Kvalitet i journalskrivning - Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Kvalitet i journalskrivning
Marie Krogh Frederiksen
Klasse tr09las0b
Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, 2100 København Ø
Erhvervsakademiet København Nord, Lundtoftevej 93, 2800 Kgs. Lyngby
Afleveringsdato: 30. maj 2011
Vejleder: Hanne Bech Müller

Kvalitet i journalskrivning
1. Introduktion 4
1.1 Problemformulering 5
2. Emneafgrænsning 5
2.1 Sikkerhed og kvalitet 6
2.2 Risiko for misforståelser, fejlkommunikation og utilsigtede hændelser 7
3. Dataindsamling 7
3.1 Primærkilder 7
3.2 Nefrologisk Klinik 7
3.3 Stikprøvekontrol/audit på journalnotater 8
3.3.1 Type 8
3.3.2 Lægernes baggrund 8
3.3.3 Antal 8
3.3.4 Audit 8
3.4 Sundhedsjura 9
3.4.1 Persondataloven 9
3.4.2 Sundhedsloven 9
4. Retningslinjer 10
Hvad er fejl, og hvorfor er de et problem? 10
5. Analysekategorier 11
5.1. Bøjning 11
5.2. Fordanskninger 12
5.3. Ét eller to ord – Retskrivningsordbogen § 18 – udtaleafhængigt 12
5.4. Sammensætninger med bindestreger 12
5.5. Forkortelser 13
6. Kategorier af forkortelser 13
6.1. Anerkendte, men med fejl 13
6.2. Generelle – ikke anerkendte 13
6.3. Specielle – ikke anerkendte 13
6.4. Lokale – ikke anerkendte 14
6.5. Ressourcesparende forkortelser – egne konstruktioner 14
7. Optælling og forbehold 14
8. Analyse 15
8.1 Medicinsk fagsprog – anvendelsen af latin/græsk 15
8.2 Fordanskninger 16
8.3 Ét eller to ord 17
8.4 Sammensætninger med bindestreg 18
8.5 Forkortelser 19
8.5.1 Anerkendte, men med fejl 19
8.5.2 Generelle - ikke anerkendte 20
8.5.3 Specielle - ikke anerkendte 21
8.5.4 Lokale - ikke anerkendte 21
8.5.5 Ressourcesparende forkortelser – egne konstruktioner 22
9. Supplerende data – spørgeskemaundersøgelse 22
9.1 Spørgeskema 22
10. Konklusion 23
10.1 Fagsproget 23
10.2 Kvalitetssikring 24
11. Refleksion og selvevaluering 25
2

Kvalitet i journalskrivning
11.1 Sproglig analyse 25
11.2 Spørgeskema 25
12. Kilder 26
Bilag 1 – Fordanskningsregler 29
Bilag 2 – Sproglige parametre udeladt i analysen 30
Bilag 3 – Statistik Fejl! Bogmærke er ikke defineret.
Bilag 4 – Spørgeskema Fejl! Bogmærke er ikke defineret.
3

Kvalitet i journalskrivning
1. Introduktion
Siden jeg for to år siden startede som lægesekretærelev på Rigshospitalet, har lægesekretærfaget
undergået mange forandringer – små, der har medført mindre omlægninger i arbejdsgange,
og store, der har givet faggruppen væsentligt forandrede fremtidsudsigter.
Særligt udviklingen inden for sundheds-it med indførelsen af elektronisk patientjournal,
EPJ, som det store nationale projekt har samtidigt med den så omtalte finanskrise betydet
en tiltagende grad af elektronisering og effektivisering i sundhedsvæsenet. Således har vi
på Rigshospitalet i løbet af de sidste to år implementeret følgende:
Digital diktering med programmet Mirsk, en integreret klinisk arbejdsplads til registrering
af patientaktiviteter i form af OPUS Arbejdsplads, den elektroniske journal OPUS Notat og
CSC Patientindex, en søgedatabase med adgang til notater på tværs af hospitaler (CSS
Scandihealth). 1
Foruden de effektiviseringer, som systemerne i sig selv har medført, fraset øget tidsforbrug
forbundet med log-in- og systemproblemer, har man på flere afdelinger valgt at spare ved
at lade lægerne skrive journalnotater i aften- og nattevagt, det vil sige uden for lægesekretærernes
almindelige arbejdstid. Således er det ikke længere en lægesekretær, der skriver
stuegangsnotater og akutte indlæggelser efter kl. 16.00; det er lægen selv. Ændringen skal
ses i relation til Rigshospitalets overordnede beslutning om at være papirløst hospital med
en tværgående elektronisk patientjournal efteråret 2011. 2 Patienten vil i stedet for den
gammeldags papirjournal have en sagsmappe med de dokumenter, der ikke kan fremfindes
elektronisk (f.eks. gamle kontinuationer, samtykkeerklæring og korrespondancer).
Overdragelsen af notatskrivning fra lægesekretær til læge betyder nye ”forfattere” med
andre forudsætninger for at skrive journalnotater. Jeg vil undersøge, hvad dette betyder for
det sproglige indhold i journalkontinuationerne, hvor jeg vil fokusere på medicinsk fagsprog,
retskrivning og anvendelsen af forkortelser.
1
Digital diktering afsluttet juli 2010 og OPUS Notat som tekstbehandling afsluttet december 2009
2
Består af følgende moduler: Digital diktering Mirsk, Opus Arbejdsplads/Notat/Notat Sygepleje (inkl. blodinfo,
mikrobiologi og patologi), Medicinadministrationsprogrammet EPM (elektronisk patient medicinering),
billedevisningsprogrammet WEB1000, røntgeninformationssystem RIS, laboratoriesystem LABKA II, Operationsbookingsystem
Orbit og specialespecifikke EPJ moduler.
4

1.1 Problemformulering
Kvalitet i journalskrivning
En undersøgelse af sproglige problemer i forbindelse med overdragelsen af journalskrivning
fra lægesekretærer til læger på Nefrologisk Klinik på Rigshospitalet.
2. Emneafgrænsning
Min undersøgelse og analyse skal ses i forhold til målet med journalskrivning, som er defineret
i Sundhedsloven og afspejlet i den lokale instruks på såvel hospitals- som afdelingsniveau.
1. Lov om journalføring
Patientjournalen er et arbejdsredskab, der af hensyn til patientsikkerheden skal danne grundlag for
behandling af patienten, dokumentere den udførte behandling, fungere som det nødvendige interne
kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i behandlingen af patienten, sikre kontinuitet
i behandlingen og sikre information af patienten (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2006, §
1 stk. 5).
2. Den danske kvalitetsmodel
Dokumentation og datastyring - 1.3.3 Ensartethed og Genkendelighed (3/4) (IKAS, 2009).
Standarden foreskriver, at patientrelaterede data skal dokumenteres struktureret, ensartet
og genkendeligt med det formål:
• at sikre klarhed og ensartethed i journaloplysninger.
• at forebygge utilsigtede hændelser.
3. Regional vejledning, Rigshospitalets PVI ”Journalføring – vurderinger og indhold”
”Denne vejledning har til hensigt (...) at fremme komplethed og ensartethed i journalføringen
i Region Hovedstaden.” (H:S, 2009, s. 1)
Fælles og i centrum for ovenstående retningslinjer er entydig og korrekt journalskrivning.
Jeg har i nedenstående model angivet de aspekter, der direkte og indirekte er forbundet
med journalskrivningen i dag og i den nærmeste fremtid. Her skal nævnes kravet om produktivitetsforbedringer
svarende til to procent om året, som danner grundlag for de forskellige
tiltag (Region Hovedstaden, 2010).
5

Fejlregistreringer
(økonomisk,
administrativ
problematik)
Fra fritekst til
standardtekst
SNOMED CT
Kvalitet i journalskrivning
Fremhævet med hvid cirkel og rød skrift er mit fokus; entydig og korrekt journalskrivning
med fokus på sikkerhed og kvalitet.
2.1 Sikkerhed og kvalitet
Opgaveglidning(lægesekretær
læge)
Journalskrivning
Faglig stolthed
og tradition
Entydig og
korrekt
Teknisk relevans
- Søgefunktion
i EPJ
Sikkerhed skal forstås som patientsikkerhed, det vil sige forebyggelse af utilsigtede hændelser
jf. lov om patientsikkerhed, kap. 61 i Sundhedsloven, der tillige indeholder krav om
at kvalitetsudvikle jf. kap. 58, Kvalitetsudvikling og it. Kvalitet er i dokumentet Sundhedsvæsenets
kvalitetsbegreber og -definitioner (2003) defineret som:
De samlede egenskaber ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til
at opfylde specificerede eller alment underforståede behov og forventninger. (DSKS, 2003)
Egenskaberne, der skal opfylde journalens formål, er entydighed og korrekthed. Hertil er
knyttet bestemte terminologiske retningslinjer og sproglige principper gældende som kvali-
6

Kvalitet i journalskrivning
tetsmålestok netop for journalskrivning. Målet er at minimere risikoen for misforståelser
og sikre præcis kommunikation.
2.2 Risiko for misforståelser, fejlkommunikation og utilsigtede hændelser
Ved kontakt til konsulent Elisabeth Dehn fra Region Hovedstadens Enhed for Patientsikkerhed
fik jeg information om, at de rapporterede hændelser, der kan knyttes til journalernes
sproglige indhold, er begrænset til forkortelser (Dansk Patient Sikkerhedsdatabase,
2011). Problemer relateret til sproglige uklarheder og fejl vil måske ofte blive rettet netop
på grund af tvetydigheden (dog med øget tidsforbrug), og snarere end at rapportere dem
som hændelser vil man lade det passere. Alternativt vil en eventuel utilsigtet hændelse
sandsynligt blive indberettet under et andet emne, afhængigt af hvilke konsekvenser den
fik. Ukorrekt sprog i journalnotater kan siges at indeholde en potentiel risiko for en utilsigtet
hændelse, men den reelle risiko kan ikke kortlægges.
3.1 Primærkilder
3. Dataindsamling
Min undersøgelse af det sproglige indhold i journalnotaterne og lægernes erfaring med at
skrive dem på Nefrologisk Klinik på Rigshospitalet omfatter data fra:
1. stikprøvekontrol/audit på journalnotater.
2. lægernes svar på et spørgeskema vedrørende deres præferencer, kompetencer og erfaringer.
3.2 Nefrologisk Klinik
Nefrologisk Klinik på Rigshospitalet yder medicinsk behandling til patienter med sygdomme
i nyrerne og har ca. 50 sengepladser (Rigshospitalet, 2011). Klinikken implementerede
den tværgående elektroniske patientjournal i december 2010, og siden har lægerne
selv skrevet journalnotater i aften- og nattevagterne. Disse er notater på indlagte patienter,
og indlæggelsesårsagen kan være alt fra anlæggelse/fjernelse af arteriovenøs fistel og peritonealdialysekateter
til akut nyresvigt og nyretransplantation.
Som medicinsk afdeling med mange kronisk syge patienter vil notaterne indeholde mange
blodprøvesvar og lægemiddelordinationer til sammenligning med en kirurgisk afdeling,
hvilket skal holdes for øje ved analysen af materialet.
7

Kvalitet i journalskrivning
3.3 Stikprøvekontrol/audit på journalnotater
3.3.1 Type
Notater skrevet i aften- og nattevagt vil typisk være enten et stuegangsnotat eller et notat
på en akut indlagt patient. Notater på under 5 linjer er frasorteret af hensyn til materialets
brugbarhed.
3.3.2 Lægernes baggrund
Det er primært reservelæger, der som forvagt forfatter notaterne. Overlægerne har typisk
skrevet et notat i de tilfælde, hvor de er blevet kontaktet som bagvagt. Mit udtræk vil til
dels afspejle denne arbejdsfordeling, om end jeg har efterstræbt at trække notater fra læger
med forskellig alder, uddannelse og erfaring.
3.3.3 Antal
50 notater er udtrukket, heraf 20 indlæggelsesnotater og 30 stuegangsnotater, fra i alt 20
læger fordelt på følgende grupper. 3
1. Reservelæger med 35 notater (70 %) med i gennemsnit 3 notater pr. læge.
2. Overlæger med 15 notater (30 %) med i gennemsnit lidt under 2 (1,88) notater pr.
læge.
Journalerne er trukket fra en periode på fire måneder fra midten af december 2010 til midten
af april 2011 ud fra ønsket om at have så mange forskellige læger som muligt repræsenteret.
3.3.4 Audit
Udtrækket kan sammenlignes med den metode, hospitalet ofte selv anvender som egenkontrol
kaldet audit (af latin auditus ’høring’).
Den Danske Kvalitetsmodel definerer audit således:
Sundhedsfaglige personers gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange)
med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets/enhedens ydelser. Vurderingen foretages
på grundlag af akkrediteringsstandarder og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikketilfredsstillende
forhold. Begrebet indeholder både dataindsamling, en vurdering af arbejdsgange
samt resultatet af det afholdte auditmøde. (IKAS, Hvad betyder ordene?)
3 Se bilag 3 for fordeling af notater.
8

Kvalitet i journalskrivning
Man foretager således en sammenligning mellem standard og praksis med henblik på for-
bedring. Forskellene på min undersøgelse og hospitalets audit er mængden af data, res-
sourcer til rådighed og endelig, at min opgave er et uddannelsesanliggende med selvvalgt
emne, dog udført på klinikken med støtte fra klinikledelsen.
3.4 Sundhedsjura
Helbredsoplysninger er personfølsomme oplysninger, og der gælder særlige regler for indhentning
af disse.
3.4.1 Persondataloven
Behandling af personoplysninger 4 skal ske i overensstemmelse med god databehandlingsskik
(Kap.4 § 5), dvs. med et sagligt formål. Oplysningerne skal være relevante og tilstrækkelige,
og de skal opbevares sikkert (Justitsministeriet, 2000).
Den generelle regel siger:
Der må ikke behandles oplysninger om racemæssig eller etnisk baggrund, politisk, religiøs eller filosofisk
overbevisning, fagforeningsmæssige tilhørsforhold og oplysninger om helbredsmæssige og
seksuelle forhold (Kap. 4 § 7 stk. 1).
Dertil findes undtagelsen:
Bestemmelsen i stk. 1 finder ikke anvendelse, hvis behandlingen af oplysninger er nødvendig med
henblik på forebyggende sygdomsbekæmpelse, medicinsk diagnose, sygepleje eller patientbehandling,
eller forvaltning af læge- og sundhedstjenester, og behandlingen af oplysningerne foretages af
en person inden for sundhedssektoren, der efter lovgivningen er undergivet tavshedspligt (Kap. 4 § 7
stk. 5).
3.4.2 Sundhedsloven
Vedrørende Indhentning af elektroniske helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling
af patienter står som følger:
Læger og sygehusansatte tandlæger kan ved opslag i elektroniske systemer i fornødent omfang indhente
oplysninger om en patients helbredsforhold, øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger,
når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten (Kap. 9 § 42 a.).
4
Enhver form for information om en identificeret eller identificerbar fysisk person (den registrerede). Persondataloven
§ 3.
9

Kvalitet i journalskrivning
Ser vi på lægesekretærens beføjelser står følgende:
En sundhedsperson kan under dennes ansvar lade sekretærer yde teknisk bistand til opslag i oplysninger,
som den pågældende sundhedsperson selv har adgang til, jf. stk. 1-8. (Indenrigs- og Sundhedsministeriet,
2010, kap. 9 § 42a., stk. 9).
Til trods for, at min undersøgelse ikke er nødvendig i forbindelse med aktuel behandling
af patienten, foretages den med klinikledelsens accept og patientens sikkerhed som primære
fokus, hvilket kan have karakter af nødvendighed.
3.4.3 Anonymitet
Journalmateriale med person- og helbredsoplysninger er fortrolige oplysninger jf. Persondatalovens
§§ 7-8. Jeg har derfor anonymiseret datamaterialet, sådan at både de direkte
elementer (navn og CPR-nr.) og indirekte elementer (profession, hjemby, datoer, hospital,
afdeling) fjernes fra notaterne med det samme, hvormed materialet opbevares afidentificeret.
Alle sundhedspersoner er på samme vis afidentificerede. Dog er den behandlingsansvarlige
læge kendt for mig af hensyn til analysen.
Hvad er fejl, og hvorfor er de et problem?
4. Retningslinjer
En sproglig fejl skal her forstås som en sproglig konstruktion, der er i modstrid med gældende
regler og indeholdende en defekt, der kan få den uønskede konsekvens, at budskabet
bliver forstyrret eller misforstået (DSL, 2011, opslagsord ’fejl’).
Fejl kan have indvirkning på flere aspekter i kommunikationen, heriblandt:
1. Budskab
• Misforståelser og i denne sammenhæng i yderste konsekvens utilsigtede hændelser
og fejlbehandling.
• ”Støj på linjen”. Fejl forstyrrer overbringelse af budskabet, idet opmærksomheden
skal deles mellem udtryk og indhold. De distraherer og irriterer læseren.
2. Tekstproducent
• Sættes i dårligere lys og mister troværdighed (Müller, 2011).
3. Materialet
• Kvalitetsforringelse som et problem i sig selv.
10

Kvalitet i journalskrivning
Retskrivning er at betragte som en standard ligesom andre standarder inden for sundhedsvæsenet.
For journalskrivning er der følgende tre autoriteter, som jeg har valgt som retningslinjer
for min analyse.
Retskrivningsordbogen
Ifølge Lov om dansk retskrivning gælder følgende:
Dansk retskrivning skal følges af alle dele af den offentlige forvaltning, af Folketinget og myndigheder
med tilknytning til Folketinget samt af domstolene. (Undervisningsministeriet, 1997, § 2.)
Forkortelsesliste for lægesekretærelever af Helle Stenbæk
Indeholder de anerkendte forkortelser til brug i medicinske tekster. Listen er udarbejdet på
baggrund af Ugeskrift for Lægers forkortelsesliste, Retskrivningsordbogen, Dansk Sprognævn,
Forkortelsesliste til Medicinsk Retskrivning af Helene Jantzen og Regional vejledning
Forkortelser og symboler i journalnotater, inkl. skemaer, Region Hovedstaden (Stenbæk,
2010). 5
Sproglige og terminologiske retningsliner for oversættelse og revision af SNOMEDtermer
6 , udgivet i 2007 af Sundhedsstyrelsen.
Dokumentet proklamerer selv sin status af forrang, når det gælder medicinske tekster:
I tilfælde af tvivl vedr. sprogets status (valg af termtype) såvel som dets korpus (stavning/sammensætning)
har nærværende sproglige retningslinjer dog altid præskriptiv status og ”vinder”
dermed over andre kilder.
5. Analysekategorier
Med ovenstående regler i ryggen griber jeg analysen af journalnotaterne an ud fra de efterfølgende
kategorier (se fodnote for læsevejledning) 7 .
5.1. Bøjning
5
Oversigten er regional med særlige hospitalsforkortelser for Region Hovedstadens hospitaler, nærmere
bestemt de storkøbenhavnske.
6
SNOMED er forkortelse for Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms, som er et klinisk
terminologi-system fra USA/England har til formål at skabe en sundhedsterminologi, der fungerer på tværs af
specialer og fag og kan anvendes internationalt med hensyntagen til såvel det generelle som det specielle.
7
Eksemplerne herunder markeret med kursiv er taget fra denne opgaves datamateriale. Den korrekte form er
evt. angivet i parentes.
11

Kvalitet i journalskrivning
Af latinske/græske substantiver og adjektiver med baggrund i teori om kasus, tal, køn og
deklination.
5.2. Fordanskninger
Med fokus på stavning. I analysen henviser jeg for nemheds skyld til bilag 1 med fordanskningsregler
1-4, som er identiske med reglerne i de øvrige retningslinjer.
5.3. Ét eller to ord – Retskrivningsordbogen § 18 – udtaleafhængigt
En sammensætning er ét ord sammensat af flere ord, og det kan have en betydningsforskel,
om man skriver ’forleden’ eller ’for leden’, samt om patienten har smerter svarende til
’underlivet’ eller ’under livet’. Det er trykket i udtalen, der afgør, at jernstatus, væsketræk
og insulinbehandling skal i ét ord, eftersom der er hovedtryk på første led og bitryk på andet
led. Dette gælder som hovedregel ved ordforbindelser med et substantiv eller verbum
som førsteled uanset antallet af sammensatte ord.
Ordforbindelser med et adjektiv kan have tryk på begge led, men samme trykregel gælder,
således at sammensætningen friskfrosset (plasma) har tryk på første led frisk (enhedstryk)
og skrives i ét ord i modsætning til ordforbindelsen frisk frosset/frisk-frosset (en selvmodsigelse),
der ligesom det engelske event recording har tryk på begge led og skrives i to
ord. 8 Der findes i notaterne flere adjektiviske ordforbindelser, der kan skrives i både ét og
flere ord. Da jeg af gode grunde ikke kan bruge trykket i udtale som rettesnor, har jeg ikke
talt fejl i ordforbindelser som peritonealdialyse eller peritoneal dialyse. 9
5.4. Sammensætninger med bindestreger
Reglerne for sammensætninger med bindestreg i medicinske tekster adskiller sig på nogle
områder fra de gængse regler. Ifølge de otte herskende regler i Sproglige og terminologiske
retningslinjer… (s. 3-4) skal sammensætninger indeholdende ét eller flere ord på et fremmedsprog
(undtagen latin/græsk) føjes sammen af en bindestreg (regel 6), f.eks. kreatininclearance.
På samme vis skal sammensætninger bestående af ét eller flere proprier forbindes
ved en bindestreg (regel 7), f.eks. Clostridium-infektion (bakterienavn + infektion).
8 I visse sammensætninger ses -e, –s eller -n som bindebogstav. Det såkaldte fuge-s forekommer f.eks. efter
endelser som -ion, -tet, -dom, -skab, -sel, -else, -ing og -hed.
9 http://sproget.dk/raad-og-regler/typiske-problemer/et-eller-to-ord/sadan-gor-du/et-eller-flere-ord-sadan-gor-
du.html#to_udtaler
12

Kvalitet i journalskrivning
Dette gælder ikke almindeligvis, og Dansk Sprognævn beskriver det som kendte fordomme
eller misforståelser (DSN og DSL, 2010).
Afvigelserne fra den officielle danske retskrivning kan forklares med, at anvendelsen af
bindestreger i sammensætninger med f.eks. medicinske præparater eller personnavne fungerer
tilsvarende den læsevenlighedsbindestreg, vejledningen har tildelt regel 8. Det gør
det muligt klart at skelne mellem præparat og indholdsstof i sammensætninger som Prednisolon-behandling
og prednisolonbehandling, foruden at præparatet staves med stort begyndelsesbogstav.
Der er således forskel på at skrive journalnotater og formidlende tekster
som patientpjecer eller nyhedsbreve, idet sidstnævnte bør være i overensstemmelse med de
almindelige retskrivningsregler.
5.5. Forkortelser
En forkortelse er ifølge den danske ordbog ”en forbindelse af bogstaver (og tegn, fx punktum),
der erstatter et længere ord eller udtryk ofte sammensat af forbogstaver eller forstavelser.”
(DSL, 2011, opslagsord ’forkortelse’). Forkortelser er økonomiske – de sparer tid
og plads og gør tekstproduktionen mere effektiv. Derfor anvendes de også i høj grad i
journalnotater i modsætning til mere formidlende tekster, hvor der arbejdes med sproget ud
fra kommunikationsteorier om afsender, modtager og budskab.
6. Kategorier af forkortelser
Med udgangspunkt i Helle Stenbæks forkortelsesliste ser jeg på følgende typer af forkortelser:
6.1. Anerkendte, men med fejl
F.eks. ext. (ekstremiteter) i stedet for den korrekte extr.
6.2. Generelle – ikke anerkendte
Forkortelser anvendt på tværs af afdelinger og specialer. F.eks. UVI (urinvejsundersøgelse)
og pp (perifer puls).
6.3. Specielle – ikke anerkendte
Forkortelser anvendt inden for et speciale, her nefrologi. F.eks. APD (automatiseret peritoneadialyse).
13

6.4. Lokale – ikke anerkendte
Kvalitet i journalskrivning
Forkortelser som er hospitals- eller afdelingsspecifikke. F.eks. abd.int. angivende Abdominalcentrets
intensivafdeling på Rigshospitalet.
6.5. Ressourcesparende forkortelser – egne konstruktioner
På samme tid et udtryk for dovenskab og effektivitet. F.eks. Øv.org.syst (øvrige organsystemer)
og a.dors.ped. (arteria dorsalis pedis).
Såvel akronymer (initialord), dvs. ordforkortelser dannet af ords eller orddeles forbogstaver,
som forkortelser forkortet ved hjælp af punktummer er at finde under samtlige fem
forkortelseskategorier, om end der er en overvægt af punktumsforkortelser under kategori
5, og et flertal af akronymer under de fire andre typer af forkortelser.
For sproglige parametre, der er udeladt i analysen, se venligst bilag 2.
7. Optælling og forbehold
Samme fejl (samme ord el. ordforbindelse) i samme notat eller i et andet notat af samme
læge tælles for én fejl. Samme fejltype, men i forskellige ord, tælles for en fejl i hvert tilfælde.
Fejl som manglende punktummer, forveksling af store og små bogstaver i anerkendte
forkortelser medtælles ikke, da disse fejl oftest ikke er betydningsforandrende, og da
betydningen i tvivlstilfælde gerne fremgår af sammenhængen, f.eks. pn i stedet for p.n. og
Rp. i stedet for rp. Her skal dog nævnes undtagelsen pt. (patienten) og p.t. (pro tempore).
Til gengæld tælles det som en fejl, når continuat forkortes ct. i stedet for cont. og tablet(tae)
forkortes T. i stedet for tabl. (begge anerkendte med fejl jf. min kategori 1).
Optællingen rummer en vis usikkerhed i og med, der kan være tale om tastefejl. Fremgår
det tydeligt, at dette er tilfældet, har jeg ikke talt det som en fejl. Der er desuden notater,
hvor det samme ord ét sted er anvendt korrekt, mens det i samme form et andet sted i teksten
er anvendt forkert. Jeg har da talt ordet som én fejl, idet der synes at være en tvivl hos
lægen om den korrekte form og bagvedliggende regel.
14

Kvalitet i journalskrivning
8. Analyse
Det totale antal fejl er 500 med et gennemsnit på 10 fejl pr. notat. Dette er i sig selv ikke
informativt, hvorfor vi nu ser nærmere på optællingerne inden for de forskellige analysekategorier.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Latin/græsk
Fordanskning
Et eller to ord
Sammensætning med bindestreg
Fejlfordeling
Anerkendte, men med fejl
Specielle - ikke anerkendte
Generelle - ikke anerkendte
8.1 Medicinsk fagsprog – anvendelsen af latin/græsk
Lokale - ikke anerkendte
Ressourcebesparende - ikke anerkendte
Der er talt i alt 9 fejl svarende til 2 % af det samlede antal fejl, hvilket kunne være et udtryk
for, at lægerne er eksperter i anvendelsen af latin/græsk. Det lave antal fejl skal imidlertid
ses i forhold til, at der stort set ikke anvendes latinske/græske former i notaterne. Det
tror jeg afspejler en generel tendens til nationalisering, altså at anvende en dansk eller fordansket
betegnelse i stedet. I notaterne er der ved diagnoser således anvendt forkortelsen
obs. efterfulgt af et dansk eller et fordansket ord for tilstanden/sygdommen f.eks. obs. cerebral
påvirkning og obs. pneumoni - obs. må i denne danske forbindelse kunne tolkes som
en dansk forkortelse for observation og underforstået for en bestemt tilstand. I andre tilfælde
er obs. efterfulgt af den latinske betegnelse f.eks. obs. sepsis, mens præpositionen pro
15

Kvalitet i journalskrivning
muligvis for nemheds skyld er udeladt. Her burde korrekt være valgt den latinske form
sepsi obs. pro (subst. abl. + obs. pro) eller den nemme løsning med komma; sepsis, obs.
pro (subst. nom., obs. pro).
Anatomiske lokaliteter beskrives ofte ved hjælp af latinske betegnelser; disse står som oftest
korrekt i originalform (subst. nom.) f.eks. røntgen af thorax og UL af abdomen med
cholecystolithiasis. Der ses dog også stavefejl, som når originalformen conjunctiva med sin
latinske endelse ukorrekt fordanskes til konjunktiva i eksemplet let injicerede konjunktiva
(jf. fordanskningsregel 1, bilag 1). Der skulle korrekt stå conjunctivae, underforstået de
”forbindende hinder” i øjet tunicae conjunctivae (subst. + adj., fem., plur.), der er en substantivering
af adjektivet conjunctivus. Derimod er konjunktival (f.eks. konjunktival rødme)
en korrekt fordanskning af adjektivet conjunctivalis. En anden tendens er anvendelsen
af forkortelser, der lader én slippe uden om flertals- og bøjningsendelser, f.eks. v. jug. (vena
jugularis).
8.2 Fordanskninger
Flere af ovenstående fejl, der har at gøre med dansk stavning af latinske former, er relateret
til de fordanskningsfejl, hvor hybridtermer 10 er stavet jf. den latinske stavemåde. Optællingen
viser 37 fejl og 7 % af totalen, hvoraf størstedelen er relateret til ’k’ på dansk, idet der
er en tendens til at bevare det latinske ’c’ og ’x’, når disse udtales ’k’ eller ’ks’: 11 Med ’c’
f.eks. leucocytose (leukocytose), saccaderende (sakkaderende), incrusteret (inkrusteret) og
med ’x’ paroxystisk (paroksystisk) og pleuraexudat, der kommer af det latinske exsudare
(at udsvede/udskille) med ’xs’, hvorfor fordanskningen skal indeholde dobbelt-s i formen
pleuraekssudat (regel 2, bilag 1).
Desuden ses det latinske ’th’ ofte ukorrekt bevaret i fordanskede ord som thyroidektomeret
(tyroidektomeret), thorakal (torakal) og urethral (uretral) jf. regel 4.
Endelig er der en undtagelse til fordanskningsreglerne, idet der ifølge Retningslinjer for
journalskrivning og vedlagte bilag er angivet følgende: "For lægemiddelgrupperne som fx
diuretika, antibiotika osv. er valgt aflatiniseret form imod de medicinske retskrivningsregler".
I disse tilfældes bevares den græske/latinske stavemåde således ikke, på trods af at
ordene er anvendt i deres græske/latinske form. I mit materiale ses således ukorrekt formen
10
Dvs. ord med latinske/græske rødder, en dansk endelse/fjernelse af endelse samt dansk ortografi.
11
I det følgende er det forkerte bogstav markeret med fed, den forkerte form fra journalnotat med kursiv og
den korrekte form i parentes.
16

Kvalitet i journalskrivning
antibiotica (neutrum pluralis af antibioticum, underforstået medicamentum antibioticum).
Undtagelsen forklares ikke, men lige netop antibiotika er blevet en del af vores nationalsprog
og er derfor også optaget i Retskrivningsordbogen med denne danske stavemåde
(antibiotikum/-ka). Det forklarer imidlertid ikke, at samtlige generiske navne på lægemidler
skal følge reglen, idet andre gruppenavne som analgetika (smertestillende) og hæmostatika
(blodstandsende) ikke kan forventes at være alment kendte og da heller ikke er optaget
i Retskrivningsordbogen.
Den overordnede forklaring på fejl i hybridtermer kan være manglende kendskab til medicinsk
fagsprog, herunder særligt fordanskningsregler, men også en tiltagende indflydelse
fra angliserede termer, hvilket også ses i notaterne med anvendelsen af ord som ejection
fraction, flow, exit site og graft. Henrik R. Wulff er inde på begge dele i artiklen Fra lægelatin
til lægeengelsk og lægedansk (2001), og han præsenterer også her forskellige løsningsmuligheder:
Én løsning ville være, at man tillod dansk ortografi af alle enkeltord, også de ikke-fordanskede, fx
toraks og øsofagus, idet man så forbeholdt den latinske ortografi til lægelatinske rester bestående af
flere ord, fx refluxus gastrooesophagealis.
En alternativ løsning ville være, at alle ord med latinske og græske stammer blev stavet som på latin,
når de benyttes i lægefaglig sammenhæng.
Som Henrik R. Wulff påpeger, vil man med sidstnævnte løsning bevare forbindelsen til
ordenes etymologi og dermed være bedre i stand til dels at afgøre, om en stavelse som kol
refererer til galden (chole) eller til tyktarmen (colon) og dels til at afkode de latinske betegnelser,
så de ikke blot bliver ”et sammensurium af mystiske ord, der skal læres udenad.”
(Wulff, 2001).
8.3 Ét eller to ord
Denne kategori er medtaget, fordi en sammenskrivning (compositum) markerer, at ordene
tilsammen har en særlig betydning, som er forskellig fra, når de står hver for sig.
De i alt 62 fejl svarende til 12 % inkluderer særskrivningsfejl, hvor to eller flere ord skulle
have været sat sammen, f.eks. varice operation og stase eksem, og fejl, hvor sådanne ord
ukorrekt er sammensat med bindestreg, f.eks. hæmo-dialyse og mørk-blodig væske, der i
denne form med sideordnede led angiver betydningen mørk og blodig væske i modsætning
17

Kvalitet i journalskrivning
til mørkblodig, hvor mørk som første led er underordnet ’blodig’ og altså siger noget om
blodets udseende, nemlig at det er mørkt.
Dette er en almen retskrivningsproblematik, sandsynligvis influeret af engelsk, hvor substantiv+substantiv-konstruktioner
skrives i to ord. Og den engelske indflydelse kommer
både fra dagligdagen med engelsk musik og tv, men også fra medicinstudiet, hvor en stor
del af pensum i dag er på engelsk (Høy, 1999).
Anvendelsen af bindestreg, hvor der ikke skal være en sådan, kan desuden tolkes som ”en
trang til at opløse ordet for læseren for at vise hvad det „egentlig” eller „dybest set” betyder
(Hansen, 1975). En trang, der måske er særligt herskende inden for dette fag, der har
med menneskers liv og helbred at gøre, og en trang, der som nævnt, måske er årsag til særreglerne,
når det kommer til sammensætning med bindestreger, som vi skal se på nu.
8.4 Sammensætninger med bindestreg
De i alt 46 fejl (9 % af totalen) er fordelt nogenlunde ligeligt på ukorrekte sammensætninger
med proprier i form af navne på lægemiddelpræparater (regel 7) og ukorrekte sammensætninger
med forkortelser og tal (regel 2), f.eks. Zinacefbeh, hjemme HD, CRP forhøjelse
og 18 års alderen.
Fejl i anvendelsen af bindestreg med henblik på at angive en parallelitet ses i meget få tilfælde,
f.eks. Ingen muskel eller ledsmerter, hvor muskel og led er sidestillede led med
smerter som fælles orddel, idet der både er tale om henholdsvis muskelsmerter og ledsmerter.
Derfor skal muskel være efterfulgt af en bindestreg (regel 4).
Endelig er der enkelte fejl i gruppesammensætninger, enten hvor førsteled er bestående af
flere enkeltstående ord som i type 2 diabetiker (type 2-diabetiker, regel 5), eller hvor første
led allerede indeholder en bindestreg, f.eks. 3-stof behandling (3-stof-behandling, regel 3).
Ifølge regel 1 i Sproglige og terminologiske retningsningslinjer… skal ikke som ordindleder
efterfølges af en bindestreg betegnende ”fraværelsen af ell. modsætningen til det
substantiviske (adjektiviske) begreb” (DSL, 2011, opslagsord ’ikke-’).
Ifølge Retskrivningsordbogen er samtlige opslag med ikke som første led i et sammensat
ord imidlertid uden bindestreg ligesom undtagelsen til regel 1 i retningslinjerne, ikkeryger
(i et notat ukorrekt skrevet i to ord, ikke ryger). Det tyder dog på, at bindestregen kommer i
brug ved sammensætninger, hvor det er uventet at have ikke som indleder, for netop at understrege
det atypiske og fremhæve nægtelsen, så den ikke bliver overset. Igen er dette
særligt vigtigt i medicinske tekster. Der er flere eksempler på anvendelsen af negationen
18

Kvalitet i journalskrivning
ikke i opremsende udtryk som ikke NRS (nakke-ryg-stiv) og ikke peritoneal, hvor jeg læser
disse med lige stærkt tryk på hvert ord, men hvor man kunne læse dem med trykstærkt
førsteled og så skulle sammenskrive dem med bindestreg.
I ét notat er anvendt bindestreg i ordsammensætningen non-dominante. Ifølge Retskrivningsordbogen
er alle sammensætninger med non uden bindestreg ligesom med nægtelserne
u- og anti-.
Endelig er der regel 8, læsevenlighedsbindestregen, som både regel 1, 6 og 7 synes at være
relateret til. Reglen, som er overensstemmende med de almene retskrivningsregler, tillader
markering af usædvanlige sammensætninger med delestreg. Konstruktionen må følgelig
afhænge af, hvad den skrivende selv anser for usædvanligt, eller hvad han formoder er
usædvanligt for læseren, f.eks. ikke som indleder. Med patientsikkerhed in mente kan der
forventes hyppigere brug af en sådan hjælpestreg i journalnotater.
8.5 Forkortelser
I alt udgør forkortelser 69 % af fejlene (345 af 500). Her vil jeg se på, hvilken betydning de
enkelte forkortelsestyper har eller kan have, og om de overhovedet bør kaldes for fejl. Diagrammet
herunder viser fordelingen af de 345 fejl på de fem forkortelseskategorier.
13%
15%
1%
8.5.1 Anerkendte, men med fejl
Forkortelser
48%
23%
Anerkendte, men med fejl
Generelle - ikke
anerkendte
Specielle - ikke
anerkendte
Lokale - ikke anerkendte
Ressourcebesparende -
ikke anerkendte
Fejlandelen på i alt 9 % (44 fejl) og 13 % af forkortelserne inkluderer mange af de samme
fejl hos forskellige læger, f.eks. temperatur (temp.), der ukorrekt forkortes tmp., tp. eller t,
19

Kvalitet i journalskrivning
og maksimum (maks.), der i næsten alle tilfælde forkortes max. Tillige continuat (cont.),
der gerne forkortes ct., og tablet(tae) (tabl.), der enten skrives tbl. eller T. Her må henvises
til reglerne, hvis man ønsker ensartethed primært af principielle og æstetiske årsager, idet
betydningen ikke umiddelbart synes sat på spil.
8.5.2 Generelle - ikke anerkendte
Med det største antal optællinger generelt (163) og halvdelen blandt forkortelserne er kategorien
af stor interesse. Forklaringen ligger i, at den nuværende liste med udelukkende
anerkendte forkortelser er utilstrækkelig i praksis. Således er hyppigt og alment anvendte
forkortelser som GI, UG, amb. og konf. ikke at finde på listen.
I vejledningen for oversættelse og revision af SNOMED-termer står: ”Forkortelser bør så
vidt muligt ikke anvendes i den foretrukne term.” Denne anbefaling er direkte forbundet til
den elektroniske patientjournal, hvor det med muligheden for at søge et ord frem er afgørende,
at der er enighed om at anvende ”den foretrukne term”. Endelig er der en generel
tendens til at fraråde forkortelser af hensyn til journalens entydighed og anvendelighed på
tværs af hospitaler, specialer og faggrænser. Praksis viser imidlertid noget andet.
Når nu der er stor enighed om bestemte forkortelser, der optræder i så godt som alle journaloptag,
hvorfor så ikke optage disse på en anerkendt liste i stedet for at holde fast i listen
fra Manuskriptvejledning for Ugeskrift for Læger, der primært gælder for ”manuskripters
udarbejdelse” frem for journaludarbejdelse (Ugeskrift for Læger, 2000). Jeg forestiller
mig, at der er et andet behov for forkortelser ved journalskrivning end ved udgivelse af
forskellige slags artikler, der produceres med henblik på formidling og videndeling. Det
synes at være tilfældet, når jeg i 50 notater registrerer en forkortelse som CP for kardiopulmonalt
7 gange (primært indlæggelsesnotater) og resp. for respiration 20 gange, og
ingen af disse er på forkortelseslisten – særligt når CP korrekt skulle skrives KP ifølge
fordanskningsreglerne.
En mere omfattende forkortelsesliste skulle være under udarbejdelse af uddannelsesleder
på Bispebjerg Hospital, Helle Stenbæk, og denne vil være en redigeret og opdateret udgave
af den liste, Helene Jantzen har udarbejdet, og hvorpå ovennævnte eksempler er at finde.
Jeg foreslår at gøre samtlige forkortelser på sådan en liste anerkendte med øje for, at der vil
forekomme dubletter som f.eks. forkortelsen HA, der i mit materiale er anvendt for både
hjerteaktion og human-albumin. Der er en risiko for misforståelse forbundet hermed, men
betydningen vil i langt de fleste tilfælde fremgå af sammenhængen; alternativt må én af
betydningerne vælges fra alt efter anvendelseshyppighed.
20

8.5.3 Specielle - ikke anerkendte
Kvalitet i journalskrivning
Disse specialespecifikke forkortelser udgør 23 % af forkortelserne (16 % af totalen) – om
det er mange sammenlignet med andre specialer, ved jeg ikke, men de kan gøre journalen
sværere at læse for fagpersoner uden for det nefrologiske speciale. Det er dog mit indtryk,
at lægerne sjældent har problemer hermed, mens andre med en mindre omfattende lægevidenskabelig
baggrund kan være i tvivl. Blandt de ”nefrologiske forkortelser” er HD (hæmodialyse)
og perm.kath. (permanent kateter) blandt nogle af de hyppigst anvendte, mens
RTX (renal transplantation) og RIK (ren intermitterende kateterisering) er sjældnere (kan
slås op i Klinisk Ordbog).
Jeg har undret mig over forkortelsen kath. for kateter og har spurgt kolleger på afdelingen,
der dels henviste til ordets græske oprindelse katheter jf. Klinisk Ordbog, og dels det uheldige
ved alternativet kat. jf. ”Pt.s kat. er tilstoppet” eller ”Pt. har dårligt fungerende kat.”,
hvor man nemt trods punktummet får et andet billede i hovedet end det intenderede.
Med overgangen til papirløs journal og anvendelsen af de teknologiske søgefunktioner er
det vigtigt, at også disse forkortelser enten begrænses eller anvendes konsekvent, dvs. staves
ens. Man kunne ligeledes tilføje disse til en udvidet anerkendt forkortelsesliste eller
udarbejde speciallister, men det kan også blive for besværligt og dogmatisk, hvis alt skal
konsulteres med for mange forskellige liste.
8.5.4 Lokale - ikke anerkendte
Disse er heldigvis i undertal med i alt fire eksempler svarende til 1 % af alle optællinger.
Heldigvis, fordi de kan være uforståelige og følgelig ”misforståelige” for ikke-lokale. En
kollega fra afdelingen gav et eksempel på et notat, hvor det var angivet: ”Pt. skal til PD”. I
afdelingen anvendes PD både som forkortelse for peritonealdialyse og for en konference
mellem afdeling P og D, hvor behandlingen af bestemte patienter konfereres, med sætningen
i så fald angivende, at patientens journal skal med her til vurdering.
Foruden den økonomisk praktiske funktion viser anvendelsen af specielle og lokale forkortelser
et insiderforhold, dvs. at man er bekendt med betegnelser, som afspejler en særlig
faglighed eller erfaring. Dette berettiger ikke anvendelsen, men er meget typisk for alle
arbejdspladser, hvor også brugen af initialer kan gøre det vanskeligt at være ny.
21

Kvalitet i journalskrivning
8.5.5 Ressourcesparende forkortelser – egne konstruktioner
Denne type forkortelse forekommer 33 gange og udgør 15 % af forkortelserne. De ses især
i hyppigt anvendte konstruktioner som ingen palp. pat. udfyldninger eller øv.org.syst., som
ikke lader megen tvivl om betydningen, hvis man har set en journal et par gange. Der er
dog ikke meget mening i at forkorte vagtlæge med vgt.læge, når antallet af anslag er det
samme. Endelig kan denne type forkortelser sammen med alle de andre gøre det meget
vanskeligt for patienten at læse sin egen journal.
9. Supplerende data – spørgeskemaundersøgelse
Formålet med undersøgelsen er at få indblik i lægens egen oplevelse af evt. sproglige problemer
i forbindelse med notatskrivning.
9.1 Spørgeskema
Skemaet indeholder spørgsmål til lægernes præferencer, anvendelse af opslagsværker og
vurdering af egne kompetencer. Skemaet er sendt til samtlige 26 læger i klinikken, som et
internetbaseret spørgeskema 12 , der udfyldes elektronisk ved hjælp af indtastning og afkrydsning
(se bilag 4).
De første tre spørgsmål er valgt ud fra hypotesen om, at svarene muligvis vil variere afhængigt
af lægens alder, herunder tidspunkt for uddannelse, samt af lægens etniske baggrund.
Antagelsen bygger på, at der er forskel på de ældre og yngre lægers skoling i medicinsk
fagsprog og journalskrivning og muligvis også i deres tilbøjelighed til at bruge forkortelser
og latin.
Undervisningen i medicinsk fagsprog på medicinstudiet har ændret sig igennem tiderne.
Kontakt til Fakultetssekretariatet på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Medicinsk Museion
og opslag i studieordninger, jubilæumsskrift samt søgning på nettet har givet følgende
resultat: Ifølge Wikipedia og artikel af professor Henrik R. Wullf (2001) krævedes den
lille latinprøve til lægestudiet indtil 1991, mens Asta Høy i sin artikel angiver 1992 som
året, hvor kravet frafaldt.
En måned efter udsendelsen af spørgeskemaet inklusiv påmindelser sidder jeg desværre
med kun fem besvarelser af spørgeskemaet (heraf fire overlæger og en 1. reservelæge). Det
giver derfor dårligt mening at analysere resultaterne, hvilket min opgave heller ikke lader
12 AskPeople.dk, Ryesgade 19A, 2. sal, 2200 København N - www.askpeople.dk
22

Kvalitet i journalskrivning
plads til. Jeg mener dog, at spørgsmålene har deres berettigelse på sigt for at få klarlagt
lægernes oplevelser med denne nye arbejdsopgave – også set i forhold til kvaliteten af arbejdet.
10. Konklusion
De overordnede spørgsmål er: Hvem skal skrive hvilke journaler og ud fra hvilke forudsætninger
for at udnytte ressourcer og kompetencer bedst muligt? Skal de mange regler for
journalskrivning uden undtagelse følges, og hvordan sikrer vi i så fald det?
10.1 Fagsproget
Datamaterialet viser en tendens til i mindre grad at bruge de latinske og græske originalformer
og de fordanskede i højere grad. Forklaringen kan være usikkerhed i forhold til
fremmedsprogenes grammatik og anvendelse i journalskrivning, men også et spørgsmål
om skribentens temperament og sprogpolitiske holdning. Der vil således være forkæmpere
for at bevare og dyrke de gamle former både blandt læger og lægesekretærer, og argumenterne
kan gå på sproglig økonomi, idet man på latin kan ”sammenstille flere morfemer og
et enkelt fleksiv kan indeholde information om kasus og/eller genus og/eller numerus”,
som Asta Høy beskriver det. Sagens forkæmpere kan desuden understrege betydningen af
tradition og af den ekspertise, faglighed, autoritet og identitet, der er knyttet til at mestre
diagnoselatin.
Modstandere kan ønske et opgør med en sådan elitarisme for i stedet at bruge tid på andre
ting, sådan som man har valgt på medicinstudiet. Uanset synspunkt er en bevidst sprogpolitik
med dertil hørende regler en god forudsætning for, at journalnotaterne bliver så entydige
og korrekte som muligt. En sådan sprogpolitik hænger desuden direkte sammen med
den elektronisering, der har præget journalskrivning de sidste mange år og fortsat vil gøre
det. Med den elektroniske patientjournal og kommende talegenkendelse indføres automatisk
rammer for entydighed, international genkendelighed og sproglig økonomi, idet systemerne
bygges op omkring udvalgte termer 13 , der skal anvendes, for at systemet virker
efter hensigten. Det betyder, at der bliver mindre og mindre fritekst, og at en journal i højere
grad afkrydses, end at den skrives.
13
Der desuden skal være psykologisk acceptable, sproglig korrekte og tage hensyn til etableret brug jf. Asta
Høy (1999).
23

10.2 Kvalitetssikring
Kvalitet i journalskrivning
Indtil ovenstående terminologi er udviklet og implementeret i systemerne, har vi stadig at
afgøre, om medicinsk fagsprog og/eller journalskrivning skal indgå i lægeuddannelsen
eller udbydes på kurser af det enkelte hospital eller afdeling, hvis der overhovedet skal
undervises heri. Eller skal vi tillade en større grad af sproglig frihed med et gældende princip
á la ”er det forståeligt, er det vellykket kommunikation”, sådan som det også ses foreslået
i den almene debat om retskrivning?
Mit ærinde med denne opgave er at undersøge kvaliteten af journalnotater, fordi det har
betydning for læsningen, hvis journalerne er domineret af fejl. Det handler først og fremmest
om patientsikkerhed og derudover om den læsetekniske irritation ved fejlstavede ord,
som professor Carsten Elbro beskriver i artiklen De mest irriterende stavefejl:
I alle tilfælde farer vi i flint over stavemåderne, fordi vi ikke bryder os om de motiver og karaktertræk
hos afsenderen, som vi mener at ane bag fejlene (…) ortografisk sjusk strør sand i øjnene på
læseren og grus i hans eller hendes læsning. Det er besvær, som den skrivende påfører læseren med
sin ladhed. (Mål og Mæle 3, 2004)
Korrekt journalskrivning er historisk set og endnu lægesekretærernes domæne, men vi kan
ikke længere gøre krav herpå. For at arbejde med udviklingen er det spørgsmålet, hvordan
vi sikrer kvaliteten og entydigheden i journalerne fremover, dvs. indtil de elektroniske systemer
primært er baseret på begrebskoder, standardtekster og så lidt fritekst som muligt.
Det er vores faggruppes (tidligere) primære opgave, der er under stor forandring både i
form og indhold, og det kræver, at vi byder ind på nye opgaver, som kan løses med vores
nuværende ekspertise eller med efteruddannelse og specialisering. En sådan opgave kunne
være arbejdet med klinisk terminologi og korrekt journalskrivning i elektronisk form.
24

11.1 Sproglig analyse
Kvalitet i journalskrivning
11. Refleksion og selvevaluering
Denne opgave er foranlediget af en opgaveglidning fra lægesekretær til læge, hvorfor en
sammenligning mellem lægers og lægesekretærers fejl ville være oplagt. Af samme årsag
kontaktede jeg tre lægesekretærer fra Regionshospitalet Holstebro, der i deres fagprøve fra
2010 analyserede lægesekretærers fejl. De har venligst lånt mig deres opgave, men hverken
deres analysekategorier eller -metode gør resultaterne sammenlignelige med mine (Nowack
et al., 2010). Næste skridt ville således være en komparativ analyse, hvor ressourceforbrug
og kompetenceudnyttelse tillige kunne inddrages. Jeg har selv arbejdet hermed i et
leanprojekt, hvor jeg undersøgte ressourcebesparelsen ved at lade lægerne skrive selv. Med
forbehold for meget gennemsnitlige tal for tidsforbrug og løn viste udregningen en besparelse
på mellem 7 og 8 kr. pr. notat.
I arbejdet med journalnotaterne har jeg flere gange måttet revidere min optællingsmetode
for ikke at tælle forkert, hvilket har været tidskrævende. Det har gjort mig meget fortrolig
med materialet, men lidt mere systematik fra start havde lettet arbejdet.
11.2 Spørgeskema
Set i bagklogskabens klare lys ville jeg have lavet de første tre spørgsmål med svarmuligheder,
så lægerne blot skulle sætte kryds ved f.eks. overlæge, uddannet 1970-1980 og anden
etnisk oprindelse end dansk. Det havde gjort besvarelsen mere simpel og bearbejdelsen
af svarene nemmere. Med hensyn til antallet af besvarelser er den sikreste metode til mange
svar nok at opsøge respondenterne face to face og bede dem svare, mens man venter.
Min analyse af notaterne ville desuden have været mere overfladisk, havde jeg også skulle
analysere spørgeskemaundersøgelsen.
Det har været en fornøjelse at kunne fordybe sig i et selvvalgt emne, som har givet mig et
særligt godt kendskab til de gældende regler for journalskrivning og lyst til at arbejde videre
hermed med indførelsen af de omtalte elektroniske værktøjer.
25

Kvalitet i journalskrivning
12. Kilder
CSS Scandihealth. (afhængigt af dokument): OPUS Arbejdsplads..
http://sqlhotel01.csc.dk/Losninger/OPUS%20Arbejdsplads.htm - Besøgt d. 27.05.11
Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren (DSKS). (2003, januar): Sundhedsvæsenets
kvalitetsbegreber og -definitioner.
http://www.dsks.dk/filer/publikationer/kvalitetsbegreber_rapport_januar2003.pdf - Besøgt
d. 27.05.11
Dansk Sprognævn (DSN). (1991): Retskrivningsordbogen. 8. udg. Gyldendal, 1986.
http://www.retskrivning.dk/ro/ro.htm - Besøgt d. 27.05.11
Dansk Sprognævn og Det Danske Sprog- og Litteraturselskab (DSN og DSL). (2008, 22.
oktober): Typiske problemer med et eller flere ord. http://sproget.dk/raad-ogregler/typiske-problemer/et-eller-to-ord/sadan-gor-du/et-eller-flere-ord-sadan-gordu.html#to_udtaler
- Besøgt d. 27.05.11
Dansk Patient Sikkerhedsdatabase. (2011,1. april). Anvendt filter: Lægesekretær. Hændelsesbeskrivelse
Indeholder "forkortelse". Rapport kørt af EFP-Elisabeth Dehn.
Dansk Sprognævn og Det Danske Sprog- og Litteraturselskab (DSN og DSL). (2010, 12.
august): Bindestreger i forskellige typer ord. http://sproget.dk/raad-ogregler/ordlister/sproglige-ordlister/bindestreger
- Besøgt d. 27.05.11
Danske Regioner (afhængigt af opslag): Prøver og svar: Klinisk biokemi. Lægehåndbogen
http://laegehaandbogen.dk/default.aspx?menu=3351&submenu=3355 - Besøgt d. 27.05.11
Det Danske Sprog- og Litteraturselskab (DSL). (2011): Den Danske Ordbog. Flere opslag.
http://ordnet.dk/ddo - Besøgt d. 27.05.11
Det Danske Sprog- og Litteraturselskab (DSL). (2011): Ordbog over det danske sprog).
Flere opslag. http://ordnet.dk/ddo - Besøgt d. 27.05.11
Elbro, Carsten (2004): De mest irriterende stavefejl. Mål og Mæle 3, nr. 27, s. 20-27.
http://www.målogmæle.dk/MoM-arkiv/MoM_27/MoM27_3.pdf Besøgt d. 27.05.11
Engelbrecht N, Riis P. (1997): Sundhedsvidenskabelig sprogpolitik. Ugeskrift for Læger.
159:3752-4.
Hansen, Erik (1975): Svar på læserspørgsmål. Mål og Mæle 4, nr. 2, s. 7.
http://www.målogmæle.dk/MoM-arkiv/MoM_02/MoM02_4.pdf - Besøgt d. 27.05.11
Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S).(2009, 18. november): Journalføring – vurderinger
og indhold. Regional vejledning. Rigshospitalets politikker, vejledninger og instrukser.
2. vers.
26

Kvalitet i journalskrivning
Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S). (2010, 27. februar): Forkortelser og symboler i
journalnotater, inkl. skemaer. Regional vejledning. Rigshospitalets politikker, vejledninger
og instrukser. 1. vers.
Høy, Asta. (1999): Medicinsk terminologi på tærsklen til et nyt årtusinde. Nordica Bergensia,
nr. 20, s. 119-142.
http://www.asb.dk/fileadmin/www.asb.dk/forskning/forskningscentreoggrupper/forsknings
centre/knowledgecommunicationlab/nyttigelinks/fileexplorer_fetchfile-aspx-file-83.pdf -
Besøgt d. 27.05.2011
Indenrigs- og Sundhedsministeriet. (2006): Bekendtgørelse om lægers, tandlægers, kiropraktorers,
jordemødres, kliniske diætisters, kliniske tandteknikeres, tandplejeres, optikeres
og kontaktlinseoptikeres patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og
overdragelse m.v.). BEK nr 1373 af 12/12/2006 Gældende
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=11055&exp=1 - Besøgt d. 27.05.11
Indenrigs- og Sundhedsministeriet: (2010). Bekendtgørelse af sundhedsloven. LBK nr 913
af 13/07/2010 Gældende.
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=130455&exp=1 - Besøgt d.
27.05.11
Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). (2009, august): Den
Danske Kvalitetsmodel, Akkrediteringsstandarder for sygehuse. 1. vers. 2. udg.
http://www.ikas.dk/Sygehuse/Akkrediteringsstandarder-for-sygehuse.aspx - Besøgt d.
27.05.11
Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). (?): Hvad betyder ordene?
http://www.ikas.dk/Den-Danske-Kvalitetsmodel/Hvad-betyder-ordene.aspx - Besøgt d.
27.05.11
Jantzen, Helene (2009): Forkortelsesliste til Medicinsk Retskrivning. Eget forlag. 9. udg.
Justitsministeriet. (2000): Lov om behandling af personoplysninger. LOV nr 429 af
31/05/2000 Gældende. (Populærtitel: Persondataloven)
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=828&exp=1 - Besøgt d. 27.05.11
Kjærgaard, Anne og Ravnholt, Ole. (2007, juni): Monstersammensætninger. Nyt fra
Sprognævnet, nr. 2, s. 1-7. http://dsn.dk/nyt/nyt-fra-sprognaevnet/2007-2.pdf - Besøgt d.
27.05.11
Lægesekretær NYT (2001, april): Retningslinjer for journalskrivning. Fastsat af de fem
skoler juni 2000. Revideret udgave. Tillæg til Lægesekretær NYT, nr. 4.
http://www.hk.dk/dl/content/download/49053/519244/file/Journalskrivning.pdf - Besøgt d.
27.05.2011
Müller, Hanne Bech. (2001, marts): Stavning – Kend dit redskab. Undervisningsmateriale.
Erhvervsakademiet København Nord.
27

Kvalitet i journalskrivning
Nowack, Dorte Bøjgård; Christensen, Mette Lindgren; Esager, Karen Marie Nordestgaard.
(2010, 31. maj): Audit – Hvad skal vi med det? Regionshospitalet Holstebro og Handelsfagskolen
i Odder. (Fagprøve)
Nørby Jensen, Jørgen og Marianne Rathje. (2003): Rigtigt Kort. Dansk Sprognævns skrifter
30. Gyldendal, 2003.
Region Hovedstaden. (2010, 21. september): Budget 2011 – 2014. Vedtaget af regionsrådet.
S. 24 http://www.regionh.dk/NR/rdonlyres/D234DB25-12AF-4823-8F2E-
BF4EF99BA5F6/0/Budget2011endeligt.pdf - Besøgt d. 27.05.11
Rigshospitalet. (2011, 1. februar): Om Nefrologisk Afdeling.
http://www.rigshospitalet.dk/menu/AFDELINGER/Abdominalcentret/Nefrologisk+Klinik/
Om+klinikken/ - Besøgt d. 27.05.11
Rytter Nørgaard, Jan og Holmboe, Karin. (2008): Anatomiens navne. 8. udg. Arnold
Busck.
Stenbæk, Helle (2010, juli): Forkortelsesliste for lægesekretærer. Bispebjerg Hospital.
HR&Udvikling.
Sundhedsstyrelsen (2007): Sproglige og terminologiske retningslinjer for oversættelse og
revision af SNOMED-termer. Tre dele: 1. Sproglige principper (opdat. 13. jan. 2011). 2.
”Affiks-tabel” (opdat. 29. september 2005). 3. Ugeskrift for Lægers forkortelsesliste (af
januar 2005).
http://www.sst.dk/~/media/Indberetning%20og%20statistik/Terminologi/SCT/20110113_S
progligeRetningslinjer.ashx - Besøgt d. 27.05.11
Ugeskrift for Læger. (2000, januar): Manuskriptvejledning for Ugeskrift for Læger, Videnskab
og praksis. 16. udg.
http://www.ugeskriftet.dk/lf/UFL/ufl99_00/1999_2000/ufl2047/manus/man98.htm - Besøgt
d. 27.05.11
Undervisningsministeriet. (1997): Lov om dansk retskrivning. LOV nr 332 af 14/05/1997
Gældende
https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=84769 - Besøgt d. 27.05.11
Wikipedia.org. (2010, 11. november): Den lille latinprøve.
http://da.wikipedia.org/wiki/Den_lille_latinpr%C3%B8ve - Besøgt d. 27.05.11
Wulff, Henrik R.(2001): Fra lægelatin til lægeengelsk og lægedansk. En historisk gennemgang
med et praktisk sigte. Bibliotek for læger, nr. 193, s. 123-146.
http://www.asb.dk/fileadmin/www.asb.dk/forskning/forskningscentreoggrupper/forsknings
centre/knowledgecommunicationlab/nyttigelinks/www-asb-dk_fileexplorer_fetchfile-aspxfile-84.pdf
Besøgt d. 27.05.11
Wulff, Henrik R. (2003) Lægevidenskabens sprog – fra Hippokrates til vor tid. 1. udg.
Munksgaard.
Aalkjær, V. (1986): Doktorlatin. 3. udg. Munksgaard.
28

Bilag 1 – Fordanskningsregler
Kvalitet i journalskrivning
29

Kvalitet i journalskrivning
Bilag 2 – Sproglige parametre udeladt i analysen
Præpositioner
Latinske præpositioner som ’pro’ (for), ’cum’ (med) og ’sine’ (uden), der alle styrer ablativ,
anvendes ikke i de 50 journaler. Dog ses præpositionen ’per’ (+ akk.) anvendt ved doseringsformen
’per os’ eller ’p.o’ og doseringshyppigheden ’pro necessitate’ (pro + abl.) i
sin forkortede form p.n.
Sammensætninger uafhængigt af udtale
F.eks. overfor/over for, indeni/inden i, da man trods eventuelle fejl typisk ikke vil være i
tvivl om meningsindholdet ud fra sammenhængen.
Orddelingsbindestreg
For en god ordens skyld skal nævnes, at orddelingsbindestregen ved linjeskift ikke indgår i
analysen.
Dagligdagsforkortelser m.fl.
Nogle forkortelser er så almindelige, at vi læser forkortelsen uden at tænke på den som en
sådan. Disse kan vi kalde dagligdagsforkortelser, og de anvendes også hyppigt i journalnotaterne,
men efterlader typisk ingen tvivl om deres betydningsindhold, hvorfor jeg ikke vil
beskæftige mig med dem i denne opgave. Nogle eksempler herpå er: ’f.eks./fx, bl.a.,
pga./p.g.a., mdr.’ og måleenheder som ’g, m, l’ (uden punktummer). Særligt for journalnotater
produceret på Region Hovedstadens hospitaler må følgende forkortelser desuden ikke
anvendes i journalnotater, idet de er særligt forbundet med risiko for misforståelse: dgl. og
ugtl. (dagligt/ugentligt) og µ (mikrogram/mikrog) (H:S, 2010). På trods af at dette ikke
overholdes i de 50 udtrukne notater, vil jeg koncentrere mig om andre, ikke-undersøgte
forkortelser. Lidt mere sjældne dagsligdagsforkortelser har jeg sammenholdt med forkortelserne
i bogen Rigtigt Kort (2003) 14 og ikke talt med, hvis de figurerer her. Inf. er ifølge
Rigtigt Kort en forkortelse for information, ifølge forkortelseslisten af Helle Stenbæk dog
for inferior(m+f)/inferius (n). Inf. anvendt i journalnotaterne som forkortelse for infusion
14
Indeholder både et afsnit med retskrivningsregler for forkortelser og en alfabetisk liste med de skrivemåder
som Sprognævnet anbefaler, når man vil forkorte et ord eller udtryk.
30

Kvalitet i journalskrivning
eller infektion medtælles som ressourcebesparende forkortelser. Med hensyn til kemiske og
biokemiske betegnelser er jeg gået ud fra de betegnelser, der er på den anerkendte forkortelsesliste
og således talt de, der måtte afvige herfra. Jeg har således ikke inkluderet betegnelser,
der ikke fremgår af listen f.eks crea/krea for kreatinin og carb/karb for karbamid,
men henviser i overensstemmelse med ”Sproglige og terminologiske retningslinjer” til
Kemisk Ordbog og til lægehåndbogen, da det foreslåede link til labinfo på s. 6 i retningslinjerne
ikke virker (26.05.11).
Andre sproglige faktorer jeg anser for at kunne have et betydningsmæssigt indhold er tegnsætning
og opstilling, som jeg har valgt fra af hensyn til tid opgavens omfang.
31

Optælling
Læge L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 L9 L10 L11 L12 L13 L14 L15 L16 L17 L18 L19 L20 I alt
Antal notater 2 5 1 3 2 3 4 1 2 3 4 1 2 4 1 4 2 2 2 2 50
I procent 4 10 2 6 4 6 8 2 4 6 8 2 4 8 2 8 4 4 4 4 100
Antal notater i gennemsnit pr. læge2,5
Antal notater af reservelæger 35
Antal notater af overlæger 15
I procent 70 I procent
30
Fejlliste
Procent af fejl
Latin/græsk (bøjning/kasus) 0 1 0 3 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 1 0 0 1 1 10 2
Fordanskning 2 5 1 1 1 0 0 0 0 2 5 0 4 5 1 1 3 3 0 3 37 7
Et eller to ord 2 5 1 5 1 8 2 2 0 2 1 0 2 17 1 1 1 1 8 2 62 12
Sammensætning med bindestreg 1 4 1 4 0 4 5 0 1 5 6 1 1 3 0 0 1 6 2 1 46 9
Forkortelser
Anerkendte, men med fejl 2 5 1 4 0 1 4 0 1 6 4 1 0 6 1 2 2 3 1 0 44 9
Generelle - ikke anerkendte 8 30 2 11 1 5 9 0 2 18 18 1 1 29 2 11 9 2 4 0 163 33
Specielle - ikke anerkendte 1 17 1 6 2 6 6 0 1 5 8 0 1 9 3 8 0 2 4 1 81 16
Lokale - ikke anerkendte 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 4 1
Ressorcebesparende - ikke anerkendte3 4 1 2 0 0 7 0 0 5 1 0 0 22 0 1 3 4 0 0 53 11
Forkortelser i alt 14 57 5 23 3 12 26 0 4 34 32 2 2 67 6 22 15 11 9 1 345 69
Total 19 72 8 36 5 24 33 2 6 44 44 3 9 93 8 25 20 21 20 8 500 100
Fejl pr. notat 10,0
Fejl reservelæger 402 Fejl overlæger
98
Fejl pr. notat 11
Fejl pr. notat
7
Bilag 3 Statistik

Evaluering af notatskrivning på Nefrologisk Klinik ved
lægesekretærelev Marie Krogh Frederiksen
Jeg er lægesekretærelev og undersøger i min afsluttende fagprøve
lægens erfaring med selv at skrive notater. Med godkendelse hertil
fra klinikledelsen håber jeg på din deltagelse. Undersøgelsen består
af 10 punkter og tager ca. 2 min. at besvare. Spørgeskemat kan
være sendt til flere af dine mailadresser i håb om størst mulig
deltagelse.
På forhånd tak for hjælpen.
Stillingsbetegnelse
Indtast tekst her
Påbegyndt medicinstudiet år
Indtast tekst her
Etnisk oprindelse
Indtast tekst her
Foretrækker du?
At skrive journalnotatet selv
At diktere til lægesekretæren
Foretrækker du, at lægesekretæren læser korrektur på det notat, du
har skrevet?

Ja
Nej
Er du i tvivl om retskrivning og opstilling?
Meget ofte
Ofte
Sjældent
Aldrig
Bruger du følgende opslagsværker?
1. Meget ofte
2. Ofte
3. Sjældent
4. Meget sjældent
5. Aldrig
Klinisk ordbog
Retskrivningsordbog
Andre opslagsværker
Google
1 2 3 4 5
Savner du uddannelse/oplæring i journalskrivning?
Ja
Nej
Savner du uddannelse inden for medicinsk fagsprog?
Ja
Nej

Indsend
besvarelse