Triage-Manual
Triage-Manual
Triage-Manual
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong><br />
RegH-Hillerød-Herlev ? triage (revideret 4/5 kl. 16.30)<br />
RØD<br />
ORANGE<br />
GUL<br />
GRØN<br />
BLÅ<br />
Resuscitation<br />
Haster<br />
Haster mindre<br />
Haster ikke<br />
Fast-Track<br />
Team<br />
Læge+spl<br />
Spl(læge)<br />
Spl/læge<br />
Beh.spl /læge<br />
Marlene Lauritzen<br />
Jan Dahlin<br />
Claus Skriver<br />
Fast vagt<br />
Monitorering<br />
Tilses<br />
Revurderes<br />
Afventer<br />
0 min<br />
10 min<br />
60 min<br />
120 min<br />
240 min<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 1
Indholdsfortegnelse.<br />
Baggrund for triage ............................................................. 4<br />
Historisk perspektiv på triage.............................................................. 4<br />
Hvorfor triage-manual? ...................................................................... 5<br />
Systemet og fagligheden .................................................................... 6<br />
Under- og overtriagering .................................................................... 7<br />
<strong>Triage</strong> (version HiH/HeH)...................................................... 8<br />
Vitalparametre .................................................................................. 9<br />
Skema for vitalparametre ..................................................................10<br />
Vitalparametre og pædiatriske patienter..............................................11<br />
Kontaktårsager ................................................................................12<br />
RØDT triage-niveau ..........................................................................13<br />
ORANGE triage-niveau ......................................................................14<br />
GULT triage-niveau...........................................................................15<br />
GRØNT triage-niveau ........................................................................16<br />
BLÅT triage-niveau ...........................................................................17<br />
Fast Track .......................................................................................18<br />
Patientforløbet .................................................................. 20<br />
Primær <strong>Triage</strong> ..................................................................................20<br />
Sekundær triage ..............................................................................23<br />
Tertiær triage...................................................................................25<br />
Oversigt over Kontaktårsagskort.......................................... 26<br />
Anafylaksi........................................................................................27<br />
Anafylaksi........................................................................................27<br />
Besvimelse (men nu vågen) / synkope. ...............................................29<br />
Bevidsthedssløring (også ebrierede) ...................................................31<br />
Blodsukkerafvigelse ..........................................................................33<br />
Brystsmerter....................................................................................35<br />
Dyspnøe/ hoste (inkl. KOL og Astma)..................................................37<br />
Ekstremitetshævelse/ smerter............................................................39<br />
Ekstremitetsskader ...........................................................................41<br />
Forbrænding ....................................................................................43<br />
Forgiftning.......................................................................................45<br />
Hoftefraktur.....................................................................................47<br />
Hovedpine .......................................................................................49<br />
Hovedskade (inkl. Næseblødning).......................................................51<br />
Infektion/ Feber ...............................................................................53<br />
Kramper..........................................................................................55<br />
Mavesmerter....................................................................................57<br />
Neurologiske forstyrrelser..................................................................59<br />
Ryg- og nakkesmerter (Columna totalis) .............................................61<br />
Stød (EL-stød) .................................................................................63<br />
Thorax- og Halsskader (ikke ryg og nakke)..........................................65<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 2
Traumepatient - visitationskriterier .....................................................67<br />
Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Gynækologiske klager .....69<br />
Urinvejs klager.................................................................................71<br />
Utilpashed, kardiel karakter (ikke brystsmerter)...................................73<br />
Øjet ................................................................................................75<br />
Gennemgående definitioner i kontaktårsagskortene: ............... 77<br />
EKG:...............................................................................................77<br />
Smertedefinition: .............................................................................77<br />
Åndenød..........................................................................................77<br />
Risiko patienter:...............................................................................77<br />
Immunsuppression: ..........................................................................77<br />
Agitationsgrad: ................................................................................78<br />
Uddannelse og kompetenceudvikling .................................... 78<br />
Kvalitetssikring ................................................................. 81<br />
Litteratur ......................................................................... 82<br />
<strong>Manual</strong>er .........................................................................................82<br />
Bøger..............................................................................................82<br />
Artikler............................................................................................82<br />
Hjemmesider anvendt som links .........................................................83<br />
Referencer ....................................................................... 84<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 3
Baggrund for triage<br />
Historisk perspektiv på triage<br />
Hvad er triage?<br />
<strong>Triage</strong>ring af patienter er blevet anvendt i forskellige situationer igennem årene. Den spæde start til<br />
triage udvikledes tilbage under Napoleonskrigene, hvor det blev nødvendigt at finde et system,<br />
således at man kunne identificere de sårede, der hurtigt kunne behandles og returnere i kamp. 1<br />
Mest kendt i Danmark er brugen af triage præhospitalt, hvor det bruges specielt i forbindelse med<br />
katastrofesituationer, og efterhånden anvendes det også af lægerne i akutlægebilerne ved<br />
vurdering af den enkelte patient. F.eks. inklusionskriterier for traumepatienter for overførsel direkte<br />
til traumecenter.<br />
I udlandet findes adskillige triagesystemer, som specifikt bruges til triagering af patienterne ved<br />
ankomst til akutmodtagelserne. Disse systemer er evidensbaserede i forskellig grad. Den<br />
formaliserede triage i udlandet startede i 1970’erne i Australien 2 og siden hen er systemerne<br />
blevet flere og mere gennemprøvede. Emergency Severity Index (USA) 3 , Canadian <strong>Triage</strong> Acuity<br />
Scale (Canada) 4 , Manchester <strong>Triage</strong> Group (UK) 5 og ADAPT (Sverige) 6 .<br />
De udenlandske triage systemer opdeler oftest patienterne i 5 niveauer. 7 8 Litteraturen støtter<br />
anvendelsen af 5 niveauer, da man herved får en større ensartethed i den enkelte gruppe.<br />
Samtidig kan inddeling af patienter i 5 fremfor 3 grupper vanskeliggøres, hvis retningslinjerne for<br />
inddeling er uklar.<br />
Udfordringen for personalet i danske skadestuer og modtagelser har igennem mange år været, at<br />
sikre, at alle patienter blev prioriteret ved ankomst. Kulturelt har denne proces primært været<br />
fokuseret på at sikre at den enkelte patient blev tilset i korrekt speciale og sekundært klinisk<br />
vurderet. Trods et øget fokus på modtagelse af den akutte patient, er triagering på danske<br />
hospitaler ikke veludviklet, egentlige formaliserede systemer er få og evidensen af dem er af<br />
varierende karakter.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 4
Hvorfor triage-manual?<br />
I Region Hovedstaden skal modtagelsen af akutte patienter primært samles på 4<br />
områdehospitaler, som derfor skal modtage et langt større antal akutte patienter end på<br />
nuværende tidspunkt.<br />
Som støtte til personalet i arbejdet med de akutte patienter findes der regionale og lokale<br />
vejledninger. Disse vejledninger understøtter primært de enkelte patientforløb, men mangler i<br />
overvejende grad en beskrivelse af den akutte modtagelse og vurdering.<br />
Som kompensation anvendes der i stor udstrækning hjemmelavede vejledninger og<br />
lommemanualer. Dette skaber et stort sikkerheds- og kvalitetsbrist i forhold til opdatering og<br />
relevans. Fælles ensartede kriterier, vejledninger og procedure kan imødekomme og forbygge<br />
dette, og sikre at patienternes kliniske tilstand vurderes forud for patientforløbet.<br />
Med de seneste og kommende års strukturændringer indenfor sundhedsvæsenet synliggøres<br />
relevansen af triagering i akutmodtagelserne.<br />
Strukturreformen fordrer til færre, men større og mere specialiserede enheder. Disse enheder vil<br />
uden tvivl få et noget større patientflow, hvilket skaber logistiske og ressourcemæssige<br />
udfordringer.<br />
For at sikre, at akutmodtagelsernes logistik og ressourcer bliver bedst anvendt og sikre at de<br />
dårligste patienter hurtigt bliver identificeret og behandlet, vil det være et krav, at<br />
modtagelsesprocessen formaliseres og evidensbaseres. Et triagesystem vil kunne anvendes som<br />
redskab til dette. Internationale erfaringer viser, at patientsikkerheden forbedres ved anvendelse af<br />
triage, da den enkelte akutte patient vurderes mere ensartet og objektivt.<br />
Et velfungerende triagesystem hjælper desuden til en bedre prioritering af de patienter, der ikke<br />
har behov for umiddelbar livsreddende behandling. Disse kan hurtigere færdigbehandles, eller<br />
sendes videre til anden udredning, hvorved der skabes et bedre flow i afdelingen. Med et bedre<br />
flow mindskes risikoen for ”over-crowding”. Dette fænomen ses ofte i venterum til f.eks.<br />
skadestuer, hvor et stort antal lette skadepatienter ”slører” overblikket og skaber risiko for, at akut<br />
behandlingskrævende patienter overses.<br />
En vigtig del af behandlingen, af patienterne i akutmodtagelsen, er korrekt dokumentation og<br />
registrering. Herved vil man bedre kunne følge patienten gennem akutmodtagelsen med henblik på<br />
senere vurdering af patientforløbet. Dokumentationen vil også kunne anvendes til at vurdere<br />
antallet og sværhedsgraden af patienterne, for dermed at kunne kortlægge ressourcebehovet på et<br />
givent tidspunkt. I sidste ende vil dette kunne anvendes til en mere optimal anvendelse af de<br />
samlede ressourcer.<br />
<strong>Triage</strong> som redskab kan skabe fælles fundament og systematik af den udførte kvalitative<br />
behandling for alle patienter i akutmodtagelsen. Ydermere vil triage sikre hurtig opstart af<br />
diagnostik med henblik på aktivering af relevant patientforløb i en prioriteret rækkefølge.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 5
Systemet og fagligheden<br />
I systemverdenen vil sikker og korrekt triagering være afhængig af flere faktorer, som bør<br />
inddrages og medtænkes i den daglige drift og udvikling:<br />
• <strong>Triage</strong>manualen skal være tydelig og systematisk opbygget, så brugerne udfører<br />
processerne som de er tænkt.<br />
• Tydelig beskrivelse af modtagelsen af den akutte patient, således at samtlige patienter som<br />
ankommer til akutmodtagelsen, bliver formelt sundhedsfaglig triageret ud fra nedskrevne<br />
kriterier.<br />
• Tydelig beskrivelse af hvilke patienter der skal prioriteres, resusciteres, monitoreres og<br />
udsættes for yderligere undersøgelser og udredning.<br />
• Tydelig beskrivelse af formelle kriterier for revurderingsprocessen.<br />
• Synliggørelse af patienternes forløb, indeholdende både allerede gennemførte processer<br />
samt forventede og planlagte processer.<br />
• Tilegnede og anvendelig dokumentation, som skaber overblik over proces og forløb.<br />
• Beskrivelser af processer ved overflytninger og transporter, således at det aktuelle<br />
triageniveau sikres under transport til ankomst til modtagende afdeling/enhed.<br />
• Systemer til etablering af overblik og synlighed skal være i overensstemmelse med triageprocesserne,<br />
hvilket i praksis vil kræve en dynamisk og let opdatering, f.eks. stor<br />
tavle/skærme. Hvis den logistiske del af triageprocessen skal gennemføres, vil både<br />
lokaleindretning samt elektronisk støtte for overblik være krævet.<br />
• Videreudvikling og kvalitetssikring af triagesystemet, vil kræve en præcisering af hvilke<br />
kvalitetsparametre der er relevante for en fokuseret sikring af kvalitets og patientsikkerhed.<br />
Fokuseret databehandling for triageprocesserne vil skabe basis for statistiske præciseringer<br />
af fordele og ulemper, og derved skabe mulighed for udvikling.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 6
Under- og overtriagering<br />
Formålet med den formelle daglige triagering vil være at tildele den enkelte patient de præcise<br />
ressourcer, som deres tilstand og sygdom kræver. Ved ressourcer forstås størrelsen og<br />
hastigheden af de processer som patienten skal gennem i forløbet, f.eks. undersøgelser,<br />
monitorering, diagnostik og behandling.<br />
I praksis vil der være mange overvejelser forbundet med at tildele den enkelte patient det korrekte<br />
triageniveau. Hvis forløbet er præget at overtriage, betyder det at patienten for en sikkerheds skyld<br />
tildeles lidt flere ressourcer end det viser sig nødvendigt. Overtriagering vil for patienten sikre høj<br />
kvalitet og sikkerhed. Men for patienter længere tilbage i køen eller som ankommer efterfølgende,<br />
vil overtriagering kunne medføre, at de samlede ressourcer ikke strækker fordi de allerede er<br />
anvendt. Derfor vil overtriagering indirekte medføre undertriagering for andre patienter.<br />
Undertriagering er en direkte trussel for den enkelte patient som udsættes for dette. I praksis<br />
betyder det, at patienten ikke tildeles den rette mængde ressourcer i forhold til dennes tilstand og<br />
sygdom. Generelt vil undertriagering defineres som insufficient modtagelse og gennemgang af den<br />
akutte patient, hvor ikke alle symptomer og tilstande opdages, og hvor tvivl og undren ikke<br />
undersøges nærmere. For disse patienter vil trusler for liv og førlighed være i risiko for at blive<br />
overset, da observation og monitorering hverken er på rette niveau eller fokuseret på disse trusler.<br />
Undertriagering vil generelt medføre forsinkelse i opstart af den endelige og korrekte behandling,<br />
hvilket forlænger indlæggelses- og opholdstiden på hospitalet for den enkelte patient.<br />
Årsagerne til denne undertriagering skal primært findes indenfor følgende forklaringer:<br />
• Mangel på uddannelse af det triagerende personale, som i praksis ikke kan anvende den<br />
formelle systematiske triagering efter hensigten. Uanset triagesystemets kvalitet og omfang,<br />
vil triagens kvalitet også være afhængig af den enkelte medarbejders faglighed og evne til<br />
kritisk at vurdere det enkelte forløb. Dette understreger vigtigheden i, at den faglighed den<br />
enkelte triageur skal tage afsæt fra er, stor erfaring ”pattern recognition /<br />
mønstergenkendelse”, kommunikative evner samt bevidste her-og-nu handlekompetencer.<br />
• Mangler i triagesystemet, hvor manual og definitioner ikke er tydelige og evidensbaserede,<br />
skaber risiko for at personale og brugere af systemet ikke kan anvende dette korrekt, eller<br />
anvender det meget forskelligt. Forskelligheden i tolkning og anvendelse af triagesystemet<br />
medfører oftest uhensigtsmæssige forløb og handlinger og særligt skaber det konflikter på<br />
tværs i patientforløbene, både mono- og tværfagligt.<br />
Ved revurdering af patienter viser mange undersøgelser, at ændringer i triageniveau ikke altid sker<br />
i samme tempo som patientens tilstand ændrer sig (respons på behandling). Erfaringer fra ADAPT<br />
i Stockholm viser, at personalet er hurtigere til at beslutte en intensivering af behandlingen ved<br />
forværring, men at det er en mere vanskelig proces, at reducere overvågning og monitorering ved<br />
bedring. Dette kræver en høj grad af faglighed, fagligt mod og faglig erkendelse af egne<br />
kompetencer. På baggrund af disse erfaringer, vil under- og overtriagering også opleves senere i<br />
det akutte patientforløb, og særligt kræver det mange fejlfordelte ressourcer i de akutte<br />
observationsforløb, hvis ikke der fokuseres på korrekt revurdering af triageniveau i hele forløbet.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 7
<strong>Triage</strong> (version HiH/HeH)<br />
På Hillerød og Herlev Hospitaler har svensk ADAPT-triage været grundlaget for en opstart af<br />
formel triagering, og derved vil ADAPT-principper være bærende for beslutninger og beskrivelser. I<br />
arbejdet har det dog været tydeligt, at ADAPT i ”ren” form ikke kunne anvendes, da der var<br />
afvigelser i forhold danske standarder og rekommandationer.<br />
En forudsætning for at triage kan anvendes som en sikker metode, vil være at definitioner og<br />
beskrivelser er entydige, forståelige og kan anvendes i praksis. Med afsæt i disse ambitioner, vil<br />
denne manual blive anvendt som basislitteratur i undervisningen. Tabeller og kontaktårsagskort<br />
anvendes direkte i klinikken.<br />
<strong>Triage</strong>modellen som beskrives nedenfor, tager afsæt i at alle patienter sorteres i 5 niveauer,<br />
afhængig af klinisk tilstand samt kontaktårsag (årsagen til at patienten har henvendt sig), suppleret<br />
med sundhedsfaglig kritisk undren.<br />
<strong>Triage</strong>niveauerne vil for den enkelte patient indeholde mål for, hvor mange ressourcer der<br />
forventes at skulle anvendes, samt mål for observationshyppighed. Ved ankomst vil alle patienter<br />
blive triageret umiddelbart. Tidsangivelserne i højre kolonne, angiver mål for maksimumtid til<br />
sygeplejerskens revurdering.<br />
Patienter triageret til triageniveau RØD og ORANGE vurderes som værende kritisk syge, og skal<br />
derfor altid behandles af læge før patienter i triageniveau GUL, GRØN og/eller BLÅ.<br />
Patienter triageret til triageniveau GUL, GRØN og BLÅ vurderes som værende ikke kritisk syge, og<br />
skal behandles af læge efter ankomsttid og sundhedsfaglig vurdering.<br />
Oversigt over de 5 triageniveauer:<br />
RØD<br />
ORANGE<br />
GUL<br />
GRØN<br />
BLÅ<br />
Resuscitation<br />
Haster<br />
Haster mindre<br />
Haster ikke<br />
Fast-Track<br />
Figur 1: <strong>Triage</strong>-niveauer med tidsangivelser.<br />
Team<br />
Læge+spl<br />
Spl(læge)<br />
Spl/læge<br />
Beh.spl /læge<br />
Fast vagt<br />
Monitorering<br />
Tilses<br />
Revurderes<br />
Afventer<br />
0 min<br />
10 min<br />
60 min<br />
120 min<br />
240 min<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 8
Vitalparametre<br />
Formål:<br />
Skemaet for vitalparametre sikrer et hurtigt overblik og anvendes grundlæggende til triagering af<br />
patienterne. Det skaber en objektiv triagering og er et støttende redskab igennem hele triagen.<br />
Beskrivelse:<br />
Skemaet er opbygget efter ABCDE-principperne:<br />
• A for airway. Frie luftveje?<br />
• B for breathing. Respirationsstatus? (Sat O2 og RF)<br />
• C for circulation. Cirkulatorisk status? (BT og puls)<br />
• D for disability. Neurologisk status? (GCS)<br />
• E for exposure. Ekstern påvirkning og/eller feber (Tp)<br />
Det er opbygget således at patienten først vurderes efter A dernæst B og så fremdeles. Først når<br />
den akutte patient er færdigvurderet i den enkelte vitalparameter forsættes vurderingen i de<br />
efterfølgende.<br />
Særligt for patienter med kendt svær KOL, nedsættes saturationsgrænsen med 5% (se skema<br />
næste side).<br />
Via skemaet får patienterne tildelt det triageniveau hvori de har den dårligste score.<br />
Eksempel:<br />
”hvis vitalparametrene under A, B, D og E svarer til GULT triageniveau, men under C svarer til<br />
ORANGE, bliver patienten tildelt triageniveau ORANGE.”<br />
Endvidere er det vigtigt at patienterne i tvivlstilfælde altid triageres et niveau op.<br />
Eksempel:<br />
”hvis man er i tvivl om patienten tilhører triageniveau GRØN eller GUL, triageres patienten til GULT<br />
triageniveau.”<br />
Se skema for vitalparametre næste side.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 9
Skema for vitalparametre<br />
A<br />
Ikke<br />
B<br />
Svær<br />
C<br />
Puls<br />
D<br />
GCS<br />
E<br />
B<br />
Svær<br />
<strong>Triage</strong>-1<br />
Tid: 0 minutter<br />
Resuscitation<br />
Fast vagt<br />
fri luftvej<br />
Inspiratorisk stridor<br />
resp.insuff.<br />
SpO 2 < 80% uden O 2<br />
RF > 35 eller < 8<br />
(regelm) > 130<br />
Puls (uregelm) > 180<br />
BT SYS < 80<br />
≤8<br />
Obs pupilforhold<br />
Kramper / Status EP<br />
OBS!<br />
Kemisk forurenet?<br />
<strong>Triage</strong>-2<br />
Tid: 10 min.<br />
Haster<br />
Monitorering<br />
Tp > 40°<br />
Hypoterme < 32°<br />
SVÆR KOL: SpO 2 nedsættes med 5%.<br />
resp.insuff.<br />
SpO 2 < 75% uden O 2<br />
RF > 35 eller < 8<br />
<strong>Triage</strong>-3<br />
Tid: 60 min.<br />
Haster mindre<br />
Tilsyn<br />
Truet luftvej Følelse af hævet hals<br />
Normal stemme<br />
Hviledyspnøe<br />
SpO 2 < 90% uden O 2<br />
RF > 30<br />
Puls > 120 eller < 40<br />
BT SYS < 90<br />
GCS: 9-13 + pupildif.<br />
Kraftig agiteret<br />
Akut uklar<br />
Hviledyspnøe<br />
SpO 2 < 85% uden O 2<br />
RF > 30<br />
Funktionsdyspnøe<br />
SpO 2 < 95% uden O 2<br />
RF > 25<br />
Puls > 110 eller < 50 Puls 50-110<br />
(se grøn)<br />
GCS: 14 uden pupildif.<br />
Moderat agiteret<br />
Tp > 38° eller < 36°<br />
(sepsis)<br />
Hypoterme < 35°<br />
Funktionsdyspnøe<br />
SpO 2 < 90% uden O 2<br />
RF > 25<br />
<strong>Triage</strong>-4<br />
Tid: 120 min.<br />
Haster ikke<br />
Revurderes<br />
Frie luftveje<br />
Normal uden gener<br />
SpO 2 ≥ 95% uden O 2<br />
RF 8-25<br />
GCS: 15 + normale<br />
pupilforhold.<br />
Tp: 36 - 38°<br />
Normal uden gener<br />
SpO 2 ≥ 95% uden O 2<br />
RF 8-25<br />
<strong>Triage</strong> 5<br />
Tid: 240 min.<br />
Fast-Track<br />
Revurderes<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 10
Vitalparametre og pædiatriske patienter<br />
For pædiatriske patienter kan ovenstående grænser for vitalparametre ikke anvendes. I stedet<br />
anvendes nedenstående 2 skemaer til vurdering af relevant triage-niveau.<br />
På Dansk Pædiatrisk Selskab’s hjemmeside (www.paediatri.dk) foreligger der ikke konkrete tal for<br />
hvornår vitalparametre er afvigende, hvorfor nedenstående tabel fra CTAS anvendes:<br />
0-3 måneder<br />
3-6 måneder<br />
6-12 måneder<br />
1-3 år<br />
6 år<br />
10 år<br />
0-3 måneder<br />
3-6 måneder<br />
6-12 måneder<br />
1-3 år<br />
6 år<br />
10 år<br />
Hjerte-Frekvens (pulsslag/minut).<br />
1 2 3 4 / 5 3 2 1<br />
< 40 40-65 65-90 90-180 180-205 205-230 > 230<br />
< 40 40-63 63-80 80-160 160-180 180-210 > 210<br />
< 40 40-60 60-80 80-140 140-160 169-180 > 180<br />
< 40 40-58 58-75 75-130 130-145 145-165 > 165<br />
< 40 40-55 55-70 70-110 110-125 125-140 > 140<br />
< 30 30-45 45-60 60-90 90-105 105-120 > 120<br />
Respirations-Frekvens (vejrtrækninger/minut)<br />
1 2 3 4 / 5 3 2 1<br />
< 10 10-20 20-30 30-60 60-70 70-80 > 80<br />
< 10 10-20 20-30 30-60 60-70 70-80 > 80<br />
< 10 10-17 17-25 25-45 45-55 55-60 > 60<br />
< 10 10-15 15-20 20-30 30-35 35-40 > 40<br />
< 8 8-12 12-16 16-24 24-28 28-32 > 32<br />
< 8 8-10 10-14 14-20 20-24 24-26 > 26<br />
Kriterier for shock-klasser afhængig af alder kan evt. findes i ATLS-regi.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 11
Kontaktårsager<br />
Formål: Kontaktårsagskortene anvendes som supplement til skemaet med vitalparametrene,<br />
således styrkes grundlaget for inddeling af patienterne i triageniveau afhængig af årsagen til<br />
henvendelse. Endvidere refererer kontaktårsagskortene til relevante vejledninger og<br />
patientforløbsbeskrivelser og sikrer derved hurtig og korrekt opstart af diagnosticering og<br />
behandling.<br />
Beskrivelse:<br />
Kontaktårsagskortene indeholder de oftest anvendte begreber og definitioner indenfor netop<br />
patientens kontaktårsag. På baggrund af dette, kan kontaktårsagskortet anvendes til at sikre en<br />
bedre begrundelse for triageringen.<br />
Kontaktårsagskortene er udarbejdet primært på baggrund af ADAPT (version 1.1), men afspejler<br />
også det vurderede behov fra arbejdsgruppens side, således er der taget højde for de gældende<br />
retningslinjer fra lokale-, regionale- og de enkelte specialeselskabers vejledninger.<br />
Kontaktårsagskortet er delt op i 3 dele.<br />
• Øverste del indeholder relevante spørgsmål indenfor den enkelte kontaktårsag.<br />
Spørgsmålene er prioriteret således at de vigtigste står øverst. Den triagerende<br />
sygeplejerske starter derfor spørgsmålsrækken fra toppen og bevæger sig nedefter.<br />
Såfremt nogle af spørgsmålene kræver yderligere undersøgelser(så som blodsukker, EKG,<br />
m.m.) kan disse laves efterhånden. Undersøgelserne behøver ikke nødvendigvis at<br />
forsinke spørgsmålsrækken.<br />
• Midterste del af kontaktårsagskortet indeholder relevante undersøgelser, der enten skal<br />
eller kan foretages af sygeplejersken. Disse undersøgelser kan sygeplejersken (jf.<br />
kompetenceudd.) udføre selvstændigt ved behov. Ydermere findes differentielle<br />
diagnostiske overvejelser så sygeplejersken får hjælp til, hvilke andre kontaktårsager den<br />
enkelte patient kan have. Sidst i den midterste del findes eksempler på forløb, patienten<br />
kan indgå i. Såfremt patienten opfylder inklusionskriterierne for det enkelte patientforløb<br />
opstartes dette.<br />
• På bagsiden af kontaktårsagskortet findes uddybende beskrivelser og definitioner på de<br />
spørgsmål stillet i øverste del. Her kan man således få hjælp til at forstå nogle af de<br />
definitioner, der findes i den øverste del. Ydermere findes oversigt over anvendte<br />
referencer.<br />
Ligesom for skemaet for vitalparametre gælder det, at patienterne tildeles det triageniveau, hvor de<br />
har den dårligste score. Patienternes endelige triageniveau afhænger af den samlede score både<br />
fra skemaet for vitalparametre samt kontaktårsagskortet.<br />
Oversigt over kontaktårsager findes i indholdsfortegnelsen under overskriften ”Oversigt over<br />
kontaktårsagskort”. De enkelte kontaktårsager er placeret i alfabetisk rækkefølge.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 12
RØDT triage-niveau<br />
Tilstande der truer liv og førlighed (eller hvor det skønnes<br />
at der er en risiko for forværring) kræver en umiddelbar<br />
intervention.<br />
Skal ses indenfor 0 minutter af et Team som f.eks.:<br />
• Traumeteam<br />
• Hjertestopteam<br />
• Medicinsk-/kirurgisk Akutteam.<br />
Indbringes oftest med kørsel 1 og Akutlæge, men<br />
kan også komme selvtransporterende.<br />
Eksempler:<br />
• Hjertestop<br />
• Traumepatienter<br />
• Svært cirkulationssvigt<br />
• Pludselig bevidstløshed<br />
• Fortsatte kramper (status EP)<br />
Patienter på triageniveau RØD skal behandles af et team, f.eks. hjertestopteam, traumeteam<br />
eller andet akut team, hvor behandlingen har resusciterende karakter og bør ledes af en læge med<br />
speciallægelignende kompetencer.<br />
Revurdering hvor ofte?<br />
Patienter på triageniveau RØD vil definitorisk have behov for kontinuerlig behandling og<br />
monitorering med både læge og sygeplejerske fast på stuen. For afdelingens koordinerende læge<br />
og sygeplejerske, vil det derfor ikke være muligt at hente personaleressourcer fra et<br />
behandlingsforløb, hvor patienten kategoriseres på triageniveau RØD.<br />
Den sekundære triage sygeplejerske indgår her i det sundhedsfaglige team og medvirker dermed<br />
til udførelse af relevant behandling af patienten.<br />
Det er den modtagende sygeplejerske-1, der har plejeansvaret for patienten og dermed også<br />
ansvar for dokumentationen, med mindre andet aftales f. eks med anæstesi personalet.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 13
ORANGE triage-niveau<br />
Tilstande der potentielt udgør en trussel for liv og førlighed. Kræver hurtig behandling.<br />
Skal ses indenfor 10 minutter af minimum sygeplejerske og læge.<br />
• Direkte overlevering fra ambulance skal prioriteres.<br />
• Overvej tilkald af medicinsk-/kirurgisk akutteam.<br />
Indbringes oftest med kørsel 1 og evt. Akutlæge, men kan også<br />
Ankomme selvtransporterende.<br />
Eksempler:<br />
• ABCDE-påvirket (jf. Vitale parametre)<br />
• Respirationsinsufficiens (svær)<br />
• Kemikalier på slimhinder og øjne<br />
• Smerter (meget svære, VAS 10)<br />
• Pågående ukontrolabel blødning<br />
• Brystsmerter<br />
Patienter på triageniveau ORANGE skal behandles af både læge og sygeplejerske, hvor<br />
behandlingen har stabiliserende karakter. Her arbejder sygeplejersken tæt sammen med lægen<br />
om udførelse af behandlingen af patienten.<br />
Revurdering hvor ofte?<br />
Patienten skal have opstartet relevant behandling efter maksimum 10 minutter og vil definitorisk<br />
have behov for kontinuerlig monitorering, med kontinuerlig saturation og pulsfrekvens, samt<br />
blodtryk hvert 10. minut. For patienter med kardiologisk fokus, også kontinuerligt ekg-monitorering.<br />
Både læge samt sygeplejerske kan her anvendes til andre opgaver, men det må ikke forhindre<br />
revurdering af patienten minimum hvert 10. min.<br />
Den modtagne sygeplejerske i sekundær triage, har plejeansvaret for patienten og dokumentation.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 14
GULT triage-niveau<br />
Tilstande hvor patienten fremstår let påvirket, men er vågen, orienteret og kan kalde hjælp.<br />
Patientens tilstand kan potentielt kræve hurtig indgriben.<br />
Patienter på triageniveau GUL skal modtages af sygeplejerske, og læge kan kobles på<br />
behandlingsforløbet, når relevant. Behandlingen har karakter af at være udredende og patienten<br />
fremstår akut men let påvirket i vitale værdier.<br />
Patienter på triageniveau GUL vil definitorisk være vågne og i stand til selv at kalde på hjælp via<br />
patientkald.<br />
Revurdering hvor ofte?<br />
Patienten skal tilses af sygeplejerske minimum hver time, men kræver ikke nødvendigvis<br />
kontinuerlig monitorering.<br />
Patienten skal revurderes med vitale parametre fraset temperatur med mindre der er mistanke til<br />
infektion eller feber. Afvigelser fra dette skal lægeordineres.<br />
Den modtagne sygeplejerske i sekundær triage, har plejeansvaret for patienten og dokumentation.<br />
.<br />
Skal ses indenfor 60 minutter af minimum sygeplejerske og senere læge.<br />
Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3, eller er selvtransporterende<br />
Eksempler:<br />
• Klinisk let påvirket<br />
• Svimmelhed og utilpashed.<br />
• Mistanke om infektion.<br />
• Vedvarende hovedpine, mavesmerter eller respirationsgener.<br />
• Smerter (svære, VAS 6-9)<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 15
GRØNT triage-niveau<br />
Tilstande hvor patienten fremstår med normale vitalparametre og umiddelbart klinisk<br />
upåvirket, fraset let smerteproblematik.<br />
Skal ses indenfor 120 minutter af min. sygeplejerske og senere læge.<br />
Indbringes oftest med kørsel 2 eller 3 (henvist), eller ankommer selvtransporterende.<br />
Eksempler:<br />
• Frakturmistanke med behov for gips/bandagering (ikke egnet til Fast-Track)<br />
• Større flænger og sårskader (ikke egnet til Fast-Track)<br />
• Epistaxis patienter<br />
• Kontrol af blodprøver<br />
Patienter på triageniveau GRØN skal ikke nødvendigvis på baggrund af kontaktårsag og vitale<br />
parametre gennemgå sekundær triage, men kan henvises til venteværelse. Evt indsæt krit for<br />
minus vitale parametre<br />
Patienter i triageniveau grøn er vågne og har stabile vitale værdier. De er selv i stand til at kalde<br />
hjælp ved behov.<br />
Revurdering hvor ofte?<br />
Disse patienter behandles af sygeplejersker og læge når tiden tillader det, men skal som et<br />
minimum revurderes hver 2 time.<br />
Hvis patienten primært er visiteret til venteværelset, er det den primære triage sygeplejerske, der<br />
har ansvaret for patienten og for dokumentation. Hvis patienten derimod har været igennem<br />
sekundær triage er det den modtagende sygeplejerske i sekundær triage, der har ansvaret for<br />
patienten og dokumentation.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 16
BLÅT triage-niveau<br />
Tilstande som kan betegnes som værende ikke-akutte og med en lav grad af kompleksitet.<br />
Skal ses indenfor 240 minutter af minimum behandlersygeplejerske eller læge<br />
- Skal revurderes hver 4. time ved primær triage ved lang ventetid<br />
Oftest selvtransporterende (både henvist og ikke-henvist)<br />
Eksempler:<br />
•Klinisk upåvirket<br />
•Mindre isolerede skader<br />
•Hudafskrabninger<br />
•Mindre flænger<br />
•Forstuvninger<br />
•Insektstik<br />
Patienter på triageniveau BLÅ kan vurderes og færdigbehandles af henholdsvis læge eller<br />
behandlersygeplejerske.<br />
Disse patienter visiteres til Fast-track efter gældende kriterierne. (Se afsnit om Fast-Track).<br />
Patienter i triageniveau blå er vågne og klinisk upåvirkede. De er i stand til selv at tilkalde hjælp<br />
ved behov.<br />
Revurdering hvor ofte?<br />
Disse patienter behandles af behandlersygeplejerske allokeret til Fast-Track, men skal som et<br />
minimum revurderes hver 4. time, for at sikre, at de fortsat kan indgå i Fast-Track.<br />
Så længe disse patienter er i venteværelset er det den primære triagesygeplejerske, der har<br />
ansvaret for patienten og for dokumentation.<br />
Så snart patienten indkaldes til behandling flyttes ansvaret til den behandlende<br />
læge/behandlersygeplejerske.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 17
Fast Track<br />
Fast-Track er et vigtigt redskab i skadestuen 9 , til at behandle de mange patienter, som henvender<br />
sig med tilstande karakteriseret ved en lav grad af kompleksitet og et akut behandlingsbehov.<br />
Tilstandene vil oftest være isolerede småskader, som ikke truer hverken liv eller førlighed og<br />
patienterne vil definitorisk være klinisk upåvirkede fraset deres isolerede problem.<br />
Begrebet ”Fast-Track” anvendes i mange sammenhænge indenfor produktions- og<br />
servicevirksomheder og tager afsæt fra lean-principper med fokus på at samle lignende opgaver i<br />
samme områder og derved optimere arbejdsprocesserne.<br />
Bemanding af Fast-Track vil primært være erfarne behandlersygeplejersker med mulighed for at<br />
kunne konsultere vagthavende skadestuelæge. I undervisningssammenhænge vil funktionen<br />
kunne suppleres med yngre læger med behov for erfaringsdannelse indenfor lette skader.<br />
<strong>Triage</strong>ring til Fast-Track gennemføres ved primær triage efter formelle inklusions- og<br />
eksklusionskriterier (se nedenfor). Patienten informeres om at behandlingen vil foregå ved<br />
behandlersygeplejerske i Fast-Track-forløbet.<br />
Særligt triageringen til Fast-Track er vigtig, da Fast-Track systemet i sin natur har begrænsede<br />
ressourcer. Det er derfor essentielt for ”flowet”, at patienterne til denne gruppe er korrekt triageret<br />
efter gældende kriterier.<br />
Diagnoser egnet for Fast-Track er:<br />
• KAD skift (kroniske KAD-bærer)<br />
• Stikuheld (personale)<br />
• Insektstik (excl. Allergiske reaktioner/stik lokaliseret i mund, svælg og på hals / børn under<br />
12 år).<br />
• Skovflåtbid (rødme mindre end 10 mm omkring læsion)<br />
• Forbrændinger 1’ og 2’ grad, mindre end 2% udbredning (dog ikke ansigt, hals, genitalier,<br />
over led eller cirkulære forbrændinger. Ej heller børn)<br />
• Klavikelfrakturer (1/3) ???<br />
• Bandagegener (gipsskinner, ikke cirkulære eller reponerede frakturer)<br />
• Dyre- eller menneskebid (overfladiske, ikke i ansigt, hals eller over led, samt fingrenes<br />
bøjesener)<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 18
• Vacciner (DiTe samt Engerix-B)<br />
• Simple sår (lige kanter, mindre end 6 timer gammelt, mindre end 10 mm dybt og 50 mm<br />
langt, ikke over led eller fingrenes bøjeside, ikke i ansigtet, øjenbryn undtaget.) Børn<br />
????????<br />
• Fremmedlegemer (synlige, ikke fastsiddende i sene, led eller knogle, ikke i øjne)<br />
• Skader på håndled (ikke ømhed i Tabatieren, ikke metacarp-skader)<br />
• Skader på fingre (ikke 1’ finger, ikke knusnings- eller klemskader)<br />
• Skader på tæer (1’ – 5’ tå, ikke metatars-skader)<br />
Kvaliteten i Fast-Track vil afhænge af flere faktorer, som bør være gældende for at ”holde Fast-<br />
Track åben”:<br />
• Tilstedeværelse af veluddannede og erfarne behandlersygeplejersker med kompetencer til<br />
at håndtere samtlige diagnoser relevante for Fast-Track<br />
• Tilstedeværelse af superviserende vagthavende læge, som kender aftaler og rammer for<br />
delegeret ansvar for behandlersygeplejersker<br />
• Fysiske rammer med plads til udelukkende af vurdere og behandle Fast-Track-patienter<br />
• Venterumskapacitet som integreret del af Fast-Track forløb, så patienter hurtigt kan<br />
hentes/bringes<br />
• Kulturaccept af ikke kun at vurdere graden af akut behandlingsbehov, men også at vurdere<br />
den enkelte patients ressourcebehov<br />
I sundhedsvæsenet vil Fast-Track funktionen erfaringsmæssigt kunne skabe en række fordele:<br />
1. Nedsætte ventetiden for patienterne<br />
2. Nedsætte LOS (length of stay – behandlingstiden) 10<br />
3. Reduktion af patienter som forlader skadestuen uden at være færdigbehandlet<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 19
Patientforløbet<br />
Primær <strong>Triage</strong><br />
Formålet med primær triage er at sikre, at alle patienter modtages og sundhedsfagligt vurderes<br />
ved ankomst. Herved sikres at alle patienter, der opholder sig i akutmodtagelsen bliver<br />
risikovurderet og patienter med behov for akut behandling identificeres allerede ved ankomst.<br />
Ved den primære triage, risikovurderes patienterne og inddeles i triageniveau efter vitale<br />
parametre samt kontaktårsag.<br />
Målet er, at alle patienter har opstartet primær triage inden for 10 min.<br />
Beskrivelse: Den primære triage indeholder både:<br />
• modtagelse ved sekretær, som sikrer korrekt ID og registrering.<br />
• sundhedsfaglig vurdering ved triagesygeplejerske, som supplerer med måling af vitale<br />
parametre (ikke temperatur-måling) samt anamnese/ kontaktårsag. Enkelte patienter har<br />
ikke behov for måling af vitalparametre. For disse patienter gælder følgende kritterier.<br />
o Indsæt krit. For hvilke patienter der ikke skal have målt vitale værdier<br />
Præhospitale observationer skal inddrages når patienten er indbragt med ambulance.<br />
Til vurdering af hvilket triageniveau patienterne tilhører, bruges både skemaet med vitalparametre<br />
samt kontaktårsagskortene. Skemaet med vitalparametre dækker primært de objektive fund, hvor<br />
kontaktårsagskortene primært dækker den anamnestiske del.<br />
På baggrund af det samlede indtryk af patienten kategoriseres de til relevante triageniveau og<br />
visiteres herefter enten direkte til traumerum, område for sekundær triage (behandlingsrum) eller<br />
venteværelse.<br />
Primær triage forventes max at tage 10 min.<br />
Juster figur!<br />
Visitering til traumerum:<br />
PRIMÆR TRIAGE<br />
VENTEVÆRELSE<br />
SEKUNDÆR TRIAGE<br />
TRAUMERUM<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 20
Patienter der triageres til kategori RØD og som har behov for teambehandling visiteres direkte til<br />
traumerum. Primær triage kalder Team (traume- / hjertestopteam). Patienter, hvor det er tydeligt at<br />
de tilhører triageniveau RØD, visiteres direkte til traumerum uden måling af vitalparametre. Denne<br />
måling foregår på traumerum.<br />
Visitering til sekundær triage (behandlingsrum):<br />
Denne patientgruppe indeholder primært triage niveau ORANGE og GUL, men kan også indeholde<br />
enkelte fra niveau GRØN f.eks. patienter, der er ABCDE-stabile, men som kræver<br />
blodprøvetagning eller anden udredning.<br />
Visitering til venteværelse:<br />
Patienter, som fremstår ABCDE-stabile og som triageres til triageniveau GRØN eller BLÅ.<br />
Revurdering af patienter i venteværelset skal minimum foretages efter aktuelle triageniveaus<br />
tidsinterval. Ved revurdering gentages den primære triage.<br />
Det er den primære triagesygeplejerske, der har ansvaret for patienterne i venteværelset, og som<br />
revurderer patienterne.<br />
Skema for primær triage: til brug af sekretererne?<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
Kontroller for: Traumerum Sekundær triage Venteværelse<br />
Luftvej ved direkte<br />
tale og vurdering af<br />
stemme-kvalitet.<br />
Resp-status/ kvalitet.<br />
– indtrækning,<br />
dyspnøe, dybde,<br />
påskyndet.<br />
Hudfarve, temperatur<br />
og ”bevidsthed”.<br />
Bevidsthed og akut<br />
neurologi.<br />
Påvirkning fra<br />
eksterne faktorer +<br />
temperatur.<br />
Redskaber:<br />
• Skema med vitalparametre<br />
• Kontaktårsagskort<br />
• Blodtryksmåler<br />
• Saturationsmåler<br />
Ikke fri luftvej<br />
Stridor<br />
Svær respirations<br />
insufficiens<br />
Cyanose<br />
Svær pågående<br />
blødning<br />
Bevidstløs<br />
GCS ≤ 8<br />
Kramper<br />
(pågående)<br />
Truet luftvej<br />
Hæshed<br />
Dyspnøe<br />
Indtrækninger<br />
Bleg<br />
Klamtsvedende<br />
Sløret bevidsthed<br />
GCS = 9-14.<br />
Svimmel<br />
Varm og<br />
rødblussende<br />
Infektionsmistanke<br />
Fri og uhindret<br />
luftvej<br />
Afslappet og<br />
upåvirket<br />
respiration<br />
Normale farver<br />
Varm og tør<br />
Vågen og orienteret<br />
GCS = 15<br />
Ingen mistanke om<br />
hypotermi, feber<br />
eller infektion<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 21
• Pulsmåler<br />
Temperatur måles ikke i den primære triage, men derimod i den sekundære triage.<br />
Ambulancejournalen skal bruges til vurdering af patienten i de tilfælde, hvor patienten er indbragt<br />
med ambulance.<br />
Kompetence: Sygeplejersker og sekretærer, der udfører primær triage skal alle være uddannede i<br />
dette. De skal have gennemgået og forstået undervisningsseancerne i triage i det interne<br />
triagekursus, modul 1 (teoretisk triage) og 2 (praktisk triage)<br />
A<br />
Ikke<br />
B<br />
Svær<br />
C<br />
Puls<br />
D<br />
GCS<br />
E<br />
B<br />
Svær<br />
<strong>Triage</strong>-1<br />
Tid: 0 minutter<br />
Resuscitation<br />
Fast vagt<br />
fri luftvej<br />
Inspiratorisk stridor<br />
resp.insuff.<br />
SpO 2 < 80% uden O 2<br />
RF > 35 eller < 8<br />
(regelm) > 130<br />
Puls (uregelm) > 180<br />
BT SYS < 80<br />
≤8<br />
Obs pupilforhold<br />
Kramper / Status EP<br />
OBS!<br />
Kemisk forurenet?<br />
<strong>Triage</strong>-2<br />
Tid: 10 min.<br />
Haster<br />
Monitorering<br />
Tp > 40°<br />
Hypoterme < 32°<br />
SVÆR KOL: SpO 2 nedsættes med 5%.<br />
resp.insuff.<br />
SpO 2 < 75% uden O 2<br />
RF > 35 eller < 8<br />
Figur 1: <strong>Triage</strong>, VITAL-værdier for voksne.<br />
<strong>Triage</strong>-3<br />
Tid: 60 min.<br />
Haster mindre<br />
Tilsyn<br />
Truet luftvej Følelse af hævet hals<br />
Normal stemme<br />
Hviledyspnøe<br />
SpO 2 < 90% uden O 2<br />
RF > 30<br />
Puls > 120 eller < 40<br />
BT SYS < 90<br />
GCS: 9-13 + pupildif.<br />
Kraftig agiteret<br />
Akut uklar<br />
Hviledyspnøe<br />
SpO 2 < 85% uden O 2<br />
RF > 30<br />
Funktionsdyspnøe<br />
SpO 2 < 95% uden O 2<br />
RF > 25<br />
Puls > 110 eller < 50 Puls 50-110<br />
(se grøn)<br />
GCS: 14 uden pupildif.<br />
Moderat agiteret<br />
Tp > 38° eller < 36°<br />
(sepsis)<br />
Hypoterme < 35°<br />
Funktionsdyspnøe<br />
SpO 2 < 90% uden O 2<br />
RF > 25<br />
<strong>Triage</strong>-4<br />
Tid: 120 min.<br />
Haster ikke<br />
Revurderes<br />
Frie luftveje<br />
Normal uden gener<br />
SpO 2 ≥ 95% uden O 2<br />
RF 8-25<br />
GCS: 15 + normale<br />
pupilforhold.<br />
Tp: 36 - 38°<br />
Normal uden gener<br />
SpO 2 ≥ 95% uden O 2<br />
RF 8-25<br />
<strong>Triage</strong> 5<br />
Tid: 240 min.<br />
Fast-Track<br />
Revurderes<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 22
Sekundær triage<br />
Formålet med den sekundære triage er at lave en uddybende sundhedsfaglig vurdering af<br />
patienten, med tidlig opstart af relevant diagnostik og behandling. Observationsbehovet defineres<br />
ud fra patientens triageniveau.<br />
Beskrivelse: (Den sekundære triage udføres af en særligt uddannet sygeplejerske, som ud fra<br />
anamnesen og vitalparametrene inddeler patienterne i de enkelte triageniveauer. )<br />
Når patienten ankommer til sekundær triage revurderes denne og triageniveauet sikres. Endvidere<br />
suppleres med måling af yderligere vitalparametre og undersøgelser.<br />
(Når patienten ankommer til sekundær triagering foretager sygeplejersken en umiddelbart klinisk<br />
vurdering suppleret med anamnese og vitalparametre. Herefter tildeles patienten triageniveau og<br />
relevant diagnostik og behandling opstartes.)<br />
Hvis patienten under sekundær triage opfylder kriterier for triageniveau RØD aktiveres akut-kald<br />
samt traumerum. (Ydermere skal patienter, der opfylder kriterierne for GRØN eller BLÅ, visiteres til<br />
venteværelset eller Fast-track.)<br />
Vitalparametre der måles er; blodtryk, puls, saturation, respirationsfrekvens, GCS samt temperatur.<br />
Der kan desuden suppleres med andre målinger så som EKG, Peak-flow (astma), urin-stix,<br />
timediurese, blodprøver, bloddyrkning, ekspektorat og/ eller blodgas-analyser. Alle handlinger og<br />
målte værdier noteres på modtagelses- og observationsjournalen, som følger patienten.<br />
Til vurdering af hvilket triageniveau patienterne tilhører, bruges igen både skemaet med<br />
vitalparametre samt kontaktårsagskortene. Skemaet med vitalparametre dækker primært de<br />
objektive fund, hvor kontaktårsagskortene primært dækker den anamnestiske del.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 23
A<br />
Ikke<br />
B<br />
Svær<br />
C<br />
Puls<br />
D<br />
GCS<br />
E<br />
B<br />
Svær<br />
<strong>Triage</strong>-1<br />
Tid: 0 minutter<br />
Resuscitation<br />
Fast vagt<br />
fri luftvej<br />
Inspiratorisk stridor<br />
resp.insuff.<br />
SpO 2 < 80% uden O 2<br />
RF > 35 eller < 8<br />
(regelm) > 130<br />
Puls (uregelm) > 180<br />
BT SYS < 80<br />
≤8<br />
Obs pupilforhold<br />
Kramper / Status EP<br />
OBS!<br />
Kemisk forurenet?<br />
<strong>Triage</strong>-2<br />
Tid: 10 min.<br />
Haster<br />
Monitorering<br />
Tp > 40°<br />
Hypoterme < 32°<br />
SVÆR KOL: SpO 2 nedsættes med 5%.<br />
resp.insuff.<br />
SpO 2 < 75% uden O 2<br />
RF > 35 eller < 8<br />
Figur 1: <strong>Triage</strong>, VITAL-værdier for voksne.<br />
Patienter, der fra den primære triage er visiteret til traumerum gennemgår den sekundære triage i<br />
forbindelse med udredning og behandling der.<br />
I den sekundære triage er det sygeplejersken i behandlingsrummet, der har ansvaret for patienten.<br />
Redskaber:<br />
• Skema med vitalparametre<br />
• Kontaktårsagskort<br />
• Blodtryksmåler<br />
• Saturationsmåler<br />
• Pulsmåler<br />
• EKG-apparat<br />
• ABL<br />
• Peak-flow måler<br />
• Glas til bloddyrkning<br />
• Glas til ekspektorat<br />
• Urin-stix<br />
• BS-apparat<br />
• Hgb-apparat<br />
• KAD-bakke lokale beskrivelse..<br />
<strong>Triage</strong>-3<br />
Tid: 60 min.<br />
Haster mindre<br />
Tilsyn<br />
Truet luftvej Følelse af hævet hals<br />
Normal stemme<br />
Hviledyspnøe<br />
SpO 2 < 90% uden O 2<br />
RF > 30<br />
Puls > 120 eller < 40<br />
BT SYS < 90<br />
GCS: 9-13 + pupildif.<br />
Kraftig agiteret<br />
Akut uklar<br />
Hviledyspnøe<br />
SpO 2 < 85% uden O 2<br />
RF > 30<br />
Funktionsdyspnøe<br />
SpO 2 < 95% uden O 2<br />
RF > 25<br />
Puls > 110 eller < 50 Puls 50-110<br />
(se grøn)<br />
GCS: 14 uden pupildif.<br />
Moderat agiteret<br />
Tp > 38° eller < 36°<br />
(sepsis)<br />
Hypoterme < 35°<br />
Funktionsdyspnøe<br />
SpO 2 < 90% uden O 2<br />
RF > 25<br />
<strong>Triage</strong>-4<br />
Tid: 120 min.<br />
Haster ikke<br />
Revurderes<br />
Frie luftveje<br />
Normal uden gener<br />
SpO 2 ≥ 95% uden O 2<br />
RF 8-25<br />
GCS: 15 + normale<br />
pupilforhold.<br />
Tp: 36 - 38°<br />
Normal uden gener<br />
SpO 2 ≥ 95% uden O 2<br />
RF 8-25<br />
<strong>Triage</strong> 5<br />
Tid: 240 min.<br />
Fast-Track<br />
Revurderes<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
(se grøn)<br />
Kompetence: Have bestået internt triagekursus modul 1 (teoretisk triage) og 2 (praktisk triage).<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 24
Tertiær triage<br />
Formål: At sikre kontinuerlig revurdering af alle patienter indlagt i akutmodtagelsen, således at<br />
patienter med forværring identificeres hurtigt. Endvidere formaliseres observationsbehovet og det<br />
tydeliggøres, hvor ofte patienterne revurderes.<br />
Beskrivelse: Ved alle kontakter med patienten, dokumenteres at revurdering er udført. Denne<br />
revurdering skal følges op med en sikring af, at patienten fortsat er på korrekt triageniveau. Ved<br />
tertiær triage kan den enkelte patient både op- og nedgraderes i triageniveau, hvilket skal tydeligt<br />
dokumenteres.<br />
Lægen ordinerer hvor ofte og hvilke vitale parametre, der skal måles ved revurdering.<br />
For patienter som opgraderes i triageniveau (forværring af tilstand), skal den vagthavende læge<br />
akut orienteres.<br />
I den tertiære triage er det den behandlende sygeplejerske, der har ansvaret for patienten.<br />
Bør alle patienter ikke klinisk revurderes på ABCDE? – evt. uden værdier…<br />
Redskaber:<br />
Monitoreringsudstyr<br />
Elektronisk it-system herunder skærme, EPJ (visualisering)<br />
Kompetencer: Have bestået internt triagekursus, modul 1 (teoretisk triage) samt modul 2 (praktisk<br />
triage).<br />
RØD<br />
ORANGE<br />
GUL<br />
GRØN<br />
BLÅ<br />
Resuscitation<br />
Haster<br />
Haster mindre<br />
Haster ikke<br />
Fast-Track<br />
Team<br />
Læge+spl<br />
Spl(læge)<br />
Spl/læge<br />
Beh.spl /læge<br />
Fast vagt<br />
Monitorering<br />
Tilses<br />
Revurderes<br />
Afventer<br />
0 min<br />
10 min<br />
60 min<br />
120 min<br />
240 min<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 25
Oversigt over Kontaktårsagskort<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 26
Anafylaksi<br />
Pågående<br />
åndenød<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Kraftig åndenød 1 Moderat åndenød 2 Ingen<br />
Agioødem Hævede læber<br />
øjenbryn eller<br />
tunge<br />
Kløe/urticaria Voldsom 3 Moderat 4 Lidt<br />
Tidligere<br />
allergisk<br />
reaktion<br />
Tidligere svær<br />
reaktion, med<br />
sygehusindl.<br />
Kløe i halsen Ja 5 Nej<br />
Kendt astma Ja (med dagligt<br />
medicinforbrug)<br />
Nældefeber Kraftigt: på > 10 %<br />
af kroppen<br />
Undersøgelser: Arteriel blodgas<br />
Differentielle diagnoser: Forgiftning<br />
Patientforløb: Allergologisk udredning<br />
Ingen<br />
Ja, men uden<br />
sygehusindl./ Ingen<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 27<br />
Nej<br />
Lidt/Ingen
Anafylaksi (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Kraftig åndenød:<br />
Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med<br />
samtidig ABCD-påvirkning.<br />
2. Moderat åndenød:<br />
Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed<br />
og uden ABCD-påvirkning.<br />
3. Voldsom kløe:<br />
Pt. er ikke i stand til at foretage sig andet.<br />
4. Moderat kløe:<br />
Tydelig generende kløe.<br />
5. Kløe i halsen<br />
Uden åndenød eller hævet tunge.<br />
Referencer og links:<br />
Klaringsrapport: Akutberedskab ved procedurer med øget risiko for anafylaksi. Specielt med henblik på allergenspecifik<br />
immunterapi. Udarbejdet af DSA, DSAM, DASAIM. 3 marts 2004.<br />
Sund Viden: Søgeord: Anafylaksi<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 28
Besvimelse (men nu vågen) / synkope.<br />
ICD? Pågående ICDstød<br />
1<br />
Gentagne<br />
episoder?<br />
Indtruffet ved<br />
anstrengelse?<br />
Post-iktal<br />
træthed?<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Akutte ICD-stød 2 Ingen ICD-stød Ingen ICD-stød<br />
Ja, gentagne<br />
episoder 3<br />
Nej, enkelte<br />
tilfælde<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 29<br />
Nej<br />
Ja 4 Nej Nej<br />
Ja 5 Nej Nej<br />
Alder? Ældre end 40 år Yngre end 40 år Yngre end 40 år<br />
Risiko patient? Ja 6 Nej Nej<br />
EKGpåvirkning?<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Livstruende 7 Alvorlige 8 Ikke alvorlige 9 Ikke akut 10 Ikke akut 10<br />
EKG<br />
Evt. Blodgas<br />
Brystsmerter<br />
Utilpashed kardiel karakter (ikke brystsmerter)<br />
Hovedskader (inkl. Næseblødning)<br />
Kramper<br />
Dyspnø/hoste<br />
Patientforløb: Indlæggelse til telemetri?
Besvimelse (men nu vågen) / Synkope (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Pågående aktivering af ICD (intern defibrillator):<br />
Pågående gentagen aktivering af ICD.<br />
(kan afstilles med magnet via kardiolog)*<br />
2. Akut aktivering af ICD (intern defibrillator):<br />
Flere enkeltstående aktiveringer af ICD indenfor det<br />
sidste døgn.<br />
3. Gentagne episoder:<br />
Gentagne episoder med besvimelse det seneste døgn.<br />
4. Indtruffet ved anstrengelse:<br />
Pludselig besvimelse ved anstrengelse og/eller fysisk<br />
aktivitet.<br />
5. Postiktal træthed:<br />
Træthed efter formodet krampeanfald<br />
Referencer og links:<br />
• F.eks: www.cardio.dk Vejledning 21 synkope<br />
• www.escardio.org<br />
• Sund Viden. Søgeord: Synkope<br />
6. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer..<br />
7. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
8. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
9. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
AtrieflimmerI.<br />
10. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 30
Bevidsthedssløring (også ebrierede)<br />
Mistanke til<br />
meningitis<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Stærk<br />
mistanke 1<br />
Immunsuppression Ja og orange<br />
vitalparametre 3<br />
Mistanke 2<br />
Ja og gule<br />
vitalparametre 3<br />
Nej eller grønne<br />
vitalparametre<br />
Desorienteret Akut uklar 4 ikke akut<br />
Skadesmekanisme Stump 5<br />
Kulderystelser Akutte 6 Ikke akutte<br />
Hyperglycæmi > 30 mmol/L < 30 mmol/L<br />
Hypoglycæmi 3 mmol/L<br />
Tablet behandlet<br />
diabetes<br />
Opkast Vedvarende 7<br />
Risiko patient? Ja 8<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 9 Alvorlige 10 Ikke alvorlige 11<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 31<br />
Ja<br />
Blodsukker (
Bevidsthedssløring (også ebrierede) – fortsat.<br />
Definitioner:<br />
1. Stærk mistanke:<br />
Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS<br />
2. Mistanke:<br />
Petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS<br />
3. Immunsuppression:<br />
- Daglig kortisonmedicinering<br />
- Transplanterede<br />
- Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig Imurel<br />
(Azathioprin) eller methotrexate behandling<br />
- Aktiv cytostatikabehandling<br />
- Malign hæmatologisk sygdom<br />
- Medført immunsuppression<br />
- Thycapzolbehandling mod toksisk struma<br />
4. Akut uklar:<br />
Akut desorientering indenfor det sidste døgn ved<br />
patienter, der normalt er fuldt beviste.<br />
5. Stump skadesmekanisme:<br />
Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig<br />
skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke.<br />
Husk specielt ved børn og ældre<br />
Referencer og links:<br />
• Sund Viden. Søgeord. Hypoglykæmi,<br />
ketoacidose samt meningitis<br />
6. Akutte kulderystelser:<br />
Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de seneste<br />
24 timer.<br />
7. Vedvarende opkastninger:<br />
kontinuert opkast som ikke klinger af og har varet i over<br />
12 timer.<br />
8. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
9. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
10. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
11. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 32
Blodsukkerafvigelse<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Hyperglycæmi > 30 mmol/L 17-30 mmol/L < 17 mmol/L<br />
Hypoglycæmi 3 mmol/L<br />
Tablet behandlet<br />
diabetes<br />
Ja Nej<br />
Opkastning? Vedvarende 1 ikke<br />
vedvarende<br />
Risiko patient? Ja 2 Nej<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Blodsukker (
Blodsukkerafvigelse (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Vedvarende opkastninger:<br />
kontinuert opkast som ikke klinger af og har varet i over<br />
12 timer.<br />
Referencer og links:<br />
• Sund Viden. Søgeord. Diabetes, hypoglykæmi<br />
samt ketoacidose<br />
2. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> HiH/HeH 2009 34
Brystsmerter<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 1 Alvorlige 2 Ikke alvorlige 3 Ikke akut 4 Ikke akut 4<br />
Pågående kardielle<br />
brystsmerter?<br />
Hvilesmerter det<br />
sidste døgn?<br />
Funktionsdyspnø/<br />
smerter?<br />
Meget svære<br />
brystsmerter<br />
(VAS 10)<br />
Svære<br />
brystsmerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Kardiel karakter 5<br />
Meget svær 6 Svær 7<br />
Moderate<br />
brystsmerter<br />
(VAS 1-5)<br />
Ingen smerter Ingen smerter<br />
Ikke kardiel<br />
karakter<br />
Ingen<br />
Lidt / Ingen Ingen<br />
Risiko patient? Ja 8 Nej Nej<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb: AKS-regi<br />
EKG<br />
Coronar-tal<br />
Evt. røntgen af thorax<br />
Utilpashed kardiel karakter (ikke brystsmerter)<br />
Mavesmerter<br />
Dyspnø/ hoste<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Brystsmerter (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
2. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
3. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
4. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
5. Hvilesmerter af kardiel karakter:<br />
Brystsmerter af trykkende eller diffus central karakter i<br />
hvile, varende minimum 15 minutter. Kan have<br />
udstråling til venstre arm, hals, højre skulder eller begge<br />
arme. Smerten er ikke stikkende, ikke respirations<br />
synkron og kan ikke provokeres ved bevægelse af<br />
overkroppen.<br />
Referencer og links:<br />
• www.cardio.dk Vejledning 1 Akut koronart syndrom.<br />
• Sund Viden. Søgeord: AKS<br />
Kontaktårsagskort<br />
6. Meget svær funktionsdyspnø:<br />
Brystsmerter eller åndenød ved gang < 20 M på flad<br />
overflade.<br />
7. Svær funktionsdyspnø:<br />
Brystsmerter eller åndenød ved gang < 50 M på flad<br />
overflade.<br />
8. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Dyspnøe/ hoste (inkl. KOL og Astma)<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Åndenød? Kraftig åndenød 1 Moderat åndenød 2 Ingen Ingen<br />
Hoste og<br />
ekspektoration?<br />
Immunsuppression? <br />
Funktionsdyspnøe?<br />
Kraftig<br />
hæmoptyse med<br />
pågående<br />
blødning<br />
Sekret<br />
stagnation<br />
Ja og orange<br />
vitalparametre 3<br />
Blodtingeret og<br />
massiv purulent<br />
ekspektoration<br />
Ja og gule<br />
vitalparametre 3<br />
Produktiv<br />
Meget svær 4 Svær 5<br />
Akutte multiple<br />
hæmoptyser<br />
(indenfor 24 t)<br />
Tør Ingen<br />
Nej Nej<br />
Lidt / Ingen Ingen<br />
Udtrætning? Tiltagende 6 Ej tiltagende Ej tiltagende<br />
Brandskader i<br />
luftveje?<br />
Ja 7 Nej Nej<br />
Risiko patient? Ja 8 Nej Nej<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 9 Alvorlige 10 Ikke alvorlige 11 Ikke akut 12 Ikke akut 12<br />
Undersøgelser:<br />
Alternative<br />
kontaktårsagskort:<br />
Beskrevne<br />
Patientforløb:<br />
Arteriel blodgas<br />
Røntgen af thorax<br />
Bloddyrkning (ved mistanke om infektion)<br />
Urin-stix. Ved positiv urinstix, urindyrkning.<br />
Expektorat, mikroskopi og dyrkning (findes der en vejledning?) Mikrobiologisk afdeling<br />
Peak-Flow? (astma)<br />
Brystsmerter<br />
Utilpashed kardiel karakter (ikke brystsmerter) – hjertesvigt?<br />
Infektion/ feber<br />
Ekstremitetshævelse/ smerter<br />
Forgiftning (cyanid)<br />
NIV-regi?<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Dyspnø/hoste (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Kraftig åndenød:<br />
Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med<br />
samtidig ABCD-påvirkning.<br />
2. Moderat åndenød:<br />
Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed<br />
og uden ABCD-påvirkning.<br />
3. Immunsuppression:<br />
- Daglig kortisonmedicinering<br />
- Transplanterede<br />
- Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig<br />
Imurel (Azathioprin) eller methotrexate<br />
behandling<br />
- Aktiv cytostatikabehandling<br />
- Malign hæmatologisk sygdom<br />
- Medført immunsuppression<br />
- Thycapzolbehandling mod toksisk struma<br />
4. Meget svær funktionsdyspnø:<br />
Brystsmerter eller åndenød ved gang < 20 M på flad<br />
overflade.<br />
5. Svær funktionsdyspnø:<br />
Brystsmerter eller åndenød ved gang < 50 M på flad<br />
overflade.<br />
Kontaktårsagskort<br />
6. Tiltagende træthed:<br />
Tydelig tiltagende træthed over det seneste døgn ved<br />
astmatisk besvær.<br />
7. Brandskader i luftveje:<br />
Sorte belægninger og hævelse i mund, svælg eller næse.<br />
Sorte partikler i sekret.<br />
8. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
9. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
10. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
11. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
12. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
Referencer og links:<br />
Lokale vejledninger:<br />
• SundViden vejledning: ”Udredning og behandling af KOL”<br />
• SundViden vejledning: ”KOL akut forværring behandlingsvejledning”<br />
• SundViden vejledning: ”Akut svær astma”<br />
• NIV behandling til KOL patienter med svær eksacerbation i Lungemedicinsk afdeling.<br />
• Non Invasiv Ventilation, NIV (sundhedsvæsenet Fr.borg Amt)<br />
Regionale vejledninger:<br />
• SFR ? (kommer fra Minna)<br />
Nationale rekommandationer:<br />
• Pneumoni; Dansk selskab for infektionsmedicin.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Ekstremitetshævelse/ smerter<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Smerter Meget svære<br />
smerter (VAS 10)<br />
Mistanke om<br />
compartment?<br />
Påvirkede neurovaskulære<br />
forhold.<br />
- med samtidig<br />
åndenød?<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ ingen<br />
smerter (VAS 1-5)<br />
Ja 1 Nej Nej<br />
Påvirket distal<br />
status 2<br />
Ikke påvirket<br />
distal status<br />
Ja 3 Nej, ingen<br />
åndenød.<br />
Kold ekstremitet? Akut kold 4 Ej akut kold<br />
ekstremitet.<br />
(se grøn)<br />
Ikke påvirket<br />
distal status<br />
Nej, ingen<br />
åndenød<br />
ej kold<br />
ekstremitet<br />
Hævet ekstremitet Akut 5 Ikke akut ej hævet<br />
Blødningsrisiko? Øget 6 Mindre Ingen<br />
Risiko patient? Ja 7 Nej Nej<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 8 Alvorlige 9 Ikke alvorlige 10 Ikke akut 11 Ikke akut 11<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb: DVT-regi?<br />
Neurovaskulære forhold<br />
Evt. D-dimer<br />
Evt. EKG<br />
Evt. Arteriel blodgas<br />
Røntgen ved mistanke om fraktur<br />
Ekstremitetsklager<br />
Brystsmerter<br />
Utilpashed kardiel karakter (ikke brystsmerter)<br />
Dyspnø/ hoste<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Ekstremitetshævelser / smerter (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Mistanke om compartment:<br />
Blødning/hævelse indenfor fascie, som medfører<br />
påvirkning af neurovaskulære forhold distalt for<br />
hæmatom, som vil være svært ømt ved palpation.<br />
2. Påvirkede neurovaskulære forhold distalt:<br />
Kold ekstremitet uden puls eller med kraftnedsættelse<br />
eller nedsat sensibilitet distalt for skaden.<br />
3. Med samtidig åndenød:<br />
Nytilkommen åndenød med tydelig forværring af<br />
aktivitetsniveau og samtidig hævet underekstremitet.<br />
4. Akut kold ekstremitet:<br />
Kold smertende ekstremitet med debut indenfor det<br />
sidste døgn (24 timer).<br />
5. Hævet ekstremitet:<br />
- Hævet femur + crus.<br />
- Crusomfang > 3 cm større på det syge ben, målt 10<br />
cm under tub. Tibia.<br />
- Deklivt ødem kun i det syge ben.<br />
Kontaktårsagskort<br />
6. Øget blødningsrisiko:<br />
Ekstremitetsskade indenfor 24 timer og samtidig øget<br />
blødningsrisiko f.eks. Marevan behandling eller<br />
blødersygdom.<br />
7. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
8. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
9. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
10. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
11. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
Referencer og links:<br />
- http://www.cardio.dk/ Vejledning 10 Lungeemboli<br />
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein<br />
thrombosis. N engl. j med. 2003; 349:11227-35<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Ekstremitetsskader<br />
Blødning trods<br />
kompression<br />
Påvirkede neurovaskulære<br />
forhold.<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Voldsom 1 Løbende Dryppende Ej pågående Ingen blødning<br />
Påvirket distal<br />
status 2<br />
Åben fraktur Større rørknogler Mindre<br />
rørknogler<br />
Ikke påvirket<br />
distal status<br />
Ingen/ lukket<br />
fraktur<br />
Femurskaft-fraktur Ja Nej Nej<br />
Ikke påvirket<br />
distal status<br />
Ingen<br />
frakturmistanke<br />
Skadesmekanisme Stump 3 Ikke stump Ikke stump<br />
Stikskade Proximal 4 Distal 5 Ingen Ingen<br />
Luxation Luxation 6 Ingen luxation Ingen luxation<br />
Smerter Meget svære<br />
smerter (VAS 10)<br />
Ledsmerter svære<br />
bevægelsesrelatede 7<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ ingen<br />
smerter (VAS 1-5)<br />
ikke<br />
bevægelsesrelatede<br />
Blødningsrisiko Øget 8 Mindre Ingen<br />
Risiko patient? Ja 9 Nej Nej<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb:<br />
Neurovaskulære forhold<br />
Røntgen ved mistanke om fraktur<br />
Hoftefraktur<br />
Traume visitationskriterier<br />
Ryg- og nakkesmerter (columna totalis)<br />
Hovedskade (inkl næseblødning)<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
Ingen smerter<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Ekstremitetsskader (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Voldsom sårblødning til trods for kompression:<br />
Blødning i en sådan hastighed, at den til trods for<br />
kompression, medfører risiko for død hvis den ikke<br />
behandles kirurgisk.<br />
2. Påvirkede neurovaskulære forhold distalt:<br />
Kold ekstremitet uden puls eller med kraftnedsættelse<br />
eller nedsat sensibilitet distalt for skaden.<br />
3. Stump skadesmekanisme:<br />
Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig<br />
skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller<br />
nakke. Husk specielt ved børn og ældre.<br />
4. Proximal stikskade:<br />
Stikskade på ekstremitet proximalt for albue- eller<br />
knæled.<br />
5. Distal stikskade:<br />
Stikskade på ekstremitet distalt for albue- eller knæled.<br />
Referencer og links:<br />
Dos referenceprogram vedr. Collesfr. Nr 14. 2001. DADL<br />
Kontaktårsagskort<br />
6. Luxation:<br />
Luxation i større led som albue (ej subluxation ved børn),<br />
skulder, ankel eller patella.<br />
7. Svær bevægelsesrelateret ledsmerte:<br />
Hævelse, røde og varme af leddet med svær smerte ved<br />
minimal bevægelse.<br />
8. Øget blødningsrisiko:<br />
Ekstremitetsskade indenfor 24 timer og samtidig øget<br />
blødningsrisiko f.eks. Marevan behandling eller<br />
blødersygdom.<br />
9. Risiko Patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Forbrænding<br />
Pågående åndenød Kraftig<br />
åndenød 1<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Moderat<br />
åndenød 2<br />
Ingen Ingen<br />
Toxicitet Høj 3 Moderat 4 Lav 5 Lav 5<br />
Inhalation af røg<br />
Brandskader i<br />
luftveje<br />
Udbredelse af<br />
forbrænding.<br />
Lokalisation/ type af<br />
forbrænding<br />
Foregået i lukket<br />
rum. Cyanid/CO2<br />
Smerter Meget svære<br />
smerter (VAS 10)<br />
frie omgivelser /<br />
ingen<br />
Ingen<br />
Ja 6 Nej Nej<br />
Stor 7 Moderat 8 Lille 9 Ingen/fast-Track<br />
Besværlig 10 Ej besværlig Ej besværlig<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ ingen smerter<br />
(VAS 1-5)<br />
Risiko patient? Ja 11 Nej Nej<br />
Undersøgelser:<br />
Arteriel blodgas ved respiratorisk besvær<br />
Cyanid<br />
Kulilte<br />
Differentielle diagnoser: Traume visitationskriterier<br />
Patientforløb: Visitationskriterier til Rigshospitalet<br />
Lidt/ ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Forbrænding (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Kraftig åndenød:<br />
Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med<br />
samtidig ABCD-påvirkning.<br />
2. Moderat åndenød:<br />
Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed<br />
og uden ABCD-påvirkning.<br />
3. Høj toxicitet:<br />
4. Moderat toxicitet:<br />
5. Lav toxicitet:<br />
6. Brandskader i luftveje:<br />
Sorte belægninger og hævelse i mund,svælg eller næse.<br />
Sorte partikler i sekret.<br />
Referencer og links:<br />
• www.brandsaar.dk<br />
• Sund Viden. Søgeord Brandsår<br />
Kontaktårsagskort<br />
7. Stor udbredelse:<br />
2. eller 3. grads. >10 % børn, >15 % voksne, >5 % ældre<br />
(65 år)<br />
8. Moderat udbredelse:<br />
2. eller 3 grads. >5 % eller 25% af håndens overflade,<br />
cirkulære.<br />
9. Lille udbredelse:<br />
2. grads < 5 % eller 1. grads.<br />
10. Besværlig:<br />
Elektrisk brandskade, 3 grads på hals, ansigt eller<br />
hænder.<br />
11. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Forgiftning<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Alvorlighedsgrad? Meget alvorligt Alvorlig til moderat Lindring / let<br />
Kramper? Akutte kramper 1<br />
Selvdestruktiv<br />
adfærd?<br />
Ja, udtalt<br />
destruktiv 2<br />
Ikke akutte<br />
kramper<br />
Planlagt? Ja, planlagt 3 Ikke planlagt<br />
Skadesmekanisme?<br />
Stum skade 4<br />
Mistanke om skjult<br />
skade 4<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 5 Alvorlige 6<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Ikke stum skade<br />
Ikke skjult skade<br />
Ikke alvorlige 7<br />
Arteriel blodgas ved respiratorisk besvær<br />
Cyanid<br />
Kulilte<br />
Bevidsthedssløring<br />
Brystsmerter<br />
Dyspnøe<br />
Patientforløb: Paracetamolforgiftning ”NAC-drop”.<br />
ADAPT: Alkohol<br />
Kan ikke blive<br />
grøn<br />
Kan ikke blive<br />
grøn<br />
Kan ikke blive<br />
grøn<br />
Kan ikke blive<br />
grøn<br />
Kan ikke blive<br />
grøn<br />
Kan ikke blive<br />
grøn<br />
Kan ikke blive blå<br />
Kan ikke blive blå<br />
Kan ikke blive blå<br />
Kan ikke blive blå<br />
Kan ikke blive blå<br />
Kan ikke blive blå<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Forgiftning (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Akutte kramper:<br />
Haft generelt krampeanfald det seneste døgn, Kontrollér<br />
definition hos neuro…<br />
2. Udtalt destruktiv:<br />
Tydelig destruktiv adfærd, med ønske om<br />
selvdestruktion eller mundtlige trusler om selvmord.<br />
3. Planlagt selvmordsforsøg:<br />
Selvmordsforsøg, som er forudgået af tydelig<br />
planlægning.<br />
4. Stum skade:<br />
Skademekanisme som indebærer stum skade. F.eks.<br />
skader mod hoved, thorax, abdomen eller nakke. Særlig<br />
opmærksom på stumme skader hos børn og ældre.<br />
4. Skjult skade:<br />
Skadesmekanisme som indebærer risiko for skjult<br />
skade. F.eks. skader mod hoved, thorax, abdomen eller<br />
nakke. Særlig opmærksomhed på skjulte skader hos<br />
børn og ældre.<br />
Referencer og links:<br />
• www.brandsaar.dk<br />
• Sund Viden. Søgeord: Paracetamolforgiftning<br />
Regionalt:<br />
Nationalt:<br />
•<br />
Kontaktårsagskort<br />
5. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
Sinustachykardi, VES i løb, 3.-grads AV-blok eller<br />
breddeøget QRS uanset konfiguration.<br />
6. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
AFLI (AF)<br />
7. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Normalt EKG, gamle EKG-forandringer eller<br />
eller (lånt fra hoftefraktur)<br />
5. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
6. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
7. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
8. Ikke akut:<br />
- Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Hoftefraktur<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Frakturmistanke? Ja, 1 Nej, 2 Nej, 2<br />
Luksation? Ja, lukseret 1 Nej, ikke lukseret 2 Nej, ikke<br />
lukseret 2<br />
Skadesmekanisme? Uklar skadesmekanisme<br />
3<br />
Klar skadesmekanisme.<br />
Risiko patient? Ja 4 Nej Nej<br />
Klar skadesmekanisme.<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 5 Alvorlige 6 Ikke alvorlige 7 Ikke akut 8 Ikke akut 8<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb: Hofte-regime?<br />
Neurovasculære forhold<br />
Røntgen af hofte specielt ved patienter > 65 år<br />
EKG<br />
BMI<br />
Besvimelse (men nu vågen)/ synkope<br />
Ekstremitetsskader<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Hoftefraktur (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Ja, mistanke om fraktur/lux.:<br />
Obj.: Smerter i lyske/balde med forkortet/udadroteret ue.<br />
Uden mulighed for at støtte.<br />
2. Nej, ingen mistanke om fraktur/lux.:<br />
Obj.: Ingen smerter, og ej heller forkortet eller<br />
udadroteret ue.<br />
3. Uklar skadesmekanisme:<br />
Skade hvor hændelsesforløbet er uklart, og hvor det ikke<br />
kan udelukkes at faldet skyldes svimmelhed/utilpashed.<br />
Referencer og links:<br />
• DSR, DF, DOS. Referenceprogram for patienter<br />
med hoftebrud. 2008<br />
• www.NIP.dk Indikatorskema vedr. hoftenære<br />
frakturer<br />
Kontaktårsagskort<br />
4. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
5. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
6. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
7. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
8. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Hovedpine<br />
Mistanke om<br />
meningit<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Stærk mistanke 1 Mistanke 2 Ingen mistanke Ingen mistanke<br />
Pludselig debut Ja 3 Nej Nej<br />
Synsforstyrrelse Akut påvirkning 4 ingen Ingen<br />
Smerter Meget svære<br />
smerter (VAS 10)<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Stress Anstrengelsesudløst?<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb: Meningit-pakken?<br />
Hovedskade (inkl næseblødning)<br />
Øjet<br />
Bevidsthedssløring (også ebrieret)<br />
Neurologiske klager<br />
Kramper<br />
Besvimelse (men nu vågen)/ synkope<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Hovedpine (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Stærk mistanke til meningit:<br />
Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS.<br />
2. Mistanketil meningit:<br />
Petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS.<br />
3. Pludselig debuterende hovedpine:<br />
Debut på sekunder eller indenfor nogle minutter af svær<br />
konstant smerte i mindst 1 time idenfor det sidste døgn.<br />
Kontaktårsagskort<br />
4. Akut synsforstyrrelse:<br />
- Forbigående eller blivende blindhed på det ene øje i<br />
løbet af det seneste døgn.<br />
- Blivende blindhed af højre eller venstre synsfelt. Debut<br />
indenfor 24 timer.<br />
- Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller<br />
akut gangforstyrrelse med debut indenfor 24 timer.<br />
Referencer og links:<br />
• Referenceprogram for hovedpine sygdomme. Dansk neurologisk selskab. August 1994.<br />
• Sund Viden. Søgeord. Meningitis<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Hovedskade (inkl. Næseblødning)<br />
Blødning trods<br />
kompression<br />
Fokal neurologi Akut neurologisk<br />
udfald 2<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Voldsom 1 Løbende Dryppende Ej pågående Ingen Blødning<br />
Ingen neurologiske<br />
udfald<br />
Kramper Ja, efter traume Ingen Ingen<br />
Skadesmekanisme<br />
Har været<br />
besvimet<br />
Ingen neurologiske<br />
udfald<br />
Stump 3 Ikke stump Ikke stump<br />
Ja Nej Nej<br />
Næseblødning Ukontrollerbar 4 Kontrollerbar Ingen<br />
Smerter Meget svære<br />
smerter (VAS 10)<br />
Alimentære<br />
opkastninger<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Evt. Arteriel blodgas<br />
Evt. CT-cerebrum<br />
Patientforløb: GCS-regime?<br />
Traume visitationskriterier<br />
Bevidsthedssløring (også ebrieret)<br />
Neurologiske forstyrrelser<br />
Blodsukkerafvigelse<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
Pågående opkast Ingen/ enkelte<br />
opkastninger<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
Ingen<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Hovedskade (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Voldsom sårblødning til trods for kompression:<br />
Blødning i en sådan hastighed, at den til trods for<br />
kompression, medfører risiko for død hvis den ikke<br />
behandles kirurgisk.<br />
2. Akut fokal neurologisk udfald:<br />
Svaghed/ slaphed af arm og/eller ben på de ene side<br />
indenfor de sidste 24 timer.<br />
Referencer og links:<br />
• Sund viden. Søgeord. Epistaxis<br />
Kontaktårsagskort<br />
3. Stump skadesmekanisme:<br />
Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig<br />
skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke.<br />
Husk specielt ved børn og ældre<br />
4. Ukontrollerbar næseblødning:<br />
Næseblødning, der ikke stopper til trods for lokal<br />
behandling.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Infektion/ Feber<br />
Mistanke til<br />
meningit<br />
Immunsuppression<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Stærk<br />
mistanke 1<br />
Ja og orange<br />
vitalparametre 3<br />
Mistanke 2 Ingen mistanke Ingen mistanke<br />
Ja og gule<br />
vitalparametre 3<br />
Nej Nej<br />
Kulderystelser Akutte 4 Ikke akutte Ingen Ingen<br />
Smerter i hud/sår. Meget svære<br />
smerter (VAS 10)<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ ingen<br />
smerter (VAS 1-5)<br />
Almen tilstand Svært nedsat Let nedsat /<br />
normal<br />
Risiko patient? Ja 5 Nej Nej<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb:<br />
Bloddyrkning ved temp. > 38° celcius.<br />
Urin-stix. Ved positiv urinstix, urindyrkning.<br />
Expektorat, mikroskopi og dyrkning<br />
Arteriel blodgas<br />
Lumbalpunktur ved meningit mistanke<br />
Evt CT-cerebrum<br />
Dyspnø/ hoste<br />
Urinvejssymptomer<br />
Bevidsthedssløring (også ebrieret)<br />
Neurologiske forstyrrelser<br />
Sepsis-pakken?<br />
Meningit-pakken?<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-5)<br />
Normal<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Infektion / feber (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Stærk mistanke:<br />
Petekkier og feber med sløret bevidsthed eller NRS<br />
2. Mistanke:<br />
Petekkier eller feber med sløret bevidsthed eller NRS<br />
3. Immunsuppression:<br />
- Daglig kortisonmedicinering<br />
- Transplanterede<br />
- Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig<br />
Imurel (Azathioprin) eller methotrexate<br />
behandling<br />
- Aktiv cytostatikabehandling<br />
- Malign hæmatologisk sygdom<br />
- Medført immunsuppression<br />
- Thycapzolbehandling mod toksisk struma<br />
Kontaktårsagskort<br />
4. Akutte kulderystelser:<br />
- Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de<br />
seneste 24 timer.<br />
5. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
Referencer og links:<br />
• http://www.operationlife.dk/Kampagnemateriale/Sepsis.aspx<br />
• Sund Viden. Søgeord. Sepsis, meningitis samt antibiotika inden for Urologien<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Kramper<br />
Kramper Status<br />
epilepsicus<br />
Førstegangs<br />
kramper<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Ja, gentagne 1 Nej Nej<br />
Ja 2 Nej Nej<br />
Post-iktal træthed Ja 3 Nej Nej<br />
Blødningsrisiko Øget 4 Nej Nej<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 5 Alvorlige 6 Ikke alvorlige 7 Ikke akut 8 Ikke akut 8<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb:<br />
EKG<br />
Arteriel blodgas<br />
Besvimelse (men nu vågen)/ synkope<br />
Bevidsthedssløring (også ebrieret)<br />
Neurologiske forstyrrelser<br />
Infektion/ Feber<br />
Traume visitationskriterier<br />
Hovedskade (inkl næseblødning)<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Kramper (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Gentagne kramper:<br />
Bevidnede gentagne kramper i løbet af det sidste døgn.<br />
2. Førstegangskramper:<br />
Observerede kramper ved en person ikke kendt med<br />
epilepsi.<br />
3. Postiktal træthed:<br />
Træthed efter formodet krampeanfald.<br />
4. Øget blødningsrisiko:<br />
Kramper indenfor 24 timer og samtidig øget<br />
blødningsrisiko f.eks. Marevan behandling eller<br />
blødersygdom.<br />
Referencer og links:<br />
• Sund Viden. Søgeord. Kramper, eklampsi samt epilepsi<br />
Kontaktårsagskort<br />
5. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
6. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
7. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
8. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Mavesmerter<br />
Blodige<br />
opkastninger<br />
Rektal blødning /<br />
mælena<br />
Hernie<br />
Smerter<br />
Alimentære<br />
opkastninger<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Pågående opkast Hyppige opkast<br />
Enkelte opkast<br />
Pågående blødning Blodtilblanding/<br />
mælena<br />
Incarcereret/<br />
ireponibelt<br />
Meget svære<br />
smerter: (VAS 10)<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Ingen opkast/<br />
kaffegrumslign.<br />
Ingen Ingen<br />
Ingen opkast<br />
reponibelt Intet hernie<br />
Lidt/ingen smerter<br />
(VAS 1-5)<br />
Pågående opkast Ingen/ enkelte<br />
opkastninger<br />
Diarre Ja 1 Nej Nej<br />
Risiko patient? Ja 2 Nej Nej<br />
Lidt/ingen smerter<br />
(VAS 1-5)<br />
Ingen opkast<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 Ikke akut 6<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb:<br />
Hurtig hæmoglobin<br />
Hcg ved kvinder i den fertile alder<br />
Brystsmerter<br />
Utilpashed kardiel karakter (ikke brystsmerter)<br />
Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Gynækologiske klager<br />
Urinvejs klager<br />
Ryg- og nakkesmerter (columna totalis)<br />
NIP?<br />
PULP?<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Mavesmerter (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Diarre:<br />
Ja, Husk! isolation ved gastroenterit.<br />
2. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
Kontaktårsagskort<br />
3. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
4. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
5. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
6. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
Referencer og links:<br />
• www.nip.dk indikatorskema for akut mave-tarm-kirurgi<br />
• Sund Viden. Søgeord. Gastrointestinal blødning, Ileus, Appendicitis samt obstipation<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Neurologiske forstyrrelser<br />
Cerebral<br />
påvirkning<br />
med Højt<br />
systolisk BT<br />
med Højt<br />
diastolisk BT<br />
Ensidig<br />
kraftnedsættelse<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Ja 1 Nej Nej<br />
>240 >120 130 >120
Neurologiske forstyrrelser (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Cerebral påvirkning:<br />
hovedpine med utilpashed, uklarhed eller<br />
synsforstyrrelse og samtidig forhøjet blodtryk (220/120)<br />
2. Akut blivende ensidig kraftnedsættelse:<br />
Manifest svaghed/slaphed af arm og/eller ben på den<br />
ene side mede debut indenfor 24 timer.<br />
3. Akut forbigående ensidig kraftnedsættelse:<br />
Forbigående svaghed/slaphed af arm og/ eller ben på<br />
den ene side med debut indenfor 24 timer.<br />
4. Akut blivende taleforstyrrelse:<br />
Blivende problemer med at tale med debut indenfor 24<br />
timer.<br />
5. Akut forbigående taleforstyrrelse:<br />
Forbigående problemer med at tale med debut<br />
indenfor 24 timer.<br />
6. Akut gangforstyrrelse:<br />
Gangbesvær i form af kraftig usikkerhed uden<br />
svimmelhed, bredsporet gang, hvor patienten ikke er i<br />
stand til at holde balancen selv. Debut indenfor 24<br />
timer.<br />
7.Akut blivende balanceproblemer:<br />
Blivende problemer med at holde balancen ved gang,<br />
debur indenfor 24 timer.<br />
8. Akut forbigående balanceproblemer:<br />
Forbigående balanceproblemer ved gang. Debut<br />
indenfor 24 timer.<br />
Referencer og links:<br />
• Sund Viden. Søgeord. Apopleksi<br />
Kontaktårsagskort<br />
9. Akut synsforstyrrelse:<br />
- Forbigående eller blivende blindhed på det ene øje i<br />
løbet af det seneste døgn.<br />
- Blivende blindhed af højre eller venstre synsfelt. Debut<br />
indenfor 24 timer.<br />
- Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller<br />
akut gangforstyrrelse med debut indenfor 24 timer.<br />
10. Invaliderende svimmelhed:<br />
Patienten er sengeliggende pga. svimmelhed.<br />
11. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
12. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
13. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
14. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
15. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Ryg- og nakkesmerter (Columna totalis)<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Smerter Meget svære<br />
smerter (VAS 10)<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ ingen<br />
smerter (VAS 1-5)<br />
Nervepåvirkning Akut 1 ikke akut Ingen<br />
Skadesmekanis<br />
me<br />
Stump 2 Ikke stump Ingen<br />
Immobilisering Ja 3 Nej Nej<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Neurovaskulære forhold<br />
Funktion af ekstremiteterne/ reflekser<br />
Urininkontinens<br />
Røntgen<br />
Traume<br />
Brystsmerter<br />
Utilpashed kardiel karakter (ikke brystesmerter)<br />
Mavesmerter<br />
Neurologiske forstyrrelser<br />
Urinvejs klager<br />
Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet)<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-5)<br />
Patientforløb: Ved mistanke om fraktur, anlægges stiv halskrave (fladt rygleje og ikke venteværelse)<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Ryg- og nakkesmerter (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Akut nervepåvirkning:<br />
Ændret sensibilitet eller motorik i arm eller ben indenfor<br />
det sidste døgn. Følelsesløshed i underlivet med urin-/<br />
fæcesinkontinens eller urin-/ fæces retention.<br />
Kontaktårsagskort<br />
2. Stump skadesmekanisme:<br />
Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig<br />
skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller nakke.<br />
Husk specielt ved børn og ældre.<br />
3. Immobilisering:<br />
Sengeligggende i over 2 døgn.<br />
Referencer og links:<br />
• Albreck MJ. Procedure ved mistanke om halscolumnafraktur. Ugeskr. for læger. 2003; 165/45. 4308-4309<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Stød (EL-stød)<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 1 Alvorlige 2 Ikke alvorlige 3 Ikke akut 4 Ikke akut 4<br />
Været bevidstløs? Ja Nej Nej<br />
Elektrisk<br />
brandskade?<br />
Smerter<br />
Ja 5 Nej Nej<br />
Meget svære<br />
smerter (VAS 10)<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ingen smerter<br />
(VAS 1-5)<br />
Nervepåvirkning? Ja 6 Ingen Ingen<br />
Risiko patient? Ja 7 Nej Nej<br />
Undersøgelser: Ekg<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb:<br />
Utilpashed kardiel karakter (ikke brystsmerter)<br />
Forbrænding<br />
Indlæggelse til telemetri ved:<br />
• Spænding > 1000 V (højspændingsulykker og/eller lynnedslag)<br />
• Abnormt ekg<br />
• Mistanke om arytmi i tilslutning til ulykken<br />
Lidt/ingen smerter<br />
(VAS 1-5)<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Stød (EL-stød) (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
2. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
3. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
4. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
Referencer og links:<br />
• www.cardio.dk Vejledning 19 El-stødsulykker.<br />
Kontaktårsagskort<br />
5. Elektrisk brandskade:<br />
Sårskade/forbrænding på det sted, hvor kontakten med<br />
strømmen har været.<br />
6. Nervepåvirkning:<br />
Prikkende og stikkende fornemmelse der hvor kontakten<br />
med strømmen har været.<br />
7. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Thorax- og Halsskader (ikke ryg og nakke)<br />
Sårblødning trods<br />
kompression<br />
Pågående åndenød Kraftig<br />
åndenød 2<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Voldsom 1 Løbende Dryppende Ej pågående<br />
Moderat<br />
åndenød 3<br />
Ingen<br />
Skadesmekanisme Stump 4 Ikke stump<br />
Hævelse hals Kraftig hævelse Moderat<br />
hævelse<br />
Ingen/lidt<br />
hævelse<br />
Ændret stemme akut ændring 5 ikke akut ændring<br />
Smerter Meget svære<br />
smerter: VAS=10<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 6 Alvorlige 7 Ikke alvorlige 8 Ikke akut 9<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb:<br />
Arteriel blodgas<br />
Evt. røntgen af thorax<br />
Traume visitationskriterier<br />
Ryg- og nakkesmerter (columna totalis)<br />
Hovedskade (inkl. Næseblødning)<br />
Dyspnæ/ hoste<br />
Utilpashed kardiel karakter (ikke brystsmerter)<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. SIDE 65
Thorax- og halsskader (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Voldsom sårblødning til trods for kompression:<br />
Blødning i en sådan hastighed, at den til trods for<br />
kompression, medfører risiko for død hvis den ikke<br />
behandles kirurgisk.<br />
2. Kraftig åndenød:<br />
Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med<br />
samtidig ABCD-påvirkning.<br />
3. Moderat åndenød:<br />
Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed<br />
og uden ABCD-påvirkning.<br />
4. Stump skadesmekanisme:<br />
Skadesmekanisme, der kan indebære stump alvorlig<br />
skade f.eks. skade mod hoved, thorax, mave eller<br />
nakke. Husk specielt ved børn og ældre.<br />
Referencer og links:<br />
•<br />
Kontaktårsagskort<br />
5. Akut stemmeændring:<br />
Forandring af stemmen indenfor de seneste døgn.<br />
6. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
7. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
8. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
9. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. SIDE 66
Traumepatient - visitationskriterier<br />
Trafikulykke? Ja 1<br />
Fald fra højde? Ja 2<br />
Voldshandlinger? Ja 3<br />
Drukning/hypotermi Ja 4<br />
Fysiologiske<br />
kriterier<br />
Anatomiske<br />
kriterier<br />
Overflyttelses<br />
kriterier<br />
Ja 5<br />
Ja 6<br />
Ja 7<br />
Undersøgelser: Traume blodprøver<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb: Traumeteam<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Hovedskade (inkl. Næseblødning)<br />
Nakke- og rygssmerter (columna totalis)<br />
Ekstremitetsskader<br />
Hoftefraktur<br />
Øjet<br />
Stød (el-stød)<br />
Besvimelse (men nu vågen)/ synkope<br />
Bevidsthedssløring (også ebrieret)<br />
Forgiftning<br />
Forbrænding<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Traumepatient (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Trafikulykker:<br />
- Person i højhastighedsulykke med betydende skader på<br />
køretøj (>65 Km/t, eller > 0,5m defor)<br />
- Fastklemte, eller hvis bilen er rullet rundt.<br />
- Personer, der er kastet ud af køretøj ved ulykken.<br />
- Personer fra køretøj, hvor anden person er død.<br />
- Motorcykelulykker (hastighed > 50 Km/t)<br />
2. Fald fra højde:<br />
- 2. etage svarende til > 4 meter.<br />
- Børn < 12 år svarende til 3 gange barnets højde.<br />
3. Voldshandlinger:<br />
Skud/stiksår/eksplosionskader (se anatomiske kriterier)<br />
4. Drukning/hypotermi:<br />
Tp < 32˚ celcius<br />
5. Fysiologiske kriterier:<br />
Børn < 12 år eller klinisk tilstand som følge af akut traumatisk<br />
påvirkning<br />
- GCS < 13 eller<br />
- BT < 90 eller manglende puls i håndleddet eller<br />
- Resp. frekvens < 10 eller > 29<br />
6. Anatomiske kriterier:<br />
- Bevidstløshed efter hovedtraume<br />
- Alle penetrerende (stik/skud) skader på hoved, hals,<br />
brystkasse, mave eller arme/ben ovenfor albue/knæ<br />
- Ustabil (”løs”) brystkasse<br />
- Forbrændinger (som hovedregel børn > 10 % og voksne ><br />
15 %, mistanke om kulilteforgiftning og/eller<br />
inhalationsskade)<br />
- Større brud på to eller flere lange rørknogler<br />
- Bækkenbrud (mistanke om)<br />
- Brud på ryg (mistanke om)<br />
- Lammelser i arme/ben efter traume<br />
- Amputationer i eller ovenfor håndled eller fodled<br />
7. Overflyttelses kriterier:<br />
Ved mistanke til et eller flere af nedenstående kriterier.<br />
Hoved og ansigt:<br />
- GCS: 3-8<br />
- GCS: 9-13 med synlig CT-læsion, fokale udfald,<br />
impressionsfraktur, GCS-fald ≥ 2<br />
- Større ansigtslæsioner, typisk med frakturer af kæbe eller<br />
ansigtsskelet<br />
- Øjenlæsioner: perforationer, ætsninger, dybtsiddende<br />
fremmedlegemer, blødninger, synstab<br />
Hals:<br />
- Større læsioner på hals, specielt penetrerende<br />
Kontaktårsagskort<br />
Thorax:<br />
- Større læsion på thoraxvæg<br />
- Breddeøget mediastinum eller evt. læsion af større kar<br />
- Større blødning fra pleura (>200ml/2 timer)<br />
- Tracheobronkial ruptur med stort luftspild<br />
- Udbredte lungekontusioner<br />
- Hjertelæsioner<br />
- Mediastinalt eller subkutant emfysem<br />
Abdomen:<br />
- Lever- og pancreaslæsioner, specielt ved ønske om<br />
konservativ behandling<br />
Nyrer/ urinveje:<br />
- Nyretraumer med mistanke om karlæsion (specielt<br />
intimalæsion)<br />
- Komplet/ inkomplet uretraoverrivning over diagfragma<br />
urogenitale<br />
Pelvis:<br />
- Åbne frakturer (specielt ved hæmodynamisk påvirkning,<br />
hudlaceration i bækkenbund, radiologisk diastase)<br />
- Større acetabulumfrakturer<br />
- Irreponible hofteluksationer<br />
Columna:<br />
- Læsion af medulla spinalis/ cauda equina/ nerverødder<br />
- Alle frakturer i columna cervikalis<br />
- Ustabile frakturer i columna thoraco-lumbalis<br />
Ekstremiteter:<br />
- Større håndlæsioner<br />
Forbrændinger/forfrysninger:<br />
- Udstrækning: børn ≥ 10 % af legemsoverfladen, voksne ≥ 15 %<br />
af legemsoverfladen, samt ansigt eller hænder<br />
- El-skader<br />
- Ætsningsskader<br />
- Lokale forfrysninger<br />
- Kulilte (CO)- forgiftning<br />
- Mistanke om inhalationskade<br />
Multiple skader:<br />
- Læsion af hovedet med samtidig ansigt-, thorax-, abdominal-,<br />
pelvis- eller columna-læsion<br />
- Forbrændinger i forbindelse med andre større læsioner<br />
- Multiple frakturer<br />
- Større læsion i mindst to kropsregioner (AIS≥3 eller ISS>15)<br />
Telefonisk kontakt foregår af læge til traumelederen på<br />
telefonnummer 35 45 80 00<br />
Referencer og links: Hougaard K, Svendsen LB, Nornild AHN, Larsen MS, Petersen KK, Thomsen AB, Grønborg H. Initialbehandling og<br />
udredning af svært tilskadekommende. Sept. 2005. Kirurgisk forum.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Kontaktårsagskort<br />
Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Gynækologiske klager<br />
Åndenød * Kraftig<br />
åndenød 1<br />
Gestationel<br />
hypertension *<br />
Proteinuri efter 20.<br />
graviditets uge. *<br />
Vaginal blødning<br />
≥ 22 grav. uge.<br />
Vaginal blødning<br />
13-21 grav. uge.<br />
Vaginal blødning<br />
< 13 grav. uge.<br />
Vaginal blødning<br />
hos ikke gravide.<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Moderat<br />
åndenød 2<br />
BT > 160 og/<br />
eller 110<br />
BT > 140 og/<br />
eller 90<br />
Ingen Ingen<br />
BT < 140/90 Normalt BT<br />
Ja Nej Nej<br />
Ja Nej Nej<br />
Smerter Meget svære<br />
smerter (VAS 10)<br />
Kraftig 3 Moderat 4 Ingen/ lille 5 Ingen<br />
Kraftig/ moderat Ingen/ lille Ingen<br />
Kraftig/ moderat Ingen/ lille Ingen<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
Opkast Pågående opkast Ingen/ enkelte<br />
opkastninger<br />
Veer Ja Nej Nej<br />
Udflåd udflåd uden<br />
feber eller<br />
mavesmerter<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb:<br />
Urin-stix. Ved positiv urinstix, urindyrkning.<br />
S-HCG ved mistanke om graviditet<br />
Mavesmerter<br />
Urinvejsklager<br />
Brystsmerter<br />
Infektion/ feber<br />
Kramper<br />
Præeklampsi?<br />
Direkte kontakt til gynækologisk ambulatorium (åbningstid og tlf.)<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
Ingen<br />
Ingen<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Underlivsgener (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Kraftig åndenød:<br />
Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med<br />
samtidig ABCD-påvirkning.<br />
2. Moderat åndenød:<br />
Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed<br />
og uden ABCD-påvirkning.<br />
Referencer og links:<br />
• www.dasaim.dk rekommandation for behandling<br />
af præeklampsi/ eklampsi<br />
• Sund Viden. Søgeord. Blødning ante- og<br />
intrapartum<br />
Kontaktårsagskort<br />
3. Kraftig vaginal blødning 13-21 grav. uge:<br />
Vaginal blødning betydelig større end en stor<br />
menstruations blødning med samtidig ABCD-påvirkning.<br />
4. Moderat vaginal blødning 13-21 grav uge:<br />
Vaginal blødning betydelig større end en stor<br />
menstruations blødning uden ABCD-påvirkning.<br />
5. Lille vaginal blødning 13-21 grav. uge:<br />
Som almindelig menstruations blødning.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Urinvejs klager<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Smerter Meget svære<br />
smerter (VAS 10)<br />
Pludselig svær<br />
smerter<br />
Ikke kendt<br />
nyresten 1<br />
Urinretention KAD kan ikke<br />
anlægges<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
Kendt nyresten 2 Ikke pludselig<br />
debut<br />
KAD kan<br />
anlægges<br />
Kulderystelser Akutte 3 Ikke akutte Ingen Ingen<br />
Pågående<br />
hæmaturi<br />
Immunsuppression<br />
Ja og orange<br />
vitalparametre 4<br />
Ja og gule<br />
vitalparametre 4<br />
Rent blod normal/ rødlig<br />
urin<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-<br />
5)<br />
Ikke pludselig<br />
debut<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009<br />
Nej<br />
Nej Nej<br />
Risiko patient? Ja 5 Nej Nej<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb:<br />
Urin-stix. Ved positiv urinstix, urindyrkning.<br />
Evt. Ekg<br />
Evt. KAD<br />
Infektion/ feber<br />
Mavesmerter<br />
Underlivsgener (smerter, blødning, graviditet) Gynækologiske klager<br />
Normal urin
Urinvejs klager (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Pludselig svær smerte med ikke kendt nyresten:<br />
Debut på nogle minutter af udtalt smerte, der medfører<br />
at patienten ikke kan foretage sig andet.<br />
2. Pludselig svær smerte med kendt nyresygdom:<br />
Debut på nogle minutter af udtalt smerte. Der medfører<br />
at patienten ikke kan foretage sig andet.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
3. Akutte kulderystelser:<br />
Kulderystelser med muskelspasmer indenfor de seneste<br />
24 timer.<br />
-<br />
Kontaktårsagskort<br />
4. Immunsuppression:<br />
- Daglig kortisonmedicinering<br />
- Transplanterede<br />
- Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig<br />
Imurel (Azathioprin) eller methotrexate behandling<br />
- Aktiv cytostatikabehandling<br />
- Malign hæmatologisk sygdom<br />
- Medført immunsuppression<br />
- Thycapzolbehandling mod toksisk struma<br />
5. Risiko patient:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
Referencer og links:<br />
• http://www.urologi.dk under klaringsrapporter og vejledninger: Betænkning blærecancer.<br />
• Sund Viden. Søgeord. Hæmaturi<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Utilpashed, kardiel karakter (ikke brystsmerter)<br />
ICD? Pågående ICDstød<br />
1<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Akutte ICD-stød 2 Ingen ICD-stød Ingen ICD-stød<br />
EKG-påvirkning? Livstruende 3 Alvorlige 4 Ikke alvorlige 5 Ikke akut 6 Ikke akut 6<br />
Anstrengelses<br />
udløst besvimelse<br />
Overdosering af<br />
hjertemedicin<br />
Tidligere<br />
rytmeforstyrrelser<br />
Smerter Meget svære<br />
smerter: (VAS 10)<br />
Ja Nej Nej<br />
Ja Nej Nej<br />
Livstruende 7 Ej livstruende Ej livstruende<br />
Svære smerter<br />
(VAS 6-9)<br />
Lidt/ingen<br />
smerter (VAS 1-5)<br />
Lidt/ ingen<br />
smerter (VAS 1-5)<br />
Ødem af UE Akut 8 ikke akut ej hævet<br />
Risiko patient? Ja 9 Nej Nej<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Patientforløb:<br />
EKG<br />
Coronartal<br />
Brystsmerter<br />
Dyspnø/ hoste<br />
Stød (el-stød)<br />
Infektion/ feber<br />
Mavesmerter<br />
AKS-regime?<br />
Telemetri?<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Utilpashed, kardiel karakter (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Pågående aktivering af ICD (intern defibrillator):<br />
Pågående gentagen aktivering af ICD.<br />
(kan afstilles med magnet via kardiolog)*<br />
2. Akut aktivering af ICD (intern defibrillator):<br />
Flere enkeltstående aktiveringer af ICD.<br />
3. Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med STelevation<br />
ved infarkt symptomer.<br />
4. Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
5. Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
Kontaktårsagskort<br />
6. Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
7. Tidligere livstruende rytmeforstyrrelse:<br />
Patienten er kendt med livstruende tidligere<br />
rytmeforstyrrelser.<br />
8. Hævet ekstremitet:<br />
- Hævet femur + crus.<br />
- Crusomfang > 3 cm større på det syge ben, målt 10<br />
cm under tub. Tibia.<br />
- Deklivt ødem kun i det syge ben.<br />
9. Risiko patienter:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
- IDDM med komplikationer.<br />
Referencer og links:<br />
• www.cardio.dk : Vejledning 13 atrieflimren (AFLI) og artrieflagren (AFLA), Vejledning 18 implanterbar<br />
defribillator (ICD) samt vejledning 21 synkope.<br />
• Sund Viden. Søgeord. Hjertestopbehandling, kølebehandling, atrieflimren og atrieflagren, akut hjertesvigt,<br />
hypertension, sepsis samt kronisk venstresidig systolisk samt kronisk ventresidigsystolisk hjertesvigt.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Øjet<br />
Kemisk<br />
eksponering af<br />
øjet<br />
Penetrerende<br />
øjenskade<br />
Akut 1<br />
Kontaktårsagskort<br />
RØD ORANGE GUL GRØN BLÅ<br />
Ja 2 Nej Nej<br />
Blindhed Akut 3 ej akut ej akut<br />
Dobbeltsyn Akut 4 ej akut Ej akut<br />
Synsfænomen Ja 5 Nej<br />
Fremmedlegeme i<br />
øjet<br />
Ja Nej<br />
Rødt øje Ja og smerter 6 Ja uden smerter Nej<br />
Undersøgelser:<br />
Differentielle diagnoser:<br />
Traume visitationskriterier<br />
Hovedskade ( inkl. Næseblødning)<br />
Neurologiske forstyrrelser<br />
Patientforløb: Kontakt til øjenlæge?<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Øjet (fortsat)<br />
Definitioner:<br />
1. Akut kemisk eksponering af øjet:<br />
Udsat for kemisk substans, som har givet sviende og<br />
brædende fornemmelse i det sidste døgn.<br />
2. Penetrerende øjenskade:<br />
Øjenskade, der penetrerer øjeæblet.<br />
3. Akut blindhed:<br />
Forbigående eller blivende blindhed af det ene øje med<br />
debut indenfor det sidste døgn.<br />
Blivende blindhed af højre eller venstre synsfelt. Debut<br />
inden for 24 timer.<br />
Referencer og links:<br />
• Øjenafdelingen, Hillerød Hospital.<br />
• Akut rødt øje. Proff. Dr med. Mogend Stig Norn. Leo temabog, 2. udg.<br />
Kontaktårsagskort<br />
4. Akut dobbeltsyn:<br />
Dobbeltsyn og samtidig svimmelhed, hovedpine eller akut<br />
gangforstyrrelse med debut inden for 24 timer.<br />
5. Synsfænomen:<br />
I form af blinkende, flimrende fænomen med sorte pletter.<br />
Synsnedsættelse i form af et gardin går ned.<br />
6. Rødt øje med smerter:<br />
Mistanke til snæverviklet Glaukom (smerter, kvalme,<br />
opkast, rødt øje (ciliær hyperæmi), dilateret pupil) kontakt<br />
øjenlæge straks.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingerne, HiH og HeH. 5. maj 2009
Gennemgående definitioner i kontaktårsagskortene:<br />
EKG:<br />
Livstruende EKG-påvirkning:<br />
ST-elevation, venstresidigt grenblok ligestilles med ST-elevation ved infarkt symptomer.<br />
Alvorlige EKG-forandringer:<br />
VT, VES (løb) eller nyere ischæmitegn.<br />
Ikke alvorlig EKG-forandringer:<br />
Atrieflimmer.<br />
Ikke akut:<br />
Normalt EKG eller gamle EKG-forandringer.<br />
Smertedefinition:<br />
Meget svære smerter. (VAS 10)<br />
Svære smerter. (VAS 6-9)<br />
Lidt/ ingen smerter. (VAS 1-5)<br />
Åndenød<br />
Kraftig åndenød:<br />
Angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed med samtidig ABCD-påvirkning.<br />
Moderat åndenød:<br />
Uden angst, konfusion, agitation eller sløret bevidsthed og uden ABCD-påvirkning.<br />
Risiko patienter:<br />
- Koronarkar (AKS/PCI/CABG)<br />
- Alvorligt hjertesvigt (specialistniveau)<br />
- Alvorlig lungesygdom (specialistniveau)<br />
- Tidligere lungeemboli.<br />
- Dialysebehov.<br />
Immunsuppression:<br />
- Daglig kortisonmedicinering<br />
- Transplanterede<br />
- Svær RA eller Crohn sygdom med samtidig Imurel (Azathioprin) eller methotrexate<br />
behandling<br />
- Aktiv cytostatikabehandling<br />
- Malign hæmatologisk sygdom<br />
- Medført immunsuppression<br />
- Thycapzolbehandling mod toksisk struma<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingen, Hillerød Hospital. Dec 2008
Agitationsgrad:<br />
1. Svært agiteret (patienten er aggressiv, overordentligt urolig, sengeflygtig, og vil seponere rør og<br />
slanger)<br />
2. Moderat agiteret (patienten er meget urolig, uden dog umiddelbart at være til fare for sig selv<br />
eller andre, og umulig at tale til ro)<br />
Uddannelse og kompetenceudvikling<br />
Forslag til undervisningsstruktur:<br />
• Basiskursus, modul-1 (teoretisk triage)<br />
Opstartes ved implementering af 1 times varighed. Obligatorisk.<br />
• Basiskursus, modul-2 (praktisk triage)<br />
Opstartes ved implementering af 1 times varighed. Obligatorisk.<br />
• Suppleringskursus, modul-3 (dynamisk triagering)<br />
Ikke endeligt beskrevet, men skal indeholde processerne omkring over- og undertria<br />
gering, samt vigtigheden i at triage anvendes et redskab til øget systematik, logistik,<br />
ensretning, kvalitetssikring samt udvikling af klinisk praksis.<br />
Kurset skal indeholde praktisk træning suppleret med teori, og skal indeholde optima<br />
le ambitioner for den gruppe af sygeplejersker som ikke ønsker/kan gennemføre et<br />
SD-modul.<br />
• Suppleringskursus, modul-4 (triage-sygeplejersken)<br />
Ikke endeligt beskrevet, men tager afsæt fra SD koordinering/triagering, med fokus<br />
på bevidstgørelse af den enkelte sygeplejerskers kognitive rationalitet. Særligt foku<br />
seres på sygeplejerskens evne til at handle ”her-og-nu” på baggrund af systematisk<br />
strategi suppleret af faglig kritisk vurdering og handling.<br />
Det er ambitionen at alle triage-sygeplejersker i front, skal have SD-modulet koordi<br />
nering og triagering, men den økonomiske og praktiske udfordring vil forsinke denne<br />
proces i begyndelsen, hvorfor kurset må etableres lokalt, evt. regionalt.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingen, Hillerød Hospital. Dec 2008
Undervisning – Modul 1 (teoretisk <strong>Triage</strong>)<br />
Klokken<br />
Tidsramme<br />
10 min.<br />
30 min<br />
15 min<br />
15 min<br />
Indhold<br />
Velkomst, baggrund og forståelse<br />
ATLS- / ATCN-principper.<br />
• ABCDE-principper (kort gennemgang)<br />
Systematisk opbygning<br />
• Vitalværdier (ABCDE)<br />
• Kontaktårsagskort<br />
Logistisk opbygning 1 (teoretisk)<br />
• Primær triage<br />
• Sekundær triage<br />
• Tertiær triage<br />
Undervisning – Modul 2 (Praktisk <strong>Triage</strong>)<br />
Klokken<br />
Tidsramme<br />
10 min.<br />
10 min<br />
20 min<br />
10 min<br />
10 min<br />
Indhold<br />
Supervision og implementering.<br />
Velkommen og opfølgning på modul 1<br />
Logistisk opbygning 1<br />
• Primær triage<br />
• Sekundær triage<br />
• Tertiær triage<br />
Dokumentation og manual<br />
• Cases<br />
Uddannelse, implementering og opfølgning<br />
• Undervisning<br />
• Supervision<br />
• Evaluering<br />
Kvalitet og udvikling<br />
• Kvalitetsindikatorer<br />
• Evaluering på temadage<br />
• Formaliseret undervisning<br />
Beskrives endeligt efter workshop den 3. april 2009.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingen, Hillerød Hospital. Dec 2008
Uddannelse af den akutte sygeplejerske<br />
Introduktion<br />
3-6 uger individuel intro<br />
udenfor normering.<br />
Personlig kompetencevurdering<br />
og kompetencekort<br />
Uddannelse<br />
Obligatorisk<br />
fællesintroduktion:<br />
• Hjertestop og brandkursus<br />
• IT-kompetencer<br />
• Hygiejne<br />
Opfølgende læringssamtaler<br />
Opstart af kompetencekort<br />
Patientsikkerhed og<br />
kvalitetsarbejde.<br />
Kompetencer<br />
Nybegynder<br />
Introduktion til intern logistik,<br />
patientgrupper samt basal<br />
sygdomslære.<br />
Opgaver<br />
Følger tilknyttet mentor i<br />
samarbejde med introduktionsansvarlig<br />
Deltager aktivt i gennemførelse<br />
af introduktionsprogrammet.<br />
Deltager i ”følgevagter” med<br />
fokusområder og delmål.<br />
Oplæring<br />
Gennemføres det første år<br />
efter formelt kompetencekort.<br />
Følges med samtaler af<br />
klinisk sygepleje specialist.<br />
Uddannelse<br />
Internt traumekursus (3 dg).<br />
TraumeTeamTræning.<br />
Praktik på ambu/Akutlægebil.<br />
Beredskabskurser.<br />
Avanceret genoplvning.<br />
Temadage (inkl. simulator).<br />
Laboratoriekursus (ABL).<br />
Sygdomslære inkl. pædiatri.<br />
Kompetencer<br />
Avanceret nybegynder<br />
Kendskab til intern logistik,<br />
patientgrupper, patientforløb<br />
og udvidet sygdomslære.<br />
Opgaver<br />
Følger vagtplan med fokus<br />
på delmål i kompetenceprogram,<br />
samt videre<br />
udvikling af kompetencekort.<br />
Erfaring<br />
1-2 år efter endt<br />
oplæringsperiode.<br />
Følges med samtaler af leder<br />
og KUK-funktionen.<br />
Uddannelse<br />
Korttidskontakt<br />
<strong>Triage</strong>kursus<br />
Traumekursus for<br />
sygeplejersker på RH<br />
Behandleruddannelse?<br />
ATCN / Emergency Medicine?<br />
Konflikthåndtering ved<br />
operativ myndigshedsudøvelse.<br />
Kompetencer<br />
Kompetent kyndig<br />
Traumesygeplejerske 1 og 2.<br />
Behandlersygeplejerske.<br />
Opgaver<br />
Følger vagtplan med fokus<br />
på at afslutte kompetenceprogram<br />
og derefter at<br />
opdatere kompetencekort.<br />
Deltager i afdelingens mange<br />
uddannelsesforpligtigelser<br />
og kan indgå som mentor for<br />
nye kolleger.<br />
Hvilke patienter kan jeg håndtere selvstændigt? – og hvornår?<br />
Ikke akut - vente<br />
Patienter som fremstår<br />
stabile og upåvirket, men<br />
skal undersøges og evt.<br />
behandles akut.<br />
Akutte - tilsyn<br />
Patienter som fremstår<br />
stabile, men afviger i vitale<br />
parametre og kan fremstå<br />
alment påvirket/utilpasse.<br />
Haster - monitor<br />
Patienter som fremstår akut<br />
påvirket, evt. ustabile og<br />
hvor vitale parametre er<br />
væsentlig afvigende.<br />
Efteruddannelse<br />
Minimum 2 års erfaring med<br />
akut sygepleje.<br />
Uddannelse<br />
Fortsat TraumeTeamTræning<br />
Opdatering på traumekursus.<br />
Behandlersygeplejerske<br />
(opdateringskursus).<br />
Udvidet sygdomslære.<br />
Evt. klinisk vejleder.<br />
Kompetencer<br />
Kyndig Ekspert<br />
Koordinator- og triagefunktion.<br />
Ansvarshavende.<br />
Opgaver<br />
Følger vagtplan med løbende<br />
opdatering af fuldt udfyldt<br />
kompetencekort.<br />
Opfordres til at deltage i<br />
interne projektarbejder som<br />
nøgleperson og/eller<br />
underviser.<br />
Livstruede<br />
Patienter med livstruende<br />
tilstande, f.eks. Hjertestop,<br />
traumer, massive blødninger,<br />
bevidstløshed m.m.<br />
Eksempel på poster/oversigt over kompetenceudvikling som støtter triage i praksis.<br />
Sundhedsfaglig<br />
Diplomuddannelse:<br />
Obligatorisk modul<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingen, Hillerød Hospital. Dec 2008<br />
(9 ECTS-points)<br />
Koordinering af<br />
patientforløb –<br />
<strong>Triage</strong>ring<br />
(9 ECTS-points)<br />
Suppleres af Regionalt klinisk kursus.<br />
Klinisk udvikling i<br />
professionspraksis<br />
– den akutte patient<br />
(9 ECTS-points)<br />
Patientologi – den<br />
akutte patient.<br />
(9 ECTS-points)<br />
Suppleres af Regional klinisk kursus på<br />
Panum Institutet.<br />
Valgfrit modul<br />
(9 ECTS-point)<br />
Ex. Pædagogik.<br />
Ex. Rehabilitering.<br />
Ex. Klinisk vejledning.<br />
Ex. pædiatri.<br />
Afsluttende opgave<br />
(15 ECTS-point)<br />
Afsæt i den professionelle tilgang til akutte<br />
patienter, med fokus på kvalitet, udvikling<br />
og forskning. Klinisk relevans.
Kvalitetssikring<br />
Kvalitetsindikatorer relevant for Fast-Track kunne være: (fra side 17)<br />
• Ankomsttid (tid)<br />
• Behandling startet (tid)<br />
• Patient afsluttet (tid)<br />
• Skadetyper<br />
• Antal patienter forladt skadestuen uden at være færdigbehandlet.<br />
• Antal patienter fordelt på døgnet (døgnbelastningskurver)<br />
• Sygeplejediagnoser<br />
Andre tanker om kvalitetsindikatorer (skal beskrives nærmere):<br />
• Flow-tid.<br />
• Ventetid.<br />
• Mortalitet.<br />
• Indlæggelsesprocent.<br />
• Indlæggelsestid.<br />
• Behandlingstiden i akutmodtagelsen.<br />
• Antallet af genindlæggelser.<br />
• Antallet af patienter, der går uden behandling.<br />
Egne kvalitetsindikatorer / målinger før triage<br />
• Mortalitet (24 T efter ankomst)<br />
• Tid fra ankomst til modtagelse af sygeplejerske<br />
• Tid fra ankomst til møde med første sundhedsfaglige person<br />
• Tid fra ankomst til første møde med læge<br />
• Behandlingstid samlet<br />
• Samlet opholdstid i akutmodtagelsen<br />
• Antallet af patienter, der går uden behandling<br />
• Ventetid i skadestuen<br />
• Indlæggelsesprocent (hvor mange af dem der henvender sig bliver indlagt)<br />
• Ankomst til vitale værdier<br />
• Ankomst til blodprøvetagning/EKG mm<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingen, Hillerød Hospital. Dec 2008
Litteratur<br />
<strong>Manual</strong>er<br />
- Beveridge R., Clarke B., Janes L., Savage N., Thompson J., Dodd G., Murray M., Jordan C. N., Warren D.,<br />
Vadebonceur A. ” Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department <strong>Triage</strong> &<br />
Acuity Scale (CTAS)”, Version 16, Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), National<br />
Emergency Nurses Affiliation of Canada (NENA), L’association des médecins d’urgence du Québec<br />
(AMUQ), Decemer 1998.<br />
- Briggs J. K. and Grossman V. G. A. ”Emergency Nursing – 5 tier <strong>Triage</strong> Protocols”, Lippincott Williams &<br />
Wilkins, 2006. (ISBN-13: 978-1-58255-371-9) (ISBN-10: 1-58255-371-8).<br />
- Gilboy N., Tanabe P., Travers D. A., Rosenau A. M., Eitel D. R. ”Emergency Severity Index, Version 4:<br />
Implementation Handbook”, AHRQ Publication No. 05-0046-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare<br />
Research and Quality. May 2005. (USA)<br />
- Lethvall S. ”ADAPT – Adaptiv Processtriage / VITALHISTORIER”, version 1.1.2008, Giltiga 080424-<br />
090531. (Sverige)<br />
- Runius L. ”Samtalsprocessen – en beskrivning av det professionella rådgivningssamtalet”,<br />
Sjukvårdsrådgivningen, 2006-11-30.<br />
-<br />
Bøger<br />
- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M. ”<strong>Triage</strong> – på akutmottagning”, Studentlitteratur 2008 (ISBN: 978-<br />
91-44-04774-4)<br />
- Henneberg S. W. og Hansen T. G. ”Børneanæstesi”, FADL’s Forlag, 1. udgave, 1. oplag, 2008. (ISBN: 978-<br />
87-7749-437-6).<br />
- Larsen C. F., Roed J., Larsen J. F. ”Traumatologi”, 1. oplag, Munksgaard Danmark 2008 (ISBN-13: 978-87-<br />
628-0601-6 / ISBN-10: 87-628-0601-7).<br />
- Mackway-Jones K. ”Emergency <strong>Triage</strong> – manchester <strong>Triage</strong> Group”, BMJ Publishing Group 1997. (ISBN:<br />
0-7279-1126-0)<br />
- Mogensen J. V., Rasmussen L. S. og Vester-Andersen T. ”Anæstesi”, 3. udgave, 1. oplag, Samarbejde med<br />
AbbottFADL 2003. (ISBN: 87-7749-214-5)<br />
- Thomsen O. Ø., Godtfredsen N., Hippe M., Engelmann M., Kruuse C. R. ”Akutte medicinske tilstande”, 7.<br />
Udgave, 2. Oplag, FADL’s forlag 2007. (ISBN: 978-87-7749-466-6)<br />
Artikler<br />
- Fernandes C. M. B., Tanabe P., Gilboy N., Johnson L. A., McNair R. S., Rosenau A. M., Sawchuk P.,<br />
Thompson D. A., Travers D. A., Bonalumi N., and Suter R. E. ”FiveLevel <strong>Triage</strong>: A Report from the<br />
ACEP/ENA Five-Level <strong>Triage</strong> Task Force”. Journal of Emergency Nursing, 31:1, february 2005, page 39-<br />
50.<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingen, Hillerød Hospital. Dec 2008
- Gilboy N., Tanabe P., Travers D. A. ”The Emeregency Severity Index Version 4: Changes to ESI Level 1<br />
and Pediatric Fever Criteria”. Journal of Emergency Nursing, 31:4, august 2005, page 357-362.<br />
- Göransson K. ”Registered Nurse-led Emergency Department <strong>Triage</strong>: organisation, allocation of acuity<br />
ratings and triage decision making”, phD, Örebro University, Universitetsbilioteket 2006, www.oru.se<br />
(ISBN: 91-7668-504-7)<br />
- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M. ”A National Survey of Emergency Department <strong>Triage</strong> in<br />
Sweden”, AMIA 2003 Symposium Proceedings (page 851).<br />
- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M. ”<strong>Triage</strong> in emergency departments: national survey”, 2005<br />
Blackwell Publishing Ltd, Journal of Clinical Nursing, 14, page 1067-1074.<br />
- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M. ”MTS, ATS, CTAS eller ESI – passar någon för svensk<br />
akutmottagningstriage?”, 2005 Läkartidningen, nr.43, Volym 102, page 3155-3156.<br />
- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M, Marklund B. ”Accuracy and concordance of nurses in emergency<br />
department triage”, 2005 The Authors, Scand J Caring Sci; 2005; 19, 432-438.<br />
- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M, Fonteyn M E. ”Thinking strategies used by Registered Nurses<br />
during emergency department triage”, 2007 Blackwell Publishing Ltd, The Authors. Journal compilation,<br />
163-172.<br />
- Göransson K, Ehrenberg A, Ehnfors, M, Marklund B. ”Emergency department triage: Is there a link<br />
between nurses’ personal characteristics and accuracy in triage decicions?”, 2006, Accident and<br />
Emergency Nursing 14, 83-88.<br />
- Petrino R., Ohlen G., Williams D and national representatives. ”European Curriculum for Emergency<br />
Medicine” (A document of the EuSEM Task Force on Curriculum approved by the Council of the European<br />
Society for Emergency Medicine and by the UEMS Multidisciplinary Joint Committee on Emergency<br />
Medicine). Final Draft May 2008.<br />
- Travers D. A., Waller A. E., Bowling M., Flowers D., and Tintinalli J. “Five-Level <strong>Triage</strong> System More<br />
Effective Than Three-Level in Tertiary Emergency Department”, Journal of Emergency Nursing, 28:5,<br />
october 2002, page 395-400.<br />
- Warren D. W., Jarvis A., LeBlanc L., Gravel J. and CTAS National Working Group (NWG). ”Revisions to<br />
the Canadian <strong>Triage</strong> and Acuity Scale Paediatric Guidelines (PaedCTAS)”. CJEM-JCMU, may 2008, 10<br />
(3), page 224-232.<br />
Hjemmesider anvendt som links (primært under kontaktårsager:<br />
Anæstesi<br />
- http://www.dasaim.dk/menu-03/index.html<br />
Infektion<br />
- http://www.operationlife.dk/Kampagnemateriale/Sepsis.aspx<br />
Kardiologi<br />
- http://www.cardio.dk/sw10684.asp<br />
ATS (Australaisian<br />
- http://www.acem.org.au/home.aspx?docId=1<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingen, Hillerød Hospital. Dec 2008
Referencer<br />
1 www.Wikipedia.org/wiki/triage/history_and_origin<br />
2 ATS: http://www.acem.org.au/home.aspx?docId=1<br />
3 Gilboy N., Tanabe P., Travers D. A., Rosenau A. M., Eitel D. R. ”Emergency Severity Index, Version 4:<br />
Implementation Handbook”, AHRQ Publication No. 05-0046-2. Rockville, MD: Agency for Healthcare<br />
Research and Quality. May 2005. (USA)<br />
4 Beveridge R., Clarke B., Janes L., Savage N., Thompson J., Dodd G., Murray M., Jordan C. N., Warren D.,<br />
Vadebonceur A. ” Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department <strong>Triage</strong> & Acuity<br />
Scale (CTAS)”, Version 16, Canadian Association of Emergency Physicians (CAEP), National Emergency Nurses<br />
Affiliation of Canada (NENA), L’association des médecins d’urgence du Québec (AMUQ), Decemer 1998.<br />
5 Mackway-Jones K. ”Emergency <strong>Triage</strong> – manchester <strong>Triage</strong> Group”, BMJ Publishing Group 1997. (ISBN: 0-<br />
7279-1126-0)<br />
6 Lethvall S. ”ADAPT – Adaptiv Processtriage / VITALHISTORIER”, version 1.1.2008, Giltiga 080424-<br />
090531. (Sverige)<br />
7 Fernandes C. M. B., Tanabe P., Gilboy N., Johnson L. A., McNair R. S., Rosenau A. M., Sawchuk P., Thompson<br />
D. A., Travers D. A., Bonalumi N., and Suter R. E. ”FiveLevel <strong>Triage</strong>: A Report from the ACEP/ENA Five-<br />
Level <strong>Triage</strong> Task Force”. Journal of Emergency Nursing, 31:1, february 2005, page 39-50.<br />
8 Travers D. A., Waller A. E., Bowling M., Flowers D., and Tintinalli J. “Five-Level <strong>Triage</strong> System More<br />
Effective Than Three-Level in Tertiary Emergency Department”, Journal of Emergency Nursing, 28:5, october<br />
2002, page 395-400.<br />
9 ”Fast-Track: accelererede patientforløb i skadestuen, Herlev Hospital”, projektbeskrivelse v/ ovl. Jan Dahlin.<br />
10 http://en.wikipedia.org/wiki/Length_of_stay<br />
<strong>Triage</strong>-<strong>Manual</strong> – Akutafdelingen, Hillerød Hospital. Dec 2008