Triage-Manual

Triage-Manual 

RegH-Hillerød-Herlev ? triage (revideret 4/5 kl. 16.30) 

RØD 

ORANGE 

GUL 

GRØN 

BLÅ 

Resuscitation 

Haster 

Haster mindre 

Haster ikke 

Fast-Track 

Team 

Læge+spl 

Spl(læge) 

Spl/læge 

Beh.spl /læge 

Marlene Lauritzen 

Jan Dahlin 

Claus Skriver 

Fast vagt 

Monitorering 

Tilses 

Revurderes 

Afventer 

0 min 

10 min 

60 min 

120 min 

240 min 

Triage-Manual HiH/HeH 2009 1

Indholdsfortegnelse. 

Baggrund for triage ............................................................. 4 

Historisk perspektiv på triage.............................................................. 4 

Hvorfor triage-manual? ...................................................................... 5 

Systemet og fagligheden .................................................................... 6 

Under- og overtriagering .................................................................... 7 

Triage (version HiH/HeH)...................................................... 8 

Vitalparametre .................................................................................. 9 

Skema for vitalparametre ..................................................................10 

Vitalparametre og pædiatriske patienter..............................................11 

Kontaktårsager ................................................................................12 

RØDT triage-niveau ..........................................................................13 

ORANGE triage-niveau ......................................................................14 

GULT triage-niveau...........................................................................15 

GRØNT triage-niveau ........................................................................16 

BLÅT triage-niveau ...........................................................................17 

Fast Track .......................................................................................18 

Patientforløbet .................................................................. 20 

Primær Triage ..................................................................................20 

Sekundær triage ..............................................................................23 

Tertiær triage...................................................................................25 

Oversigt over Kontaktårsagskort.......................................... 26 

Anafylaksi........................................................................................27 

Anafylaksi........................................................................................27 

Besvimelse (men nu vågen) / synkope. ...............................................29 

Bevidsthedssløring (også ebrierede) ...................................................31 

Blodsukkerafvigelse ..........................................................................33 

Brystsmerter....................................................................................35 

Dyspnøe/ hoste (inkl. KOL og Astma)..................................................37 

Ekstremitetshævelse/ smerter............................................................39 

Ekstremitetsskader ...........................................................................41 

Forbrænding ....................................................................................43 

Forgiftning.......................................................................................45 

Hoftefraktur.....................................................................................47 

Hovedpine .......................................................................................49 

Hovedskade (inkl. Næseblødning).......................................................51 

Infektion/ Feber ...............................................................................53 

Kramper..........................................................................................55 

Mavesmerter....................................................................................57 

Neurologiske forstyrrelser..................................................................59 

Ryg- og nakkesmerter (Columna totalis) .............................................61 

Stød (EL-stød) .................................................................................63 

Thorax- og Halsskader (ikke ryg og nakke)..........................................65 


Traumepatient - visitationskriterier .....................................................67 

Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Gynækologiske klager .....69 

Urinvejs klager.................................................................................71 

Utilpashed, kardiel karakter (ikke brystsmerter)...................................73 

Øjet ................................................................................................75 

Gennemgående definitioner i kontaktårsagskortene: ............... 77 

EKG:...............................................................................................77 

Smertedefinition: .............................................................................77 

Åndenød..........................................................................................77 

Risiko patienter:...............................................................................77 

Immunsuppression: ..........................................................................77 

Agitationsgrad: ................................................................................78 

Uddannelse og kompetenceudvikling .................................... 78 

Kvalitetssikring ................................................................. 81 

Litteratur ......................................................................... 82 

Manualer .........................................................................................82 

Bøger..............................................................................................82 

Artikler............................................................................................82 

Hjemmesider anvendt som links .........................................................83 

Referencer ....................................................................... 84 


Baggrund for triage 

Historisk perspektiv på triage 

Hvad er triage? 

Triagering af patienter er blevet anvendt i forskellige situationer igennem årene. Den spæde start til 

triage udvikledes tilbage under Napoleonskrigene, hvor det blev nødvendigt at finde et system, 

således at man kunne identificere de sårede, der hurtigt kunne behandles og returnere i kamp. 1 

Mest kendt i Danmark er brugen af triage præhospitalt, hvor det bruges specielt i forbindelse med 

katastrofesituationer, og efterhånden anvendes det også af lægerne i akutlægebilerne ved 

vurdering af den enkelte patient. F.eks. inklusionskriterier for traumepatienter for overførsel direkte 

til traumecenter. 

I udlandet findes adskillige triagesystemer, som specifikt bruges til triagering af patienterne ved 

ankomst til akutmodtagelserne. Disse systemer er evidensbaserede i forskellig grad. Den 

formaliserede triage i udlandet startede i 1970’erne i Australien 2 og siden hen er systemerne 

blevet flere og mere gennemprøvede. Emergency Severity Index (USA) 3 , Canadian Triage Acuity 

Scale (Canada) 4 , Manchester Triage Group (UK) 5 og ADAPT (Sverige) 6 . 

De udenlandske triage systemer opdeler oftest patienterne i 5 niveauer. 7 8 Litteraturen støtter 

anvendelsen af 5 niveauer, da man herved får en større ensartethed i den enkelte gruppe. 

Samtidig kan inddeling af patienter i 5 fremfor 3 grupper vanskeliggøres, hvis retningslinjerne for 

inddeling er uklar. 

Udfordringen for personalet i danske skadestuer og modtagelser har igennem mange år været, at 

sikre, at alle patienter blev prioriteret ved ankomst. Kulturelt har denne proces primært været 

fokuseret på at sikre at den enkelte patient blev tilset i korrekt speciale og sekundært klinisk 

vurderet. Trods et øget fokus på modtagelse af den akutte patient, er triagering på danske 

hospitaler ikke veludviklet, egentlige formaliserede systemer er få og evidensen af dem er af 

varierende karakter. 


Hvorfor triage-manual? 

I Region Hovedstaden skal modtagelsen af akutte patienter primært samles på 4 

områdehospitaler, som derfor skal modtage et langt større antal akutte patienter end på 

nuværende tidspunkt. 

Som støtte til personalet i arbejdet med de akutte patienter findes der regionale og lokale 

vejledninger. Disse vejledninger understøtter primært de enkelte patientforløb, men mangler i 

overvejende grad en beskrivelse af den akutte modtagelse og vurdering. 

Som kompensation anvendes der i stor udstrækning hjemmelavede vejledninger og 

lommemanualer. Dette skaber et stort sikkerheds- og kvalitetsbrist i forhold til opdatering og 

relevans. Fælles ensartede kriterier, vejledninger og procedure kan imødekomme og forbygge 

dette, og sikre at patienternes kliniske tilstand vurderes forud for patientforløbet. 

Med de seneste og kommende års strukturændringer indenfor sundhedsvæsenet synliggøres 

relevansen af triagering i akutmodtagelserne. 

Strukturreformen fordrer til færre, men større og mere specialiserede enheder. Disse enheder vil 

uden tvivl få et noget større patientflow, hvilket skaber logistiske og ressourcemæssige 

udfordringer. 

For at sikre, at akutmodtagelsernes logistik og ressourcer bliver bedst anvendt og sikre at de 

dårligste patienter hurtigt bliver identificeret og behandlet, vil det være et krav, at 

modtagelsesprocessen formaliseres og evidensbaseres. Et triagesystem vil kunne anvendes som 

redskab til dette. Internationale erfaringer viser, at patientsikkerheden forbedres ved anvendelse af 

triage, da den enkelte akutte patient vurderes mere ensartet og objektivt. 

Et velfungerende triagesystem hjælper desuden til en bedre prioritering af de patienter, der ikke 

har behov for umiddelbar livsreddende behandling. Disse kan hurtigere færdigbehandles, eller 

sendes videre til anden udredning, hvorved der skabes et bedre flow i afdelingen. Med et bedre 

flow mindskes risikoen for ”over-crowding”. Dette fænomen ses ofte i venterum til f.eks. 

skadestuer, hvor et stort antal lette skadepatienter ”slører” overblikket og skaber risiko for, at akut 

behandlingskrævende patienter overses. 

En vigtig del af behandlingen, af patienterne i akutmodtagelsen, er korrekt dokumentation og 

registrering. Herved vil man bedre kunne følge patienten gennem akutmodtagelsen med henblik på 

senere vurdering af patientforløbet. Dokumentationen vil også kunne anvendes til at vurdere 

antallet og sværhedsgraden af patienterne, for dermed at kunne kortlægge ressourcebehovet på et 

givent tidspunkt. I sidste ende vil dette kunne anvendes til en mere optimal anvendelse af de 

samlede ressourcer. 

Triage som redskab kan skabe fælles fundament og systematik af den udførte kvalitative 

behandling for alle patienter i akutmodtagelsen. Ydermere vil triage sikre hurtig opstart af 

diagnostik med henblik på aktivering af relevant patientforløb i en prioriteret rækkefølge. 


Systemet og fagligheden 

I systemverdenen vil sikker og korrekt triagering være afhængig af flere faktorer, som bør 

inddrages og medtænkes i den daglige drift og udvikling: 

• Triagemanualen skal være tydelig og systematisk opbygget, så brugerne udfører 

processerne som de er tænkt. 

• Tydelig beskrivelse af modtagelsen af den akutte patient, således at samtlige patienter som 

ankommer til akutmodtagelsen, bliver formelt sundhedsfaglig triageret ud fra nedskrevne 

kriterier. 

• Tydelig beskrivelse af hvilke patienter der skal prioriteres, resusciteres, monitoreres og 

udsættes for yderligere undersøgelser og udredning. 

• Tydelig beskrivelse af formelle kriterier for revurderingsprocessen. 

• Synliggørelse af patienternes forløb, indeholdende både allerede gennemførte processer 

samt forventede og planlagte processer. 

• Tilegnede og anvendelig dokumentation, som skaber overblik over proces og forløb. 

• Beskrivelser af processer ved overflytninger og transporter, således at det aktuelle 

triageniveau sikres under transport til ankomst til modtagende afdeling/enhed. 

• Systemer til etablering af overblik og synlighed skal være i overensstemmelse med triageprocesserne, 

hvilket i praksis vil kræve en dynamisk og let opdatering, f.eks. stor 

tavle/skærme. Hvis den logistiske del af triageprocessen skal gennemføres, vil både 

lokaleindretning samt elektronisk støtte for overblik være krævet. 

• Videreudvikling og kvalitetssikring af triagesystemet, vil kræve en præcisering af hvilke 

kvalitetsparametre der er relevante for en fokuseret sikring af kvalitets og patientsikkerhed. 

Fokuseret databehandling for triageprocesserne vil skabe basis for statistiske præciseringer 

af fordele og ulemper, og derved skabe mulighed for udvikling. 


Under- og overtriagering 

Formålet med den formelle daglige triagering vil være at tildele den enkelte patient de præcise 

ressourcer, som deres tilstand og sygdom kræver. Ved ressourcer forstås størrelsen og 

hastigheden af de processer som patienten skal gennem i forløbet, f.eks. undersøgelser, 

monitorering, diagnostik og behandling. 

I praksis vil der være mange overvejelser forbundet med at tildele den enkelte patient det korrekte 

triageniveau. Hvis forløbet er præget at overtriage, betyder det at patienten for en sikkerheds skyld 

tildeles lidt flere ressourcer end det viser sig nødvendigt. Overtriagering vil for patienten sikre høj 

kvalitet og sikkerhed. Men for patienter længere tilbage i køen eller som ankommer efterfølgende, 

vil overtriagering kunne medføre, at de samlede ressourcer ikke strækker fordi de allerede er 

anvendt. Derfor vil overtriagering indirekte medføre undertriagering for andre patienter. 

Undertriagering er en direkte trussel for den enkelte patient som udsættes for dette. I praksis 

betyder det, at patienten ikke tildeles den rette mængde ressourcer i forhold til dennes tilstand og 

sygdom. Generelt vil undertriagering defineres som insufficient modtagelse og gennemgang af den 

akutte patient, hvor ikke alle symptomer og tilstande opdages, og hvor tvivl og undren ikke 

undersøges nærmere. For disse patienter vil trusler for liv og førlighed være i risiko for at blive 

overset, da observation og monitorering hverken er på rette niveau eller fokuseret på disse trusler. 

Undertriagering vil generelt medføre forsinkelse i opstart af den endelige og korrekte behandling, 

hvilket forlænger indlæggelses- og opholdstiden på hospitalet for den enkelte patient. 

Årsagerne til denne undertriagering skal primært findes indenfor følgende forklaringer: 

• Mangel på uddannelse af det triagerende personale, som i praksis ikke kan anvende den 

formelle systematiske triagering efter hensigten. Uanset triagesystemets kvalitet og omfang, 

vil triagens kvalitet også være afhængig af den enkelte medarbejders faglighed og evne til 

kritisk at vurdere det enkelte forløb. Dette understreger vigtigheden i, at den faglighed den 

enkelte triageur skal tage afsæt fra er, stor erfaring ”pattern recognition / 

mønstergenkendelse”, kommunikative evner samt bevidste her-og-nu handlekompetencer. 

• Mangler i triagesystemet, hvor manual og definitioner ikke er tydelige og evidensbaserede, 

skaber risiko for at personale og brugere af systemet ikke kan anvende dette korrekt, eller 

anvender det meget forskelligt. Forskelligheden i tolkning og anvendelse af triagesystemet 

medfører oftest uhensigtsmæssige forløb og handlinger og særligt skaber det konflikter på 

tværs i patientforløbene, både mono- og tværfagligt. 

Ved revurdering af patienter viser mange undersøgelser, at ændringer i triageniveau ikke altid sker 

i samme tempo som patientens tilstand ændrer sig (respons på behandling). Erfaringer fra ADAPT 

i Stockholm viser, at personalet er hurtigere til at beslutte en intensivering af behandlingen ved 

forværring, men at det er en mere vanskelig proces, at reducere overvågning og monitorering ved 

bedring. Dette kræver en høj grad af faglighed, fagligt mod og faglig erkendelse af egne 

kompetencer. På baggrund af disse erfaringer, vil under- og overtriagering også opleves senere i 

det akutte patientforløb, og særligt kræver det mange fejlfordelte ressourcer i de akutte 

observationsforløb, hvis ikke der fokuseres på korrekt revurdering af triageniveau i hele forløbet. 


Triage (version HiH/HeH) 

På Hillerød og Herlev Hospitaler har svensk ADAPT-triage været grundlaget for en opstart af 

formel triagering, og derved vil ADAPT-principper være bærende for beslutninger og beskrivelser. I 

arbejdet har det dog været tydeligt, at ADAPT i ”ren” form ikke kunne anvendes, da der var 

afvigelser i forhold danske standarder og rekommandationer. 

En forudsætning for at triage kan anvendes som en sikker metode, vil være at definitioner og 

beskrivelser er entydige, forståelige og kan anvendes i praksis. Med afsæt i disse ambitioner, vil 

denne manual blive anvendt som basislitteratur i undervisningen. Tabeller og kontaktårsagskort 

anvendes direkte i klinikken. 

Triagemodellen som beskrives nedenfor, tager afsæt i at alle patienter sorteres i 5 niveauer, 

afhængig af klinisk tilstand samt kontaktårsag (årsagen til at patienten har henvendt sig), suppleret 

med sundhedsfaglig kritisk undren. 

Triageniveauerne vil for den enkelte patient indeholde mål for, hvor mange ressourcer der 

forventes at skulle anvendes, samt mål for observationshyppighed. Ved ankomst vil alle patienter 

blive triageret umiddelbart. Tidsangivelserne i højre kolonne, angiver mål for maksimumtid til 

sygeplejerskens revurdering. 

Patienter triageret til triageniveau RØD og ORANGE vurderes som værende kritisk syge, og skal 

derfor altid behandles af læge før patienter i triageniveau GUL, GRØN og/eller BLÅ. 

Patienter triageret til triageniveau GUL, GRØN og BLÅ vurderes som værende ikke kritisk syge, og 

skal behandles af læge efter ankomsttid og sundhedsfaglig vurdering. 

Oversigt over de 5 triageniveauer: 

RØD 

ORANGE 

GUL 

GRØN 

BLÅ 

Resuscitation 

Haster 

Haster mindre 

Haster ikke 

Fast-Track 

Figur 1: Triage-niveauer med tidsangivelser. 

Team 

Læge+spl 

Spl(læge) 

Spl/læge 


Fast vagt 

Monitorering 

Tilses 

Revurderes 

Afventer 

0 min 

10 min 

60 min 

120 min 

240 min 


Vitalparametre 

Formål: 

Skemaet for vitalparametre sikrer et hurtigt overblik og anvendes grundlæggende til triagering af 

patienterne. Det skaber en objektiv triagering og er et støttende redskab igennem hele triagen. 

Beskrivelse: 

Skemaet er opbygget efter ABCDE-principperne: 

• A for airway. Frie luftveje? 

• B for breathing. Respirationsstatus? (Sat O2 og RF) 

• C for circulation. Cirkulatorisk status? (BT og puls) 

• D for disability. Neurologisk status? (GCS) 

• E for exposure. Ekstern påvirkning og/eller feber (Tp) 

Det er opbygget således at patienten først vurderes efter A dernæst B og så fremdeles. Først når 

den akutte patient er færdigvurderet i den enkelte vitalparameter forsættes vurderingen i de 

efterfølgende. 

Særligt for patienter med kendt svær KOL, nedsættes saturationsgrænsen med 5% (se skema 

næste side). 

Via skemaet får patienterne tildelt det triageniveau hvori de har den dårligste score. 

Eksempel: 

”hvis vitalparametrene under A, B, D og E svarer til GULT triageniveau, men under C svarer til 

ORANGE, bliver patienten tildelt triageniveau ORANGE.” 

Endvidere er det vigtigt at patienterne i tvivlstilfælde altid triageres et niveau op. 

Eksempel: 

”hvis man er i tvivl om patienten tilhører triageniveau GRØN eller GUL, triageres patienten til GULT 

triageniveau.” 

Se skema for vitalparametre næste side. 


Skema for vitalparametre 

A 

Ikke 

B 

Svær 

C 

Puls 

D 

GCS 

E 

B 

Svær 

Triage-1 

Tid: 0 minutter 

Resuscitation 

Fast vagt 

fri luftvej 

Inspiratorisk stridor 

resp.insuff. 

SpO 2 < 80% uden O 2 

RF > 35 eller < 8 

(regelm) > 130 

Puls (uregelm) > 180 

BT SYS < 80 

≤8 

Obs pupilforhold 

Kramper / Status EP 

OBS! 

Kemisk forurenet? 


Tid: 10 min. 

Haster 

Monitorering 

Tp > 40° 

Hypoterme < 32° 

SVÆR KOL: SpO 2 nedsættes med 5%. 

resp.insuff. 

SpO 2 < 75% uden O 2 

RF > 35 eller < 8 


Tid: 60 min. 

Haster mindre 

Tilsyn 

Truet luftvej Følelse af hævet hals 

Normal stemme 

Hviledyspnøe 

SpO 2 < 90% uden O 2 

RF > 30 

Puls > 120 eller < 40 

BT SYS < 90 

GCS: 9-13 + pupildif. 

Kraftig agiteret 

Akut uklar 

Hviledyspnøe 

SpO 2 < 85% uden O 2 

RF > 30 

Funktionsdyspnøe 

SpO 2 < 95% uden O 2 

RF > 25 

Puls > 110 eller < 50 Puls 50-110 

(se grøn) 

GCS: 14 uden pupildif. 

Moderat agiteret 

Tp > 38° eller < 36° 

(sepsis) 



SpO 2 < 90% uden O 2 

RF > 25 


Tid: 120 min. 

Haster ikke 

Revurderes 

Frie luftveje 

Normal uden gener 

SpO 2 ≥ 95% uden O 2 

RF 8-25 

GCS: 15 + normale 

pupilforhold. 

Tp: 36 - 38° 


SpO 2 ≥ 95% uden O 2 

RF 8-25 

Triage 5 

Tid: 240 min. 

Fast-Track 

Revurderes 

(se grøn) 

(se grøn) 

(se grøn) 

(se grøn) 

(se grøn) 


Vitalparametre og pædiatriske patienter 

For pædiatriske patienter kan ovenstående grænser for vitalparametre ikke anvendes. I stedet 

anvendes nedenstående 2 skemaer til vurdering af relevant triage-niveau. 

På Dansk Pædiatrisk Selskab’s hjemmeside (www.paediatri.dk) foreligger der ikke konkrete tal for 

hvornår vitalparametre er afvigende, hvorfor nedenstående tabel fra CTAS anvendes: 

0-3 måneder 

3-6 måneder 

6-12 måneder 

1-3 år 

6 år 

10 år 

0-3 måneder 

3-6 måneder 

6-12 måneder 

1-3 år 

6 år 

10 år 

Hjerte-Frekvens (pulsslag/minut). 

1 2 3 4 / 5 3 2 1 

< 40 40-65 65-90 90-180 180-205 205-230 > 230 

< 40 40-63 63-80 80-160 160-180 180-210 > 210 

< 40 40-60 60-80 80-140 140-160 169-180 > 180 

< 40 40-58 58-75 75-130 130-145 145-165 > 165 

< 40 40-55 55-70 70-110 110-125 125-140 > 140 

< 30 30-45 45-60 60-90 90-105 105-120 > 120 

Respirations-Frekvens (vejrtrækninger/minut) 

1 2 3 4 / 5 3 2 1 

< 10 10-20 20-30 30-60 60-70 70-80 > 80 

< 10 10-20 20-30 30-60 60-70 70-80 > 80 

< 10 10-17 17-25 25-45 45-55 55-60 > 60 

< 10 10-15 15-20 20-30 30-35 35-40 > 40 

< 8 8-12 12-16 16-24 24-28 28-32 > 32 

< 8 8-10 10-14 14-20 20-24 24-26 > 26 

Kriterier for shock-klasser afhængig af alder kan evt. findes i ATLS-regi. 


Kontaktårsager 

Formål: Kontaktårsagskortene anvendes som supplement til skemaet med vitalparametrene, 

således styrkes grundlaget for inddeling af patienterne i triageniveau afhængig af årsagen til 

henvendelse. Endvidere refererer kontaktårsagskortene til relevante vejledninger og 

patientforløbsbeskrivelser og sikrer derved hurtig og korrekt opstart af diagnosticering og 

behandling. 

Beskrivelse: 

Kontaktårsagskortene indeholder de oftest anvendte begreber og definitioner indenfor netop 

patientens kontaktårsag. På baggrund af dette, kan kontaktårsagskortet anvendes til at sikre en 

bedre begrundelse for triageringen. 

Kontaktårsagskortene er udarbejdet primært på baggrund af ADAPT (version 1.1), men afspejler 

også det vurderede behov fra arbejdsgruppens side, således er der taget højde for de gældende 

retningslinjer fra lokale-, regionale- og de enkelte specialeselskabers vejledninger. 

Kontaktårsagskortet er delt op i 3 dele. 

• Øverste del indeholder relevante spørgsmål indenfor den enkelte kontaktårsag. 

Spørgsmålene er prioriteret således at de vigtigste står øverst. Den triagerende 

sygeplejerske starter derfor spørgsmålsrækken fra toppen og bevæger sig nedefter. 

Såfremt nogle af spørgsmålene kræver yderligere undersøgelser(så som blodsukker, EKG, 

m.m.) kan disse laves efterhånden. Undersøgelserne behøver ikke nødvendigvis at 

forsinke spørgsmålsrækken. 

• Midterste del af kontaktårsagskortet indeholder relevante undersøgelser, der enten skal 

eller kan foretages af sygeplejersken. Disse undersøgelser kan sygeplejersken (jf. 

kompetenceudd.) udføre selvstændigt ved behov. Ydermere findes differentielle 

diagnostiske overvejelser så sygeplejersken får hjælp til, hvilke andre kontaktårsager den 

enkelte patient kan have. Sidst i den midterste del findes eksempler på forløb, patienten 

kan indgå i. Såfremt patienten opfylder inklusionskriterierne for det enkelte patientforløb 

opstartes dette. 

• På bagsiden af kontaktårsagskortet findes uddybende beskrivelser og definitioner på de 

spørgsmål stillet i øverste del. Her kan man således få hjælp til at forstå nogle af de 

definitioner, der findes i den øverste del. Ydermere findes oversigt over anvendte 

referencer. 

Ligesom for skemaet for vitalparametre gælder det, at patienterne tildeles det triageniveau, hvor de 

har den dårligste score. Patienternes endelige triageniveau afhænger af den samlede score både 

fra skemaet for vitalparametre samt kontaktårsagskortet. 

Oversigt over kontaktårsager findes i indholdsfortegnelsen under overskriften ”Oversigt over 

kontaktårsagskort”. De enkelte kontaktårsager er placeret i alfabetisk rækkefølge. 


RØDT triage-niveau 

Tilstande der truer liv og førlighed (eller hvor det skønnes 

at der er en risiko for forværring) kræver en umiddelbar 

intervention. 

Skal ses indenfor 0 minutter af et Team som f.eks.: 

• Traumeteam 

• Hjertestopteam 

• Medicinsk-/kirurgisk Akutteam. 

Indbringes oftest med kørsel 1 og Akutlæge, men 

kan også komme selvtransporterende. 

Eksempler: 

• Hjertestop 

• Traumepatienter 

• Svært cirkulationssvigt 

• Pludselig bevidstløshed 

• Fortsatte kramper (status EP) 

Patienter på triageniveau RØD skal behandles af et team, f.eks. hjertestopteam, traumeteam 

eller andet akut team, hvor behandlingen har resusciterende karakter og bør ledes af en læge med 

speciallægelignende kompetencer. 

Revurdering hvor ofte? 

Patienter på triageniveau RØD vil definitorisk have behov for kontinuerlig behandling og 

monitorering med både læge og sygeplejerske fast på stuen. For afdelingens koordinerende læge 

og sygeplejerske, vil det derfor ikke være muligt at hente personaleressourcer fra et 

behandlingsforløb, hvor patienten kategoriseres på triageniveau RØD. 

Den sekundære triage sygeplejerske indgår her i det sundhedsfaglige team og medvirker dermed 

til udførelse af relevant behandling af patienten. 

Det er den modtagende sygeplejerske-1, der har plejeansvaret for patienten og dermed også 

ansvar for dokumentationen, med mindre andet aftales f. eks med anæstesi personalet. 


ORANGE triage-niveau 

Tilstande der potentielt udgør en trussel for liv og førlighed. Kræver hurtig behandling. 

Skal ses indenfor 10 minutter af minimum sygeplejerske og læge. 

• Direkte overlevering fra ambulance skal prioriteres. 

• Overvej tilkald af medicinsk-/kirurgisk akutteam. 

Indbringes oftest med kørsel 1 og evt. Akutlæge, men kan også 

Ankomme selvtransporterende. 

Eksempler: 

• ABCDE-påvirket (jf. Vitale parametre) 

• Respirationsinsufficiens (svær) 

• Kemikalier på slimhinder og øjne 

• Smerter (meget svære, VAS 10) 

• Pågående ukontrolabel blødning 

• Brystsmerter 

Patienter på triageniveau ORANGE skal behandles af både læge og sygeplejerske, hvor 

behandlingen har stabiliserende karakter. Her arbejder sygeplejersken tæt sammen med lægen 

om udførelse af behandlingen af patienten. 


Patienten skal have opstartet relevant behandling efter maksimum 10 minutter og vil definitorisk 

have behov for kontinuerlig monitorering, med kontinuerlig saturation og pulsfrekvens, samt 

blodtryk hvert 10. minut. For patienter med kardiologisk fokus, også kontinuerligt ekg-monitorering. 

Både læge samt sygeplejerske kan her anvendes til andre opgaver, men det må ikke forhindre 

revurdering af patienten minimum hvert 10. min. 

Den modtagne sygeplejerske i sekundær triage, har plejeansvaret for patienten og dokumentation. 


GULT triage-niveau 

Tilstande hvor patienten fremstår let påvirket, men er vågen, orienteret og kan kalde hjælp. 

Patientens tilstand kan potentielt kræve hurtig indgriben. 

Patienter på triageniveau GUL skal modtages af sygeplejerske, og læge kan kobles på 

behandlingsforløbet, når relevant. Behandlingen har karakter af at være udredende og patienten 

fremstår akut men let påvirket i vitale værdier. 

Patienter på triageniveau GUL vil definitorisk være vågne og i stand til selv at kalde på hjælp via 

patientkald. 


Patienten skal tilses af sygeplejerske minimum hver time, men kræver ikke nødvendigvis 

kontinuerlig monitorering. 

Patienten skal revurderes med vitale parametre fraset temperatur med mindre der er mistanke til 

infektion eller feber. Afvigelser fra dette skal lægeordineres. 

Den modtagne sygeplejerske i sekundær triage, har plejeansvaret for patienten og dokumentation. 

. 

Skal ses indenfor 60 minutter af minimum sygeplejerske og senere læge. 

Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3, eller er selvtransporterende 

Eksempler: 

• Klinisk let påvirket 

• Svimmelhed og utilpashed. 

• Mistanke om infektion. 

• Vedvarende hovedpine, mavesmerter eller respirationsgener. 

• Smerter (svære, VAS 6-9) 


GRØNT triage-niveau 

Tilstande hvor patienten fremstår med normale vitalparametre og umiddelbart klinisk 

upåvirket, fraset let smerteproblematik. 

Skal ses indenfor 120 minutter af min. sygeplejerske og senere læge. 

Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3 (henvist), eller ankommer selvtransporterende. 

Eksempler: 

• Frakturmistanke med behov for gips/bandagering (ikke egnet til Fast-Track) 

• Større flænger og sårskader (ikke egnet til Fast-Track) 

• Epistaxis patienter 

• Kontrol af blodprøver 

Patienter på triageniveau GRØN skal ikke nødvendigvis på baggrund af kontaktårsag og vitale 

parametre gennemgå sekundær triage, men kan henvises til venteværelse. Evt indsæt krit for 

minus vitale parametre 

Patienter i triageniveau grøn er vågne og har stabile vitale værdier. De er selv i stand til at kalde 

hjælp ved behov. 


Disse patienter behandles af sygeplejersker og læge når tiden tillader det, men skal som et 

minimum revurderes hver 2 time. 

Hvis patienten primært er visiteret til venteværelset, er det den primære triage sygeplejerske, der 

har ansvaret for patienten og for dokumentation. Hvis patienten derimod har været igennem 

sekundær triage er det den modtagende sygeplejerske i sekundær triage, der har ansvaret for 

patienten og dokumentation. 


BLÅT triage-niveau 

Tilstande som kan betegnes som værende ikke-akutte og med en lav grad af kompleksitet. 

Skal ses indenfor 240 minutter af minimum behandlersygeplejerske eller læge 

- Skal revurderes hver 4. time ved primær triage ved lang ventetid 

Oftest selvtransporterende (både henvist og ikke-henvist) 

Eksempler: 

•Klinisk upåvirket 

•Mindre isolerede skader 

•Hudafskrabninger 

•Mindre flænger 

•Forstuvninger 

•Insektstik 

Patienter på triageniveau BLÅ kan vurderes og færdigbehandles af henholdsvis læge eller 

behandlersygeplejerske. 

Disse patienter visiteres til Fast-track efter gældende kriterierne. (Se afsnit om Fast-Track). 

Patienter i triageniveau blå er vågne og klinisk upåvirkede. De er i stand til selv at tilkalde hjælp 

ved behov. 


Disse patienter behandles af behandlersygeplejerske allokeret til Fast-Track, men skal som et 

minimum revurderes hver 4. time, for at sikre, at de fortsat kan indgå i Fast-Track. 

Så længe disse patienter er i venteværelset er det den primære triagesygeplejerske, der har 

ansvaret for patienten og for dokumentation. 

Så snart patienten indkaldes til behandling flyttes ansvaret til den behandlende 

læge/behandlersygeplejerske. 


Fast Track 

Fast-Track er et vigtigt redskab i skadestuen 9 , til at behandle de mange patienter, som henvender 

sig med tilstande karakteriseret ved en lav grad af kompleksitet og et akut behandlingsbehov. 

Tilstandene vil oftest være isolerede småskader, som ikke truer hverken liv eller førlighed og 

patienterne vil definitorisk være klinisk upåvirkede fraset deres isolerede problem. 

Begrebet ”Fast-Track” anvendes i mange sammenhænge indenfor produktions- og 

servicevirksomheder og tager afsæt fra lean-principper med fokus på at samle lignende opgaver i 

samme områder og derved optimere arbejdsprocesserne. 

Bemanding af Fast-Track vil primært være erfarne behandlersygeplejersker med mulighed for at 

kunne konsultere vagthavende skadestuelæge. I undervisningssammenhænge vil funktionen 

kunne suppleres med yngre læger med behov for erfaringsdannelse indenfor lette skader. 

Triagering til Fast-Track gennemføres ved primær triage efter formelle inklusions- og 

eksklusionskriterier (se nedenfor). Patienten informeres om at behandlingen vil foregå ved 

behandlersygeplejerske i Fast-Track-forløbet. 

Særligt triageringen til Fast-Track er vigtig, da Fast-Track systemet i sin natur har begrænsede 

ressourcer. Det er derfor essentielt for ”flowet”, at patienterne til denne gruppe er korrekt triageret 

efter gældende kriterier. 

Diagnoser egnet for Fast-Track er: 

• KAD skift (kroniske KAD-bærer) 

• Stikuheld (personale) 

• Insektstik (excl. Allergiske reaktioner/stik lokaliseret i mund, svælg og på hals / børn under 

12 år). 

• Skovflåtbid (rødme mindre end 10 mm omkring læsion) 

• Forbrændinger 1’ og 2’ grad, mindre end 2% udbredning (dog ikke ansigt, hals, genitalier, 

over led eller cirkulære forbrændinger. Ej heller børn) 

• Klavikelfrakturer (1/3) ??? 

• Bandagegener (gipsskinner, ikke cirkulære eller reponerede frakturer) 

• Dyre- eller menneskebid (overfladiske, ikke i ansigt, hals eller over led, samt fingrenes 

bøjesener) 


• Vacciner (DiTe samt Engerix-B) 

• Simple sår (lige kanter, mindre end 6 timer gammelt, mindre end 10 mm dybt og 50 mm 

langt, ikke over led eller fingrenes bøjeside, ikke i ansigtet, øjenbryn undtaget.) Børn 

???????? 

• Fremmedlegemer (synlige, ikke fastsiddende i sene, led eller knogle, ikke i øjne) 

• Skader på håndled (ikke ømhed i Tabatieren, ikke metacarp-skader) 

• Skader på fingre (ikke 1’ finger, ikke knusnings- eller klemskader) 

• Skader på tæer (1’ – 5’ tå, ikke metatars-skader) 

Kvaliteten i Fast-Track vil afhænge af flere faktorer, som bør være gældende for at ”holde Fast- 

Track åben”: 

• Tilstedeværelse af veluddannede og erfarne behandlersygeplejersker med kompetencer til 

at håndtere samtlige diagnoser relevante for Fast-Track 

• Tilstedeværelse af superviserende vagthavende læge, som kender aftaler og rammer for 

delegeret ansvar for behandlersygeplejersker 

• Fysiske rammer med plads til udelukkende af vurdere og behandle Fast-Track-patienter 

• Venterumskapacitet som integreret del af Fast-Track forløb, så patienter hurtigt kan 

hentes/bringes 

• Kulturaccept af ikke kun at vurdere graden af akut behandlingsbehov, men også at vurdere 

den enkelte patients ressourcebehov 

I sundhedsvæsenet vil Fast-Track funktionen erfaringsmæssigt kunne skabe en række fordele: 

1. Nedsætte ventetiden for patienterne 

2. Nedsætte LOS (length of stay – behandlingstiden) 10 

3. Reduktion af patienter som forlader skadestuen uden at være færdigbehandlet 


Patientforløbet 

Primær Triage 

Formålet med primær triage er at sikre, at alle patienter modtages og sundhedsfagligt vurderes 

ved ankomst. Herved sikres at alle patienter, der opholder sig i akutmodtagelsen bliver 

risikovurderet og patienter med behov for akut behandling identificeres allerede ved ankomst. 

Ved den primære triage, risikovurderes patienterne og inddeles i triageniveau efter vitale 

parametre samt kontaktårsag. 

Målet er, at alle patienter har opstartet primær triage inden for 10 min. 

Beskrivelse: Den primære triage indeholder både: 

• modtagelse ved sekretær, som sikrer korrekt ID og registrering. 

• sundhedsfaglig vurdering ved triagesygeplejerske, som supplerer med måling af vitale 

parametre (ikke temperatur-måling) samt anamnese/ kontaktårsag. Enkelte patienter har 

ikke behov for måling af vitalparametre. For disse patienter gælder følgende kritterier. 

o Indsæt krit. For hvilke patienter der ikke skal have målt vitale værdier 

Præhospitale observationer skal inddrages når patienten er indbragt med ambulance. 

Til vurdering af hvilket triageniveau patienterne tilhører, bruges både skemaet med vitalparametre 

samt kontaktårsagskortene. Skemaet med vitalparametre dækker primært de objektive fund, hvor 

kontaktårsagskortene primært dækker den anamnestiske del. 

På baggrund af det samlede indtryk af patienten kategoriseres de til relevante triageniveau og 

visiteres herefter enten direkte til traumerum, område for sekundær triage (behandlingsrum) eller 

venteværelse. 

Primær triage forventes max at tage 10 min. 

Juster figur! 

Visitering til traumerum: 

PRIMÆR TRIAGE 

VENTEVÆRELSE 

SEKUNDÆR TRIAGE 

TRAUMERUM 


Patienter der triageres til kategori RØD og som har behov for teambehandling visiteres direkte til 

traumerum. Primær triage kalder Team (traume- / hjertestopteam). Patienter, hvor det er tydeligt at 

de tilhører triageniveau RØD, visiteres direkte til traumerum uden måling af vitalparametre. Denne 

måling foregår på traumerum. 

Visitering til sekundær triage (behandlingsrum): 

Denne patientgruppe indeholder primært triage niveau ORANGE og GUL, men kan også indeholde 

enkelte fra niveau GRØN f.eks. patienter, der er ABCDE-stabile, men som kræver 

blodprøvetagning eller anden udredning. 

Visitering til venteværelse: 

Patienter, som fremstår ABCDE-stabile og som triageres til triageniveau GRØN eller BLÅ. 

Revurdering af patienter i venteværelset skal minimum foretages efter aktuelle triageniveaus 

tidsinterval. Ved revurdering gentages den primære triage. 

Det er den primære triagesygeplejerske, der har ansvaret for patienterne i venteværelset, og som 

revurderer patienterne. 

Skema for primær triage: til brug af sekretererne? 

A 

B 

C 

D 

E 

Kontroller for: Traumerum Sekundær triage Venteværelse 

Luftvej ved direkte 

tale og vurdering af 

stemme-kvalitet. 

Resp-status/ kvalitet. 

– indtrækning, 

dyspnøe, dybde, 

påskyndet. 

Hudfarve, temperatur 

og ”bevidsthed”. 

Bevidsthed og akut 

neurologi. 

Påvirkning fra 

eksterne faktorer + 

temperatur. 

Redskaber: 

• Skema med vitalparametre 

• Kontaktårsagskort 

• Blodtryksmåler 

• Saturationsmåler 

Ikke fri luftvej 

Stridor 

Svær respirations 

insufficiens 

Cyanose 

Svær pågående 

blødning 

Bevidstløs 

GCS ≤ 8 

Kramper 

(pågående) 

Truet luftvej 

Hæshed 

Dyspnøe 

Indtrækninger 

Bleg 

Klamtsvedende 

Sløret bevidsthed 

GCS = 9-14. 

Svimmel 

Varm og 

rødblussende 

Infektionsmistanke 

Fri og uhindret 

luftvej 

Afslappet og 

upåvirket 

respiration 

Normale farver 

Varm og tør 

Vågen og orienteret 

GCS = 15 

Ingen mistanke om 

hypotermi, feber 

eller infektion 


• Pulsmåler 

Temperatur måles ikke i den primære triage, men derimod i den sekundære triage. 

Ambulancejournalen skal bruges til vurdering af patienten i de tilfælde, hvor patienten er indbragt 

med ambulance. 

Kompetence: Sygeplejersker og sekretærer, der udfører primær triage skal alle være uddannede i 

dette. De skal have gennemgået og forstået undervisningsseancerne i triage i det interne 

triagekursus, modul 1 (teoretisk triage) og 2 (praktisk triage) 

A 

Ikke 

B 

Svær 

C 

Puls 

D 

GCS 

E 

B 

Svær 



Resuscitation 

Fast vagt 

fri luftvej 


resp.insuff. 

SpO 2 < 80% uden O 2 

RF > 35 eller < 8 



BT SYS < 80 

≤8 



OBS! 



Tid: 10 min. 

Haster 

Monitorering 

Tp > 40° 



resp.insuff. 

SpO 2 < 75% uden O 2 

RF > 35 eller < 8 

Figur 1: Triage, VITAL-værdier for voksne. 


Tid: 60 min. 

Haster mindre 

Tilsyn 


Normal stemme 

Hviledyspnøe 

SpO 2 < 90% uden O 2 

RF > 30 


BT SYS < 90 



Akut uklar 

Hviledyspnøe 

SpO 2 < 85% uden O 2 

RF > 30 


SpO 2 < 95% uden O 2 

RF > 25 


(se grøn) 



Tp > 38° eller < 36° 

(sepsis) 



SpO 2 < 90% uden O 2 

RF > 25 


Tid: 120 min. 

Haster ikke 

Revurderes 

Frie luftveje 


SpO 2 ≥ 95% uden O 2 

RF 8-25 


pupilforhold. 

Tp: 36 - 38° 


SpO 2 ≥ 95% uden O 2 

RF 8-25 


Tid: 240 min. 

Fast-Track 

Revurderes 

(se grøn) 

(se grøn) 

(se grøn) 

(se grøn) 

(se grøn) 


Sekundær triage 

Formålet med den sekundære triage er at lave en uddybende sundhedsfaglig vurdering af 

patienten, med tidlig opstart af relevant diagnostik og behandling. Observationsbehovet defineres 

ud fra patientens triageniveau. 

Beskrivelse: (Den sekundære triage udføres af en særligt uddannet sygeplejerske, som ud fra 

anamnesen og vitalparametrene inddeler patienterne i de enkelte triageniveauer. ) 

Når patienten ankommer til sekundær triage revurderes denne og triageniveauet sikres. Endvidere 

suppleres med måling af yderligere vitalparametre og undersøgelser. 

(Når patienten ankommer til sekundær triagering foretager sygeplejersken en umiddelbart klinisk 

vurdering suppleret med anamnese og vitalparametre. Herefter tildeles patienten triageniveau og 

relevant diagnostik og behandling opstartes.) 

Hvis patienten under sekundær triage opfylder kriterier for triageniveau RØD aktiveres akut-kald 

samt traumerum. (Ydermere skal patienter, der opfylder kriterierne for GRØN eller BLÅ, visiteres til 

venteværelset eller Fast-track.) 

Vitalparametre der måles er; blodtryk, puls, saturation, respirationsfrekvens, GCS samt temperatur. 

Der kan desuden suppleres med andre målinger så som EKG, Peak-flow (astma), urin-stix, 

timediurese, blodprøver, bloddyrkning, ekspektorat og/ eller blodgas-analyser. Alle handlinger og 

målte værdier noteres på modtagelses- og observationsjournalen, som følger patienten. 

Til vurdering af hvilket triageniveau patienterne tilhører, bruges igen både skemaet med 

vitalparametre samt kontaktårsagskortene. Skemaet med vitalparametre dækker primært de 

objektive fund, hvor kontaktårsagskortene primært dækker den anamnestiske del. 


A 

Ikke 

B 

Svær 

C 

Puls 

D 

GCS 

E 

B 

Svær 



Resuscitation 

Fast vagt 

fri luftvej 


resp.insuff. 

SpO 2 < 80% uden O 2 

RF > 35 eller < 8 



BT SYS < 80 

≤8 



OBS! 



Tid: 10 min. 

Haster 

Monitorering 

Tp > 40° 



resp.insuff. 

SpO 2 < 75% uden O 2 

RF > 35 eller < 8 

Figur 1: Triage, VITAL-værdier for voksne. 

Patienter, der fra den primære triage er visiteret til traumerum gennemgår den sekundære triage i 

forbindelse med udredning og behandling der. 

I den sekundære triage er det sygeplejersken i behandlingsrummet, der har ansvaret for patienten. 

Redskaber: 

• Skema med vitalparametre 


• Blodtryksmåler 

• Saturationsmåler 

• Pulsmåler 

• EKG-apparat 

• ABL 

• Peak-flow måler 

• Glas til bloddyrkning 

• Glas til ekspektorat 

• Urin-stix 

• BS-apparat 

• Hgb-apparat 

• KAD-bakke lokale beskrivelse.. 


Tid: 60 min. 

Haster mindre 

Tilsyn 


Normal stemme 

Hviledyspnøe 

SpO 2 < 90% uden O 2 

RF > 30 


BT SYS < 90 



Akut uklar 

Hviledyspnøe 

SpO 2 < 85% uden O 2 

RF > 30 


SpO 2 < 95% uden O 2 

RF > 25 


(se grøn) 



Tp > 38° eller < 36° 

(sepsis) 



SpO 2 < 90% uden O 2 

RF > 25 


Tid: 120 min. 

Haster ikke 

Revurderes 

Frie luftveje 


SpO 2 ≥ 95% uden O 2 

RF 8-25 


pupilforhold. 

Tp: 36 - 38° 


SpO 2 ≥ 95% uden O 2 

RF 8-25 


Tid: 240 min. 

Fast-Track 

Revurderes 

(se grøn) 

(se grøn) 

(se grøn) 

(se grøn) 

(se grøn) 

Kompetence: Have bestået internt triagekursus modul 1 (teoretisk triage) og 2 (praktisk triage). 


Tertiær triage 

Formål: At sikre kontinuerlig revurdering af alle patienter indlagt i akutmodtagelsen, således at 

patienter med forværring identificeres hurtigt. Endvidere formaliseres observationsbehovet og det 

tydeliggøres, hvor ofte patienterne revurderes. 

Beskrivelse: Ved alle kontakter med patienten, dokumenteres at revurdering er udført. Denne 

revurdering skal følges op med en sikring af, at patienten fortsat er på korrekt triageniveau. Ved 

tertiær triage kan den enkelte patient både op- og nedgraderes i triageniveau, hvilket skal tydeligt 

dokumenteres. 

Lægen ordinerer hvor ofte og hvilke vitale parametre, der skal måles ved revurdering. 

For patienter som opgraderes i triageniveau (forværring af tilstand), skal den vagthavende læge 

akut orienteres. 

I den tertiære triage er det den behandlende sygeplejerske, der har ansvaret for patienten. 

Bør alle patienter ikke klinisk revurderes på ABCDE? – evt. uden værdier… 

Redskaber: 

Monitoreringsudstyr 

Elektronisk it-system herunder skærme, EPJ (visualisering) 

Kompetencer: Have bestået internt triagekursus, modul 1 (teoretisk triage) samt modul 2 (praktisk 

triage). 

RØD 

ORANGE 

GUL 

GRØN 

BLÅ 

Resuscitation 

Haster 

Haster mindre 

Haster ikke 

Fast-Track 

Team 

Læge+spl 

Spl(læge) 

Spl/læge 


Fast vagt 

Monitorering 

Tilses 

Revurderes 

Afventer 

0 min 

10 min 

60 min 

120 min 

240 min 


Oversigt over Kontaktårsagskort 


Anafylaksi 

Pågående 

åndenød 

RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ 

Kraftig åndenød 1 Moderat åndenød 2 Ingen 

Agioødem Hævede læber 

øjenbryn eller 

tunge 

Kløe/urticaria Voldsom 3 Moderat 4 Lidt 

Tidligere 

allergisk 

reaktion 

Tidligere svær 

reaktion, med 

sygehusindl. 

Kløe i halsen Ja 5 Nej 

Kendt astma Ja (med dagligt 

medicinforbrug) 

Nældefeber Kraftigt: på > 10 % 

af kroppen 

Undersøgelser: Arteriel blodgas 

Differentielle diagnoser: Forgiftning 

Patientforløb: Allergologisk udredning 

Ingen 

Ja, men uden 

sygehusindl./ Ingen 

Triage-Manual HiH/HeH 2009 27 

Nej 

Lidt/Ingen

Anafylaksi (fortsat) 

Definitioner: 

1. Kraftig åndenød: 

Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med 

samtidig ABCD-påvirkning. 

2. Moderat åndenød: 

Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed 

og uden ABCD-påvirkning. 

3. Voldsom kløe: 

Pt. er ikke i stand til at foretage sig andet. 

4. Moderat kløe: 

Tydelig generende kløe. 

5. Kløe i halsen 

Uden åndenød eller hævet tunge. 

Referencer og links: 

Klaringsrapport: Akutberedskab ved procedurer med øget risiko for anafylaksi. Specielt med henblik på allergenspecifik 

immunterapi. Udarbejdet af DSA, DSAM, DASAIM. 3 marts 2004. 

Sund Viden: Søgeord: Anafylaksi 


Besvimelse (men nu vågen) / synkope. 

ICD? Pågående ICDstød 

1 

Gentagne 

episoder? 

Indtruffet ved 

anstrengelse? 

Post-iktal 

træthed? 


Akutte ICD-stød 2 Ingen ICD-stød Ingen ICD-stød 

Ja, gentagne 

episoder 3 

Nej, enkelte 

tilfælde 


Nej 

Ja 4 Nej Nej 

Ja 5 Nej Nej 

Alder? Ældre end 40 år Yngre end 40 år Yngre end 40 år 

Risiko patient? Ja 6 Nej Nej 

EKGpåvirkning? 

Undersøgelser: 

Differentielle diagnoser: 

Livstruende 7 Alvorlige 8 Ikke alvorlige 9 Ikke akut 10 Ikke akut 10 

EKG 

Evt. Blodgas 

Brystsmerter 

Utilpashed kardiel karakter (ikke brystsmerter) 

Hovedskader (inkl. Næseblødning) 

Kramper 

Dyspnø/hoste 

Patientforløb: Indlæggelse til telemetri?

Besvimelse (men nu vågen) / Synkope (fortsat) 

Definitioner: 

1. Pågående aktivering af ICD (intern defibrillator): 

Pågående gentagen aktivering af ICD. 

(kan afstilles med magnet via kardiolog)* 

2. Akut aktivering af ICD (intern defibrillator): 

Flere enkeltstående aktiveringer af ICD indenfor det 

sidste døgn. 

3. Gentagne episoder: 

Gentagne episoder med besvimelse det seneste døgn. 

4. Indtruffet ved anstrengelse: 

Pludselig besvimelse ved anstrengelse og/eller fysisk 

aktivitet. 

5. Postiktal træthed: 

Træthed efter formodet krampeanfald 


• F.eks: www.cardio.dk Vejledning 21 synkope 

• www.escardio.org 

• Sund Viden. Søgeord: Synkope 

6. Risiko patient: 

- Koronarkar (AKS/PCI/CABG) 

- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau) 

- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau) 

- Tidligere lungeemboli. 

- Dialysebehov. 

- IDDM med komplikationer.. 

7. Livstruende EKG-påvirkning: 

ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation 

ved infarkt symptomer. 

8. Alvorlige EKG-forandringer: 

VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn. 

9. Ikke alvorlig EKG-forandringer: 

AtrieflimmerI. 

10. Ikke akut: 

Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer 


Bevidsthedssløring (også ebrierede) 

Mistanke til 

meningitis 


Stærk 

mistanke 1 

Immunsuppression Ja og orange 

vitalparametre 3 

Mistanke 2 

Ja og gule 


Nej eller grønne 

vitalparametre 

Desorienteret Akut uklar 4 ikke akut 

Skadesmekanisme Stump 5 

Kulderystelser Akutte 6 Ikke akutte 

Hyperglycæmi > 30 mmol/L < 30 mmol/L 

Hypoglycæmi 3 mmol/L 

Tablet behandlet 

diabetes 

Opkast Vedvarende 7 

Risiko patient? Ja 8 

EKG-påvirkning? Livstruende 9 Alvorlige 10 Ikke alvorlige 11 




Ja 

Blodsukker (

Bevidsthedssløring (også ebrierede) – fortsat. 

Definitioner: 

1. Stærk mistanke: 

Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS 

2. Mistanke: 

Petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS 

3. Immunsuppression: 

- Daglig kortisonmedicinering 

- Transplanterede 

- Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig Imurel 

(Azathioprin) eller methotrexate behandling 

- Aktiv cytostatikabehandling 

- Malign hæmatologisk sygdom 

- Medført immunsuppression 

- Thycapzolbehandling mod toksisk struma 

4. Akut uklar: 

Akut desorientering indenfor det sidste døgn ved 

patienter, der normalt er fuldt beviste. 

5. Stump skadesmekanisme: 

Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig 

skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke. 

Husk specielt ved børn og ældre 


• Sund Viden. Søgeord. Hypoglykæmi, 

ketoacidose samt meningitis 

6. Akutte kulderystelser: 

Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de seneste 

24 timer. 

7. Vedvarende opkastninger: 

kontinuert opkast som ikke klinger af og har varet i over 

12 timer. 







- IDDM med komplikationer. 







Atrieflimmer. 


Blodsukkerafvigelse 


Hyperglycæmi > 30 mmol/L 17-30 mmol/L < 17 mmol/L 

Hypoglycæmi 3 mmol/L 

Tablet behandlet 

diabetes 

Ja Nej 

Opkastning? Vedvarende 1 ikke 

vedvarende 

Risiko patient? Ja 2 Nej 



Blodsukker (

Blodsukkerafvigelse (fortsat) 

Definitioner: 

1. Vedvarende opkastninger: 

kontinuert opkast som ikke klinger af og har varet i over 

12 timer. 


• Sund Viden. Søgeord. Diabetes, hypoglykæmi 

samt ketoacidose 









Brystsmerter 

Kontaktårsagskort 


EKG-påvirkning? Livstruende 1 Alvorlige 2 Ikke alvorlige 3 Ikke akut 4 Ikke akut 4 

Pågående kardielle 

brystsmerter? 

Hvilesmerter det 

sidste døgn? 

Funktionsdyspnø/ 

smerter? 

Meget svære 

brystsmerter 

(VAS 10) 

Svære 

brystsmerter 

(VAS 6-9) 

Kardiel karakter 5 

Meget svær 6 Svær 7 

Moderate 

brystsmerter 

(VAS 1-5) 

Ingen smerter Ingen smerter 

Ikke kardiel 

karakter 

Ingen 

Lidt / Ingen Ingen 




Patientforløb: AKS-regi 

EKG 

Coronar-tal 

Evt. røntgen af thorax 


Mavesmerter 

Dyspnø/ hoste 

Triage-Manual – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009

Brystsmerter (fortsat) 

Definitioner: 







Atrieflimmer. 

4. Ikke akut: 

Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. 

5. Hvilesmerter af kardiel karakter: 

Brystsmerter af trykkende eller diffus central karakter i 

hvile, varende minimum 15 minutter. Kan have 

udstråling til venstre arm, hals, højre skulder eller begge 

arme. Smerten er ikke stikkende, ikke respirations 

synkron og kan ikke provokeres ved bevægelse af 

overkroppen. 


• www.cardio.dk Vejledning 1 Akut koronart syndrom. 

• Sund Viden. Søgeord: AKS 


6. Meget svær funktionsdyspnø: 

Brystsmerter eller åndenød ved gang < 20 M på flad 

overflade. 

7. Svær funktionsdyspnø: 


overflade. 









Dyspnøe/ hoste (inkl. KOL og Astma) 



Åndenød? Kraftig åndenød 1 Moderat åndenød 2 Ingen Ingen 

Hoste og 

ekspektoration? 

Immunsuppression? 

Funktionsdyspnøe? 

Kraftig 

hæmoptyse med 

pågående 

blødning 

Sekret 

stagnation 

Ja og orange 


Blodtingeret og 

massiv purulent 

ekspektoration 

Ja og gule 


Produktiv 

Meget svær 4 Svær 5 

Akutte multiple 

hæmoptyser 

(indenfor 24 t) 

Tør Ingen 

Nej Nej 

Lidt / Ingen Ingen 

Udtrætning? Tiltagende 6 Ej tiltagende Ej tiltagende 

Brandskader i 

luftveje? 

Ja 7 Nej Nej 




Alternative 

kontaktårsagskort: 

Beskrevne 

Patientforløb: 

Arteriel blodgas 

Røntgen af thorax 

Bloddyrkning (ved mistanke om infektion) 

Urin-stix. Ved positiv urinstix, urindyrkning. 

Expektorat, mikroskopi og dyrkning (findes der en vejledning?) Mikrobiologisk afdeling 

Peak-Flow? (astma) 

Brystsmerter 

Utilpashed kardiel karakter (ikke brystsmerter) – hjertesvigt? 

Infektion/ feber 

Ekstremitetshævelse/ smerter 

Forgiftning (cyanid) 

NIV-regi? 


Dyspnø/hoste (fortsat) 

Definitioner: 










- Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig 

Imurel (Azathioprin) eller methotrexate 

behandling 





4. Meget svær funktionsdyspnø: 


overflade. 

5. Svær funktionsdyspnø: 


overflade. 


6. Tiltagende træthed: 

Tydelig tiltagende træthed over det seneste døgn ved 

astmatisk besvær. 

7. Brandskader i luftveje: 

Sorte belægninger og hævelse i mund, svælg eller næse. 

Sorte partikler i sekret. 














Atrieflimmer. 




Lokale vejledninger: 

• SundViden vejledning: ”Udredning og behandling af KOL” 

• SundViden vejledning: ”KOL akut forværring behandlingsvejledning” 

• SundViden vejledning: ”Akut svær astma” 

• NIV behandling til KOL patienter med svær eksacerbation i Lungemedicinsk afdeling. 

• Non Invasiv Ventilation, NIV (sundhedsvæsenet Fr.borg Amt) 

Regionale vejledninger: 

• SFR ? (kommer fra Minna) 

Nationale rekommandationer: 

• Pneumoni; Dansk selskab for infektionsmedicin. 


Ekstremitetshævelse/ smerter 



Smerter Meget svære 

smerter (VAS 10) 

Mistanke om 

compartment? 

Påvirkede neurovaskulære 

forhold. 

- med samtidig 

åndenød? 

Svære smerter 

(VAS 6-9) 

Lidt/ ingen 

smerter (VAS 1-5) 

Ja 1 Nej Nej 

Påvirket distal 

status 2 

Ikke påvirket 

distal status 

Ja 3 Nej, ingen 

åndenød. 

Kold ekstremitet? Akut kold 4 Ej akut kold 

ekstremitet. 

(se grøn) 


distal status 

Nej, ingen 

åndenød 

ej kold 

ekstremitet 

Hævet ekstremitet Akut 5 Ikke akut ej hævet 

Blødningsrisiko? Øget 6 Mindre Ingen 





Patientforløb: DVT-regi? 

Neurovaskulære forhold 

Evt. D-dimer 

Evt. EKG 

Evt. Arteriel blodgas 

Røntgen ved mistanke om fraktur 

Ekstremitetsklager 

Brystsmerter 




Ekstremitetshævelser / smerter (fortsat) 

Definitioner: 

1. Mistanke om compartment: 

Blødning/hævelse indenfor fascie, som medfører 

påvirkning af neurovaskulære forhold distalt for 

hæmatom, som vil være svært ømt ved palpation. 

2. Påvirkede neurovaskulære forhold distalt: 

Kold ekstremitet uden puls eller med kraftnedsættelse 

eller nedsat sensibilitet distalt for skaden. 

3. Med samtidig åndenød: 

Nytilkommen åndenød med tydelig forværring af 

aktivitetsniveau og samtidig hævet underekstremitet. 

4. Akut kold ekstremitet: 

Kold smertende ekstremitet med debut indenfor det 

sidste døgn (24 timer). 

5. Hævet ekstremitet: 

- Hævet femur + crus. 

- Crusomfang > 3 cm større på det syge ben, målt 10 

cm under tub. Tibia. 

- Deklivt ødem kun i det syge ben. 


6. Øget blødningsrisiko: 

Ekstremitetsskade indenfor 24 timer og samtidig øget 

blødningsrisiko f.eks. Marevan behandling eller 

blødersygdom. 














Atrieflimmer. 




- http://www.cardio.dk/ Vejledning 10 Lungeemboli 

- Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein 

thrombosis. N engl. j med. 2003; 349:11227-35 


Ekstremitetsskader 

Blødning trods 

kompression 

Påvirkede neurovaskulære 

forhold. 



Voldsom 1 Løbende Dryppende Ej pågående Ingen blødning 

Påvirket distal 

status 2 

Åben fraktur Større rørknogler Mindre 

rørknogler 


distal status 

Ingen/ lukket 

fraktur 

Femurskaft-fraktur Ja Nej Nej 


distal status 

Ingen 

frakturmistanke 

Skadesmekanisme Stump 3 Ikke stump Ikke stump 

Stikskade Proximal 4 Distal 5 Ingen Ingen 

Luxation Luxation 6 Ingen luxation Ingen luxation 



Ledsmerter svære 

bevægelsesrelatede 7 


(VAS 6-9) 

Lidt/ ingen 


ikke 

bevægelsesrelatede 

Blødningsrisiko Øget 8 Mindre Ingen 






Røntgen ved mistanke om fraktur 

Hoftefraktur 

Traume visitationskriterier 

Ryg- og nakkesmerter (columna totalis) 

Hovedskade (inkl næseblødning) 

Lidt/ingen 

smerter (VAS 1- 

5) 

Ingen smerter 


Ekstremitetsskader (fortsat) 

Definitioner: 

1. Voldsom sårblødning til trods for kompression: 

Blødning i en sådan hastighed, at den til trods for 

kompression, medfører risiko for død hvis den ikke 

behandles kirurgisk. 

2. Påvirkede neurovaskulære forhold distalt: 

Kold ekstremitet uden puls eller med kraftnedsættelse 

eller nedsat sensibilitet distalt for skaden. 



skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller 

nakke. Husk specielt ved børn og ældre. 

4. Proximal stikskade: 

Stikskade på ekstremitet proximalt for albue- eller 

knæled. 

5. Distal stikskade: 

Stikskade på ekstremitet distalt for albue- eller knæled. 


Dos referenceprogram vedr. Collesfr. Nr 14. 2001. DADL 


6. Luxation: 

Luxation i større led som albue (ej subluxation ved børn), 

skulder, ankel eller patella. 

7. Svær bevægelsesrelateret ledsmerte: 

Hævelse, røde og varme af leddet med svær smerte ved 

minimal bevægelse. 


Ekstremitetsskade indenfor 24 timer og samtidig øget 



9. Risiko Patient: 








Forbrænding 

Pågående åndenød Kraftig 

åndenød 1 



Moderat 

åndenød 2 

Ingen Ingen 

Toxicitet Høj 3 Moderat 4 Lav 5 Lav 5 

Inhalation af røg 

Brandskader i 

luftveje 

Udbredelse af 

forbrænding. 

Lokalisation/ type af 

forbrænding 

Foregået i lukket 

rum. Cyanid/CO2 



frie omgivelser / 

ingen 

Ingen 

Ja 6 Nej Nej 

Stor 7 Moderat 8 Lille 9 Ingen/fast-Track 

Besværlig 10 Ej besværlig Ej besværlig 


(VAS 6-9) 

Lidt/ ingen smerter 

(VAS 1-5) 



Arteriel blodgas ved respiratorisk besvær 

Cyanid 

Kulilte 

Differentielle diagnoser: Traume visitationskriterier 

Patientforløb: Visitationskriterier til Rigshospitalet 

Lidt/ ingen 


5) 


Forbrænding (fortsat) 

Definitioner: 







3. Høj toxicitet: 

4. Moderat toxicitet: 

5. Lav toxicitet: 

6. Brandskader i luftveje: 

Sorte belægninger og hævelse i mund,svælg eller næse. 

Sorte partikler i sekret. 


• www.brandsaar.dk 

• Sund Viden. Søgeord Brandsår 


7. Stor udbredelse: 

2. eller 3. grads. >10 % børn, >15 % voksne, >5 % ældre 

(65 år) 

8. Moderat udbredelse: 

2. eller 3 grads. >5 % eller 25% af håndens overflade, 

cirkulære. 

9. Lille udbredelse: 

2. grads < 5 % eller 1. grads. 

10. Besværlig: 

Elektrisk brandskade, 3 grads på hals, ansigt eller 

hænder. 









Forgiftning 



Alvorlighedsgrad? Meget alvorligt Alvorlig til moderat Lindring / let 

Kramper? Akutte kramper 1 

Selvdestruktiv 

adfærd? 

Ja, udtalt 

destruktiv 2 

Ikke akutte 

kramper 

Planlagt? Ja, planlagt 3 Ikke planlagt 

Skadesmekanisme? 

Stum skade 4 

Mistanke om skjult 

skade 4 

EKG-påvirkning? Livstruende 5 Alvorlige 6 



Ikke stum skade 

Ikke skjult skade 

Ikke alvorlige 7 

Arteriel blodgas ved respiratorisk besvær 

Cyanid 

Kulilte 

Bevidsthedssløring 

Brystsmerter 

Dyspnøe 

Patientforløb: Paracetamolforgiftning ”NAC-drop”. 

ADAPT: Alkohol 

Kan ikke blive 

grøn 


grøn 


grøn 


grøn 


grøn 


grøn 

Kan ikke blive blå 







Forgiftning (fortsat) 

Definitioner: 

1. Akutte kramper: 

Haft generelt krampeanfald det seneste døgn, Kontrollér 

definition hos neuro… 

2. Udtalt destruktiv: 

Tydelig destruktiv adfærd, med ønske om 

selvdestruktion eller mundtlige trusler om selvmord. 

3. Planlagt selvmordsforsøg: 

Selvmordsforsøg, som er forudgået af tydelig 

planlægning. 

4. Stum skade: 

Skademekanisme som indebærer stum skade. F.eks. 

skader mod hoved, thorax, abdomen eller nakke. Særlig 

opmærksom på stumme skader hos børn og ældre. 

4. Skjult skade: 

Skadesmekanisme som indebærer risiko for skjult 

skade. F.eks. skader mod hoved, thorax, abdomen eller 

nakke. Særlig opmærksomhed på skjulte skader hos 

børn og ældre. 


• www.brandsaar.dk 

• Sund Viden. Søgeord: Paracetamolforgiftning 

Regionalt: 

Nationalt: 

• 



Sinustachykardi, VES i løb, 3.-grads AV-blok eller 

breddeøget QRS uanset konfiguration. 


AFLI (AF) 


Normalt EKG, gamle EKG-forandringer eller 

eller (lånt fra hoftefraktur) 







Atrieflimmer. 

8. Ikke akut: 

- Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer. 


Hoftefraktur 



Frakturmistanke? Ja, 1 Nej, 2 Nej, 2 

Luksation? Ja, lukseret 1 Nej, ikke lukseret 2 Nej, ikke 

lukseret 2 

Skadesmekanisme? Uklar skadesmekanisme 

3 

Klar skadesmekanisme. 


Klar skadesmekanisme. 




Patientforløb: Hofte-regime? 

Neurovasculære forhold 

Røntgen af hofte specielt ved patienter > 65 år 

EKG 

BMI 

Besvimelse (men nu vågen)/ synkope 



Hoftefraktur (fortsat) 

Definitioner: 

1. Ja, mistanke om fraktur/lux.: 

Obj.: Smerter i lyske/balde med forkortet/udadroteret ue. 

Uden mulighed for at støtte. 

2. Nej, ingen mistanke om fraktur/lux.: 

Obj.: Ingen smerter, og ej heller forkortet eller 

udadroteret ue. 

3. Uklar skadesmekanisme: 

Skade hvor hændelsesforløbet er uklart, og hvor det ikke 

kan udelukkes at faldet skyldes svimmelhed/utilpashed. 


• DSR, DF, DOS. Referenceprogram for patienter 

med hoftebrud. 2008 

• www.NIP.dk Indikatorskema vedr. hoftenære 

frakturer 















Atrieflimmer. 

8. Ikke akut: 



Hovedpine 

Mistanke om 

meningit 



Stærk mistanke 1 Mistanke 2 Ingen mistanke Ingen mistanke 

Pludselig debut Ja 3 Nej Nej 

Synsforstyrrelse Akut påvirkning 4 ingen Ingen 




(VAS 6-9) 

Stress Anstrengelsesudløst? 



Patientforløb: Meningit-pakken? 


Øjet 

Bevidsthedssløring (også ebrieret) 

Neurologiske klager 

Kramper 


Lidt/ingen 


5) 

Lidt/ingen 


5) 


Hovedpine (fortsat) 

Definitioner: 

1. Stærk mistanke til meningit: 

Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS. 

2. Mistanketil meningit: 

Petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS. 

3. Pludselig debuterende hovedpine: 

Debut på sekunder eller indenfor nogle minutter af svær 

konstant smerte i mindst 1 time idenfor det sidste døgn. 


4. Akut synsforstyrrelse: 

- Forbigående eller blivende blindhed på det ene øje i 

løbet af det seneste døgn. 

- Blivende blindhed af højre eller venstre synsfelt. Debut 

indenfor 24 timer. 

- Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller 

akut gangforstyrrelse med debut indenfor 24 timer. 


• Referenceprogram for hovedpine sygdomme. Dansk neurologisk selskab. August 1994. 

• Sund Viden. Søgeord. Meningitis 


Hovedskade (inkl. Næseblødning) 

Blødning trods 

kompression 

Fokal neurologi Akut neurologisk 

udfald 2 



Voldsom 1 Løbende Dryppende Ej pågående Ingen Blødning 

Ingen neurologiske 

udfald 

Kramper Ja, efter traume Ingen Ingen 

Skadesmekanisme 

Har været 

besvimet 

Ingen neurologiske 

udfald 

Stump 3 Ikke stump Ikke stump 

Ja Nej Nej 

Næseblødning Ukontrollerbar 4 Kontrollerbar Ingen 



Alimentære 

opkastninger 



Evt. Arteriel blodgas 

Evt. CT-cerebrum 

Patientforløb: GCS-regime? 



Neurologiske forstyrrelser 

Blodsukkerafvigelse 


(VAS 6-9) 

Lidt/ingen 


5) 

Pågående opkast Ingen/ enkelte 

opkastninger 

Lidt/ingen 


5) 

Ingen 


Hovedskade (fortsat) 

Definitioner: 





2. Akut fokal neurologisk udfald: 

Svaghed/ slaphed af arm og/eller ben på de ene side 

indenfor de sidste 24 timer. 


• Sund viden. Søgeord. Epistaxis 





Husk specielt ved børn og ældre 

4. Ukontrollerbar næseblødning: 

Næseblødning, der ikke stopper til trods for lokal 

behandling. 


Infektion/ Feber 

Mistanke til 

meningit 

Immunsuppression 



Stærk 

mistanke 1 

Ja og orange 


Mistanke 2 Ingen mistanke Ingen mistanke 

Ja og gule 


Nej Nej 

Kulderystelser Akutte 4 Ikke akutte Ingen Ingen 

Smerter i hud/sår. Meget svære 



(VAS 6-9) 

Lidt/ ingen 


Almen tilstand Svært nedsat Let nedsat / 

normal 





Bloddyrkning ved temp. > 38° celcius. 


Expektorat, mikroskopi og dyrkning 


Lumbalpunktur ved meningit mistanke 

Evt CT-cerebrum 


Urinvejssymptomer 



Sepsis-pakken? 

Meningit-pakken? 

Lidt/ingen 


Normal 


Infektion / feber (fortsat) 

Definitioner: 

1. Stærk mistanke: 

Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS 

2. Mistanke: 

Petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS 





Imurel (Azathioprin) eller methotrexate 

behandling 







- Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de 

seneste 24 timer. 









• http://www.operationlife.dk/Kampagnemateriale/Sepsis.aspx 

• Sund Viden. Søgeord. Sepsis, meningitis samt antibiotika inden for Urologien 


Kramper 

Kramper Status 

epilepsicus 

Førstegangs 

kramper 



Ja, gentagne 1 Nej Nej 

Ja 2 Nej Nej 

Post-iktal træthed Ja 3 Nej Nej 

Blødningsrisiko Øget 4 Nej Nej 





EKG 





Infektion/ Feber 




Kramper (fortsat) 

Definitioner: 

1. Gentagne kramper: 

Bevidnede gentagne kramper i løbet af det sidste døgn. 

2. Førstegangskramper: 

Observerede kramper ved en person ikke kendt med 

epilepsi. 

3. Postiktal træthed: 

Træthed efter formodet krampeanfald. 


Kramper indenfor 24 timer og samtidig øget 




• Sund Viden. Søgeord. Kramper, eklampsi samt epilepsi 








Atrieflimmer. 

8. Ikke akut: 



Mavesmerter 

Blodige 

opkastninger 

Rektal blødning / 

mælena 

Hernie 

Smerter 

Alimentære 

opkastninger 



Pågående opkast Hyppige opkast 

Enkelte opkast 

Pågående blødning Blodtilblanding/ 

mælena 

Incarcereret/ 

ireponibelt 

Meget svære 

smerter: (VAS 10) 


(VAS 6-9) 

Ingen opkast/ 

kaffegrumslign. 

Ingen Ingen 

Ingen opkast 

reponibelt Intet hernie 

Lidt/ingen smerter 

(VAS 1-5) 

Pågående opkast Ingen/ enkelte 

opkastninger 

Diarre Ja 1 Nej Nej 



(VAS 1-5) 

Ingen opkast 





Hurtig hæmoglobin 

Hcg ved kvinder i den fertile alder 

Brystsmerter 


Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Gynækologiske klager 

Urinvejs klager 


NIP? 

PULP? 


Mavesmerter (fortsat) 

Definitioner: 

1. Diarre: 

Ja, Husk! isolation ved gastroenterit. 















Atrieflimmer. 

6. Ikke akut: 



• www.nip.dk indikatorskema for akut mave-tarm-kirurgi 

• Sund Viden. Søgeord. Gastrointestinal blødning, Ileus, Appendicitis samt obstipation 



Cerebral 

påvirkning 

med Højt 

systolisk BT 

med Højt 

diastolisk BT 

Ensidig 

kraftnedsættelse 



Ja 1 Nej Nej 

>240 >120 130 >120

Neurologiske forstyrrelser (fortsat) 

Definitioner: 

1. Cerebral påvirkning: 

hovedpine med utilpashed, uklarhed eller 

synsforstyrrelse og samtidig forhøjet blodtryk (220/120) 

2. Akut blivende ensidig kraftnedsættelse: 

Manifest svaghed/slaphed af arm og/eller ben på den 

ene side mede debut indenfor 24 timer. 

3. Akut forbigående ensidig kraftnedsættelse: 

Forbigående svaghed/slaphed af arm og/ eller ben på 

den ene side med debut indenfor 24 timer. 

4. Akut blivende taleforstyrrelse: 

Blivende problemer med at tale med debut indenfor 24 

timer. 

5. Akut forbigående taleforstyrrelse: 

Forbigående problemer med at tale med debut 


6. Akut gangforstyrrelse: 

Gangbesvær i form af kraftig usikkerhed uden 

svimmelhed, bredsporet gang, hvor patienten ikke er i 

stand til at holde balancen selv. Debut indenfor 24 

timer. 

7.Akut blivende balanceproblemer: 

Blivende problemer med at holde balancen ved gang, 

debur indenfor 24 timer. 

8. Akut forbigående balanceproblemer: 

Forbigående balanceproblemer ved gang. Debut 



• Sund Viden. Søgeord. Apopleksi 


9. Akut synsforstyrrelse: 

- Forbigående eller blivende blindhed på det ene øje i 

løbet af det seneste døgn. 

- Blivende blindhed af højre eller venstre synsfelt. Debut 


- Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller 

akut gangforstyrrelse med debut indenfor 24 timer. 

10. Invaliderende svimmelhed: 

Patienten er sengeliggende pga. svimmelhed. 














Atrieflimmer. 




Ryg- og nakkesmerter (Columna totalis) 






(VAS 6-9) 

Lidt/ ingen 


Nervepåvirkning Akut 1 ikke akut Ingen 

Skadesmekanis 

me 

Stump 2 Ikke stump Ingen 

Immobilisering Ja 3 Nej Nej 




Funktion af ekstremiteterne/ reflekser 

Urininkontinens 

Røntgen 

Traume 

Brystsmerter 

Utilpashed kardiel karakter (ikke brystesmerter) 

Mavesmerter 



Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) 

Lidt/ingen 


Patientforløb: Ved mistanke om fraktur, anlægges stiv halskrave (fladt rygleje og ikke venteværelse) 


Ryg- og nakkesmerter (fortsat) 

Definitioner: 

1. Akut nervepåvirkning: 

Ændret sensibilitet eller motorik i arm eller ben indenfor 

det sidste døgn. Følelsesløshed i underlivet med urin-/ 

fæcesinkontinens eller urin-/ fæces retention. 





Husk specielt ved børn og ældre. 

3. Immobilisering: 

Sengeligggende i over 2 døgn. 


• Albreck MJ. Procedure ved mistanke om halscolumnafraktur. Ugeskr. for læger. 2003; 165/45. 4308-4309 


Stød (EL-stød) 




Været bevidstløs? Ja Nej Nej 

Elektrisk 

brandskade? 

Smerter 

Ja 5 Nej Nej 

Meget svære 



(VAS 6-9) 


(VAS 1-5) 

Nervepåvirkning? Ja 6 Ingen Ingen 


Undersøgelser: Ekg 




Forbrænding 

Indlæggelse til telemetri ved: 

• Spænding > 1000 V (højspændingsulykker og/eller lynnedslag) 

• Abnormt ekg 

• Mistanke om arytmi i tilslutning til ulykken 


(VAS 1-5) 


Stød (EL-stød) (fortsat) 

Definitioner: 







Atrieflimmer. 

4. Ikke akut: 



• www.cardio.dk Vejledning 19 El-stødsulykker. 


5. Elektrisk brandskade: 

Sårskade/forbrænding på det sted, hvor kontakten med 

strømmen har været. 

6. Nervepåvirkning: 

Prikkende og stikkende fornemmelse der hvor kontakten 

med strømmen har været. 









Thorax- og Halsskader (ikke ryg og nakke) 

Sårblødning trods 

kompression 

Pågående åndenød Kraftig 

åndenød 2 



Voldsom 1 Løbende Dryppende Ej pågående 

Moderat 

åndenød 3 

Ingen 

Skadesmekanisme Stump 4 Ikke stump 

Hævelse hals Kraftig hævelse Moderat 

hævelse 

Ingen/lidt 

hævelse 

Ændret stemme akut ændring 5 ikke akut ændring 


smerter: VAS=10 


(VAS 6-9) 

Lidt/ ingen 


5) 

EKG-påvirkning? Livstruende 6 Alvorlige 7 Ikke alvorlige 8 Ikke akut 9 





Evt. røntgen af thorax 




Dyspnæ/ hoste 


Triage-Manual – Akutafdelingerne, HiH og HeH. SIDE 65

Thorax- og halsskader (fortsat) 

Definitioner: 













skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller 

nakke. Husk specielt ved børn og ældre. 


• 


5. Akut stemmeændring: 

Forandring af stemmen indenfor de seneste døgn. 







Atrieflimmer. 

9. Ikke akut: 


Triage-Manual – Akutafdelingerne, HiH og HeH. SIDE 66

Traumepatient - visitationskriterier 

Trafikulykke? Ja 1 

Fald fra højde? Ja 2 

Voldshandlinger? Ja 3 

Drukning/hypotermi Ja 4 

Fysiologiske 

kriterier 

Anatomiske 

kriterier 

Overflyttelses 

kriterier 

Ja 5 

Ja 6 

Ja 7 

Undersøgelser: Traume blodprøver 


Patientforløb: Traumeteam 




Nakke- og rygssmerter (columna totalis) 


Hoftefraktur 

Øjet 

Stød (el-stød) 



Forgiftning 

Forbrænding 


Traumepatient (fortsat) 

Definitioner: 

1. Trafikulykker: 

- Person i højhastighedsulykke med betydende skader på 

køretøj (>65 Km/t, eller > 0,5m defor) 

- Fastklemte, eller hvis bilen er rullet rundt. 

- Personer, der er kastet ud af køretøj ved ulykken. 

- Personer fra køretøj, hvor anden person er død. 

- Motorcykelulykker (hastighed > 50 Km/t) 

2. Fald fra højde: 

- 2. etage svarende til > 4 meter. 

- Børn < 12 år svarende til 3 gange barnets højde. 

3. Voldshandlinger: 

Skud/stiksår/eksplosionskader (se anatomiske kriterier) 

4. Drukning/hypotermi: 

Tp < 32˚ celcius 

5. Fysiologiske kriterier: 

Børn < 12 år eller klinisk tilstand som følge af akut traumatisk 

påvirkning 

- GCS < 13 eller 

- BT < 90 eller manglende puls i håndleddet eller 

- Resp. frekvens < 10 eller > 29 

6. Anatomiske kriterier: 

- Bevidstløshed efter hovedtraume 

- Alle penetrerende (stik/skud) skader på hoved, hals, 

brystkasse, mave eller arme/ben ovenfor albue/knæ 

- Ustabil (”løs”) brystkasse 

- Forbrændinger (som hovedregel børn > 10 % og voksne > 

15 %, mistanke om kulilteforgiftning og/eller 

inhalationsskade) 

- Større brud på to eller flere lange rørknogler 

- Bækkenbrud (mistanke om) 

- Brud på ryg (mistanke om) 

- Lammelser i arme/ben efter traume 

- Amputationer i eller ovenfor håndled eller fodled 

7. Overflyttelses kriterier: 

Ved mistanke til et eller flere af nedenstående kriterier. 

Hoved og ansigt: 

- GCS: 3-8 

- GCS: 9-13 med synlig CT-læsion, fokale udfald, 

impressionsfraktur, GCS-fald ≥ 2 

- Større ansigtslæsioner, typisk med frakturer af kæbe eller 

ansigtsskelet 

- Øjenlæsioner: perforationer, ætsninger, dybtsiddende 

fremmedlegemer, blødninger, synstab 

Hals: 

- Større læsioner på hals, specielt penetrerende 


Thorax: 

- Større læsion på thoraxvæg 

- Breddeøget mediastinum eller evt. læsion af større kar 

- Større blødning fra pleura (>200ml/2 timer) 

- Tracheobronkial ruptur med stort luftspild 

- Udbredte lungekontusioner 

- Hjertelæsioner 

- Mediastinalt eller subkutant emfysem 

Abdomen: 

- Lever- og pancreaslæsioner, specielt ved ønske om 

konservativ behandling 

Nyrer/ urinveje: 

- Nyretraumer med mistanke om karlæsion (specielt 

intimalæsion) 

- Komplet/ inkomplet uretraoverrivning over diagfragma 

urogenitale 

Pelvis: 

- Åbne frakturer (specielt ved hæmodynamisk påvirkning, 

hudlaceration i bækkenbund, radiologisk diastase) 

- Større acetabulumfrakturer 

- Irreponible hofteluksationer 

Columna: 

- Læsion af medulla spinalis/ cauda equina/ nerverødder 

- Alle frakturer i columna cervikalis 

- Ustabile frakturer i columna thoraco-lumbalis 

Ekstremiteter: 

- Større håndlæsioner 

Forbrændinger/forfrysninger: 

- Udstrækning: børn ≥ 10 % af legemsoverfladen, voksne ≥ 15 % 

af legemsoverfladen, samt ansigt eller hænder 

- El-skader 

- Ætsningsskader 

- Lokale forfrysninger 

- Kulilte (CO)- forgiftning 

- Mistanke om inhalationskade 

Multiple skader: 

- Læsion af hovedet med samtidig ansigt-, thorax-, abdominal-, 

pelvis- eller columna-læsion 

- Forbrændinger i forbindelse med andre større læsioner 

- Multiple frakturer 

- Større læsion i mindst to kropsregioner (AIS≥3 eller ISS>15) 

Telefonisk kontakt foregår af læge til traumelederen på 

telefonnummer 35 45 80 00 

Referencer og links: Hougaard K, Svendsen LB, Nornild AHN, Larsen MS, Petersen KK, Thomsen AB, Grønborg H. Initialbehandling og 

udredning af svært tilskadekommende. Sept. 2005. Kirurgisk forum. 




Åndenød * Kraftig 

åndenød 1 

Gestationel 

hypertension * 

Proteinuri efter 20. 

graviditets uge. * 

Vaginal blødning 

≥ 22 grav. uge. 


13-21 grav. uge. 


< 13 grav. uge. 


hos ikke gravide. 


Moderat 

åndenød 2 

BT > 160 og/ 

eller 110 

BT > 140 og/ 

eller 90 

Ingen Ingen 

BT < 140/90 Normalt BT 

Ja Nej Nej 

Ja Nej Nej 



Kraftig 3 Moderat 4 Ingen/ lille 5 Ingen 

Kraftig/ moderat Ingen/ lille Ingen 

Kraftig/ moderat Ingen/ lille Ingen 


(VAS 6-9) 

Lidt/ingen 


5) 

Opkast Pågående opkast Ingen/ enkelte 

opkastninger 

Veer Ja Nej Nej 

Udflåd udflåd uden 

feber eller 

mavesmerter 





S-HCG ved mistanke om graviditet 

Mavesmerter 

Urinvejsklager 

Brystsmerter 


Kramper 

Præeklampsi? 

Direkte kontakt til gynækologisk ambulatorium (åbningstid og tlf.) 

Lidt/ingen 


5) 

Ingen 

Ingen 


Underlivsgener (fortsat) 

Definitioner: 








• www.dasaim.dk rekommandation for behandling 

af præeklampsi/ eklampsi 

• Sund Viden. Søgeord. Blødning ante- og 

intrapartum 


3. Kraftig vaginal blødning 13-21 grav. uge: 

Vaginal blødning betydelig større end en stor 

menstruations blødning med samtidig ABCD-påvirkning. 

4. Moderat vaginal blødning 13-21 grav uge: 

Vaginal blødning betydelig større end en stor 

menstruations blødning uden ABCD-påvirkning. 

5. Lille vaginal blødning 13-21 grav. uge: 

Som almindelig menstruations blødning. 







Pludselig svær 

smerter 

Ikke kendt 

nyresten 1 

Urinretention KAD kan ikke 

anlægges 


(VAS 6-9) 

Lidt/ingen 


5) 

Kendt nyresten 2 Ikke pludselig 

debut 

KAD kan 

anlægges 

Kulderystelser Akutte 3 Ikke akutte Ingen Ingen 

Pågående 

hæmaturi 

Immunsuppression 

Ja og orange 


Ja og gule 


Rent blod normal/ rødlig 

urin 

Lidt/ingen 


5) 

Ikke pludselig 

debut 

Triage-Manual – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009 

Nej 

Nej Nej 






Evt. Ekg 

Evt. KAD 


Mavesmerter 


Normal urin

Urinvejs klager (fortsat) 

Definitioner: 

1. Pludselig svær smerte med ikke kendt nyresten: 

Debut på nogle minutter af udtalt smerte, der medfører 

at patienten ikke kan foretage sig andet. 

2. Pludselig svær smerte med kendt nyresygdom: 

Debut på nogle minutter af udtalt smerte. Der medfører 

at patienten ikke kan foretage sig andet. 



Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de seneste 

24 timer. 

- 






Imurel (Azathioprin) eller methotrexate behandling 












• http://www.urologi.dk under klaringsrapporter og vejledninger: Betænkning blærecancer. 

• Sund Viden. Søgeord. Hæmaturi 


Utilpashed, kardiel karakter (ikke brystsmerter) 

ICD? Pågående ICDstød 

1 



Akutte ICD-stød 2 Ingen ICD-stød Ingen ICD-stød 


Anstrengelses 

udløst besvimelse 

Overdosering af 

hjertemedicin 

Tidligere 

rytmeforstyrrelser 


smerter: (VAS 10) 

Ja Nej Nej 

Ja Nej Nej 

Livstruende 7 Ej livstruende Ej livstruende 


(VAS 6-9) 

Lidt/ingen 


Lidt/ ingen 


Ødem af UE Akut 8 ikke akut ej hævet 





EKG 

Coronartal 

Brystsmerter 


Stød (el-stød) 


Mavesmerter 

AKS-regime? 

Telemetri? 


Utilpashed, kardiel karakter (fortsat) 

Definitioner: 

1. Pågående aktivering af ICD (intern defibrillator): 

Pågående gentagen aktivering af ICD. 

(kan afstilles med magnet via kardiolog)* 

2. Akut aktivering af ICD (intern defibrillator): 

Flere enkeltstående aktiveringer af ICD. 







Atrieflimmer. 


6. Ikke akut: 


7. Tidligere livstruende rytmeforstyrrelse: 

Patienten er kendt med livstruende tidligere 

rytmeforstyrrelser. 

8. Hævet ekstremitet: 

- Hævet femur + crus. 

- Crusomfang > 3 cm større på det syge ben, målt 10 

cm under tub. Tibia. 

- Deklivt ødem kun i det syge ben. 

9. Risiko patienter: 








• www.cardio.dk : Vejledning 13 atrieflimren (AFLI) og artrieflagren (AFLA), Vejledning 18 implanterbar 

defribillator (ICD) samt vejledning 21 synkope. 

• Sund Viden. Søgeord. Hjertestopbehandling, kølebehandling, atrieflimren og atrieflagren, akut hjertesvigt, 

hypertension, sepsis samt kronisk venstresidig systolisk samt kronisk ventresidigsystolisk hjertesvigt. 


Øjet 

Kemisk 

eksponering af 

øjet 

Penetrerende 

øjenskade 

Akut 1 



Ja 2 Nej Nej 

Blindhed Akut 3 ej akut ej akut 

Dobbeltsyn Akut 4 ej akut Ej akut 

Synsfænomen Ja 5 Nej 

Fremmedlegeme i 

øjet 

Ja Nej 

Rødt øje Ja og smerter 6 Ja uden smerter Nej 




Hovedskade ( inkl. Næseblødning) 


Patientforløb: Kontakt til øjenlæge? 


Øjet (fortsat) 

Definitioner: 

1. Akut kemisk eksponering af øjet: 

Udsat for kemisk substans, som har givet sviende og 

brædende fornemmelse i det sidste døgn. 

2. Penetrerende øjenskade: 

Øjenskade, der penetrerer øjeæblet. 

3. Akut blindhed: 

Forbigående eller blivende blindhed af det ene øje med 

debut indenfor det sidste døgn. 

Blivende blindhed af højre eller venstre synsfelt. Debut 

inden for 24 timer. 


• Øjenafdelingen, Hillerød Hospital. 

• Akut rødt øje. Proff. Dr med. Mogend Stig Norn. Leo temabog, 2. udg. 


4. Akut dobbeltsyn: 

Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller akut 

gangforstyrrelse med debut inden for 24 timer. 

5. Synsfænomen: 

I form af blinkende, flimrende fænomen med sorte pletter. 

Synsnedsættelse i form af et gardin går ned. 

6. Rødt øje med smerter: 

Mistanke til snæverviklet Glaukom (smerter, kvalme, 

opkast, rødt øje (ciliær hyperæmi), dilateret pupil) kontakt 

øjenlæge straks. 


Gennemgående definitioner i kontaktårsagskortene: 

EKG: 

Livstruende EKG-påvirkning: 

ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med ST-elevation ved infarkt symptomer. 

Alvorlige EKG-forandringer: 


Ikke alvorlig EKG-forandringer: 

Atrieflimmer. 

Ikke akut: 


Smertedefinition: 

Meget svære smerter. (VAS 10) 

Svære smerter. (VAS 6-9) 

Lidt/ ingen smerter. (VAS 1-5) 

Åndenød 

Kraftig åndenød: 

Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med samtidig ABCD-påvirkning. 

Moderat åndenød: 

Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed og uden ABCD-påvirkning. 

Risiko patienter: 






Immunsuppression: 



- Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig Imurel (Azathioprin) eller methotrexate 

behandling 





Triage-Manual – Akutafdelingen, Hillerød Hospital. Dec 2008

Agitationsgrad: 

1. Svært agiteret (patienten er aggressiv, overordentligt urolig, sengeflygtig, og vil seponere rør og 

slanger) 

2. Moderat agiteret (patienten er meget urolig, uden dog umiddelbart at være til fare for sig selv 

eller andre, og umulig at tale til ro) 

Uddannelse og kompetenceudvikling 

Forslag til undervisningsstruktur: 

• Basiskursus, modul-1 (teoretisk triage) 

Opstartes ved implementering af 1 times varighed. Obligatorisk. 

• Basiskursus, modul-2 (praktisk triage) 

Opstartes ved implementering af 1 times varighed. Obligatorisk. 

• Suppleringskursus, modul-3 (dynamisk triagering) 

Ikke endeligt beskrevet, men skal indeholde processerne omkring over- og undertria 

gering, samt vigtigheden i at triage anvendes et redskab til øget systematik, logistik, 

ensretning, kvalitetssikring samt udvikling af klinisk praksis. 

Kurset skal indeholde praktisk træning suppleret med teori, og skal indeholde optima 

le ambitioner for den gruppe af sygeplejersker som ikke ønsker/kan gennemføre et 

SD-modul. 

• Suppleringskursus, modul-4 (triage-sygeplejersken) 

Ikke endeligt beskrevet, men tager afsæt fra SD koordinering/triagering, med fokus 

på bevidstgørelse af den enkelte sygeplejerskers kognitive rationalitet. Særligt foku 

seres på sygeplejerskens evne til at handle ”her-og-nu” på baggrund af systematisk 

strategi suppleret af faglig kritisk vurdering og handling. 

Det er ambitionen at alle triage-sygeplejersker i front, skal have SD-modulet koordi 

nering og triagering, men den økonomiske og praktiske udfordring vil forsinke denne 

proces i begyndelsen, hvorfor kurset må etableres lokalt, evt. regionalt. 


Undervisning – Modul 1 (teoretisk Triage) 

Klokken 

Tidsramme 

10 min. 

30 min 

15 min 

15 min 

Indhold 

Velkomst, baggrund og forståelse 

ATLS- / ATCN-principper. 

• ABCDE-principper (kort gennemgang) 

Systematisk opbygning 

• Vitalværdier (ABCDE) 


Logistisk opbygning 1 (teoretisk) 

• Primær triage 

• Sekundær triage 

• Tertiær triage 

Undervisning – Modul 2 (Praktisk Triage) 

Klokken 

Tidsramme 

10 min. 

10 min 

20 min 

10 min 

10 min 

Indhold 

Supervision og implementering. 

Velkommen og opfølgning på modul 1 

Logistisk opbygning 1 

• Primær triage 

• Sekundær triage 

• Tertiær triage 

Dokumentation og manual 

• Cases 

Uddannelse, implementering og opfølgning 

• Undervisning 

• Supervision 

• Evaluering 

Kvalitet og udvikling 

• Kvalitetsindikatorer 

• Evaluering på temadage 

• Formaliseret undervisning 

Beskrives endeligt efter workshop den 3. april 2009. 


Uddannelse af den akutte sygeplejerske 

Introduktion 

3-6 uger individuel intro 

udenfor normering. 

Personlig kompetencevurdering 

og kompetencekort 

Uddannelse 

Obligatorisk 

fællesintroduktion: 

• Hjertestop og brandkursus 

• IT-kompetencer 

• Hygiejne 

Opfølgende læringssamtaler 

Opstart af kompetencekort 

Patientsikkerhed og 

kvalitetsarbejde. 

Kompetencer 

Nybegynder 

Introduktion til intern logistik, 

patientgrupper samt basal 

sygdomslære. 

Opgaver 

Følger tilknyttet mentor i 

samarbejde med introduktionsansvarlig 

Deltager aktivt i gennemførelse 

af introduktionsprogrammet. 

Deltager i ”følgevagter” med 

fokusområder og delmål. 

Oplæring 

Gennemføres det første år 

efter formelt kompetencekort. 

Følges med samtaler af 

klinisk sygepleje specialist. 

Uddannelse 

Internt traumekursus (3 dg). 

TraumeTeamTræning. 

Praktik på ambu/Akutlægebil. 

Beredskabskurser. 

Avanceret genoplvning. 

Temadage (inkl. simulator). 

Laboratoriekursus (ABL). 

Sygdomslære inkl. pædiatri. 

Kompetencer 

Avanceret nybegynder 

Kendskab til intern logistik, 

patientgrupper, patientforløb 

og udvidet sygdomslære. 

Opgaver 

Følger vagtplan med fokus 

på delmål i kompetenceprogram, 

samt videre 

udvikling af kompetencekort. 

Erfaring 

1-2 år efter endt 

oplæringsperiode. 

Følges med samtaler af leder 

og KUK-funktionen. 

Uddannelse 

Korttidskontakt 

Triagekursus 

Traumekursus for 

sygeplejersker på RH 

Behandleruddannelse? 

ATCN / Emergency Medicine? 

Konflikthåndtering ved 

operativ myndigshedsudøvelse. 

Kompetencer 

Kompetent kyndig 

Traumesygeplejerske 1 og 2. 

Behandlersygeplejerske. 

Opgaver 

Følger vagtplan med fokus 

på at afslutte kompetenceprogram 

og derefter at 

opdatere kompetencekort. 

Deltager i afdelingens mange 

uddannelsesforpligtigelser 

og kan indgå som mentor for 

nye kolleger. 

Hvilke patienter kan jeg håndtere selvstændigt? – og hvornår? 

Ikke akut - vente 

Patienter som fremstår 

stabile og upåvirket, men 

skal undersøges og evt. 

behandles akut. 

Akutte - tilsyn 

Patienter som fremstår 

stabile, men afviger i vitale 

parametre og kan fremstå 

alment påvirket/utilpasse. 

Haster - monitor 

Patienter som fremstår akut 

påvirket, evt. ustabile og 

hvor vitale parametre er 

væsentlig afvigende. 

Efteruddannelse 

Minimum 2 års erfaring med 

akut sygepleje. 

Uddannelse 

Fortsat TraumeTeamTræning 

Opdatering på traumekursus. 

Behandlersygeplejerske 

(opdateringskursus). 

Udvidet sygdomslære. 

Evt. klinisk vejleder. 

Kompetencer 

Kyndig Ekspert 

Koordinator- og triagefunktion. 

Ansvarshavende. 

Opgaver 

Følger vagtplan med løbende 

opdatering af fuldt udfyldt 

kompetencekort. 

Opfordres til at deltage i 

interne projektarbejder som 

nøgleperson og/eller 

underviser. 

Livstruede 

Patienter med livstruende 

tilstande, f.eks. Hjertestop, 

traumer, massive blødninger, 

bevidstløshed m.m. 

Eksempel på poster/oversigt over kompetenceudvikling som støtter triage i praksis. 

Sundhedsfaglig 

Diplomuddannelse: 

Obligatorisk modul 

Triage-Manual – Akutafdelingen, Hillerød Hospital. Dec 2008 

(9 ECTS-points) 

Koordinering af 

patientforløb – 

Triagering 


Suppleres af Regionalt klinisk kursus. 

Klinisk udvikling i 

professionspraksis 

– den akutte patient 


Patientologi – den 

akutte patient. 


Suppleres af Regional klinisk kursus på 

Panum Institutet. 

Valgfrit modul 

(9 ECTS-point) 

Ex. Pædagogik. 

Ex. Rehabilitering. 

Ex. Klinisk vejledning. 

Ex. pædiatri. 

Afsluttende opgave 

(15 ECTS-point) 

Afsæt i den professionelle tilgang til akutte 

patienter, med fokus på kvalitet, udvikling 

og forskning. Klinisk relevans.

Kvalitetssikring 

Kvalitetsindikatorer relevant for Fast-Track kunne være: (fra side 17) 

• Ankomsttid (tid) 

• Behandling startet (tid) 

• Patient afsluttet (tid) 

• Skadetyper 

• Antal patienter forladt skadestuen uden at være færdigbehandlet. 

• Antal patienter fordelt på døgnet (døgnbelastningskurver) 

• Sygeplejediagnoser 

Andre tanker om kvalitetsindikatorer (skal beskrives nærmere): 

• Flow-tid. 

• Ventetid. 

• Mortalitet. 

• Indlæggelsesprocent. 

• Indlæggelsestid. 

• Behandlingstiden i akutmodtagelsen. 

• Antallet af genindlæggelser. 

• Antallet af patienter, der går uden behandling. 

Egne kvalitetsindikatorer / målinger før triage 

• Mortalitet (24 T efter ankomst) 

• Tid fra ankomst til modtagelse af sygeplejerske 

• Tid fra ankomst til møde med første sundhedsfaglige person 

• Tid fra ankomst til første møde med læge 

• Behandlingstid samlet 

• Samlet opholdstid i akutmodtagelsen 

• Antallet af patienter, der går uden behandling 

• Ventetid i skadestuen 

• Indlæggelsesprocent (hvor mange af dem der henvender sig bliver indlagt) 

• Ankomst til vitale værdier 

• Ankomst til blodprøvetagning/EKG mm 


Litteratur 

Manualer 

- Beveridge R., Clarke B., Janes L., Savage N., Thompson J., Dodd G., Murray M., Jordan C. N., Warren D., 

Vadebonceur A. ” Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & 

Acuity Scale (CTAS)”, Version 16, Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), National 

Emergency Nurses Affiliation of Canada (NENA), L’association des médecins d’urgence du Québec 

(AMUQ), Decemer 1998. 

- Briggs J. K. and Grossman V. G. A. ”Emergency Nursing – 5 tier Triage Protocols”, Lippincott Williams & 

Wilkins, 2006. (ISBN-13: 978-1-58255-371-9) (ISBN-10: 1-58255-371-8). 

- Gilboy N., Tanabe P., Travers D. A., Rosenau A. M., Eitel D. R. ”Emergency Severity Index, Version 4: 

Implementation Handbook”, AHRQ Publication No. 05-0046-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare 

Research and Quality. May 2005. (USA) 

- Lethvall S. ”ADAPT – Adaptiv Processtriage / VITALHISTORIER”, version 1.1.2008, Giltiga 080424- 

090531. (Sverige) 

- Runius L. ”Samtalsprocessen – en beskrivning av det professionella rådgivningssamtalet”, 

Sjukvårdsrådgivningen, 2006-11-30. 

- 

Bøger 

- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M. ”Triage – på akutmottagning”, Studentlitteratur 2008 (ISBN: 978- 

91-44-04774-4) 

- Henneberg S. W. og Hansen T. G. ”Børneanæstesi”, FADL’s Forlag, 1. udgave, 1. oplag, 2008. (ISBN: 978- 

87-7749-437-6). 

- Larsen C. F., Roed J., Larsen J. F. ”Traumatologi”, 1. oplag, Munksgaard Danmark 2008 (ISBN-13: 978-87- 

628-0601-6 / ISBN-10: 87-628-0601-7). 

- Mackway-Jones K. ”Emergency Triage – manchester Triage Group”, BMJ Publishing Group 1997. (ISBN: 

0-7279-1126-0) 

- Mogensen J. V., Rasmussen L. S. og Vester-Andersen T. ”Anæstesi”, 3. udgave, 1. oplag, Samarbejde med 

AbbottFADL 2003. (ISBN: 87-7749-214-5) 

- Thomsen O. Ø., Godtfredsen N., Hippe M., Engelmann M., Kruuse C. R. ”Akutte medicinske tilstande”, 7. 

Udgave, 2. Oplag, FADL’s forlag 2007. (ISBN: 978-87-7749-466-6) 

Artikler 

- Fernandes C. M. B., Tanabe P., Gilboy N., Johnson L. A., McNair R. S., Rosenau A. M., Sawchuk P., 

Thompson D. A., Travers D. A., Bonalumi N., and Suter R. E. ”FiveLevel Triage: A Report from the 

ACEP/ENA Five-Level Triage Task Force”. Journal of Emergency Nursing, 31:1, february 2005, page 39- 

50. 


- Gilboy N., Tanabe P., Travers D. A. ”The Emeregency Severity Index Version 4: Changes to ESI Level 1 

and Pediatric Fever Criteria”. Journal of Emergency Nursing, 31:4, august 2005, page 357-362. 

- Göransson K. ”Registered Nurse-led Emergency Department Triage: organisation, allocation of acuity 

ratings and triage decision making”, phD, Örebro University, Universitetsbilioteket 2006, www.oru.se 

(ISBN: 91-7668-504-7) 

- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M. ”A National Survey of Emergency Department Triage in 

Sweden”, AMIA 2003 Symposium Proceedings (page 851). 

- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M. ”Triage in emergency departments: national survey”, 2005 

Blackwell Publishing Ltd, Journal of Clinical Nursing, 14, page 1067-1074. 

- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M. ”MTS, ATS, CTAS eller ESI – passar någon för svensk 

akutmottagningstriage?”, 2005 Läkartidningen, nr.43, Volym 102, page 3155-3156. 

- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M, Marklund B. ”Accuracy and concordance of nurses in emergency 

department triage”, 2005 The Authors, Scand J Caring Sci; 2005; 19, 432-438. 

- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M, Fonteyn M E. ”Thinking strategies used by Registered Nurses 

during emergency department triage”, 2007 Blackwell Publishing Ltd, The Authors. Journal compilation, 

163-172. 

- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M, Marklund B. ”Emergency department triage: Is there a link 

between nurses’ personal characteristics and accuracy in triage decicions?”, 2006, Accident and 

Emergency Nursing 14, 83-88. 

- Petrino R., Ohlen G., Williams D and national representatives. ”European Curriculum for Emergency 

Medicine” (A document of the EuSEM Task Force on Curriculum approved by the Council of the European 

Society for Emergency Medicine and by the UEMS Multidisciplinary Joint Committee on Emergency 

Medicine). Final Draft May 2008. 

- Travers D. A., Waller A. E., Bowling M., Flowers D., and Tintinalli J. “Five-Level Triage System More 

Effective Than Three-Level in Tertiary Emergency Department”, Journal of Emergency Nursing, 28:5, 

october 2002, page 395-400. 

- Warren D. W., Jarvis A., LeBlanc L., Gravel J. and CTAS National Working Group (NWG). ”Revisions to 

the Canadian Triage and Acuity Scale Paediatric Guidelines (PaedCTAS)”. CJEM-JCMU, may 2008, 10 

(3), page 224-232. 

Hjemmesider anvendt som links (primært under kontaktårsager: 

Anæstesi 

- http://www.dasaim.dk/menu-03/index.html 

Infektion 

- http://www.operationlife.dk/Kampagnemateriale/Sepsis.aspx 

Kardiologi 

- http://www.cardio.dk/sw10684.asp 

ATS (Australaisian 

- http://www.acem.org.au/home.aspx?docId=1 


Referencer 

1 www.Wikipedia.org/wiki/triage/history_and_origin 

2 ATS: http://www.acem.org.au/home.aspx?docId=1 

3 Gilboy N., Tanabe P., Travers D. A., Rosenau A. M., Eitel D. R. ”Emergency Severity Index, Version 4: 

Implementation Handbook”, AHRQ Publication No. 05-0046-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare 

Research and Quality. May 2005. (USA) 

4 Beveridge R., Clarke B., Janes L., Savage N., Thompson J., Dodd G., Murray M., Jordan C. N., Warren D., 

Vadebonceur A. ” Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & Acuity 

Scale (CTAS)”, Version 16, Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), National Emergency Nurses 

Affiliation of Canada (NENA), L’association des médecins d’urgence du Québec (AMUQ), Decemer 1998. 

5 Mackway-Jones K. ”Emergency Triage – manchester Triage Group”, BMJ Publishing Group 1997. (ISBN: 0- 

7279-1126-0) 

6 Lethvall S. ”ADAPT – Adaptiv Processtriage / VITALHISTORIER”, version 1.1.2008, Giltiga 080424- 

090531. (Sverige) 

7 Fernandes C. M. B., Tanabe P., Gilboy N., Johnson L. A., McNair R. S., Rosenau A. M., Sawchuk P., Thompson 

D. A., Travers D. A., Bonalumi N., and Suter R. E. ”FiveLevel Triage: A Report from the ACEP/ENA Five- 

Level Triage Task Force”. Journal of Emergency Nursing, 31:1, february 2005, page 39-50. 

8 Travers D. A., Waller A. E., Bowling M., Flowers D., and Tintinalli J. “Five-Level Triage System More 

Effective Than Three-Level in Tertiary Emergency Department”, Journal of Emergency Nursing, 28:5, october 

2002, page 395-400. 

9 ”Fast-Track: accelererede patientforløb i skadestuen, Herlev Hospital”, projektbeskrivelse v/ ovl. Jan Dahlin. 

10 http://en.wikipedia.org/wiki/Length_of_stay

Triage-Manual

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?