Læs om Lean - Region Sjælland

Nye veje
Esset Særnummer Februar 2011
Læs om Lean
side 6-11
Vi går kvalitetsvejen
Sprit giver raske
kolleger
Pause med
psykiatriske
patienter
Ro og overblik i
en travl hverdag

Esset
Region Sjællands
medarbejderblad
2
3 NYE VEJE OG GAMLE DYDER
4 KORT NYT
6 RO OG OVERBLIK I EN TRAVL HVERDAG
LÆS I DETTE NUMMER
ESSET - NYE YE VEJE VEJE 20 2011
10 JEG KAN LOVE DIG
DET IKKE ER NEMT
12 REGION SJÆLLAND
OG JORDEN RUNDT
MED TELEMEDICIN
14 SKELBAKKEN:
SPRIT GIVER RASKE
KOLLEGER
16 LEDERUDDANNELSE: VIDEN DER DUR
18 KORT NYT
Udgiver
Region Sjælland
Alléen 15, 4180 Sorø
Telefon 70 15 50 00
Redaktion
Lene Stærbo, redaktør
lstr@regionsjaelland.dk
Vibeke Lyngse,
ansvarshavende
vl@regionsjaelland.dk
NYE VEJE
Temanummer om nogle af de retninger,
som Region Sjælland udvikler sig i.
20 PAUSE MED PSYKIATRISKE
PATIENTER
22 FRA MUND TIL JOURNAL PÅ ET
SPLITSEKUND
23 KOMPETENCEPARAT I 2020
23 PATIENTER SKAL
UDDANNES
24 VI GÅR KVALITETS-
VEJEN!!!
Layout
Karin Skovrød,
grafi sk designer
ksa@regionsjaelland.dk
Forsidefotograf
Gert Ellegaard
Oplag
10.000 eksemplarer
Tryk
Glumsø Bogtrykkeri A/S
Nordisk
miljømærkning:
541 445

Nye veje og gamle dyder
Når en organisation skal udvikle sig, skal der tænkes nyt. Alle må sammen
gå nye veje for at forbedre ydelserne og fastholde kvaliteten.
Særligt i en tid med begrænsede ressourcer er der behov
for at tænke kreativt og lade sig inspirere.
Man behøver ikke selv opfi nde alle dybe tallerkener. Det
er fi nt at stable de bedste af de dybe tallerkener, som andre
har opfundet.
Det gælder hele den store omorganisering af alle akutmodtagelser,
som vi er i gang med, hvor vi har hentet
forstærkning fra Harvard Universitet. Forskerne herfra
kan inspirere og hjælpe os til at se i nye retninger og lære
af deres – sikkert dyrekøbte - erfaringer.
Innovationscentret, som vi åbner i foråret på Næstved
Sygehus, er et andet eksempel på en ny metode, hvor vi vil
indsamle ideer, søge at udnytte den viden, som medarbejdere
og patienter ligger inde med og sætte dem i system.
I det hele taget er det vigtigt at have fokus på nye
arbejdsformer og nye teknologier. Nye teknologier kan
være redskaber, der hjælper os i dagligdagen. Som
hele sundheds it-området, hvor vi samarbejder
med de øvrige regioner på en lang række felter
og lader os inspirere af hinanden.
Nye veje er spændende og interessante.
Men rigtig gode bliver de nye veje kun,
hvis man bevarer de gamle dyder og
ikke mister jordforbindelsen. At kunne
lytte og høre, hvad brugerne mener, er
grundlaget for holdbar udvikling. At
bruge den sunde fornuft er heller ikke
gået af mode.
Vi skal være nysgerrige, lytte, se os
omkring og tænke os om. Måske er der
mange fl ere dybe tallerkener, som kan passe
præcis her i vores butik.
På direktionens vegne
Jens Andersen
Administrerende direktør
ESSET - NYE VEJE 2011
3

Foto: Colourbox
KORT NYT
Nyrenoveret
svømmehal
Børnene på Synscenter Refsnæs kan
snart igen boltre sig i vandet. Takket
være en donation fra Velux-fondene er
svømmehallen blevet renoveret og moderniseret.
Der er bygget en ny trappe,
så gangbesværede selv kan gå i vandet.
Og der er indrettet personhejse, så
de brugere, der ikke kan gå selv,
har mulighed for at blive løftet ned
i vandet.
Terapibadet, der har en dybde på
en meter og altid er 37 grader varmt,
er også nyistandsat.
Man tager:
Et gigantisk bor og nogle gamle fl asker
Når det gælder bekæmpelse af jordforurening er det ofte
nødvendigt at gå nye veje og opfi nde nye metoder.
I en forureningssag i Ruds Vedby ved Sorø, konstaterede man
forurening syv meter nede i undergrunden under et tidligere
renseri. Og da der ikke var plads til at få en gravemaskine ind på
ejendommen, blev arbejdet ordnet med hjælp fra et kæmpebor på en
meter i diameter.
I huset blev der lagt nyt gulv med en plastkonstruktion, som er lavet
af gamle plastfl asker. Plastmaterialet sikrer indeklimaet mod forurening,
og en forsegling i bunden af borehullet sikrer, at forureningen i
grundvandet ikke spreder sig mere.
4 ESSET - NYE VEJE 2011
26
Nyt center
skal samle
de gode ideer
Psykiatrien i Vordingborg
har afsluttet et stort
renoveringsprojekt.
26 nye enestuer står nu klar.
Region Sjælland er på vej til at få et center for
innovation i sundhedsvæsenet. Centret, som Regionsrådet
bevilgede penge til i december 2010,
skal arbejde for at indsamle, evaluere og fremme
alle de innovative idéer, der kommer fra medarbejdere,
patienter og pårørende. Det nye center
skal rådgive om, hvordan idéerne kan fi nansieres
eller udvikles i samarbejde med for ek-
sempel private virksomheder.
Center for innovation i sundhedsvæsenet
skal have hjemme
på Næstved Sygehus og vil høre til
under sygehusledelsen i Sygehus
Syd.
» Alt behøver ikke være den gamle sang. Vi må
gerne gøre noget nyt for at gøre det endnu bedre. Finde
nye sammenhænge vi kan indgå i. Lære af andre kulturer.
Steen Bach Nielsen, nytårstalen 2011
Foto: Mikkel Bache
Ambitionen
er, at de nye ideer
i sundhedsvæsenet
skal skabe vækst
og udvikling i hele
regionen
Foto: Colourbox

Her kan du lede…
Region Sjælland har fået en portal for ledere.
Find den på intra.regionsjaelland.dk
Ny sygehusstruktur
i regionen
Hvordan skal sygehusvæsenet i Region Sjælland organiseres og ledes?
Det har Regionsrådet bedt administrationen udarbejde rammer for.
Til at forestå det arbejde er der nedsat to styregrupper, som begge har
koncerndirektør Per Bennetsen som formand.
Den ene styregruppe skal via en række delprojekter komme med ideer,
analyser, modeller og anbefalinger til rammerne om fremtidens sygehusvæsen.
Den anden styregruppe skal se nøjere på organisation og ledelse.
Og deres udspil skal være klar inden sommeren 2011.
Kirurgi i Køge:
En vision der
giver resultat
I Dagens Medicin er Kirurgisk Afdeling på Køge
Sygehus blevet kåret som Danmarks bedste
inden for kirurgisk gastroenterologi. Tidligere
på året fi k Kirurgisk Afdeling i Roskilde og Køge
tildelt uddannelsesprisen fra Yngre Danske
Kirurger.
Afdelingsledelsen betegner udmærkelsen som
resultatet af en langsigtet strategi.
- I hele afdelingen har vi haft fokus på en
langsigtet vision om at skabe en international
universitetsafdeling, som ledergruppen, MEDudvalg
og medarbejdere har bakket op
om, siger ledende overlæge
Karsten Bech.
Nye måder at behandle
forhøjet blodtryk på
intra.re
KORT NYT
Vi fyrer ikke mere
for gråspurvene
Er det noget, du gerne vil vide mere om?
Så se invitationen fra hypertensionsklinikken på Holbæk Sygehus
på hjemmesiden regionsjaelland.dk/blodtryk
Når røgen fra
Nykøbing Falster
Sygehus steg til
vejrs, var den
tidligere 250
grader varm.
Nu har
sygehuset
fået installeret
en røggaskøler
Foto: Colourbox
som betyder, at
røgen kun er 150
grader varm. Det gavner
varmeregningen, som i de kommende år får
en besparelse på 140.000 kroner om året.
Varmen fra røgen bliver nu i stedet brugt
til at opvarme vand.
Foto: Mikkel Bache
ESSET - NYE VEJE 2011 5
www.regionsjaelland.dk

6 ESSET - NYE VEJE 2011

Ro og overblik i en travl hverdag
Dialyseafsnittet i Holbæk har fået mere travlt, færre hænder
og mere ro. Det lyder modstridende, men forklaringen er
redskaber til at skabe overblik og ro efter Lean metoden
Tekst: Annette Westphal Thuesen Foto: Jan Djenner
>>>
ESSET - NYE VEJE 2011
7

8
Ro og overblik i en
travl hverdag
"En roligere hverdag” er titlen på det projekt,
Dialyseafsnittet arbejder med. I begyndelsen blev
projektet mødt med skepsis og frygt for, at det
handlede om fyringer og besparelser. Men det kan
lade sig gøre at hente tid ved at se på procedurer,
arbejdsopgaver og muligheder, forklarer afdelingssygeplejerske
Stella Dresler.
– Vi har haft tiltagende travlt, samtidig med
pladsmangel og færre hænder, så der var behov for
nytænkning.
Stella Dresler har 25 års erfaring som afdelingssygeplejerske,
og i mange år har personalet sukket
efter at få mere plads. Nu sker det. Lige nu er der
stilladser omkring bygningen på Gl. Ringstedvej
i Holbæk, og når renoveringen er færdig, bliver
der plads til at behandle tolv patienter ekstra med
dialyse.
Faste tider
Projektet blev indledt med en analyse i 2009. Der
blev set på procedurer og arbejdsgange, orden og
oprydning og kommunikation og stemning.
Specialeansvarlig overlæge Niels Løkkegaard
pointerer, at Lean handler om at se positivt på
mulighederne.
– Vi tænker hele tiden på, hvordan vi kan optimere
og rationalisere, samtidig med at vi har fokus
på at udvikle dialyseafsnittet, siger han.
Projektet har både medført små ændringer, som
orden i skabene og større ændringer for både personale
og patienter.
Når personalet møder, holder de en kort rapport,
så de hurtigt kan komme i gang med arbejdet. I løbet
af en dag kommer der omkring to hold patienter
med hver 25 personer, som skal i behandling med
dialyse. Tidligere vidste personalet ikke præcist,
hvornår patienterne kom, men nu er det sat i system
med rullende mødetider, så patienterne er sat til
i faste intervaller. Det har mindsket ventetiden,
og det har givet Befordringsservice mere styr på,
Redskaber, der giver ro
• Faste stuer til patienter
• Fast plads til krydsplan
• Kort morgenrapport
ESSET - NYE VEJE 2011
• Tavle og tavlemøder
• Glidende hverdag (mindre
udsving i travlhed)
Patienten
Benn Larsen har været patient på dialyseafdelingen
i Holbæk gennem 21
år. Han kommer fi re gange om ugen i
tre timer ad gangen.
– Det er blevet en bedre stemning,
fortæller Benn Larsen, som er glad for
den nye ordning, hvor patienterne er
blevet inddelt i grupper med hver sin
farve: Røde, gule og grønne.
Selv er Benn Larsen rød, og det
betyder at han er en af dem, der skal
først til på eftermiddagsholdet.
– Det er dejligt, at man nu bedre
kan regne med, hvornår man kommer
i dialyse og derfor ikke behøver vente,
siger Benn Larsen, der nærmest
betragter afdelingens personale som
sin familie.
hvornår patienterne skal hentes igen. Patienterne er
tilfredse, vurderer Stella Dresler:
– I begyndelsen var der nogle patienter, der hellere
ville til om formiddagen end om eftermiddagen,
men det er faldet til ro nu. Patienterne kommer
hurtigere til, og der er færre utilfredse patienter. Det
har også givet sygeplejerskerne mere ro, for det er
stressende, hvis man hele tiden skal høre patienterne
sige: Er det snart min tur?
Problemer må ikke hobe sig op
Tidligere var det sådan, at der i tillæg til stuegang
skulle tages stilling til mange spørgsmål. Men nu
• Styr på skuffer, skabe og vogne
• Rullende mødetider for
patienter

er arbejdet organiseret sådan, at spørgsmål løses
løbende.
– Vi har justeret på rollefordelingen, så sygeplejerskerne
kan tage stilling til nogle spørgsmål efter
bestemte retningslinjer. Det har betydet, at bunken
med problemer er væk. Det er der orden på, fastslår
Stella Dresler.
En god proces
Personalet er fra begyndelsen af projektet blevet
hørt og haft mulighed for at byde ind med ideer. Nu
er tavlemøder blevet et fast punkt på ugeplanen.
Alle kan sætte en seddel på tavlen, hvis man vil gøre
opmærksom på noget, eller er utilfreds med noget.
– Tidligere var der meget brok. Men i stedet for
at gå og skumle, kan man sige det på et tavlemøde,
hvis der er noget, vi skal diskutere. Det er legalt
at sige det højt, og vi kan jo ikke altid være enige,
konstaterer Stella Dresler.
I det hele taget er Stella Dresler positivt overrasket
over, at selv små ændringer, kan give en mere
rolig hverdag.
– Vi har haft mange diskussioner undervejs, men
det er gået smertefrit. Selv om vi synes, vi er skåret
Lean handler om at se
positivt på mulighederne
Specialeansvarlig overlæge
Niels Løkkegaard
ind til benet, ville det ikke være gået, hvis ikke vi
havde fået redskaber til en bedre organisering.
Niels Løkkegaard: Der har været sat tid af til
brainstorm, når vi skulle optimere processen, og det
har givet nye ideer, som vi har udviklet i fællesskab.
Blandt de redskaber, personalet har fået, er et skema
til at registrere, hvor mange patienter, der bliver
behandlet, og hvor mange medarbejdere, der har
været på arbejde. Tallene bekræfter ofte personalets
følelse af, at der er travlt. Med udbygningen har
afsnitsledelsen fået lov at ansætte tre nye sygeplejersker,
men seks medarbejdere er rejst i efteråret,
så samlet set bliver der færre hænder. Alligevel
fastholder Stella Dresler, at »en roligere hverdag«
har givet resultat:
– Generelt oplever jeg, at personalet og patienterne
har fået mere ro. En spørgeskemaundersøgelse
blandt personalet viste generel tilfredshed blandt
personalet, selv om der også er nogle, som synes,
det var bedre i gamle dage. Projektet har medført en
positiv stemning selv om vi stadig har hektiske dage,
hvor vi løber rundt, og telefonerne ringer hele tiden.
Vi har fået nogle fi xpunkter at forholde os til, og det
giver ro.
>>>
ESSET - NYE VEJE 2011 9

Alle forandringsprocesser er smertefulde. Det gælder også
de Lean-projekter, som for tiden kører mange steder i hele
regionen, og som ikke alle er kommet helt let fra start
Lean:
Jeg kan love dig det ikke
Som om man bare lige tager et nyt værktøj, introducerer
stående tavlemøder og fi ne plancher med
krydser og forskellige farver…og så kører alting
meget lettere og bedre.
– Men så let går det ikke med forandringer, heller
ikke når værktøjet hedder Lean, erkender regionens
Lean-ekspert, Mahad Huniche.
– Det er smertefuldt at ændre sin praksis. Man
skal gå fra at udføre arbejdet på den måde, som man
synes er mest fornuftig, til at træde et skridt tilbage,
og se på det man gør med kritiske briller, og samtidig
analysere det spild og de uhensigtsmæssigheder,
der faktisk er.
Ting tager tid
Det er særlig svært at lave forandringer, når man
har så travlt, som vi har, og hvor alt det daglige drift
skal passes samtidig med, at vi skal bruge tid på
arbejdet med at indføre Lean-tankegangen. Derfor
har det vist sig, at projekterne næsten alle kommer
til at tage længere tid end der var planlagt.
Sådan er det, slår Mahad Huniche fast.
Han er chef for regionens produktionsenhed (under
Kvalitet og Udvikling), som driver en lang række
Lean-projekter på sygehusene.
En del af Lean-projekterne er store tværgående
projekter på sygehusenes centrale operationsafsnit,
og her er opgaven at optimere det samlede patientforløb.
Det kræver, at de enkelte afdelinger spiller
endnu bedre sammen.
Krav til ledelsen
Lean stiller store krav til ledelsen.
– I øjeblikket er målet for ledelsen, at de først og
fremmest skal være gode til drift. Men når det gælder
forandringsledelse, er det andre kvalifi kationer der
skal til nemlig evnen til at forbedre, udvikle og dele
10 ESSET - NYE VEJE 2011
– Men det er særligt vanskeligt at lave projekter,
som går på tværs, fordi vi er opbygget med selvstændige
afdelinger, med egne ledelser, egne budgetter
og egne driftsaftaler, fortæller Mahad Huniche, som
oplever, at mange af de store tværgående projekter
har brug for ekstra tid.
– Det tager lang tid før samarbejdspartnerne helt
får formuleret, hvordan tingene mest optimalt skal
disponeres. Og man skal huske, at det er et ret stort
analyseapparat, der ligger til grund for arbejdet. Vi
skal først have dokumenteret, hvad det er vi gør og
hvordan vi gør det, før det giver mening at diskutere,
hvordan vi forbedrer tingene.
Succes giver tid
– Det, der bestemmer om et projekt bliver succesfuldt,
er i høj grad den tid, der bliver afsat til det,
mener Mahad Huniche og tilføjer:
– Det tager tid at få skabt tid. Det handler om at
frigøre tid til at arbejde med de processer, som på
længere sigt betyder, at man får mere tid.
Et andet succesparameter er at sikre, at projekterne
er veldefi nerede og veldosserede.
– Vi skal altid huske at fejre, at vi er kommet i hus
med ét projekt, før vi sætter et nyt projekt i gang.
Der er helt naturlige grænser for, hvor mange
bolde, man kan holde i luften samtidig.
Hvor møder I kritik af Lean?
– Det gør vi mest på workshops, hvor nogle hårdnakket
påstår, at Lean blev skabt for at producere
viden på tværs. Lean-værktøjet er ikke bedre end de
organisationer, det møder. Det er den enkelte afdeling,
der skal sikre sig, at de får mest muligt ud af det.
Selvfølgelig med opbakning og assistance fra Leankonsulenterne,
understreger Mahad Huniche.

er nemt
møtrikker og maskiner, og derfor ikke kan
bruges, når det gælder mennesker, siger
Mahad Huniche. Han tilføjer, at Leanprocesser
naturligvis skal gennemføres i
respekt for medarbejdernes faglighed.
– Den måde, Region Sjælland har valgt
at arbejde med Lean på, er at lytte til
medarbejderne og lade dem komme med
de projekter og områder, hvor de selv
mener, der kan være forbedringspotentiale.
I det hele taget skal man ikke tænke
Lean som et projekt, mener han.
– Det er ikke en konsulent-drik, man
bare lige tager og så er alt anderledes.
Lean handler om et kontinuerligt, løbende
forbedringsarbejde. Det skal være en integreret
del af driften at man arbejder struktureret
med at få nye ideer, prioritere sin indsats
og i det hele taget fi nder metoder til at prioritere
og hjemtage gevinsten.
– Netop når det gælder om at hjemtage gevinsten,
at fejre succes'erne, skal vi fi nde en meningsfuld
måde at gøre det på. Det handler meget om kommunikation.
Om at blive bedre til at fortælle på tværs
om det, der rent faktisk lykkes. Som historien om
dialyseafdelingen på Holbæk, hvor både personale
og patienter har fået det bedre – takket være medarbejdernes
og ledelsens systematiske arbejde med
Lean.
Tekst: Lene Stærbo Foto: Gert Ellegard
ESSET - NYE VEJE 2011
11

12
Behandling af hudsygdomme
Dermatologisk Afdeling
på Roskilde Sygehus
samarbejder telemedicinsk med
Landssygehuset i Thorshavn om
at diagnosticere og behandle
patienter med hudsygdomme på
Færøerne.
På tværs af lange afstande og trafi kkøer kan
elektronisk udstyr skabe genvej til kontakt
mellem læger og patienter eller fra læge til
andre behandlere. Esset har plukket en række
eksempler på telemedicinske løsninger
Tekst: Annette Westphal Thuesen og Maj-Britt Aslund
Foto: Mikkel Bache, Thomas Hergaard, Colourbox, Istock
og privatfoto
ESSET - NYE VEJE 2011
Samarbejde med Mongoliet
Roskilde Sygehus samarbejder med National
Dermatology Centre i Mongoliet og
Colentina Hospital i Rumænien. Det er udviklingsprojekter,
som kan tjene
til model for
teledermatologisksamarbejde
mellem
speciallæger i
hele verden.
Region Sjælland og
jorden rundt med
telemedicin
Mobil overvågning
I nogle tilfælde kan en patient
med forstyrrelser
i hjerterytmen
blive
fulgt af
elektronisk
udstyr,
der er
koblet til
en mobiltelefon.
Fra ambulancen til Gentofte
Region Sjællands ambulancer har
overvågningsudstyr, som gør det
muligt for paramedicineren
at
måle hjertets
elektriske
aktivitet
(EKG)
og sende
målingen
direkte til
hjertecentret
på Gentofte
Sygehus.
Videokonferencer
Videokonferencer bruges
i stigende omfang, når
ledere og ansatte mødes uden
at skulle køre langt. Det foregår blandt andet
i psykiatrien og internt mellem sygehusledelserne.

EKG optager
Hvis en patient er indlagt på en
anden afdeling eller er hjemme, kan
hjertelægerne holde øje med patientens
hjerterytme via en lille Holteroptager,
patienten har på sig. Efter
et par døgn kan hjertelægerne
afl æse
resultatet via
et digitalt
hukommelseskort
i
optageren.
Læger opdager blodpropper hjemmefra
Lægerne på Billeddiagnostisk Afdeling i Roskilde
kan hjemmefra diagnosticere patienter med
blodprop i hjernen ved hjælp af røntgenbilleder.
Radiologer på nattevagt i privaten
På Radiologisk Afdeling på Nykøbing F. Sygehus
har radiologerne mulighed for at være
på vagt – hjemme. Med trådløs opkobling
til afdelingens CT-scanner kan radiologerne
vurdere billeder fra CT-scanninger med fuldt
ud samme nøjagtighed som var de til stede på
sygehuset.
Hjerteafdelingen
Lægerne på Roskilde Sygehus,
Kardiologisk Afdeling, er en
gang om dagen i kontakt med kollegerne
på Rigshospitalet til videokonference.
Lægerne kan for eksempel
drøfte, om der skal udføres en
bypassoperation eller en ballonudvidelse
på en patient. Video udstyret
fi ndes også i hjertelaboratoriet, så
lægerne på Rigshospitalet kan se
med fra selve operationslejet, hvis
der er brug for sparring.
Fjernkontrol af pacemaker
Udvalgte patienter, der har fået
indopereret en pacemaker,
kan have en mobil
sender derhjemme.
Lægerne på Roskilde
Sygehus kan holde
øje med signaler fra
senderen og se, om
der sker ændringer
i funktionen ud over
det normale.
Samarbejde om kræft
To gange om ugen mødes kræfteksperter fra Næstved
Sygehus og Rigshospitalet i et virtuelt
møderum. Ved videokonferencen
tilrettelægger læger og dosimetrister,
som har særlig viden
om stråledoser og strålevinkel,
behandlingsforløb for nye patienter
i Stråleterapien på Næstved
Sygehus.
Her gennemgås scanningsbilleder
og behandlingsplan for hver enkelt
patient som sidste kvalitetstjek inden
patienten begynder strålebehandlingen.
Konferencedeltagerne kan se hinanden via en stor
TV-skærm med tilhørende videokonferenceudstyr,
og på et smartboard vises scanningsbilleder, lægens
indtegninger og dosimetristernes dosisfordeling.
Behandlingsplanen er nu klar til godkendelse
eller tilretning.

»Det er medarbejdernes
fortjeneste, at vi er lykkedes i
kampen mod smitten«
14 ESSET - NYE VEJE 2011

Sprit giver raske kolleger
Sygefraværet på Skelbakken faldt på
to år fra 16,7 til 8,2 procent. Den
vigtigste årsag til at dobbelt så mange
medarbejdere nu møder på arbejde:
Håndvask og hygiejnepolitik
Man ser det som det første, når man træder ind på
den sociale institution Skelbakken i Karlslunde.
Spritdispenseren.
Der hænger én magen til i det næste rum, man
træder ind i. Spritten er på beboernes værelser, på
badeværelser og på alle gange.
Der er også forklaringer på, hvordan man vasker
hænder. Hvor lang tid det skal tage, hvor meget
man skal huske negle og området mellem fi ngrene.
Renligheden er i højsædet.
Medarbejdernes pris
På forstander Birthe Hansens kontor står en fi nt
indrammet hygiejnepris.
– Det er medarbejdernes pris. Det er deres
fortjeneste, at vi er lykkedes i kampen mod
smitten, fortæller hun.
Selv bærer hun ingen smykker og ærmerne
er korte.
– Sådan er vores hygiejnepolitik, og det bliver
overholdt af alle, fortæller Birthe Hansen, som er
meget glad for den afsmittende effekt hygiejnen har
haft på sygefraværet på Skelbakken. Nu har vi halvt
så meget fravær som vi havde, da jeg kom hertil. Og
det betyder rigtig meget både for budgetterne, men
også for kontinuiteten i hverdagen.
Tekst: Lene Stærbo Foto: Jan Djenner
– Vi har sjældent personale, som er forkølede eller
har maveonde, fastslår hun.
Rent og urent
Opskriften har været utrolig enkel. Alle har lært at
vaske hænder på den rigtige måde – og at spritte
hænderne af bagefter. Altid at være opmærksom
på, om de befi nder sig et rent eller et urent sted. Og
spritte hænderne, når de fl ytter sig fra ét område til
ét andet.
Medarbejderne skifter til arbejdstøj, når de er på
arbejde. Alle åbne hylder er erstattet af skabe. Ting
pakkes ned i kasser. Og rengøringspersonalet har
fået nye instrukser, så de for eksempel aldrig bruger
samme gulvklud i fl ere rum.
– Vi er hele tiden bevidste om, at vi ikke må fl ytte
rundt på smittekilder, fortæller forstanderen, som
synes hendes medarbejdere har tacklet situationen
rigtig fl ot.
– For en »gammel rotte« som mig, der har været
med fra åndssvageforsorgens dage, hvor de tre R`er;
Ro, Renlighed og Regelmæssighed styrede alting, er
det lykkedes at indføre stramme regler uden at det
er gået ud over det pædagogiske niveau og børnenes
rettigheder. Hygiejneindsatsen har virket, og det har
været løsningen her på Skelbakken, hvor vi havde et
stort problem med multiresistente bakterier blandt
beboerne.
– Men takket være hjælp fra blandt andet hygiejnesygeplejerskerne
i MRSA-enheden og fra et meget
engageret personale her på stedet, fungerer det nu
rigtig godt. Vi hjælper hinanden med at huske og
har to særlige hygiejneambassadører, som også gør
deres for at bekæmpe alle tendenser til slendrian på
hygiejneområdet.
ESSET - NYE VEJE 2011
15

16
Tekst: Lene Stærbo Foto: Gert Ellegaard
Nogle uddannelser giver formelle kompetencer
og »bonus-point« til videre uddannelse. Andre
giver effekt, fordi de let kan omsættes til handling
i hverdagen. Region Sjælland er på vej med en
diplomlederuddannelse, der kombinerer de to ting
Region Sjællands Diplomlederuddannelse:
Før, under og efter
40%
ESSET - NYE VEJE 2011
20%
Effekt af læringen opnår man bedst, når
den foregår efter 40-20-40-formlen
40%

Mange kender sikkert den oplevelse, at man har
været på et kursus, som egentlig var ganske godt –
men det var svært at omsætte tingene i praksis. Eller
at man har lært en masse, som man bruger i hverdagen
– men kan ikke rigtig dokumentere det formelt.
Men det behøver ikke at være enten-eller, og derfor
er Region Sjælland ved at udvikle en lederuddannelse
der er både-og.
Den formelle del af uddannelsen er bygget op over
modulerne i Diplomuddannelse i ledelse, som bliver
rettet mod regionens behov og aktuelle situation.
Diplom-modulerne sikrer også, at deltagerne får
bevis for deres kompetenceudvikling, når prøver og
eksaminer bestås. Her ud over består uddannelsen
af aktiviteter, der ligger ud over modulerne – og
som stiller skarpt på, hvad der skal udvikles, og
hvordan det konkret skal bruges i lederjobbet.
HR-konsulent Jacob Mazanti fra regionens Center
for Uddannelse og Kompetenceudvikling (CUK)
forklarer:
– 40 procent af kræfterne skal bruges før kurset
til at planlægge, hvad der er brug for at lære, og
hvordan det lærte skal anvendes i fremtiden. Det er
en proces, der involverer både deltageren og hendes
chef.
– 20 procent af kræfterne skal bruges under
kurset til at tilegne sig den ny viden. Og de sidste 40
procent af kræfterne skal bruges efter kurset til at
implementere og anvende færdighederne«.
Forskning indenfor effektfuld uddannelse støtter
denne opskrift på læring, der fl ytter noget i praksis.
Og netop den model er grundlaget for en aftale om
lederuddannelser, som regionen indgår med University
College Sjælland (UCSJ).
Skræddersyet merit
Chefkonsulent Rikke Kragh Iversen fra CUK peger
på, at der er mange fordele ved samarbejdet mellem
CUK er forkortelsen for Center for
Uddannelse og Kompetenceudvikling som er
en del af Koncern HR. CUK udbyder ud over
lederudvikling også en række sundhedsfaglige
kurser og generelle uddannelser.
Region Sjælland og UCSJ. Aftalen betyder nemlig, at
lederen får et meritgivende uddannelsesforløb, som
samtidig rettes mod de behov for udvikling, den
enkelte leder har brug for i sit arbejde.
Helt konkret sker det ved, at lederens chef får et
større ansvar i forløbet, end man ofte har. Chefen
skal indgå i en dialog om, hvad lederen har brug for
at løfte i sine daglige kompetencer og hvilke områder,
der særligt skal arbejdes med. Undervisningen
understøtter udvalgte handlingsmål i referenceramme
for ledelse, og disse mål danner udgangspunkt
for dialogen. Det er også chefen, der tager stilling
til hvordan udviklingen skal vise sig i løsningen af
lederopgaverne – noget som leder og chef aftaler
inden kurset starter.
Personlighedstest
Deltagerne på uddannelsen får også mulighed for
at udfylde en personlighedstest, som kan give dem
et godt billede af deres ledelsesmæssige profi l og
ressourcer. Dét billede bidrager yderligere til at
fokusere på relevante udviklingsområder – og er en
del af springbrættet til lederudviklingen.
– Når man bruger tid på forhånd til at klargøre,
hvad det er, man skal lære, bliver resultatet af uddannelsen
langt mere anvendeligt og til gavn for alle
parter, siger Rikke Kragh Iversen.
Region Sjællands Diplomlederuddannelse udvikles
her i begyndelsen af 2011 og fra marts bliver det
muligt at tilmelde sig de første dele af uddannelsen.
Da kendes også en præcise pris for uddannelsen, så
hold øje med intranettet eller kontakt CUK.
Kursusdelen gennemføres på Region Sjællandhold
med deltagere fra hele regionen. Det giver også
deltagerne mulighed for at opbygge kontakter og
netværk til lederkolleger i andre af regionens enheder.
Kurserne tilrettelægges som dagkurser og de
første moduler forløber fra august til december.
Vidste du, at alle ledere i det offentlige,
der har borgerkontakt, ifølge trepartsaftalen
har ret til en formel lederuddannelse?
ESSET - NYE VEJE 2011 17

KORT NYT
18
!
Bedre hånd om
kræftpatienter
Fra årsskiftet er der indført en tættere
dialog mellem de praktiserende læger
og speciallæger på sygehusene. En ny
ordning betyder, at praktiserende læger
nu har mulighed for at henvise patienter
direkte til hurtig CT-skanning, hvis
der er mistanke om alvorlig sygdom, som
kunne være kræft.
Indenfor de seneste år har Region Sjælland
indført 30 pakkeforløb for kræftpatienter
med konkrete kræftsygdomme. Nu
giver man også et tilbud til de patienter,
der lider af kræft, men hvor man ikke ved,
hvilket organ kræften stammer fra.
Disse patienter kan se frem til en hurtig
udredning på de lungemedicinske afsnit
på henholdsvis Næstved og Roskilde
sygehuse og dermed komme til hurtig
behandling.
Hvorfor er trappen altid gemt
væk, mens fødderne automatisk
fører os direkte til rulletrappen
eller elevatoren?
Professor dr.med. Torben Jørgensen,
Forskningscentret for Forebyggelse
og Sundhed, var med til at præsentere Region Sjællands
Sundhedsprofi l og fokuserede i sit oplæg på at gøre de sunde valg
til de nemme valg.
De store sundhedskampagner rammer langtfra alle, og derfor
er det nødvendigt at fi nde nye veje til sundhed og bedre helbred.
Læs om borgernes vaner og helbred på www.regionsjaelland.
ESSET - NYE VEJE 2011
Hvor er trappen?
Nøglepersoner til børn
Psykiatrisk Uddannelsesenhed uddanner voksne, som tidligt
kan spotte de børn, der har behov for særlig omsorg og
omtanke på grund af deres mor eller fars psykiske lidelse.
Blåstempling
af de første
sygehuse
I december blev de første fi re sygehuse i Danmark
akkrediteret efter Den Danske Kvalitetsmodel.
Det var tre private hospitaler og Sygehus Sønderjylland,
som havde mangler i 22 standarder.
Deraf blev fi re vurderet som delvist opfyldt, mens
de sidste 18 ikke var opfyldt. Det betød, at sygehuset
fi k stemplet Akkrediteret med bemærkninger.
Om et halvt år får Sygehus Sønderjylland besøg
igen, og på det besøg er der kun fokus på de standarder,
der ikke var opfyldt.
Læs mere om resultaterne på www.ikas.dk.
Region Sjællands sygehuse får besøg af
de eksterne surveyere i uge 25 og 26
og psykiatrien i uge 35.
Nyt netværk med fokus på patienter
Patienternes stemme skal høres. Det er formålet med en ny, tværfaglig
interessegruppe, kaldet IPLS. Der er tale om et landsdækkende
netværk, som i bestyrelsen blandt andre har Lene Lavard, der er
ledende overlæge på Børneafdelingen i Roskilde.
Nyt akuttilbud
Den 12. januar 2011
åbnede formand
for Psykiatri- og
Socialudvalget Kirsten
Devantier offi cielt
Psykiatrisk
Akutmodtagelse
i Slagelse
Vi er til for dig på tur
... Kantinerne rundt omkring i hele
regionen har haft besøg af "Vi er til
for dig-kampagnen". Det er blevet
til mange gode snakke og uddeling
af en masse materiale.

Læsernes mening Gabrielle Vinding vandt en
kogebog med inspiration fra Dragsholm Slot, da hun sammen
med 426 andre deltog i en læserundersøgelse af Esset. I næste
nummer af Esset vender vi tilbage med resultaterne.
Nyt tilbud til
spiseforstyrrede
Platangårdens Ungdomscenter vil fra
sommeren 2011 indrette en særlig afdeling
for unge i alderen fra 15 til 25 år med
spiseforstyrrelser som anoreksi, bulimi og
overspisning.
Det er et socialpsykiatrisk tilbud, hvor
de unge enten vil være henvist efter behandling
i behandlingspsykiatrien, eller de
vil blive henvist som et forebyggende tiltag
for at undgå indlæggelse.
Det nye tilbud skal omfatte fem døgnpladser,
seks dagpladser og ni ambulante
pladser.
Nyt loftslys på operationsstuen
Særlige operationsstuer og endoskopistuer på Køge
Sygehus har fået nye lamper, som kan trylle med
farverne. Det kommer både patienter og personale til
gavn, for samtidig med, at stuen har en rar belys-
Dagtilbud i stedet
for nattevagt
På Bakkegården, som er en sikret institution for
unge kriminelle, ønsker man at styrke og forbedre
undervisningstilbud og aktivitetstilbuddene om dagen.
Regionsrådet har godkendt, at man for at fi nansiere disse
tiltag omlægger den hidtidige nattevagtsordning.
Lægesekretærer
videreuddanner sig
20 lægesekretærer fra Holbæk, Køge og
Roskilde sygehuse har gennemført basisdelen
af Sundhedskommunomuddannelsen.
Ved at videreuddanne sig får lægesekretærerne
større indblik i sygehusenes struktur,
økonomi og inspiration til blandt andet at
forenkle arbejdsgange. Region Sjælland har
bevilget 3-partsmidler til at efteruddanne
lægesekretærerne. Det har gjort det muligt
at give lægesekretærerne fri
til at efteruddanne sig
en dag om ugen.
Regionen har igen
bevilget midler i
2011, så der nu
planlægges 2
specialefag.
ning, får kirurgen præcis det grønne lys, som er det
optimale til at skelne detaljer og se kontraster på
skærmbilleder.
KORT NYT
ESSET - NYE VEJE 2011 19

20
?
Esset har spurgt medarbejderne….
Pause med psykiatriske patienter
I vinderforslaget til det nye psykiatribyggeri i Slagelse arbejdes der
med at nedlægge personalestuerne og i stedet lade medarbejderne
holde pauser sammen med patienterne i deres opholdsstuer.
Forslaget er inspireret af plejehjemsleder Thyra Frank.
Synes du, det er noget, man kunne
overveje på din arbejdsplads?
Jeg synes, det er en rigtig god tanke, vi
sagtens kan lade os inspirere af. Vi bør
helt klart have som mål at tilbringe mest
mulig tid sammen med patienterne. Men
jeg mener ikke, ideen lader sig blindt
kopiere til psykiatrien. Der er nogle
afgørende forskelle på at arbejde på et
plejehjem og i behandlingspsykiatrien.
Jeg kunne godt forestille mig ideen
realiseret på nogle typer afsnit, men
især på højtskærmede og akutte afsnit,
kan personalet virkelig have brug for
at kunne trække sig i pauserne for at
tanke op – og for måske at vende nogle
problemstillinger om patienter med kollegerne.
ESSET - NYE VEJE 2011
Mia Hesselberg Nielsen,
afdelingssygeplejerske
på Psykiatrisk
Akutmodtagelse,
Psykiatrien Slagelse
Jens Lysgaard Jørgensen,
afdelingssygeplejerske
på afsnit A4, Psykiatrien
Roskilde
Jeg ser positivt på ideen om, at personalet
holder pauser sammen med patienter.
Et langt stykke hen ad vejen, gør vi det
allerede med vores miljøterapeutiske
tiltag omkring fælles middagsmad og
eftermiddagskaffe.
Jeg tænker også, at vi i fremtiden i
højere grad skal indrette os, så eventuelle
personalefaciliteter åbner sig mere mod
patienterne. Selv om det er en helt anden
sektor, er jeg inspireret af den midtjyske
virksomhed Unimerco, hvor man med
stor succes har åbnet kontorlandskabet
op og skabt fysisk synlighed og tilgængelighed
mellem produktionen og administrationen.
Tekst: Thomas Larsen Foto: Jan Djenner

Jeg synes bestemt, at Thyra Frank har nogle
spændende tanker. Men med mine 15 års erfaring
i psykiatrien holder jeg alligevel på, at
en forudsætning for at kunne yde en optimal
behandling er, at man som personale har
mulighed for at trække sig tilbage, få overblik
over situationen, sparre med kolleger – og i
øvrigt dele løst og fast med hinanden.
Så jeg tror ikke, det er en god idé at nedlægge
alle personalestuer. Jeg ser det heller ikke
nødvendigvis som en forudsætning for, at vi
kan tilbringe mere tid med patienterne. Personalet
ønsker faktisk mere tid med patienterne,
ganske i Thyra Franks ånd, men det
kan være en udfordring i en klinisk hverdag,
hvor dokumentation og administration fylder
mere og mere.
Heidi Graulund Eriksen,
afdelingssygeplejerske på afsnit
N2, Psykiatrien Vordingborg
Det kontorløse sengeafsnit Sygeplejerskerne skal væk fra
kontorerne og ud til patientsengene. Sygehus Syd sætter 1. marts 2011 gang i et
innovationsprojekt, der skal skabe mere tid til den direkte patientpleje.
ESSET - NYE VEJE 2011
21

22
Tekst: Thomas Larsen Foto: Mikkel Bache
FRA MUND TIL
JOURNAL PÅ ET
SPLITSEKUND
Vejen fra lægens diktat til patientens journal
er blevet lettere – takket være et projekt
om digital diktering og talegenkendelse
Digital diktering og talegenkendelse er i færd med
at blive implementeret i hele Region Sjællands
sundhedsvæsen.
Med mere end 10.000 digitalt dikterede diktater
og et tilsvarende antal talegenkendte notater,
er man i psykiatrien godt i gang med at gøre de to
nye teknologier i OPUS Arbejdsplads til en del af
hverdagen.
Implementeringsprojektleder i Psykiatrien, Ulla
Maegaard:
– Med implementeringen af digital diktering har
vi opnået et fuldt elektronisk overblik over både
skrevne og dikterede journalnotater via OPUS
Arbejdsplads. Det er for eksempel nu muligt at lytte
til ambulatoriets notater, hvis patienten indlægges
akut, eller lytte til akutmodtagelsens notat, hvis
patienten indlægges i Holbæk via akutmodtagelsen
i Roskilde.
Også lægesekretærer har opnået en mulighed
for bedre arbejdstilrettelæggelse i forbindelse med
afskrivning af notater.
– Sekretærerne har nu overblik over, hvor mange
og hvor lange diktater der ligger til skriv. Samtidig
LÆS MERE PÅ INTRANETTET
ESSET - NYE VEJE 2011
En digital diktering foregår ved, at lægen
indtaler sit notat til et softwareprogram,
der lagrer diktatet i en elektronisk lydfi l,
som gemmes og vises i OPUS Notatvisning.
Det betyder blandt andet, at hvis en
patient, som et led i undersøgelse og behandling,
fl yttes mellem forskellige afsnit
eller kliniske funktioner, kan personalet
uanset geografi afl ytte en indtalt lydfi l, så
snart lægen har afsluttet sit diktat.
Det nye system skal medføre hurtigere
videndeling, bedre anvendelse af ressourcer,
mindre tid brugt til mundtlige overleveringer
og bedre patientkommunikation.
De primære brugere er læger, lægesekretærer
og andre, der har behov for at
diktere og afl ytte diktater.

kan de digitale diktater skrives alle steder fra, i
modsætning til de analoge bånd.
Læger skriver med tungen
Implementeringen af talegenkendelse har taget
hul på en teknologi, der gør det muligt at oprette
skrevne notater direkte ved at diktere dette, fortæller
Ulla Maegaard:
– Vi vidste fra starten, at der var tale om en teknologi,
der ville kræve en større indsats af Psykiatrien
end for eksempel ortopædkirurgerne. Sproget i
Psykiatrien er varieret og nuanceret og indeholder
meget terapeutisk så vel som almindelig tale. På
den anden side er notaterne i Psykiatrien længere
og hyppigere, så vores udbytte af talegenkendelse
har været motiverende. Et udbytte, der dels består
af den kvalitetsforbedring, der ligger i at se notatet,
mens man taler, og dels i at sekretærerne ikke længere
skal bruge tid på at afskrive diktatet.
Ved udgangen af 2010 anvendte cirka 300 medarbejdere
i Psykiatrien talegenkendelse i større end
mindre omfang. Deres gennemsnitlige genkendelse
er på 94 procent. Det vil sige, at 94 ord ud af 100
genkendes. De resterende ord skal enten talegenkendes
ved endnu en indtaling eller skrives på
tastaturet.
Nye journalbøffer
– Talegenkendelsesprogrammet laver fejl, og det
har givet en hel ny genre inden for journalbøffer,
når computeren hører forkert.
Eksempelvis stod der i en journal, at patienten
havde brug for et boligtilbud og har fået en sodavand.
Det viste sig, at lægen havde sagt … og har
fået et sådanne.
– Men når vi er færdige over at more os over fejl
eller irriteres over samme, er det behandlernes
ansvar, at notatet fremstår korrekt uden fejl, fastslår
Ulla Maegaard.
I november 2010 var 3.741 notater udarbejdet ved
hjælp af talegenkendelse. Opfølgningen vil foregå
via undervisning og dialog i foråret 2011 med fokus
på endnu bedre genkendelse for den enkelte bruger
og kvalitetssikring af notaterne.
Kompetenceparat i 2020
For at sikre at uddannelsesniveauet matcher
fremtidens behov er Region Sjælland gået i
gang med at udvikle og igangsætte en ambitiøs,
fælles regional satsning på kompetenceområdet.
Satsningen hedder »Kompetenceparat
2020«.
Projekt »Kompetenceparat 2020« arbejder
ud fra tre overordnede temaer:
1. Ud af komfort-zonen - vilje til uddannelse,
udvikling og vækst.
2. Veluddannet arbejdskraft til fremtidens
vækstsektorer.
3. Asien i Region Sjælland – samarbejde om
uddannelse med verdens vækstøkonomier.
Det hele skydes i gang med en fælles regional
konference den 17. marts 2011, hvor alle
relevante politiske parter i Region Sjælland
samles for at opnå fælles fodslag og for at
blive enige om retningslinjer for aktiviteterne
i de næste år.
Patienter skal uddannes
I fremtiden skal alle borgere i regionen have
ensartede patientuddannelsestilbud af høj
faglig kvalitet og på det tidspunkt, de har
brug for det.
– Hidtil har det været den enkelte afdeling,
der selv har udviklet deres egen patientuddannelse.
Målet med projektet er, at patientuddannelserne
homogeniseres, så borgerne
vil opleve, at en patientuddannelse på Køge
Sygehus er den samme, som den, der foregår
på Næstved Sygehus, fortæller konsulent
Inger Hindhede Kjær, som står i spidsen for
projektet.
En af projektgruppens opgaver bliver at
udvikle en model for patientuddannelser,
som både kan bruges af regionen og i kommunerne.
Modellen udvikles i en tværsektoriel
projektgruppe og skal ses som en måde
at kvalitetssikre patientuddannelser på i
både region og kommuner.
Otte projektgrupper med en tværfaglig
medarbejderstab fra Sygehus Syd og Sygehus
Nord skal udvikle de nye gruppebaserede
patientuddannelser på regionens sygehuse.
ESSET - NYE VEJE 2011
23

24
Esset har spurgt koncerndirektør Lars Onsberg
Henriksen, hvorfor kvalitet er så vanskelig at
håndtere i den offentlige debat
Patientsikkerhed og kvalitet er to retningsgivende
ord for det arbejde, som medarbejderne i regionen udfører. Men det er
begreber, som er svære at håndtere i pressen, fordi vi altid bliver spurgt, hvorfor vi
ikke bare har gjort det hele tiden, når vi fortæller om et nyt og bedre tiltag.
Hvad skal man svare til det?
– At kvalitet handler om konstante forbedringer. Og om at holde fokus på
det, der er virkelig vigtigt, siger Lars Onsberg.
Der er især tre værdier, som vi særligt skal fokusere på:
• Der skal være sikkerhed for, at den behandling vi tilbyder, virker
efter hensigten.
• Der skal være lighed i pleje og behandling for alle borgere.
• Og patienten skal møde et sundhedsvæsen, der undgår og forebygger
fejl og skader på patienterne. Og som tager ansvar, når det
sker.
Akkreditering
– På sygehusene ved medarbejderne, at Den Danske Kvalitetsmodel
er ved at rulle indover, og at vi i løbet af året får eksternt evalueringsbesøg,
som skal gennemgå kvaliteten, og om medarbejderne præcist
ved, hvad deres ansvar er og hvilke retningslinjer de arbejder efter.
– Hele den proces som Den Danske Kvalitetsmodel har sat i gang,
og som skal ende med at vore sygehuse bliver akkrediteret, er meget
vigtig. Sundhed er altid højt på den offentlige dagsorden, men debatten
bliver endnu skarpere i den kommende tid, understreger Lars
Onsberg.
– Man kan forsøge at sætte sin egen dagsorden, som Danske Regioner
gør i en ny kampagne, der løber af stabelen her i foråret, siger
koncerndirektør Lars Onsberg.
– I en tid med begrænsede økonomiske ressourcer og udsigt til kraftig
dæmpet vækst i et offentligt solidarisk sundhedsvæsen, er det vigtigt at sikre
den faglige videreudvikling, hvilket bedst gøres ved at satse på kvaliteten.
– Vi er selv i gang med at invitere 200 af regionens borgere indenfor til et
stort Borgermøde om Sundhed til marts. I den forbindelse ved vi, at der vil
komme endnu mere fokus på de opgaver, som vi løser i sundhedssektoren, og vi
ved at Danmark Radio vil køre en stor kampagne, der sætter fokus på sundhedsvæsenet
i netop den periode.
– Men vi skal ikke lægge os fl adt ned på maven og ikke turde fortælle om, hvad vi
gør ved de utilsigtede hændelser, som vi registrerer. Tværtimod skal vi være stolte
over at fortælle om det seriøse arbejde vi udfører for at
højne patientsikkerheden og kvaliteten.
Tekst: Lene Stærbo Foto: Mikkel Bache
ESSET - NYE VEJE 2011
Vi går
kvalitetsvejen!!!