Download helbredsskema - ihi Bupa
Download helbredsskema - ihi Bupa
Download helbredsskema - ihi Bupa
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>ihi</strong> <strong>Bupa</strong> rejseforsikring<br />
hElbrEDssKEma<br />
For PErsonEr ovEr 75 År<br />
Efternavn Fødselsdato (dd/mm/åå)<br />
9) sygdomme i urinveje og kønsorganer<br />
f.eks. nyre- eller blæreproblemer (herunder nyresvigt), tilbagevendende urinvejsinfektioner,<br />
inkontinens, blødninger, endometriose, seksuelt overførte infektioner, polycystiske æggestokke,<br />
testikel- eller prostatalidelser, unormale smears, andre relaterede symptomer/sygdomme<br />
10) Blod-/infektiøse-/immunsygdomme<br />
f.eks. unormale blodprøver, højt kolesteroltal, anæmi, hepatitis A-B-C, malaria, enhver autoimmun<br />
sygdom, HIV og andre relaterede symptomer/sygdomme<br />
11) Øjen-, øre-, næse- og halssygdomme<br />
f.eks grå stær, grøn stær, synshandicap, øreinfektioner, døvhed, betændte mandler og andre<br />
relaterede symptomer/sygdomme<br />
12) psykiatriske/psykologiske lidelser<br />
f.eks. tvangshandlinger eller spiseforstyrrelser, skizofreni, depression, stress, angst, narkotika-/<br />
alkoholafhængighed, andre relaterede symptomer/sygdomme<br />
13) Andre sygdomme, forstyrrelser eller lidelser<br />
14) har du, eller har du haft et forbrug af medicin, på recept eller anvist på anden måde?<br />
15) er du under nogen form for behandling, eller har du brug for, eller regner du med at<br />
få brug for, nogen form for vurdering, undersøgelse eller behandling af nogen<br />
nuværende eller tidligere sygdom eller lidelse, som ikke allerede er nævnt i dette<br />
spørgeskema?<br />
16) har du inden for de seneste seks måneder oplevet nogen tegn eller symptomer<br />
på sygdomme eller lidelser, uanset om du har konsulteret nogen læge eller andet<br />
sundhedsfagligt personale i forbindelse hermed?<br />
17) højde Meter/Centimeter:<br />
18) Vægt Kilogram:<br />
<strong>ihi</strong> <strong>Bupa</strong> ° Palægade 8 ° 1261 København K ° Danmark ° Tel: +45 70 20 70 48 ° Fax: +45 33 32 25 60 ° E-mail: rejse@<strong>ihi</strong>-bupa.com ° www.<strong>ihi</strong>-bupa.com<br />
24-timers alarmservice ° Tel: +45 70 23 24 61 ° E-mail: emergency@<strong>ihi</strong>-bupa.com<br />
<strong>ihi</strong> <strong>Bupa</strong> er brandnavnet for <strong>Bupa</strong> Denmark, filial af <strong>Bupa</strong> Insurance Limited, England. CVR 31602742. <strong>Bupa</strong> Insurance Limited, er registreret i England nr. 3956433<br />
JA NEJ<br />
JA NEJ<br />
JA NEJ<br />
JA NEJ<br />
JA NEJ<br />
JA NEJ<br />
JA NEJ<br />
JA NEJ<br />
Fortsættes på næste side ><br />
388D3-46v1.2_<strong>ihi</strong> <strong>Bupa</strong> Års- & Enkeltrejse_DAN_Helbredsskema 75
Change language