apotekets forebyggelse af fejl kortlægning og aggregerede
apotekets forebyggelse af fejl kortlægning og aggregerede
apotekets forebyggelse af fejl kortlægning og aggregerede
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL<br />
KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE<br />
KERNEÅRSAGSANALYSER<br />
Teknisk rapport<br />
Danmarks Apotekerforening, Pharmakon <strong>og</strong><br />
Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005
Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong><br />
Kortlægning <strong>og</strong> <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser<br />
Teknisk rapport<br />
Pia Knudsen 2 , Hanne Herborg 2 , Martin Stausholm Knudsen 1 , Asger Rosenkilde Mortensen 1 ,<br />
Annemarie Hellebek 3 (proceskonsulent).<br />
Danmarks Apotekerforening 1 , Pharmakon 2 <strong>og</strong> Dansk Selskab for Patientsikkerhed <strong>og</strong> IRF,<br />
Lægemiddelstyrelsen 3 , juni 2005
Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>. Kortlægning <strong>og</strong> <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser.<br />
Teknisk rapport<br />
© Danmarks Apotekerforening, Pharmakon <strong>og</strong> Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005<br />
Format: pdf<br />
Version: 1.4<br />
ISBN: 87-88873-83-8<br />
Danmarks Apotekerforening Pharmakon a/s Dansk Selskab for Patientsikkerhed<br />
Bredgade 54 Milnersvej 42 c/o Hvidovre Hospital, Afsnit 423<br />
Postboks 2181 3400 Hillerød Kettegårds Alle 30<br />
1017 København K 2650 Hvidovre<br />
Tel 3376 7600 Tel 4820 6000 Tel 3632 2171<br />
Fax 3376 7699 Fax 4820 6060 Fax 3632 3607<br />
http://apotekerforeningen.dk www.pharmakon.dk www.patientsikkerhed.dk
Forord<br />
Hver dag fanger apotekerne <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler i de recepter, som de ekspederer. N<strong>og</strong>le <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>ene er alvorlige <strong>og</strong> kunne få<br />
konsekvenser for patienten, hvis ikke apoteket havde grebet ind. Men selv det mest fintmaskede net <strong>af</strong> kontrolsystemer<br />
har huller, så apotekerne begår <strong>og</strong>så selv <strong>fejl</strong>. Og selv om vi kun taler om promiller i antallet <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>behæftede recepter <strong>og</strong><br />
<strong>fejl</strong>udleveringer, så sættes det lidt i relief <strong>af</strong>, at der i 2004 blev ekspederet omkring 44 millioner receptordinationer på landets<br />
apoteker.<br />
Målet er selvfølgelig at nedbringe antallet <strong>af</strong> <strong>fejl</strong> – <strong>og</strong> i patientsikkerhedens navn vil vi selvfølgelig allerhelst fjerne dem<br />
helt. Første skridt på denne vej er at få et opdateret overblik over problemets omfang. Derfor t<strong>og</strong> Apotekerforeningen initiativ<br />
til, at denne rapport blev skrevet over undersøgelsen ”Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>”, der er gennemført i samarbejde<br />
med Dansk Selskab for Patientsikkerhed <strong>og</strong> Pharmakon <strong>og</strong> finansieret <strong>af</strong> Apotekerfonden <strong>af</strong> 1991.<br />
I forvejen har apotekerne ifølge loven pligt til at registrere <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> receptkorrektioner på apoteket, <strong>og</strong> i dette<br />
projekt har vi skabt et overblik over disse registreringer. Det har givet os en ny viden, som skal udnyttes i arbejdet med<br />
kvalitet i receptbehandlingen på apotekerne.<br />
Undersøgelsen dokumenterer, at de forskellige kontroller, der er indbygget i forløbet, fra lægen ordinerer pillen, til den<br />
havner i den rette mund, virker <strong>og</strong> er til gavn for såvel læger som patienter. Men resultat forpligter <strong>og</strong>så. Sikkerheden kan<br />
øges, ikke kun på de danske apoteker, men i hele primærsektoren.<br />
Apotekerforeningen vil gerne takke de 40 apoteker, som delt<strong>og</strong> i projektet, projektets følgegruppe <strong>og</strong> analysegruppe.<br />
Apoteker Niels Kristensen, Lyngby Svane Apotek<br />
Formand for Danmarks Apotekerforening<br />
Læsere, som ønsker en sammenfatning <strong>af</strong> denne rapport, henvises til rapporten ”Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>. Kortlægning<br />
<strong>og</strong> <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser. Rapportsammenfatning”. Danmarks Apotekerforening, Pharmakon <strong>og</strong> Dansk<br />
Selskab for Patientsikkerhed, 2005.
Indhold<br />
Resume 9<br />
Baggrund 12<br />
Apotekets rolle i medicineringsprocessen 12<br />
Baggrund for projektet 12<br />
Målgruppe 14<br />
Projektets opbygning 14<br />
Litteraturgennemgang 14<br />
Evidensrapport 8 14<br />
Danske undersøgelser <strong>af</strong> receptkorrektioner på apoteker 16<br />
Sundhedsstyrelsens årsrapport 2004 fra dansk patient-sikkerheds-database 17<br />
Gennemgang <strong>af</strong> Patientklagenævnets rapport om <strong>fejl</strong> på apoteket 18<br />
Definitioner <strong>og</strong> <strong>af</strong>grænsninger anvendt i undersøgelsen 19<br />
Metode 21<br />
Risikomanagerfunktionen 21<br />
Indsamling <strong>og</strong> kodning <strong>af</strong> data 22<br />
Metode til analyse <strong>af</strong> data 25<br />
Resultater <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong> kvantitative data 27<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> receptkorrektioner 27<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser 29<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer 30<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> utilsigtede hændelser 30<br />
Analyse <strong>af</strong> risikoen for <strong>fejl</strong>hændelser 32<br />
Sikkerhedsintervaller for de beregnede <strong>fejl</strong>rater 36<br />
Estimat for det samlede antal <strong>fejl</strong>hændelser i branchen 36<br />
Prioritering <strong>af</strong> emner til kerneårsagsanalyser 36<br />
Medicineringsforløbet 36<br />
Faktuel alvorsscore 36
Potentiel alvorsscore 37<br />
Kategorier <strong>af</strong> transskriptions<strong>fejl</strong> 37<br />
Resultater <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong> <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser ved projektgruppen 38<br />
Fejl der stammede fra lægen 38<br />
Transskriptions<strong>fejl</strong> – forkert lægemiddel 38<br />
Dispenserings<strong>fejl</strong> 39<br />
Administrations<strong>fejl</strong> 40<br />
Rådgivning 40<br />
Resultater <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong> <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser ved analyseteamet 41<br />
Receptens faktuelle forløb på apoteket 41<br />
Analyse: Afdækning <strong>af</strong> problemer <strong>og</strong> identifikation <strong>af</strong> kerneårsager 42<br />
Tidsforbrug <strong>og</strong> tidsrammer 53<br />
Evaluering <strong>af</strong> processen 53<br />
Mødeprocessen 53<br />
Valg <strong>af</strong> emner 53<br />
Handlingsplaner 54<br />
Baggrundsmateriale <strong>og</strong> litteratur til Analyseteamet 54<br />
Diskussion 55<br />
Indrapportering i apotekssektoren 55<br />
Kodningsprocessen 55<br />
Kvantitative data 55<br />
Aggregerede kerneårsagsanalyser 56<br />
Organisering <strong>af</strong> rapportering i primærsektoren 56<br />
Konklusion <strong>og</strong> perspektivering 56<br />
Forekomst <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong> 56<br />
Metodeudvikling 57<br />
Referenceliste 58
BILAG 1 60<br />
Deltagelse i projektet ’Apotekets Forebyggelse <strong>af</strong> Fejl’ 60<br />
Projektet 'Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>' – information til Apoteket 61<br />
BILAG 2 62<br />
Vedrørende undersøgelsen 'Apotekets Forebyggelse <strong>af</strong> Fejl'. 62<br />
Instruktion vedrørende kontaktperson 63<br />
Instruktion vedrørende kopier <strong>af</strong> receptkorrektioner, <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser 64<br />
Svarskema til kopier <strong>af</strong> receptkorrektioner, <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser 66<br />
BILAG 3 67<br />
Vedrørende undersøgelsen 'Apotekets Forebyggelse <strong>af</strong> Fejl'. 67<br />
Instruktion vedrørende indrapportering <strong>af</strong> utilsigtede hændelser 69<br />
Eksempler på væsentlige utilsigtede hændelser 71<br />
Slides til præsentation <strong>af</strong> projektet på apotek 72<br />
BILAG 4 74<br />
Instruktion <strong>og</strong> information til deltagende apoteker 74<br />
BILAG 5 75<br />
Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>og</strong> løsning <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>. Rapport om utilsigtede hændelser 75<br />
Vejledning til rapporteringsskema for utilsigtede hændelser 77<br />
BILAG 6 80<br />
Kodningsskema (eksemplificeret ved utilsigtede hændelser) 80<br />
BILAG 7 90<br />
Højrisikolægemidler 90<br />
BILAG 8 91<br />
Estimation <strong>af</strong> risikoen for <strong>fejl</strong>, kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> receptkorrektioner pr. 10.000 ekspeditioner. 91<br />
BILAG 9 92<br />
Antal <strong>fejl</strong>hændelser indrapporteret pr. apotek 92<br />
BILAG 10 94<br />
Apotekets receptekspedition beskrevet i et flowdiagram 94
BILAG 11 95<br />
Auditeringsskema vedrørende håndskrevne recepter i hospitalsregi 95<br />
BILAG 12 96<br />
Liste over fælder – kerneårsagsanalyse 96<br />
BILAG 13 97<br />
Samlet kort liste over handlingsplaner 97
Resume<br />
Formål<br />
Projektet ’Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>’ har h<strong>af</strong>t som<br />
formål at øge patientsikkerheden under brug <strong>af</strong> lægemidler<br />
i primærsektor. Projektet har fokuseret på <strong>apotekets</strong><br />
udførelse <strong>af</strong> receptkontrol, udlevering <strong>af</strong> lægemidler <strong>og</strong> på<br />
<strong>fejl</strong>anvendelse <strong>af</strong> lægemidler.<br />
Det var målet, at;<br />
• måle hvilke typer <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>, der registreres på apotekerne<br />
• måle med hvilken hyppighed disse <strong>fejl</strong> opstår<br />
• vurdere <strong>og</strong> måle alvoren <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>ene<br />
• vurdere forbedringspotentialet for <strong>fejl</strong>ene<br />
• gennemføre en analyse, der peger fremad mod løsninger,<br />
der kan forbedre patientsikkerheden<br />
• evaluere elementer <strong>af</strong> kvalitetsstyringssystemet.<br />
Der blev nedsat en projektgruppe. Derudover blev der<br />
etableret en bredt sammensat følgegruppe, som skulle give<br />
projektgruppen input. Til at gennemføre de <strong>aggregerede</strong><br />
kerneårsagsanalyser blev der sammensat et analyseteam.<br />
Projektets proces samt deltagerne i projektgruppe, følgegruppe<br />
<strong>og</strong> analyseteam er refereret i bilag 1.<br />
Metode<br />
Dataindsamling<br />
40 randomiseret udvalgte apoteker medvirkede i dataindsamlingen<br />
fra oktober 2004 til februar 2005.<br />
Dataindsamlingen omfattede 4 typer skriftlig dokumentation<br />
<strong>af</strong> <strong>fejl</strong> opfanget på apoteket:<br />
1. Receptkorrektioner, der arkiveres i henhold til Receptbekendtgørelsens<br />
§ 27. Her defineret som de<br />
handlinger, hvor apoteket intervenerer i forhold til<br />
<strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler i receptordinationen (Eksisterende<br />
registrering på apotekerne)<br />
2. Rapporter om <strong>fejl</strong>udleveringer. Her defineret som <strong>fejl</strong><br />
i forbindelse med receptekspeditionen, hvor lægemidlet<br />
er udleveret til kunden (Eksisterende registrering<br />
på apotekerne)<br />
3. Rapporter om kritiske <strong>af</strong>vigelser. Her defineret som<br />
interne <strong>fejl</strong>, som opdages <strong>af</strong> en medarbejder efter<br />
kontrol <strong>og</strong> inden udlevering (Eksisterende registrering<br />
på apotekerne. Registreres primært på apoteker,<br />
som er certificeret eller følger et tilsvarende kvalitetsstyringssystem)<br />
4. Rapporter om utilsigtede hændelser. Her defineret<br />
som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten<br />
eller indebærer risiko for skade som følge <strong>af</strong><br />
sundhedsvæsenets handling eller manglende handling.<br />
(Til projektet blev der oprettet et fælles webbaseret<br />
indrapporteringssystem, hvor hændelserne<br />
løbende blev rapporteret).<br />
Dataanalyse<br />
De indsamlede data blev analyseret dels deskriptivt <strong>og</strong> dels<br />
i såkaldte kerneårsagsanalyser, som omfattede systematisk<br />
indsamling <strong>og</strong> behandling <strong>af</strong> data med henblik på at<br />
<strong>af</strong>dække de grundlæggende årsager til, at en <strong>fejl</strong>hændelse<br />
kunne ske. Formålet med denne analyseform var at opnå<br />
læring <strong>og</strong> dermed forhindre gentagelser med henblik på at<br />
forbedre patientsikkerheden.<br />
Til kerneårsagsanalyserne blev <strong>fejl</strong>udleveringerne <strong>og</strong> de<br />
utilsigtede hændelser samlet til ét datamateriale med ’udleverings<strong>fejl</strong>’,<br />
som var karakteriseret ved at omfatte <strong>fejl</strong>,<br />
der havde nået kunden. Der blev indsamlet 401 cases med<br />
udleverings<strong>fejl</strong>. Denne datamængde var for stor til, at alle<br />
data kunne diskuteres i én aggregeret kerneårsagsanalyse<br />
ved et tværfagligt analyseteam. Projektgruppen anvendte<br />
derfor et alvorskriterie i udvælgelsen <strong>af</strong>, hvad der skulle<br />
analyseres <strong>af</strong> henholdsvis et analyseteam <strong>og</strong> <strong>af</strong> projektgruppen<br />
selv.<br />
Alvorsvurdering <strong>af</strong> receptkorrektioner<br />
Med inspiration fra de svenske apotekers indberetningssystem<br />
blev receptkorrektionerne forsøgt vurderet ud fra<br />
kriterierne: alvorlige <strong>fejl</strong>, ikke alvorlige <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> ingen <strong>fejl</strong>. De<br />
alvorlige <strong>fejl</strong> blev identificeret ud fra forud bestemte cases.<br />
Alvorsvurdering <strong>af</strong> <strong>aggregerede</strong> data<br />
Det blev i den <strong>aggregerede</strong> dataanalyse <strong>af</strong>prøvet at alvorsscore<br />
hændelserne med en scoringsmetode tillempet den<br />
SAC score, man benytter i H:S. Der var betydeligt behov for<br />
tilpasning, da apotekerne ikke kunne levere oplysninger om<br />
konsekvenser <strong>af</strong> <strong>fejl</strong> på samme niveau, som det er muligt<br />
på et sygehus. Den resulterende ’Alvorsscore’ blev udført<br />
efter følgende kriterier:<br />
1. Minimal gene <strong>af</strong> praktisk karakter (Alvorsscore 1)<br />
2. Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden<br />
grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan<br />
rettes op ved rettelse (Alvorsscore 2)<br />
3. Vil kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad,<br />
at intensiveret behandling ville være nødvendig<br />
(f.eks. indlæggelse) (Alvorsscore 3).<br />
Udleverings<strong>fejl</strong>ene blev endvidere søgt fordelt på faktuelle<br />
<strong>og</strong> potentielle skader, men der må tages betydeligt forbehold,<br />
idet det kun sjældent fremgik <strong>af</strong> data om patienternes<br />
terapi reelt blev påvirket, <strong>og</strong> derfor blev hændelserne generelt<br />
vurderet på potentiel skade.<br />
Som struktur for kodning <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong> data om medicineringsforløb<br />
blev Andersen, Christensen <strong>og</strong> Hilsteds 1<br />
definition valgt. Disse definerer medicinerings<strong>fejl</strong> som ’<strong>fejl</strong> i<br />
et trin <strong>af</strong> medicineringsforløbet (ordination, transskription,<br />
dispensering, administration <strong>og</strong> monitorering). For uddybelse<br />
se metode<strong>af</strong>snittet.<br />
Projektgruppen valgte herefter selv at foretage analyse for<br />
system<strong>fejl</strong> <strong>af</strong> receptkorrektionerne, de kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong><br />
<strong>fejl</strong>udleveringerne, mens kerneårsagsanalysen <strong>af</strong> udleverings<strong>fejl</strong><br />
relateret til <strong>apotekets</strong> transskriptionsproces blev<br />
gennemført <strong>af</strong> et særligt analyseteam.<br />
9
10<br />
Forekomst <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser<br />
Der forekom tilfælde, hvor en ekspedition, en case, havde<br />
flere selvstændige <strong>fejl</strong>. I sådanne tilfælde blev en case kodet<br />
for flere <strong>fejl</strong>, hvorfor antallet <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser i resultaterne<br />
kan overstige antallet <strong>af</strong> cases.<br />
Der blev indsamlet:<br />
• 976 cases med receptkorrektioner, svarende til 1.015<br />
<strong>fejl</strong>hændelser<br />
• 229 cases med kritiske <strong>af</strong>vigelser, svarende til 234<br />
<strong>fejl</strong>hændelser<br />
• 203 cases med <strong>fejl</strong>udleveringer, svarende til 209<br />
<strong>fejl</strong>hændelser<br />
• 198 cases med utilsigtede hændelser, svarende til<br />
206 <strong>fejl</strong>hændelser.<br />
Dette svarer til en hyppighed på:<br />
23 receptkorrektioner pr. 10.000 ordinationer.<br />
2 kritiske <strong>af</strong>vigelser pr. 10.000 ordinationer.<br />
1 <strong>fejl</strong>udlevering pr. 10.000 ordinationer.<br />
Idet apotekerne ekspederer ca. 44 mio. receptordinationer<br />
om året, skønnes det, at det samlede antal receptkorrektioner<br />
er mindst 100.000. Dette tal angives som minimumsskøn,<br />
fordi der er konstateret systematisk underrapportering.<br />
Det samlede antal <strong>fejl</strong>udleveringer skønnes at være<br />
4.400. En andel på 5 % <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringerne vurderes at<br />
være startet hos lægen. Den resterende del <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringerne<br />
starter altså på apoteket.<br />
Apotekernes egne krav er, at der højst må være 0,02 %<br />
<strong>fejl</strong>udleveringer på årsbasis. Apotekerne i projektet registrerede<br />
i gennemsnit 0,01 % <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> levede således<br />
op til branchens kvalitetskrav.<br />
I forhold til medicineringsforløbet viste undersøgelsen, at<br />
der skete flest <strong>fejl</strong> på apoteket i transskriptionstrinnet, når<br />
apotekerne overførte oplysninger fra recept til etiket.<br />
Receptkorrektioner<br />
For receptkorrektioner skyldtes lidt under halvdelen (48,7<br />
%) problemer, der blev beskrevet som administrative forhold,<br />
<strong>og</strong> den hyppigste administrative korrektion skyldtes,<br />
at der var ordineret et udgået lægemiddel (14,2 %). Lægemidler<br />
i restordre udgjorde 9,0 %, <strong>og</strong> problemer vedrørende<br />
varig lidelse <strong>og</strong> tilskud udgjorde 7,9 %. De resterende receptkorrektioner<br />
(51,3 %) skyldtes klinisk relevante forhold,<br />
<strong>og</strong> den hyppigste ’kliniske korrektion’ skyldtes ufuldkommen<br />
eller manglende dosering på recepten (37,4 %).<br />
Der blev foretaget alvorsvurdering <strong>af</strong> receptkorrektionerne,<br />
<strong>og</strong> det blev vurderet, at en andel på 12,6 % <strong>af</strong> lægernes<br />
recept<strong>fejl</strong> var alvorlige. 59,0 % blev bedømt til at være ikke<br />
alvorlige. 22,5 % blev bedømt til ikke at være <strong>fejl</strong>, mens det<br />
for 5,8 % ikke var muligt at bedømme alvoren. Der var her<br />
tale om vurdering <strong>af</strong> den potentielle alvor <strong>af</strong> de skader, som<br />
kunne opstå, hvis recept<strong>fejl</strong>en ikke blev opfanget.<br />
22,7 % <strong>af</strong> receptkorrektionerne blev foretaget på en håndskreven<br />
recept, men kun for 1,1 % blev årsagen til receptkorrektionen<br />
angivet som ulæselig skrift. De ulæselige<br />
recepter var medvirkende til en betydeligt større andel <strong>af</strong><br />
<strong>apotekets</strong> transskriptions<strong>fejl</strong>.<br />
Årsager til <strong>fejl</strong><br />
Fejlenes potentielle <strong>og</strong> faktuelle alvor<br />
Der blev indsamlet 401 cases med udleverings<strong>fejl</strong>, karakteriseret<br />
ved at være <strong>fejl</strong>, der havde nået kunden. Scoring <strong>af</strong><br />
<strong>fejl</strong>enes potentielle konsekvenser kunne gennemføres på<br />
360 medicinerings<strong>fejl</strong>.<br />
28,1 % <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringerne blev vurderet til at have minimal<br />
potentiel gene <strong>af</strong> praktisk karakter (Alvorsscore 1).<br />
65, 3 % ville potentielt kunne påvirke patientens terapi i<br />
en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart<br />
kunne rettes op (Alvorsscore 2), <strong>og</strong> 6,7 % ville kunne<br />
påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret<br />
behandling ville være nødvendig (Alvorsscore 3).<br />
Vedrørende alvor <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>enes faktiske konsekvenser blev det<br />
i beskrivelserne <strong>af</strong> hændelsesforløb oplyst, at patienten i tre<br />
ud <strong>af</strong> 401 medicinerings<strong>fejl</strong> blev indlagt i forbindelse med<br />
<strong>fejl</strong>en. Det vil sige, at hyppigheden <strong>af</strong> faktuel Alvorsscore 3<br />
var mindst 0,7 %.<br />
Disse tre hændelser rummede en dobbeltordination <strong>af</strong><br />
NSAID; en svagtseende patient, der ikke havde opdaget, at<br />
der efter substitutionen var byttet om på blister <strong>og</strong> bøtte<br />
for to forskellige lægemidler; <strong>og</strong> endelig en patient som fik<br />
2,5 mg prednisolon i stedet for 25 mg prednisolon.<br />
Det led i medicineringsforløbet, som hyppigst var behæftet<br />
med alvorlige <strong>fejl</strong>, var transskriptionen på apoteket. De<br />
mest alvorlige <strong>fejl</strong> her forekom inden for ’forkert styrke’ <strong>og</strong><br />
’forkert dosering’.<br />
På baggrund <strong>af</strong> alvorsanalysen valgte projektgruppen, at<br />
det tværfaglige analyseteam skulle fokusere på disse emner<br />
i en aggregeret kerneårsagsanalyse.<br />
De <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser ved projektgruppen<br />
Projektgruppen besluttede selv at foretage en mindre kerneårsagsanalyse<br />
<strong>af</strong> de øvrige <strong>fejl</strong>typer på apoteket (øvrige<br />
transskriptions<strong>fejl</strong>, dispenserings- <strong>og</strong> administrations<strong>fejl</strong>,<br />
<strong>fejl</strong> i rådgivning samt <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>, der var startet hos lægen), idet<br />
disse <strong>fejl</strong> <strong>og</strong>så rummede et betydeligt læringspotentiale.<br />
Materialet rummede 47 hændelser omhandlende transskription<br />
<strong>og</strong> valg <strong>af</strong> forkert lægemiddel. Problemet var primært<br />
navnelighed.<br />
Der blev fundet 61 dispenserings<strong>fejl</strong> (fremtagnings<strong>fejl</strong>),<br />
hvor <strong>af</strong> tre havde Alvorsscore 3 (en med forkert etiket <strong>og</strong>
to med forkert lægemiddel). Dispenserings<strong>fejl</strong>ene relaterede<br />
oftest til valg <strong>af</strong> forkert styrke.<br />
Der blev identificeret 50 administrations<strong>fejl</strong>. Kun en <strong>af</strong><br />
hændelserne rummede umiddelbar fare for patienten, idet<br />
den var en forveksling mellem to patienter med næsten ens<br />
navne. For administrations<strong>fejl</strong>ene var årsagen oftest forveksling<br />
<strong>af</strong> patienter.<br />
Der blev kun registreret to tilfælde <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>rådgivning. Kun det<br />
ene tilfælde resulterede i faktuel skade på patienten. Dette<br />
tilfælde omhandlede en svagtseende patient, som fik medicinen<br />
bragt. Man havde på grund <strong>af</strong> substitution ændret<br />
n<strong>og</strong>et <strong>af</strong> medicinens emballage fra bøtte til blisterpakning<br />
<strong>og</strong> omvendt for et andet lægemiddel. Patienten forvekslede<br />
lægemidlerne <strong>og</strong> blev indlagt.<br />
Materialet rummede 19 <strong>fejl</strong>hændelser, der var startet hos<br />
lægen. Disse hændelser var relativt alvorlige, idet gruppen<br />
rummer fire (21,1 %) <strong>fejl</strong> med Alvorsscore 3 <strong>og</strong> ni (47,4 %)<br />
<strong>fejl</strong> med Alvorsscore 2. De blev ikke analyseret i detaljer, da<br />
projektgruppens viden om arbejdsprocessen i almen praksis<br />
ikke var tilstrækkelig til at gennemføre analyser på dette<br />
område.<br />
Aggregerede kerneårsagsanalyser ved analyseteamet<br />
Der blev valgt to emner til analyse ved det tværfaglige analyseteam<br />
bestående <strong>af</strong> repræsentanter fra apotekssektoren <strong>og</strong><br />
de praktiserende læger, i alt syv personer.<br />
Emnerne blev valgt, fordi de hyppigst indeholdt alvorlige<br />
hændelser. Det drejede sig om:<br />
• Fejl vedrørende styrke <strong>og</strong> dosering opstået i forbindelse<br />
med transskription. Herved forstås modtagelse<br />
<strong>af</strong> recept, elektronisk håndtering <strong>af</strong> recept, kontrol <strong>af</strong><br />
recept <strong>og</strong> kontrol <strong>af</strong> taksering (fremtagnings<strong>fejl</strong> <strong>og</strong><br />
administrations<strong>fejl</strong> indgår ikke)<br />
• Udarbejdelse <strong>af</strong> doseringskort ved dosisdispensering.<br />
Der blev foretaget kerneårsagsanalyse på de alvorlige <strong>fejl</strong><br />
fundet i transskriptionstrinnet, <strong>og</strong> analyseteamet identificerede<br />
fire kerneårsager:<br />
• Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for<br />
<strong>fejl</strong><strong>af</strong>læsning<br />
• Fælder, hvor bestemte <strong>fejl</strong> går igen for bestemte lægemidler<br />
• Manglende effektivt kontrolsystem<br />
• Kultur hvor man <strong>af</strong>bryder hinanden.<br />
Anbefalinger fra kerneårsagsanalyserne<br />
Projektgruppen <strong>og</strong> analyseteamet har på baggrund <strong>af</strong> kerneårsagsanalyserne<br />
formuleret en række forslag til en handlingsplan<br />
for Apotekerforeningen, som med forskellige midler<br />
sigter mod at reducere forekomsten <strong>af</strong> de mest alvorlige <strong>fejl</strong>.<br />
Handlingsplanen indeholder forslag til i alt 15 projekter <strong>af</strong><br />
større eller mindre karakter samt 11 forslag til henvendelser<br />
fra Apotekerforeningen til forskellige aktører på lægemiddel-<br />
området. Der er bl.a. forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen,<br />
Lægeforeningen, indehavere <strong>af</strong> markedsføringstilladelser<br />
til lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed,<br />
Indenrigs- <strong>og</strong> Sundhedsministeriet, sygehuse <strong>og</strong> sygehusejere<br />
samt softwareleverandører.<br />
For at reducere <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler i recepter <strong>og</strong> under ordinationen<br />
er der bl.a. forslag om<br />
• undervisningstilbud til turnuslæger<br />
• audit <strong>af</strong> recepter (sygehuse)<br />
• bedre software med beslutningsstøtte til lægen under<br />
ordination<br />
• at arbejde mod eliminering <strong>af</strong> recepter udfærdiget<br />
med håndskrift<br />
• casebeskrivelser <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser indsamlet på apoteker<br />
stilles til rådighed for tilsvarende projekter i lægeregi,<br />
hvis de beskriver <strong>fejl</strong>, som bedst forebygges her.<br />
For at optimere sikkerheden på apoteket er der bl.a. forslag<br />
om<br />
• information om ’fælder’ <strong>og</strong> forvekslingsmuligheder til<br />
apotekerne<br />
• bedre softwaredesign, så <strong>fejl</strong>tagelser under taksering<br />
forebygges<br />
• en præventiv indsats mod forvekslinger <strong>og</strong> andre fælder,<br />
som inddrager Lægemiddelstyrelsen <strong>og</strong> lægemiddelindustri<br />
(f.eks. i forbindelse med navngivning <strong>og</strong><br />
emballering)<br />
• fremme <strong>af</strong> aktiv personidentifikation <strong>af</strong> lægemiddelbruger<br />
under ekspedition på apotek<br />
• kvalitetssikring gennem f.eks. ’Best practice’ projekt <strong>og</strong><br />
selvevaluering<br />
• tiltag mod <strong>af</strong>brydelser <strong>af</strong> apotekspersonalet i kontrolfaser<br />
• fortsat monitorering <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser <strong>og</strong> kerneårsagsanalyse<br />
efter behov<br />
• forbedring <strong>af</strong> kvalitet <strong>af</strong> registrering <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser.<br />
Til <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> patient<strong>fejl</strong> <strong>og</strong> rådgivnings<strong>fejl</strong> er der forslag<br />
om<br />
• ændring <strong>af</strong> bekendtgørelse om substitution med henblik<br />
på at konkretisere at visse patientgrupper, f.eks.<br />
svagtseende, ikke er egnet til substitution<br />
• at <strong>kortlægning</strong> <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong> patient<strong>fejl</strong> /rådgivnings<strong>fejl</strong><br />
tages op i andre projekter, da den aktuelle undersøgelse<br />
ikke har fået <strong>af</strong>dækket dette område.<br />
Der er desuden <strong>og</strong>så et forslag om at gøre en række uddannelsesinstitutioner<br />
opmærksom på behovet for at indarbejde<br />
patientsikkerhed i pensum.<br />
Rapportens anbefalinger er samlet i kort oversigt i bilag 13.<br />
1
12<br />
Baggrund<br />
Apotekets rolle i medicineringsprocessen<br />
Bevilling til at drive apotek indebærer blandt andet pligt<br />
til forhandling <strong>af</strong> lægemidler til forbrugerne. Apoteket<br />
forhandler både håndkøbslægemidler <strong>og</strong> receptpligtige<br />
lægemidler. Apoteket må kun udlevere receptpligtige<br />
lægemidler, når der foreligger en gyldig recept. Før det<br />
receptpligtige lægemiddel kan udleveres til kunden, er det<br />
<strong>apotekets</strong> pligt at sørge for, at der er sket en forsvarlig<br />
kontrol med <strong>og</strong> sikkerhed for at de recepter, der ekspederes,<br />
er <strong>af</strong>fattet efter ’Bekendtgørelsen for recepter’ 2 . Dette indebærer<br />
blandt andet, at data om patient <strong>og</strong> receptudsteder<br />
er korrekte, samt at angivelse <strong>af</strong> styrke, dosering <strong>og</strong> anvendelsesområde<br />
skønnes at være korrekt, <strong>og</strong> at eventuelle interaktionsspørgsmål<br />
er <strong>af</strong>klaret. Apoteket har desuden pligt<br />
til, at recepten bliver ekspederet <strong>og</strong> lægemidlet mærket i<br />
overensstemmelse med receptens anvisninger <strong>og</strong> forskrifter<br />
i bekendtgørelse, samt at kunden i fornødent omfang vejledes<br />
om lægemidlernes anvendelse med videre.<br />
Hvis recepten ikke er <strong>af</strong>fattet i overensstemmelse med<br />
bestemmelserne skal apoteket søge at udbedre dette. Er<br />
det ikke muligt at få eventuelle <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler <strong>af</strong>hjulpet<br />
eller tvivl <strong>af</strong>klaret, må apoteket ikke ekspedere recepten,<br />
med mindre patienten må antages at kunne lide alvorlig<br />
helbredsmæssig skade, såfremt lægemidlet ikke udleveres,<br />
eller når der ikke er n<strong>og</strong>en berettet tvivl om, hvilket indhold<br />
receptudstederen har ønsket at give recepten.<br />
Apoteket skal hurtigst muligt underrette receptudsteder,<br />
hvis der udleveres et andet end det ordinerede lægemiddel,<br />
eller hvor en recept er blevet ekspederet, <strong>og</strong> hvor det ikke<br />
har været muligt at få <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler <strong>af</strong>hjulpet eller tvivl<br />
<strong>af</strong>klaret.<br />
I alle tilfælde skal apoteket dokumentere deres tiltag i situationen,<br />
<strong>og</strong> dokumentationen skal opbevares på apoteket<br />
i tre år 2-4 .<br />
Ifølge apotekernes kvalitetshåndb<strong>og</strong> er det apotekernes<br />
politik at forebygge <strong>fejl</strong> i ekspeditionsforløbet ved hjælp<br />
<strong>af</strong> kvalitetsstyring, <strong>og</strong> det er apotekernes mål, at der højst<br />
registreres 0,02 % <strong>fejl</strong>udleveringer i forhold til antal ordinationer<br />
for de sidste 12 måneder 5 .<br />
Der foretages intern audit på apotekerne, som indgår i<br />
evalueringen <strong>af</strong> kvalitetsstyringssystemet. Derudover kan<br />
apotekerne have indgået en kontrakt med et eksternt certificeringsorgan<br />
om en efterprøvning <strong>af</strong> apotekernes kvalitetssystem<br />
minimum en gang årligt 5 .<br />
Baggrund for projektet<br />
Fejlmedicinering er hyppig i både primær <strong>og</strong> sekundærsektor<br />
<strong>og</strong> kan føre til skade på patienterne <strong>og</strong> i yderste<br />
konsekvens død. Det er vist, at 6-14 % <strong>af</strong> alle indlæggelser<br />
på medicinske sygehus<strong>af</strong>delinger skyldes lægemiddelrelaterede<br />
problemer 6 .<br />
I 2001 gennemførte sygehusene en epidemiol<strong>og</strong>isk undersøgelse<br />
<strong>af</strong> utilsigtede hændelser på sygehusene. Undersøgelsen<br />
viste, at der er utilsigtede hændelser i 10 % <strong>af</strong> indlæggelserne<br />
7 . Denne frekvens er i overensstemmelse med<br />
lignende udenlandske undersøgelser i sekundærsektoren.<br />
Undersøgelsen fra 2001 7 var medvirkende til at igangsætte<br />
et målrettet arbejde for at forbedre patientsikkerheden på<br />
sygehusene. For at understøtte dette arbejde blev Lov om<br />
patientsikkerhed i sundhedsvæsenet enstemmigt vedtaget<br />
i Folketinget 4. juli 2003. Loven har til formål at forbedre<br />
patientsikkerheden i sundhedsvæsenet, <strong>og</strong> den forpligter<br />
sundhedspersonale til at indrapportere utilsigtede hændelser<br />
samt sygehusejerne <strong>og</strong> Sundhedsstyrelsen til at handle<br />
på indrapporteringerne 8 . Primærsektoren er d<strong>og</strong> ikke omfattet<br />
<strong>af</strong> denne lovgivning.<br />
I erkendelse <strong>af</strong>, at tiltag for at fremme patientsikkerheden<br />
skal være tværfaglige <strong>og</strong> involvere alle aktører i sundhedsvæsnet,<br />
blev Dansk Selskab for Patientsikkerhed stiftet 10.<br />
december 2001. Organisationens formål er at fungere som<br />
organisatorisk ramme <strong>og</strong> for at virke samlende <strong>og</strong> inspirerende<br />
for arbejdet med patientsikkerhed. Selskabet skal<br />
endvidere fungere som forum for udbredelse <strong>af</strong> viden om<br />
patientsikkerhed <strong>og</strong> metoder til gennemførelse <strong>af</strong> klinisk<br />
risikostyring.<br />
Selskabet har siden stiftelsen i forskellige arbejdsgrupper<br />
arbejdet med medicinerings<strong>fejl</strong> <strong>og</strong> andre utilsigtede hændelser<br />
i primærsektoren.<br />
I rapporten ’Patientsikkerhed i primærsektoren’ 9 , peger<br />
Dansk Selskab for Patientsikkerhed på, at ”medicinering<br />
er en kompliceret proces, der involverer mange arbejdsopgaver<br />
<strong>og</strong> faggrupper for at sikre hele processen: fra det<br />
rette lægemiddel er ordineret, til det er indtaget korrekt<br />
<strong>af</strong> patienten. Fejlmedicinering <strong>og</strong> negative følger her<strong>af</strong> er<br />
dokumenteret som værende et udbredt problem. Tiltag,<br />
der forbedrer medicinanvendelse i primær sektor, vil derfor<br />
have bred nytteværdi, når det gælder patientsikkerhed”.<br />
Der bliver i rapporten blandt andet anbefalet tiltag, der<br />
fremmer analyser <strong>af</strong> årsagssammenhænge vedrørende<br />
<strong>fejl</strong>medicinering, samt at en udvidelse <strong>af</strong> det nationale rapporteringssystem<br />
for utilsigtede hændelser til at omfatte<br />
primærsektoren, vil være et vigtigt redskab, som kan identificere<br />
særlige indsatsområder <strong>og</strong> tiltag, der bør iværksættes<br />
for at forbedre medicineringspraksis i primærsektoren.<br />
Danmarks Apotekerforening (DA) er et aktivt medlem <strong>af</strong><br />
Dansk Selskab for Patientsikkerhed <strong>og</strong> har i 2004 <strong>og</strong> 2005<br />
h<strong>af</strong>t patientsikkerhed som temaår på apotekerne. Apotekerne<br />
er forpligtede til at samle rapporter om <strong>fejl</strong>udleveringer<br />
<strong>og</strong> receptkorrektioner på apoteket <strong>og</strong> fremlægge dem<br />
ved visitats fra Lægemiddelstyrelsen 2-4 . I forbindelse med<br />
temaårene viste det sig, at der kunne være et potentiale<br />
for at øge patientsikkerheden ved at samle <strong>fejl</strong>rapporter fra<br />
forskellige apoteker <strong>og</strong> analysere dem for system<strong>fejl</strong>.
Der blev til dette formål nedsat en projektgruppe med følgende<br />
kommissorium:<br />
• at måle hvilke typer <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>, der registreres på apotekerne<br />
• at måle med hvilken hyppighed disse <strong>fejl</strong> opstår<br />
• at vurdere <strong>og</strong> måle alvoren <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>ene<br />
• at vurdere forbedringspotentialet for <strong>fejl</strong>ene<br />
• at gennemføre en analyse, der peger fremad mod<br />
løsninger, der kan forbedre patientsikkerheden<br />
• at evaluere elementer <strong>af</strong> kvalitetsstyringssystemet.<br />
Projektets varighed er planlagt til at vare fra juni 2004 til<br />
juni 2005 <strong>og</strong> er anmeldt til Datatilsynet.<br />
Projektet forsøgte fra start at lægge sig op <strong>af</strong> en proces,<br />
som følger anerkendte metoder til forbedringsprocesser i<br />
arbejdet med patientsikkerhed. Disse metoder er primært<br />
koblet til hospitalssektoren <strong>og</strong> krævede undervejs tilpasning<br />
til primærsektoren. Projektet skal ses som et udviklingsprojekt.<br />
Projektgruppen valgte at undersøge frekvensen <strong>af</strong> såvel retrospektive<br />
receptkorrektioner, kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>ud-<br />
FIGUR 1. Arbejdsprosessen <strong>og</strong> rammerne for Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong><br />
Dataindsamling<br />
Retrospektiv dataindsamling (receptkorrektioner,<br />
<strong>fejl</strong>udleveringer, kritiske <strong>af</strong>vigelser)<br />
Prospektiv dataindsamling (indberetning <strong>af</strong> utilsigtede<br />
hændelser via webformular)<br />
Litteratursøgning<br />
leveringer som prospektivt indsamlet utilsigtede hændelser<br />
i en stikprøve <strong>af</strong> apoteker. Stikprøvens størrelse blev valgt,<br />
så man fik et passende datagrundlag for en senere analyse<br />
<strong>af</strong> <strong>fejl</strong>ene.<br />
Projektgruppen valgte at foretage analyse for system<strong>fejl</strong><br />
<strong>af</strong> receptkorrektionerne, de kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringerne<br />
selv. For udleverings<strong>fejl</strong>ene (poolede cases <strong>af</strong><br />
retrospektive <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> prospektive utilsigtede<br />
hændelser) besluttede man at gennemføre <strong>aggregerede</strong><br />
kerneårsagsanalyser på udvalgte emner dels i projektgruppen<br />
<strong>og</strong> dels i et analyseteam. (Figur 1)<br />
Kerneårsagsanalysemetoden stammer fra industrien <strong>og</strong> har<br />
været anvendt på hospitalerne i Danmark i ca. 3 år. Kerneårsagsanalysen<br />
foregår i et analyseteam <strong>og</strong> styres <strong>af</strong> en<br />
teamleder. En kerneårsagsanalyse kan kort defineres som:<br />
’en proces, hvor der systematisk indsamles <strong>og</strong> behandles<br />
såvel kvalitative som kvantitative data med henblik på at<br />
<strong>af</strong>dække de grundlæggende årsager til, at en utilsigtet<br />
hændelse kunne ske. Hensigten er at opnå læring <strong>og</strong> dermed<br />
forhindre gentagelse’ 10 .<br />
Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong><br />
Proces<br />
Kerneårsagsanalyse + analyse <strong>af</strong><br />
kvantitative data, projektgruppe<br />
Kerneårsagsanalyse, analyseteam<br />
Rapport, anbefalinger<br />
Bedre patientsikkerhed via læring<br />
13
14<br />
Målgruppe<br />
Projektets målgrupper er: Sundhedsministeriet, Danmarks<br />
Apotekerforening, apoteksansatte, læger <strong>og</strong> andre i Sundhedsvæsenet.<br />
Desuden ønskes resultaterne at viderebringes<br />
til Lægemiddelindustrien, Dansk Selskab for Patientsikkerhed<br />
<strong>og</strong> Patientforeninger.<br />
Projektets opbygning<br />
Projektet finansieredes <strong>af</strong> Apotekerfonden <strong>af</strong> 1991.<br />
Projektgruppen består <strong>af</strong> repræsentanter fra Pharmakon<br />
<strong>og</strong> Apotekerforeningens sekretariat. Desuden er læge<br />
Annemarie Hellebek, som besidder særlig kompetence i patientsikkerhed<br />
<strong>og</strong> kerneårsagsanalyse <strong>og</strong> er tilknyttet Dansk<br />
Selskab for Patientsikkerhed, <strong>og</strong>så tilknyttet projektet.<br />
Projektgruppens opgave er projektstyring, dataindsamling,<br />
gennemførelse <strong>af</strong> forbedringsproces samt <strong>af</strong>rapportering.<br />
Yderligere har projektgruppen i fællesskab varetaget risikomanagerfunktionen<br />
for kerneårsagsanalysen.<br />
Projektgruppen har i forbindelse med projektet besøgt Apoteket<br />
Lejonet i Malmö. Her præsenterede Karin Bengtsson<br />
gruppen for det svenske indberetningssystem. Gruppen har<br />
derudover besøgt Sundhedsstyrelsen, hvor Jørgen Hansen<br />
<strong>og</strong> Karin Povlsen præsenterede den Danske Patientsikkerhedsdatabase<br />
– DPSD.<br />
Projektgruppens deltagere<br />
Martin Stausholm Knudsen (DA)<br />
Asger Rosenkilde Mortensen (DA)<br />
Hanne Herborg (Pharmakon)<br />
Pia Knudsen (Pharmakon)<br />
Birthe Søndergaard (Pharmakon). Deltager frem til november<br />
2004<br />
Annemarie Hellebek (Dansk Selskab for Patientsikkerhed <strong>og</strong><br />
IRF, Lægemiddelstyrelsen) Proceskonsulent.<br />
Gruppen har <strong>af</strong>holdt ni møder.<br />
Der blev lagt op til en proces, hvor alle relevante parter var<br />
inviteret med på sidelinien i en følgegruppe eller som part<br />
i analyseteamet. Formålet med dette var at sikre adgang<br />
til den bedste viden <strong>og</strong> samtidig danne en platform for<br />
implementering <strong>af</strong> forbedringsforslag <strong>af</strong> såvel projektets<br />
resultater som metode.<br />
Udover projektgruppen blev der etableret en bredt sammensat<br />
følgegruppe, som skulle give projektgruppen input.<br />
Følgegruppens deltagere<br />
Anamarie Søgaard (Fyns Amts enhed for klinisk<br />
patientsikkerhed)<br />
Jørgen Clausen (Lægemiddelindustriforeningen)<br />
Beth Lilja (Dansk Selskab for Patientsikkerhed)<br />
Mark Aagren (Gigtforeningen). Deltager frem til<br />
december 2004<br />
Valborg Andersen (Gigtforeningen). Deltager fra januar<br />
2005<br />
Morten Jensen (Patientklagenævnet)<br />
Karin Stavnsbjerg (Lægemiddelstyrelsen)<br />
Inga Vilstrup (Kvalitetsudvalget i Danmarks Apotekerforening)<br />
Dorte Halkjær (Praktiserende Lægers Organisation)<br />
Birthe Søndergaard (Danmarks Farmaceutiske Universitet).<br />
Deltager fra november 2004.<br />
Ved følgegruppemøderne var hele projektgruppen til stede.<br />
Følgegruppen har <strong>af</strong>holdt tre møder.<br />
Til at gennemføre de <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser blev<br />
der sammensat et analyseteam. Teamet blev sammensat, så<br />
man dækkede så bredt som muligt ge<strong>og</strong>r<strong>af</strong>isk <strong>og</strong> erfaringsmæssigt.<br />
Analyseteamets deltagere<br />
Ilja Lawaetz - København Linde Apoteket (Apoteker)<br />
Betina Kjær Hansen - Nykøbing F. Svane (Erfaren<br />
farmaceut)<br />
Lene Slot - Odense Bolbro (Erfaren farmakonom)<br />
Jesper Lundh, Nivå (Praktiserende læge)<br />
Lotte Fonnesbæk - Pharmakon (Projektkoordinator samt<br />
erfaren farmaceut)<br />
Jens Jespersen, Kastrup Apotek (Relativt nyuddannet<br />
farmaceut)<br />
Ivalo Rom, Husum Apotek (Relativt nyuddannet<br />
farmakonom).<br />
Ved kerneårsagsanalysemøderne var Asger Mortensen, Pia<br />
Knudsen samt Annemarie Hellebek fra projektgruppen til<br />
sted.<br />
Analyseteamet har <strong>af</strong>holdt tre møder.<br />
Litteraturgennemgang<br />
Evidensrapport 8<br />
Denne litteraturgennemgang er primært baseret på resultaterne<br />
fra Evidensrapport 8 ’Patientsikkerhed <strong>og</strong> medicinerings<strong>fejl</strong>’<br />
11 . Rapporten handler om patientsikkerhed <strong>og</strong><br />
medicinerings<strong>fejl</strong> i sundhedssektoren – med hovedsigte på<br />
medicinerings<strong>fejl</strong> i primærsektoren <strong>og</strong> har som formål at<br />
beskrive undersøgelser over forekomsten <strong>af</strong> medicinerings<strong>fejl</strong><br />
samt eventuelle årsager til <strong>fejl</strong>enes opståen <strong>og</strong> konsekvenserne<br />
<strong>af</strong> <strong>fejl</strong>ene. Desuden indeholder evidensrapporten<br />
en beskrivelse <strong>af</strong> den samlede dokumentation på området.<br />
Som baggrund for Evidensrapport 8 er en litteratursøgning<br />
blevet gennemført i perioden september - december 2004.<br />
Der er gennemført søgninger i International Pharmaceutical<br />
Abstract (IPA) <strong>og</strong> Medline for perioden 1990 – december<br />
2004.
Dette resulterede i, at 292 abstrakts er blevet gennemlæst<br />
<strong>og</strong> vurderet. Ud fra disse er 124 artikler blevet gennemlæst<br />
<strong>og</strong> vurderet, <strong>og</strong> 30 undersøgelser er blevet fundet egnet til<br />
inklusion. Dette resulterede i 33 datablade. Litteraturen er<br />
hovedsageligt fra Europa <strong>og</strong> USA.<br />
Litteratursøgningen er fokuseret på medicinerings<strong>fejl</strong> <strong>og</strong><br />
der <strong>af</strong>rapporteres i forhold til de forskellige sektorer <strong>af</strong><br />
sundhedsvæsenet: Apotek, lægepraksis, plejehjem, hjemmeplejen<br />
<strong>og</strong> sygehuse. Undersøgelser <strong>af</strong> <strong>fejl</strong> på sygehuse er<br />
medtaget, da der findes meget lidt litteratur fra primærsektoren<br />
omkring <strong>fejl</strong>medicinering <strong>og</strong> patientsikkerhed, men<br />
disse er kun medtaget i det omfang, det har kunnet bidrage<br />
med relevant viden i forhold til primærsektoren.<br />
Resultaterne fra Evidensrapport 8 viser generelt, at der er<br />
mange måder at kategorisere medicinerings<strong>fejl</strong> på, <strong>og</strong> der<br />
er mange steder i processen, fra ordination til monitorering,<br />
som kan opgøres. Derfor er der stor variation i litteraturens<br />
resultater 11 .<br />
Medicinerings<strong>fejl</strong> i apotekssektoren<br />
Kun fire <strong>af</strong> de 30 undersøgelser ser på forekomsten <strong>af</strong><br />
medicinerings<strong>fejl</strong> på apoteker. Disse er to engelske <strong>og</strong> to<br />
amerikanske undersøgelser. Alle undersøgelser viser, at der<br />
sker medicinerings<strong>fejl</strong> på apoteket.<br />
TABEL 1. Fejls placering i medicinens forløb på apoteket 11<br />
To engelske undersøgelser med et stort datagrundlag på<br />
respektive 125.395 <strong>og</strong> 51.357 recepter peger på, at der<br />
er <strong>fejl</strong> i mellem 0,3 % <strong>og</strong> 0,6 % <strong>af</strong> receptekspeditioner.<br />
Svarende til en <strong>fejl</strong>rate på mellem 26 <strong>og</strong> 56 ud <strong>af</strong> 10.000<br />
ekspeditioner.<br />
Størstedelen <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelserne kategoriseres som nær<strong>fejl</strong>,<br />
som ikke når ud til kunden. I de to undersøgelser fandt<br />
man, at <strong>af</strong> alle registrerede <strong>fejl</strong>hændelser i receptekspeditioner<br />
var mellem 84,8 % - 86,4 % nær<strong>fejl</strong>. For alle registrerede<br />
<strong>fejl</strong>hændelser i receptekspeditioner var mellem 1,7<br />
% <strong>og</strong> 15,2 % <strong>fejl</strong>udleveringer 11 .<br />
Tre undersøgelser ser på, hvor medicinerings<strong>fejl</strong>ene på<br />
apoteket opstår. Evidensrapporten anvender definitionen<br />
foreslået <strong>af</strong> Andersen, Christensen <strong>og</strong> Hilsted 1 : ”Fejl i et<br />
trin <strong>af</strong> medicineringsforløbet (ordination, transskription,<br />
dispensering, administration <strong>og</strong> monitorering)” om medicinerings<strong>fejl</strong>,<br />
<strong>og</strong> opdelingen er forsøgt foretaget indenfor<br />
disse rammer.<br />
Undersøgelserne viser, at der sker <strong>fejl</strong> i så godt som alle trin<br />
<strong>af</strong> medicinens forløb gennem apoteket. Fra transskription<br />
gennem dispensering <strong>og</strong> administration. Det er d<strong>og</strong> forskelligt,<br />
hvad undersøgelserne ligger i trinene samt i procedurerne.<br />
De forskellige undersøgelsers forståelse <strong>af</strong> trin <strong>og</strong><br />
procedurer er beskrevet i parenteserne i tabel 1 11 .<br />
Undersøgelse Ordination Transskription Dispensering Administration Monitorering Andet<br />
Ashcroft DM, Quin-<br />
lan P, Blenkinsopp<br />
A. 12 27,9 % 19,1 %<br />
Flynn EA, Barker KN,<br />
Carnahan BJ. 13 16 % (indtastning <strong>af</strong><br />
Chua SS, Wong ICK,<br />
Edmondson H, Allen<br />
C, Chow J, Peacham<br />
J, Hill G, Grantham<br />
J. 14<br />
ordination til etiket)<br />
25 % (fremtagning<br />
<strong>af</strong> lægemiddel)<br />
7 % (optælling <strong>af</strong><br />
lægemiddel)<br />
Fejl registreret i<br />
fremtagning <strong>af</strong><br />
lægemiddel<br />
1,5 % (pakning)<br />
6,4 % (udlevering)<br />
27,0 % (den sidste<br />
kontrol)<br />
1 % (pakkeetiket)<br />
50 % (kontrol)<br />
2,7 %<br />
1 %<br />
15
16<br />
Årsager til <strong>fejl</strong>hændelser<br />
Tre <strong>af</strong> undersøgelserne ser på årsagerne til medicinerings<strong>fejl</strong>ene.<br />
En undersøgelse viser, at årsagen til <strong>fejl</strong>hændelser<br />
i 24,5 % <strong>af</strong> tilfældene skyldes <strong>fejl</strong>læsning <strong>af</strong> recepter, <strong>og</strong><br />
i 11,4 % <strong>af</strong> tilfældene bliver forrige kundes medicin/dosis<br />
valgt i computeren. Derudover er årsagen i 16,8 % <strong>af</strong> tilfældene,<br />
at lægemidlerne har enslydende navne. Problemet<br />
med navnelighed bliver <strong>og</strong>så fremhævet i andre <strong>af</strong> undersøgelserne.<br />
Af mere systemrelaterede årsager finder en undersøgelse,<br />
at de forhold, der oftest relaterede til <strong>fejl</strong>hændelserne, er, at<br />
apoteket har mere travlt end normalt (25,9 %) <strong>og</strong> telefonforstyrrelser<br />
(11,4 %). I relation til årsager er det relevant at<br />
inddrage 10 hospitalsundersøgelser fra Evidensrapport 8,<br />
som har søgt at <strong>af</strong>dække hvilke årsager, der kan være medvirkende<br />
til, at <strong>fejl</strong>hændelsen skete. Overordnet peger data<br />
på, at problemer i kommunikation (mundtlig <strong>og</strong> skriftlig)<br />
samt med manglende viden spiller en rolle, når man ser på<br />
årsager til medicinerings<strong>fejl</strong>. Seks hospitalsundersøgelser<br />
har set på systemrelaterede årsager til medicinerings<strong>fejl</strong>, <strong>og</strong><br />
<strong>og</strong>så her peges på problemer med viden <strong>og</strong> kommunikation<br />
som årsager. Desuden viser undersøgelserne, at travlhed<br />
samt forstyrrelse er årsager til <strong>fejl</strong>.<br />
En apoteksundersøgelse kommer med forslag til, hvordan<br />
apotekerne kan forhindre medicinerings<strong>fejl</strong>ene <strong>og</strong> peger<br />
på, at man kun skal arbejde med en recept <strong>af</strong> gangen, <strong>og</strong><br />
forsøge ikke at blive <strong>af</strong>brudt i det, man er i gang med. Der<br />
bliver <strong>og</strong>så peget på, at kontrol på alle niveauer i processen<br />
skal optimeres. To undersøgelser peger på vigtigheden <strong>af</strong>,<br />
at pakninger er kr<strong>af</strong>tigt markeret således, at man er opmærksom<br />
ved navneligheder <strong>og</strong> usædvanlige styrker 11 .<br />
Danske undersøgelser <strong>af</strong> receptkorrektioner på<br />
apoteker<br />
Det danske materiale i relation til Evidensrapport 8 har<br />
været begrænset, <strong>og</strong> der var ingen danske apoteksundersøgelser<br />
omhandlende medicineringsforløbet. Der findes d<strong>og</strong><br />
tre danske apoteksundersøgelser, som ikke ser på medicineringsforløbet,<br />
men begrænser sig til at se på <strong>apotekets</strong><br />
interventioner i forhold til receptordinationer <strong>og</strong> er derfor<br />
ikke inkluderet i Evidensrapport 8.<br />
Den første er en rapport <strong>af</strong> Pedersen LB, Dengsø V, Winther<br />
L 15 . Denne undersøgelse er baseret på 50 randomiseret<br />
udvalgte apoteksenheder, hvor samtlige farmaceuter har<br />
medvirket ved interventionsregistreringen (selvrapportering)<br />
i en to ugers periode i februar 1996. I forbindelse med<br />
interventionernes indhold <strong>og</strong> resultat er følgende beskrevet:<br />
interventionsårsager, involverede lægemidler, anvendte<br />
informationskilder, samt hvilken betydning resultatet <strong>af</strong><br />
interventionen får for brugerne <strong>og</strong> deres lægemiddelordinationer.<br />
Interventionsårsagerne blev kategoriseret efter<br />
recept<strong>fejl</strong> <strong>og</strong> receptmangler. I den forbindelse blev der ikke<br />
registreret indgreb i relation til lovmæssige formalier (navn<br />
adresse, cpr. <strong>og</strong> lignende).<br />
Kun nye receptordinationer blev medtaget.<br />
Der blev registeret 874 ’klinisk relevante’ interventioner.<br />
Ved estimering <strong>af</strong> undersøgelsens resultater til forhold på<br />
landsplan estimeres, at der på landsplan foretages 650<br />
farmaceutiske interventioner pr. dag. Svarende til 191.000<br />
interventioner om året over for nye receptordinationer.<br />
Den gennemsnitlige interventionsrate for alle apoteksenheder<br />
lå mellem 4,7 <strong>og</strong> 6,7 pr. 1.000 nye ordinationer, <strong>og</strong> der<br />
blev fundet stor variation blandt de medvirkende apoteker.<br />
De hyppigste interventionsårsager var <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler ved<br />
ordinationens dosering <strong>og</strong>/eller lægemidlets styrke. Tilsammen<br />
svarede dette til 1/3 <strong>af</strong> samtlige interventioner 15 .<br />
Den anden undersøgelse er udført <strong>af</strong> Hansen BK 16 . Data til<br />
denne undersøgelse stammer fra <strong>fejl</strong>behæftede recepter,<br />
som Nykøbing Falster Svane Apotek har opfanget i perioden<br />
28. november 2003 til 6. februar 2004 (68 dage). Recepterne<br />
var udskrevet <strong>af</strong> praktiserende læger, speciallæger,<br />
sygehuslæger samt vagtlæger. Undersøgelsen omfattede<br />
kun humane recepter til <strong>af</strong>hentning i skranken på hovedapoteket,<br />
hvor <strong>apotekets</strong> personale har en direkte kontakt<br />
med kunden. Forsendelsesrecepter <strong>og</strong> recepter på euforiserende<br />
lægemidler er ikke medtaget.<br />
Blandt 11.446 recepter blev der identificeret 206 med en eller<br />
flere <strong>fejl</strong>. Apoteket opfangede således <strong>fejl</strong> i minimum 1,8<br />
% <strong>af</strong> recepterne i undersøgelsesperioden, <strong>og</strong> i disse tilfælde<br />
var en henvendelse til receptudsteder nødvendig.<br />
• Omkring 28 % <strong>af</strong> henvendelserne skyldtes manglende<br />
oplysninger om tilskud <strong>og</strong> varig lidelse.<br />
• Omkring 48 % <strong>af</strong> de <strong>fejl</strong>behæftede recepter blev<br />
tilskrevet ordination <strong>af</strong>:<br />
- et forkert lægemiddel 11,4 %<br />
- forkert styrke 12,8 %<br />
- forkert dosering 10,4 %<br />
- forkert lægemiddelform 8,5 %<br />
- forkert antal 4,7 %.<br />
Elektroniske <strong>og</strong> håndskrevne recepter havde næsten lige<br />
stor <strong>fejl</strong>procent 16 .<br />
Den sidste undersøgelse er udført <strong>af</strong> to farmaceutstuderende,<br />
Larsen UH <strong>og</strong> Larsen MS, på deres studieophold på<br />
Helsingør Axeltorvs Apotek. Formålet med denne undersøgelse<br />
var at dokumentere omfanget <strong>af</strong> <strong>fejl</strong> på recepter fra<br />
sygehuslæger 17 .<br />
Alle sygehusrecepter fra marts <strong>og</strong> april 2004 blev indsamlet<br />
<strong>og</strong> analyseret for <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler i henhold til Receptbekendtgørelsen.<br />
Næsten alle recepter var håndskrevet eller<br />
påstemplet med en doseringsudformning for et lægemiddel,<br />
som lægen skulle udfylde med hensyn til dosering<br />
<strong>og</strong> indikation. De flest recepter blev modtaget i skranken<br />
eller som fax. Der var ikke modtaget Edifact-recepter fra<br />
sygehusene, <strong>og</strong> telefonrecepter fra sygehusene var ikke<br />
indsamlet.
Der blev samlet analyseret på 578 recepter, hvor<strong>af</strong> der blev<br />
fundet <strong>fejl</strong> eller mangler på 554 (96 %) <strong>af</strong> recepterne. Der<br />
blev blandt disse recepter fundet:<br />
• 79 % <strong>fejl</strong> vedrørende oplysninger om receptudsteder<br />
• 75 % generelle <strong>fejl</strong> (læsbarhed herunder forkortelser,<br />
så der ikke opstår tvivl; oplysninger om hvor mange<br />
gange <strong>og</strong> med hvilke mellemrum et lægemiddel må<br />
udleveres; krav omkring § 4 ikke overholdt)<br />
• 29 % sikkerhedskompromitterende <strong>fejl</strong> (lægemiddelnavn;<br />
lægemiddelform; styrke; mængde; indikation;<br />
dosering)<br />
• 5 % <strong>fejl</strong> vedrørende patientoplysninger 17 .<br />
TABEL 2. Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering i hospitalssektoren i 2004<br />
Hændelseskategori<br />
Ingen medicin 173<br />
Forkert lægemiddel 216<br />
Fortsættes...<br />
Antal Fejltyper <strong>og</strong> årsager<br />
Sundhedsstyrelsens årsrapport 2004 fra dansk<br />
patient-sikkerheds-database<br />
Som en konsekvens <strong>af</strong> loven om patientsikkerhed 8 har<br />
Sundhedsstyrelsen siden 2004 modtaget rapporteringer om<br />
utilsigtede hændelser fra sygehusvæsenet. Det totale antal<br />
rapporteringer i 2004 var 5.740 18 .<br />
1.000 rapporter omhandler utilsigtede hændelser i forbindelse<br />
med medicinering. De utilsigtede hændelser blev<br />
inddelt i følgende hændelseskategorier (se tabel 2):<br />
I 26 tilfælde drejer det sig om manglende ordination <strong>af</strong> medicin, patienten var i behandling med før indlæggelse.<br />
52 hændelser skyldes <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler ved transskription <strong>og</strong> dokumentation.<br />
De fleste <strong>af</strong> disse hændelser (95) skyldes, at patienten ikke fik udleveret medicinen. Årsagerne hertil er i mange<br />
tilfælde angivet til forglemmelse i travle <strong>og</strong> stressede arbejdssituationer.<br />
I 19 tilfælde drejer det sig om <strong>fejl</strong> i ordination.<br />
I 26 <strong>af</strong> tilfældene skyldes hændelserne <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler ved transskription <strong>og</strong> dokumentation.<br />
Der er rapporteret <strong>fejl</strong> ved dosering <strong>og</strong> administration i 179 tilfælde, <strong>og</strong> i alt 95 <strong>af</strong> disse handlede om forveks-<br />
linger <strong>af</strong> lægemidler i form <strong>af</strong> næsten ens udseende pakninger, forvekslinger <strong>af</strong> hurtigt <strong>og</strong> langsomt virkende<br />
insulinpræparater <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>læsning <strong>af</strong> medicinskemaer, så der eksempelvis blev givet Diclon i stedet for Dolol eller<br />
Marevan i stedet for Marcumar.<br />
49 hændelser handler om, at medicin er givet uden ordination, eller selvom lægemidlet var blevet seponeret,<br />
eller patienten skulle holde pause. Årsagerne til dette er ofte uoverskuelige medicinskemaer.<br />
17
18<br />
TABEL 2. Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering i hospitalssektoren i 2004 - fortsat...<br />
Hændelseskategori<br />
Antal Fejltyper <strong>og</strong> årsager<br />
Medicin trods allergi 40 Hovedparten <strong>af</strong> disse sker i forbindelse med ordinationen, hvor lægen overser allergiproblematikken.<br />
Forkert tidspunkt 36 Hovedparten <strong>af</strong> disse drejer sig om <strong>fejl</strong> i forbindelse med dosering <strong>og</strong> administration.<br />
Forkert<br />
administrationsvej<br />
15<br />
Forkert patient 106<br />
Hændelser i forbindelse<br />
med blodtransfusion<br />
Kendte komplikationer<br />
<strong>og</strong> bivirkninger<br />
Der er flest tilfælde, hvor lægemidler til administration via munden er givet direkte i blodåren.<br />
Årsagen angives som uopmærksomhed, kommunikationsbrist, forvekslinger <strong>af</strong> lægemidler <strong>og</strong> ny procedure.<br />
23 hændelser er en følge <strong>af</strong> ordinations- <strong>og</strong> doserings<strong>fejl</strong>.<br />
Hovedparten sker i administrationen som følge <strong>af</strong> manglende identifikation <strong>af</strong> patienten før udlevering <strong>af</strong> medi-<br />
cinen.<br />
19 Ordineret blod ikke givet eller blodet er ordineret på forkert grundlag.<br />
14 Omfatter ikke rapporteringspligten i henhold til patientsikkerhedsloven <strong>og</strong> videresendt til Lægemiddelstyrelsen.<br />
Andre hændelser 33 Ex.: Bortkommen medicin, medicin tabt på gulvet <strong>og</strong> stjålen medicin.<br />
Sundhedsstyrelsen vurderer, at 14,5 % <strong>af</strong> de indrapporterede hændelser relaterer til ordinationen. 26,5 % har forbindelse med<br />
transskription <strong>og</strong> dokumentation, <strong>og</strong> 59 % har relation til dosering <strong>og</strong> administration 18 .<br />
Gennemgang <strong>af</strong> Patientklagenævnets rapport om <strong>fejl</strong> på apoteket<br />
Nævnets sammenfatning fra 2004 19 viser, at Patientklagenævnet har <strong>af</strong>gjort 22 sager vedrørende apoteker i perioden 1999-<br />
2003. Sagerne vedrørte primært forvekslinger, herunder udlevering <strong>af</strong> forkert styrke, ukorrekt styrke eller dosering. Man kan<br />
ikke med sikkerhed <strong>af</strong>gøre på data fra sammenfatningen, hvor i arbejdsprocessen på apoteket <strong>fejl</strong>ene er sket.<br />
Eksempler på hændelser der har medført påtale er :<br />
Forkert lægemiddel<br />
Ercoquin Ergokoffein<br />
Hexalacton Hexaglucon<br />
Hydrocortison Hydrocon bitartrat<br />
Menadion Metadon<br />
Inderal Diural<br />
Klorokin Paludrine (etiketombytning)<br />
Forkert styrke<br />
Digoxin 62,5 mikr<strong>og</strong>ram 0,25 mg<br />
Norvasc g 5 mg 10 mg<br />
Nitrazepam O,5 mg 5 mg<br />
Vepicombin 300000 IE 1000000 IE<br />
Neotigason 25 mg 10 mg<br />
Dosering<br />
Dosering 0,4 ml (= 4 mg) blev til 0,4 mg (= 4 ml) antabus 2 gange daglig i stedet for 2 gange ugentlig 19 .<br />
Det skal tilføjes, at projektgruppen er bekendt med, at der forud for denne periode har været flere sager med involvering <strong>af</strong><br />
apoteket med forveksling <strong>af</strong> daglig dosering <strong>og</strong> ugentlig dosering. De involverede lægemidler var Klorokin <strong>og</strong> Methotrexat.
Definitioner <strong>og</strong> <strong>af</strong>grænsninger anvendt i undersøgelsen<br />
TABEL 3. Definitioner <strong>og</strong> <strong>af</strong>grænsninger<br />
Aggregerede<br />
kerneårsagsanalyse<br />
Administration<br />
Apoteksenheder<br />
Certificeret apotek<br />
Dispensering<br />
Fejludleveringer<br />
Kerneårsagsanalyse<br />
Kritiske <strong>af</strong>vigelser<br />
Fortsættes...<br />
Definition Anden <strong>af</strong>grænsning<br />
En aggregeret analyse er en analyse <strong>af</strong> flere hændelser <strong>af</strong> samme karakter op-<br />
samlet over en given tid. Den <strong>aggregerede</strong> analyse benyttes, hvor der forventes<br />
stor hyppighed <strong>af</strong> utilsigtede hændelser, <strong>og</strong> hvor der forventes læring i at betrag-<br />
te hændelserne tematisk <strong>og</strong> undersøge for tendenser <strong>og</strong> for flere hændelser.<br />
Bliver i dette projekt set som <strong>apotekets</strong> opbevaringen <strong>og</strong> udlevering/udbringning<br />
<strong>af</strong> lægemidlet samt patientens opbevaring <strong>og</strong> indtagelse <strong>af</strong> lægemidlet.<br />
Apoteker med selvstændig bevilling (dvs. at filialer o.a. tælles med under hoved-<br />
apoteket).<br />
Apotek, som har indgået kontrakt med eksternt certificeringsorgan om en <strong>af</strong>-<br />
prøvning <strong>af</strong> <strong>apotekets</strong> kvalitetsstyringssystem minimum 1 gang årligt op imod<br />
kravene i ISO 9001-standarden.<br />
Bliver i dette projekt set som fremtagningen <strong>og</strong> evt. præparation <strong>af</strong> lægemidlet,<br />
påsætning <strong>af</strong> etiket <strong>og</strong> pakning.<br />
Fejludleveringer defineres her som <strong>fejl</strong> i forbindelse med receptekspedition, hvor<br />
lægemidlet er udleveret til kunden. Fejl kan være: Forkert varenummer; Forkert<br />
mængde; Forkert etiket (navn, dosering, indikation; Forkert kunde; Forkert dose-<br />
ringskort; Udlevering <strong>af</strong> lægemiddel med overskredet sidste salgsdato.<br />
Undersøgelsen inddr<strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer, der er registreret i medfør <strong>af</strong> §§ 1 <strong>og</strong> 4<br />
i bekendtgørelse om servicemål for <strong>apotekets</strong> distributionsopgaver <strong>og</strong> faglige<br />
rådgivning <strong>og</strong> information.<br />
Bliver her defineret som en proces, hvor der systematisk indsamles <strong>og</strong> behandles<br />
såvel kvalitative som kvantitative data med henblik på at <strong>af</strong>dække de grundlæg-<br />
gende årsager til, at en utilsigtet hændelse kunne ske. Hensigten er at opnå<br />
læring <strong>og</strong> dermed forhindre gentagelse.<br />
Kritiske <strong>af</strong>vigelser defineres her som interne <strong>fejl</strong>, som opdages <strong>af</strong> en medarbejder<br />
efter kontrol <strong>og</strong> inden udlevering. Kritiske <strong>af</strong>vigelser registreres kun på apoteker,<br />
der er certificerede eller følger et tilsvarende kvalitetsstyringspr<strong>og</strong>ram.<br />
Enkelte apoteker har oplyst, at filial ikke<br />
er medtalt under hovedapotek. I disse<br />
tilfælde (2) medregnes kun ekspeditio-<br />
ner ved moderapotek<br />
Human medicin.<br />
Fejludleveringer der er konstateret i<br />
perioden 7. juni – 12. september 2004<br />
(uge 24-uge 37).<br />
Human medicin.<br />
Kritiske <strong>af</strong>vigelser der er konstateret i<br />
perioden 7. juni – 12. september 2004<br />
(uge 24-uge 37).<br />
19
20<br />
TABEL 3. Definitioner <strong>og</strong> <strong>af</strong>grænsninger - fortsat<br />
Medicinerings<strong>fejl</strong><br />
Monitorering<br />
Ordination<br />
Receptkorrektioner<br />
Receptekspeditioner<br />
Taksering<br />
Transskription<br />
Udleverings<strong>fejl</strong><br />
Utilsigtede<br />
hændelser<br />
Definition Anden <strong>af</strong>grænsning<br />
Fejl i et trin <strong>af</strong> medicineringsforløbet (ordination, transskription,<br />
dispensering, administration <strong>og</strong> monitorering).<br />
Bliver i dette projekt set som ’overvågning’ <strong>af</strong> ordineret lægemid-<br />
del i relation til forbrug, bivirkning, allergi, interaktion m.m.<br />
Bliver i dette projekt set som forskriften på recepten.<br />
Receptkorrektioner defineres her som de handlinger, hvor apoteket<br />
intervenerer i forhold til <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler i receptordinationen.<br />
Undersøgelsen inddr<strong>og</strong> receptkorrektioner, der arkiveres i henhold<br />
til Receptbekendtgørelsens § 27.<br />
Ekspeditioner beregnes i et udtræk <strong>af</strong> Apotekerforeningens kopi <strong>af</strong><br />
lægemiddelstatistikken.<br />
Det tæller som en ekspedition, hver gang der er registreret et køb<br />
<strong>af</strong> et lægemiddel, som opfylder følgende 2 kriterier i registeret:<br />
1. Ekspeditionstype = EI, DD, EM (hhv. farmaceutiske spec., dosis-<br />
dispens. <strong>og</strong> magistrelle lægemidler til enkeltpersoner).<br />
2. Varenummer = ' ‘ (blank – idet alle varenumre for receptpligtige<br />
lægemidler slettes inden videregivelse til Danmarks Apotekerfor-<br />
ening).<br />
Beregning <strong>af</strong> udsalgsprisen for lægemidlet.<br />
Bliver i dette projekt set som overførsel <strong>af</strong> data fra recept til etiket<br />
– takseringen er inkluderet i dette trin.<br />
Udleverings<strong>fejl</strong> er i dette projekt cases <strong>af</strong> retrospektive <strong>fejl</strong>udleve-<br />
ringer <strong>og</strong> prospektive utilsigtede hændelser, som når ud til kunden.<br />
Utilsigtede hændelser bliver her defineret som ’en ikke-tilstræbt<br />
begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade<br />
som følge <strong>af</strong> sundhedsvæsenets handling eller manglende hand-<br />
ling’. Det kunne være <strong>fejl</strong>udlevering fra <strong>apotekets</strong> side, men <strong>og</strong>så<br />
være <strong>fejl</strong>anvendelse <strong>af</strong> patienten, eller ordinations<strong>fejl</strong> som først<br />
opdages efter udlevering <strong>af</strong> lægemidlet.<br />
Definition, som beskrevet <strong>af</strong> Andersen, Christensen <strong>og</strong><br />
Hilsted 1 , er hospitalsbaseret <strong>og</strong> mangler patientinddragelse,<br />
herunder især rådgivning omkring medicinanvendelse samt<br />
de medicinerings<strong>fejl</strong>, der opstår ved <strong>fejl</strong>anvendelse <strong>og</strong> non-<br />
compliance.<br />
Medicineringsforløbet, som beskrevet <strong>af</strong> Andersen, Christen-<br />
sen <strong>og</strong> Hilsted 1 , bliver desuden set som et lineært forløb.<br />
Human medicin.<br />
Recepter, der er interveneret overfor i perioden 16. august<br />
– 12. september 2004 (uge 34 – uge 37) ved apoteker, der<br />
deltager i undersøgelsen.<br />
Hver record, der opfylder ovenstående, regnes for én ekspe-<br />
dition. Hvis fortegnet <strong>af</strong> variable antal enheder er negativ,<br />
er der tale om tilbagekøb. Tilbagekøb medregnes som en<br />
negativ ekspedition, således at antallet <strong>af</strong> ekspeditioner i en<br />
periode fratrækkes antallet <strong>af</strong> returneringer.<br />
Enkelte apoteker stiller ikke data til rådighed for apoteker-<br />
foreningen. Ved opregning til landstotaler skal der beregnes<br />
en korrektion.<br />
De to dataindsamlingsmetoder er forskellige <strong>og</strong> er sket<br />
i forskellige perioder. Desuden er indsamlingskriterierne<br />
forskellige (se metode). Derfor skal udleverings<strong>fejl</strong> udeluk-<br />
kendes ses som cases, som er blevet poolet <strong>og</strong> anvendt i<br />
<strong>aggregerede</strong> kerneanalyser.<br />
De utilsigtede hændelser baserer sig både på håndkøbs- <strong>og</strong><br />
receptpligtig medicin, <strong>og</strong> indrapporteringerne er foretaget i<br />
perioden 15. november 2004 - 13. februar 2005.
Metode<br />
Risikomanagerfunktionen<br />
Projektet forsøgte at lægge sig op <strong>af</strong> en proces, som følger<br />
anerkendte metoder til forbedringsprocesser i arbejdet med<br />
patientsikkerhed, <strong>og</strong> som primært er koblet til hospitalssektoren<br />
20 . I denne proces indgår kerneårsagsanalysen <strong>og</strong><br />
risikomanagerfunktionen.<br />
Projektet valgte at betragte det enkelte apotek som en<br />
enhed på niveau med en <strong>af</strong>deling på et hospital. På hospitals<strong>af</strong>delingerne<br />
er det den patientsikkerhedsansvarlige,<br />
FIGUR 2. Hospitalssektorens rapporteringssystem overført til 1. sektoren<br />
Hospitalsregi Afdeling Hospital Amt<br />
Patientsikkerhedsansvarlig<br />
Apoteksregi Apotek<br />
Risikomanager<br />
Opsamling <strong>af</strong> data +<br />
analyse<br />
Handling<br />
Patientsikkerhedsansvarlig<br />
som medvirker til, at hændelser bliver registreret <strong>og</strong> indrapporteret.<br />
Svarende hertil var en person på hvert apotek<br />
kontaktansvarlig til projektet.<br />
Risikomanageren arbejder på hospitalsniveau <strong>og</strong> medvirker<br />
ved scoring <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong> utilsigtede hændelser. Derudover<br />
findes på amtsniveau en amtslig risikomanager, der typisk<br />
har koordinerende funktioner. Risikomanagerfunktionen<br />
blev i dette projekt varetaget <strong>af</strong> projektgruppen.<br />
Klinisk relevante hændelser sendes fra hospitaler eller amter<br />
videre til Sundhedsstyrelsen, hvor disse opsamles.<br />
Eftersendelse <strong>af</strong> klinisk relevante hændelser til Sundhedsstyrelsen<br />
indgik ikke i projektet, da det lå uden for projektets<br />
rammer (figur 2).<br />
Amtslig risikomanager<br />
Opsamling <strong>af</strong> data +<br />
analyse<br />
Handling<br />
DA<br />
(projektgruppen)<br />
Risikomanager<br />
Opsamling <strong>af</strong> data +<br />
analyse<br />
Handling<br />
Sundhedsstyrelsen<br />
Opsamling <strong>af</strong><br />
klinisk betydende<br />
data<br />
Handling<br />
Sundhedsstyrelsen<br />
Opsamling <strong>af</strong><br />
klinisk betydende<br />
data<br />
Handling<br />
Hvor sygehusene er store organisationer med relativ let mulighed for at etablere teams på tværs <strong>af</strong> faggrænser <strong>og</strong> <strong>af</strong>delinger,<br />
rummer primærsektoren ofte små organisationer, <strong>og</strong> det kan være vanskeligt at organisere teams på tværs <strong>af</strong><br />
sektoren. Hvor sygehusene har en ledelse <strong>og</strong> referer til et amt, referer de praktiserende læger til amterne, hjemmeplejen<br />
til kommunerne <strong>og</strong> apotekerne til Lægemiddelstyrelsen. Projektet valgte at lave en monofaglig risikofunktion på grund <strong>af</strong><br />
denne kompleksitet.<br />
21
22<br />
Indsamling <strong>og</strong> kodning <strong>af</strong> data<br />
Dataindsamling<br />
Det var intentionen at indsamle allerede eksisterede<br />
registreringer <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser på apoteket i form <strong>af</strong>: receptkorrektioner,<br />
kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer<br />
(retrospektive data). Desuden blev utilsigtede hændelser<br />
indsamlet ved hjælp <strong>af</strong> et fælles webbaseret indrapporteringssystem<br />
(prospektive data).<br />
Det blev sat som mål at opnå samarbejde om dataindsamling<br />
med 50 apoteker. I august 2004 blev der udsendt<br />
invitation til deltagelse i projektet til 55 tilfældigt udtrukket<br />
apoteker (bilag 1). Ved deadline den 2. september havde 38<br />
apoteket svaret positivt tilbage. To apoteker havde forbehold,<br />
to takkede nej, <strong>og</strong> et ville vende tilbage. De apoteker,<br />
som ikke havde svaret, blev kontaktet, hvorefter yderligere<br />
5 takkede nej, <strong>og</strong> 7 ikke kunne træffes/ville vende tilbage.<br />
Ved deadline den 15. oktober 2004 havde 41 apoteker svaret<br />
positivt tilbage. Resultaterne baserer sig på data fra 40<br />
apoteker.<br />
Af både statistiske <strong>og</strong> ressourcemæssige årsager fastsatte<br />
projektgruppen følgende minimum <strong>og</strong> maksimum grænser<br />
for antal retrospektive observationer:<br />
Receptkorrektioner 600 - 1.000 observationer<br />
Fejludleveringer 140 - 300 observationer<br />
Kritiske <strong>af</strong>vigelser op til 300 observationer<br />
Som det fremgår <strong>af</strong> efterfølgende resultatopgørelse er<br />
målet for antal observationer i alle tre retrospektive delprojekter<br />
opnået.<br />
Hvert apotek har, som en konsekvens <strong>af</strong> lovgivningen, allerede<br />
eksisterende data omkring medicinerings<strong>fejl</strong>, idet<br />
receptkorrektioner foretaget på apoteket skal arkiveres i<br />
henhold til Receptbekendtgørelsens § 27 2 . Desuden bliver<br />
<strong>fejl</strong>udleveringer, der er registreret i medfør <strong>af</strong> §§ 1 <strong>og</strong> 4 i<br />
Bekendtgørelsen om servicemål for <strong>apotekets</strong> distributionsopgaver<br />
<strong>og</strong> faglig rådgivning <strong>og</strong> information 3 , ligeledes<br />
arkiveret. Apoteker, som er certificeret, skal desuden registrere<br />
<strong>og</strong> arkivere kritiske <strong>af</strong>vigelser.<br />
Apotekerne blev bedt om at indsamle receptkorrektioner<br />
for perioden 16. august – 12. september 2004, samt <strong>fejl</strong>udleveringer<br />
<strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser for perioden 7. juni - 12.<br />
september 2004. Hvis apotekerne ikke registrerede kritiske<br />
<strong>af</strong>vigelser, skulle dette bemærkes.<br />
Den prospektive indrapportering <strong>af</strong> utilsigtede hændelser<br />
skete via et webbaseret indrapporteringsskema på apotekernes<br />
fælles websted (’medlemsnettet’). Der blev åbnet<br />
for indrapportering den 15. november 2004 <strong>og</strong> frem til <strong>og</strong><br />
med den 13. februar 2005. Indrapporteringen skete online<br />
i et simpelt skema, som kunne anvendes <strong>af</strong> apotekspersonale<br />
uden særlige instruktioner. Der var d<strong>og</strong> udarbejdet<br />
vejledning <strong>og</strong> eksempler på anvendelsen. Når personalet<br />
<strong>af</strong>sluttede en rapport, overførtes data til en fælles database<br />
lokaliseret i DA. Der var tekniske problemer med indrapporteringen,<br />
men dette blev med tiden reduceret.<br />
Enkelte apoteker måtte d<strong>og</strong> sende indrapporteringsskemaer<br />
med fax eller post i stedet på grund <strong>af</strong> vedvarende tekniske<br />
problemer. Disse rapporter blev efterfølgende indtastet i<br />
webbaserede indrapporteringsskemaer.<br />
Under den retrospektive dataindsamling blev projektgruppen<br />
bevidst om, at apotekerne ikke havde en entydig forståelse<br />
<strong>af</strong>, hvad der lå i de tre delstudier. Der var forskellige<br />
fortolkninger <strong>af</strong> § 27 blandt apotekerne, <strong>og</strong> der var derfor<br />
ikke enighed om hvilke receptkorrektioner, som skulle arkiveres<br />
<strong>og</strong> efterfølgende indsendes til projektet.<br />
De kritiske <strong>af</strong>vigelser viste <strong>og</strong>så <strong>af</strong>vigelser fra vores definition<br />
(intern <strong>fejl</strong>, som opdages <strong>af</strong> medarbejder efter kontrol<br />
<strong>og</strong> inden udlevering). Der var eksempler på genekspeditioner,<br />
hvor <strong>fejl</strong>en var sket i tidligere ekspeditioner. Manglende<br />
varer ved udlevering samt <strong>fejl</strong>udleveringer, som kunden<br />
opdagede i skranken, blev <strong>og</strong>så <strong>af</strong> n<strong>og</strong>le apoteker registreret<br />
som kritiske <strong>af</strong>vigelser.<br />
Data skal derfor ses som et billede <strong>af</strong>, hvad der bliver registreret<br />
<strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser på apoteket, <strong>og</strong> ikke som et fuldstændigt<br />
billede <strong>af</strong>, hvad der sker <strong>af</strong> <strong>fejl</strong> i apoteksregi.<br />
Information til deltagende apoteker<br />
De apoteker, som havde indvilliget i at deltage fik efterfølgende<br />
tilsendt; kontaktbrev; Instrukser vedrørende kontaktperson;<br />
Instrukser vedrørende receptkorrektion, <strong>fejl</strong>udlevering<br />
<strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser; samt et svarskema til kopiering<br />
<strong>af</strong> receptkorrektion, <strong>fejl</strong>udlevering <strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser<br />
(se bilag 2).<br />
Apotekerne fik materiale til hjælp i indrapporteringen <strong>af</strong><br />
utilsigtede hændelser samt materiale til morgenmøderne,<br />
som var:<br />
• Eksempler på utilsigtede hændelser<br />
• 4 slides til præsentation <strong>af</strong> projektet på apoteket.<br />
Desuden fik apotekerne:<br />
• Receptbekendtgørelsens § 27 2<br />
• Bekendtgørelsen om servicemål for <strong>apotekets</strong> distributionsopgaver<br />
<strong>og</strong> faglig rådgivning <strong>og</strong> information<br />
§§ 1 <strong>og</strong> 4 3 .<br />
Som inspiration fik apotekerne desuden en ’pakke’, der<br />
pegede på følgende materiale, som apoteket tidligere havde<br />
modtaget i relation til Det Fælles Temaår 2004 om Patientsikkerhed:<br />
• Morgenmødematerialet om patientsikkerhed <strong>og</strong><br />
utilsigtede hændelser<br />
• Morgenmødematerialet ”Fem farlige” inklusive patientsikkerhedskortene.<br />
Alt dette blev samlet i et ’instruktionsbrev’ <strong>og</strong> sendt til<br />
apotekerne (bilag 3).<br />
Inden materialet blev udsendt til apotekerne, blev materiale<br />
<strong>og</strong> indrapporteringssystemet gennemlæst <strong>og</strong> gennemprøvet<br />
<strong>af</strong> uvildige apoteksansatte for at sikre, at instrukserne<br />
var forståelige samt inspirerende.
En måned efter den prospektive indrapporterings begyndelse<br />
fik de medvirkende apoteker et brev (bilag 4) med status<br />
for projektet samt punkter, som projektgruppen fandt<br />
var vigtige at få uddybet ved indrapporteringen. Undervejs<br />
blev det muligt for de enkelte apoteker at se en status for<br />
deres egne indrapporteringer via <strong>apotekets</strong> egen lukkede<br />
del <strong>af</strong> sektorens fælles web.<br />
Formular til rapportering <strong>af</strong> utilsigtede hændelser<br />
Formularen til rapportering <strong>af</strong> utilsigtede hændelser har<br />
taget udgangspunkt i Sundhedsvæsenets Rapporteringssystem<br />
21 . Desuden er udformningen inspireret <strong>af</strong> det svenske<br />
indberetningssystem samt erfaringerne fra den retrospektive<br />
del <strong>af</strong> projektet. Rapporteringsskemaet fandtes, i format<br />
<strong>af</strong> en webformular, på forsiden <strong>af</strong> apotekernes medlemsnet<br />
under navnet ’utilsigtede hændelser’, <strong>og</strong> til dette skema var<br />
koblet hjælpefunktioner, i fald apotekerne var i tvivl om,<br />
hvad rubrikkerne betød (bilag 5). Det var kun de 41 apoteker,<br />
som havde accepteret at deltage i projektet, der havde<br />
adgang til skemaet. Apotekerne kunne altid få fat på projektets<br />
databehandler, hvis de havde spørgsmål.<br />
Kategorisering <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser<br />
Struktur for kodning <strong>af</strong> data<br />
Der blev udarbejdet kodningsskemaer til hver <strong>af</strong> de fire<br />
dataindsamlingsmetoder (bilag 6). Kodningsskemaerne<br />
havde i første omgang taget udgangspunkt i litteraturen<br />
omhandlende recept<strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler 15,16, 22-24 . Da de utilsigtede<br />
hændelser <strong>og</strong>så inddr<strong>og</strong> <strong>fejl</strong>anvendelse, blev litteraturen<br />
suppleret med litteratur om klassifikationssystemer for<br />
lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser 20,25,26 .<br />
Erfaringer fra kodningen blev løbende anvendt til at forbedre<br />
kodningsskemaerne.<br />
Som struktur for kodning <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong> data om medicineringsforløbet<br />
blev definitionen <strong>af</strong> Andersen, Christensen <strong>og</strong><br />
Hilsted 1 valgt.<br />
Det vil sige, at <strong>fejl</strong>hændelser i medicineringsforløbet blev<br />
opdelt i: ordination, transskription, dispensering, administration<br />
<strong>og</strong> monitorering. Denne definition relaterer sig til<br />
hospitalsregi, hvorfor det blev forsøgt drejet til <strong>apotekets</strong><br />
arbejdsproces i dette projekt.<br />
• Ordinationen blev her set som forskriften på recepten<br />
• Transskription, defineret <strong>af</strong> Andersen, Christensen<br />
<strong>og</strong> Hilsted 1 som overførsel <strong>af</strong> ordination, blev her set<br />
som overførsel <strong>af</strong> data fra recept til etiket – takseringen<br />
er inkluderet i dette trin<br />
• Dispenseringen, defineret som ophældning eller<br />
<strong>af</strong>måling <strong>af</strong> lægemidler, blev her set som fremtagningen<br />
<strong>og</strong> eventuelt præparation <strong>af</strong> lægemidlet,<br />
påsætning <strong>af</strong> etiket <strong>og</strong> pakning<br />
• Administration, defineret som omdeling, udlevering<br />
<strong>og</strong> indgift, blev her set som <strong>apotekets</strong> opbevaring <strong>og</strong><br />
udlevering/udbringning <strong>af</strong> lægemidlet samt patientens<br />
opbevaring <strong>og</strong> indtagelse <strong>af</strong> lægemidlet<br />
• Monitorering blev her set som ’overvågning’ <strong>af</strong> ordineret<br />
lægemiddel i relation til forbrug, bivirkning,<br />
allergi, interaktion m.m.<br />
Det er d<strong>og</strong> vigtigt at gøre sig klart, at den anvendte definition<br />
1 er hospitalsbaseret <strong>og</strong> mangler patientinddragelse,<br />
herunder især rådgivning omkring medicinanvendelse samt<br />
de medicinerings<strong>fejl</strong>, der opstår ved <strong>fejl</strong>anvendelse <strong>og</strong> noncompliance.<br />
Medicinforløbet, som beskrevet <strong>af</strong> Andersen, Christensen<br />
<strong>og</strong> Hilsted 1 , bliver desuden set som et lineært forløb. Lægemiddelanvendelsesprocessen<br />
kan <strong>og</strong>så anskues som et<br />
komplekst system med mange aktører, hvor der hele tiden<br />
ses ændringer i behandlingen <strong>og</strong> implementeringen <strong>af</strong><br />
denne 27 . Medicineringsforløbet må så opfattes som et kontinuert<br />
forløb, der løbende justeres som en konsekvens <strong>af</strong><br />
monitoreringen <strong>og</strong> registreringen <strong>af</strong> nykomne problemer i<br />
relation til patientens tilstand <strong>og</strong> behandling.<br />
Fejl i disse processer henførtes derfor til de mest relevante<br />
trin i modellen.<br />
Kodningsproceduren<br />
Kodningen foregik ved, at hver indrapporteret case blev<br />
gennemlæst <strong>af</strong> den ansvarlige for databehandling <strong>og</strong> for<br />
receptkorrektionerne <strong>af</strong> to medhjælpende farmaceuter.<br />
Hver case blev tildelt et identifikationsnummer, <strong>og</strong> hændelserne<br />
blev derefter kategoriseret i kodningsskemaet.<br />
Når det var muligt, blev der kodet for: Patient, lægemiddeltype,<br />
recepttype, receptform, receptudsteder, lægemiddel,<br />
hvem gjorde opmærksom på hændelsen, ugedag for hændelsen,<br />
tidspunkt for hændelsen, hvornår hændelsen blev<br />
opdaget, medicineringsforløbet (ordinationen, transskription,<br />
dispensering, administration, monitorering), <strong>apotekets</strong><br />
videre aktion på hændelsen, årsag, alvor <strong>og</strong> andet.<br />
Kodningsskemaet blev derefter indtastet i en SPSS-indtastningsfil.<br />
Hvert delprojekt havde sin indtastningsfil.<br />
Afgrænsning <strong>af</strong> cases<br />
Hver ekspedition blev i denne undersøgelse opfattet som<br />
en case, hvor der på et eller flere trin i medicineringsforløbet<br />
var opstået en <strong>fejl</strong> eller mangel.<br />
Der kunne være flere hændelser knyttet til en case som<br />
følge <strong>af</strong> et forløb. En korrektion på en recept, eksempelvis<br />
en ændring <strong>af</strong> ordination på grund <strong>af</strong> udgået lægemiddel,<br />
kunne udløse en yderligere korrektion <strong>af</strong> styrke eller<br />
dosis. Efter en pilotundersøgelse blev det konkluderet, at<br />
kun hovedkorrektionen skulle registreres, da registrering <strong>af</strong><br />
yderligere korrektioner, som var konsekvenser <strong>af</strong> hovedkorrektionen,<br />
ville give et skævt billede.<br />
Der var d<strong>og</strong> tilfælde, hvor en ekspedition, en case, havde<br />
flere selvstændige <strong>fejl</strong>, eller hvor <strong>fejl</strong> skete flere steder i medicineringsforløbet.<br />
I sådanne tilfælde ville en case kodes<br />
for flere <strong>fejl</strong>, derfor kan antallet <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser i resultaterne<br />
overstige antallet <strong>af</strong> cases.<br />
I de tilfælde hvor en recept havde flere ordinationer, <strong>og</strong><br />
hver ordination havde en <strong>fejl</strong> tilknyttet, fik respektive ordinationer<br />
på recepten et identifikationsnummer.<br />
23
24<br />
Det samme gjorde sig gældende ved ukritiske genekspeditioner,<br />
hvor hver ekspedition behæftet med <strong>fejl</strong> fik et<br />
identifikationsnummer, når genekspeditionen lå inden for<br />
dataindsamlingsperioden.<br />
Kodningsovervejelser<br />
Det kunne være vanskeligt for databehandleren at gennemskue,<br />
hvad der var sket i hændelsesforløbet. Der blev<br />
ofte skrevet meget lidt på recepten <strong>og</strong> rapporteringsskemaerne<br />
om forløbet. Derudover var det til tider problematisk<br />
at læse håndskrevne recepter <strong>og</strong> håndskrevne kommentarer<br />
fra apotekerne. Kopier <strong>af</strong> kopier var <strong>og</strong>så problematiske. I<br />
disse tilfælde blev der noteret, at data ikke kunne gennemskues.<br />
Recepterne, som relaterede til de kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong><br />
<strong>fejl</strong>udleveringer, var i mange tilfælde ikke vedhæftet rapporteringsskemaerne,<br />
hvilket gjorde det svært at gennemskue<br />
eksempelvis: lægemiddel, receptudsteder <strong>og</strong> recepttype.<br />
Da de kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer somme tider<br />
var registreret i tabelform, var informationerne til disse<br />
delstudier n<strong>og</strong>le gange få. Til tider var disse tabeller over en<br />
længere periode end den i projektet fastsatte, hvorfor disse<br />
blev ekskluderet.<br />
På grund <strong>af</strong> fuldstændig anonymitet var hele recepthovedet<br />
ofte dækket, <strong>og</strong> i disse tilfælde var det ikke muligt at<br />
registrere patienternes data samt data på receptudsteder.<br />
På grund <strong>af</strong> det dækkede recepthoved var det desuden<br />
sjældent muligt at <strong>af</strong>læse recepttypen, men det blev altid<br />
registreret, om recepten var hånd- eller maskinskrevet.<br />
Dette giver d<strong>og</strong> problemer i statistikken, da det ikke altid<br />
var muligt at identificere, om recepten var en edifact, hvorfor<br />
den blev kodet som en maskinskrevet recept. I de retrospektive<br />
data kan der derfor være skjulte edifact recepter i<br />
tallene for de maskinskrevne recepter.<br />
Alle disse problemer blev løst i den webbaserede indrapportering,<br />
idet apotekerne skulle <strong>af</strong>krydse data omkring,<br />
patient, recept <strong>og</strong> receptudsteder.<br />
Udover at få registreret <strong>fejl</strong>ene, var der desuden et ønske<br />
om <strong>og</strong>så at få årsagerne for <strong>fejl</strong>hændelserne belyst, men<br />
gennem pilotundersøgelsen <strong>og</strong> de retrospektive undersøgelser<br />
blev det konstateret, at apotekerne ikke skrev tilstrækkeligt<br />
ved de kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringerne<br />
til, at det var muligt at gennemskue årsagen til hændelserne.<br />
Der var d<strong>og</strong> et ønske fra projektgruppen side om at indsamle<br />
årsager <strong>og</strong> sætte det ind i et systemisk perspektiv.<br />
Der blev derfor i den prospektive del forsøgt i vejledningen<br />
til indrapporteringsskemaet (bilag 3 <strong>og</strong> 5) samt breve til<br />
apotekerne (bilag 4) at guide apotekerne i den retning.<br />
Apotekerne skrev d<strong>og</strong> stadig ikke meget om årsagerne, men<br />
havde i stedet oftere løsningsforslag. Det var d<strong>og</strong> muligt at<br />
gennemskue årsagen via løsningen i n<strong>og</strong>le tilfælde.<br />
Alvorsanalyse<br />
Alvorsanalyse <strong>af</strong> receptkorrektioner<br />
Et <strong>af</strong> projektets mål var at vurdere alvoren <strong>af</strong> de registrerede<br />
<strong>fejl</strong>hændelser. Det var intentionen at lægge sig op <strong>af</strong><br />
metoden, som er blevet anvendt i rapportering <strong>af</strong> utilsigtede<br />
hændelser i H:S (SACS) 20 .<br />
H:S modellen vurderer både faktuelle <strong>og</strong> potentielle skader<br />
<strong>og</strong> ser desuden på alvoren <strong>og</strong> hyppigheden <strong>af</strong> skaden. Det<br />
er sjældent, at apoteket møder faktuelle skader, <strong>og</strong> det er<br />
problematisk at vurdere hyppigheden <strong>af</strong> skaden uden en<br />
særdeles god indsigt i området. Det kræver desuden en god<br />
indsigt at vurdere hændelsens alvor. Og med inspiration fra<br />
de svenske apotekers indberetningssystem blev det i stedet<br />
besluttet, at alvorlige cases skulle identificeres ud fra forudbestemte<br />
eksempler. De meget alvorlige hændelser ville<br />
gå videre til en årsagsanalyse.<br />
Alvoren blev primært anskuet ud fra den potentielle skade<br />
<strong>og</strong> blev kategoriseret som;<br />
• Alvorlige <strong>fejl</strong><br />
• Ikke en alvorlig <strong>fejl</strong><br />
• Ingen <strong>fejl</strong>.<br />
Alvorlige <strong>fejl</strong> t<strong>og</strong> udgangspunkt i:<br />
• Alle tilfælde hvor børn er involveret<br />
• Når n<strong>og</strong>en har lidt skade<br />
• Hvor lægemidlet er blevet anvendt<br />
• Tilfælde hvor ’højrisiko’ lægemidler er involveret<br />
(projektgruppen t<strong>og</strong> udgangspunkt i de produkter,<br />
som bliver nævnt i Apotekernes ”sikkerhedsregler for<br />
din medicin”, som så er blevet suppleret <strong>af</strong> projektgruppe)<br />
(bilag 7)<br />
• Overdosering/underdosering (specielt for lægemidler<br />
med snævert terapeutisk indeks)<br />
• Forveksling <strong>af</strong> lægemidler.<br />
Vurderingen <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>ens alvor blev foretaget <strong>af</strong> databehandleren<br />
ved kodningen <strong>af</strong> datamaterialet <strong>og</strong> blev baseret på<br />
bedste faglige skøn <strong>og</strong> er derfor subjektivt.<br />
Alvorskategoriseringen blev udviklet undervejs i den retrospektive<br />
kodning, da det blev suppleret med eksempler,<br />
hvor databehandleren måtte <strong>af</strong>gøre alvoren på cases, som<br />
ikke lige kunne relateres til de på forhånd bestemte alvorseksempler.<br />
Endvidere blev det klart, at det kunne være en<br />
svær vurdering uden en egentlig faglig baggrund.<br />
Alvorsanalyse <strong>af</strong> data til den <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyse<br />
Alvorsscoren anvendt for de kvantitative data viste sig ikke<br />
helt så operationel i analysesammenhæng, som det først<br />
blev antaget – fordi den ikke trak de allermest alvorlige<br />
frem. Det blev derfor i den <strong>aggregerede</strong> dataanalyse igen<br />
forsøgt at score hændelserne i en score tillempet den SAC<br />
score, man benytter i H:S 20, som igen er tillempet fra NASA.
Man opererer med en faktuel score <strong>og</strong> en potentiel score,<br />
efter hvilke konsekvenser hændelserne reelt fik, <strong>og</strong> hvilke<br />
konsekvenser de kunne få. Scoren blev udført efter følgende<br />
kriterier:<br />
• Minimal gene <strong>af</strong> praktisk karakter - for eksempel<br />
forkert antal tabletter, takseret i ægtefællens navn<br />
(score 1)<br />
• Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden<br />
grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan<br />
rettes op ved korrektioner - for eksempel forkert<br />
dosering, manglende inhalator, medicin til forkert<br />
patient, eller medicin ikke bragt ud (score 2)<br />
• Vil kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad,<br />
at intensiveret behandling, det vil sige indlæggelse,<br />
kan komme på tale - for eksempel antabus dagligt,<br />
forkert styrke eller forkert dosering for visse lægemidler<br />
<strong>af</strong> en vis størrelsesorden (score 3).<br />
Det viste sig vanskeligt at score administrations<strong>fejl</strong>ene i<br />
den modificerede SAC score. Et forkert lægemiddel udleveret<br />
har sjældent indlæggelseskrævende følger, men kan<br />
i mange tilfælde medføre bivirkninger i kombination med<br />
terapisvigt. Derfor er alle forbytninger <strong>af</strong> patientID <strong>og</strong> forkerte<br />
udbringninger pr. bud scoret til potentiel 2. Kun hvis<br />
der var tale om samme lægemiddel - for eksempel Kloramfenicol<br />
øjendråber er hændelsen scoret til potentiel 1. Hvis<br />
det udleverede umiddelbart bedømt på lægemidlet havde<br />
potentiale til indlæggelse, blev der scoret potentiel 3 - for<br />
eksempel ombytning mellem Orabet <strong>og</strong> Losec.<br />
Scoringerne er ved tvivl diskuteret med en speciallæge i<br />
almen medicin.<br />
Anden kodning <strong>af</strong> de <strong>aggregerede</strong> data<br />
Der blev for retrospektive <strong>fejl</strong>udleveringerne udformet en<br />
’casetabel’, hvor hver enkelt hændelsesforløb fremstod i<br />
sin helhed. En tilsvarende ’casetabel’ blev udformet for de<br />
prospektive indrapporteringer. Disse blev poolet til ’udleverings<strong>fejl</strong>’<br />
<strong>og</strong> anvendt i kerneårsagsanalyserne.<br />
Fejlene blev yderligere inddelt i naturlige grupper efter<br />
behov undervejs i analysen. For eksempel for transskriptions<strong>fejl</strong>:<br />
Fejl i styrke, lægemiddel, form, dosering, indikation,<br />
antal, patientdata, andet.<br />
Metode til analyse <strong>af</strong> data<br />
De indsamlede data er blevet analyseret i flere omgange<br />
med forskellige metodiske tilgange. Dette er sket i sammenhæng<br />
med, at undersøgelsen har skullet opfylde to<br />
hovedformål – <strong>kortlægning</strong> <strong>og</strong> årsagsanalyser.<br />
Kortlægningen er gennemført ved deskriptiv analyse <strong>af</strong> de i<br />
alt fire stikprøver, som er indsamlet i denne undersøgelse.<br />
I den deskriptive analyse beskrives de fire stikprøver hver<br />
for sig, idet de fire stikprøver er baseret på fire rapportty-<br />
per, <strong>og</strong> derfor ønskes dokumenteret separat.<br />
Prioritering <strong>og</strong> udvælgelse <strong>af</strong> emner til kerneårsagsanalyser<br />
er sket efter forslag fra projektgruppens proceskyndige,<br />
som gennemgik data for at identificere mønstre med<br />
særligt fokus på at identificere, hvor i arbejdsprocessen<br />
de mest alvorlige cases var placeret. Disse områder blev<br />
udtaget til en aggregeret kerneårsagsanalyse med et analyseteam.<br />
Andre områder blev udvalgt til en aggregeret systemanalyse<br />
ved projektgruppen. Dette omfatter områder,<br />
som <strong>og</strong>så var alvorlige, men som <strong>af</strong> tidsmæssige årsager<br />
ikke kunne analyseres i analyseteamet. (Se endvidere kapitlet<br />
’prioritering <strong>af</strong> emner til kerneårsagsanalyser’).<br />
Analyse <strong>af</strong> kvantitative data<br />
Strategien for den deskriptive analyse har været at kunne<br />
give en karakteristik <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>typer samt at beskrive hyppighed<br />
<strong>og</strong> alvor. Der er <strong>og</strong>så gjort forsøg på at beskrive årsager,<br />
selv om dette spørgsmål <strong>og</strong>så behandles i efterfølgende<br />
årsagsanalyser.<br />
Tolkning <strong>og</strong> kodning <strong>af</strong> de originale <strong>fejl</strong>rapporter har været<br />
en vigtig del <strong>af</strong> <strong>kortlægning</strong>en. Dette er især tilfældet for<br />
retrospektivt indsamlede data, hvor databehandleren har<br />
været <strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> de eksisterende rapporter. I behandlingen<br />
<strong>af</strong> prospektivt indsamlede data om utilsigtede hændelser<br />
har det været en fordel, at projektgruppen har kunnet<br />
definere en formular, som var tilpasset formålet. Desuden<br />
har det været en fordel, at man anvendte en webformular,<br />
hvor der var flere lukkede spørgsmål end åbne spørgsmål.<br />
Webformularen har desuden elimineret problemet med<br />
tydning <strong>af</strong> håndskrift. Forskellen mellem kvaliteten <strong>af</strong> de<br />
retrospektive rapporter <strong>og</strong> de prospektive rapporter viser<br />
sig ved, at de prospektive rapporter om utilsigtede hændelser<br />
giver information, som det ikke var muligt at se ud<br />
<strong>af</strong> apotekernes eksisterende rapporter om <strong>fejl</strong>hændelser.<br />
Kodningen er i øvrigt beskrevet i forudgående kapitel om<br />
dataindsamling.<br />
Den deskriptive analyse er gennemført efter kodning. Der<br />
anvendes almindelige metoder til deskriptiv statistik med<br />
vægt på tabeller, der viser procentfordelinger samt gr<strong>af</strong>iske<br />
metoder til at vurdere spredning <strong>og</strong> lineær sammenhæng<br />
mellem antal <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> antal ordinationer (scatterplot <strong>og</strong><br />
hist<strong>og</strong>ram). Der er kun i begrænset omfang udarbejdet<br />
flervejstabeller <strong>og</strong> testet hypoteser om u<strong>af</strong>hængighed<br />
mellem faktorer. Statistiske tests er i disse tilfælde udeladt.<br />
Det skyldes dels, at styrken <strong>af</strong> disse test ville være<br />
lav, dels at det har ligget ud over undersøgelsens formål.<br />
Der er beregnet konfidensintervaller for hyppigheden <strong>af</strong><br />
receptkorrektioner, kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer.<br />
Konfidensintervaller er beregnet med en speciel model, som<br />
er foreslået <strong>af</strong> en statistisk konsulent fra UNI-C. Modellen,<br />
som er beskrevet i bilag 8, er tilpasset måling <strong>af</strong> meget små<br />
<strong>fejl</strong>rater.<br />
Prioritering <strong>af</strong> emner til kerneårsagsanalyser<br />
Der indgik to datasæt, som var blevet indsamlet på to forskellige<br />
måder i to forskellige perioder. Dels ved indsamling<br />
<strong>af</strong> apotekernes allerede eksisterende <strong>fejl</strong>udleveringsrap-<br />
25
26<br />
porter med den terminol<strong>og</strong>i, som var i disse, dels ved online<br />
rapportering <strong>af</strong> utilsigtede hændelser på skema designet<br />
specielt til projektet. Der blev ikke fundet væsentlige forskelle<br />
i rapporteringsmønstret mellem de retrospektivt<br />
indsamlede <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> de prospektivt indsamlede<br />
utilsigtede hændelser. Det blev derfor valgt at opgøre dem<br />
samlet mht. medicineringsforløbet.<br />
Projektgruppens proceskyndige gennemgik data for at<br />
identificere mønstre med særligt fokus på, hvor i arbejdsprocessen<br />
de mest alvorlige cases var placeret. Disse<br />
områder blev udtaget til <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser<br />
med et analyseteam. Blandt de øvrige cases blev områder,<br />
som <strong>og</strong>så var alvorlige, men som <strong>af</strong> tidsmæssige årsager<br />
ikke kunne analyseres i et team, udvalgt til en aggregeret<br />
systemanalyse ved projektgruppen.<br />
Aggregerede kerneårsagsanalyser ved projektgruppen<br />
En aggregeret analyse er en systemanalyse <strong>af</strong> flere hændelser<br />
<strong>af</strong> samme karakter opsamlet over en given tid. Den<br />
<strong>aggregerede</strong> analyse benyttes, hvor der forventes stor<br />
hyppighed <strong>af</strong> utilsigtede hændelser, <strong>og</strong> hvor der forventes<br />
læring i at betragte hændelserne tematisk <strong>og</strong> undersøge for<br />
tendenser for flere hændelser.<br />
Den <strong>aggregerede</strong> analyse <strong>af</strong> dispenserings- <strong>og</strong> administrations<strong>fejl</strong><br />
samt <strong>fejl</strong> startet hos lægen <strong>og</strong> <strong>fejl</strong> i rådgivning<br />
blev gennemført, fordi projektgruppen ved gennemgang <strong>af</strong><br />
rådata fandt, at der <strong>og</strong>så var betydeligt læringspotentiale<br />
i denne del <strong>af</strong> materialet. Idet projektgruppen ikke vidste,<br />
om man på et senere tidspunkt ville gennemføre en ny<br />
analyse <strong>af</strong> disse emner, valgte man at foretage en overordnet<br />
analyse <strong>af</strong> disse data selv. Analysen er gennemført<br />
med udgangspunkt i Vincents metode, beskrevet i b<strong>og</strong>en<br />
”Patientsikkerhed fra sanktion til læring” fra 2003 28 . Metoden<br />
er tidligere benyttet i H:S 29, 30 . I metoden adskilles de<br />
latente <strong>fejl</strong> (det vil sige system<strong>fejl</strong>) fra de aktive <strong>fejl</strong> (det vil<br />
sige menneskelige <strong>fejl</strong>) <strong>og</strong> fra de specielle omstændigheder<br />
for eksempel, at patienten var udlænding. Også sikkerhedssystemer<br />
identificeres. Der foretages herefter en analyse<br />
<strong>af</strong> de latente <strong>fejl</strong>. Analysen kan gennemføres <strong>af</strong> en enkelt<br />
person. I den oprindelige analysemetode er det ikke eksplicit<br />
beskrevet, at man udarbejder handlingsplaner. Metoden,<br />
som den er gennemført her, indeholder korte beskrivelser <strong>af</strong><br />
latente <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> korte handlingsplaner for hver <strong>af</strong> de latente<br />
<strong>fejl</strong> <strong>og</strong> problemer, der identificeres. Der er ikke her anvendt<br />
en speciel skabelon til dokumentation <strong>af</strong> analysen.<br />
I praksis gennemgik projektgruppens proceskyndige data,<br />
som var udvalgt til denne form for analyse, <strong>og</strong> udarbejdede<br />
forslag til systemårsager <strong>og</strong> løsninger for hændelserne i<br />
materialet. Årsager <strong>og</strong> løsninger blev herefter bearbejdet i<br />
projektgruppen.<br />
Aggregerede kerneårsagsanalyser ved analysetemaet<br />
H:S gennemfører <strong>aggregerede</strong> analyser på udvalgte områder<br />
hvert kvartal på hvert hospital. Der har været gen-<br />
nemført 17 <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser i H:S frem til<br />
udgangen <strong>af</strong> 2004. Eksempler på emner er <strong>fejl</strong> i medicinadministration<br />
<strong>og</strong> fald. H:S har udviklet sin metode ud fra<br />
en model fra Veterans Hospitalerne i USA 31 . H:S metoden er<br />
beskrevet i en særlig vejledning 32 . Den generelle metode for<br />
kerneårsagsanalyser er beskrevet i et læringssæt fra Dansk<br />
Selskab for Patientsikkerhed udgivet i samarbejde med<br />
Trygfonden 33 .<br />
Den <strong>aggregerede</strong> analyse har desuden i udviklingssammenhæng<br />
været kombineret med en arbejdsgangsanalyse <strong>af</strong><br />
risikoområder. Der har været gennemført 2 <strong>af</strong> denne type<br />
analyser; emnerne har været medicinerings<strong>fejl</strong> på neonatal<strong>af</strong>delingen<br />
<strong>og</strong> <strong>fejl</strong> med insulin 34, 35 .<br />
Aggregeret kerneårsagsanalyse følger metodisk samme trin<br />
som i den enkeltstående kerneårsagsanalyse. D<strong>og</strong> er datamaterialet<br />
alene de fremsendte rapporteringsskemaer. Man<br />
bruger normalt ikke at forsøge at udrede den enkelte case,<br />
ud over hvad der står på skemaet. Det er derfor essentielt,<br />
at rapporteringsskemaerne er udfyldt fyldestgørende.<br />
Der indgår følgende trin i analysen:<br />
• Der udarbejdes en deskriptiv statistik ud fra rapporteringsskemaerne.<br />
Mønstre <strong>og</strong> tendenser i denne<br />
vil kunne <strong>af</strong>dække emner, som synes sårbare, <strong>og</strong> som<br />
kan analyseres nærmere<br />
• Der søges relevant litteratur inden for området herunder<br />
retningslinjer, undervisningsmateriale, udstyr,<br />
lovmateriale<br />
• Der nedsættes et team. Teamet må ikke være for<br />
stort. Der skal indgå repræsentanter, som har særlig<br />
indsigt i området, men <strong>og</strong>så repræsentanter som har<br />
mindre erfaring.<br />
Hvis man gentager analysen med faste intervaller,<br />
er det vigtigt <strong>af</strong> hensyn til læring <strong>og</strong> det kulturændrende<br />
moment, at kun n<strong>og</strong>le få personer er faste<br />
medlemmer <strong>af</strong> teamet<br />
• Mødedatoer <strong>af</strong>tales. Det er vigtigt, at alle kan deltage<br />
hver gang <strong>og</strong> i hele mødet. Der planlæges to til<br />
tre møder <strong>af</strong> to til fire timers varighed<br />
• Risikomanageren <strong>og</strong> eventuelle andre gennemgår<br />
den deskriptive statistik <strong>og</strong> kommer med forslag<br />
til, hvilke elementer i arbejdsprocessen eller hvilke<br />
områder der skal gøres til genstand for analyse. Afgrænsning<br />
er nødvendig, idet det ikke er muligt for<br />
teamet at behandle alle emner i den enkelte analyse<br />
• På første møde introduceres patientsikkerhedstankegangen<br />
(hvis det er nødvendigt), <strong>og</strong> møderegler<br />
gennemgås. Herefter præsenteres teamet for den<br />
deskriptive statistik <strong>og</strong> forslag til, hvilke elementer<br />
der skal analyseres.<br />
Teamet beskriver herefter, hvordan det valgte område<br />
kommer til udtryk i praksis, eller hvordan den<br />
udvalgte proces foregår i praksis (hvordan man plejer<br />
at gøre).
Teamet sammenholder herefter praksis med det ideale<br />
forløb (det vi siger, vi gør). Her inddrages politikker,<br />
retningslinjer, love <strong>og</strong> litteratur<br />
• På andet møde foretages analysen<br />
- Spørge hvorfor, hvordan eller hvor <strong>og</strong> ved<br />
hjælp <strong>af</strong> håndb<strong>og</strong>en identificere områder,<br />
hvor der er problemer<br />
- Identificere kerneårsager<br />
- Kontrollere kerneårsager<br />
- Foreslå forebyggende initiativer.<br />
• Risikomanageren eller en anden udfylder herefter skabelon<br />
for kerneårsagsanalyse <strong>og</strong> forelægger rapportudkastet<br />
til diskussion i teamet på det tredje møde.<br />
Resultater <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong><br />
kvantitative data<br />
Målet for den deskriptive analyse er at kortlægge <strong>og</strong> beskrive<br />
<strong>fejl</strong>hændelserne i de fire stikprøver, som er indsamlet til denne<br />
undersøgelse. Der foretages i denne sammenhæng <strong>og</strong>så vurdering<br />
<strong>af</strong> system<strong>fejl</strong> i relation til receptkorrektioner, kritiske<br />
<strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer.<br />
Vurdering <strong>af</strong> system<strong>fejl</strong> i relation til udleverings<strong>fejl</strong> i form <strong>af</strong><br />
<strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> utilsigtede hændelser foretages i efterfølgende<br />
kapitler.<br />
Hver ekspedition blev i denne kvantitative del <strong>af</strong> projektet<br />
opfattet som en case, hvor der på et eller flere trin i medicineringsforløbet<br />
var opstået en <strong>fejl</strong> eller mangel. Der kunne være<br />
tilfælde, hvor en ekspedition, en case, havde flere selvstændige<br />
<strong>fejl</strong>. I sådanne tilfælde ville en case kodes for flere <strong>fejl</strong>, eventuelt<br />
flere steder i processen, hvorfor antallet <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser i<br />
resultaterne kan overstige antallet <strong>af</strong> cases.<br />
Tabel 4 giver et overblik over stikprøverne.<br />
Receptkorrektioner (retrospektivt):<br />
Der blev registreret 976 receptkorrektioner ved 40 apoteker.<br />
Der var to apoteker, som indrapporterede 0 hændelser.<br />
Kritiske <strong>af</strong>vigelser (retrospektivt):<br />
Stikprøven indeholder 229 kritiske <strong>af</strong>vigelser. 18 apoteker ud<br />
<strong>af</strong> 40 indrapporterede 0 hændelser. Af disse er der 13, som<br />
kommer med bemærkninger, der kan tolkes i retning <strong>af</strong>, at<br />
apoteket ikke registrerer kritiske <strong>af</strong>vigelser. Det var forventet,<br />
at hovedparten <strong>af</strong> de ikke-certificerede apoteker ikke ville<br />
kunne bidrage med rapporter om kritiske <strong>af</strong>vigelser, da registrering<br />
kun er et krav for certificerede apoteker. Hovedparten<br />
<strong>af</strong> de 13 apoteker er ikke certificerede, men der er <strong>og</strong>så eksempler<br />
på certificerede apoteker, som ikke registrerer kritiske<br />
<strong>af</strong>vigelser. De 13 apoteker udelades <strong>af</strong> beregningsgrundlaget<br />
for analyser <strong>af</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser. Det bringer antallet <strong>af</strong> apoteker<br />
i stikprøven ned på 27.<br />
Fejludleveringer (retrospektivt)<br />
Der blev registreret 203 <strong>fejl</strong>udleveringer med oplysninger fra<br />
40 apoteker. Fire apoteker indrapporterede 0 hændelser i perioden.<br />
Utilsigtede hændelser (prospektivt)<br />
Der blev registret 198 utilsigtede hændelser ved 34 apoteker.<br />
Seks apoteker indrapporterede nul hændelser. Indrapporteringen<br />
skete med en webformular, som i perioder gav problemer<br />
<strong>og</strong> måtte tilrettes. En del apoteker har benyttet formularen til<br />
at skrive en rapport, som herefter er blevet sendt med fax til<br />
projektgruppen. Alligevel må der knytte sig n<strong>og</strong>en usikkerhed<br />
til, om datamaterialet er komplet, fordi der var flere perioder<br />
i det 13 uger lange forløb, hvor webformularen ikke kunne<br />
anvendes.<br />
TABEL 4. Beskrivelse <strong>af</strong> stikprøver<br />
Fejlhændelse<br />
Antal cases<br />
efter data-<br />
rensning<br />
Recept-<br />
korrektion<br />
Retrospektive data<br />
Kritisk<br />
<strong>af</strong>vigelse<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> receptkorrektioner<br />
Fejludlevering<br />
Prospektive<br />
data<br />
Utilsigtet<br />
hændelse<br />
976 229 203 198<br />
Antal apoteker 40 40 / 27 40 40<br />
Antal apote-<br />
ker som har<br />
indrapporteret<br />
0 hændelser<br />
Registrerings-<br />
periode<br />
Registrerin-<br />
gens<br />
varighed<br />
2 18 / 5 4 6<br />
16. august-<br />
12. septem-<br />
ber 2004<br />
7. juni – 12.<br />
september<br />
2004<br />
7. juni – 12.<br />
september<br />
2004<br />
15. novem-<br />
ber 2004<br />
– 13. februar<br />
2005<br />
4 uger 14 uger 14 uger 13 uger<br />
Stikprøven består <strong>af</strong> 976 receptcases, som har givet anledning<br />
til registrering <strong>af</strong> receptkorrektioner på apoteket. I n<strong>og</strong>le tilfælde<br />
er der flere <strong>fejl</strong> på samme recept. Derfor er der beskrevet<br />
1.015 korrektioner <strong>af</strong> recepter vedrørende 976 lægemidler.<br />
Recepttype <strong>og</strong> -udsteder<br />
Ifølge tabel 5 var 44,9 % edifact recepter, <strong>og</strong> ca. 50 % var<br />
indleveret. Nær ved halvdelen <strong>af</strong> de indleverede recepter var<br />
håndskrevne.<br />
27
28<br />
TABEL 5. Receptkorrektioner fordelt efter recepttype<br />
Recepttype Antal %<br />
Edifact 438 44,9<br />
Fax 29 3,0<br />
Telefon 4 0,4<br />
Håndskrevet 222 22,7<br />
Maskinskrevet 271 27,8<br />
Uklart 12 1,2<br />
I alt 976 100,0<br />
Tabel 6 viser fordelingen <strong>af</strong> receptkorrektioner efter receptudstederen.<br />
En andel på 21,3 % kunne ikke med sikkerhed<br />
bestemmes, så der er n<strong>og</strong>en usikkerhed om denne opgørelse.<br />
TABEL 6. Receptkorrektioner fordelt efter receptudstederen<br />
Receptudsteder Antal %<br />
Alment praktiserende læge 655 67,1<br />
Speciallæge 13 1,3<br />
Sygehuslæge 94 9,6<br />
Tandlæge 6 0,6<br />
Uklart 208 21,3<br />
I alt 976 100,0<br />
Årsag til receptkorrektion<br />
Fordelingen <strong>af</strong> årsager til receptkorrektioner fremgår <strong>af</strong><br />
tabel 7. Lidt over halvdelen (51,3 %) <strong>af</strong> korrektionerne skyldes<br />
problemer, der karakteriseres som kliniske forhold. Lidt<br />
under halvdelen (48,7 %) skyldes problemer, der beskrives<br />
som administrative forhold.<br />
I gruppen <strong>af</strong> korrektioner vedrørende kliniske forhold udgør<br />
udeladelser <strong>af</strong> basale receptdata 7,0 % (<strong>af</strong> samtlige korrek-<br />
TABEL 7. Årsager til receptkorrektioner (n=1.015)<br />
tioner), konkrete overvejelser om <strong>fejl</strong> udgør 20,4 %, mens<br />
’andet’ udgør 22,9 %.<br />
Desuden er der et mindre antal recepter, hvor der er generelle<br />
problemer med læsbarhed. Af tabel 7 fremgår, at den<br />
hyppigste administrative korrektion skyldes, at der er ordineret<br />
et udgået lægemiddel (14,2 %). Lægemidler i restordre<br />
udgør 9,0 %, <strong>og</strong> problemer vedrørende varig lidelse <strong>og</strong><br />
tilskud udgør 7,9 %.<br />
Det høje tal i administrative receptkorrektioner blev ligeledes<br />
fundet i en anden dansk undersøgelse fra 2004 16 ,<br />
hvor omkring 28 % <strong>af</strong> henvendelserne skyldtes manglende<br />
oplysninger om tilskud <strong>og</strong> varig lidelse. Til forskel fra den<br />
aktuelle undersøgelse omfattede ovennævnte undersøgelse<br />
kun humane recepter til <strong>af</strong>hentning i skranken på hovedapoteket,<br />
hvor <strong>apotekets</strong> personale har en direkte kontakt<br />
med kunden – altså ikke forsendelsesmedicin. Recepter på<br />
euforiserende lægemidler var ej heller medtaget 16 .<br />
Omkring halvdelen <strong>af</strong> de indleverede recepter i denne undersøgelse<br />
er håndskrevne, men på grund <strong>af</strong> usikkerheden<br />
i identifikationen <strong>af</strong> receptudsteder er det ikke muligt at<br />
identificere, om recepten kom fra sygehus eller andet steds<br />
fra. I en undersøgelse udført på Helsingør Axeltorvs Apotek<br />
17 , blev det fundet, at der er <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler i 96 % <strong>af</strong><br />
alle sygehusrecepter, <strong>og</strong> at næsten alle disse recepter var<br />
håndskrevet eller påstemplet med dosisudformning. Dette<br />
indikerer, at der er store problemer med de håndskrevne recepter.<br />
Hansen fandt i sin undersøgelse, at elektroniske <strong>og</strong><br />
håndskrevne recepter havde næsten lige store <strong>fejl</strong>procenter<br />
(andelen i forhold til det samlede antal recepter er d<strong>og</strong> ikke<br />
kendt) 16 . Problemerne med håndskrevne recepter <strong>og</strong> ulæselige<br />
ordinationer ser d<strong>og</strong> i denne undersøgelse ikke ud til at<br />
fylde så meget i korrektionerne, idet de, som det fremgår <strong>af</strong><br />
tabel 7, kun udgør 1,1 %.<br />
Antal %<br />
Kliniske forhold<br />
- undladelser <strong>af</strong> basale receptdata 71 7,0<br />
- konkrete overvejelser om <strong>fejl</strong> i recept 207 20,4<br />
- ulæselig recept 11 1,1<br />
- andet 232 22,9<br />
Kliniske forhold i alt 521 51,3<br />
Administrative forhold<br />
- restordre 91 9,0<br />
- udgået lægemiddel 144 14,2<br />
- ordination ændres <strong>af</strong> praktiske årsager 20 2,0<br />
- ej S problematikker 25 2,5<br />
- varig lidelses-/tilskudsproblematikker 80 7,9<br />
- falsk recept 3 0,3<br />
- andet 131 12,9<br />
Administrative forhold i alt 494 48,7<br />
I alt 1.015 100,0
I tabel 8 vises de samme 521 korrektioner vedrørende kliniske<br />
forhold med en uddybning <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>ens karakter i klinisk<br />
betydning. Som <strong>og</strong>så undersøgelsen <strong>af</strong> receptinterventioner<br />
i 1996 15 viste, er der flest <strong>fejl</strong> vedrørende dosering (37,4 %<br />
<strong>af</strong> korrektioner vedrørende kliniske forhold). Herefter følger<br />
<strong>fejl</strong> vedrørende styrke med 19,2 %. I øvrigt ses der <strong>fejl</strong> mht.<br />
lægemiddel, lægemiddelform, indikation, mængde <strong>og</strong> monitoreringsproblemer<br />
(dobbeltordination eller risiko for interaktioner).<br />
TABEL 8. Mangler <strong>og</strong> <strong>fejl</strong> på recepten med klinisk<br />
betydning (n=521)<br />
Antal %<br />
Lægemiddel 39 7,5<br />
Styrke 100 19,2<br />
Mængde 59 11,3<br />
Lægemiddelform 75 14,4<br />
Dosering 195 37,4<br />
Indikation 8 1,5<br />
Monitorering (interaktion, dobbelt-<br />
ordination)<br />
34 6,5<br />
Ulæselige recepter 11 2,1<br />
I alt 521 100,0<br />
Alvorsvurdering<br />
Der er foretaget alvorsvurdering <strong>af</strong> recept<strong>fejl</strong>ene, som fremgår<br />
<strong>af</strong> tabel 9. Denne alvorsvurdering t<strong>og</strong> udgangspunkt i de<br />
svenske apotekers indberetningssystemer <strong>og</strong> skal tages med<br />
forbehold, da der er tale om den første alvorsvurdering, som<br />
blev udviklet <strong>og</strong> <strong>af</strong>prøvet i projektet. Se for uddybelse kapitlet<br />
’Indsamling <strong>og</strong> kodning <strong>af</strong> data’. Med den anvendte scoringsmetode,<br />
som ikke skal forveksles med den scoringsmetode,<br />
der anvendes i senere <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser, vurderes<br />
en andel på 12,6 % <strong>af</strong> recept<strong>fejl</strong>ene at være alvorlige,<br />
59,0 % bedømmes at være ikke alvorlige, 22,5 % bedømmes<br />
ikke at være <strong>fejl</strong>, mens det for 5,8 % <strong>af</strong> casene ikke har været<br />
muligt at bedømme alvoren. Der er her tale om vurdering <strong>af</strong><br />
den potentielle alvor <strong>af</strong> de skader, som ville opstå, hvis recept<strong>fejl</strong>en<br />
ikke blev opfanget. De 12,6 % ’potentielt alvorlige<br />
<strong>fejl</strong>’ skal sammenholdes med, at ca. 50 % <strong>af</strong> alle korrektioner<br />
var vurderet til at være klinisk betydende.<br />
TABEL 9. Alvorsvurdering <strong>af</strong> receptkorrektioner<br />
Antal %<br />
Alvorlig <strong>fejl</strong> 123 12,6<br />
Ikke alvorlig 576 59,0<br />
Ingen <strong>fejl</strong> 220 22,5<br />
Kan ikke gennemskues <strong>af</strong><br />
databehandleren<br />
57 5,8<br />
I alt 976 100,0<br />
Det er projektgruppens konklusion, at de administrative problemer<br />
fylder meget i receptkorrektionerne. 22,7 % <strong>af</strong> receptkorrektionerne<br />
var på håndskrevne recepter. Problemerne med<br />
ulæselige ordinationer ser d<strong>og</strong> ud til ikke at fylde så meget i<br />
korrektionerne, idet ulæselige recepter kun udgør omkring1,1<br />
%. Ulæselige recepter fylder betydeligt mere i analysen <strong>af</strong> <strong>fejl</strong><br />
i transskriptionen (se denne). Projektgruppen mener, at man<br />
kan opstille den hypotese, at apotekerne forsøger at <strong>af</strong>kode<br />
de vanskeligt læsbare recepter, (så de ikke figurerer som<br />
receptkorrektioner), men personalet <strong>af</strong>koder forkert (så der<br />
bliver i stedet tale om egentlige udleverings<strong>fejl</strong>).<br />
1.1 Projektgruppen foreslår, at dette aspekt inddrages i et<br />
undervisningsforløb <strong>af</strong> turnuslæger, nærmere beskrevet<br />
under den <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyse.<br />
1.2 Projektgruppen foreslår, at aspektet inddrages i en henvendelse<br />
til Lægeforeningen omkring håndskrift i forbindelse<br />
med offentliggørelse <strong>af</strong> rapporten.<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser<br />
Der blev beskrevet 234 kritiske <strong>af</strong>vigelser fordelt på 229<br />
cases. Det viste sig vanskeligt at <strong>af</strong>kode visse oplysninger<br />
om recepterne. I 78,6 % <strong>af</strong> disse cases var det ikke muligt at<br />
<strong>af</strong>gøre recepttypen. I 99,1 % var det ikke muligt at <strong>af</strong>gøre<br />
typen <strong>af</strong> receptudsteder. Det er derfor ikke muligt at beskrive<br />
recepttype <strong>og</strong> receptudsteder på grund <strong>af</strong> mangelfulde data.<br />
Det har ligeledes ikke været muligt at tolke årsager til kritiske<br />
<strong>af</strong>vigelser.<br />
Hændelsernes placering i medicineringsforløbet<br />
213 <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelserne kunne placeres i medicineringsforløbet,<br />
<strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser forekom hyppigst inden for<br />
transskriptionen, dernæst dispensering, administration <strong>og</strong><br />
ordination (tabel 10).<br />
TABEL 10. Fordeling <strong>af</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser i medicineringsfor-<br />
løbet på apoteket<br />
Antal %<br />
Ordination 4 1,9<br />
Transskription (f.eks. mangler <strong>og</strong> <strong>fejl</strong> i<br />
etiket, apoteket substituerer, selv om det<br />
ikke var ønsket)<br />
Dispensering (f.eks. forkert lægemiddel<br />
fremtaget, ombytning <strong>af</strong> etiketter)<br />
Administration (f.eks. lægemidlet bragt til<br />
forkert adresse, lægemiddel udleveret til<br />
forkert kunde)<br />
129 60,6<br />
71 33,3<br />
9 4,2<br />
I alt 213 100,0<br />
Fordelingen <strong>af</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser i forhold til medicineringsforløbet<br />
ligger meget tæt på den tilsvarende fordeling<br />
blandt <strong>fejl</strong>udleveringer (se efterfølgende <strong>af</strong>snit), hvilket understreger,<br />
at <strong>fejl</strong> hyppigt skabes under transskription.<br />
Det er projektgruppens vurdering, at de kritiske <strong>af</strong>vigelser er<br />
for svagt dokumenteret til, at der kan uddrages megen læring,<br />
hvilket til dels hænger sammen med den retrospektive<br />
dataindsamling, men <strong>og</strong>så kan henføres til mangler i apotekernes<br />
registrering.<br />
1.3 Projektgruppen anbefaler derfor, at Danmarks Apotekerforening<br />
overvejer registreringsprincipper, som beskrives i<br />
kvalitetshåndb<strong>og</strong>en. Dette vil med fordel kunne tages ind i<br />
en samlet vurdering <strong>af</strong> behovet for ændringer <strong>af</strong> registreringen<br />
<strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser på apotek.<br />
29
30<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer<br />
Der blev beskrevet 209 udleverings<strong>fejl</strong> fordelt på 203 cases.<br />
Recepttype <strong>og</strong> -udsteder<br />
Tabel 11 viser fordeling på recepttype. Det er i en del tilfælde<br />
uklart, hvilken type recept der ligger bag <strong>fejl</strong>udleveringer<br />
(25,6 %). Håndskrevne recepter udgør 17,2 % i stikprøven.<br />
Ved sammenligning med fordeling <strong>af</strong> receptkorrektioner<br />
(tabel 2) ses, at der synes at være relativt færre edifact<br />
recepter blandt <strong>fejl</strong>udleveringer (9,4 %) end blandt receptkorrektioner<br />
(44,9 %).<br />
TABEL 11. Fordeling <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer efter recepttype<br />
(n =203 )<br />
Recepttype Antal %<br />
Edifact 19 9,4<br />
Fax 2 1,0<br />
Telefon 2 1,0<br />
Håndskrevet 35 17,2<br />
Maskinskrevet 93 45,8<br />
Uklart 52 25,6<br />
I alt 203 100,0<br />
Receptudstederens type er i de fleste tilfælde uklar (92,6<br />
%). Denne stikprøve kan derfor ikke bruges til at vurdere<br />
fordeling <strong>af</strong> receptudstedere i forhold til <strong>fejl</strong>udleveringerne.<br />
Hændelsernes placering i medicineringsforløbet<br />
186 <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelserne kunne placeres i medicineringsforløbet,<br />
<strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringerne forekom hyppigst inden for<br />
transskriptionen, dernæst dispensering, administration <strong>og</strong><br />
ordination (tabel 12).<br />
TABEL 12. Fordeling <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udlevering i medicineringsforlø-<br />
bet på apoteket<br />
Antal %<br />
Ordination 3 1,6<br />
Transskription (f.eks. mangler <strong>og</strong> <strong>fejl</strong> i<br />
etiket, apoteket substituerer selv om det<br />
ikke var ønske)<br />
Dispensering (f.eks. forkert lægemiddel<br />
fremtaget, ombytning <strong>af</strong> etiketter)<br />
Administration (f.eks. lægemidlet bragt til<br />
forkert adresse, lægemiddel udleveret til<br />
forkert kunde)<br />
121 65,1<br />
35 18,8<br />
27 14,5<br />
I alt 186 100,0<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> utilsigtede hændelser<br />
Der blev registreret 206 utilsigtede hændelser fordelt på<br />
198 cases.<br />
Recepttype <strong>og</strong> - udsteder<br />
Det er muligt at beskrive de utilsigtede hændelser mere detaljeret<br />
end de tidligere beskrevne <strong>fejl</strong>hændelser, fordi data<br />
er indsamlet prospektivt <strong>og</strong> med anvendelse <strong>af</strong> en web-formular,<br />
hvor det, som en konsekvens <strong>af</strong> erfaringerne fra den<br />
retrospektive undersøgelse, var obligatorisk at udfylde visse<br />
oplysninger om recepten.<br />
16,7 % <strong>af</strong> recepterne var håndskrevne, mens 81,8 % var<br />
maskinskrevne.<br />
97,0 % <strong>af</strong> hændelserne omhandlede receptpligtig medicin,<br />
mens 3,0 % drejede sig om håndkøb.<br />
Ifølge tabel 13 var 53,0 % <strong>af</strong> hændelserne baseret på indleverede<br />
recepter, mens 35,4 % var edifact recepter. Denne<br />
fordeling svarer til fordelingen <strong>af</strong> recepttyper blandt receptkorrektioner,<br />
hvor edifact recepter udgør 44,9 %. Ifølge<br />
oplysninger fra Danmarks Apotekerforening har man ikke<br />
en eksakt viden om andelen <strong>af</strong> edifact recepter, men det<br />
skønnes at 40 % <strong>af</strong> alle recepter er edifact.<br />
TABEL 13. Fordeling <strong>af</strong> utilsigtede hændelser på recepttype<br />
Recepttype Antal %<br />
Edifact 70 35,4<br />
Fax 17 8,6<br />
Telefon 4 2,0<br />
Indleveret 105 53.0<br />
Uklart 2 1,0<br />
I alt 198 100,0<br />
Tabel 14 viser fordelingen <strong>af</strong> utilsigtede hændelser efter<br />
receptudsteder. Det fremgår, at 77,8 % <strong>af</strong> receptudstederne<br />
er alment praktiserende læge, 8,6 % er speciallæge, 10,6 %<br />
er sygehuslæge mens 0,5 % er indleveret <strong>af</strong> tandlæger. I 2,5<br />
% <strong>af</strong> de utilsigtede hændelser er receptudsteder uklar eller<br />
uoplyst.<br />
For at vurdere, om der er n<strong>og</strong>en typer <strong>af</strong> receptudstedere<br />
som er overrepræsenteret, har projektgruppen indhentet<br />
oplysninger fra Lægemiddelstyrelsen, om fordeling <strong>af</strong> receptudstedere<br />
blandt samtlige ordinationer i 2004. Denne<br />
fordeling fremgår <strong>af</strong> tabel 15. Der synes at være en tendens<br />
til, at speciallæger <strong>og</strong> sygehuslæger er overrepræsenteret<br />
blandt utilsigtede hændelser. Sygehuslæger relateres til<br />
10,6 % <strong>af</strong> utilsigtede hændelser <strong>og</strong> 5,8 % <strong>af</strong> samtlige recepter.
Speciallæger relateres til 8,6 % <strong>af</strong> utilsigtede hændelser <strong>og</strong><br />
4,8 % <strong>af</strong> samtlige recepter. Stikprøven <strong>af</strong> utilsigtede hændelser<br />
indeholder altså dobbelt så mange <strong>fejl</strong> fra speciallæger<br />
<strong>og</strong> sygehuslæger, som man ville forvente, hvis <strong>fejl</strong>raten<br />
var u<strong>af</strong>hængig <strong>af</strong> receptudsteder. Antallet <strong>af</strong> observationer<br />
er d<strong>og</strong> så lavt (hhv. 17 <strong>og</strong> 21 utilsigtede hændelser), at<br />
denne konklusion er n<strong>og</strong>et usikker.<br />
TABEL 14. Fordeling <strong>af</strong> utilsigtede hændelser efter<br />
receptudsteder<br />
Receptudsteder Antal %<br />
Praktiserende læge 154 77,8<br />
Speciallæge 17 8,6<br />
Sygehuslæge 21 10,6<br />
Tandlæge 1 0,5<br />
Uklart eller uoplyst 5 2,5<br />
I alt 198 100,0<br />
TABEL 15. Antal ekspederede ordinationer i 2004 fordelt på<br />
receptudsteder<br />
ReceptudstederEngangsrecepterFlergangsrecepter<br />
I alt %<br />
Almen praksis 26.405.571 11.361.153 37.766.724 86,0<br />
Sygehuslæger 1.573.809 989.010 2.562.819 5,8<br />
Speciallæger 979.974 1.127.436 2.107.410 4,8<br />
Tandlæger 233.240 5.658 238.898 0,5<br />
Andet 923.184 297.303 1.220.487 2,8<br />
Hændelsernes placering på ugedage<br />
I webformularen blev ugedagen for den utilsigtede hændelse<br />
oplyst. Denne fordeling er blevet sammenlignet med<br />
et udtræk <strong>af</strong> lægemiddelstatistikregisteret, som omfatter<br />
samtlige ordinationer i 2. halvår <strong>af</strong> 2004. Formålet er at<br />
vurdere, om der er n<strong>og</strong>en ugedage, hvor der forekommer<br />
relativt mange <strong>fejl</strong>. Af tabel 16 fremgår det, at fordelingen<br />
<strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser på ugedage svarer til antal ordinationer<br />
fordelt på ugedage i 2. halvår 2004. Der er altså ikke grund<br />
til at tro, at der opstår flere <strong>fejl</strong> på specielle ugedage.<br />
TABEL 16. Sammenligning <strong>af</strong> utilsigtede hændelser <strong>og</strong><br />
ekspeditioner pr. ugedag<br />
Ugedag<br />
Rapporterede<br />
utilsigtede<br />
hændelser<br />
i stikprøve<br />
Fordeling <strong>af</strong><br />
ekspeditioner <strong>af</strong><br />
receptmedicin<br />
på ugedag<br />
2. halvår 2004<br />
Antal % %<br />
Mandag 35 20,7 18,7<br />
Tirsdag 31 18,3 19,5<br />
Onsdag 28 16,6 18,5<br />
Torsdag 30 17,8 19,2<br />
Fredag 36 21,3 18,1<br />
Lørdag 9 5,3 5,4<br />
Søndag 0 0,0 0,5<br />
I alt 169 100,0 100,0<br />
Anm: 29 utilsigtede hændelser er uoplyst.<br />
Projektgruppen konkluderer, at indsamling med webformular<br />
har flere fordele, når der ses bort fra tekniske<br />
problemer i udviklingsfasen. Webformularen eliminerer<br />
problemer med tydning <strong>af</strong> håndskrift, <strong>og</strong> reducerer generelt<br />
omfanget <strong>af</strong> <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler i <strong>fejl</strong>rapporter. Webformularen<br />
giver desuden mulighed for både decentral <strong>og</strong> central behandling<br />
<strong>af</strong> <strong>fejl</strong>rapporter.<br />
1.4 Projektgruppen anbefaler, at Danmarks Apotekerforening<br />
overvejer at bruge webformularen til indsamling <strong>af</strong><br />
data i forbindelse registrering <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser fremover.<br />
Indtagelse <strong>af</strong> medicin<br />
Patienten havde indtaget lægemidler i 37,9 % <strong>af</strong> hændelserne,<br />
mens dette altså ikke var tilfældet i 62,1 % <strong>af</strong> hændelserne.<br />
Hændelsernes placering i medicineringsforløbet<br />
191 <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelserne kunne placeres i medicineringsforløbet,<br />
<strong>og</strong> de utilsigtede hændelser forekom hyppigst inden<br />
for transskriptionen, dernæst dispensering, administration,<br />
ordination <strong>og</strong> monitorering (tabel 17).<br />
TABEL 17. Fordeling <strong>af</strong> utilsigtede hændelser i medicine-<br />
ringsforløbet på apoteket<br />
Antal %<br />
Ordination 20 10,5<br />
Transskription (f.eks. mangler <strong>og</strong> <strong>fejl</strong> i etiket,<br />
apoteket substituerer selv om det ikke var<br />
ønsket)<br />
Dispensering (f.eks. forkert lægemiddel<br />
fremtaget, ombytning <strong>af</strong> etiketter)<br />
Administration (f.eks. lægemidlet bragt til<br />
forkert adresse, lægemiddel udleveret til<br />
forkert kunde)<br />
116 60,7<br />
30 15,7<br />
24 12,6<br />
Monitorering 1 0,5<br />
I alt 191 100,0<br />
Personalets angivelser <strong>af</strong> årsager til hændelserne<br />
De årsager, som apotekspersonalet angav til hændelserne i<br />
forbindelse med rapporteringen, var blandt andet: manglende<br />
oplæring <strong>og</strong> uddannelse, stor arbejdsbelastning <strong>og</strong><br />
travlhed blandt personalet, manglende kommunikation<br />
mellem receptudsteder <strong>og</strong> apotek, forvekslinger <strong>af</strong> næsten<br />
ens navne <strong>og</strong> pakninger, manglende opmærksomhed, samt<br />
at man ikke kunne se hele linien i softwarepr<strong>og</strong>rammet.<br />
I evidensrapport 8 nævnes travlhed <strong>og</strong>så som et <strong>af</strong> de<br />
forhold, der oftest relaterede til <strong>fejl</strong>hændelser. I relation til<br />
årsager peger hospitalsundersøgelser i evidensrapport 8 på<br />
problemer i kommunikation (mundtlig <strong>og</strong> skriftlig), samt at<br />
manglende viden spiller en rolle, når man ser på årsager til<br />
medicinerings<strong>fejl</strong>. Software-problematikken kan <strong>og</strong>så spores<br />
i Evidensrapport 8, idet valg <strong>af</strong> forrige kundes medicin/<br />
dosis i computeren blev trukket frem som en <strong>fejl</strong>kilde 11 .<br />
31
32<br />
Analyse <strong>af</strong> risikoen for <strong>fejl</strong>hændelser<br />
Risikoen for <strong>fejl</strong>hændelser beregnes ved at sætte antallet<br />
<strong>af</strong> rapporterede <strong>fejl</strong>hændelser ved de deltagende apoteker<br />
i forhold til samtlige ekspederede ordinationer ved de<br />
samme apoteker i registreringsperioden. Risikoen kan <strong>og</strong>så<br />
kaldes en sandsynlighed eller en <strong>fejl</strong>rate.<br />
I en tidligere brancheundersøgelse <strong>af</strong> receptkorrektioner fra<br />
1996 beregnede man risikoen i forhold til nye ordinationer<br />
i stedet for samtlige ordinationer 15 . Grunden til, at projektgruppen<br />
ikke har valgt at genbruge denne metode, er, at<br />
antallet <strong>af</strong> nye ordinationer ikke altid er den relevante 'tæller'<br />
– f.eks. kan der ske <strong>fejl</strong> efter førstegangsordinationen.<br />
Desuden er antal nye ordinationer ikke et alment tilgængeligt<br />
tal. Det er derfor mere praktisk at måle hyppigheden i<br />
forhold til samtlige ordinationer.<br />
Tabel 18 viser beregningen <strong>af</strong> risiko for hhv. receptkorrektion,<br />
kritisk <strong>af</strong>vigelse <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer baseret på de<br />
retrospektive stikprøver. Tabellen viser antal ordinationer,<br />
antal apoteker i beregningsgrundlaget, antal <strong>fejl</strong>hændelser<br />
<strong>og</strong> risikoen, som er beregnet pr. 10.000 ordinationer.<br />
Selvom der er indsamlet data fra 40 apoteker, indgår der<br />
kun 27 apoteker i beregningsgrundlaget for kritiske <strong>af</strong>vigelser.<br />
Det skyldes, at en del apoteker ikke har registreret<br />
kritiske <strong>af</strong>vigelser. Dette er mest udbredt blandt ikke certificerede<br />
apoteker. De 13 apoteker, der er udeladt, har ikke<br />
rapporteret n<strong>og</strong>en kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> har bemærket til<br />
dataindsamleren, at de ikke er certificerede eller har på<br />
lignende vis angivet, at der ikke foretages registrering <strong>af</strong><br />
kritiske <strong>af</strong>vigelser.<br />
Risikoen for utilsigtede hændelser er ikke beregnet, fordi<br />
der som følge <strong>af</strong> driftsproblemer under anvendelse <strong>af</strong><br />
webformularen er usikkerhed, om antallet <strong>af</strong> utilsigtede<br />
hændelser er komplet. Risikoen for utilsigtede hændelser<br />
diskuteres i efterfølgende <strong>af</strong>snit.<br />
TABEL 18. Beregning <strong>af</strong> risiko for <strong>fejl</strong>hændelser<br />
Antal ordinationer i<br />
registreringsperioden<br />
Receptkorrektioner<br />
Kritiske<br />
<strong>af</strong>vigelser<br />
Fejludleveringer<br />
421.809 958.313 1.466.043<br />
Antal apoteker 40 27 40<br />
Antal cases 976 229 203<br />
Risiko pr 10.000<br />
ordinationer<br />
23 2 1<br />
Risiko for receptkorrektioner<br />
Fejlrate<br />
For receptkorrektioner beregnes en risiko på 23 hændelser<br />
pr. 10.000 ordinationer eller 0,23 %. Dette tal ligger n<strong>og</strong>et<br />
under de rater, som er fundet i andre undersøgelser. Ifølge.<br />
resultater <strong>af</strong> litteratursøgning registrerede Pedersen et. al 15 .<br />
874 receptkorrektioner i en brancheundersøgelse, som udførtes<br />
ved 50 apoteker i en to ugers periode i februar 1996.<br />
Pedersen <strong>af</strong>rapporterer en <strong>fejl</strong>rate på 0,50 % målt i forhold<br />
til førstegangs ordinationer. Dette svarer ifølge undersøgelsens<br />
oplysninger ca. til 0,40 % <strong>af</strong> samtlige ordinationer.<br />
En anden måde at anskue det på er, at man i undersøgelsen<br />
fra 1996 målte 8,7 receptkorrektioner pr. apotek pr. uge.<br />
Omregnes dette til den aktuelle stikprøvestørrelse (40 apoteker<br />
i fire uger), når man frem til et antal på 1.398 hændelser,<br />
som kan sammenlignes med de 976 receptkorrektioner,<br />
som faktisk blev observeret ved 40 apoteker over fire<br />
uger i 2004. Undersøgelsen fra 1996 målte altså en højere<br />
risiko for receptkorrektioner. Andre undersøgelser, både<br />
udenlandske <strong>og</strong> danske, <strong>af</strong>rapporterer <strong>og</strong>så højere <strong>fejl</strong>rater<br />
for receptkorrektioner end den aktuelle undersøgelse 11 .<br />
Det kan være en del <strong>af</strong> forklaringen på, at undersøgelsen<br />
i 1996 15 målte flere recept<strong>fejl</strong>, at man dengang indsamlede<br />
data prospektivt, hvilket kan bidrage til højere registreringsfrekvens<br />
på grund <strong>af</strong> apotekernes interesse for<br />
at belyse problemet. Undersøgelsen i 2004 anvender de<br />
registreringer, som kræves ifølge Lægemiddelstyrelsens<br />
Receptbekendtgørelse (§ 27) 2 . Her er der altså tale om<br />
rutinemæssig registrering, som næppe er omgærdet med<br />
helt samme opmærksomhed. Desuden er der som tidligere<br />
omtalt n<strong>og</strong>en apoteker, som har misforstået teksten i § 27<br />
med det resultat, at apotekerne ikke registrerer alle relevante<br />
receptkorrektioner. Der er altså grund til at forvente,<br />
at den aktuelle undersøgelse undervurderer hyppigheden <strong>af</strong><br />
recept<strong>fejl</strong>, idet undersøgelsen baseres på rutineregistrering,<br />
<strong>og</strong> der foreligger oplysninger om underrapportering. Men<br />
det er ikke muligt at vurdere, om dette er hele forklaringen<br />
på forskellen mellem de to undersøgelser, eller om der <strong>og</strong>så<br />
er en tidsmæssig udvikling i retning <strong>af</strong> færre <strong>fejl</strong>.<br />
I øvrigt var korrektioner <strong>af</strong> <strong>fejl</strong> vedr. navn, adresse <strong>og</strong><br />
cpr-nummer ikke medtaget i 1996 undersøgelsen 15 , mens<br />
denne <strong>fejl</strong>type er medtaget i undersøgelsen fra 2004.<br />
Variation i receptkorrektion blandt apoteker<br />
Figur 3 viser variationen blandt de 40 apoteker i et diagram,<br />
hvor antal receptkorrektioner er <strong>af</strong>sat mod antal<br />
ordinationer. To apoteker har ikke registreret n<strong>og</strong>en korrektioner.<br />
Apoteket med flest korrektioner har registreret 88<br />
korrektioner på fire uger. Der er altså stor variation mellem<br />
hvor mange receptkorrektioner, der registreres på apotekerne<br />
inden for den samme periode (se endvidere bilag 9).<br />
Man må forvente, at der foretages flest korrektioner ved<br />
apoteker, der ekspederer et relativt stort antal ordinationer.<br />
Figuren viser, at dette ikke synes at være tilfældet, idet det<br />
nærmest ser ud som om, antallet <strong>af</strong> receptkorrektioner slet<br />
ikke <strong>af</strong>hænger <strong>af</strong>, hvor mange ordinationer apoteket ekspederer.<br />
Udtrykt i statistiske termer, så kan der ikke måles en lineær<br />
sammenhæng mellem antal ordinationer <strong>og</strong> antal receptkorrektioner<br />
(korrelationskoefficienten er 0,05). Hvis der<br />
havde været en lineær sammenhæng, ville punkterne i figur<br />
to samle sig om en ret, opadgående linje.<br />
Figur 4 viser spredningen <strong>af</strong> risikoen i et hist<strong>og</strong>ram. Denne<br />
figur viser, at antallet <strong>af</strong> receptkorrektioner pr. 10.000 ordi-
nationer over en fire ugers perioder varierer mellem under<br />
fem <strong>og</strong> over 35 pr. apotek med næsten lige stor hyppighed,<br />
idet der d<strong>og</strong> er en tendens til koncentration omkring niveauet<br />
15-20 receptkorrektioner pr. 10.000 ordinationer.<br />
På denne baggrund er det nærliggende at vurdere, at apotekerne<br />
har en uens registreringspraksis, som tilslører sammenhængen<br />
mellem antal ordinationer <strong>og</strong> antal receptkorrektioner.<br />
Projektgruppen konkluderer, at der er apoteker, som underrapporterer<br />
receptkorrektioner på grund <strong>af</strong> en <strong>fejl</strong>fortolkning<br />
<strong>af</strong> § 27 i Lægemiddelstyrelsens Receptbekendtgørelse.<br />
1.5 Projektgruppen foreslår, at Danmarks Apotekerforening<br />
i forbindelse med offentliggørelse <strong>af</strong> rapporten orienterer<br />
apotekerne <strong>og</strong> Lægemiddelstyrelsen om dette.<br />
Risiko for kritiske <strong>af</strong>vigelser<br />
Risikoen beregnes til ca. to kritiske <strong>af</strong>vigelser pr. 10.000<br />
ordinationer. Der er ikke fundet n<strong>og</strong>en sammenlignelige<br />
referencer i andre undersøgelser. Da stikprøven er mindre<br />
(antal apoteker=27), er der større usikkerhed forbundet<br />
med denne risiko.<br />
Risiko for <strong>fejl</strong>udleveringer<br />
Raten for <strong>fejl</strong>udleveringer estimeres til en pr. 10.000 ordinationer.<br />
Dette tal er mindre end det generelle mål for<br />
kvalitetsstyrede apoteker, som er sat til maksimalt to <strong>fejl</strong><br />
pr. 10.000 ordinationer. Denne rate ligger på et niveau, som<br />
svarer til fund i udenlandske undersøgelser. Der er ikke<br />
eksempler på andre danske undersøgelser, som resultatet<br />
kan sammenlignes med.<br />
Variationen blandt de 40 deltagende apoteker er illustreret<br />
i figur 5 <strong>og</strong> figur 6. Begge figurer viser, at der er stor<br />
variation mellem apotekerne. Denne samlede registreringsperiode<br />
strækker sig over 14 uger. I denne periode er der<br />
fire apoteker, som registrerer nul hændelser, men samtidig<br />
FIGUR 3. Antal receptkorrektioner set i forhold til antal ordinationer, 40 apoteker i 4 uger<br />
er der ét apotek, som registrerer 18 hændelser jf. figur 5<br />
(se endvidere bilag 9). Tilfældige variationer udgør næppe<br />
hele forklaringen, så <strong>og</strong>så her er det rimeligt at antage, at<br />
der foreligger uens registreringspraksis. Der ses d<strong>og</strong> en lidt<br />
tydeligere tendens til, at der er sammenhæng mellem antal<br />
<strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> antal ordinationer. I statistiske termer<br />
måles en vis grad <strong>af</strong> lineær sammenhæng med en korrelationskoefficient<br />
på 0,23. Dette taler for, at registreringspraksis<br />
tenderer til at være mindre uens, end tilfældet er ved<br />
registrering <strong>af</strong> receptkorrektioner.<br />
Figur 6 viser spredningen i et hist<strong>og</strong>ram. Det fremgår, at<br />
hovedparten <strong>af</strong> apotekerne i stikprøven har en hyppighed<br />
på under to <strong>fejl</strong> pr. 10.000 ordinationer, men at et mindre<br />
antal apoteker har langt flere <strong>fejl</strong> målt over en periode på<br />
14 uger.<br />
Risikoen for utilsigtede hændelser<br />
Risikoen for utilsigtede hændelser er ikke beregnet på<br />
grund <strong>af</strong> usikkerhed vedrørende beregningsgrundlaget.<br />
Dette skyldes, at webformularen ikke fungerede optimalt i<br />
hele registreringsperioden. Projektgruppen har vurderet, at<br />
datamaterialet er anvendeligt til analyse <strong>af</strong> årsagssammenhænge,<br />
men at der er n<strong>og</strong>en usikkerhed forbundet med,<br />
om rapporteringen er komplet – herunder om alle apoteker<br />
har rapporteret hændelser fra hele registreringsperioden.<br />
I følge figur 7 varierer antallet <strong>af</strong> utilsigtede hændelser<br />
mellem nul <strong>og</strong> 26 pr. apotek over de 13 uger, som registreringsperioden<br />
varede. Seks apoteker har indrapporteret nul<br />
hændelser (se endvidere bilag 9). Der ses ikke n<strong>og</strong>en klar<br />
lineær tendens i sammenhængen mellem <strong>fejl</strong>hændelser <strong>og</strong><br />
ordinationer. Korrelationskoefficienten er beregnes til 0,06,<br />
hvilket indikerer, at der ikke er n<strong>og</strong>en tæt sammenhæng<br />
mellem antal ordinationer <strong>og</strong> antal utilsigtede hændelser.<br />
Alt dette taler for, at registreringspraksis er uens, hvilket<br />
kunne have forbindelse med, at n<strong>og</strong>le apoteker har oplevet<br />
større problemer end andre i forbindelse med anvendelse <strong>af</strong><br />
webformularen. De grundlæggende problemer skyldes<br />
33
34<br />
nemlig opsætning <strong>af</strong> webrowseren, som varierer fra apotek til apotek.<br />
Hyppigheden <strong>af</strong> utilsigtede hændelser kan sammenlignes med hyppigheden <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer, som blev målt retrospektivt.<br />
Hovedparten <strong>af</strong> de registrerede utilsigtede hændelser er nemlig <strong>fejl</strong>udleveringer. I en 14 ugers periode blev<br />
der registreret 203 <strong>fejl</strong>udleveringer fra 40 apoteker. I en 13 ugers periode blev der registreret 198 utilsigtede hændelser.<br />
Hvis rapporteringen om utilsigtede hændelser er tilnærmelsesvis komplet, er risikoniveauet i runde tal det samme<br />
som for <strong>fejl</strong>udleveringer, dvs. en pr. 10.000 ordinationer.<br />
FIGUR 4. Hist<strong>og</strong>ram over receptkorrektioner pr. 10.000 ordinationer<br />
FIGUR 5. Antal <strong>fejl</strong>udleveringer set i forhold til antal ordinationer, 40 apoteker i 14 uger
FIGUR 6. Hist<strong>og</strong>ram over antal <strong>fejl</strong>udleveringer pr. 10.000 ordinationer<br />
FIGUR 7. Antal utilsigtede hændelser set i forhold til antal ordinationer, 40 apoteker i 13 uger<br />
35
36<br />
Sikkerhedsintervaller for de beregnede <strong>fejl</strong>rater<br />
Risikoen for <strong>fejl</strong> er beregnet på baggrund <strong>af</strong> en delmængde<br />
<strong>af</strong> samtlige apoteker, <strong>og</strong> der er kun indsamlet data i en<br />
begrænset periode. Der er derfor en vis usikkerhed omkring<br />
de beregnede <strong>fejl</strong>rater. Denne usikkerhed kan udtrykkes<br />
med et konfidensinterval, som angiver en øvre <strong>og</strong> nedre<br />
grænse for den generelle risiko. Tabel 19 viser beregnede<br />
konfidensintervaller. Beregning <strong>af</strong> konfidensintervaller er<br />
sket med bistand fra statistisk konsulent ved UNI-C. Metoden<br />
er dokumenteret i bilag 8.<br />
Konfidensintervallerne ændrer ikke på billedet <strong>af</strong>, at risikoen<br />
pr. ordination generelt er lav. For receptkorrektioner<br />
bliver konfidensintervallet mellem 21,7 <strong>og</strong> 24,6 hændelser<br />
pr. 10.000 ordinationer. For <strong>fejl</strong>udleveringer ligger konfidensintervallet<br />
mellem 1,2 <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> 1,6 <strong>fejl</strong> pr. 10.000 ordinationer.<br />
TABEL 19. Konfidensintervaller for risiko estimater<br />
Hændelser<br />
pr. 10.000<br />
ordinationer<br />
Nedre<br />
grænse<br />
Øvre<br />
grænse<br />
Receptkorrektioner 23,1 21,7 24,6<br />
Fejludleveringer 1,4 1,2 1,6<br />
Kritiske <strong>af</strong>vigelser 2,4 2,1 2,7<br />
Anm.: 95 % konfidensintervaller<br />
Estimat for det samlede antal <strong>fejl</strong>hændelser i<br />
branchen<br />
Det årlige antal ordinationer er ca. 44 mio. (2004 niveau) jf.<br />
tabel 15. Med de estimerede risikoer giver dette følgende<br />
punktestimater for antallet <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser:<br />
Receptkorrektioner (23:10.000) = 101.200<br />
Kritiske <strong>af</strong>vigelser (2:10.000) = 8.400<br />
Fejludleveringer (1:10.000) = 4.400<br />
I følge diskussion <strong>af</strong> risiko for utilsigtede hændelser, vil<br />
tallet for utilsigtede hændelser sandsynligvis være tæt på<br />
tallet for <strong>fejl</strong>udleveringer.<br />
Projektgruppen vurderer, at hyppighederne for de beskrevne<br />
hændelser er:<br />
1. Receptkorrektioner registreres i henhold til Lægemiddelstyrelsens<br />
Receptbekendtgørelse med en hyppighed<br />
på mindst 23 pr. 10.000 ordinationer. Dette<br />
tal er et minimumsestimat for det reelle antal.<br />
2. Kritiske <strong>af</strong>vigelser registreres hovedsagelig kun ved<br />
certificerede apoteker. Det sker med en hyppighed på<br />
to pr. 10.000 ordinationer.<br />
3. Fejludleveringer registreres i henhold til Bekendtgørelse<br />
om servicemål på apoteker med en hyppighed<br />
på en pr. 10.000 ordinationer.<br />
4. Undersøgelsen indikerer, at utilsigtede hændelser<br />
forekommer med samme hyppighed som <strong>fejl</strong>udleveringer,<br />
men om et fremtidigt system til indrapportering<br />
<strong>og</strong> læring vil ramme samme hyppighed kommer<br />
blandt andet til at bero på, om systemet opfanger<br />
andre hændelser end <strong>fejl</strong>udleveringer.<br />
Undersøgelsen måler en lavere forekomst <strong>af</strong> receptkorrektioner<br />
i 2004 end en brancheundersøgelse i 1996 15 .<br />
Projektgruppen kan ikke vurdere, om underrapportering <strong>og</strong><br />
metodiske forskelle udgør hele forklaringen til forskellen.<br />
Prioritering <strong>af</strong> emner til<br />
kerneårsagsanalyser<br />
Medicineringsforløbet<br />
Fordelingen <strong>af</strong> udleverings<strong>fejl</strong>ene på medicineringsforløbet<br />
er vist i tabel 20.<br />
36 medicinerings<strong>fejl</strong> kunne ikke kategoriseres efter trin i<br />
medicineringsforløbet. Det vil sige i alt 365 medicinerings<strong>fejl</strong><br />
indgår. Fejl i transskriptionen udgjorde den største<br />
gruppe med 64,9 % <strong>af</strong> hændelserne.<br />
TABEL 20. Udleverings<strong>fejl</strong> fordelt på medicineringsforløbet<br />
Antal Procent<br />
Fejl startet hos lægen 19 5,2<br />
Fejl i transskription 237 64,9<br />
Fejl i dispensering 57 15,6<br />
Fejl i administration 50 13,7<br />
Fejl i rådgivning 2 0,5<br />
Faktuel alvorsscore<br />
Medicinerings<strong>fejl</strong>ene blev søgt fordelt på faktuel skade,<br />
men der må tages betydeligt forbehold, idet det kun fremgik<br />
<strong>af</strong> de færreste datasæt, hvorvidt patientens terapi reelt<br />
blev påvirket.<br />
Det blev oplyst, at patienten i tre ud <strong>af</strong> 401 medicinerings<strong>fejl</strong><br />
blev indlagt i forbindelse med <strong>fejl</strong>en. Det vil sige hyppighed<br />
<strong>af</strong> faktuel score tre i den modificerede SAC score<br />
var mindst 0,7 %. Disse tre hændelser rummede en dobbeltordination<br />
<strong>af</strong> NSAID, en svagtseende patient der ikke<br />
havde opdaget, at der efter substitutionen var byttet om<br />
på blister <strong>og</strong> bøtte for to forskellige lægemidler <strong>og</strong> endelig<br />
en patient, som fik 2,5 mg prednisolon i stedet for 25 mg<br />
prednisolon.<br />
I fire ud <strong>af</strong> 401 medicinerings<strong>fejl</strong> blev det oplyst, at patientens<br />
terapi var blevet påvirket. Det vil sige faktuel score to i<br />
den modificerede SAC score var mindst en %. De indeholdt<br />
en patient, som blev dårlig efter at have fået 4 x for høj<br />
styrke <strong>af</strong> et lægemiddel hos lægen, en patient som havde<br />
fået for få tabletter i forhold til det ordinerede <strong>og</strong> derfor
ikke havde nok medicin med på ferien, en patient som havde<br />
fået en turbohaler i stedet for en spray <strong>og</strong> ikke kunne få vejret<br />
ordentligt <strong>og</strong> en, hvor patienten havde fået forkert styrke <strong>af</strong><br />
et antiparkinsonmiddel.<br />
Potentiel alvorsscore<br />
Potentiel scoring kunne gennemføres for 360 medicinerings<strong>fejl</strong>.<br />
Fordelingen <strong>af</strong> scoren for de forskellige trin i medicineringsforløbet<br />
er vist i tabel 21.<br />
TABEL 21. Potentiel alvorsscoring <strong>af</strong> 360 medicinerings<strong>fejl</strong><br />
Fejl startet hos lægen /<br />
ordination<br />
Potentiel<br />
score 1<br />
Potentiel<br />
score 2<br />
Potentiel<br />
score 3<br />
6 9 4<br />
Fejl i transskription 59 161 15<br />
Fejl i dispensering 19 32 3<br />
Fejl i administration 17 32 1<br />
Fejl i rådgivning 1 1<br />
I alt 101 235 24<br />
I alt i % 28,1 65,3 6,6<br />
(Fem blandt de poolede hændelser kunne ikke scores)<br />
De mere alvorlige <strong>fejl</strong> (potentiel score to <strong>og</strong> tre) forekom hyppigst<br />
inden for transskriptionen. Yderligere fremgik det <strong>af</strong><br />
en gennemgang <strong>af</strong> udleverings<strong>fejl</strong>ene, at det var inden for<br />
transskriptions<strong>fejl</strong>ene, der hyppigst forekom hændelser, hvor<br />
patienterne rent faktisk indt<strong>og</strong> den forkerte medicin.<br />
Kategorier <strong>af</strong> transskriptions<strong>fejl</strong><br />
Inden for transskriptions<strong>fejl</strong> fordeler medicinerings<strong>fejl</strong>ene<br />
sig i en række naturlige kategorier, gengivet i tabel 22 (en<br />
hændelse kunne ikke kategoriseres i de naturlige kategorier,<br />
<strong>og</strong> to hændelser kunne ikke scores for alvor). Det fremgår,<br />
at transskriptions<strong>fejl</strong>ene fordelte sig med næsten lige stor<br />
hyppighed <strong>af</strong> forkert dosering, forkert styrke <strong>og</strong> forkert lægemiddel.<br />
Transskriptions<strong>fejl</strong>ene er i tabel 23 yderligere fordelt<br />
på potentiel alvorsscore. Her er der tydeligvis flest <strong>fejl</strong> med<br />
potentielt alvorlige konsekvenser inden for forkert styrke <strong>og</strong><br />
forkert dosering.<br />
TABEL 22. 234 transskriptions<strong>fejl</strong> fordelt efter naturlige<br />
kategorier<br />
Kategorier <strong>af</strong> transskriptions<strong>fejl</strong> Antal<br />
I procent<br />
<strong>af</strong> alle<br />
Delekærv 6 2,6<br />
Dobbeltordination 1 0,4<br />
Forkert antal 34 14,5<br />
Forkert dosering 46 19,7<br />
Forkert etiket 1 0,4<br />
Forkert form 25 10,7<br />
Forkert lægemiddel 47 20,1<br />
Forkert styrke 51 21,8<br />
Patient id 22 9,4<br />
Udbringning 1 0,4<br />
I alt 234 100,0 %<br />
TABEL 23. 234 transskriptions<strong>fejl</strong> fordelt på alvorsscore<br />
(modificeret SAC score). (To <strong>fejl</strong> kunne ikke scores, <strong>og</strong> en<br />
kunne ikke kategoriseres efter, hvor den forekom i medici-<br />
neringsforløbet)<br />
Potentiel<br />
score 1<br />
Potentiel<br />
score 2<br />
Potentiel<br />
score 3<br />
Delekærv 6 6<br />
Dobbeltordination 1 1<br />
I alt<br />
Forkert antal 27 5 2 34<br />
Forkert dosering 1 41 4 46<br />
Forkert etiket 1 1<br />
Forkert form 3 22 25<br />
Forkert lægemiddel 8 38 1 47<br />
Forkert styrke 2 42 7 51<br />
Patient id 17 5 22<br />
Udbringning 1 1<br />
I alt 59 160 15 234<br />
I alt % 25,2 68,4 6,4 100,0<br />
Konklusion<br />
Det led i medicineringsforløbet, som hyppigst var behæftet<br />
med alvorlige <strong>fejl</strong>, var transskriptionen. De mest alvorlige<br />
transskriptions<strong>fejl</strong> forekom inden for "forkert styrke" <strong>og</strong><br />
"forkert dosering". Derfor valgte projektgruppen, at et analyseteam<br />
skulle fokusere på disse emner i en aggregeret<br />
kerneårsagsanalyse.<br />
En faktuel alvorlig hændelse var en dobbeltordination i et<br />
doseringskort til en dosisdispenseringspatient. Denne <strong>fejl</strong><br />
var startet hos lægen, men blev ikke opdaget på apoteket.<br />
På grund <strong>af</strong> hændelsens alvorlige karakter besluttede projektgruppen,<br />
at kontrol <strong>af</strong> doseringskort ved dosisdispensering<br />
skulle medinddrages i den <strong>aggregerede</strong> analyse.<br />
En anden alvorlig hændelse, nemlig <strong>fejl</strong>dosering (faktor 10)<br />
for prednisolon, indgik i kerneårsagsanalysen som en transskriptions<strong>fejl</strong><br />
med forkert styrke.<br />
Idet de øvrige <strong>fejl</strong>typer (øvrige transskriptions<strong>fejl</strong>, dispenserings-<br />
<strong>og</strong> administrations<strong>fejl</strong> samt <strong>fejl</strong> i rådgivning) <strong>og</strong>så<br />
rummede et betydeligt læringspotentiale, besluttede projektgruppen<br />
selv at foretage en mindre kerneårsagsanalyse<br />
<strong>af</strong> disse. Den tredje faktuelt alvorlige hændelse med forbytning<br />
<strong>af</strong> medicin efter substitution blev specifikt taget op i<br />
denne del <strong>af</strong> analyse.<br />
37
38<br />
Resultater <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong><br />
<strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser<br />
ved projektgruppen<br />
Projektgruppen foret<strong>og</strong> aggregeret kerneårsagsanalyse <strong>af</strong><br />
transskriptions<strong>fejl</strong> omhandlende forkert lægemiddelvalg,<br />
dispenserings- <strong>og</strong> administrations<strong>fejl</strong> samt <strong>fejl</strong> i rådgivning<br />
<strong>og</strong> <strong>fejl</strong> startet hos lægen.<br />
Fejl der stammede fra lægen<br />
Materialet rummede 19 <strong>fejl</strong>hændelser, som var startet hos<br />
lægen. Disse <strong>fejl</strong> fordelte sig i naturlige kategorier som vist<br />
i tabel 24. Apotekerne har som hyppig årsag til <strong>fejl</strong>typen<br />
"forkert patient id" angivet den latente <strong>fejl</strong>, at lægens edbsystem<br />
rummer mulighed for, at man har flere patienter<br />
aktive ad gangen.<br />
TABEL 24. Fordeling <strong>af</strong> 19 udleverings<strong>fejl</strong>, der startede hos<br />
lægen<br />
Ikke opdaget interaktion 1<br />
Dobbeltordination 1<br />
Forkert lægemiddel 3<br />
Forkert styrke 3<br />
Forkert form 2<br />
Forkert dosering 2<br />
Forkert patient id 6<br />
Manglende underskrift 1<br />
Ikke opdagede <strong>fejl</strong>, der stammer fra lægen, er relativt alvorlige,<br />
idet gruppen rummer fire (21,1 %) <strong>fejl</strong> med alvorsscore<br />
tre (tabel 25).<br />
TABEL 25. Fordeling mht. alvor <strong>af</strong> 19 udleverings<strong>fejl</strong> der<br />
startede hos lægen<br />
Potentiel<br />
alvorsscore<br />
Antal Procent<br />
3 4 21,1<br />
2 9 47,4<br />
1 6 31,6<br />
De fire alvorligste <strong>fejl</strong> blev udgjort <strong>af</strong> en interaktion, som<br />
var overset, fordi egen læge ikke vidste, hvad hospitalet<br />
havde udskrevet til patienten, en hvor malaria<strong>forebyggelse</strong>n<br />
var udskrevet med børnedosering, en dobbeltordination<br />
på grund <strong>af</strong> en manglende seponering til en patient i dosisdispensering,<br />
en ordination med fire gange for høj styrke.<br />
De involverede lægemidler i disse hændelser var ud over<br />
malaria<strong>forebyggelse</strong>n NSAID <strong>og</strong> hjertemedicin.<br />
Dobbeltordinationen til en dosisdispenseringspatient er<br />
inddraget i den <strong>aggregerede</strong> analyse ved team (se kapitel<br />
’Prioritering <strong>af</strong> emner til kerneårsagsanalyse’).<br />
Det er projektgruppens konklusion, at de alvorligste <strong>fejl</strong> i<br />
denne gruppe ville kunne være stoppet ved hjælp <strong>af</strong> forskellige<br />
komponenter i et automatisk beslutningsstøttesystem.<br />
Det er projektgruppens opfattelse, at hyppige <strong>fejl</strong> med forkert<br />
patient id ville kunne løses, hvis brugerfladen i lægernes<br />
edbsystemer blev ændret, så risikoen for denne <strong>fejl</strong>type blev<br />
reduceret. Den samme problemstilling er beskrevet for apotekernes<br />
softwarepr<strong>og</strong>rammer i den <strong>aggregerede</strong> analyse<br />
1.6 Idet projektgruppen er bekendt med, at Infomatum<br />
(tidligere Lægemiddelkatal<strong>og</strong>et) arbejder med automatisk<br />
beslutningsstøtte, foreslås det, at datamaterialet stilles til<br />
rådighed for Infomatum. Man kan derved sk<strong>af</strong>fe sig et overblik<br />
over, hvilke former for beslutningsstøtte, der vil påvirke<br />
de mest alvorlige <strong>fejl</strong>.<br />
1.7 Projektgruppen foreslår, at Apotekerforeningen påpeger<br />
problemstillingen med design <strong>af</strong> software over for Lægeforeningen<br />
i forbindelse med offentliggørelse <strong>af</strong> rapporten.<br />
1.8 Projektgruppen foreslår, at Apotekerforeningen overvejer<br />
mulighederne for <strong>og</strong>så at stille data <strong>af</strong> relevans til rådighed<br />
for den interessegruppe i Dansk Selskab for Almen Medicin,<br />
der arbejder med utilsigtede hændelser i primærsektoren.<br />
Transskriptions<strong>fejl</strong> – forkert lægemiddel<br />
Denne gruppe udgjorde den tredjehyppigste form for <strong>fejl</strong> i<br />
transskriptionen med 47 <strong>fejl</strong>hændelser. De latente problemer,<br />
der lå bag forkert valg <strong>af</strong> lægemiddel, rummede primært<br />
navnelighed. Fejlene var karakteriseret ved at rumme<br />
enten stor b<strong>og</strong>stavlighed, især i første stavelse (tabel 26),<br />
forkert valg <strong>af</strong> lægemiddel med eller uden suffix (tabel 27)<br />
eller forkert valg mellem lægemidler med samme hovednavn,<br />
men forskellige suffix (tabel 28). Udover navneligheden<br />
kan der ligge designmæssige problemer vedrørende<br />
software bag. Se ’Resultater <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong> <strong>aggregerede</strong><br />
kerneårsagsanalyser ved analyseteamet’.<br />
TABEL 26. Navneforvekslinger forårsaget <strong>af</strong> stor b<strong>og</strong>stavlig-<br />
hed<br />
Atazid Atacandzid<br />
Atenor Atenodan<br />
Buspiron Buscopan<br />
Cardil Corodil<br />
Daivobet Daivonex<br />
Keppra Deprakine<br />
Marcumar Marevan<br />
Motiron Motilium<br />
Noritren Nozinan<br />
Xalatan Xalacom (n=3)
TABEL 27. Navneforvekslinger med <strong>og</strong> uden suffix/præfix<br />
Centyl Centyl Mite<br />
Centyl m KCl Centyl Mite m KCl<br />
CoAprovel Aprovel (n=2)<br />
Deprakine Deprakine retard<br />
Efexor Efexor Depot<br />
Fortzaar Cozaar comp<br />
Hexasoptin Hexasoptin retard<br />
Micardis Micardis plus<br />
Migea Migea retard<br />
Mixtard penfill Mixtard Novolet<br />
Sinemet Sinemet depot<br />
Sinemet Sinemet depot mite<br />
Spirocort turbo. Spirocort inh.aero.<br />
Symbicort Symbicort Forte<br />
Tegretol Tegretol retard<br />
TABEL 28. Navneforvekslinger forårsaget <strong>af</strong> forskellige<br />
suffix<br />
Creme Salve<br />
Levemir penfill Levemir flexpen<br />
Mixtard penfill Mixtard novolet<br />
Novolet pen Flexpen<br />
Novolet pen Novolet penfill<br />
Pulmicort inhalationsspray Pulmicort turbo<br />
Spirocort Turbohaler Spirocort inhalationsaerosol<br />
Ventoline inhalationsspray Ventoline diskos<br />
Flere undersøgelserne peger på problemet med navnelighed<br />
<strong>og</strong> dermed navneforveksling 11,18,19 . Dette kom <strong>og</strong>så tydeligt<br />
frem i denne undersøgelse. Af de 237 transskriptions<strong>fejl</strong> var<br />
47 (ca. 20 %) valg <strong>af</strong> forkert lægemiddel, <strong>og</strong> denne <strong>fejl</strong>type<br />
er karakteriseret ved at rumme enten stor b<strong>og</strong>stavlighed,<br />
forkert valg <strong>af</strong> lægemiddel med eller uden suffix eller forkert<br />
valg mellem lægemidler med samme hovednavn, men<br />
forskellige suffix.<br />
Forveksling synes <strong>og</strong>så at være en medvirkende årsag til<br />
dispenserings<strong>fejl</strong>ene. Af 61 dispenserings<strong>fejl</strong> omhandlede<br />
12 (ca. 20 %) forveksling <strong>af</strong> emballage, <strong>og</strong> litteraturen<br />
peger på vigtigheden <strong>af</strong>, at pakninger er kr<strong>af</strong>tigt markeret,<br />
således at man er opmærksom på forvekslingsmuligheder 11 .<br />
Patientklagenævnet har <strong>af</strong>gjort 22 sager vedrørende apoteker<br />
i perioden 1999-2003, <strong>og</strong> disse sagerne vedrørte primært<br />
forvekslinger, herunder udlevering <strong>af</strong> forkert styrke,<br />
ukorrekt styrke eller dosering 19 , <strong>og</strong> forvekslingsfænomenet<br />
ses <strong>og</strong>så andre steder i Sundhedssystemet. Sundhedsstyrelsens<br />
Årsrapport 2004 fra Dansk Patient-sikkerheds-database<br />
viser ligeledes, at 95 ud <strong>af</strong> 179 rapporterede <strong>fejl</strong> ved<br />
dispensering <strong>og</strong> administration handlede om forvekslinger<br />
<strong>af</strong> lægemidler i form <strong>af</strong> næsten ens udseende pakninger,<br />
forvekslinger <strong>af</strong> hurtigt <strong>og</strong> langsomt virkende insulinpræparater<br />
<strong>og</strong> <strong>fejl</strong>læsning <strong>af</strong> lægemiddelnavne på medicinskemaer<br />
18 . Samme undersøgelse peger på, at lægemidler i<br />
106 tilfælde blev givet til forkert patient, <strong>og</strong> hovedparten<br />
<strong>af</strong> denne type <strong>fejl</strong> sker i administrationen som følge <strong>af</strong><br />
manglende identifikation <strong>af</strong> patienten før udlevering <strong>af</strong><br />
medicinen 18 . Dette stemmer overens med denne undersøgelse,<br />
hvor 37 ud <strong>af</strong> 47 administrations<strong>fejl</strong> var udlevering<br />
<strong>af</strong> lægemiddel til forkert patient.<br />
1.9 Projektgruppen foreslår, at Apotekerforeningen oplyser<br />
indehavere <strong>af</strong> markedsføringstilladelser <strong>og</strong> Lægemiddelstyrelsen<br />
om de lægemiddelnavne, der medfører forvekslinger.<br />
Lægemiddelstyrelsen får herved mulighed for dels at tage<br />
sagerne op i <strong>af</strong>delingen for Forbrugersikkerhed <strong>og</strong> dels at<br />
sk<strong>af</strong>fe sig viden om hvilke navne <strong>og</strong> ordbilleder, der typisk<br />
giver anledning til problemer.<br />
1.10 Herudover foreslås, at man gør apotekerne opmærksomme<br />
på hvilke <strong>fejl</strong>, der forekommer, herunder gengangere<br />
som Xalatan/Xalcom. Dette er nærmere beskrevet under<br />
den <strong>aggregerede</strong> analyse i <strong>af</strong>snittet "fælder".<br />
Dispenserings<strong>fejl</strong><br />
Der var 61 dispenserings<strong>fejl</strong>. Otte kunne ikke kategoriseres<br />
mht. alvor <strong>og</strong> med hensyn til, hvor i dispenseringen det var<br />
gået galt. Hyppigste årsag til <strong>fejl</strong> var forkert valg <strong>af</strong> styrke<br />
<strong>af</strong> lægemidlet. De tre mest alvorlige dispenserings<strong>fejl</strong> bestod<br />
<strong>af</strong> to lægemiddelforvekslinger (Stesolid rectalsprøjte<br />
- Berodual inhalationsspray, Diural 40 mg - Alopam 15 mg)<br />
<strong>og</strong> en forveksling <strong>af</strong> etiketter (hvor en etiket for Paludrine<br />
blev påført Klorokinfosfat) (tabel 29).<br />
TABEL 29. Dispenserings<strong>fejl</strong> fordelt på alvorsscore<br />
Potentiel<br />
score 1<br />
Potentiel<br />
score 2<br />
Potentiel<br />
score 3<br />
Dosering mangler 1 1<br />
For gammel 4 4<br />
For megen medicin 1 1<br />
Forkert antal 6 2 8<br />
Forkert dato 1 1<br />
Forkert etiket 3 1 5<br />
Forkert form 2 2<br />
Forkert lægemiddel 3 2 5<br />
I alt<br />
Forkert styrke 1 13 14<br />
Ingen blanding 2 2<br />
Inhalator mangler 2 2<br />
Patient id 2 5 7<br />
Lægemiddel mangler 2 3<br />
I alt 18 32 3 53<br />
For forkert valg <strong>af</strong> styrke er 12 lægemidler involveret (tabel<br />
30).<br />
TABEL 30. Forvekslinger <strong>af</strong> emballager på grund <strong>af</strong> forkert<br />
styrke<br />
Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg<br />
Norvasc 5 mg Norvasc 10 mg<br />
Carbamidcreme 7% Carbamidcreme 10 % (magistrelt)<br />
Amaryl 2 mg Amaryl 3 mg<br />
Bisocor 5 mg Bisocor 10 mg<br />
Hjertemagnyl 75 mg Hjertemagnyl 150 mg<br />
Orabet 500 mg Orabet 850 mg<br />
Risperdal 0,5 mg Risperdal 2 mg<br />
Sinalfa 2 mg Sinalfa 5 mg<br />
Stalevo 50/100 Stalevo 100/100<br />
Tilker 200 mg Tilker 300 mg<br />
Zocolip 20 mg Zocolip 40 mg<br />
39
40<br />
For flere <strong>af</strong> lægemidlerne var den latente <strong>fejl</strong> "lighed i varenumre"<br />
angivet <strong>af</strong> apoteket, herudover gik den latente <strong>fejl</strong><br />
"ens størrelse pakker” igen. Dette tyder på, at apotekspersonalet<br />
i n<strong>og</strong>le tilfælde udfører en mental genvej (en heuristica)<br />
<strong>og</strong> undlader at læse teksten, men blot genkender pakkerne<br />
på størrelsen. Hvis varenumrene <strong>og</strong>så er relativt ens<br />
glipper kontrollen – fordi man ser det, man tror, man ser.<br />
Det bemærkes, at der ikke indgik faktor 10 <strong>fejl</strong> eller komm<strong>af</strong>ejl<br />
i dispenserings<strong>fejl</strong>ene (modsat transskriptions<strong>fejl</strong>ene<br />
med forkert styrke). Det støtter den antagelse, at personalet<br />
kunne skelne emballagerne, selvom de tekstmæssigt kun<br />
adskilte sig på et nul eller et komma.<br />
1.11 Projektgruppen vil foreslå, at Apotekerforeningen<br />
fot<strong>og</strong>r<strong>af</strong>erer lægemiddelemballagerne for de involverede<br />
lægemidler (både dem med forkert styrke <strong>og</strong> dem med<br />
forkert lægemiddel) <strong>og</strong> sender fotos til indehavere <strong>af</strong><br />
Markedsføringstilladelserne <strong>og</strong> til Lægemiddelstyrelsen<br />
med henblik på deres forslag til at løse de latente <strong>fejl</strong> med<br />
ens størrelse pakker.<br />
1.12 Projektgruppen foreslår, at fotos <strong>af</strong> pakningerne tillige<br />
indgår i en liste over "fælder" til apotekerne (se den<br />
<strong>aggregerede</strong> analyse ved team).<br />
Administrations<strong>fejl</strong><br />
Der var 50 administrations<strong>fejl</strong> i materialet. Her<strong>af</strong> kunne<br />
tre ikke rubriceres yderligere. Kun en <strong>af</strong> hændelserne rummede<br />
umiddelbar fare for patienten. Det drejede sig om<br />
en patient, som fik udleveret Orabet i stedet for Losec, idet<br />
man forvekslede to patienter med næsten ens navne (tabel<br />
31). Det går igen i apotekernes årsagsforklaringer, at man<br />
forveksler patienter med næsten ens navne eller næsten<br />
ens adresser. N<strong>og</strong>le apoteker har som <strong>af</strong>hjælpning foreslået<br />
brug <strong>af</strong> sygesikringskortet som kontrol, andre har foreslået,<br />
at man beder patienten aktivt sige navn <strong>og</strong> adresse (i stedet<br />
for at de skal nikke bekræftende). Der er ikke bestemte<br />
lægemidler, der går igen for denne type <strong>fejl</strong>, men der er<br />
mange køleskabslægemidler, hvor man nok tager det korrekte<br />
lægemiddel i køleskabet, men med den forkerte etiket.<br />
TABEL 31. Fordeling på alvorsscoring <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>type for 47<br />
administrations<strong>fejl</strong><br />
Potentiel<br />
score 1<br />
Potentiel<br />
score 2<br />
Potentiel<br />
score 3<br />
Forkert lægemiddel 1 1 2<br />
Lægemiddel mangler 1 1<br />
Forkert plejehjem 2 2 4<br />
Udbragt til forkert patient 4 4<br />
I alt<br />
Forkert patient på apoteket 13 23 1 37<br />
Manglende forsendelse 1 1<br />
I alt 17 31 1 47<br />
1.13 Projektgruppen vil foreslå, at Apotekerforeningen<br />
udarbejder et opslag til apotekerne om aktiv identifikation<br />
<strong>af</strong> kunden på to niveauer. Ved aktiv identifikation forstås, at<br />
kunden selv skal identificere sig unikt. Det kan for eksempel<br />
være selv at sige navn <strong>og</strong> cpr-nummer.<br />
1.14 Projektgruppen vil foreslå, at man ved en eventuel<br />
gentagelse <strong>af</strong> kerneårsagsanalysen analyserer forhold<br />
omkring forsendelseskunder/fjernkunder, idet det er projektgruppens<br />
opfattelse, at denne patientgruppe rummer<br />
særlige problemer både mht. administration <strong>og</strong> mht. rådgivning.<br />
Rådgivning<br />
Der blev registreret to <strong>fejl</strong>, som vedrørte rådgivning eller<br />
mangel på rådgivning til patienten. Den ene <strong>fejl</strong> involverede<br />
en svagtseende patient, som fik medicinen bragt. Man<br />
havde på grund <strong>af</strong> substitution ændret n<strong>og</strong>et <strong>af</strong> medicinens<br />
emballage fra bøtte til blister <strong>og</strong> omvendt for et andet<br />
lægemiddel. Forsendelsen var fra <strong>apotekets</strong> side mærket<br />
med oplysning om substitutionen, men patienten kunne jo<br />
ikke læse dette. Patienten forvekslede lægemidlerne <strong>og</strong> blev<br />
indlagt.<br />
Den anden <strong>fejl</strong> var forkert rådgivning fra apoteket omkring<br />
insulinpenne, idet en kunde, som nødhjælp i forbindelse<br />
med at vanligt lægemiddel var i restordre, fik udleveret et<br />
andet lægemiddel. Patienten troede, der var sket en <strong>fejl</strong>.<br />
Projektgruppen har analyseret den første hændelse i detaljer.<br />
Projektgruppen er bekendt med, at en tilsvarende hændelse<br />
for to år siden ligeledes medførende indlæggelse.<br />
1.15 Projektgruppen vil foreslå, at Apotekerforeningen henvender<br />
sig til relevante interessegrupper, f.eks. Dansk Blindesamfund,<br />
Patientforum samt til Sundhedsministeriet for<br />
at orienterer om hændelsen <strong>og</strong> forslår, at man konkretiserer<br />
i Bekendtgørelsen om substitution, at visse patientgrupper<br />
for eksempel svagtseende ikke er egnede til substitution.<br />
Projektgruppen har i øvrigt undret sig over, at der kom<br />
meget få registreringer om <strong>fejl</strong> i rådgivning. Det skyldes<br />
næppe, at <strong>fejl</strong>ene ikke forekommer, men snarere at apoteket<br />
ikke informeres om dem fra lægen – eller at man ikke<br />
har samme rapporteringskultur omkring rådgivnings<strong>fejl</strong>,<br />
som man har omkring udleverings<strong>fejl</strong>.<br />
1.16 Det er projektgruppens opfattelse, at det er meget<br />
svært at etablere konsekvent feedback fra patienterne<br />
omkring dårlig rådgivning. Formentlig må en stabil rapportering<br />
<strong>af</strong>vente, at de praktiserende læger begynder at<br />
rapportere utilsigtede hændelser, herunder hændelser hvor<br />
<strong>apotekets</strong> rådgivning har været medvirkende. Dele <strong>af</strong> projektgruppen<br />
skal deltage i et lokalt projekt med samarbejde<br />
mellem et apotek <strong>og</strong> øvrig primærsektor. Man vil her søge<br />
at bringe problemet op.
Resultater <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong><br />
<strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyser<br />
ved analyseteamet<br />
Der blev valgt to emner til analyse ved analyseteamet.<br />
Emnerne blev valgt, fordi de hyppigst indeholdt alvorlige<br />
hændelser. Yderligere var det <strong>og</strong>så inden for disse emner, at<br />
patienterne hyppigst angav, at de rent faktisk havde indtaget<br />
et forkert lægemiddel. Det drejer sig om:<br />
1. Fejl vedrørende styrke <strong>og</strong> dosering opstået i forbindelse<br />
med transskription. Herved forstås modtagelse<br />
<strong>af</strong> recept, elektronisk håndtering <strong>af</strong> recept (taksering),<br />
kontrol <strong>af</strong> recept <strong>og</strong> kontrol <strong>af</strong> taksering (fremtagnings<strong>fejl</strong><br />
<strong>og</strong> administrations<strong>fejl</strong> indgår ikke)<br />
2. Udarbejdelse <strong>af</strong> doseringskort ved dosisdispensering.<br />
Receptens faktuelle forløb på apoteket<br />
Modtagelse <strong>af</strong> recept<br />
En recept kommer til apoteket på forskellige måder. Recepten<br />
kan indleveres på apoteket <strong>af</strong> en kunde, som kan<br />
være patienten selv, pårørende, ven osv. Ved indlevering i<br />
skranken modtages recepten <strong>af</strong> apotekspersonalet, som kan<br />
være apotekeren, farmaceuter, farmakonomer, farmaceutstuderende<br />
eller farmakonomelever.<br />
På apoteker med direkte ekspedition foregår takseringen i<br />
skranken, hvor kunden forbliver ved skranken under takseringen.<br />
Ideen bag direkte ekspedition er, at ekspeditionstiden<br />
nedsættes, <strong>og</strong> at man undervejs er i tæt dial<strong>og</strong> med<br />
kunden eksempelvis i forbindelse med substitution. Når<br />
takseringen er gennemført, <strong>og</strong> etiketterne er udskrevet, skal<br />
lægemidlet findes frem, forskellige kontrolprocedurer skal<br />
gennemgås, <strong>og</strong> lægemidlet er klar til udlevering. De aktuelle<br />
kontrolprocedurer beskrives senere i dette <strong>af</strong>snit.<br />
Hvis recepten ikke ekspederes direkte i skranken ved indlevering,<br />
modtages recepten <strong>af</strong> apotekspersonalet, som herefter<br />
udfører en manuel receptkontrol jf. Receptbekendtgørelsen,<br />
<strong>og</strong> eventuelle bemærkninger anføres. Recepten<br />
videregives til recepturen (der hvor indleverede recepter<br />
ekspederes), hvor en anden person (eller flere forskellige)<br />
påtager sig ansvaret for takseringen, fremtagningen <strong>og</strong><br />
kontrolprocedurerne, hvorefter medicinen er klar til udlevering.<br />
Der er <strong>og</strong>så andre måder, hvorpå en recept kan leveres til<br />
apoteket. En recept kan sendes elektronisk (kaldet edifact<br />
recept), den kan faxes, indtelefoneres eller sendes pr post/<br />
bud – enten fra kunden selv eller via <strong>apotekets</strong> håndkøbsudsalg.<br />
I det følgende beskrives processen for behandlingen<br />
<strong>af</strong> en elektronisk overført recept – en edifact recept.<br />
Fra recept til etiket via edifact recept<br />
Ved en edifactrecept overføres recepten elektronisk fra<br />
lægens computer til <strong>apotekets</strong> computersystem. Edifact<br />
recepten printes automatisk ud, når <strong>apotekets</strong> ”postkasse”<br />
tømmes, således at der foreligger en gul recept i fysisk<br />
form.<br />
Recepten genfindes i <strong>apotekets</strong> computersystem ved at<br />
indtaste et unikt nummer (receptnummeret eller cpr-nummeret),<br />
hvorefter recepten kommer frem på skærmen med<br />
de originale data fra lægen. Apotekets opgave er herefter<br />
at behandle recepten elektronisk. I n<strong>og</strong>le tilfælde kan det<br />
være nødvendigt at omskrive doseringsteksten, eksempelvis<br />
hvis lægen i sit system har skrevet eller markeret ”1x3” skal<br />
dette omtastes til ”1 tablet 3 gange daglig”. Det kan <strong>og</strong>så<br />
være, at lægen manuelt har indtastet en speciel dosering<br />
for eksempel vedr. en optrapning <strong>af</strong> behandling ved brug <strong>af</strong><br />
forkortelser, hvilket gør, at disse forkortelser skal omskrives<br />
således, at etiketten bliver rigtig <strong>og</strong> forståelig for patienten.<br />
I forbindelse med substitution skal apotekspersonalet vælge<br />
det billigste lægemiddel jf. lovgivningen 36 , det vil sige, at<br />
lægemiddelnavnet i n<strong>og</strong>le tilfælde skal omskrives.<br />
Efter takseringen <strong>af</strong> recepten, printes etiketter. Etiketter <strong>af</strong>rives,<br />
<strong>og</strong> lægemidlet/lægemidlerne findes frem. Etiketterne<br />
påsættes det dertilhørende lægemiddel, <strong>og</strong> forskellige kontrolprocedurer<br />
udføres. Herefter er lægemidlet/lægemidlerne<br />
klar til udlevering. Er edifacten en reitereret recept,<br />
udleveres den til kunden.<br />
Fra recept til etiket via andre recepttyper<br />
Hvis der er tale om en telefonrecept, en faxet recept eller<br />
en tilsendt recept, tastes data manuelt i <strong>apotekets</strong> system,<br />
<strong>og</strong> takseringen foregår nøjagtig som beskrevet ovenfor.<br />
Telefonrecepter <strong>og</strong> faxrecepter må ikke udleveres til kunderne,<br />
men gælder kun ”en gang”.<br />
Reitererede recepter kan ekspederes hurtigere ved at genkalde<br />
den forrige ekspedition i <strong>apotekets</strong> computersystem,<br />
forudsat at recepten er ekspederet på samme apotek sidst.<br />
Som udgangspunkt godkender man den tidligere ekspedition,<br />
<strong>og</strong> der foregår ingen indtastning <strong>af</strong> data. Etiketterne<br />
udskrives, lægemidlet/lægemidlerne findes frem, kontrolprocedurer<br />
gennemføres, <strong>og</strong> medicinen kan udleveres. Man<br />
gentager n<strong>og</strong>le steder, men ikke alle steder farmakol<strong>og</strong>isk<br />
kontrol på reitererede recepter.<br />
Undervejs i den elektroniske behandling <strong>af</strong> recepterne<br />
udfører langt de fleste apoteker en elektronisk kontrol for<br />
interaktioner. Interaktionsmodulet skal slås til før brug.<br />
Forekommer der en interaktion, har de enkelte apoteker<br />
interne procedurer for den videre behandling <strong>af</strong> recepten i<br />
systemet. Farmaceuten vil under normale omstændigheder<br />
foretage den nødvendige intervention.<br />
Kontrol <strong>af</strong> recept<br />
Ifølge Receptbekendtgørelsen 2 skal der på apoteket <strong>og</strong><br />
inden udlevering til kunden foretages forskellige kontroller.<br />
Der skal foretages en farmakol<strong>og</strong>isk kontrol samt en fysisk<br />
kontrol <strong>af</strong>, at der er overensstemmelse mellem ordinationen<br />
<strong>og</strong> det fremtagne produkt. Den farmakol<strong>og</strong>iske kontrol<br />
kan foregår elektronisk eller manuelt.<br />
41
42<br />
Elektronisk farmakol<strong>og</strong>isk kontrol<br />
I forbindelse med takseringen er det muligt at udføre en<br />
elektronisk farmakol<strong>og</strong>isk kontrol. Kontrollen foretages jf.<br />
Receptbekendtgørelsen, hvorefter apotekspersonalet med<br />
denne kompetence personligt står til ansvar for kontrollen.<br />
Kontrollen består bl.a. i kontrol <strong>af</strong>, at recepten er fuldstændig,<br />
at indikation <strong>og</strong> lægemiddel passer sammen, <strong>og</strong> at<br />
doseringen er passende, <strong>og</strong> at det fremtagne lægemiddel er<br />
påført en rigtig etiket samt endelig, at etiket <strong>og</strong> lægemiddel<br />
passer sammen. Apotekspersonalet slår op i opslagsværker<br />
(oftest via Internettet), hvis man er i tvivl. Børnedoseringer<br />
regnes efter, hvis man ikke kan dem udenad. Det er altid<br />
muligt via edb'en at genfinde hvem, der har godkendt recepten.<br />
Ikke alle apoteker har kontrolfunktion tilknyttede sit edb,<br />
hvorfor der udføres en manuel kontrol (se senere). Den<br />
forekommer <strong>og</strong>så i n<strong>og</strong>le systemer som frivillig, det vil sige,<br />
at man skal selv klikke den frem.<br />
Edifact recepterne kan undertiden være påtegnet n<strong>og</strong>le ”+”<br />
<strong>og</strong> ”-”, som indikerer en automatisk kontrol, hvor edb'en<br />
kontrollerer, om doseringen er i overensstemmelse med<br />
Lægemiddelfortegnelsen. Denne kontrol er ikke valideret <strong>og</strong><br />
tager ikke hensyn til børnedoseringer m.m., hvilket gør, at<br />
man i praksis ikke vedlægger denne kontrol n<strong>og</strong>en særlig<br />
værdi.<br />
Manuel kontrol<br />
En manuel farmakol<strong>og</strong>isk kontrol er ikke anderledes end<br />
den elektroniske farmakol<strong>og</strong>iske kontrol bortset fra, at man<br />
påtegner på recepten sine initialer <strong>og</strong> evt. apoteksnummer<br />
eller anvender et stempel som dokumentation for, at recepten<br />
er godkendt.<br />
Fysisk kontrol<br />
Udover den farmakol<strong>og</strong>iske kontrol foregår der en fysisk<br />
Analyse: Afdækning <strong>af</strong> problemer <strong>og</strong> identifikation <strong>af</strong> kerneårsager<br />
Problem<br />
- hvordan indgik problemet<br />
i hændelsen?<br />
Vanlig praksis<br />
- hvad plejer man at gøre i<br />
den pågældende situation?<br />
kontrol. Ved denne kontrol kontrolleres det, om der er<br />
overensstemmelse mellem det fremfundne lægemiddel <strong>og</strong><br />
den aktuelle ordination på recepten. Grundet de mange<br />
forskellige lægemidler med samme handelsnavn, men fra<br />
forskellige firmaer, foretages <strong>og</strong>så en kontrol <strong>af</strong>, at man har<br />
fremtaget det korrekte lægemiddel fra det rigtige firma jf.<br />
substitutionsreglerne. Denne kontrol kan foregå manuelt<br />
<strong>og</strong>/eller ved hjælp <strong>af</strong> en stregkodekontrol.<br />
Stregkodekontrol<br />
Langt de fleste apoteker benytter sig <strong>af</strong> en såkaldt stregkodekontrol,<br />
som netop kontrollerer, at der er overensstemmelse<br />
mellem det takserede lægemiddel <strong>og</strong> den fysiske<br />
pakning. Hertil anvendes stregkoden på lægemidlet <strong>og</strong><br />
stregkoden på takseringsetiketten. Man skal være opmærksom<br />
på, at stregkoden ikke kontrollerer, at man har takserede<br />
rigtigt jf. receptens pålydende. Dette er kun aktuelt, når<br />
man manuelt har indtastet data, altså ved telefonrecepter,<br />
faxrecepter, håndskrevne recepter, gamle edifact recepter,<br />
som ikke tidligere har været ekspederet på ens apotek, <strong>og</strong><br />
narkorecepter.<br />
Doseringskort ved dosisdispensering<br />
Dosisdispenseringsrecepter modtages ligeledes på forskellige<br />
måder. Enten sendes de elektronisk, ellers faxes de.<br />
Kunderne kan <strong>og</strong>så indlevere dem i skranken, eller de kan<br />
indtelefoneres. På baggrund <strong>af</strong> recepterne udarbejder<br />
apoteket et doseringskort. Dette doseringskort danner baggrund<br />
for den farmakol<strong>og</strong>iske kontrol <strong>af</strong> hver ordination<br />
for sig. Som udgangspunkt udføres der ikke en egentlig<br />
medicingennemgang med kontrol for f.eks. dobbeltmedicineringer.<br />
Lægen kan bede om at få en kopi <strong>af</strong> doseringskortet<br />
tilsendt, herunder <strong>og</strong>så ved ændringer i medicinregimet,<br />
hvilket apoteket skal efterleve. Det er indtrykket, at hovedparten<br />
<strong>af</strong> lægerne ønsker det. Patienten skal altid have et<br />
opdateret doseringskort tilsendt. Doseringskortet er gyldigt<br />
i højst to år.<br />
Hele forløbet er beskrevet i et flowdiagram (bilag 10).<br />
Fejl med styrke <strong>og</strong> dosering kan skyldes ordinations<strong>fejl</strong> eller transskriptions<strong>fejl</strong><br />
hos lægen eller transskriptions<strong>fejl</strong> opstået på apoteket. Fejl opstået på apoteket<br />
kan umiddelbart skyldes, at apotekspersonalet (A) ikke <strong>af</strong>læser/<strong>af</strong>koder recepten<br />
rigtigt, eller (B) at apotekspersonalet vælger en forkert linje i systemet, eller (C) at<br />
apotekspersonalet manuelt taster doseringen forkert.<br />
Fejl i doseringskort skyldes ordinations<strong>fejl</strong> hos lægen eller transskriptions<strong>fejl</strong> hos<br />
lægen eller på apoteket. (D).<br />
Alle apoteker har en skriftlig instruktion for ekspedition <strong>af</strong> recepter <strong>og</strong> udarbejdelse<br />
<strong>af</strong> doseringskort.<br />
Apotekspersonale plejer at være omhyggelige, <strong>og</strong> flere steder dobbeltkontrolleres<br />
udvalgte recepter (f.eks. håndskrevne recepter, recepter på vacciner).<br />
Doseringskortene udfyldes for sig, <strong>og</strong> hver ordination kontrolleres.
Identifikation <strong>af</strong><br />
kerneårsag<br />
- med <strong>af</strong>sæt i problemet<br />
spørges ”hvorfor” <strong>og</strong> svares<br />
”fordi”, indtil det ikke længere<br />
giver mening<br />
A.<br />
Den forkerte <strong>af</strong>læsning skyldes, at recepten er svær at læse (håndskrevne recepter),<br />
at angivelserne for styrke er svære at fortolke (både k<strong>og</strong>nitivt <strong>og</strong> visuelt<br />
(f.eks. et komma) for maskinskrevne recepter), <strong>og</strong> at apotekspersonalet i denne<br />
<strong>af</strong>kodningsproces ofte <strong>af</strong>brydes.<br />
Analyseteamet har diskuteret, om arbejdsmiljøfaktorer som lys, støj <strong>og</strong>så er<br />
involverede. Det synes ikke at være et problem. Derimod peger gruppen på, at<br />
<strong>af</strong>brydelser er et stort problem. Det blev diskuteret, om <strong>af</strong>brydelser kunne undgås,<br />
<strong>og</strong> analyseteamet var enige om, at et signal om "ingen <strong>af</strong>brydelser" ikke måtte<br />
forstås som "det er forbudt at spørge". Analyseteamet var her specielt bekymret<br />
for uerfarne medarbejdere (herunder vikarer <strong>og</strong> farmaceutstuderende).<br />
Analyseteamet har <strong>og</strong>så diskuteret, om kompetenceforholdene er i orden. N<strong>og</strong>le<br />
apoteker har en udfordring i, at der er stor udskiftning <strong>og</strong> mange deltidsansatte.<br />
Det gør oplæring <strong>og</strong> uddannelse vanskelig. Problemet viser sig at ligge i, at disse<br />
grupper har vanskeligere ved at <strong>af</strong>kode recepterne korrekt, bl.a. fordi de ikke<br />
kender "fælderne" <strong>og</strong> har vanskeligere ved at ekspedere recepterne korrekt pga.<br />
manglende detaljeret kendskab til edb-systemerne. Fælderne er bestemte lægemidler,<br />
<strong>og</strong> doseringer som volder problemer, <strong>og</strong> som skal håndteres på en bestemt<br />
måde. Eksempler på fælder er:<br />
- lægemidler, der doseres ugentligt<br />
- doseringsangivelsen 1+1+0<br />
- lægemidler hvor styrken er angivet pr. 2 ml<br />
- doseringstekst i f.eks. antal mg i stedet for antal tabletter f.eks. 20 mg x<br />
3, som skal <strong>af</strong>kodes til 1 tablet 3 gange daglig.<br />
B<br />
Det forkerte valg <strong>af</strong> linje skyldes i n<strong>og</strong>le tilfælde, at apotekspersonalet ikke kan se<br />
hele linjen. Denne problemstilling er hyppigere for doserings<strong>fejl</strong> end for styrke<strong>fejl</strong>.<br />
Systemer, hvor apotekspersonalet ikke kan se hele linjen i oversigten, giver som<br />
regel mulighed for dette, når cursoren står på linjen. Som medvirkende årsag til<br />
<strong>fejl</strong> i valg <strong>af</strong> linje angav analyseteamets medlemmer igen <strong>af</strong>brydelser <strong>og</strong> fælder<br />
(f.eks. kombinationslægemidler hvor alle indholdsstoffernes styrker bliver angivet).<br />
Analyseteamet har gennemgået skærmbilleder fra alle systemerne <strong>og</strong> fundet fordele<br />
<strong>og</strong> ulemper ved dem alle. Analyseteamet finder, at det næppe kan forhindres,<br />
at apotekspersonalet vælger forkert ind i mellem, <strong>og</strong> det er derfor nødvendigt<br />
med et effektivt kontrolsystem.<br />
C<br />
Den manuelle indtastning <strong>af</strong> dosering kan gå galt, fordi apotekspersonalet simpelthen<br />
bytter om på f.eks. 1x3 <strong>og</strong> 3x1. Fordi det næppe kan forhindres, at apotekspersonalet<br />
laver ”slips”, er det nødvendigt at have et effektivt kontrolsystem.<br />
D<br />
Hvis der var en samlet gennemgang <strong>af</strong> medicineringen for dobbeltordinationer,<br />
interaktioner <strong>og</strong> kontraindikationer i forbindelse med ordinationen, ville<br />
ordinations<strong>fejl</strong> kunne begrænses (håndtering <strong>af</strong> ordinations<strong>fejl</strong> er d<strong>og</strong> uden for<br />
denne analyses område <strong>og</strong> vil ikke blive analyseret nærmere). For at undgå ”slips”<br />
opstået ved transskriptionen ved læge eller apotek, er det nødvendigt, at <strong>og</strong>så<br />
dosisdispenseringsmedicin går gennem en kontrol mod f.eks. dobbeltordinationer,<br />
interaktioner <strong>og</strong> kontraindikationer.<br />
43
44<br />
Kerneårsag 1<br />
- den egentlige årsag til at<br />
problemet opstod <strong>og</strong> dermed,<br />
at hændelsen kunne<br />
ske<br />
- I [ ] er angivet anvendte<br />
supplerende spørgsmål fra<br />
Håndb<strong>og</strong> i kerneårsagsanalyse<br />
37<br />
Test <strong>af</strong> kerneårsag<br />
- er de fem regler brugt?<br />
(Se Håndb<strong>og</strong> i kerneårsagsanalyse<br />
37 )<br />
Kerneårsag 2<br />
- den egentlige årsag til at<br />
problemet opstod <strong>og</strong> dermed,<br />
at hændelsen kunne<br />
ske<br />
- I [ ] er angivet anvendte<br />
supplerende spørgsmål fra<br />
Håndb<strong>og</strong> i kerneårsagsanalyse<br />
37<br />
Det er en kerneårsag, at der findes håndskrevne recepter, fordi de er vanskelige at<br />
læse <strong>og</strong> hyppigt ufuldstændigt udfyldt. Hvis håndskrevne recepter ikke eksisterede,<br />
ville man kunne forebygge mange <strong>fejl</strong>.<br />
[K10] [K14] [K19]<br />
Hvis denne kerneårsag ikke havde været til stede, så var hændelsen ikke<br />
sket:<br />
Korrekt<br />
Ej korrekt<br />
Ved ikke<br />
1. Beskrivelse <strong>af</strong> kerneårsag viser forholdet mellem ”årsag <strong>og</strong> virkning”<br />
ja nej<br />
2. Negative beskrivelser er undgået<br />
ja nej<br />
3. Menneskelige <strong>fejl</strong> har en underliggende årsag<br />
ja nej ikke relevant<br />
4. Overtrædelse <strong>af</strong> procedurer har en underliggende årsag<br />
ja nej ikke relevant<br />
5. Manglende handling er kausal<br />
ja nej ikke relevant<br />
Det er en kerneårsag, at såvel styrke som dosering er svær at <strong>af</strong>kode for visse<br />
lægemidler ("fælder"). Enten fordi de kræver en intellektuel bearbejdning (f.eks.<br />
omsætning mellem procenter <strong>og</strong> mg/ml, lægemidler hvor dosis er angivet i mg/2<br />
ml, eller fordi man ser, det man tror, man ser (oversete kommaer, overset at der<br />
står ugentlig i stedet for daglig, oversete nuller). Disse forhold medvirker til, at<br />
apotekspersonalet <strong>af</strong>koder forkert, <strong>og</strong> en <strong>af</strong>hjælpning <strong>af</strong> disse fælder ville kunne<br />
forebygge mange <strong>fejl</strong>.<br />
[K13] [K19] [B1]
Test <strong>af</strong> kerneårsag<br />
- er de fem regler brugt?<br />
(Se Håndb<strong>og</strong> i kerneårsagsanalyse<br />
37 )<br />
Kerneårsag 3<br />
- den egentlige årsag til at<br />
problemet opstod <strong>og</strong> dermed,<br />
at hændelsen kunne<br />
ske<br />
- I [ ] er angivet anvendte<br />
supplerende spørgsmål fra<br />
Håndb<strong>og</strong> i kerneårsagsanalyse<br />
37<br />
Test <strong>af</strong> kerneårsag<br />
- er de fem regler brugt?<br />
(Se Håndb<strong>og</strong> i kerneårsagsanalyse<br />
37 )<br />
Kerneårsag 4<br />
- den egentlige årsag til at<br />
problemet opstod <strong>og</strong> dermed,<br />
at hændelsen kunne<br />
ske<br />
- I [ ] er angivet anvendte<br />
supplerende spørgsmål fra<br />
Håndb<strong>og</strong> i kerneårsagsanalyse<br />
37<br />
Hvis denne kerneårsag ikke havde været til stede, så var hændelsen ikke<br />
sket:<br />
Korrekt<br />
Ej korrekt<br />
Ved ikke<br />
6. Beskrivelse <strong>af</strong> kerneårsag viser forholdet mellem ”årsag <strong>og</strong> virkning”<br />
ja nej<br />
7. Negative beskrivelser er undgået<br />
ja nej<br />
8. Menneskelige <strong>fejl</strong> har en underliggende årsag<br />
ja nej ikke relevant<br />
9. Overtrædelse <strong>af</strong> procedurer har en underliggende årsag<br />
ja nej ikke relevant<br />
10. Manglende handling er kausal<br />
ja nej ikke relevant<br />
Det er en kerneårsag, at der mangler effektive kontrolsystemer. Ved effektive kontrolsystemer<br />
forstås dels beslutningsstøtte, dels en skærmpræsentation <strong>af</strong> egne<br />
valg <strong>og</strong> dels en mere effektiv egenkontrol.<br />
Hvis der eksisterede et mere avanceret beslutningsstøttesystem <strong>og</strong> mere fokus<br />
på egenkontrollen (herunder at apoteksmedarbejderen blev præsenteret for sine<br />
valg), ville mange <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>ene være forebygget.<br />
Denne kerneårsag dækker <strong>og</strong>så problemerne med udfyldelse <strong>og</strong> kontrol <strong>af</strong> doseringskort<br />
til dosisdispensering.<br />
[B1] [B3] [B7] [B9]<br />
Hvis denne kerneårsag ikke havde været til stede, så var hændelsen ikke<br />
sket:<br />
Korrekt<br />
Ej korrekt<br />
Ved ikke<br />
11. Beskrivelse <strong>af</strong> kerneårsag viser forholdet mellem ”årsag <strong>og</strong> virkning”<br />
ja nej<br />
12. Negative beskrivelser er undgået<br />
ja nej<br />
13. Menneskelige <strong>fejl</strong> har en underliggende årsag<br />
ja nej ikke relevant<br />
14. Overtrædelse <strong>af</strong> procedurer har en underliggende årsag<br />
ja nej ikke relevant<br />
15. Manglende handling er kausal<br />
ja nej ikke relevant<br />
Det er en kerneårsag, at arbejdspladserne har en <strong>af</strong>brydende kultur. Hvis der var<br />
færre <strong>af</strong>brydelser, ville apotekspersonalet kunne koncentrere sig bedre, lave færre<br />
<strong>fejl</strong> med "fælderne" <strong>og</strong> kontrollere sig selv bedre.<br />
[A2] [K15]<br />
45
46<br />
Test <strong>af</strong> kerneårsag<br />
- er de fem regler brugt?<br />
(Se Håndb<strong>og</strong> i kerneårsagsanalyse<br />
37 )<br />
Kerneårsag 1<br />
Det er en kerneårsag, at der findes håndskrevne<br />
recepter, fordi de er vanskelige at læse <strong>og</strong> hyppigt<br />
ufuldstændigt udfyldt. Hvis håndskrevne recepter ikke<br />
eksisterede, ville mange <strong>fejl</strong> kunne forebygges,<br />
Hvis denne kerneårsag ikke havde været til stede, så var hændelsen ikke<br />
sket:<br />
Korrekt<br />
Ej korrekt<br />
Ved ikke<br />
16. Beskrivelse <strong>af</strong> kerneårsag viser forholdet mellem ”årsag <strong>og</strong> virkning”<br />
ja nej<br />
17. Negative beskrivelser er undgået<br />
ja nej<br />
18. Menneskelige <strong>fejl</strong> har en underliggende årsag<br />
ja nej ikke relevant<br />
19. Overtrædelse <strong>af</strong> procedurer har en underliggende årsag<br />
ja nej ikke relevant<br />
20. Manglende handling er kausal<br />
ja nej ikke relevant<br />
Forslag til handlingsplan:<br />
Begræns:<br />
2.1.1 Analyseteamet foreslår, at der arrangeres møder<br />
med hospitalslægerne. Målet kunne i første omgang<br />
være undervisning <strong>af</strong> turnuslæger i ca. to timer<br />
ved en lokal apoteker eller farmaceut (gerne fra det<br />
nærmeste apotek evt. det med vagtforpligtelse, da<br />
de formentlig ser flest hånskrevne recepter fra ambulatorier<br />
<strong>og</strong> skadestuer). Analyseteamet foreslår, at<br />
der udarbejdes materiale til sådanne møder centralt.<br />
Møderne kan formentlig arrangeres gennem kontakt<br />
med lægernes videreuddannelsesudvalg. Disse udvalg<br />
findes i hvert amt <strong>og</strong> kan kontaktes via amtsgårdene.<br />
2.1.2. På sygehuse med akkreditering er der igennem<br />
flere år arbejdet med audit <strong>af</strong> medicinskemaer.<br />
Det er foreslået fra projektets følgegruppe, at der<br />
gennemføres audit <strong>af</strong> recepter i samarbejde med<br />
sygehusenes risikomanagere. Analyseteamet er enige<br />
i dette forslag. Praktisk ville dette kræve udarbejdelse<br />
<strong>af</strong> et auditskema med f.eks. 10 enkle indikatorer <strong>og</strong><br />
så et møde mellem apoteket <strong>og</strong> risikomanageren på<br />
hospitalet, hvor der blev gennemgået et passende<br />
antal håndskrevne recepter med passende intervaller.<br />
På denne måde ville sygehusene blive opmærksomme<br />
på problemet <strong>og</strong> have en mulighed for at følge op på<br />
problemerne.<br />
Eliminer:<br />
2.1.3 På organisationsniveau gennem Lægeforeningen<br />
<strong>og</strong> Apotekerforeningen samarbejdes om at fremskynde<br />
<strong>af</strong>sk<strong>af</strong>felse <strong>af</strong> håndskrevne recepter. Apotekerforeningen<br />
kan overveje specifikt at påpege denne<br />
problemstilling i forbindelse med fremsendelse <strong>af</strong> den<br />
færdige rapport til Lægeforeningen.
Ansvarlig:<br />
Liste over Videreuddannelsesudvalgene udarbejdes<br />
<strong>af</strong> risikomanager <strong>og</strong> <strong>af</strong>leveres til kvalitetskonsulent.<br />
Forslag til Apotekerforeningen om at tage initiativ til<br />
centralt at udarbejde undervisningsmateriale til kurserne,<br />
udarbejdes <strong>af</strong> kvalitetskonsulent.<br />
Udkast til auditeringsskema udarbejdes <strong>af</strong> kvalitetskonsulent.<br />
Udkast til henvendelse til Lægeforeningen vedr. problemstillingen<br />
om håndskrevne recepter udarbejdes<br />
<strong>af</strong> kvalitetskonsulenten.<br />
Tidsplan:<br />
Liste over Videreuddannelsesudvalgene foreslås færdig<br />
inden sommer 2005, <strong>og</strong> udkast til projektplan<br />
vedr. undervisningsmateriale udarbejdes inden sommerferien.<br />
Auditeringsskema udarbejdes som bilag til rapporten<br />
(se bilag 11).<br />
Det foreslås, at brev til Lægeforeningen vedr. problemstillingen<br />
sendes samtidig med rapportens offentliggørelse.<br />
Forslag til monitorering:<br />
Analyseteamet foreslår, at der etableres kontakt med<br />
alle turnuslæge uddannelsesgrupper i efteråret 2005.<br />
Auditmetoden er <strong>og</strong>så en monitoreringsmetode.<br />
47
48<br />
Kerneårsag 2<br />
"Fælder"<br />
Det er en kerneårsag, at såvel styrke som dosering er<br />
svær at <strong>af</strong>kode for visse lægemidler ("fælder"). Enten<br />
fordi de kræver en intellektuel bearbejdning (f.eks.<br />
omsætning mellem procenter <strong>og</strong> mg/ml, lægemidler<br />
hvor dosis er angivet i mg/2 ml, eller fordi man ser,<br />
det man tror, man ser (oversete kommaer, overset at<br />
der står ugentlig i stedet for daglig, oversete nuller).<br />
Disse forhold medvirker til, at apotekspersonalet <strong>af</strong>koder<br />
forkert, <strong>og</strong> en <strong>af</strong>hjælpning <strong>af</strong> disse fælder ville<br />
kunne forebygge mange <strong>fejl</strong>.<br />
Forslag til handlingsplan:<br />
Begræns:<br />
2.2.1 Analyseteamet foreslår, at der i første omgang<br />
udarbejdes en liste med eksempler på "fælder".<br />
2.2.2<br />
Herefter foreslås, at Apotekerforeningen nedsætter<br />
en arbejdsgruppe til at overvåge listen <strong>og</strong> tilføje nye<br />
mulige fælder ud fra viden om <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> ud fra listen<br />
over nye lægemidler/formuleringer i Taksten.<br />
Gruppen skal yderligere tage stilling til design <strong>og</strong><br />
placering <strong>af</strong> listen. Som udgangspunkt skal den kunne<br />
bruges både i en papirversion <strong>og</strong> på Medlemsnettet.<br />
Arbejdsgruppen foreslås at være lille <strong>og</strong> bestå langt<br />
overvejende <strong>af</strong> apoteksansatte, gerne med n<strong>og</strong>le,<br />
men ikke alle, apoteksansatte deltagere i nærværende<br />
analyseteam, som nu har viden til at bære arbejdet.<br />
2.2.3 For fælder, som vedrører problemer med kommunikation<br />
mellem læger <strong>og</strong> apotekers edb-system <strong>af</strong><br />
doseringsangivelser, foreslår analyseteamet, at Apotekerforeningen<br />
rejser problemet overfor softwareleverandører<br />
<strong>og</strong> overfor Lægeforeningen.<br />
Eliminer:<br />
2.2.4 Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen<br />
sammen med rapporten sender listen over fælder<br />
til Lægemiddelstyrelsen (sammen med lister over<br />
navneforvekslinger <strong>og</strong> pakkeforvekslinger genereret i<br />
projektgruppens arbejde). Hensigten med dette er at<br />
give Lægemiddelstyrelsen redskaber til at vurdere nye<br />
lægemidler bedre for dermed at eliminere nye fælder.<br />
Ansvarlig:<br />
En første udgave <strong>af</strong> listen udarbejdes <strong>af</strong> nyuddannet<br />
farmaceut <strong>og</strong> suppleres <strong>af</strong> gruppen.<br />
Kvalitetskonsulent udarbejder udkast til henvendelse<br />
til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen <strong>og</strong> softwareleverandører.
Kerneårsag 3<br />
”Kontrolsystemer - egenkontrol”<br />
Det er en kerneårsag, at der mangler effektive kontrolsystemer.<br />
Ved effektive kontrolsystemer forstås<br />
dels beslutningsstøtte, dels en skærmpræsentation <strong>af</strong><br />
egne valg <strong>og</strong> dels en mere effektiv egenkontrol.<br />
Hvis apotekerne havde et mere avanceret beslutningsstøttesystem<br />
<strong>og</strong> mere fokus på egenkontrollen<br />
(herunder at apoteksmedarbejderen blev præsenteret<br />
for sine valg), ville mange <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>ene kunne være forebygget.<br />
Denne kerneårsag dækker <strong>og</strong>så problemerne med<br />
udfyldelse <strong>og</strong> kontrol <strong>af</strong> doseringskort til dosisdispensering.<br />
Tidsplan:<br />
Den første liste over ”fælder” er udarbejdet <strong>af</strong> analyseteamet<br />
som bilag 12.<br />
Det foreslås, at brevene sendes sammen med offentliggørelsen<br />
<strong>af</strong> rapporten.<br />
Forslag til monitorering:<br />
Der er mulighed for at se, om <strong>fejl</strong>ene gentager sig,<br />
hvis Apotekerforeningen gentager indsamlingen <strong>af</strong><br />
data efter et år. Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen<br />
overvejer at gentage indsamlingen.<br />
Forslag til Handlingsplan:<br />
Begræns:<br />
2.3.1 Analyseteamet foreslår, at der udarbejdes en<br />
model for selvevaluering, som stilles til rådighed for<br />
apotekerne. I modellen kan indgå, at apotekspersonalet<br />
ind i mellem dobbelttjekker hinanden for at<br />
vurdere, hvordan den enkelte apoteksmedarbejder<br />
egentlig udfører sin egenkontrol, <strong>og</strong> hvad egenkontrollen<br />
består <strong>af</strong>. Som led i en sådan selvevaluering<br />
kan apotekerne måske benytte metoden Maturity<br />
Matrix, som kendes fra almen praksis.<br />
2.3.2 Derudover vil analyseteamet foreslå, at der skrives<br />
til softwareleverandørerne med to forslag. Dels at<br />
indføre et <strong>af</strong>sluttende skærmbillede som viser de valg,<br />
apoteksmedarbejderen har truffet, <strong>og</strong> dels at alle edbsystemernes<br />
skærmflade opbygges, så apotekspersonalet<br />
kan se hele linjen for doseringsvalgmuligheder<br />
<strong>og</strong> for styrkevalgmuligheder.<br />
2.3.3 Analyseteamet foreslår, at Dansk Selskab for<br />
Patientsikkerhed i samarbejde med Apotekerforeningen<br />
arrangerer en konference for "brugerudvalg" for<br />
de forskellige apoteks- <strong>og</strong> lægesystemer <strong>og</strong> for softwareleverandørerne,<br />
hvor der kan diskuteres bruger<strong>fejl</strong><br />
i relation til design.<br />
2.3.4 For udarbejdelse <strong>af</strong> doseringskortene ved dosisdispensering<br />
eksisterer et særligt problem, <strong>og</strong><br />
analyseteamet finder, at der er behov for en tjekliste,<br />
så det bliver præciseret, hvad apotekspersonalet skal<br />
kontrollere for.<br />
2.3.5 Yderligere finder analyseteamet, at der er behov<br />
for en særlig ydelse i form <strong>af</strong> medicingennemgang for<br />
dosiskunder. Analyseteamet har ikke taget stilling til<br />
om lægen eller apoteket skal udføre en sådan ydelse.<br />
49
50<br />
Kerneårsag 3<br />
"Kontrolsystemer - beslutningsstøtte<br />
Det er en kerneårsag, at der mangler effektive kontrolsystemer.<br />
Ved effektive kontrolsystemer forstås<br />
dels beslutningsstøtte, dels en skærmpræsentation <strong>af</strong><br />
egne valg <strong>og</strong> dels en mere effektiv egenkontrol.<br />
Hvis der var et mere avanceret beslutningsstøttesystem<br />
<strong>og</strong> mere fokus på egenkontrollen (herunder<br />
at apoteksmedarbejderen blev præsenteret for sine<br />
valg), ville mange <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>ene kunne forebygges.<br />
Denne kerneårsag dækker <strong>og</strong>så problemerne med<br />
udfyldelse <strong>og</strong> kontrol <strong>af</strong> doseringskort til dosisdispensering<br />
Ansvarlig:<br />
Analyseteamet foreslår, at der udarbejdes en projektplan<br />
for udvikling <strong>af</strong> selvevalueringsmetoden ved<br />
kvalitetskonsulenten.<br />
Henvendelserne omkring designproblemerne foreslås<br />
udarbejdet <strong>af</strong> kvalitetskonsulenten.<br />
Analyseteamet foreslår, at en projektplan vedrørende<br />
tjekliste for doseringskort udarbejdes <strong>af</strong> kvalitetskonsulenten.<br />
Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen overvejer<br />
tiltag for at fremme medicingennemgange hos<br />
dosispatienter.<br />
Tidsplan:<br />
Analyseteamet foreslår, at projektplanerne udarbejdes<br />
i efteråret med henblik på igangsætning i starten <strong>af</strong><br />
2006.<br />
Analyseteamet foreslår, at en konference vedrørende<br />
design <strong>af</strong> software planlægges i efteråret 2005 <strong>og</strong><br />
<strong>af</strong>holdes primo 2006.<br />
Forslag til monitorering:<br />
Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen overvejer<br />
at monitorere tiltagene ved at gentage indsamlingen<br />
<strong>af</strong> udleverings<strong>fejl</strong>, når interventionerne er<br />
veletablerede.<br />
Handlingsplan:<br />
Begræns:<br />
2.3.6 Analyseteamet foreslår, at der etableres avanceret<br />
automatisk beslutningsstøtte i systemerne.<br />
Beslutningsstøtten skal kunne omfatte kontrol for<br />
ændringer i forhold til vanlig styrke eller dosering,<br />
samt automatisk interaktionskontrol.<br />
Analyseteamet foreslår, at der rettes henvendelse<br />
til softwareleverandørerne vedrørende beslutningsstøtte,<br />
der relaterer sig til oplysninger, der genereres<br />
i softwaren. Analyseteamet foreslår yderligere, at der<br />
rettes henvendelse til Infomatum vedrørende lægemiddelbaseret<br />
beslutningsstøtte, idet analyseteamet<br />
er bekendt med, at Infomatum aktuelt arbejder med<br />
beslutningsstøtte. Konkret ville en gennemgang <strong>af</strong><br />
data fra nærværende projekt mht. hvilken form for<br />
beslutningsstøtte, der ville kunne <strong>af</strong>hjælpe hvilke <strong>fejl</strong>,<br />
kunne bidrage til at prioritere, hvilke former for beslutningsstøtte<br />
Infomatum skal gå videre med.
2.3.7 Analyseteamet foreslår, at en kundes samlede<br />
ordinationer kontrolleres mod tidligere ekspeditioner<br />
på apoteket <strong>og</strong> målrettes til at fange <strong>fejl</strong> begået på<br />
apoteket. Det er muligt at indførsel <strong>af</strong> denne form for<br />
beslutningsstøtte kræver en lovændring. Det foreslås<br />
derfor som led i overvejelserne om beslutningsstøtte,<br />
at Apotekerforeningen undersøger de lovgivningsmæssige<br />
muligheder for at etablere beslutningsstøtte<br />
som omfatter kontrol for ændringer i forhold til<br />
tidligere ordinationer til samme patient på samme<br />
apotek.<br />
Det er langt mere effektivt, hvis kontrollen kan være<br />
automatisk, men det er muligt, at apotekerne må<br />
nøjes med, at beslutningsstøtten er brugerinitieret i<br />
form <strong>af</strong> opslag i Medicinprofilen i situationer, hvor<br />
apotekspersonalet finder det nødvendigt. Apotekspersonalet<br />
bruger ind til videre kun Medicinprofilen<br />
i begrænset omfang. Argumentet imod er tidsforbruget<br />
relateret til skift fra <strong>apotekets</strong> edb-system til<br />
Sundhed.dk samt tidsforbruget relateret til at indhente<br />
samtykke hos kunden. Endelig kræves det, at<br />
medarbejderens certifikat er oprettet på den konkrete<br />
brugerterminal. Det viser sig d<strong>og</strong>, at tidsforbruget til<br />
det konkrete opslag er ret begrænset, når apotekspersonalet<br />
først er blevet rutineret bruger <strong>af</strong> Medicinprofilen,<br />
<strong>og</strong> analyseteamet er bekendt med, at der<br />
er initiativer i gang, som sigter på at få apotekerne til<br />
at bruge Medicinprofilen yderligere. Der udarbejdes<br />
derfor ingen handlingsplan.<br />
2.3.8 Problemstillingen med samtykke hos patienten<br />
kan muligvis overkommes ved, at patienten giver sit<br />
samtykke allerede hos lægen, <strong>og</strong> at dette markeres på<br />
recepten. Det vil kræve en juridisk undersøgelse, om<br />
patienterne kan give et sådant samtykke, <strong>og</strong> analyseteamet<br />
foreslår, at Apotekerforeningen undersøger<br />
mulighederne for i en eller anden udstrækning at<br />
automatisere samtykket.<br />
Ansvarlig:<br />
Det foreslås, at Apotekerforeningens juridiske <strong>af</strong>deling<br />
undersøger de juridiske aspekter <strong>af</strong> beslutningsstøtten.<br />
Henvendelserne til Infomatum <strong>og</strong> softwareproducenterne<br />
udarbejdes <strong>af</strong> kvalitetskonsulenten.<br />
Tidsplan:<br />
Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen arbejder<br />
på de juridiske aspekter i 2005, <strong>og</strong> at Apotekerforeningen<br />
sammen med analyserapporten sender en<br />
henvendelse vedrørende problemstillingen til Infomatum<br />
<strong>og</strong> softwareproducenterne.<br />
Forslag til monitorering:<br />
Overvågning <strong>af</strong> hyppighed <strong>af</strong> brug <strong>af</strong> Medicinprofilen<br />
på apotekerne (data kan formentlig sk<strong>af</strong>fes fra Lægemiddelstyrelsen).<br />
51
52<br />
Kerneårsag 4<br />
"Afbrydelser"<br />
Det er en kerneårsag, at arbejdspladserne har en<br />
<strong>af</strong>brydende kultur. Hvis der var færre <strong>af</strong>brydelser,<br />
ville apotekspersonalet kunne koncentrere sig bedre,<br />
lave færre <strong>fejl</strong> med "fælderne" <strong>og</strong> kontrollere sig selv<br />
bedre.<br />
Handlingsplan:<br />
Begræns:<br />
Analyseteamet har ikke kunnet finde konkrete tiltag<br />
mod <strong>af</strong>brydelser.<br />
2.4.1 Analyseteamet finder, at der er behov for en<br />
kulturændring på apotekerne både i forhold til hinanden<br />
<strong>og</strong> i forhold til kunderne. Kunderne skal forstå, at<br />
de n<strong>og</strong>le gange må vente.<br />
Analyseteamet mener, at <strong>af</strong>brydelser skal begrænses<br />
gennem en nedskreven politik for <strong>af</strong>brydelser på hvert<br />
apotek. Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen<br />
udarbejder et inspirationspapir til udarbejdelse<br />
<strong>af</strong> en lokal politik. Dette forslag skal inkludere, at det<br />
stadig er væsentligt at have en kultur, hvor apotekspersonalet<br />
kan spørge om råd. Som led i denne politik<br />
kan arbejdspladsen måske organisere arbejdet, så<br />
en erfaren medarbejder hele tiden er tilgængelig for<br />
spørgsmål.<br />
2.4.2 Yderligere vil analyseteamet foreslå, at Apotekerforeningen<br />
gennem Q-møder, Medlemsnettet <strong>og</strong><br />
kædernes uddannelsesudvalg sætter <strong>af</strong>brydelser på<br />
dagsordenen på apotekerne.<br />
Tidsplan:<br />
Analyseteamet foreslår, at politikpapiret udarbejdes<br />
i 2005, <strong>og</strong> at kultur mod <strong>af</strong>brydelser bliver et tema i<br />
2006.<br />
Forslag til monitorering:<br />
Det vil måske være muligt at følge op igennem certificeringer/recertificeringer<br />
samt gennem Pharmakons<br />
konsulentydelse vedrørende faglig vurdering.<br />
Andre forslag Analyseteamet har gennem sine diskussioner diskuteret<br />
en lang række handlingsplaner, som ikke retter sig<br />
mod en konkret kerneårsag, men som analyseteamet<br />
mener, vil kunne øge sikkerheden.<br />
3.1 Et centralt emne har været, hvordan der kommer<br />
mere viden om medicinerings<strong>fejl</strong> ind i uddannelserne.<br />
Det foreslås, at Apotekerforeningen henvender sig til<br />
• Pharmakon<br />
• Et medicinalfirma som laver e-learning til apoteksansatte<br />
• Danmarks Farmaceutiske Universitet<br />
• De Lægevidenskabelige Fakulteter (De klinisk<br />
farmakol<strong>og</strong>iske professorer).<br />
med ønske om, at de inddrager emnet mere i uddannelserne.<br />
Både konkret læring om medicinerings<strong>fejl</strong>/fælder<br />
<strong>og</strong> risikostyring generelt. Analyseteamet<br />
foreslår, at Apotekerforeningens kvalitetskonsulent<br />
udarbejder udkast til henvendelserne, <strong>og</strong> at de sendes<br />
sammen med rapporten, når den offentliggøres.
Tidsforbrug <strong>og</strong> tidsrammer<br />
Der blev <strong>af</strong>holdt tre møder i teamet á tre timers varighed, svarende til ca. 90 timer. Der var to <strong>af</strong>bud til andet møde. Hertil<br />
kommer et antal timer til sagsbehandling, litteratursøgning, rapportskrivning m.v.<br />
Teammedlemmerne har hver h<strong>af</strong>t ca. tre timers forberedelse forud for første møde samt hver to timer forud for andet <strong>og</strong><br />
tredje møde.<br />
Tidsrammer for analysen<br />
Dato for hændelsen<br />
Stikprøve juli 2004 – februar<br />
2005<br />
Evaluering <strong>af</strong> processen<br />
Dato for Risikomanagers<br />
modtagelse <strong>af</strong><br />
rapportering<br />
Legale forhold<br />
Det har været et problem, at Patientsikkerhedsloven ikke<br />
gælder for primærsektoren, idet analyseteamet ikke har<br />
kunnet gå tilbage <strong>og</strong> få udredt relevante hændelser yderligere.<br />
Mødeprocessen<br />
For beskrivelse <strong>af</strong> mødernes indhold henvises til metode<strong>af</strong>snit.<br />
Ved det første møde blev vist en film om patientsikkerhed<br />
med udgangspunkt i en utilsigtet hændelse på et hospital.<br />
Analyseteamet foreslår (3.3), at Apotekerforeningen overvejer<br />
at producere en tilsvarende film med udgangspunkt<br />
i primærsektoren. Analyseteamet var tilfredse med, at de<br />
etiske regler for møderne blev lagt frem.<br />
Det har været et problem, at der var to <strong>af</strong>bud til andet<br />
møde. Gruppens frontlinjepersonale har foreslået, at Apotekerforeningen<br />
ved evt. gentagelse <strong>af</strong> analysen orienterer<br />
de apotekere, der stiller personale til rådighed skriftligt om<br />
vigtigheden <strong>af</strong>, at de udpegede analyseteammedlemmer<br />
deltager i alle møder, trods pludseligt opståede ressourceproblemer<br />
på apoteket. Gruppen udtrykte tilfredshed<br />
med størrelsen <strong>af</strong> teamet <strong>og</strong> ønskede ikke dubletter for<br />
frontlinjepersonalet. Gruppen udtrykte tilfredshed med, at<br />
møderne var tæt berammede, men medlemmerne ville godt<br />
være orienteret tidligere <strong>af</strong> hensyn til egen planlægning.<br />
3.2 Det har været diskuteret i projektets følgegruppe<br />
at henvende sig til apoteker med best practise <strong>og</strong><br />
lære, hvordan de gør. Evt. kan Apotekerforeningen<br />
gennemføre konkurrencer omkring "månedens patientsikkerhedstiltag".<br />
3.3 Endelig har analyseteamet diskuteret muligheden<br />
for at lave en film om en utilsigtet hændelse i primærsektoren.<br />
Dato for start på<br />
analysen<br />
Dato for <strong>af</strong>slutning<br />
<strong>af</strong> analyse<br />
Uge 7 2005 Uge 9 2005 Uge 14 2005<br />
Gruppen var enig i fordelene ved at mødes på et apotek<br />
i stedet for i Apotekerforeningen, idet man så husker på,<br />
hvad det hele handler om, <strong>og</strong> så har analyseteamet <strong>og</strong>så<br />
nem adgang til <strong>af</strong>klaring <strong>af</strong> faktuelle forhold. Gruppen var<br />
meget godt tilfredse med, at der indgik en praktiserende<br />
læge i teamet, men kunne <strong>og</strong>så have ønsket sig en lægesekretær.<br />
Analyseteamet foresl<strong>og</strong>, at man undgik at <strong>af</strong>holde møder<br />
omkring månedsskift <strong>og</strong> helligdage, som traditionelt er<br />
meget travle.<br />
Valg <strong>af</strong> emner<br />
Emnerne var på grænsen <strong>af</strong> at være for omfattende til, at<br />
analysen kunne nås inden for tidsrammen på det andet<br />
analysemøde. Det var nødvendigt at lukke gode diskussioner<br />
hurtigt. Omvendt har deltagerne været meget tilfredse<br />
med, at møderne har været relativt stramt styrede. Gruppen<br />
har foreslået, at risikomanageren havde et oplæg til<br />
det faktuelle forløb med til første møde (som på hospitalerne).<br />
Dette ville frigøre mere tid til analysen.<br />
Deltagerne har <strong>og</strong>så udtrykt tilfredshed med, at emnet<br />
var valgt på forhånd <strong>af</strong> projektgruppen. Analyseteamets<br />
medlemmer har direkte udtrykt, at det ville være umuligt at<br />
skulle gøre det selv inden for tidsrammen.<br />
53
54<br />
Handlingsplaner<br />
Analyseteamet har ikke selv kunnet igangsætte<br />
handlingsplaner, men har kun kunnet stile handlingsplanerne<br />
til Apotekerforeningen. Det foreslås,<br />
at Apotekerforeningen ved evt. gentagelse <strong>af</strong> analysen<br />
inddrager analyseteamet mere i gennemførelse<br />
<strong>af</strong> handlingsplanerne. Baggrunden for dette er, at<br />
man herigennem kan fremme kulturændringen.<br />
Baggrundsmateriale <strong>og</strong> litteratur til<br />
Analyseteamet<br />
Inden første møde i kerneårsagsanalyseteamet fik<br />
analyseteamet tilsendt følgende materiale:<br />
• En introduktion <strong>af</strong> projektet inklusiv deskriptiv<br />
statistik<br />
• Dagsorden<br />
• Møderegler<br />
• Kommentarer <strong>og</strong> supplement til den deskriptive<br />
statistik<br />
• Mønstre i materialet<br />
• Håndb<strong>og</strong> i kerneårsagsanalyse. Nov. 2003.<br />
Dansk Selskab for Patientsikkerhed 37<br />
• Sammenfatning <strong>af</strong> nævnets praksis vedrørende<br />
udlevering <strong>af</strong> medicin fra apoteket<br />
1999-2003. Okt. 2003. Sundhedsvæsenets<br />
Patientklagenævn 19<br />
• Receptbekendtgørelsen 2<br />
• Vejledning om substitution <strong>og</strong> bagatelgrænser 36<br />
• Hansen BK. Determination of Prescription Errors<br />
Demanding Pharmaceutical Intervention in a Danish<br />
Pharmacy<br />
(poster præsentation) 2004<br />
• Hansen BK. Receptrelaterede <strong>fejl</strong> som krævede farmaceutisk<br />
intervention på dansk apotek<br />
• Allan EL et al. Dispensing errors and counselling<br />
in community practice. American Pharmacy 1995;<br />
NS35:25-33<br />
• Ashcroft DM et al. Prospective study of the incidence,<br />
nature and causes of dispensing errors in<br />
community pharmacies. Pharmacoepidemiol<strong>og</strong>y and<br />
drug s<strong>af</strong>ety 2004; hæfte: 6. September 12<br />
• Flynn EA et al. National observational study of prescription<br />
dispensing accuracy and s<strong>af</strong>ety in 50 pharmacies.<br />
J Am Pharm Assoc 2003;43;191-200 13<br />
• Chau SS et al. A feasibility study for recording of<br />
dispensing errors and ‘near misses’ in four UK primary<br />
care pharmacies. Drug S<strong>af</strong>ety 2003;26: 803-13 14<br />
• Retrospektive <strong>fejl</strong>udleveringer samt utilsigtede hændelser<br />
som cases<br />
• Skærmbilleder fra fire edb-systemer.
Diskussion<br />
Denne undersøgelse har anvendt data, der allerede befinder<br />
sig på apotekerne som følge <strong>af</strong> apotekernes kvalitetsstyring<br />
<strong>og</strong> myndighedskrav. Der blev anvendt data fra apotekernes<br />
optegnelser <strong>af</strong> receptkorrektioner, kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong><br />
<strong>fejl</strong>udleveringer. Der er tidligere gennemført undersøgelser<br />
<strong>af</strong> receptinterventioner i Danmark 15,16,17 , men denne undersøgelse<br />
er den første, siden 1997, der repræsenterer hele<br />
branchen.<br />
Undersøgelserne beskrevet i denne rapport giver anledning<br />
til overvejelser på mange niveauer. Der er såvel konkrete resultater<br />
<strong>af</strong> analysen som resultater vedrørende metode <strong>og</strong><br />
overvejelser om organisering <strong>af</strong> et rapporterings- <strong>og</strong> analysesystem<br />
for apotekerne <strong>og</strong> andre dele <strong>af</strong> primærsektoren.<br />
Indrapportering i apotekssektoren<br />
Først <strong>og</strong> fremmest har det i undersøgelserne vist sig muligt<br />
at etablere en frivillig fremsendelse <strong>af</strong> allerede rapporterede<br />
data fra de enkelte apoteker til en central enhed <strong>og</strong><br />
desuden at rapportere utilsigtede hændelser online til en<br />
central enhed.<br />
Der har ikke overraskende vist sig problemer i overførslen<br />
<strong>af</strong> informationerne. Specielt for de allerede eksisterende<br />
registreringer på apotekerne kunne hændelsesforløbet være<br />
svært <strong>af</strong> gennemskue for databehandleren, da der ofte<br />
blev skrevet meget lidt eller uforståeligt. Den fuldstændige<br />
<strong>af</strong>dækning <strong>af</strong> recepthovedet, som en konsekvens <strong>af</strong> kravet<br />
om anonymitet, begrænsede ligeledes informationen.<br />
Det var ofte svært at vurdere, om apoteket havde indsendt,<br />
hvad projektgruppen forstod som et komplet datasæt, <strong>og</strong><br />
resultaterne peger desuden på en vis underrapportering.<br />
Mange <strong>af</strong> disse problemer var <strong>af</strong>hjulpet ved anvendelsen <strong>af</strong><br />
webformularen.<br />
Webbaseret rapporteringssystem<br />
Der er mange fordele ved et webbaseret rapporteringssystem.<br />
En nærliggende fordel er, at man får svar på det,<br />
man ønsker at vide, idet man i skemaet kan have lukkede<br />
spørgsmål, som skal besvares for, at den endelige rapport<br />
kan sendes. I den retrospektive undersøgelse var det ikke<br />
altid de <strong>af</strong> projektgruppen ønskede informationer, der var<br />
til stede. En anden fordel ved en webbaseret indrapportering<br />
er, at man lettere kan få data analyseret, når det er<br />
lukkede spørgsmål.<br />
I relation til dette er det vigtigt at vurdere, hvilken viden<br />
man ønsker <strong>og</strong> hvilke <strong>fejl</strong>hændelser, der skal inkluderes i<br />
indrapporteringen. Projektgruppen anbefaler, at Apotekerforeningen<br />
arbejder videre med rapporteringernes form,<br />
<strong>af</strong>grænsninger <strong>og</strong> indhold med hensyn til at kunne etablere<br />
et kontinuerligt rapporteringssystem.<br />
Der er d<strong>og</strong> ingen dokumentation for, at et kontinuert<br />
webbaseret indrapporteringssystem vil nedsætte antal-<br />
let <strong>af</strong> utilsigtede hændelser. For at komme en nytteværdi i<br />
relation til patientsikkerheden nærmere, anbefaler projektgruppen,<br />
at der løbende laves tilsvarende undersøgelser,<br />
således at man kan se, om de anbefalinger <strong>og</strong> tiltag, der<br />
iværksættes som en konsekvens <strong>af</strong> resultaterne, har en<br />
effekt på nedsættelse <strong>af</strong> medicinerings<strong>fejl</strong> <strong>og</strong> dermed øget<br />
patientsikkerhed.<br />
Kodningsprocessen<br />
Kodning <strong>af</strong> data<br />
Undersøgelserne viser, at det i et vist omfang er muligt at<br />
gennemføre en central kodning <strong>af</strong> data. Kodningen i projekterne<br />
omfattede forskellige forhold vedrørende receptudsteder,<br />
lægemiddel <strong>og</strong> patient, <strong>og</strong> der var en del tekniske<br />
problemer, som medførte, at data ikke blev fuldstændige.<br />
Eksempelvis kunne data om receptudsteder ikke fortolkes,<br />
hvis recepthovedet ikke var delvis med i kopien <strong>af</strong> recepten,<br />
eller beskrivelsen <strong>af</strong> hændelsen kunne kun delvis fortolkes,<br />
hvis rapportørens håndskrift var vanskelig at <strong>af</strong>kode.<br />
Manglende beskrivelse <strong>af</strong> hændelserne samt manglende<br />
receptkopi ved kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer gjorde<br />
det ligeledes vanskeligt at <strong>af</strong>kode <strong>fejl</strong>hændelserne.<br />
Mange <strong>af</strong> disse problemer blev <strong>af</strong>hjulpet i den webbaserede<br />
indrapportering ved obligatoriske svarkategorier, <strong>og</strong> det<br />
er <strong>og</strong>så her projektgruppens opfattelse, at der er tale om<br />
begynder<strong>fejl</strong>, som giver erfaring til etablering <strong>af</strong> et kontinuerligt<br />
system.<br />
Alvorsscoren<br />
Projektet <strong>af</strong>prøvede flere forskellige kategoriseringer <strong>af</strong><br />
hændelsernes alvor, som beskrevet i metode<strong>af</strong>snittet. Man<br />
endte med et modificeret SAC score system, som viste sig<br />
operationelt i forhold til såvel kerneårsagsanalysen som til<br />
den <strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyse i team. Scoresystemet<br />
blev udviklet til projektet her <strong>og</strong> indeholdt kun en dimention<br />
– nemlig alvor. I SAC score på sygehusene er score tre<br />
ensbetydende med død/varige men/overførsel til intensiv<br />
<strong>af</strong>deling. I scoringen til nærværende projekt var score tre<br />
ensbetydende med indlæggelse. I et projekt med rapportering<br />
<strong>af</strong> utilsigtede hændelser i almen praksis har man<br />
ligeledes scoret hændelserne i et modificeret SAC score<br />
system 38 .<br />
Det er projektgruppens konklusion, at man må arbejde<br />
videre på at udvikle et robust scoringssystem.<br />
Kvantitative data<br />
Undersøgelsen viste, at der pr. 10.000 ordinationer blev<br />
fundet 23 receptkorrektioner, to kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> en<br />
<strong>fejl</strong>udlevering. Apotekernes egne kvalitetskrav var, at der<br />
højst blev registreret 0,02 % <strong>fejl</strong>udleveringer i forhold til<br />
den årlige ordination 5 . Den ene <strong>fejl</strong>udlevering svarer til<br />
omkring 0,01 % <strong>fejl</strong>udlevering pr. år (jf. <strong>af</strong>snittet ’Estimat<br />
for det samlede antal <strong>fejl</strong>hændelser i branchen’ samt tabel<br />
15). Apotekerne matcher altså egne sikkerhedskrav.<br />
55
56<br />
Aggregerede kerneårsagsanalyser<br />
Projektet indeholdt i alt 401 udleverings<strong>fejl</strong>.<br />
Delprojektet med analysen i teamet identificerede fire<br />
kerneårsager, hvilket svarer antalsmæssigt til, hvad man<br />
finder i kerneårsagsanalyser på hospitaler. Delprojektet med<br />
projektgruppens egne analyser identificerede yderligere en<br />
række problemer.<br />
Delprojekterne med analyse <strong>af</strong> disse data viste, at man ved<br />
denne arbejdsform kan høste nye måder at se arbejdsprocesserne<br />
på. I alt gav data 35 forslag til handlinger. Heriblandt<br />
15 selvstændige forslag til projekter samt 11 breve<br />
med et eller flere emner til aktører på lægemiddelområdet<br />
(se bilag 13), <strong>og</strong> det er projektgruppens opfattelse, at aggregeringen<br />
<strong>af</strong> data bidr<strong>og</strong> til, at der kunne identificeres<br />
mønstre, der efterfølgende kunne analyseres i detaljer.<br />
Den del <strong>af</strong> analysen, som blev udført <strong>af</strong> projektgruppen, er<br />
ikke diskuteret med frontlinjepersonale <strong>og</strong> for de områder,<br />
hvor årsagerne vedrører arbejdsprocesser for eksempel<br />
administrations<strong>fejl</strong>, må der tages forbehold for dette.<br />
Samlet kom der flere forslag til handlinger, end der normalt<br />
gør ved analyser på hospitaler. Det kan skyldes, at denne<br />
analyse var den første <strong>af</strong> sin art i apotekssektoren. Det kan<br />
<strong>og</strong>så skyldes, at det drejer sig om forslag, som skal gennem<br />
en udvælgelsesprocedure i Apotekerforeningen. På hospitalerne<br />
vil beslutningstagerne ofte sidde med i analyseteamet,<br />
<strong>og</strong> man begrænser derfor handlingsplanerne til det<br />
realistiske allerede under analysen.<br />
Det er aktuelt uvist, hvor mange <strong>af</strong> analysens forslag der vil<br />
blive gennemført. Der er d<strong>og</strong> næppe tvivl om, at materialet<br />
<strong>og</strong>så vil give apotekernes samarbejdspartnere værdifuld<br />
viden, f.eks. <strong>af</strong>slører rapporten så mange eksempler på<br />
navne- <strong>og</strong> pakkeforvekslinger, at der kan være mulighed for<br />
at undersøge dette materiale særskilt for mønstre for eksempel<br />
hvilke b<strong>og</strong>staver/ordbilleder, der er særligt farlige.<br />
Projektgruppen er ikke bekendt med, at der tidligere<br />
er foretaget større kvalitative undersøgelser i teams <strong>af</strong><br />
<strong>aggregerede</strong> <strong>fejl</strong>data fra apoteker. Den amerikanske pharmakope<br />
USP udgiver ind i mellem rapporter, der konkluderer<br />
på rapporter om medicinerings<strong>fejl</strong> rapporteret fra såvel<br />
sygehuse som apoteker, <strong>og</strong> organisationen ISMP udgiver<br />
ligeledes rapporter <strong>og</strong> nyhedsbreve om medicinerings<strong>fejl</strong> 39 .<br />
Det fremgår imidlertid ikke, hvordan man analyserer, <strong>og</strong><br />
handlingsplanerne bliver i disse rapporter ofte ret generelle.<br />
Organisering <strong>af</strong> rapportering i primærsektoren<br />
Projektet anvendte en proces, som følger anerkendte metoder<br />
til forbedringsprocesser i arbejdet med patientsikkerhed<br />
som primært er koblet til hospitalssektoren. I den forbindelse<br />
blev kerneårsagsanalysen anvendt <strong>og</strong> risikomanagerfunktionen<br />
blev varetaget <strong>af</strong> projektgruppen.<br />
For at optimere sikkerheden på apotekerne vil projektgruppen<br />
foreslå en fortsat monitorering <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser <strong>og</strong><br />
foretagelse <strong>af</strong> kerneårsagsanalyser efter behov. I den forbindelse<br />
vil projektgruppen anbefale, at Apotekerforeningen<br />
overvejer at etablere en risikomanagerfunktion.<br />
Sygehusene er i modsætning til primærsektoren store organisationer<br />
med relativ let mulighed for at etablere teams<br />
på tværs <strong>af</strong> faggrænser <strong>og</strong> <strong>af</strong>delinger. Sygehusene har en<br />
ledelse <strong>og</strong> refererer til et amt. Primærsektoren derimod<br />
rummer hyppigt små organisationer, <strong>og</strong> det kan være vanskeligt<br />
at koordinere teams. Primærsektorens enheder refererer<br />
forskellige steder hen <strong>og</strong> har en monofaglig kultur. De<br />
praktiserende læger refererer til amterne, hjemmeplejen til<br />
kommunerne <strong>og</strong> apotekerne til Lægemiddelstyrelsen.<br />
Projektet forsøgte at arbejde med en monofaglig risikofunktion,<br />
men resultaterne peger på, at der er behov for<br />
samarbejde på tværs i sektoren (eksempelvis med almen<br />
lægepraksis, hjemmeplejen <strong>og</strong> plejehjem), idet en del <strong>af</strong><br />
hændelserne med fordel ville kunne analyseres tværfagligt<br />
for at få en dybere forståelse <strong>af</strong> hændelsesforløbet. Det<br />
kan i den forbindelse være relevant at inddrage patienten<br />
mere aktivt, <strong>og</strong> i relation til dette bør der tages stilling til<br />
patient-/brugerrollen i fremtidige projekter.<br />
Projektgruppen har ikke n<strong>og</strong>et grundlag for at vurdere, i<br />
hvilket regi et rapporteringssystem skal ligge, men foreslår,<br />
at man arbejder på at udvikle en risikostyringsmodel i primærsektoren,<br />
som indeholder både en monofaglig streng<br />
<strong>og</strong> flere forskellige tværfaglige strenge.<br />
Konklusion <strong>og</strong> perspektivering<br />
Forekomst <strong>og</strong> <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong><br />
Projektet ’Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>’ har vist, at der er<br />
en lav <strong>fejl</strong>hyppighed i apoteksleddet, specielt hvad angår<br />
<strong>fejl</strong>, som når ud til patienterne. Her er resultaterne på niveau<br />
med meget sikre brancher, som f.eks. luftfart. Dette<br />
resultat var ventet, da man <strong>og</strong>så i Patientklagenævnet ser<br />
meget få sager med apoteks<strong>fejl</strong>.<br />
Samtidig dokumenterer projektet d<strong>og</strong> <strong>og</strong>så, at der - med<br />
baggrund i de mange ekspeditioner på apotekerne - i absolutte<br />
tal forekommer et betydeligt antal <strong>fejl</strong>, <strong>og</strong> at en betydelig<br />
andel her<strong>af</strong> har en mulig klinisk betydning. Der er d<strong>og</strong><br />
kun i enkelte tilfælde konstateret en faktisk skadevirkning<br />
(f.eks. sygehusindlæggelse).
De vigtigste årsager til <strong>fejl</strong> på apoteket er identificeret i<br />
forbindelse med transskriptionsprocesser, navneforveksling<br />
<strong>og</strong> forveksling <strong>af</strong> emballage. Projektet dokumenterer<br />
især behov for at igangsætte forebyggende interventioner<br />
i forhold til håndskrevne recepter, som rummer en øget<br />
risiko for <strong>fejl</strong><strong>af</strong>læsning; fælder, hvor bestemte <strong>fejl</strong> går igen<br />
for bestemte lægemidler; manglende effektivitet i kontrolsystemerne;<br />
samt ændring <strong>af</strong> kulturer, hvor man <strong>af</strong>bryder<br />
hinanden.<br />
Materialet rummer et stort antal receptkorrektioner samt<br />
19 relativt alvorlige <strong>fejl</strong>hændelser, der var startet hos lægen.<br />
Dette materiale er ikke analyseret i detaljer, <strong>og</strong> det er<br />
projektgruppens anbefaling, at Danmarks Apotekerforening<br />
stiller materialet til rådighed for analyse i almen praksis<br />
regi.<br />
Som en del <strong>af</strong> kerneårsagsanalyserne er der peget på en<br />
række forslag til, hvordan man kan reducere forekomsten<br />
<strong>af</strong> de mest alvorlige <strong>fejl</strong>. Handlingsplanen indeholder forslag<br />
til i alt 15 projekter <strong>af</strong> større eller mindre karakter<br />
samt 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen<br />
til forskellige aktører på lægemiddelområdet. Der er bl.a.<br />
forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen,<br />
indehavere <strong>af</strong> markedsføringstilladelser til<br />
lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Indenrigs-<br />
<strong>og</strong> Sundhedsministeriet, sygehuse <strong>og</strong> sygehusejere samt<br />
softwareleverandører.<br />
Det har ikke inden for dette projekts rammer været muligt<br />
at dokumentere <strong>og</strong> følge op på implementeringen <strong>af</strong><br />
projektets løsningsforslag <strong>og</strong> deres effekt på længere sigt.<br />
Projektgruppen anbefaler derfor, at der gennemføres en<br />
fornyet <strong>fejl</strong>undersøgelse efter et til to år samt en evaluering<br />
<strong>af</strong> virkningerne <strong>af</strong> anbefalingerne i projektet.<br />
Projektgruppen anbefaler overordnet, at apotekssektoren<br />
arbejder videre med udvikling <strong>af</strong> en stabil rapporteringskultur<br />
med opfølgning, monitorering <strong>og</strong> analyse <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>. Der<br />
bør her bygges videre på den i forvejen stærke kultur for<br />
dokumentation, som findes i sektoren, <strong>og</strong> som dette projekt<br />
har nydt gavn <strong>af</strong>. I relation hertil anbefaler projektgruppen,<br />
at Danmarks Apotekerforening overvejer at revidere<br />
beskrivelsen <strong>af</strong> registreringsprincipper for receptkorrektioner,<br />
kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer i apotekernes<br />
kvalitetshåndb<strong>og</strong>. En bedre <strong>og</strong> mere ensartet kvalitet i<br />
registreringen <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser på apotekerne vil kunne<br />
bidrage til muligheden for læring på basis <strong>af</strong> de beskrevne<br />
<strong>fejl</strong>hændelser <strong>og</strong> dermed til at forbedre patientsikkerheden<br />
i apotekssektoren.<br />
Projektgruppen anbefaler endvidere, at dette videre arbejde<br />
gennemføres i samarbejde med den øvrige primære sundhedssektor<br />
<strong>og</strong> udvides til <strong>og</strong>så at omfatte <strong>fejl</strong>rapportering<br />
for almen lægepraksis <strong>og</strong> hjemmepleje <strong>og</strong> plejehjem. Patientens<br />
rolle bør i den forbindelse ligeledes overvejes.<br />
Metodeudvikling<br />
Projektet har vist, at det er muligt at etablere en frivillig<br />
fremsendelse <strong>af</strong> allerede rapporterede data fra de enkelte<br />
apoteker til en central enhed <strong>og</strong> desuden at rapportere<br />
utilsigtede hændelser online til en central enhed.<br />
Rapporteringsprocessen har d<strong>og</strong> – ikke overraskende<br />
– rummet en del begynderproblemer bl.a. i forbindelse<br />
med overførsel <strong>af</strong> informationer fra apotekerne, underrapportering<br />
<strong>og</strong> nøjagtighed i beskrivelser <strong>af</strong> hændelsesforløb.<br />
Projektgruppen anbefaler derfor, at der arbejdes videre med<br />
rapporteringernes form, <strong>af</strong>grænsninger <strong>og</strong> indhold med<br />
henblik på at forbedre et fremtidigt rapporteringssystem.<br />
Projektet har, i lighed med hospitalssektoren, forsøgt at<br />
anvende et webbaseret rapporteringssystem, <strong>og</strong> i forhold<br />
til den retrospektive dataindsamling har denne metode<br />
mange fordele. Patient<strong>fejl</strong> <strong>og</strong> rådgivnings<strong>fejl</strong> har principielt<br />
kunnet indberettes via dette system, men er rent faktisk<br />
ikke repræsenteret i materialet undtagen som delelementer<br />
i enkelte cases. Forekomst <strong>og</strong> art <strong>af</strong> disse <strong>fejl</strong>typer er således<br />
ikke <strong>af</strong>dækket, <strong>og</strong> projektgruppen anbefaler, at de tages<br />
op til vurdering i andre projekter designet specifikt med<br />
dette formål.<br />
Projektgruppen har <strong>af</strong>prøvet forskellige kategoriseringer<br />
<strong>af</strong> hændelsernes alvor <strong>og</strong> anser en modificering <strong>af</strong> H:S<br />
SAC-scoringssystem som mest egnet <strong>af</strong> disse. Det er d<strong>og</strong><br />
projektgruppens konklusion, at der må arbejdes videre på<br />
at udvikle robuste scoringssystemer.<br />
Projektet har forsøgt at lægge sig op <strong>af</strong> en proces, som følger<br />
anerkendte metoder til forbedringsprocesser i arbejdet<br />
med patientsikkerhed. Metoderne har hidtil primært været<br />
koblet til hospitalssektoren. Projektet har vist, at det er muligt<br />
at etablere et tværfagligt analyseteam <strong>og</strong> gennem dette<br />
at identificere kerneårsager til <strong>fejl</strong> i medicinudlevering samt<br />
identificere løsningsforslag.<br />
Det gennemførte projekt kan ikke i sig selv dokumentere, at<br />
et kontinuert rapporteringssystem efter samme model som<br />
systemet for sygehusene vil have effekt <strong>og</strong> nedbringe antallet<br />
<strong>af</strong> utilsigtede medicinrelaterede hændelser, der skader<br />
patienten. Projektgruppen anbefaler derfor, at der gennemføres<br />
forsøg med udvikling <strong>af</strong> metoder, der er relevante for<br />
primærsektoren samt forskning til undersøgelse <strong>af</strong> costbenefit<br />
ved etablering <strong>af</strong> et kontinuet rapporteringssystem<br />
for primærsektoren.<br />
57
58<br />
Referenceliste<br />
1. Andersen SE, Christensen HR <strong>og</strong> Hilsted JC. Medicineringsproblemer<br />
<strong>og</strong> risikostyring. Ugeskr Læger 2001;<br />
163(39): 5361-64.<br />
2. Bekendtgørelse om recepter Lægemiddelstyrelsens bekendtgørelse<br />
nr. 738 <strong>af</strong> 2/9 2002 om recepter, senest<br />
ændret ved bekendtgørelse nr. 336 <strong>af</strong> 10/5 2004<br />
3. Bekendtgørelse om servicemål for apotekers distributionsopgaver<br />
<strong>og</strong> faglige rådgivning <strong>og</strong> information<br />
Lægemiddelstyrelsens bekendtgørelse nr. 1235 <strong>af</strong><br />
17/12 2002 om servicemål for apotekers distributionsopgaver<br />
<strong>og</strong> faglige rådgivning <strong>og</strong> information<br />
4. Lov om apoteksvirksomhed. Lov nr. 279 <strong>af</strong> 6/6 1984<br />
om apoteksvirksomhed, jf. lovbekendtgørelse nr. 657<br />
<strong>af</strong> 28/7 1995, senest ændret ved lov nr. 214 <strong>af</strong> 31/3<br />
2004<br />
5. Apotekets kvalitetshåndb<strong>og</strong>. Version efter DS/EN/ISO<br />
9001:2000. Præevalueret <strong>af</strong> Dansk Standard. Danmarks<br />
Apotekerforening. Version 6 2005.<br />
6. Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 7. Kortlægning<br />
<strong>af</strong> lægemiddelrelaterede problemer. Pharmakon.<br />
Version 1.1 2004.<br />
7. Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL et al. Forekomsten<br />
<strong>af</strong> utilsigtede hændelser på sygehuse. Ugeskr Læger<br />
2001;163(39):5370-77.<br />
8. Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. LOV nr.<br />
429 <strong>af</strong> 10/06/2003.<br />
9. Patientsikkerhed i primærsektoren. Dansk Selskab for<br />
Patientsikkerhed. 2003.<br />
10. Jensen BE. Kerneårsagsanalyser. Kompendium for<br />
riskmanagere <strong>og</strong> andre med ansvar for analyse <strong>af</strong> utilsigtede<br />
hændelser. Dansk Selskab for Patientsikkerhed.<br />
August 2004.<br />
11. Knudsen P, Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport<br />
8. Patientsikkerhed <strong>og</strong> medicinerings<strong>fejl</strong>. Pharmakon.<br />
Version 1.1 2005.<br />
12. Ashcroft DM, Quinlan P, Blenkinsopp A. Prospective<br />
study of the incidence, nature and causes of dispensing<br />
errors in community pharmacies. Pharmacoepidemiol<strong>og</strong>y<br />
and drug s<strong>af</strong>ety 2004; hæfte; 6. September<br />
13. Flynn EA, Barker KN, Carnahan BJ. National observational<br />
study of prescribing dispensing accuracy and<br />
s<strong>af</strong>ety in 50 pharmacies. J Am Pharm Assoc 2003;43:<br />
191-200.<br />
14. Chua SS, Wong ICK, Edmondson H, Allen C, Chow J,<br />
Peacham J, Hill G, Grantham J. A feasibility Study for<br />
Recording of Dispensing Errors and “near Misses”<br />
in Four UK Primary Care Pharmacies. Drug S<strong>af</strong>ety<br />
2003;26:803-13.<br />
15. Pedersen LB, Dengsø V, Winther L. Farmaceutisk interventionsregistrering<br />
på apotek. Rapport Danmarks<br />
Apotekerforenings Kursusejendom, 1997.<br />
16. Hansen BK . Farmaceutisk intervention på apotek.<br />
Farmaci 12; 2004: 12-13.<br />
17. Larsen UH , Larsen MS. Undersøgelser <strong>af</strong> omfang <strong>og</strong><br />
type <strong>af</strong> <strong>fejl</strong> på recepter fra sygehuse modtaget på<br />
Helsingør Axeltorvs Apotek. Rapport, Danmarks Farmaceutiske<br />
Universitet, 2004.<br />
18. Årsrapport 2004. DPSD Dansk Patient-sikkerheds-database.<br />
Sundhedsstyrelsen 2005.<br />
19. Sammenfatning <strong>af</strong> nævnets praksis vedrørende udlevering<br />
<strong>af</strong> medicin fra apoteker 1999-2003. Sundhedsvæsenets<br />
Patientklagenævn. Okt. 2004.<br />
20. Hovedstadens Sygehusfællesskab. Utilsigtede hændelser<br />
i H:S – handlingsplan med retningslinier. H:S<br />
Direktionen, November 2002.<br />
21. Sundhedsvæsenets Rapporteringssystem. Rapport om<br />
utilsigtede hændelser. http://www.dpsd.dk/upload/<br />
rapportskema_med_amtsadresser_004.pdf (10.06.05).<br />
22. Claesson BC, Burman K, Nilsson JL , Vinge E. prescribing<br />
errors detected by Swedish pharmacists. Int J<br />
Pharm Prac 1995;3:151-6.<br />
23. Kennedy AG, Littenberg B. A direction system for reporting<br />
prescribing errors in community pharmacies.<br />
Int J Pharm prac 2004; 2:13-19.<br />
24. Rupp MT. Screening for prescribing errors. American<br />
Pharmacy 1991;NS31(10):71-79.<br />
25. PCNE classification for drug related problems V5.00,<br />
2004.<br />
26. Schaefer M. Discussing basic principles for a coding<br />
system of drug-related problems: the case of PI-Doc.<br />
Pharm World Sci;24:120-27.<br />
27. Hepler CD, Segal R. Preventing medication errors and<br />
improving drug therapy outsomes. A management<br />
system approach. CRC Press, Boca Raton, 2003.<br />
28. Hellebek A, Pedersen BL. Analysemetoder. Afsnittet<br />
Simpel årsagsanalyse. I Patientsikkerhed fra sanktion<br />
til læring. Red. Pedersen BL, M<strong>og</strong>ensen T: Munksgaard;2003:112-18.<br />
29. Pedersen BL, Folkesen J, Kildemoes HW et al. Klinisk<br />
risikostyring - en MTV analyse <strong>af</strong> implementering på<br />
en dansk føde<strong>af</strong>deling, H:S 2003.<br />
30. Hellebek A, Hansen B, Bech K. Klinisk risikostyring i<br />
medicinsk center. Hvidovre Hospital 2003. Annenberg<br />
Conference, National Patient S<strong>af</strong>ety Foundation (poster).<br />
31. VA National Center for Patient S<strong>af</strong>ety http://www.<br />
patients<strong>af</strong>ety.gov (10.06.05).<br />
32. H:S Enhed for Patientsikkerhed. H:S vejledning i<br />
<strong>aggregerede</strong> kerneårsagsanalyse 13. januar 2003.<br />
33. Undervisningsmateriale om kerneårsagsanalyser.<br />
Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2004 i samarbejde<br />
med Trygfonden. http://www.trygpatient.dk/Default.<br />
asp?ID=58 (13.06.05).<br />
34. Hellebek A et al. Prospektiv analyse <strong>af</strong> medicinerings<strong>fejl</strong><br />
på neonatal<strong>af</strong>deling. Rigshospitalet. H:S Enhed for<br />
Patientsikkerhed 2002.<br />
35. Hellebek A. Blandet aggregeret/proaktiv analyse <strong>af</strong> <strong>fejl</strong><br />
med insulin på Hvidovre Hospital 2003. H:S Enhed for<br />
Patientsikkerhed (publ. under udarbejdelse).<br />
36. Vejledning om substitution <strong>og</strong> bagatelgrænser<br />
Lægemiddelstyrelsens vejledning nr. 89 <strong>af</strong> 12/9 2002<br />
om substitution <strong>og</strong> bagatelgrænser.
37. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Håndb<strong>og</strong> i kerneårsagsanalyse.<br />
red. Pedersen BL, Brøgger E, Hellebek A.<br />
Hvidovre 2003.<br />
38. Thorsen T. Utilsigtede hændelser. Evaluering <strong>af</strong> et<br />
kvalitetsudviklingsprojekt i almen praksis. http://www.<br />
kvalitetsudviklingsudvalg.dk/user/files/uh-rapporten.<br />
pdf (10.06.05).<br />
39. Institute for S<strong>af</strong>e Medication Practices. www.ISMP.org.<br />
(10.06.05).<br />
59
60<br />
BILAG 1<br />
23-08-2004<br />
MSK/MSK/660/00007<br />
Apoteker<br />
XXXXX<br />
XXXXX<br />
Deltagelse i projektet ’Apotekets Forebyggelse <strong>af</strong> Fejl’<br />
Dit apotek inviteres hermed til at deltage i projektet ’Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> Fejl’. Målet for dette projekt er at dokumentere<br />
<strong>apotekets</strong> nuværende indsats for sikkerhed i lægemiddeldistributionen, samt at pege fremad mod løsninger, der forøger patientsikkerheden.<br />
I alt er 55 apoteker er blevet udvalgt ved lodtrækning, <strong>og</strong> dit apotek er et <strong>af</strong> dem.<br />
Vi har vedlagt information om projektet, samt hvad det indebærer at deltage. Hvis du tilmelder apoteket, vil der blive sendt<br />
n<strong>og</strong>le kortfattede konkrete instrukser, når det er aktuelt. Kort fortalt er <strong>apotekets</strong> rolle i dette projekt:<br />
• at anonymisere <strong>og</strong> indsende kopier <strong>af</strong> recepter <strong>og</strong> rapporter, som i forvejen er arkiveret<br />
• at <strong>af</strong>prøve et nyt fælles indberetningssystem for <strong>fejl</strong> eller nærved <strong>fejl</strong><br />
• at stå til rådighed for uddybende information om omstændigheder omkring konkrete <strong>fejl</strong><br />
Vi håber at dit apotek kan deltage, da det er vigtigt, at et bredt udsnit <strong>af</strong> apoteker deltager, således at resultaterne er repræsentative<br />
for branchen. Da vi bl.a. ønsker at måle <strong>fejl</strong> , som forekommer relativt sjældent , er vi <strong>af</strong>hængige <strong>af</strong> at mange apoteker<br />
deltager, så den statistiske usikkerhed ikke er for stor.<br />
Du bedes meddele om dit apotek kan deltage snarest muligt <strong>og</strong> senest den 2. september. Svar kan ske pr. post, telefon eller<br />
e-mail til Pharmakon, kontakt Pia Knudsen<br />
Telefon: 48 20 63 79<br />
E-mail: pkn@pharmakon.dk<br />
Du er desuden velkommen til at kontakte Martin Knudsen eller Asger Mortensen i Apotekerforeningen (33 76 76 00) for yderligere<br />
information.<br />
Med venlig hilsen<br />
Martin Knudsen Asger Rosenkilde Mortensen
23. august 2004<br />
Projektet 'Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>' – information til Apoteket<br />
Hvad er målet<br />
Målet er at dokumentere <strong>apotekets</strong> indsats for patientsikkerhed, bl.a. ved receptkontrol, samt at bruge nye metoder til at forebygge<br />
<strong>fejl</strong>. Projektet gennemføres som et led i det fælles temaår 'Patientsikkerhed'.<br />
Produkterne vil være:<br />
- <strong>kortlægning</strong> <strong>af</strong> receptkorrektioner<br />
- <strong>kortlægning</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> nærved <strong>fejl</strong><br />
- udvikling <strong>af</strong> et fælles indberetningssystem til læring <strong>af</strong> <strong>fejl</strong><br />
Projektet vil give en aktuel status over apotekernes indsats <strong>og</strong> betydning for sikkerhed omkring lægemiddelanvendelse <strong>og</strong><br />
dertil bidrage til forbedringer.<br />
Hvad er metoden<br />
Undersøgelsen gennemføres blandt en repræsentativ stikprøve <strong>af</strong> apoteker. Der gennemføres retrospektiv indsamling <strong>af</strong> receptkorrektioner<br />
samt rapporter om <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> nærved <strong>fejl</strong>. Dernæst <strong>af</strong>prøves et fælles webbaseret indberetningssystem til rapportering<br />
<strong>af</strong> <strong>fejl</strong> eller nærved <strong>fejl</strong> , der havde eller kunne have fået alvorlige konsekvenser for patientsikkerheden. De indsamlede<br />
data analyseres med henblik på at identificere tiltag, der kan forbedre patientsikkerheden. I det sidste trin <strong>af</strong>prøves den<br />
såkaldte kerneårsagsanalyse.<br />
Hvad <strong>apotekets</strong> rolle<br />
Apotekets rolle i denne undersøgelse er primært at hjælpe med at indsamle data om <strong>fejl</strong> , der enten opdages før eller efter<br />
udlevering til patienten. Det skal i den forbindelse bemærkes, at det vigtige ikke er, hvem der begår <strong>fejl</strong>en, men hvorfor <strong>fejl</strong>en<br />
sker. Oplysninger behandles derfor fortroligt.<br />
Projektet har to dele: en bagudrettet <strong>og</strong> en fremadrettet del. I den bagudrettede del indsamles kopier <strong>af</strong> hhv. receptinterventioner<br />
<strong>og</strong> rapporter om <strong>fejl</strong>udleveringer, som er arkiveret inden for de seneste måneder på apoteket. I den fremadrettede del<br />
<strong>af</strong>prøves et webbaseret system til central indsamling <strong>af</strong> oplysninger om <strong>fejl</strong> eller nærved <strong>fejl</strong>, der har betydning for patientsikkerhed.<br />
Den bagudrettede dataindsamling gennemføres i september måned. Der må påregnes ca. 3 timers arbejdsindsats (fremfinding,<br />
nummerering, anonymisering <strong>og</strong> pakning ).<br />
Denne fase indebærer følgende aktiviteter for apoteket:<br />
1) apoteket leverer kopier <strong>af</strong> arkiverede receptinterventioner for en begrænset periode<br />
2) apoteket leverer kopier <strong>af</strong> arkiverede registreringer <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer for en begrænset periode<br />
(hvis sådanne foreligger)<br />
3) apoteket leverer kopier <strong>af</strong> arkiverede registreringer <strong>af</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser for en begrænset perioder<br />
(hvis sådanne foreligger).<br />
Den fremadrettede del forventes at starte medio oktober <strong>og</strong> indebærer følgende for apoteket:<br />
4) personalet instrueres i anvendelsen <strong>af</strong> et webbaseret fælles indberetningssystem til indberetninger <strong>af</strong><br />
omstændigheder omkring <strong>fejl</strong><br />
5) apoteket anvender dette system i en periode på ca. 3 måneder.<br />
Under holder projektforløbet som samlet strækker sig til ca. marts 2005 er der udpeget en kontaktperson på apoteket, som kan<br />
kontaktes for <strong>af</strong>klarende spørgsmål.<br />
Tidsplan<br />
Projektet gennemføres i perioden september 2004 – maj 2005.<br />
De medvirkende apoteker anmodes om at fremsk<strong>af</strong>fe de ønskedes kopier i september måned.<br />
Hvem står for projektet<br />
Projektet gennemføres <strong>af</strong> Danmarks Apotekerforenings sekretariat <strong>og</strong> Pharmakon (udviklings <strong>og</strong> forsøgs<strong>af</strong>deling ) i samarbejde<br />
med Dansk Selskab for Patientsikkerhed.<br />
Pharmakon gennemfører dataindsamling.<br />
Apotekerfonden <strong>af</strong> 1991 støtter projektet.<br />
61
62<br />
BILAG 2<br />
Til apotekeren<br />
Vedrørende undersøgelsen 'Apotekets Forebyggelse <strong>af</strong> Fejl'.<br />
Tak fordi du vil deltage i undersøgelsen. Sekretariatet har nu modtaget tilsagn om deltagelse fra foreløbig 38 apoteker, hvilket<br />
giver et godt grundlag for fortsættelsen. Det er <strong>af</strong> stor betydning, at der medvirker et bredt udsnit <strong>af</strong> apoteker, således at resultatet<br />
kan dokumentere branchens indsats for <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>.<br />
Sammen med dette brev udsendes<br />
- anmodning om at udpege en fast kontaktperson<br />
- instruktion vedrørende indsendelse <strong>af</strong> kopier <strong>af</strong> receptkorrektioner m.m.<br />
- svarskema, som skal returneres sammen med kopier <strong>af</strong> receptkorrektioner m.m.<br />
Dataindsamling kan påbegyndes fra modtagelsen <strong>af</strong> dette brev, <strong>og</strong> vi anmoder om at materialet indsendes senest den 15. oktober.<br />
Oplysningerne behandles fortroligt. Dvs. at der ikke publiceres resultater med navn på apoteker, lægepraksis eller personer.<br />
Næste instruktion vedrører <strong>af</strong>prøvning <strong>af</strong> et webbaseret indberetningssystem til <strong>fejl</strong>. Vi planlægger udsendelse <strong>af</strong> instruks i<br />
slutningen <strong>af</strong> oktober.<br />
N<strong>og</strong>le apoteker har ønsket økonomisk kompensation for at medvirke. Dette er ikke muligt inden for projektets budget. Vi håber,<br />
for at dokumentere <strong>apotekets</strong> indsats for sikkerhed i lægemiddelanvendelse. Vi har derfor lagt budgettet ud fra den forudsætning,<br />
at der kunne skabes tilstrækkelig interesse uden økonomisk kompensation. Branchen friholdes i øvrigt for udgifter til<br />
denne aktivitet , idet der er opnået støtte fra Apotekerfonden <strong>af</strong> 1991.<br />
Med venlig hilsen<br />
Martin S. Knudsen Asger Rosenkilde Mortensen
Instruktion vedrørende kontaktperson<br />
– Apotekets Forebyggelse <strong>af</strong> Fejl<br />
Kontaktpersonens funktioner<br />
Apoteket anmodes om at udpege en kontaktperson, som står til rådighed for uddybende spørgsmål vedrørende:<br />
- <strong>apotekets</strong> registreringer <strong>af</strong> receptkorrektioner <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer samt eventuelle kritiske <strong>af</strong>vigelser.<br />
- omstændigheder omkring <strong>fejl</strong> eller utilsigtede hændelser, der indberettes via internet (<strong>af</strong>prøves fra november).<br />
Det<br />
både for indsamling <strong>af</strong> kopier <strong>af</strong> receptkorrektioner m.m. samt indberetning <strong>af</strong> <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> utilsigtede hændelser via internettet.<br />
Kontaktpersonen kan f.eks. være apotekeren, den kvalitetsansvarlige, eller det kan være en anden medarbejder med indblik i<br />
kvalitetsstyring <strong>og</strong> <strong>fejl</strong>registrering.<br />
Kontaktpersonen kan blive kontaktet <strong>af</strong> Pharmakon inden for en periode, som strækker sig frem til april 2005, idet det i forbindelse<br />
med analyse <strong>af</strong> årsager til <strong>fejl</strong>, kan være nødvendigt at få uddybet omstændighederne.<br />
Oplysning om kontaktperson bedes givet til Pia Knudsen, Pharmakon, Milnersvej 42, 3400 Hillerød.<br />
Du kan vælge at udfylde felter neden for <strong>og</strong> sende oplysninger med sammen med receptkorrektioner m.m., som indsendes til<br />
Pharmakon inden d. 15. oktober 2004.<br />
Det er desuden muligt at give besked via e-post til pkn@pharmakon.dk.<br />
Oplysninger om kontaktperson:<br />
Navn: __________________________________________________________________<br />
Stilling: _________________________________________________________________<br />
Apotek: _________________________________________________________________<br />
Evt. foretrukne kontakttidspunkter: ____________________________________________<br />
Evt. telefon: ______________________________________________________________<br />
Evt. E-post adresse: ________________________________________________________<br />
63
64<br />
Instruktion vedrørende kopier <strong>af</strong> receptkorrektioner, <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser<br />
– Apotekets Forebyggelse <strong>af</strong> Fejl<br />
Hvilken apoteksenhed indsamler data?<br />
I denne del <strong>af</strong> undersøgelsen er der fokus på receptkorrektioner, <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser. Det er intentionen, at<br />
måle hvilke typer <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>, der registreres på apotekerne <strong>og</strong> med hvilken hyppighed disse <strong>fejl</strong> opstår. Undersøgelsen baseres på<br />
da<br />
kritiske hændelser indsamles dokumentation fra både filialer samt fra hovedapoteket.<br />
Hvornår udføres dataindsamling?<br />
Det er muligt at gå i gang med det samme, <strong>og</strong> vi anmoder om at materialet indsendes senest den 15. oktober 2004.<br />
Hvem skal have det indsamlede materiale?<br />
Materialet sendes samlet til:<br />
Att. Pia Knudsen<br />
Pharmakon<br />
Milnersvej 42<br />
3400 Hillerød.<br />
Materialet behandles fortroligt. Dvs., at der ikke publiceres resultater med navn på apoteker, lægepraksis eller personer.<br />
Indsamling <strong>af</strong> dokumentation - Kopier <strong>af</strong> receptkorrektioner<br />
Hvilke receptkorrektioner er relevante?<br />
Kun human medicin.<br />
Kun receptinterventioner, der arkiveres i henhold til receptbekendtgørelsens § 27.<br />
Recepter, der er interveneret overfor i perioden 16. august – 12. september 2004 ( uge 34 – uge 37). Brug dato for rettelse til<br />
at udvælge de relevante receptkorrektioner.<br />
Klargøring <strong>og</strong> <strong>af</strong>sendelse <strong>af</strong> kopier<br />
1. Recepter der efterlever ovenstående identificeres .<br />
2. De originale recepter påføres fortløbende løbenummer med læsbar skrift ( dvs. nummereres 1, 2 , 3, 4 …osv. i den rækkefølge<br />
de ligger).<br />
3. De nummererede recepter kopieres (TIP: Tildæk oplysninger der skal anonymiseres under kopiering, så sparer du overstregningen<br />
jf. pkt. 4 <strong>og</strong> pkt. 5. ).<br />
4. På kopierne anonymiseres patientens navn, adresse <strong>og</strong> cpr. nr. ved overstregning.<br />
5. På kopierne anonymiseres receptudsteder , dvs. lægens navn, adresse <strong>og</strong> ydernummer, ved overstregning<br />
6. Originalerne lægges tilbage i arkiv, hvor de bedes opbevaret frem til april 2004.<br />
7. Kopier fremsendes samlet sammen med andet materiale til Pharmakon.<br />
Indsamling <strong>af</strong> dokumentation - Kopier <strong>af</strong> rapporter vedrørende <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser<br />
Hvilke rapporter er relevante.<br />
Kun human medicin, der udleveres på recept.<br />
Fejludleveringer <strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser, der er konstateret i perioden 7. juni –12 september 2004 (uge 24-uge 37). Brug registreringsdato<br />
til at udvælge relevante rapporter.
Fejludleveringer der er registreret i medfør <strong>af</strong> §§ 1 <strong>og</strong> 4 i bekendtgørelse om servicemål for <strong>apotekets</strong> distributionsopgaver <strong>og</strong><br />
faglige rådgivning <strong>og</strong> information.<br />
<strong>og</strong><br />
Kritiske <strong>af</strong>vigelser registreres kun på apoteker, der er certificerede eller følger et tilsvarende kvalitetsstyringspr<strong>og</strong>ram. Hvis<br />
apoteket ikke registrerer kritiske <strong>af</strong>vigelser, skal det bemærkes i svarskemaet. Kritiske <strong>af</strong>vigelser defineres her som interne <strong>fejl</strong><br />
som opdages <strong>af</strong> en medarbejder efter kontrol <strong>og</strong> inden udlevering.<br />
Klargøring <strong>og</strong> <strong>af</strong>sendelse <strong>af</strong> kopier<br />
1. Rapporter der efterlever ovenstående identificeres.<br />
2. Rapporter samt recepter som rapporten omhandler påføres fortløbende løbenummer med læsbar skrift ( dvs. nummereres<br />
1, 2 , 3, 4 …osv. i den rækkefølge de ligger ).<br />
3. De nummererede recepter <strong>og</strong> rapporter kopieres (TIP: Tildæk oplysninger der skal anonymiseres under kopiering, så<br />
sparer du overstregningen jf. pkt. 4 <strong>og</strong> pkt. 5. )<br />
4. På kopierne anonymiseres patientens navn, adresse <strong>og</strong> cpr. nr. ved overstregning.<br />
5. På kopierne anonymiseres receptudsteder , dvs. lægens navn, adresse <strong>og</strong> ydernummer, ved overstregning.<br />
6. Originalerne lægges tilbage i arkiv , hvor de bedes opbevaret frem til april 2004.<br />
7. Kopier fremsendes samlet sammen med andet materiale til Pharmakon.<br />
Hvem kontaktes i tvivlstilfælde<br />
I tvivlstilfælde kontaktes Pia Knudsen, Pharmakon, telefon 48 20 63 79, e-post pkn@pharmakon.dk. Hvis Pia ikke er der, er du<br />
velkomne til at lægge en besked, <strong>og</strong> du vil blive kontaktet.<br />
65
66<br />
Svarskema til kopier <strong>af</strong> receptkorrektioner, <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser<br />
- Apotekets Forebyggelse <strong>af</strong> Fejl<br />
Indsendes i udfyldt stand sammen med kopier receptkorrektioner m.m. til Pia Knudsen, Pharmakon, Milnersvej 42, 3400<br />
Hillerød. Se <strong>og</strong>så instruktion.<br />
Leverer apoteket et komplet sæt kopier <strong>af</strong> receptkorrektioner jf. instruks (dækker det indsendte hele perioden, er kopier fra<br />
filialer mv. inkluderet, er materialet registreret ifølge bekendtgørelsen ):<br />
Ja<br />
Nej<br />
Hvis ’Nej’ beskrives <strong>af</strong>vigelsen: _______________________________________________________________________<br />
______________________________________________________________________________________________<br />
Leverer apoteket et komplet sæt kopier <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer jf. instruks (dækker det indsendte hele perioden, er kopier fra filialer<br />
mv. inkluderet, er materialet registreret ifølge bekendtgørelsen ):<br />
Ja<br />
Nej<br />
Hvis ’Nej’ beskrives <strong>af</strong>vigelsen: ________________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________________________<br />
Leverer apoteket et komplet sæt kopier <strong>af</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser (dækker det indsendte hele perioden, er kopier fra filialer mv.<br />
inkluderet, følger apoteket et kvalitetsstyringssystem ):<br />
Ja<br />
Nej<br />
Hvis ’Nej’ beskrives <strong>af</strong>vigelsen: ________________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________________________<br />
Udfyldt den / <strong>af</strong> __________________________________<br />
Apotekets navn
BILAG 3<br />
11. november 2004<br />
Til apotekeren<br />
Vedrørende undersøgelsen 'Apotekets Forebyggelse <strong>af</strong> Fejl'.<br />
Første del <strong>af</strong> projektets dataindsamling er nu vel overstået, <strong>og</strong> I skal have tak, fordi I var behjælpelige med at indsende oplysninger<br />
til projektet. Den viden vi får via disse oplysninger, vil blive anvendt til at dokumentere betydningen <strong>af</strong> det store kontrolarbejde,<br />
som udføres på apoteket.<br />
Det er nu tid til at påbegynde anden del <strong>af</strong> projektet ’Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>'. I denne fase vil vi <strong>af</strong>prøve et nyt elektronisk<br />
system til at indsamle erfaringer om <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> deres årsager i en central database. Databasen skal anvendes til at finde<br />
årsager til <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> til at forebygge <strong>fejl</strong>. Eksempel: Er der to lægemidler som gentagne gange forveksles, så kan man varsko apotekerne<br />
om at være særligt opmærksomme, eller bede producenterne om at ændre pakningers udseende.<br />
Hensigten er, at indsamle oplysninger om såkaldte utilsigtede hændelser, som defineres som ”en ikke-tilstræbt begivenhed, der<br />
skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge <strong>af</strong> sundhedsvæsenets handling eller manglende handling”. I praksis<br />
<strong>af</strong>grænser vi dette til <strong>fejl</strong>udleveringer, kundens <strong>fejl</strong>anvendelse eller eventuelt andre hændelser, som enten har påført patienten<br />
s<br />
kunden. Der er mere herom i instruktion, som vedlægges.<br />
Databasen ønskes som minimum <strong>af</strong>prøvet i perioden november 2004 til udgangen <strong>af</strong> februar 2005. Hvis der viser sig at være<br />
behov, vil vi evt. forlænge perioden. Vi kender ikke på forhånd hyppigheden <strong>af</strong> disse hændelser, men formoder, at der er tale<br />
om relativt sjældne hændelser.<br />
Vi skal gøre apotekeren opmærksom på, at selvom oplysninger om <strong>fejl</strong>udlevering indrapporteres som en utilsigtet hændelse,<br />
skal der stadig opbevares dokumentation på, apoteket som foreskrevet i bekendtgørelse i servicemål. For at undgå dobbeltregistrering<br />
kan apoteket vedtage i testperioden, at anvende web-formularen i eget kvalitetsstyringssystem. Apoteket skal blot<br />
sikre sig et udprint <strong>af</strong> formularen efter den er udfyldt.<br />
Indrapportering sker via et skema, som ligger på medlemsnettet. Man kan finde en vejledning i at udfylde indrapporteringsskemaet<br />
på selve skemaet. Desuden vedlægges en instruktion, som beskriver, hvornår det er relevant at indrapportere utilsigtede<br />
hændelser via skemaet. Der vil være adgang til skemaet fra den 15. november.<br />
N<strong>og</strong>le hovedpunkter er:<br />
• man skal kun indrapportere utilsigtede hændelser, som det fremgår <strong>af</strong> vedlagte instruktion<br />
• der kræves ikke n<strong>og</strong>et kursus for at bruge dette system, men man skal være opmærksom på at skemaet er der, når der<br />
observeres en utilsigtet hændelse<br />
• er man i tvivl, så er det bedre at indrapportere end at undlade<br />
• man kan få hjælp ved at ringe til Pharmakon, telefon 48 20 63 79, e-post pkn@pharmakon.dk. Spørg efter Pia Knudsen.<br />
Hvis Pia ikke er der, er du velkommen til at lægge en besked, <strong>og</strong> du vil blive kontaktet.<br />
Oplysninger der videregives til databasen behandles fortroligt. Dvs. at der ikke publiceres resultater med navn på apoteker,<br />
lægepraksis eller personer.<br />
Da denne del <strong>af</strong> projektet vedrører alle på apoteket anbefaler vi, at der orienteres om indrapporteringen <strong>af</strong> utilsigtede hændelser<br />
på et morgenmøde.<br />
Som en hjælp til dette modtager I følgende materialer:<br />
4 slides til præsentation <strong>af</strong> projektet på apoteket.<br />
67
68<br />
Til uddybning <strong>af</strong> de 4 slides vedlægges<br />
• Instruktion vedrørende indrapportering <strong>af</strong> utilsigtede hændelser<br />
• Eksempler på væsentlige utilsigtede hændelser.<br />
Desuden vedlægges som baggrundsmateriale<br />
• Receptbekendtgørelsens § 27<br />
• Bekendtgørelsen om servicemål for <strong>apotekets</strong> distributionsopgaver <strong>og</strong> faglig rådgivning <strong>og</strong> information §§ 1 <strong>og</strong> 4.<br />
Derudover vil vi henlede jeres opmærksomhed på følgende materiale, som apoteket tidligere har modtaget i relation til Det<br />
Fælles Temaår 2004 om Patientsikkerhed:<br />
• Morgenmødematerialet om patientsikkerhed <strong>og</strong> utilsigtede hændelser<br />
• Morgenmødematerialet ”Fem farlige” inklusive patientsikkerhedskortene.<br />
Med venlig hilsen<br />
Martin S. Knudsen Asger Rosenkilde Mortensen
Apotekets Forebyggelse <strong>af</strong> Fejl<br />
Instruktion vedrørende indrapportering <strong>af</strong> utilsigtede hændelser<br />
I denne del <strong>af</strong> undersøgelsen er der fokus på utilsigtede hændelser. Målet er at samle apotekernes erfaringer med <strong>fejl</strong> i en central<br />
database via et skema, som ligger på internettet. Dette vil blive brugt til at forbedre patientsikkerheden.<br />
Hvad er utilsigtede hændelser<br />
Utilsigtede hændelser defineres her som ”en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade<br />
som følge <strong>af</strong> sundhedsvæsenets handling eller manglende handling”.<br />
Definitionen stammer fra ”Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber <strong>og</strong> –definitioner” udgivet <strong>af</strong> Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren,<br />
januar 2003. Det er årsagen til at ordet ”patient” anvendes, hvor det nok er mere naturligt for apoteket at anvende<br />
ordet kunde.<br />
Der skal kun indberettes hændelser, som er sket efter at lægemidlet er udleveret. Det vil hovedsagelig være <strong>fejl</strong>udleveringer,<br />
men kan <strong>og</strong>så være kundens tilbagemelding om <strong>fejl</strong>anvendelse <strong>af</strong> lægemidlet eller eventuelt andre hændelser som skadede<br />
kunden eller indebar risiko for skade.<br />
Definitionen på en <strong>fejl</strong>udlevering ifølge Apotekets Kvalitetshåndb<strong>og</strong> er:<br />
Fejl i forbindelse med receptekspedition, hvor lægemidlet er udleveret til kunden. Fejl kan være:<br />
• Forkert varenummer<br />
• Forkert mængde<br />
• Forkert etiket (navn, dosering, indikation)<br />
• Forkert kunde<br />
• Forkert doseringskort<br />
Hvilke utilsigtede hændelser skal indrapporteres<br />
Der skal indberettes:<br />
• Når der konstateres en <strong>fejl</strong>udlevering<br />
• Når kunden tilbagemelder en <strong>fejl</strong>anvendelse<br />
• Når kunden finder hændelsen alvorlig<br />
• Når hændelsen <strong>af</strong> apoteket vurderes som lærerig<br />
Fejludleveringer kan pr. definition kun være receptpligtige lægemidler. Andre utilsigtede hændelser kan involvere både receptpligtige<br />
lægemidler <strong>og</strong> håndkøbsmedicin.<br />
Men, hvis I er i tvivl , så er det bedre at rapportere end at undlade det.<br />
Hvor længe skal indrapporteringssystemet bruge dataindsamling?<br />
Vi vil bede apoteket om at bruge skemaet resten <strong>af</strong> november 2004 til udgang <strong>af</strong> februar 2005.<br />
Hvilke apoteksenheder deltager?<br />
Undersøgelsen baseres på data fra apoteker med selvstændig bevilling. Det vil sige, at der skal indrapporteres både fra filialer<br />
<strong>og</strong> fra hovedapoteket.<br />
Fortrolighed<br />
Materialet behandles fortroligt. Dvs., at der ikke publiceres resultater med navn på apoteker, lægepraksis eller personer.<br />
Indrapporteringsskemaet<br />
Findes på forsiden <strong>af</strong> medlemsnettet.<br />
I øverste højre hjørne under brugernavn over eller under boksen med teksten 'Se her' står teksten ’Utilsigtede hændelser’.<br />
Klik på 'Utilsigtede hændelser' – så kommer der et skema frem. På selve skemaet kan man kalde en vejledning frem, hvis der er<br />
behov.<br />
69
70<br />
Et godt tip – når skemaet er udfyldt <strong>og</strong> man har trykket 'send', så åbnes et vindue med den færdige rapport. Denne rapport<br />
kan man printe ud ved at trykke på en printknap i bundet <strong>af</strong> vinduet. For at undgå dobbeltarbejde kan apoteket i testperioden<br />
vedtage at bruge web-formularen i kvalitetsstyringssystemet.<br />
Vi anbefaler, at indrapporteringen går via <strong>apotekets</strong> kontaktperson til projektet, enten ved at denne forestår alle indrapporteringer<br />
eller at kontaktpersonen er behjælpelig med at indrapportere.<br />
Skemaet er tilgængeligt på medlemsnettet fra den 15. november.<br />
Genvej til indrapporteringsskemaet<br />
Er der problemer med at komme til webformularen via forsiden <strong>af</strong> medlemsnettet, så er det <strong>og</strong>så muligt at benytte en direkte<br />
adresse til skemaet. Skriv følgende adresse i internet browserens adressefelt : http://medlem.apoteket.dk/col_mid/skema_<br />
UH.asp<br />
Hvem kontaktes i tvivlstilfælde?<br />
I tvivlstilfælde kontaktes Pia Knudsen, Pharmakon, telefon 48 20 63 79, e-post pkn@pharmakon.dk. Hvis Pia ikke er der, er du<br />
velkommen til at lægge en besked, <strong>og</strong> du vil blive kontaktet.
Eksempler på væsentlige utilsigtede hændelser<br />
CASE 1:<br />
Mor henter på recept: 2 pakninger med Stesolid 5 mg, 10 stk. suppositorier til sin søn. Apoteket ekspederer recepten korrekt,<br />
men laver en <strong>fejl</strong> i fremtagningen ved at tage en pakning på 5 mg <strong>og</strong> en pakning på 10 mg. Fejlen opdages <strong>af</strong> kunden, men<br />
desværre først efter at den forkerte styrke er givet til barnet.<br />
CASE 2:<br />
En ældre svagtseende mand med type 2 diabetes får på recept: peroralt antidiabetika – dosering 1 tablet 2 gange dagligt samt<br />
et antihypertensiva – dosering 1 tablet 1 gang dagligt. Manden er normalt meget omhyggelig med sin behandling, men bliver<br />
indlagt med et meget lav blodtryk <strong>og</strong> et meget højt blodsukker. Det viser sig at manden fordi han er svagtseende identificerer<br />
sin medicin udfra pakningen. Normalt tager han 1 tablet 2 gange dagligt fra blisterpakken for diabetes <strong>og</strong> 1 tablet dagligt fra<br />
b<br />
i bøtte, <strong>og</strong> hans blodtryksmedicin nu var i blisterpakning. Dette havde han ikke været klar over, hvorfor han havde fået dobbelt<br />
dosis blodtryksmedicin <strong>og</strong> kun halv dosis <strong>af</strong> diabetesmedicinen.<br />
CASE 3:<br />
En 82 årig kvinde <strong>af</strong>venter undersøgelser på geriatrisk <strong>af</strong>deling for muskelgigt. Da der er ventetid på undersøgelsen iværksætter<br />
kvindens praktiserende lægen behandling med Prednisolon 25 mg dagligt. Umiddelbart efter bekræfter undersøgelsen på<br />
geriatrisk <strong>af</strong>deling diagnosen, <strong>og</strong> den iværksatte behandling fortsættes. Efter 14 dage har patienten fået det væsentligt bedre.<br />
Den praktiserende læge ordinerer en kortvarig dosisøgning <strong>af</strong> Prednisolon, samtidig med at behandlingen med gigtmedicin<br />
Vioxx ophørte. 2 måneder derefter fandt lægen tilstanden utilfredsstillende <strong>og</strong> supplerer prednisolonbehandlingen med Methotrexat<br />
5 mg dagligt. 8 dage senere ordinerer lægen fortsat Prednisolon 25 mg, men reducerede dosis <strong>af</strong> Methotrexat til 2,5<br />
mg dagligt. 2 uger derefter blev patienten indlagt på reumatol<strong>og</strong>isk <strong>af</strong>deling, hvor det blev konstateret, at hun havde forgiftningssymptomer<br />
på methotrexatbehandlingen. Personalet på apoteket, hvor ordinationen på Methotrexat blev ekspederet,<br />
havde ikke reageret på lægens ordinationsdosis, idet Methotrexat er et stof, der normalt indgives med en dosis 1-2 gange om<br />
ugen <strong>og</strong> en daglig dosis på 5 mg er ikke i overensstemmelse med anerkendt faglig standard.<br />
CASE 4:<br />
En mand på 60 år <strong>af</strong>leverer en førstegangs recept på Marevan på apoteket. Efter en kort periode bliver patienten indlagt med<br />
blødninger. På hospitalet viser det sig at han samtidig har taget Ibuprofen 400 mg, 1 tablet 3 gange dagligt mod smerter, ordineret<br />
<strong>af</strong> egen læge, <strong>og</strong> at dette har øget Marevans effekt.<br />
CASE 5:<br />
En 82-årig mand kommer for at hente Xalatan øjendråber på apoteket. Det er femte gang han <strong>af</strong>henter Xalatan på samme<br />
lægemiddel <strong>og</strong> opdager derfor ikke <strong>fejl</strong>en. Manden når desværre at bruge øjendråberne op – idet <strong>fejl</strong>en først bliver opdaget<br />
næste gang han kommer på apoteket for at <strong>af</strong>hente Xalatan for sjette gang på samme recept.<br />
CASE 6:<br />
En ung kvinde kommer på apoteket for at <strong>af</strong>hente sin malaria profylakse medicin. Hun har <strong>af</strong> lægen fået ordineret Klorokinfosfat<br />
<strong>og</strong> Paludrine som kombinationsbehandling. Da hun kommer hjem undrer sig over hvorfor hun har fået udleveret 100<br />
stk. Paludrine, når hun ikke skal bruge ret mange tabletter. Hun ringer derfor ned på apoteket, der fortæller hende at det er den<br />
eneste pakning der findes, så det er ikke en <strong>fejl</strong>. Kvinden tager på udlandsrejse <strong>og</strong> bliver akut indlagt med ventrikelflimren, lungeødem<br />
<strong>og</strong> shock – der hurtigt behandles med adrenalin, dobutamin <strong>og</strong> ventilation. Kvinden overlever på grund <strong>af</strong> den hurtige<br />
indsats. Efterfølgende viser det sig at recepten var korrekt udfyldt. Apoteket har ligeledes takseret rigtigt (100 stk. Paludrine<br />
-<br />
nemført. Fejlen er sket da etiketterne skulle sættes på lægemidlerne. De blev byttet rundt således at Paludrine blev indtaget én<br />
gang ugentligt <strong>og</strong> Klorokinfosfat én gang dagligt.<br />
-<br />
71
72<br />
Slides til præsentation <strong>af</strong> projektet på apotek
74<br />
BILAG 4<br />
Instruktion <strong>og</strong> information til deltagende apoteker<br />
Til apotekeren<br />
<strong>og</strong> kontaktpersonen på projektet<br />
"Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>"<br />
Rapportering <strong>af</strong> utilsigtede hændelser<br />
Det har nu været muligt at rapportere <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong> andre utilsigtede hændelser via medlemsnettet siden den 15. november.<br />
Der har været n<strong>og</strong>le børnesygdomme i systemet, som vi håber er blevet løst. Vi har desuden foretaget n<strong>og</strong>le forbedringer<br />
efter ønske fra brugere. Hvis der fortsat opleves problemer, så tøv ikke med at kontakte os.<br />
Forbedringer<br />
Det<br />
apotekerens private rum under 'Statistik'. Foreløbig kan man kalde kopier <strong>af</strong> alle <strong>apotekets</strong> rapporter frem. Med tiden kan det<br />
<strong>og</strong>så blive muligt at danne statistik.<br />
Udleveringsdato er blevet tilføjet til formularen, <strong>og</strong> man kan vælge dato fra en rullemenu. Ugedag genereres automatisk, mens<br />
man stadig skal indtaste klokkeslæt.<br />
Dosisdispensering<br />
Det er blevet spurgt, om dosisdispensering er med i undersøgelsen. Svaret er ubetinget ja. Hvis apoteket bliver opmærksom på<br />
<strong>fejl</strong> i forbindelse med håndtering <strong>af</strong> dosisdispenserede lægemidler, som er nået ud til kunden, så er det en utilsigtet hændelse,<br />
som bør rapporteres.<br />
De første resultater<br />
Vi modtager i gennemsnit 1 rapport om dagen. Der er kommet rapporter fra 16 forskellige apoteker. Vi opfordrer alle til at<br />
huske at bruge systemet. Web-formularen kan genbruges som dokumentation <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer, så der burde ikke være meget<br />
ekstra arbejde.<br />
-<br />
sen giver mulighed for læring. Vi vil gerne benytte lejligheden til at indskærpe følgende retningslinjer:<br />
lav hellere en rapport for meget end en rapport for lidt<br />
husk at beskrive hændelsen detaljeret<br />
frem for generelle betragtninger såsom 'travlhed' eller 'manglende opmærksomhed', prøv da i stedet at finde konkrete årsager<br />
til hvorfor de utilsigtede hændelser skete, samt konkrete løsninger til hændelserne (hvordan kunne man f.eks. undgå hændelsen<br />
selv om der er travlt?)<br />
Anvendelse <strong>af</strong> resultaterne<br />
Ved udgangen <strong>af</strong> februar <strong>af</strong>sluttes data indsamling i denne omgang. I marts måned gennemføres en undersøgelse <strong>af</strong> de tilfælde,<br />
som indtil da er blevet rapporteret. Der gennemføres en såkaldt kerneårsagsanalyse. Deltagerne vil være fagpersoner fra<br />
apotekssektoren, en praktiserende læge, en ekspert i kerneårsagsanalyse. Repræsentanter fra projektet vil fungere som sekretariat.<br />
Med venlig hilsen<br />
Martin S. Knudsen Asger R Mortensen
BILAG 5<br />
Apotekets <strong>forebyggelse</strong> <strong>og</strong> løsning <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>.<br />
Rapport om utilsigtede hændelser<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> patienten<br />
Kvinde Mand Alder: ________<br />
Er lægemidlet receptpligtigt eller håndkøb?<br />
Receptpligtigt Håndkøb<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> recepten<br />
Recepttype: Form: Receptudsteder:<br />
Edifactrecept Maskinskrevet Praktiserende læge<br />
Fax Håndskrevet Speciallæge<br />
Telefonrecept Sygehuslæge<br />
Indleveret recept Tandlæge<br />
Uklart<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> involverede lægemidler<br />
Har patienten anvendt lægemidlet: Ja Nej<br />
Ved utilsigtede hændelser som involverer kun ét lægemiddel<br />
Lægemiddelnavn: ______________________<br />
Styrke: ____________________________<br />
Pakningsstørrelse: ___________________<br />
Varenummer: _______________________<br />
Ved utilsigtede hændelser som involverer to lægemidler.<br />
Eksempelvis forvekslinger mellem lægemidler, styrker, pakningsstørrelser o.l.<br />
Hvad skulle det have været: Hvad blev det:<br />
Lægemiddelnavn: _________________ Lægemiddelnavn: _________________<br />
Styrke: _______________________ Styrke: _______________________<br />
Pakningsstørrelse: _______________ Pakningsstørrelse: _______________<br />
Varenummer: ___________________ Varenummer: ___________________<br />
Hvem gjorde opmærksom på hændelsen?<br />
Apotek Patient/pårørende Læge Andre: ___________<br />
Vejledning<br />
75
76<br />
Tidspunkt for hændelse<br />
Dato: 22 marts 2005 Klokkeslæt: ____________<br />
F.eks. 16:30<br />
Hvornår blev hændelsen opdaget?<br />
Lige efter udlevering Senere samme dag Ved senere ekspedition Andet: ______<br />
Beskriv hændelsen:<br />
Hvorfor skete det?<br />
Hvordan kan man undgå, at en lignende hændelse kan ske igen?<br />
Oplysninger til brug for evt. at kunne kontakte dig:<br />
Apotek: Danmarks Apotekerforening Kontaktperson: ___________________<br />
Telefonnummer: 33767600<br />
Send
Vejledning til rapporteringsskema for utilsigtede hændelser<br />
Utilsigtede hændelser defineres her som:<br />
”en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge <strong>af</strong> sundhedsvæsenets handling<br />
eller manglende handling”.<br />
Der skal kun rapporteres hændelser, som er sket efter, at lægemidlet er udleveret. Det kan være <strong>fejl</strong>udleveringer, <strong>fejl</strong>anvendelser<br />
eller eventuelt andre hændelser, som påførte patienten skade eller indebar risiko for skade.<br />
Udover denne vejledning har apoteket modtaget ’Instruktion vedrørende indrapportering <strong>af</strong> væsentlige utilsigtede hændelser’.<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> patienten<br />
Afkryds her patientens køn <strong>og</strong> angiv alder.<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> recepten<br />
Afkryds her recepttype, <strong>og</strong> om recepten er udfyldt i hånden eller på maskine. Afkryds desuden receptudsteder.<br />
Beskrivelse <strong>af</strong> involverede lægemidler<br />
Afkryds her, om lægemidlet er blevet indtaget <strong>af</strong> patienten.<br />
Hvis der kun er ét lægemiddel involveret, så brug den første rubrik, hvor der kun angives et lægemiddel. Angiv lægemidelnavn,<br />
styrke, pakningsstørrelse <strong>og</strong> varenummer.<br />
Hvis to lægemidler er involveret, f.eks. ved forveksling <strong>af</strong> to lægemidler, benyttes den anden rubrik, hvor der kan angives<br />
to lægemidler (’hvad skulle det have været’, ’hvad blev det’).<br />
Angiv lægemiddelnavn, styrke, pakningsstørrelse <strong>og</strong> varenummer for begge lægemidler.<br />
Hvem gjorde opmærksom på hændelsen?<br />
Afkryds her, hvem der gjorde opmærksom på den utilsigtede hændelse. Hvis valgmulighederne ikke synes anvendelige,<br />
brug da kategorien ’andre’ <strong>og</strong> beskriv i feltet til fritekst.<br />
Tidspunkt for hændelsen<br />
Nævn her på hvilken ugedag <strong>og</strong> på hvilket tidspunkt, hændelsen foregik.<br />
Eksempelvis: Ugedag: Mandag Klokkeslæt: 15:05<br />
Denne rubrik skal anvendes til at identificere eventuelle kritiske tidspunkter for utilsigtede hændelser.<br />
Hvornår blev hændelsen opdaget?<br />
Afkryds her, hvornår hændelsen blev opdaget. Hvis valgmulighederne ikke synes anvendelige, brug da venligst kategorien<br />
’andet’ <strong>og</strong> beskriv i feltet til fritekst.<br />
77
78<br />
Beskriv hændelsen<br />
Her skal hændelsen beskrives detaljeret med ord.<br />
Det er her, der er mulighed for at nævne de pointer, som <strong>af</strong>krydsningsbesvarelserne ikke giver mulighed for.<br />
Var der eksempelvis i takseringen blevet skrevet forkert dosis, som ikke blev fanget i kontrollen, således at patienten<br />
t<strong>og</strong> sit lægemiddel forkert. Eller blev det forkerte lægemiddel hentet i køleskabet. Eller blev lægemidlet bragt ud til den<br />
forkerte kunde.<br />
Har patienten eksempelvis byttet om på to lægemidler eller taget lægemidlet forkert eller h<strong>af</strong>t problemer med indtagelsen<br />
<strong>af</strong> lægemidlet.<br />
Beskriv <strong>og</strong>så gerne, hvordan hændelsen blev opdaget.<br />
Stod apoteket eksempelvis <strong>og</strong> manglede et lægemiddel, fordi det var blevet udleveret til en anden kunde med næsten<br />
samme navn. Kom en patient <strong>og</strong> ønskede en ny omgang medicin alt for hurtigt, fordi denne havde taget mere end<br />
ordineret. Eller kom patienten tilbage med lægemidlet, fordi tabletten havde en forkert farve.<br />
Forsøg desuden at beskrive konsekvenserne.<br />
Fik kunden det dårligt, måtte kunden tage kontakt til læge eller sygehus, hvad var <strong>apotekets</strong> handling på hændelsen.<br />
Hvorfor skete det?<br />
Her skal årsagen til, at hændelsen skete, beskrives.<br />
Overvej hvilke faktorer, som kunne være medvirkende til, at hændelsen skete.<br />
Hvis der var sket <strong>fejl</strong> i takseringen <strong>og</strong> udleveringen, så forsøg at tænke længere end, at personen var uopmærksom eller<br />
glemte at kontrollere. Forsøg at beskrive, hvorfor personen var uopmærksom eller glemte at kontrollere.<br />
Skete hændelsen eksempelvis som en konsekvens <strong>af</strong> substitutionsproceduren. Eller var det fordi, lægemidlerne lignede<br />
hinanden eller lå ved siden <strong>af</strong> hinanden på plukkebordet.<br />
Havde patienten eventuelt problemer med lægemidlet, fordi det havde ændret udseende ved substitution, eller fordi<br />
patienten ikke havde forstået, hvordan lægemidlet skulle indtages.<br />
Overvej, om årsagen kunne findes i:<br />
Manglende/ufuldstændig kommunikation mellem kunde <strong>og</strong> personale<br />
Manglende/ufuldstændig kommunikation personalet imellem<br />
Manglende oplæring/uddannelse <strong>af</strong> personalet<br />
Arbejdsmiljø, herunder arbejdsplanlægning, træthed/stress/travlhed eller lignende.
Hvordan kan man undgå, at en lignende hændelse kan ske igen?<br />
Forsøg her at give jeres bud på, hvordan man kunne forhindre en lignende hændelse i at ske.<br />
Forsøg at tænke videre end til den enkelte ansatte.<br />
Hvis der eksempelvis var sket en <strong>fejl</strong> i takseringen, <strong>og</strong> et forkert lægemiddel er blevet udleveret, <strong>og</strong> man i den forbindelse<br />
havde forsøgt at beskrive, hvorfor personen var uopmærksom eller glemte at kontrollere. Forsøg da at tænke<br />
længere end til, at man skal være mere opmærksom. Eksempelvis kunne mere ro omkring takseringen måske forhindre<br />
en lignende hændelse i at ske.<br />
Hvis en patient har taget sine lægemidler forkert, fordi pakningerne har ændret sig, om patienten er svagtseende <strong>og</strong><br />
kender sin medicin på pakningen. Forsøg da at tænke på et tiltag, som kunne forhindre en sådan situation i at gentage<br />
sig.<br />
Oplysninger til brug for evt. at kunne kontakte apoteket:<br />
Her oplyses dato for indrapporteringen, <strong>apotekets</strong> navn samt projektets kontaktperson på apoteket. Kontaktpersonen<br />
kan blive kontaktet, hvis der er behov for mere information om den indrapporterede hændelse.<br />
Datamaterialet behandles fortroligt. Dvs., at der ikke offentliggøres resultater med navn på apoteker, lægepraksis eller<br />
personer.<br />
Databasen er anmeldt til datatilsynet.<br />
79
80<br />
BILAG 6<br />
Kodningsskema (eksemplificeret ved utilsigtede hændelser)<br />
Utilsigtede hændelser - Prospektivt<br />
(Lægemidlet er blevet udleveret. Det drejer sig om <strong>fejl</strong>udleveringer, kundens tilbagemelding om <strong>fejl</strong>anvendelse; eventuelt andre<br />
hændelser som skadede kunden eller indebar risiko for skade):<br />
A<br />
PATIENT<br />
1. Køn<br />
1.1. mand<br />
1.2. kvinde<br />
2. Alder _______<br />
3. Uklart<br />
B<br />
LÆGEMIDDELTYPE<br />
1. Receptpligtigt<br />
2. Håndkøb<br />
3. Uklart<br />
C<br />
RECEPTTYPE<br />
1. Edifactrecept<br />
2. Fax<br />
3. Telefonrecept<br />
4. Indleveret recept<br />
5. Uklart<br />
D<br />
RECEPTFORM<br />
1. Håndskrevet<br />
2. Maskinskrevet<br />
3. Uklart<br />
E<br />
RECEPRUDSTEDER<br />
1. Praktiserende læge<br />
2. Speciallæge<br />
3. Sygehuslæge<br />
4. Tandlæge<br />
5. Uklart<br />
F<br />
LÆGEMIDDEL<br />
1. Har patienten indtaget lægemidlet<br />
1.1. ja<br />
1.2. nej
2. Et involveret lægemiddel<br />
2.1. lægemiddelnavn<br />
2.2. styrke<br />
2.3. pakningsstørrelse<br />
2.4. varenummer<br />
2.5. ATC kode (ned på 5 niveau)<br />
2.6. uklart<br />
3. Flere lægemidler involveret<br />
3.1. Hvad skulle det have været<br />
3.1.1. lægemiddelnavn<br />
3.1.2. styrke<br />
3.1.3. pakningsstørrelse<br />
3.1.4. varenummer<br />
3.1.5. ATC kode (ned på 5 niveau)<br />
3.1.6. uklart<br />
3.2. Hvad blev det<br />
3.2.1. lægemiddelnavn<br />
3.2.2. styrke<br />
3.2.3. pakningsstørrelse<br />
3.2.4. varenummer<br />
3.2.5. ATC-kode (ned på 5 niveau)<br />
3.2.6. uklart<br />
G<br />
HVEM GJORDE OPMÆRKSOM PÅ HÆNDELSEN<br />
1. Apotek<br />
2. Patient/pårørende<br />
3. Læge<br />
4. Hjemmeplejen<br />
5. Plejehjemmet<br />
6. Andre<br />
7. Uklart<br />
H<br />
UGEDAG FOR HÆNDELSEN<br />
1. mandag<br />
2. tirsdag<br />
3. onsdag<br />
4. torsdag<br />
5. fredag<br />
6. lørdag<br />
7. søndag<br />
8. uklart<br />
I<br />
TIDSPUNKT FOR HÆNDELSEN<br />
1. 6:00 - 10:00<br />
2. 10:00 – 14:00<br />
3. 14:00 – 18:00<br />
4. 18:00 – 6:00<br />
5. uklart<br />
81
82<br />
J<br />
HVORNÅR BLEV HÆNDELSEN OPDAGET<br />
1. lige efter udleveringen<br />
2. senere samme dag<br />
3. ved senere ekspedition<br />
4. andet<br />
5. uklart<br />
K<br />
ORDINATION - TEKNISKE OG KLINISKE RELEVANTE FEJL OG MANGLER PÅ RECEPTEN<br />
1. Lægemiddel<br />
1.1. Lægemidlets navn ikke angivet på recepten<br />
1.2. Lægemiddel stemmer ikke overens med dosis<br />
1.3. Lægemiddel stemmer ikke overens med patientens alder<br />
1.4. Lægemiddel stemmer ikke overens med indikation<br />
1.5. Lægen ordineret forkert lægemiddel<br />
2. Styrke<br />
2.1. Lægemidlets styrke ikke angivet på recepten<br />
2.2. Findes ikke i angivet styrke<br />
2.3. Styrke stemmer ikke overens med dosis<br />
2.3.1. for stor<br />
2.3.2. for lille<br />
2.4. Styrke stemmer ikke overens med patientens alder<br />
2.4.1. for stor<br />
2.4.2. for lille<br />
2.5. Styrke stemmer ikke overens med indikation<br />
2.5.1. for stor<br />
2.5.2. for lille<br />
3. Mængde<br />
3.1. Mængde <strong>af</strong> lægemidlet ikke angivet på recepten<br />
3.2. Findes ikke i angivet mængde<br />
3.3. Mængde stemmer ikke overens med dosis<br />
3.3.1. for stor<br />
3.3.2. for lille<br />
3.4. Mængde stemmer ikke overens patientens alder<br />
3.4.1. for stor<br />
3.4.2. for lille<br />
3.5. Mængden stemmer ikke overens med indikation.<br />
3.5.1. for stor<br />
3.5.2. for lille<br />
4. Lægemiddelform<br />
4.1. Lægemiddelform ikke angivet på recepten<br />
4.2. Findes ikke i angivet lægemiddelform<br />
4.3. Lægemiddelform stemmer ikke overens med dosis<br />
4.4. Lægemiddelform stemmer ikke overens med patientens alder<br />
4.5. Lægemiddelform stemmer ikke overens med indikation<br />
5. Dosering<br />
5.1. Dosis/dosiskode ikke angivet på recepten<br />
5.2. Dosis ikke entydig<br />
5.2.1. Dosis/dosiskode stemmer ikke overens med styrke<br />
5.2.1.1. for stor<br />
5.2.1.2. for lille<br />
5.2.2. Dosis/dosiskode stemmer ikke overens med patients alder<br />
5.2.2.1. for stor
5.2.2.2. for lille<br />
5.2.3. Dosis/dosiskode stemmer ikke overens med indikation<br />
5.2.3.1. for stor<br />
5.2.3.2. for lille<br />
5.3. Administrationsvej ikke angivet på recepten<br />
5.4. Administrationsvej stemmer ikke overens med indikation<br />
6. Varighed <strong>af</strong> behandling<br />
6.1. Varighed ikke angivet på recepten<br />
6.2. Varighed ikke entydig<br />
6.3. Varighed stemmer ikke overens med dosis<br />
6.3.1. for stor<br />
6.3.2. for lille<br />
6.4. Varighed stemmer ikke overens med patientens alder<br />
6.4.1. for stor<br />
6.4.2. for lille<br />
6.5. Varighed stemmer ikke overens med indikation<br />
6.5.1. for stor<br />
6.5.2. for lille<br />
7. Indikationer<br />
7.1. Indikation/indikationskode ikke angivet på recepten<br />
8. Dobbelt ordination<br />
8.1. samme lægemiddel<br />
8.2. samme indholdsstof<br />
9. Administrative mangler<br />
9.1. Ordination ulæselig for apotek<br />
9.2. CPR / navn / adresse på patient ikke angivet på recepten<br />
9.3. Forkert CPR / navn / adresse på patient på recept<br />
9.4. Manglende underskrift fra receptudsteder<br />
9.5. Oplysninger om receptudsteders (navn, stilling, adresse, tlf.nr., ydernummer, specialbetegnelse <strong>og</strong> sygehuskode)<br />
ikke angivet på recepten<br />
9.6. CPR for receptudsteder ved §4 lægemidler ikke angivet på recepten<br />
9.7. Dato for udstedelse ikke angivet på recepten<br />
9.8. Magistrale lægemidler mangler angivelse <strong>af</strong> sammensætning / mængde<br />
9.9. ’Varig lidelse’ eller tilskud ikke angivet på recepten<br />
9.10. Antal gange recepten kan anvendes ikke angivet recepten<br />
9.11. Ulæselig recept – receptudsteder<br />
11. Uoverensstemmelser ved dosisdispensering<br />
Tekst:<br />
12. Andet<br />
Tekst:<br />
L<br />
TRANSSKRIPTION – TAKSERING - OVERFØRELSE FRA RECEPT TIL ETIKET<br />
1. Administrative <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler<br />
1.1. Forkert eller manglende patientnavn<br />
1.2. Takseret på forkert CPR nummer<br />
1.3. Fejl omkring udleveringsgrupper<br />
1.3.1. A§4<br />
1.3.2. A<br />
1.4. lægemiddel i restordre / udsolgt<br />
1.4.1. Forårsager ændring <strong>af</strong> lægemiddel<br />
1.4.2. Forårsager ændring i styrke<br />
83
84<br />
1.4.3. Forårsager ændring i mængde<br />
1.4.4. Forårsager ændring i lægemiddelform<br />
1.5. Lægemiddel udgået<br />
1.5.1. Forårsager ændring <strong>af</strong> lægemiddel<br />
1.5.2. Forårsager ændring i styrke<br />
1.5.3. Forårsager ændring i mængde<br />
1.5.4. Forårsager ændring i lægemiddelform<br />
1.6. Ændring <strong>af</strong> ordination pga. økonomiske årsager<br />
1.7. Ændring <strong>af</strong> ordination pga. allergi / bivirkning<br />
1.8. Apotek har notat på patient som forårsager ændring i ordination<br />
2. Klinisk relevante <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> mangler<br />
2.1. Manglende etiketter<br />
2.2. Manglende / forkerte data på etiket i forhold til recept<br />
2.2.1. Forkert lægemiddel<br />
2.2.2. Forkert mængde<br />
2.2.2.1. for stor<br />
2.2.2.2. for lille<br />
2.2.3. Forkert lægemiddelform<br />
2.2.4. Forkert døgndosis<br />
2.2.4.1 . for stor<br />
2.2.4.2. for lille<br />
2.2.5. Forkert varighed <strong>af</strong> behandling<br />
2.2.5.1 . for lang<br />
2.2.5.2. for kort<br />
2.2.6. Dosering umulig (ex ½kapsel pr. dag)<br />
2.2.7. Forkert indikation<br />
2.2.8. Forkert styrke<br />
2.2.8.1 . for stor<br />
2.2.8.2 . for lille<br />
10. Substitution<br />
10.1 Manglende substitution<br />
10.2 Substitution selv om dette ikke var ønsket<br />
10.3 Substitution selv om lægemidlet ikke er substituerbart<br />
10.4 Andet<br />
Tekst:<br />
11. Uoverensstemmelser ved dosisdispensering<br />
Tekst:<br />
12. Andet<br />
Tekst:<br />
M<br />
DISPENSERING – FREMTAGNING AF LÆGEMIDLET<br />
1. Ombytning <strong>af</strong> etiketter hos forskellige kunder<br />
2. Ombytning <strong>af</strong> etiketter mellem lægemidler hos samme kunde<br />
2.1. Kunde har fået det rigtige lægemiddel men med forkert etiket<br />
2.2. Kunde har fået det forkerte lægemiddel men med rigtig etiket<br />
3. Forkert lægemiddel<br />
4. Forkert lægemiddelform<br />
5. Forkert styrke<br />
5.1. for stor
5.2. for lille<br />
6. Forkert pakningsstørrelse<br />
6.1. for stor<br />
6.2. for lille<br />
7. Manglende tilbehør til medicin (f.eks. inhalator til astmamedicin)<br />
11. Uoverensstemmelser ved dosisdispensering<br />
Tekst:<br />
12. Andet<br />
Tekst:<br />
N<br />
ADMINISTRATION – UDLEVERING AF LÆGEMIDLET OG ANVENDELSE AF LÆGEMIDLET<br />
1. Udlevering fra apoteket<br />
1.1. Kontrol<br />
1.1.1. Manglende dobbeltkontrol<br />
1.1.2. Manglende stregkontrol<br />
1.2. Pakning / opbevaring <strong>af</strong> varen<br />
1.2.1. Overset at lægemidlet skal opbevares på speciel måde (f.eks. i køleskab)<br />
1.2.2. Lægemidlet lagt i en forkert udleveringskasse (til anden kunde)<br />
1.2.3. Ombytning <strong>af</strong> to kunders varer ved pakning<br />
1.2.4. Lægemiddel brugt ud til den forkerte kunde<br />
1.3. Udlevering<br />
1.3.1. Overset at lægemidlet skal sendes<br />
1.3.2. Ombytning <strong>af</strong> to kunders varer ved ekspedition<br />
1.3.3. Afleveret til forkert adresse<br />
1.4. Fejl- eller manglende information i brugen <strong>af</strong> lægemidlet<br />
2. Rådgivning på apoteket manglende eller uforståelig ved udleveringen <strong>af</strong> lægemidlet<br />
3. Kundens anvendelse <strong>af</strong> lægemidlet<br />
3.1. Teknisk<br />
3.1.1. Tager forkert lægemiddel<br />
3.1.2. Tager lægemidlet ukorrekt<br />
3.1.3. Tager for meget<br />
3.1.4. Tager for lidt<br />
3.2. Praktiske problemer med lægemidler<br />
3.2.1. Problemer med at synke lægemidlet<br />
3.2.2. Problemer med smagen <strong>af</strong> lægemidler<br />
3.3. Praktiske problemer med emballagen<br />
3.3.1. Problemer med at åbne emballagen<br />
3.3.2. Problemer med at få lægemidlet ud <strong>af</strong> emballagen<br />
3.3.3. Problemer med at læse etiket / indlægsseddel o.l.<br />
3.4. Bivirkninger<br />
3.5. Allergi<br />
11. Problemer ved dosisdispensering<br />
Tekst:<br />
12. Andet<br />
Tekst:<br />
O<br />
MONITORERING<br />
1. Lægemidlet har interaktion med andet anvendt lægemiddel<br />
85
86<br />
2. Lægemidlet giver patient allergi<br />
3. Lægemiddel giver patient bivirkninger<br />
4. Dobbelt indtagelse <strong>af</strong> lægemiddel<br />
4.1. Samme produkter<br />
4.2. Samme indholdsstoffer<br />
11. Problemer ved dosisdispensering<br />
Tekst:<br />
12. Andet<br />
Tekst:<br />
P<br />
ANDET<br />
1. Falsk recept<br />
2. For databehandler uforståelig hændelse<br />
12. Andet<br />
Tekst:<br />
Q<br />
APOTEKETS VIDERE AKTION PÅ FEJL OG MANGLER<br />
1. Fejl i ordination<br />
1.1. Kontakt til receptudsteder<br />
1.1.1. Ordination ændret / uddybet<br />
1.1.2. Ordination erklæres korrekt<br />
1.2. Kontakt til kunde<br />
1.2.1. Ordination ændret /uddybet<br />
1.2.2. Ordination erklæres korrekt<br />
1.2.3. Giver kunden uddybende information / vejledning<br />
1.3. Kontakt til andet plejepersonale<br />
1.3.1. Hjemmehjælper<br />
1.3.2. Plejehjem<br />
1.4. Ordination uddybes <strong>af</strong> apoteket uden kontakt til andre parter<br />
1.5. Ordination ændres <strong>af</strong> apotek – årsag ikke angivet<br />
2. Fejl i transskription/dispensering/administration<br />
2.1. Fejlen tages op med lægen<br />
2.2. Fejlen tages op på apoteket<br />
2.2.1. Information til personalet generelt<br />
2.2.2. Specifik instruktion til enkelte <strong>af</strong> personalet<br />
2.2.3. Apoteket ændrer proceduren<br />
2.3. Fejlen tages op med kunden<br />
2.3.1. Fejlen forklares<br />
2.3.2. Giver uddybende information / vejledning<br />
3. Ikke angivet<br />
4. Kan ikke gennemskues <strong>af</strong> databehandler<br />
13. Andet<br />
Tekst:
R<br />
ÅRSAGSKATEGORISERING<br />
1. Menneskelige omstændigheder<br />
1.1. Oplæring <strong>og</strong> uddannelse<br />
1.1.1. Manglende oplæring <strong>af</strong> personalet<br />
1.1.2. Manglende viden hos personalet<br />
1.1.3. Manglende overensstemmelse mellem mennesker <strong>og</strong> opgaver<br />
1.1.4. Vikar<br />
1.2. Arbejdsmiljø<br />
1.2.1. Støj<br />
1.2.2. Stress<br />
1.2.3. Dårlig planlægning<br />
1.2.4. Manglende pauser<br />
1.2.5. Afbrydelse/forstyrrelse <strong>af</strong> arbejdet<br />
1.2.6. Stor arbejdsbelastning /travlhed<br />
1.3. Kommunikation<br />
1.3.1. Apotek i relation til patienten<br />
1.3.1.1. Patienten har ikke forstået /kender ikke informationen omkring brugen <strong>af</strong> medicinen<br />
1.3.1.2. Substitution mellem lægemidler er ikke forstået <strong>af</strong> patienten<br />
1.3.1.3. Spr<strong>og</strong>vanskeligheder<br />
1.3.2. Apotekets personale til ledelse<br />
1.3.3. Interkollegialt<br />
1.3.4. Manglende kommunikation mellem receptudsteder <strong>og</strong> apotek<br />
1.4. Administration <strong>af</strong> lægemiddel hos patienten<br />
1.4.1. Uhensigtsmæssigt brug <strong>af</strong> lægemidlet hos patienten<br />
1.4.1.1. Underforbrug<br />
1.4.1.2. Overforbrug<br />
1.4.1.3. Misbrug<br />
1.4.1.4. Forglemmelse<br />
1.4.1.5. Forveksling <strong>af</strong> lægemidler<br />
1.4.1.6. Patienten tror ikke på behandlingen<br />
1.4.1.7. Uhensigtsmæssig timing <strong>af</strong> dosisinterval<br />
1.4.1.8. Manglende monitorering<br />
1.4.1.9. Brug <strong>af</strong> falske lægemidler<br />
1.4.1.10. Problemer ved dosisdispenseringen<br />
1.4.2. Patientens situation<br />
1.4.2.1. Patienten kan ikke bruge lægemidlet/-formen som forskrevet<br />
1.4.2.1.1. Praktiske problemer med lægemidler<br />
1.4.2.1.1.1. Problemer med at synke lægemidlet<br />
1.4.2.1.1.2. problemer med smagen <strong>af</strong> lægemidler<br />
1.4.2.1.2. Praktiske problemer med emballagen<br />
1.4.2.1.2.1. Problemer med at åbne emballagen<br />
1.4.2.1.2.2. Problemer med at få lægemidlet ud <strong>af</strong> emballagen<br />
1.4.2.1.2.3. Problemer med at læse etiket / indlægsseddel o.l.<br />
1.4.2.2. Patienten har ikke forstået /kender ikke informationen omkring behandlingen / kender ikke årsagen til sin<br />
behandling<br />
1.4.2.3. Patienten er bebyrdet at behandlingen<br />
1.4.2.4. Patienten vil ikke ændre sin medicinering<br />
1.4.2.5. Patienten vil ikke ændre livsstil<br />
1.4.3. Ængstelse hos patienten<br />
1.4.3.1. Patienten er urolig ved at tage lægemidlet (virkning / bivirkning)<br />
1.4.3.2. Patienten mistænker bivirkninger<br />
1.5. Andet<br />
Tekst:<br />
2. Systemiske omstændigheder<br />
2.1. Udstyr <strong>og</strong> apparatur<br />
2.1.1. Ikke plads til at pakke<br />
87
88<br />
2.1.2. Scanning ikke foretaget<br />
2.1.3. Scanning ikke fanget <strong>fejl</strong><br />
2.1.4. Ukritisk genekspedition vha. EBD funktion<br />
2.1.5. Forveksling<br />
2.1.5.1. Næsten en navne<br />
Tekst:<br />
2.1.5.2. Næsten ens pakninger<br />
Tekst:<br />
2.1.5.3. Næsten ens varenumre<br />
2.1.5.4. Linie-forveksling apotek<br />
Tekst:<br />
2.1.5.5. Linie-forveksling læge<br />
Tekst<br />
2.1.5.6. Andet<br />
Tekst:<br />
2.2. Procedurer <strong>og</strong> retningslinier<br />
2.2.1. Upræcis eller mangelfuld procedurevejledning<br />
2.2.2. Procedurevejledning ikke fulgt<br />
2.3. Ændring i ordination<br />
2.3.1. pga. restordre /udsolgt<br />
2.3.2. pga. udgået lægemiddel<br />
2.3.3. pga. økonomiske årsager<br />
2.3.4. pga. allergi /bivirkninger o.l.<br />
2.4. Barrierer <strong>og</strong> kontrolforanstaltninger mod <strong>fejl</strong><br />
2.4.1. Manglende kontrol <strong>af</strong> recept, lægemiddel, etiket<br />
2.4.2. Manglende opmærksomhed ved kontrol <strong>af</strong> recept, lægemiddel, etiket<br />
2.5. Andet<br />
Tekst:<br />
3. Manglende opmærksomhed ved pakning<br />
Tekst:<br />
4. Forglemmelse<br />
Tekst:<br />
5. Navnelighed på lægemiddel var involveret i hændelsen Ja Nej <br />
Tekst:<br />
6. Var øjendråber involveret i hændelsen Ja Nej <br />
Tekst:<br />
7. Kan ikke gennemskues <strong>af</strong> databehandler<br />
10. Substitution var involveret i hændelsen Ja Nej <br />
Tekst:<br />
11. Dosisdispensering var involveret i Ja Nej <br />
Tekst:<br />
12. Andet<br />
Tekst:
S<br />
ALVORSSCORE<br />
1. Alvorlige <strong>fejl</strong><br />
• Alle tilfælde hvor børn er involveret<br />
• Når n<strong>og</strong>en har lidt skade eller kunne have lidt alvorlig skade<br />
• Hvor lægemidlet er blevet anvendt<br />
• Ved ’højrisiko’ lægemidler<br />
• Overdosering /underdosering (specielt for lægemidler med snævert terapeutisk indeks)<br />
• Forveksling <strong>af</strong> lægemidler<br />
2. Ikke en alvorlig <strong>fejl</strong><br />
3. Ingen <strong>fejl</strong><br />
4. Kan ikke gennemskues <strong>af</strong> databehandler<br />
89
90<br />
BILAG 7<br />
Højrisikolægemidler<br />
• Antibiotika<br />
• Antidiabetika<br />
Insulin<br />
• Diuretika<br />
• Smertestillende<br />
Paracetamol<br />
NSAID<br />
• Epilepsimidler<br />
Fenytoin<br />
Carbamazepin<br />
Fenobarbital<br />
Primidone<br />
Valproate<br />
• Blodfortyndende medicin<br />
Marevan<br />
Marcoumar<br />
• Medicin der ikke skal tages dagligt<br />
Fosamax<br />
Methotrexat-præparater<br />
• Stoffer med snævert terapeutisk indeks<br />
Digoxin<br />
Theophyllin<br />
Gentamycin<br />
Lithium<br />
Ciclospori
BILAG 8<br />
Estimation <strong>af</strong> risikoen for <strong>fejl</strong>, kritiske <strong>af</strong>vigelser <strong>og</strong> receptkorrektioner pr. 10.000 ekspeditioner.<br />
Metode<br />
Risikoen pr. 10000 ekspeditioner estimeres ved 10000*x/n, hvor x er antal <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> n er antal ekspeditioner. Kun apoteker hvor<br />
både antal <strong>fejl</strong> <strong>og</strong> ekspeditioner er oplyst indgår i beregningen <strong>af</strong> den pågældende rate.<br />
Ifølge normalapproksimationen til binomialfordelingen – de Moivre-Laplaces sætning – kan halesandsynlighederne i binomialfordelingen<br />
approksimeres med halesandsynlighederne i normalfordelingen.<br />
Nedre <strong>og</strong> øvre grænse i et 95% konfidensinterval omkring risikoen er således givet ved:<br />
nedre: 10000*[x + 1.96 2 /2 – 1.96*(x*(n-x)/n + 1.96 2 /4)]/(n+1.96 2 )<br />
øvre: 10000*[x + 1.96 2 /2 + 1.96*(x*(n-x)/n + 1.96 2 /4)]/(n+1.96 2 )<br />
91
92<br />
BILAG 9<br />
Antal <strong>fejl</strong>hændelser indrapporteret pr. apotek<br />
Apoteksnr<br />
i projekt<br />
Certificeret<br />
Antal<br />
<strong>fejl</strong>udleveringer<br />
Antal<br />
kritiske<br />
<strong>af</strong>vigelser<br />
Antal<br />
receptkorrektioner<br />
Antal<br />
utilsigtede<br />
hændelser<br />
24 + 3 1 3 9<br />
32 + 3 0 18 14<br />
4 + 3 9 15 6<br />
21 + 3 0 22 2<br />
23 - 0 0 4 0<br />
17 - 3 0 15 4<br />
Afvigelser fra stikprøveplan<br />
Apotek: "Gemmer ikke receptkopier <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>udleveringer <strong>og</strong><br />
kritiske <strong>af</strong>vigelser".<br />
Databehandler: " registrering <strong>af</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser eksklu-<br />
deret, da det er tabel over længere periode".<br />
Apotek: "Vi registrerer kritiske <strong>af</strong>vigelser på formular med<br />
specifikation til bemærkninger".<br />
Databehandler: "apoteket har registreret kritiske <strong>af</strong>vigel-<br />
ser i skema - ikke medtager"<br />
Apotek: "<strong>fejl</strong>udleveringer - det er et tilfælde at alle <strong>fejl</strong><br />
inden for perioden falder i løbet <strong>af</strong> 14 dage, mulig årsag<br />
er ferietravlhed"<br />
Databehandler:" apoteket har Ikke <strong>af</strong>krydset kritiske<br />
<strong>af</strong>vigelser"<br />
20 + 4 0 16 7 Apotek: "Kopier ej vedlagt"<br />
14 + 5 5 7 9<br />
29 + 3 2 17 2<br />
6 + 4 1 26 4<br />
26 - 0 11 11 6<br />
30 + 9 29 3 6<br />
34 + 1 0 18 4<br />
12 + 8 98 57 4<br />
1 - 4 0 8 4<br />
27 - 8 0 35 2<br />
5<br />
+ 9 1 21 4<br />
7 + 7 7 15 7<br />
10 + intet indsendt intet indsendt intet indsendt 0<br />
25 + 8 3 0 2<br />
39 + 3 6 78 9<br />
Databehandler: "apotek registrerer kritiske <strong>af</strong>vigelser i<br />
skema, med dato. De der ligger inden for den definerede<br />
periode er registreret"<br />
Apotek: "Der indsamles ikke kritiske <strong>af</strong>vigelser".<br />
Databehandler vurderer at recteptkorrektion-sættet ikke<br />
er fuldstændigt<br />
Apotek: Ikke certificeret; derfor ingen kritiske <strong>af</strong>vigelser".<br />
Databehandler vurderer at recteptkorrektion-sættet ikke<br />
er fuldstændigt<br />
Apotek: "Indsendt materiale dækker ikke samtlige recept-<br />
korrektioner. Manglende indikationen <strong>af</strong>klaret med kunde,<br />
er ikke opbevaret blandt dokumentationerne. Afvigelser<br />
hvor hospital har påklistret labels (navn/adresse etiket) er<br />
ikke medtaget"<br />
Databehandler vurderer at recteptkorrektion-sættet ikke<br />
er fuldstændigt
Apoteksnr<br />
i projekt<br />
41 - 4 8 54 2<br />
15 - 4 0 16 2<br />
31 - 7 0 62 10<br />
3 - 2 0 11 2<br />
13 - 0 0 22 0<br />
37 + 16 8 42 0<br />
8 + 4 5 88 5<br />
9 + 6 5 18 11<br />
11 - 4 0 9 5<br />
36 + 10 5 21 3<br />
38 + 2 6 51 7<br />
19 + 19 4 61 26<br />
33 + 6 0 23 2<br />
22 - 3 0 2 1<br />
2 - 6 6 11 0<br />
40<br />
Certificeret<br />
Antal<br />
<strong>fejl</strong>udle-<br />
veringer<br />
Antal<br />
kritiske<br />
<strong>af</strong>vigelser<br />
Antal<br />
receptkorrektioner<br />
Antal<br />
utilsigtede<br />
hændelser<br />
- 12 0 0 8<br />
35 - 5 0 27 0<br />
28 - 5 1 33 2<br />
16 + 9 8 13 7<br />
18 + 3 0 23 0<br />
Apotek: "der registreres kun på typer <strong>af</strong> kritiske <strong>af</strong>vigel-<br />
ser". Databehandler: "de kritiske <strong>af</strong>vigelser som ligger<br />
inden for den definerede periode er registreret"<br />
Apotek: "ikke <strong>af</strong>krydset kritiske <strong>af</strong>vigelser"<br />
Apotek: "Filial ligger for sig selv. Ikke certificeret"<br />
Apotek: "receptkorrektioner: ikke kopier <strong>af</strong> tilskudsber,<br />
hvor lægekontakt ikke er foretaget. Desuden ikke rettelser<br />
på recepter som kunden har fået med <strong>og</strong> hvor lægekon-<br />
takt ikke er foretaget. Ikke certiceret <strong>og</strong> registrerer derfor<br />
ikke” kritiske <strong>af</strong>vigelser"<br />
Apotek: "Er ikke certificeret; ingen kritiske <strong>af</strong>vigelser"<br />
Apotek: "kun recepter fra hovedapotek"<br />
Apotek: "Er ikke certificeret; ingen kritiske <strong>af</strong>vigelser"<br />
Apotek: "Kritiske <strong>af</strong>vigelse: nej pga. strenge regler for<br />
<strong>fejl</strong>udleveringer er proceduren ændret"<br />
Apoteket: "Kopier fra filialer er med. Jeg mener, det dæk-<br />
ker. Vi har ikke modtaget, når vi har kontaktet lægen ved<br />
restordre eller ????lager".<br />
Databehandler vurderer at recteptkorrektion-sættet <strong>og</strong><br />
<strong>fejl</strong>udleverings-sættet ikke er fuldstændigt<br />
Apotek: "Fejludleveringer: ikke n<strong>og</strong>et fra håndkøb +<br />
Kritiske <strong>af</strong>vigelser: Nej, er ikke certificeret"<br />
Apotek: ". Receptkorrektionssættet er ikke komplet. Laver<br />
ikke registreringer løbende <strong>af</strong> kritiske <strong>af</strong>vigelser, men<br />
stikprøver"<br />
Afvigelser fra stikprøveplan<br />
Apotek: "Ikke certificeret, <strong>og</strong> ikke så gode til at registrere"<br />
Apotek: "Mangler de korrigerede recepter som kunderne<br />
har fået med tilbage"<br />
93
94<br />
BILAG 10<br />
Apotekets receptekspedition beskrevet i et flowdiagram
BILAG 11<br />
Auditeringsskema vedrørende håndskrevne recepter i hospitalsregi<br />
(der udarbejdes en kort vejledning i tænkt anvendelse <strong>af</strong> skemaet, hvis Apotekerforeningen går videre med projektet).<br />
Er recepten fuldt læselig mht. b<strong>og</strong>staver<br />
Er recepten fuldt læselig mht. tal<br />
Er patientens navn <strong>og</strong> cpr nummer angivet<br />
Er lægens fulde navn angivet<br />
Er <strong>af</strong>delingskode angivet<br />
Er lægemiddelnavn angivet korrekt<br />
Er lægemiddelform angivet (hvis der findes flere former)<br />
Er styrke angivet (hvis der findes flere styrker)<br />
Er pakningsstørrelse angivet<br />
Er dosering angivet –<br />
Er du i tvivl om hvorvidt styrke eller dosering er angivet korrekt f.eks. antal mg i<br />
stedet<br />
for antal tabletter<br />
Hvis ja begrund:<br />
Er indikation angivet<br />
Er du i tvivl om hvorvidt indikationen <strong>og</strong> lægemidlet passer sammen<br />
Er forhold omkring tilskud til lægemidlet angivet korrekt<br />
Er recepten underskrevet<br />
Medførte recepten forsøg på kontakt til lægen<br />
Lykkedes det at kontakte lægen<br />
ja delvis nej<br />
95
96<br />
BILAG 12<br />
Liste over fælder – kerneårsagsanalyse<br />
Lægemiddelnavn Styrke Fælde<br />
Actrapid® NovoLet® 100 IE/ml Actrapid® Penfill®<br />
AeroBec ® 50 mikg/dosis AeroBec ® Autohaler<br />
AeroBec ® 100 mikg/dosis AeroBec ® Autohaler<br />
Airomir® 0,1 mg/dosis Airomir® Autohaler<br />
ALK Mange styrker<br />
Antabus ugentlig / daglig<br />
AtacandZid ® 16 + 12,5 mg Atacand Plus ®<br />
Betoptic Betoptic S<br />
Centyl® 5 mg / 2,5 mg Centyl® med Kaliumklorid<br />
Centyl® med Kaliumklorid 2,5 mg / 1,25 mg Centyl® Mite med Kaliumklorid<br />
Contalgin® 30 mg Contalgin® Uno<br />
Contalgin® 60 mg Contalgin® Uno<br />
Cozaar Cozaar comp / plus<br />
Daivonex ® 50 mikg/g Daivobet ®<br />
Digoxin "DAK" 62,5 mikg / 0,25 mg Digoxin "DAK"<br />
Diovan® 80 <strong>og</strong> 160 mg Diovan Comp.<br />
Eltroxin® 50 mikg / 0,1 mg Eltroxin®<br />
Femanest® 2 mg Femanor®<br />
Fosamax® 10 mg / 70 mg Fosamax ® Ugetablet<br />
Fotil Fotil forte<br />
Havrix ® 1 ml / 0,5 ml Havrix ®<br />
Insulatard® FlexPen® 100 IE/ml Insulatard® InnoLet®<br />
Insulatard® FlexPen® 100 IE/ml Insulatard® Penfill®<br />
Levemir ® FlexPen ® 100 IE/ml Levemir ® Penfill ®<br />
Locoid® Locoidol ®<br />
Medrol® Medrol® vet<br />
Methudrexale ugentlig<br />
Mikardis Mikardis Plus<br />
Mixtard® 30 InnoLet® Mixtard® 30 NovoLet®<br />
Mixtard® NovoLet® Mixtard ® Penfill®<br />
NovoMix ® 30 FlexPen ® NovoMix ® 30 Penfill ®<br />
NovoRapid® FlexPen ® NovoRapid® Penfill ®<br />
Orfiril ® 300 mg Orfiril® Retard<br />
Orfiril ® 300 mg Orfiril® Long<br />
Orudis ® (kapsler) 100 mg Orudis ® (depotkapsler)<br />
Pectyl brystdråber 1,7 mg / 2,7 mg Pectyl® stærke brystdråber<br />
Prednisolon "DAK" 5 <strong>og</strong> 25 mg Prednison "DAK"<br />
Pulmicort turbohaler Pulmicort inhal. aerosol<br />
Spirocort® Turbuhaler® 200 mikg/dosis Spirocort® inhalationsspray<br />
Tegretol ® 200 mg Tegretol® Retard<br />
Timacar depot øjendråber Styrke 2,5 el. 5 mg/ml<br />
Xalatan Xalacom
BILAG 13<br />
Samlet kort liste over handlingsplaner<br />
Listen indeholder forslag til 15 selvstændige projekter samt 11 breve med et eller flere emner til Lægeforeningen, uddannelsesinstitutionerne,<br />
Softwareleverandører, Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsministeriet, Dansk Blindesamfund, Lægemiddelindustrien,<br />
Infomatum, apotekerne.<br />
Reference i<br />
rapport<br />
1.1 / 2.1.1 Undervisning <strong>af</strong> turnuslæger<br />
2.1.2 Audit <strong>af</strong> recepter<br />
Emne Opgave Opgavetype Gennemføres<br />
ja/nej<br />
Konkret projektforslag til<br />
Apotekerforeningen<br />
Skema (udkast i bilag 11)<br />
Konkret projektforslag til<br />
Apotekerforeningen<br />
Projekt<br />
Projekt<br />
1.2 / 2.1.3 Eliminere håndskrevne recepter Henvendelse til Lægeforeningen Brev<br />
1.3<br />
Kritiske <strong>af</strong>vigelser - registrerings-<br />
principper<br />
1.4 Utilsigtede hændelser - webformular<br />
1.5<br />
Indrapportering - underrapportering <strong>af</strong><br />
receptkorrektioner<br />
1.6 Fejl startet hos lægen - beslutningsstøtte<br />
Overvejelse omkring indskrivning <strong>af</strong> regi-<br />
streringsprincipper i kvalitetshåndb<strong>og</strong>en<br />
Oprettelse <strong>af</strong> webformular i forbindelse med<br />
registrering <strong>af</strong> <strong>fejl</strong>hændelser<br />
Henvendelse til apoteker <strong>og</strong> Lægemiddel-<br />
styrelsen<br />
Beslutning i Apotekerforeningen om at<br />
materialet må bruges <strong>af</strong> Infomatum<br />
Projekt<br />
Projekt<br />
1.7 Fejl startet hos lægen - design Henvendelse til Lægeforeningen Brev<br />
Beslutning i Apotekerforeningen om mate-<br />
1.8 Fejl startet hos lægen – udveksling <strong>af</strong> data rialet må udveksles med interessegrupper i<br />
sundhedssektoren<br />
Brev<br />
Brev<br />
Brev<br />
97
98<br />
1.9 /<br />
1.10<br />
1.11/ 1.12/ 2.2.1/ linger samt 'liste over fælder'<br />
2.2.4<br />
Navneforvekslinger <strong>og</strong> emballageforveks- fotos<br />
2.2.2 Overvågning <strong>af</strong> nye fælder<br />
2.2.3 Softwareproblemer <strong>og</strong> fælder<br />
1.13 / 1.14 Administrations<strong>fejl</strong><br />
1.15 Patientrådgivning - svagtseende<br />
1.16<br />
Patientrådgivning - få rapporter om<br />
<strong>fejl</strong>anvendelse<br />
2.3.1 Model for selvevaluering<br />
2.3.2 Beslutningsstøtte i software<br />
Henvendelse til Lægemiddelstyrelsen <strong>og</strong><br />
indehavere <strong>af</strong> markedsføringstilladelser<br />
Forvekslingsmuligheder dokumenteres med<br />
Liste over fælder, se bilag 12<br />
Information om forvekslingsmuligheder <strong>og</strong><br />
fælder til apotekerne<br />
Konkret projektforslag om til Apotekerfor-<br />
eningen<br />
Brev til Lægeforeningen <strong>og</strong> softwareleve-<br />
randører vedrørende fælder<br />
Udarbejde opslag over aktiv identifikation<br />
<strong>af</strong> kunden<br />
Gentagelse <strong>af</strong> kerneårsagsanalyser i forhold<br />
til forsendelseskunder / fjernkunder<br />
Henvendelse til Dansk Blindesamfund, til<br />
Patientforum <strong>og</strong> til Sundhedsministeriet<br />
Problem bringes op i et lokalt forankret,<br />
tværfagligt projekt om patientsikkerhed<br />
Konkret projektforslag til apotekerforenin-<br />
gen<br />
Brev til software leverandører vedrørende<br />
<strong>af</strong>sluttende skærmbillede <strong>og</strong> "at se hele<br />
linjen"<br />
Brev<br />
Projekt<br />
Bilag<br />
Projekt<br />
Projekt<br />
Brev<br />
Projekt<br />
Projekt<br />
Brev<br />
Brev<br />
Projekt<br />
2.3.3 Konference om design <strong>af</strong> software Brev til Dansk Selskab for Patientsikkerhed Brev<br />
2.3.4 Tjekliste vedrørende dosisdispensering<br />
2.3.5 Medicingennemgang<br />
2.3.6 Automatisk beslutningsstøtte<br />
2.3.7 /2.3.8<br />
Konkret projektforslag til Apotekerforenin-<br />
gen<br />
Indgå i overvejelser om dosisdispensering i<br />
Apotekerforeningen<br />
Beslutning i Apotekerforeningen om at<br />
materialet må bruges <strong>af</strong> Infomatum<br />
Undersøgelser <strong>af</strong> juridiske forhold vedr.<br />
Kontrol <strong>af</strong> samlet ordination mod tidligere<br />
samtykke til PEM <strong>og</strong> anvendelse <strong>af</strong> gamle<br />
ordinationer<br />
data<br />
Brev<br />
Projekt<br />
Projekt<br />
Brev<br />
Projekt
2.4.1 / 2.4.2 Ændring <strong>af</strong> kultur omkring <strong>af</strong>brydelser<br />
3.1 Uddannelse<br />
3.2 Best practise<br />
3.3 Film<br />
Udkast til politikpapir til brug for det enkelte<br />
apotek<br />
Afbrydelser på dagsordenen internt i bran-<br />
chen<br />
Breve til Pharmakon, DFU, Medicinske<br />
fakulteter, Nycomed<br />
Projektforslag udarbejdes til Apotekerfor-<br />
eningen<br />
Projektforslag udarbejdes til Apotekerfor-<br />
eningen<br />
Projekt<br />
Brev<br />
Projekt<br />
Projekt<br />
99