apotekets forebyggelse af fejl kortlægning og aggregerede

APOTEKETS FOREBYGGELSE AF FEJL
KORTLÆGNING OG AGGREGEREDE
KERNEÅRSAGSANALYSER
Teknisk rapport
Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og
Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005

Apotekets forebyggelse af fejl
Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser
Teknisk rapport
Pia Knudsen 2 , Hanne Herborg 2 , Martin Stausholm Knudsen 1 , Asger Rosenkilde Mortensen 1 ,
Annemarie Hellebek 3 (proceskonsulent).
Danmarks Apotekerforening 1 , Pharmakon 2 og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IRF,
Lægemiddelstyrelsen 3 , juni 2005

Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning og aggregerede kerneårsagsanalyser.
Teknisk rapport
© Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed, juni 2005
Format: pdf
Version: 1.4
ISBN: 87-88873-83-8
Danmarks Apotekerforening Pharmakon a/s Dansk Selskab for Patientsikkerhed
Bredgade 54 Milnersvej 42 c/o Hvidovre Hospital, Afsnit 423
Postboks 2181 3400 Hillerød Kettegårds Alle 30
1017 København K 2650 Hvidovre
Tel 3376 7600 Tel 4820 6000 Tel 3632 2171
Fax 3376 7699 Fax 4820 6060 Fax 3632 3607
http://apotekerforeningen.dk www.pharmakon.dk www.patientsikkerhed.dk

Forord
Hver dag fanger apotekerne fejl og mangler i de recepter, som de ekspederer. Nogle af fejlene er alvorlige og kunne få
konsekvenser for patienten, hvis ikke apoteket havde grebet ind. Men selv det mest fintmaskede net af kontrolsystemer
har huller, så apotekerne begår også selv fejl. Og selv om vi kun taler om promiller i antallet af fejlbehæftede recepter og
fejludleveringer, så sættes det lidt i relief af, at der i 2004 blev ekspederet omkring 44 millioner receptordinationer på landets
apoteker.
Målet er selvfølgelig at nedbringe antallet af fejl – og i patientsikkerhedens navn vil vi selvfølgelig allerhelst fjerne dem
helt. Første skridt på denne vej er at få et opdateret overblik over problemets omfang. Derfor tog Apotekerforeningen initiativ
til, at denne rapport blev skrevet over undersøgelsen ”Apotekets forebyggelse af fejl”, der er gennemført i samarbejde
med Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Pharmakon og finansieret af Apotekerfonden af 1991.
I forvejen har apotekerne ifølge loven pligt til at registrere fejludleveringer og receptkorrektioner på apoteket, og i dette
projekt har vi skabt et overblik over disse registreringer. Det har givet os en ny viden, som skal udnyttes i arbejdet med
kvalitet i receptbehandlingen på apotekerne.
Undersøgelsen dokumenterer, at de forskellige kontroller, der er indbygget i forløbet, fra lægen ordinerer pillen, til den
havner i den rette mund, virker og er til gavn for såvel læger som patienter. Men resultat forpligter også. Sikkerheden kan
øges, ikke kun på de danske apoteker, men i hele primærsektoren.
Apotekerforeningen vil gerne takke de 40 apoteker, som deltog i projektet, projektets følgegruppe og analysegruppe.
Apoteker Niels Kristensen, Lyngby Svane Apotek
Formand for Danmarks Apotekerforening
Læsere, som ønsker en sammenfatning af denne rapport, henvises til rapporten ”Apotekets forebyggelse af fejl. Kortlægning
og aggregerede kerneårsagsanalyser. Rapportsammenfatning”. Danmarks Apotekerforening, Pharmakon og Dansk
Selskab for Patientsikkerhed, 2005.

Indhold
Resume 9
Baggrund 12
Apotekets rolle i medicineringsprocessen 12
Baggrund for projektet 12
Målgruppe 14
Projektets opbygning 14
Litteraturgennemgang 14
Evidensrapport 8 14
Danske undersøgelser af receptkorrektioner på apoteker 16
Sundhedsstyrelsens årsrapport 2004 fra dansk patient-sikkerheds-database 17
Gennemgang af Patientklagenævnets rapport om fejl på apoteket 18
Definitioner og afgrænsninger anvendt i undersøgelsen 19
Metode 21
Risikomanagerfunktionen 21
Indsamling og kodning af data 22
Metode til analyse af data 25
Resultater og analyse af kvantitative data 27
Beskrivelse af receptkorrektioner 27
Beskrivelse af kritiske afvigelser 29
Beskrivelse af fejludleveringer 30
Beskrivelse af utilsigtede hændelser 30
Analyse af risikoen for fejlhændelser 32
Sikkerhedsintervaller for de beregnede fejlrater 36
Estimat for det samlede antal fejlhændelser i branchen 36
Prioritering af emner til kerneårsagsanalyser 36
Medicineringsforløbet 36
Faktuel alvorsscore 36

Potentiel alvorsscore 37
Kategorier af transskriptionsfejl 37
Resultater og analyse af aggregerede kerneårsagsanalyser ved projektgruppen 38
Fejl der stammede fra lægen 38
Transskriptionsfejl – forkert lægemiddel 38
Dispenseringsfejl 39
Administrationsfejl 40
Rådgivning 40
Resultater og analyse af aggregerede kerneårsagsanalyser ved analyseteamet 41
Receptens faktuelle forløb på apoteket 41
Analyse: Afdækning af problemer og identifikation af kerneårsager 42
Tidsforbrug og tidsrammer 53
Evaluering af processen 53
Mødeprocessen 53
Valg af emner 53
Handlingsplaner 54
Baggrundsmateriale og litteratur til Analyseteamet 54
Diskussion 55
Indrapportering i apotekssektoren 55
Kodningsprocessen 55
Kvantitative data 55
Aggregerede kerneårsagsanalyser 56
Organisering af rapportering i primærsektoren 56
Konklusion og perspektivering 56
Forekomst og forebyggelse af fejl 56
Metodeudvikling 57
Referenceliste 58

BILAG 1 60
Deltagelse i projektet ’Apotekets Forebyggelse af Fejl’ 60
Projektet 'Apotekets forebyggelse af fejl' – information til Apoteket 61
BILAG 2 62
Vedrørende undersøgelsen 'Apotekets Forebyggelse af Fejl'. 62
Instruktion vedrørende kontaktperson 63
Instruktion vedrørende kopier af receptkorrektioner, fejludleveringer og kritiske afvigelser 64
Svarskema til kopier af receptkorrektioner, fejludleveringer og kritiske afvigelser 66
BILAG 3 67
Vedrørende undersøgelsen 'Apotekets Forebyggelse af Fejl'. 67
Instruktion vedrørende indrapportering af utilsigtede hændelser 69
Eksempler på væsentlige utilsigtede hændelser 71
Slides til præsentation af projektet på apotek 72
BILAG 4 74
Instruktion og information til deltagende apoteker 74
BILAG 5 75
Apotekets forebyggelse og løsning af fejl. Rapport om utilsigtede hændelser 75
Vejledning til rapporteringsskema for utilsigtede hændelser 77
BILAG 6 80
Kodningsskema (eksemplificeret ved utilsigtede hændelser) 80
BILAG 7 90
Højrisikolægemidler 90
BILAG 8 91
Estimation af risikoen for fejl, kritiske afvigelser og receptkorrektioner pr. 10.000 ekspeditioner. 91
BILAG 9 92
Antal fejlhændelser indrapporteret pr. apotek 92
BILAG 10 94
Apotekets receptekspedition beskrevet i et flowdiagram 94

BILAG 11 95
Auditeringsskema vedrørende håndskrevne recepter i hospitalsregi 95
BILAG 12 96
Liste over fælder – kerneårsagsanalyse 96
BILAG 13 97
Samlet kort liste over handlingsplaner 97

Resume
Formål
Projektet ’Apotekets forebyggelse af fejl’ har haft som
formål at øge patientsikkerheden under brug af lægemidler
i primærsektor. Projektet har fokuseret på apotekets
udførelse af receptkontrol, udlevering af lægemidler og på
fejlanvendelse af lægemidler.
Det var målet, at;
• måle hvilke typer af fejl, der registreres på apotekerne
• måle med hvilken hyppighed disse fejl opstår
• vurdere og måle alvoren af fejlene
• vurdere forbedringspotentialet for fejlene
• gennemføre en analyse, der peger fremad mod løsninger,
der kan forbedre patientsikkerheden
• evaluere elementer af kvalitetsstyringssystemet.
Der blev nedsat en projektgruppe. Derudover blev der
etableret en bredt sammensat følgegruppe, som skulle give
projektgruppen input. Til at gennemføre de aggregerede
kerneårsagsanalyser blev der sammensat et analyseteam.
Projektets proces samt deltagerne i projektgruppe, følgegruppe
og analyseteam er refereret i bilag 1.
Metode
Dataindsamling
40 randomiseret udvalgte apoteker medvirkede i dataindsamlingen
fra oktober 2004 til februar 2005.
Dataindsamlingen omfattede 4 typer skriftlig dokumentation
af fejl opfanget på apoteket:
1. Receptkorrektioner, der arkiveres i henhold til Receptbekendtgørelsens
§ 27. Her defineret som de
handlinger, hvor apoteket intervenerer i forhold til
fejl og mangler i receptordinationen (Eksisterende
registrering på apotekerne)
2. Rapporter om fejludleveringer. Her defineret som fejl
i forbindelse med receptekspeditionen, hvor lægemidlet
er udleveret til kunden (Eksisterende registrering
på apotekerne)
3. Rapporter om kritiske afvigelser. Her defineret som
interne fejl, som opdages af en medarbejder efter
kontrol og inden udlevering (Eksisterende registrering
på apotekerne. Registreres primært på apoteker,
som er certificeret eller følger et tilsvarende kvalitetsstyringssystem)
4. Rapporter om utilsigtede hændelser. Her defineret
som en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten
eller indebærer risiko for skade som følge af
sundhedsvæsenets handling eller manglende handling.
(Til projektet blev der oprettet et fælles webbaseret
indrapporteringssystem, hvor hændelserne
løbende blev rapporteret).
Dataanalyse
De indsamlede data blev analyseret dels deskriptivt og dels
i såkaldte kerneårsagsanalyser, som omfattede systematisk
indsamling og behandling af data med henblik på at
afdække de grundlæggende årsager til, at en fejlhændelse
kunne ske. Formålet med denne analyseform var at opnå
læring og dermed forhindre gentagelser med henblik på at
forbedre patientsikkerheden.
Til kerneårsagsanalyserne blev fejludleveringerne og de
utilsigtede hændelser samlet til ét datamateriale med ’udleveringsfejl’,
som var karakteriseret ved at omfatte fejl,
der havde nået kunden. Der blev indsamlet 401 cases med
udleveringsfejl. Denne datamængde var for stor til, at alle
data kunne diskuteres i én aggregeret kerneårsagsanalyse
ved et tværfagligt analyseteam. Projektgruppen anvendte
derfor et alvorskriterie i udvælgelsen af, hvad der skulle
analyseres af henholdsvis et analyseteam og af projektgruppen
selv.
Alvorsvurdering af receptkorrektioner
Med inspiration fra de svenske apotekers indberetningssystem
blev receptkorrektionerne forsøgt vurderet ud fra
kriterierne: alvorlige fejl, ikke alvorlige fejl og ingen fejl. De
alvorlige fejl blev identificeret ud fra forud bestemte cases.
Alvorsvurdering af aggregerede data
Det blev i den aggregerede dataanalyse afprøvet at alvorsscore
hændelserne med en scoringsmetode tillempet den
SAC score, man benytter i H:S. Der var betydeligt behov for
tilpasning, da apotekerne ikke kunne levere oplysninger om
konsekvenser af fejl på samme niveau, som det er muligt
på et sygehus. Den resulterende ’Alvorsscore’ blev udført
efter følgende kriterier:
1. Minimal gene af praktisk karakter (Alvorsscore 1)
2. Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden
grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan
rettes op ved rettelse (Alvorsscore 2)
3. Vil kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad,
at intensiveret behandling ville være nødvendig
(f.eks. indlæggelse) (Alvorsscore 3).
Udleveringsfejlene blev endvidere søgt fordelt på faktuelle
og potentielle skader, men der må tages betydeligt forbehold,
idet det kun sjældent fremgik af data om patienternes
terapi reelt blev påvirket, og derfor blev hændelserne generelt
vurderet på potentiel skade.
Som struktur for kodning og analyse af data om medicineringsforløb
blev Andersen, Christensen og Hilsteds 1
definition valgt. Disse definerer medicineringsfejl som ’fejl i
et trin af medicineringsforløbet (ordination, transskription,
dispensering, administration og monitorering). For uddybelse
se metodeafsnittet.
Projektgruppen valgte herefter selv at foretage analyse for
systemfejl af receptkorrektionerne, de kritiske afvigelser og
fejludleveringerne, mens kerneårsagsanalysen af udleveringsfejl
relateret til apotekets transskriptionsproces blev
gennemført af et særligt analyseteam.
9

10
Forekomst af fejlhændelser
Der forekom tilfælde, hvor en ekspedition, en case, havde
flere selvstændige fejl. I sådanne tilfælde blev en case kodet
for flere fejl, hvorfor antallet af fejlhændelser i resultaterne
kan overstige antallet af cases.
Der blev indsamlet:
• 976 cases med receptkorrektioner, svarende til 1.015
fejlhændelser
• 229 cases med kritiske afvigelser, svarende til 234
fejlhændelser
• 203 cases med fejludleveringer, svarende til 209
fejlhændelser
• 198 cases med utilsigtede hændelser, svarende til
206 fejlhændelser.
Dette svarer til en hyppighed på:
23 receptkorrektioner pr. 10.000 ordinationer.
2 kritiske afvigelser pr. 10.000 ordinationer.
1 fejludlevering pr. 10.000 ordinationer.
Idet apotekerne ekspederer ca. 44 mio. receptordinationer
om året, skønnes det, at det samlede antal receptkorrektioner
er mindst 100.000. Dette tal angives som minimumsskøn,
fordi der er konstateret systematisk underrapportering.
Det samlede antal fejludleveringer skønnes at være
4.400. En andel på 5 % af fejludleveringerne vurderes at
være startet hos lægen. Den resterende del af fejludleveringerne
starter altså på apoteket.
Apotekernes egne krav er, at der højst må være 0,02 %
fejludleveringer på årsbasis. Apotekerne i projektet registrerede
i gennemsnit 0,01 % fejludleveringer og levede således
op til branchens kvalitetskrav.
I forhold til medicineringsforløbet viste undersøgelsen, at
der skete flest fejl på apoteket i transskriptionstrinnet, når
apotekerne overførte oplysninger fra recept til etiket.
Receptkorrektioner
For receptkorrektioner skyldtes lidt under halvdelen (48,7
%) problemer, der blev beskrevet som administrative forhold,
og den hyppigste administrative korrektion skyldtes,
at der var ordineret et udgået lægemiddel (14,2 %). Lægemidler
i restordre udgjorde 9,0 %, og problemer vedrørende
varig lidelse og tilskud udgjorde 7,9 %. De resterende receptkorrektioner
(51,3 %) skyldtes klinisk relevante forhold,
og den hyppigste ’kliniske korrektion’ skyldtes ufuldkommen
eller manglende dosering på recepten (37,4 %).
Der blev foretaget alvorsvurdering af receptkorrektionerne,
og det blev vurderet, at en andel på 12,6 % af lægernes
receptfejl var alvorlige. 59,0 % blev bedømt til at være ikke
alvorlige. 22,5 % blev bedømt til ikke at være fejl, mens det
for 5,8 % ikke var muligt at bedømme alvoren. Der var her
tale om vurdering af den potentielle alvor af de skader, som
kunne opstå, hvis receptfejlen ikke blev opfanget.
22,7 % af receptkorrektionerne blev foretaget på en håndskreven
recept, men kun for 1,1 % blev årsagen til receptkorrektionen
angivet som ulæselig skrift. De ulæselige
recepter var medvirkende til en betydeligt større andel af
apotekets transskriptionsfejl.
Årsager til fejl
Fejlenes potentielle og faktuelle alvor
Der blev indsamlet 401 cases med udleveringsfejl, karakteriseret
ved at være fejl, der havde nået kunden. Scoring af
fejlenes potentielle konsekvenser kunne gennemføres på
360 medicineringsfejl.
28,1 % af fejludleveringerne blev vurderet til at have minimal
potentiel gene af praktisk karakter (Alvorsscore 1).
65, 3 % ville potentielt kunne påvirke patientens terapi i
en eller anden grad, men formentlig sådan at det umiddelbart
kunne rettes op (Alvorsscore 2), og 6,7 % ville kunne
påvirke patientens terapi i en sådan grad, at intensiveret
behandling ville være nødvendig (Alvorsscore 3).
Vedrørende alvor af fejlenes faktiske konsekvenser blev det
i beskrivelserne af hændelsesforløb oplyst, at patienten i tre
ud af 401 medicineringsfejl blev indlagt i forbindelse med
fejlen. Det vil sige, at hyppigheden af faktuel Alvorsscore 3
var mindst 0,7 %.
Disse tre hændelser rummede en dobbeltordination af
NSAID; en svagtseende patient, der ikke havde opdaget, at
der efter substitutionen var byttet om på blister og bøtte
for to forskellige lægemidler; og endelig en patient som fik
2,5 mg prednisolon i stedet for 25 mg prednisolon.
Det led i medicineringsforløbet, som hyppigst var behæftet
med alvorlige fejl, var transskriptionen på apoteket. De
mest alvorlige fejl her forekom inden for ’forkert styrke’ og
’forkert dosering’.
På baggrund af alvorsanalysen valgte projektgruppen, at
det tværfaglige analyseteam skulle fokusere på disse emner
i en aggregeret kerneårsagsanalyse.
De aggregerede kerneårsagsanalyser ved projektgruppen
Projektgruppen besluttede selv at foretage en mindre kerneårsagsanalyse
af de øvrige fejltyper på apoteket (øvrige
transskriptionsfejl, dispenserings- og administrationsfejl,
fejl i rådgivning samt af fejl, der var startet hos lægen), idet
disse fejl også rummede et betydeligt læringspotentiale.
Materialet rummede 47 hændelser omhandlende transskription
og valg af forkert lægemiddel. Problemet var primært
navnelighed.
Der blev fundet 61 dispenseringsfejl (fremtagningsfejl),
hvor af tre havde Alvorsscore 3 (en med forkert etiket og

to med forkert lægemiddel). Dispenseringsfejlene relaterede
oftest til valg af forkert styrke.
Der blev identificeret 50 administrationsfejl. Kun en af
hændelserne rummede umiddelbar fare for patienten, idet
den var en forveksling mellem to patienter med næsten ens
navne. For administrationsfejlene var årsagen oftest forveksling
af patienter.
Der blev kun registreret to tilfælde af fejlrådgivning. Kun det
ene tilfælde resulterede i faktuel skade på patienten. Dette
tilfælde omhandlede en svagtseende patient, som fik medicinen
bragt. Man havde på grund af substitution ændret
noget af medicinens emballage fra bøtte til blisterpakning
og omvendt for et andet lægemiddel. Patienten forvekslede
lægemidlerne og blev indlagt.
Materialet rummede 19 fejlhændelser, der var startet hos
lægen. Disse hændelser var relativt alvorlige, idet gruppen
rummer fire (21,1 %) fejl med Alvorsscore 3 og ni (47,4 %)
fejl med Alvorsscore 2. De blev ikke analyseret i detaljer, da
projektgruppens viden om arbejdsprocessen i almen praksis
ikke var tilstrækkelig til at gennemføre analyser på dette
område.
Aggregerede kerneårsagsanalyser ved analyseteamet
Der blev valgt to emner til analyse ved det tværfaglige analyseteam
bestående af repræsentanter fra apotekssektoren og
de praktiserende læger, i alt syv personer.
Emnerne blev valgt, fordi de hyppigst indeholdt alvorlige
hændelser. Det drejede sig om:
• Fejl vedrørende styrke og dosering opstået i forbindelse
med transskription. Herved forstås modtagelse
af recept, elektronisk håndtering af recept, kontrol af
recept og kontrol af taksering (fremtagningsfejl og
administrationsfejl indgår ikke)
• Udarbejdelse af doseringskort ved dosisdispensering.
Der blev foretaget kerneårsagsanalyse på de alvorlige fejl
fundet i transskriptionstrinnet, og analyseteamet identificerede
fire kerneårsager:
• Håndskrevne recepter, som rummer en øget risiko for
fejlaflæsning
• Fælder, hvor bestemte fejl går igen for bestemte lægemidler
• Manglende effektivt kontrolsystem
• Kultur hvor man afbryder hinanden.
Anbefalinger fra kerneårsagsanalyserne
Projektgruppen og analyseteamet har på baggrund af kerneårsagsanalyserne
formuleret en række forslag til en handlingsplan
for Apotekerforeningen, som med forskellige midler
sigter mod at reducere forekomsten af de mest alvorlige fejl.
Handlingsplanen indeholder forslag til i alt 15 projekter af
større eller mindre karakter samt 11 forslag til henvendelser
fra Apotekerforeningen til forskellige aktører på lægemiddel-
området. Der er bl.a. forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen,
Lægeforeningen, indehavere af markedsføringstilladelser
til lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed,
Indenrigs- og Sundhedsministeriet, sygehuse og sygehusejere
samt softwareleverandører.
For at reducere fejl og mangler i recepter og under ordinationen
er der bl.a. forslag om
• undervisningstilbud til turnuslæger
• audit af recepter (sygehuse)
• bedre software med beslutningsstøtte til lægen under
ordination
• at arbejde mod eliminering af recepter udfærdiget
med håndskrift
• casebeskrivelser af fejlhændelser indsamlet på apoteker
stilles til rådighed for tilsvarende projekter i lægeregi,
hvis de beskriver fejl, som bedst forebygges her.
For at optimere sikkerheden på apoteket er der bl.a. forslag
om
• information om ’fælder’ og forvekslingsmuligheder til
apotekerne
• bedre softwaredesign, så fejltagelser under taksering
forebygges
• en præventiv indsats mod forvekslinger og andre fælder,
som inddrager Lægemiddelstyrelsen og lægemiddelindustri
(f.eks. i forbindelse med navngivning og
emballering)
• fremme af aktiv personidentifikation af lægemiddelbruger
under ekspedition på apotek
• kvalitetssikring gennem f.eks. ’Best practice’ projekt og
selvevaluering
• tiltag mod afbrydelser af apotekspersonalet i kontrolfaser
• fortsat monitorering af fejlhændelser og kerneårsagsanalyse
efter behov
• forbedring af kvalitet af registrering af fejlhændelser.
Til forebyggelse af patientfejl og rådgivningsfejl er der forslag
om
• ændring af bekendtgørelse om substitution med henblik
på at konkretisere at visse patientgrupper, f.eks.
svagtseende, ikke er egnet til substitution
• at kortlægning og analyse af patientfejl /rådgivningsfejl
tages op i andre projekter, da den aktuelle undersøgelse
ikke har fået afdækket dette område.
Der er desuden også et forslag om at gøre en række uddannelsesinstitutioner
opmærksom på behovet for at indarbejde
patientsikkerhed i pensum.
Rapportens anbefalinger er samlet i kort oversigt i bilag 13.
1

12
Baggrund
Apotekets rolle i medicineringsprocessen
Bevilling til at drive apotek indebærer blandt andet pligt
til forhandling af lægemidler til forbrugerne. Apoteket
forhandler både håndkøbslægemidler og receptpligtige
lægemidler. Apoteket må kun udlevere receptpligtige
lægemidler, når der foreligger en gyldig recept. Før det
receptpligtige lægemiddel kan udleveres til kunden, er det
apotekets pligt at sørge for, at der er sket en forsvarlig
kontrol med og sikkerhed for at de recepter, der ekspederes,
er affattet efter ’Bekendtgørelsen for recepter’ 2 . Dette indebærer
blandt andet, at data om patient og receptudsteder
er korrekte, samt at angivelse af styrke, dosering og anvendelsesområde
skønnes at være korrekt, og at eventuelle interaktionsspørgsmål
er afklaret. Apoteket har desuden pligt
til, at recepten bliver ekspederet og lægemidlet mærket i
overensstemmelse med receptens anvisninger og forskrifter
i bekendtgørelse, samt at kunden i fornødent omfang vejledes
om lægemidlernes anvendelse med videre.
Hvis recepten ikke er affattet i overensstemmelse med
bestemmelserne skal apoteket søge at udbedre dette. Er
det ikke muligt at få eventuelle fejl og mangler afhjulpet
eller tvivl afklaret, må apoteket ikke ekspedere recepten,
med mindre patienten må antages at kunne lide alvorlig
helbredsmæssig skade, såfremt lægemidlet ikke udleveres,
eller når der ikke er nogen berettet tvivl om, hvilket indhold
receptudstederen har ønsket at give recepten.
Apoteket skal hurtigst muligt underrette receptudsteder,
hvis der udleveres et andet end det ordinerede lægemiddel,
eller hvor en recept er blevet ekspederet, og hvor det ikke
har været muligt at få fejl og mangler afhjulpet eller tvivl
afklaret.
I alle tilfælde skal apoteket dokumentere deres tiltag i situationen,
og dokumentationen skal opbevares på apoteket
i tre år 2-4 .
Ifølge apotekernes kvalitetshåndbog er det apotekernes
politik at forebygge fejl i ekspeditionsforløbet ved hjælp
af kvalitetsstyring, og det er apotekernes mål, at der højst
registreres 0,02 % fejludleveringer i forhold til antal ordinationer
for de sidste 12 måneder 5 .
Der foretages intern audit på apotekerne, som indgår i
evalueringen af kvalitetsstyringssystemet. Derudover kan
apotekerne have indgået en kontrakt med et eksternt certificeringsorgan
om en efterprøvning af apotekernes kvalitetssystem
minimum en gang årligt 5 .
Baggrund for projektet
Fejlmedicinering er hyppig i både primær og sekundærsektor
og kan føre til skade på patienterne og i yderste
konsekvens død. Det er vist, at 6-14 % af alle indlæggelser
på medicinske sygehusafdelinger skyldes lægemiddelrelaterede
problemer 6 .
I 2001 gennemførte sygehusene en epidemiologisk undersøgelse
af utilsigtede hændelser på sygehusene. Undersøgelsen
viste, at der er utilsigtede hændelser i 10 % af indlæggelserne
7 . Denne frekvens er i overensstemmelse med
lignende udenlandske undersøgelser i sekundærsektoren.
Undersøgelsen fra 2001 7 var medvirkende til at igangsætte
et målrettet arbejde for at forbedre patientsikkerheden på
sygehusene. For at understøtte dette arbejde blev Lov om
patientsikkerhed i sundhedsvæsenet enstemmigt vedtaget
i Folketinget 4. juli 2003. Loven har til formål at forbedre
patientsikkerheden i sundhedsvæsenet, og den forpligter
sundhedspersonale til at indrapportere utilsigtede hændelser
samt sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen til at handle
på indrapporteringerne 8 . Primærsektoren er dog ikke omfattet
af denne lovgivning.
I erkendelse af, at tiltag for at fremme patientsikkerheden
skal være tværfaglige og involvere alle aktører i sundhedsvæsnet,
blev Dansk Selskab for Patientsikkerhed stiftet 10.
december 2001. Organisationens formål er at fungere som
organisatorisk ramme og for at virke samlende og inspirerende
for arbejdet med patientsikkerhed. Selskabet skal
endvidere fungere som forum for udbredelse af viden om
patientsikkerhed og metoder til gennemførelse af klinisk
risikostyring.
Selskabet har siden stiftelsen i forskellige arbejdsgrupper
arbejdet med medicineringsfejl og andre utilsigtede hændelser
i primærsektoren.
I rapporten ’Patientsikkerhed i primærsektoren’ 9 , peger
Dansk Selskab for Patientsikkerhed på, at ”medicinering
er en kompliceret proces, der involverer mange arbejdsopgaver
og faggrupper for at sikre hele processen: fra det
rette lægemiddel er ordineret, til det er indtaget korrekt
af patienten. Fejlmedicinering og negative følger heraf er
dokumenteret som værende et udbredt problem. Tiltag,
der forbedrer medicinanvendelse i primær sektor, vil derfor
have bred nytteværdi, når det gælder patientsikkerhed”.
Der bliver i rapporten blandt andet anbefalet tiltag, der
fremmer analyser af årsagssammenhænge vedrørende
fejlmedicinering, samt at en udvidelse af det nationale rapporteringssystem
for utilsigtede hændelser til at omfatte
primærsektoren, vil være et vigtigt redskab, som kan identificere
særlige indsatsområder og tiltag, der bør iværksættes
for at forbedre medicineringspraksis i primærsektoren.
Danmarks Apotekerforening (DA) er et aktivt medlem af
Dansk Selskab for Patientsikkerhed og har i 2004 og 2005
haft patientsikkerhed som temaår på apotekerne. Apotekerne
er forpligtede til at samle rapporter om fejludleveringer
og receptkorrektioner på apoteket og fremlægge dem
ved visitats fra Lægemiddelstyrelsen 2-4 . I forbindelse med
temaårene viste det sig, at der kunne være et potentiale
for at øge patientsikkerheden ved at samle fejlrapporter fra
forskellige apoteker og analysere dem for systemfejl.

Der blev til dette formål nedsat en projektgruppe med følgende
kommissorium:
• at måle hvilke typer af fejl, der registreres på apotekerne
• at måle med hvilken hyppighed disse fejl opstår
• at vurdere og måle alvoren af fejlene
• at vurdere forbedringspotentialet for fejlene
• at gennemføre en analyse, der peger fremad mod
løsninger, der kan forbedre patientsikkerheden
• at evaluere elementer af kvalitetsstyringssystemet.
Projektets varighed er planlagt til at vare fra juni 2004 til
juni 2005 og er anmeldt til Datatilsynet.
Projektet forsøgte fra start at lægge sig op af en proces,
som følger anerkendte metoder til forbedringsprocesser i
arbejdet med patientsikkerhed. Disse metoder er primært
koblet til hospitalssektoren og krævede undervejs tilpasning
til primærsektoren. Projektet skal ses som et udviklingsprojekt.
Projektgruppen valgte at undersøge frekvensen af såvel retrospektive
receptkorrektioner, kritiske afvigelser og fejlud-
FIGUR 1. Arbejdsprosessen og rammerne for Apotekets forebyggelse af fejl
Dataindsamling
Retrospektiv dataindsamling (receptkorrektioner,
fejludleveringer, kritiske afvigelser)
Prospektiv dataindsamling (indberetning af utilsigtede
hændelser via webformular)
Litteratursøgning
leveringer som prospektivt indsamlet utilsigtede hændelser
i en stikprøve af apoteker. Stikprøvens størrelse blev valgt,
så man fik et passende datagrundlag for en senere analyse
af fejlene.
Projektgruppen valgte at foretage analyse for systemfejl
af receptkorrektionerne, de kritiske afvigelser og fejludleveringerne
selv. For udleveringsfejlene (poolede cases af
retrospektive fejludleveringer og prospektive utilsigtede
hændelser) besluttede man at gennemføre aggregerede
kerneårsagsanalyser på udvalgte emner dels i projektgruppen
og dels i et analyseteam. (Figur 1)
Kerneårsagsanalysemetoden stammer fra industrien og har
været anvendt på hospitalerne i Danmark i ca. 3 år. Kerneårsagsanalysen
foregår i et analyseteam og styres af en
teamleder. En kerneårsagsanalyse kan kort defineres som:
’en proces, hvor der systematisk indsamles og behandles
såvel kvalitative som kvantitative data med henblik på at
afdække de grundlæggende årsager til, at en utilsigtet
hændelse kunne ske. Hensigten er at opnå læring og dermed
forhindre gentagelse’ 10 .
Apotekets forebyggelse af fejl
Proces
Kerneårsagsanalyse + analyse af
kvantitative data, projektgruppe
Kerneårsagsanalyse, analyseteam
Rapport, anbefalinger
Bedre patientsikkerhed via læring
13

14
Målgruppe
Projektets målgrupper er: Sundhedsministeriet, Danmarks
Apotekerforening, apoteksansatte, læger og andre i Sundhedsvæsenet.
Desuden ønskes resultaterne at viderebringes
til Lægemiddelindustrien, Dansk Selskab for Patientsikkerhed
og Patientforeninger.
Projektets opbygning
Projektet finansieredes af Apotekerfonden af 1991.
Projektgruppen består af repræsentanter fra Pharmakon
og Apotekerforeningens sekretariat. Desuden er læge
Annemarie Hellebek, som besidder særlig kompetence i patientsikkerhed
og kerneårsagsanalyse og er tilknyttet Dansk
Selskab for Patientsikkerhed, også tilknyttet projektet.
Projektgruppens opgave er projektstyring, dataindsamling,
gennemførelse af forbedringsproces samt afrapportering.
Yderligere har projektgruppen i fællesskab varetaget risikomanagerfunktionen
for kerneårsagsanalysen.
Projektgruppen har i forbindelse med projektet besøgt Apoteket
Lejonet i Malmö. Her præsenterede Karin Bengtsson
gruppen for det svenske indberetningssystem. Gruppen har
derudover besøgt Sundhedsstyrelsen, hvor Jørgen Hansen
og Karin Povlsen præsenterede den Danske Patientsikkerhedsdatabase
– DPSD.
Projektgruppens deltagere
Martin Stausholm Knudsen (DA)
Asger Rosenkilde Mortensen (DA)
Hanne Herborg (Pharmakon)
Pia Knudsen (Pharmakon)
Birthe Søndergaard (Pharmakon). Deltager frem til november
2004
Annemarie Hellebek (Dansk Selskab for Patientsikkerhed og
IRF, Lægemiddelstyrelsen) Proceskonsulent.
Gruppen har afholdt ni møder.
Der blev lagt op til en proces, hvor alle relevante parter var
inviteret med på sidelinien i en følgegruppe eller som part
i analyseteamet. Formålet med dette var at sikre adgang
til den bedste viden og samtidig danne en platform for
implementering af forbedringsforslag af såvel projektets
resultater som metode.
Udover projektgruppen blev der etableret en bredt sammensat
følgegruppe, som skulle give projektgruppen input.
Følgegruppens deltagere
Anamarie Søgaard (Fyns Amts enhed for klinisk
patientsikkerhed)
Jørgen Clausen (Lægemiddelindustriforeningen)
Beth Lilja (Dansk Selskab for Patientsikkerhed)
Mark Aagren (Gigtforeningen). Deltager frem til
december 2004
Valborg Andersen (Gigtforeningen). Deltager fra januar
2005
Morten Jensen (Patientklagenævnet)
Karin Stavnsbjerg (Lægemiddelstyrelsen)
Inga Vilstrup (Kvalitetsudvalget i Danmarks Apotekerforening)
Dorte Halkjær (Praktiserende Lægers Organisation)
Birthe Søndergaard (Danmarks Farmaceutiske Universitet).
Deltager fra november 2004.
Ved følgegruppemøderne var hele projektgruppen til stede.
Følgegruppen har afholdt tre møder.
Til at gennemføre de aggregerede kerneårsagsanalyser blev
der sammensat et analyseteam. Teamet blev sammensat, så
man dækkede så bredt som muligt geografisk og erfaringsmæssigt.
Analyseteamets deltagere
Ilja Lawaetz - København Linde Apoteket (Apoteker)
Betina Kjær Hansen - Nykøbing F. Svane (Erfaren
farmaceut)
Lene Slot - Odense Bolbro (Erfaren farmakonom)
Jesper Lundh, Nivå (Praktiserende læge)
Lotte Fonnesbæk - Pharmakon (Projektkoordinator samt
erfaren farmaceut)
Jens Jespersen, Kastrup Apotek (Relativt nyuddannet
farmaceut)
Ivalo Rom, Husum Apotek (Relativt nyuddannet
farmakonom).
Ved kerneårsagsanalysemøderne var Asger Mortensen, Pia
Knudsen samt Annemarie Hellebek fra projektgruppen til
sted.
Analyseteamet har afholdt tre møder.
Litteraturgennemgang
Evidensrapport 8
Denne litteraturgennemgang er primært baseret på resultaterne
fra Evidensrapport 8 ’Patientsikkerhed og medicineringsfejl’
11 . Rapporten handler om patientsikkerhed og
medicineringsfejl i sundhedssektoren – med hovedsigte på
medicineringsfejl i primærsektoren og har som formål at
beskrive undersøgelser over forekomsten af medicineringsfejl
samt eventuelle årsager til fejlenes opståen og konsekvenserne
af fejlene. Desuden indeholder evidensrapporten
en beskrivelse af den samlede dokumentation på området.
Som baggrund for Evidensrapport 8 er en litteratursøgning
blevet gennemført i perioden september - december 2004.
Der er gennemført søgninger i International Pharmaceutical
Abstract (IPA) og Medline for perioden 1990 – december
2004.

Dette resulterede i, at 292 abstrakts er blevet gennemlæst
og vurderet. Ud fra disse er 124 artikler blevet gennemlæst
og vurderet, og 30 undersøgelser er blevet fundet egnet til
inklusion. Dette resulterede i 33 datablade. Litteraturen er
hovedsageligt fra Europa og USA.
Litteratursøgningen er fokuseret på medicineringsfejl og
der afrapporteres i forhold til de forskellige sektorer af
sundhedsvæsenet: Apotek, lægepraksis, plejehjem, hjemmeplejen
og sygehuse. Undersøgelser af fejl på sygehuse er
medtaget, da der findes meget lidt litteratur fra primærsektoren
omkring fejlmedicinering og patientsikkerhed, men
disse er kun medtaget i det omfang, det har kunnet bidrage
med relevant viden i forhold til primærsektoren.
Resultaterne fra Evidensrapport 8 viser generelt, at der er
mange måder at kategorisere medicineringsfejl på, og der
er mange steder i processen, fra ordination til monitorering,
som kan opgøres. Derfor er der stor variation i litteraturens
resultater 11 .
Medicineringsfejl i apotekssektoren
Kun fire af de 30 undersøgelser ser på forekomsten af
medicineringsfejl på apoteker. Disse er to engelske og to
amerikanske undersøgelser. Alle undersøgelser viser, at der
sker medicineringsfejl på apoteket.
TABEL 1. Fejls placering i medicinens forløb på apoteket 11
To engelske undersøgelser med et stort datagrundlag på
respektive 125.395 og 51.357 recepter peger på, at der
er fejl i mellem 0,3 % og 0,6 % af receptekspeditioner.
Svarende til en fejlrate på mellem 26 og 56 ud af 10.000
ekspeditioner.
Størstedelen af fejlhændelserne kategoriseres som nærfejl,
som ikke når ud til kunden. I de to undersøgelser fandt
man, at af alle registrerede fejlhændelser i receptekspeditioner
var mellem 84,8 % - 86,4 % nærfejl. For alle registrerede
fejlhændelser i receptekspeditioner var mellem 1,7
% og 15,2 % fejludleveringer 11 .
Tre undersøgelser ser på, hvor medicineringsfejlene på
apoteket opstår. Evidensrapporten anvender definitionen
foreslået af Andersen, Christensen og Hilsted 1 : ”Fejl i et
trin af medicineringsforløbet (ordination, transskription,
dispensering, administration og monitorering)” om medicineringsfejl,
og opdelingen er forsøgt foretaget indenfor
disse rammer.
Undersøgelserne viser, at der sker fejl i så godt som alle trin
af medicinens forløb gennem apoteket. Fra transskription
gennem dispensering og administration. Det er dog forskelligt,
hvad undersøgelserne ligger i trinene samt i procedurerne.
De forskellige undersøgelsers forståelse af trin og
procedurer er beskrevet i parenteserne i tabel 1 11 .
Undersøgelse Ordination Transskription Dispensering Administration Monitorering Andet
Ashcroft DM, Quin-
lan P, Blenkinsopp
A. 12 27,9 % 19,1 %
Flynn EA, Barker KN,
Carnahan BJ. 13 16 % (indtastning af
Chua SS, Wong ICK,
Edmondson H, Allen
C, Chow J, Peacham
J, Hill G, Grantham
J. 14
ordination til etiket)
25 % (fremtagning
af lægemiddel)
7 % (optælling af
lægemiddel)
Fejl registreret i
fremtagning af
lægemiddel
1,5 % (pakning)
6,4 % (udlevering)
27,0 % (den sidste
kontrol)
1 % (pakkeetiket)
50 % (kontrol)
2,7 %
1 %
15

16
Årsager til fejlhændelser
Tre af undersøgelserne ser på årsagerne til medicineringsfejlene.
En undersøgelse viser, at årsagen til fejlhændelser
i 24,5 % af tilfældene skyldes fejllæsning af recepter, og
i 11,4 % af tilfældene bliver forrige kundes medicin/dosis
valgt i computeren. Derudover er årsagen i 16,8 % af tilfældene,
at lægemidlerne har enslydende navne. Problemet
med navnelighed bliver også fremhævet i andre af undersøgelserne.
Af mere systemrelaterede årsager finder en undersøgelse,
at de forhold, der oftest relaterede til fejlhændelserne, er, at
apoteket har mere travlt end normalt (25,9 %) og telefonforstyrrelser
(11,4 %). I relation til årsager er det relevant at
inddrage 10 hospitalsundersøgelser fra Evidensrapport 8,
som har søgt at afdække hvilke årsager, der kan være medvirkende
til, at fejlhændelsen skete. Overordnet peger data
på, at problemer i kommunikation (mundtlig og skriftlig)
samt med manglende viden spiller en rolle, når man ser på
årsager til medicineringsfejl. Seks hospitalsundersøgelser
har set på systemrelaterede årsager til medicineringsfejl, og
også her peges på problemer med viden og kommunikation
som årsager. Desuden viser undersøgelserne, at travlhed
samt forstyrrelse er årsager til fejl.
En apoteksundersøgelse kommer med forslag til, hvordan
apotekerne kan forhindre medicineringsfejlene og peger
på, at man kun skal arbejde med en recept af gangen, og
forsøge ikke at blive afbrudt i det, man er i gang med. Der
bliver også peget på, at kontrol på alle niveauer i processen
skal optimeres. To undersøgelser peger på vigtigheden af,
at pakninger er kraftigt markeret således, at man er opmærksom
ved navneligheder og usædvanlige styrker 11 .
Danske undersøgelser af receptkorrektioner på
apoteker
Det danske materiale i relation til Evidensrapport 8 har
været begrænset, og der var ingen danske apoteksundersøgelser
omhandlende medicineringsforløbet. Der findes dog
tre danske apoteksundersøgelser, som ikke ser på medicineringsforløbet,
men begrænser sig til at se på apotekets
interventioner i forhold til receptordinationer og er derfor
ikke inkluderet i Evidensrapport 8.
Den første er en rapport af Pedersen LB, Dengsø V, Winther
L 15 . Denne undersøgelse er baseret på 50 randomiseret
udvalgte apoteksenheder, hvor samtlige farmaceuter har
medvirket ved interventionsregistreringen (selvrapportering)
i en to ugers periode i februar 1996. I forbindelse med
interventionernes indhold og resultat er følgende beskrevet:
interventionsårsager, involverede lægemidler, anvendte
informationskilder, samt hvilken betydning resultatet af
interventionen får for brugerne og deres lægemiddelordinationer.
Interventionsårsagerne blev kategoriseret efter
receptfejl og receptmangler. I den forbindelse blev der ikke
registreret indgreb i relation til lovmæssige formalier (navn
adresse, cpr. og lignende).
Kun nye receptordinationer blev medtaget.
Der blev registeret 874 ’klinisk relevante’ interventioner.
Ved estimering af undersøgelsens resultater til forhold på
landsplan estimeres, at der på landsplan foretages 650
farmaceutiske interventioner pr. dag. Svarende til 191.000
interventioner om året over for nye receptordinationer.
Den gennemsnitlige interventionsrate for alle apoteksenheder
lå mellem 4,7 og 6,7 pr. 1.000 nye ordinationer, og der
blev fundet stor variation blandt de medvirkende apoteker.
De hyppigste interventionsårsager var fejl og mangler ved
ordinationens dosering og/eller lægemidlets styrke. Tilsammen
svarede dette til 1/3 af samtlige interventioner 15 .
Den anden undersøgelse er udført af Hansen BK 16 . Data til
denne undersøgelse stammer fra fejlbehæftede recepter,
som Nykøbing Falster Svane Apotek har opfanget i perioden
28. november 2003 til 6. februar 2004 (68 dage). Recepterne
var udskrevet af praktiserende læger, speciallæger,
sygehuslæger samt vagtlæger. Undersøgelsen omfattede
kun humane recepter til afhentning i skranken på hovedapoteket,
hvor apotekets personale har en direkte kontakt
med kunden. Forsendelsesrecepter og recepter på euforiserende
lægemidler er ikke medtaget.
Blandt 11.446 recepter blev der identificeret 206 med en eller
flere fejl. Apoteket opfangede således fejl i minimum 1,8
% af recepterne i undersøgelsesperioden, og i disse tilfælde
var en henvendelse til receptudsteder nødvendig.
• Omkring 28 % af henvendelserne skyldtes manglende
oplysninger om tilskud og varig lidelse.
• Omkring 48 % af de fejlbehæftede recepter blev
tilskrevet ordination af:
- et forkert lægemiddel 11,4 %
- forkert styrke 12,8 %
- forkert dosering 10,4 %
- forkert lægemiddelform 8,5 %
- forkert antal 4,7 %.
Elektroniske og håndskrevne recepter havde næsten lige
stor fejlprocent 16 .
Den sidste undersøgelse er udført af to farmaceutstuderende,
Larsen UH og Larsen MS, på deres studieophold på
Helsingør Axeltorvs Apotek. Formålet med denne undersøgelse
var at dokumentere omfanget af fejl på recepter fra
sygehuslæger 17 .
Alle sygehusrecepter fra marts og april 2004 blev indsamlet
og analyseret for fejl og mangler i henhold til Receptbekendtgørelsen.
Næsten alle recepter var håndskrevet eller
påstemplet med en doseringsudformning for et lægemiddel,
som lægen skulle udfylde med hensyn til dosering
og indikation. De flest recepter blev modtaget i skranken
eller som fax. Der var ikke modtaget Edifact-recepter fra
sygehusene, og telefonrecepter fra sygehusene var ikke
indsamlet.

Der blev samlet analyseret på 578 recepter, hvoraf der blev
fundet fejl eller mangler på 554 (96 %) af recepterne. Der
blev blandt disse recepter fundet:
• 79 % fejl vedrørende oplysninger om receptudsteder
• 75 % generelle fejl (læsbarhed herunder forkortelser,
så der ikke opstår tvivl; oplysninger om hvor mange
gange og med hvilke mellemrum et lægemiddel må
udleveres; krav omkring § 4 ikke overholdt)
• 29 % sikkerhedskompromitterende fejl (lægemiddelnavn;
lægemiddelform; styrke; mængde; indikation;
dosering)
• 5 % fejl vedrørende patientoplysninger 17 .
TABEL 2. Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering i hospitalssektoren i 2004
Hændelseskategori
Ingen medicin 173
Forkert lægemiddel 216
Fortsættes...
Antal Fejltyper og årsager
Sundhedsstyrelsens årsrapport 2004 fra dansk
patient-sikkerheds-database
Som en konsekvens af loven om patientsikkerhed 8 har
Sundhedsstyrelsen siden 2004 modtaget rapporteringer om
utilsigtede hændelser fra sygehusvæsenet. Det totale antal
rapporteringer i 2004 var 5.740 18 .
1.000 rapporter omhandler utilsigtede hændelser i forbindelse
med medicinering. De utilsigtede hændelser blev
inddelt i følgende hændelseskategorier (se tabel 2):
I 26 tilfælde drejer det sig om manglende ordination af medicin, patienten var i behandling med før indlæggelse.
52 hændelser skyldes fejl og mangler ved transskription og dokumentation.
De fleste af disse hændelser (95) skyldes, at patienten ikke fik udleveret medicinen. Årsagerne hertil er i mange
tilfælde angivet til forglemmelse i travle og stressede arbejdssituationer.
I 19 tilfælde drejer det sig om fejl i ordination.
I 26 af tilfældene skyldes hændelserne fejl og mangler ved transskription og dokumentation.
Der er rapporteret fejl ved dosering og administration i 179 tilfælde, og i alt 95 af disse handlede om forveks-
linger af lægemidler i form af næsten ens udseende pakninger, forvekslinger af hurtigt og langsomt virkende
insulinpræparater og fejllæsning af medicinskemaer, så der eksempelvis blev givet Diclon i stedet for Dolol eller
Marevan i stedet for Marcumar.
49 hændelser handler om, at medicin er givet uden ordination, eller selvom lægemidlet var blevet seponeret,
eller patienten skulle holde pause. Årsagerne til dette er ofte uoverskuelige medicinskemaer.
17

18
TABEL 2. Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinering i hospitalssektoren i 2004 - fortsat...
Hændelseskategori
Antal Fejltyper og årsager
Medicin trods allergi 40 Hovedparten af disse sker i forbindelse med ordinationen, hvor lægen overser allergiproblematikken.
Forkert tidspunkt 36 Hovedparten af disse drejer sig om fejl i forbindelse med dosering og administration.
Forkert
administrationsvej
15
Forkert patient 106
Hændelser i forbindelse
med blodtransfusion
Kendte komplikationer
og bivirkninger
Der er flest tilfælde, hvor lægemidler til administration via munden er givet direkte i blodåren.
Årsagen angives som uopmærksomhed, kommunikationsbrist, forvekslinger af lægemidler og ny procedure.
23 hændelser er en følge af ordinations- og doseringsfejl.
Hovedparten sker i administrationen som følge af manglende identifikation af patienten før udlevering af medi-
cinen.
19 Ordineret blod ikke givet eller blodet er ordineret på forkert grundlag.
14 Omfatter ikke rapporteringspligten i henhold til patientsikkerhedsloven og videresendt til Lægemiddelstyrelsen.
Andre hændelser 33 Ex.: Bortkommen medicin, medicin tabt på gulvet og stjålen medicin.
Sundhedsstyrelsen vurderer, at 14,5 % af de indrapporterede hændelser relaterer til ordinationen. 26,5 % har forbindelse med
transskription og dokumentation, og 59 % har relation til dosering og administration 18 .
Gennemgang af Patientklagenævnets rapport om fejl på apoteket
Nævnets sammenfatning fra 2004 19 viser, at Patientklagenævnet har afgjort 22 sager vedrørende apoteker i perioden 1999-
2003. Sagerne vedrørte primært forvekslinger, herunder udlevering af forkert styrke, ukorrekt styrke eller dosering. Man kan
ikke med sikkerhed afgøre på data fra sammenfatningen, hvor i arbejdsprocessen på apoteket fejlene er sket.
Eksempler på hændelser der har medført påtale er :
Forkert lægemiddel
Ercoquin Ergokoffein
Hexalacton Hexaglucon
Hydrocortison Hydrocon bitartrat
Menadion Metadon
Inderal Diural
Klorokin Paludrine (etiketombytning)
Forkert styrke
Digoxin 62,5 mikrogram 0,25 mg
Norvasc g 5 mg 10 mg
Nitrazepam O,5 mg 5 mg
Vepicombin 300000 IE 1000000 IE
Neotigason 25 mg 10 mg
Dosering
Dosering 0,4 ml (= 4 mg) blev til 0,4 mg (= 4 ml) antabus 2 gange daglig i stedet for 2 gange ugentlig 19 .
Det skal tilføjes, at projektgruppen er bekendt med, at der forud for denne periode har været flere sager med involvering af
apoteket med forveksling af daglig dosering og ugentlig dosering. De involverede lægemidler var Klorokin og Methotrexat.

Definitioner og afgrænsninger anvendt i undersøgelsen
TABEL 3. Definitioner og afgrænsninger
Aggregerede
kerneårsagsanalyse
Administration
Apoteksenheder
Certificeret apotek
Dispensering
Fejludleveringer
Kerneårsagsanalyse
Kritiske afvigelser
Fortsættes...
Definition Anden afgrænsning
En aggregeret analyse er en analyse af flere hændelser af samme karakter op-
samlet over en given tid. Den aggregerede analyse benyttes, hvor der forventes
stor hyppighed af utilsigtede hændelser, og hvor der forventes læring i at betrag-
te hændelserne tematisk og undersøge for tendenser og for flere hændelser.
Bliver i dette projekt set som apotekets opbevaringen og udlevering/udbringning
af lægemidlet samt patientens opbevaring og indtagelse af lægemidlet.
Apoteker med selvstændig bevilling (dvs. at filialer o.a. tælles med under hoved-
apoteket).
Apotek, som har indgået kontrakt med eksternt certificeringsorgan om en af-
prøvning af apotekets kvalitetsstyringssystem minimum 1 gang årligt op imod
kravene i ISO 9001-standarden.
Bliver i dette projekt set som fremtagningen og evt. præparation af lægemidlet,
påsætning af etiket og pakning.
Fejludleveringer defineres her som fejl i forbindelse med receptekspedition, hvor
lægemidlet er udleveret til kunden. Fejl kan være: Forkert varenummer; Forkert
mængde; Forkert etiket (navn, dosering, indikation; Forkert kunde; Forkert dose-
ringskort; Udlevering af lægemiddel med overskredet sidste salgsdato.
Undersøgelsen inddrog fejludleveringer, der er registreret i medfør af §§ 1 og 4
i bekendtgørelse om servicemål for apotekets distributionsopgaver og faglige
rådgivning og information.
Bliver her defineret som en proces, hvor der systematisk indsamles og behandles
såvel kvalitative som kvantitative data med henblik på at afdække de grundlæg-
gende årsager til, at en utilsigtet hændelse kunne ske. Hensigten er at opnå
læring og dermed forhindre gentagelse.
Kritiske afvigelser defineres her som interne fejl, som opdages af en medarbejder
efter kontrol og inden udlevering. Kritiske afvigelser registreres kun på apoteker,
der er certificerede eller følger et tilsvarende kvalitetsstyringsprogram.
Enkelte apoteker har oplyst, at filial ikke
er medtalt under hovedapotek. I disse
tilfælde (2) medregnes kun ekspeditio-
ner ved moderapotek
Human medicin.
Fejludleveringer der er konstateret i
perioden 7. juni – 12. september 2004
(uge 24-uge 37).
Human medicin.
Kritiske afvigelser der er konstateret i
perioden 7. juni – 12. september 2004
(uge 24-uge 37).
19

20
TABEL 3. Definitioner og afgrænsninger - fortsat
Medicineringsfejl
Monitorering
Ordination
Receptkorrektioner
Receptekspeditioner
Taksering
Transskription
Udleveringsfejl
Utilsigtede
hændelser
Definition Anden afgrænsning
Fejl i et trin af medicineringsforløbet (ordination, transskription,
dispensering, administration og monitorering).
Bliver i dette projekt set som ’overvågning’ af ordineret lægemid-
del i relation til forbrug, bivirkning, allergi, interaktion m.m.
Bliver i dette projekt set som forskriften på recepten.
Receptkorrektioner defineres her som de handlinger, hvor apoteket
intervenerer i forhold til fejl og mangler i receptordinationen.
Undersøgelsen inddrog receptkorrektioner, der arkiveres i henhold
til Receptbekendtgørelsens § 27.
Ekspeditioner beregnes i et udtræk af Apotekerforeningens kopi af
lægemiddelstatistikken.
Det tæller som en ekspedition, hver gang der er registreret et køb
af et lægemiddel, som opfylder følgende 2 kriterier i registeret:
1. Ekspeditionstype = EI, DD, EM (hhv. farmaceutiske spec., dosis-
dispens. og magistrelle lægemidler til enkeltpersoner).
2. Varenummer = ' ‘ (blank – idet alle varenumre for receptpligtige
lægemidler slettes inden videregivelse til Danmarks Apotekerfor-
ening).
Beregning af udsalgsprisen for lægemidlet.
Bliver i dette projekt set som overførsel af data fra recept til etiket
– takseringen er inkluderet i dette trin.
Udleveringsfejl er i dette projekt cases af retrospektive fejludleve-
ringer og prospektive utilsigtede hændelser, som når ud til kunden.
Utilsigtede hændelser bliver her defineret som ’en ikke-tilstræbt
begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade
som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende hand-
ling’. Det kunne være fejludlevering fra apotekets side, men også
være fejlanvendelse af patienten, eller ordinationsfejl som først
opdages efter udlevering af lægemidlet.
Definition, som beskrevet af Andersen, Christensen og
Hilsted 1 , er hospitalsbaseret og mangler patientinddragelse,
herunder især rådgivning omkring medicinanvendelse samt
de medicineringsfejl, der opstår ved fejlanvendelse og non-
compliance.
Medicineringsforløbet, som beskrevet af Andersen, Christen-
sen og Hilsted 1 , bliver desuden set som et lineært forløb.
Human medicin.
Recepter, der er interveneret overfor i perioden 16. august
– 12. september 2004 (uge 34 – uge 37) ved apoteker, der
deltager i undersøgelsen.
Hver record, der opfylder ovenstående, regnes for én ekspe-
dition. Hvis fortegnet af variable antal enheder er negativ,
er der tale om tilbagekøb. Tilbagekøb medregnes som en
negativ ekspedition, således at antallet af ekspeditioner i en
periode fratrækkes antallet af returneringer.
Enkelte apoteker stiller ikke data til rådighed for apoteker-
foreningen. Ved opregning til landstotaler skal der beregnes
en korrektion.
De to dataindsamlingsmetoder er forskellige og er sket
i forskellige perioder. Desuden er indsamlingskriterierne
forskellige (se metode). Derfor skal udleveringsfejl udeluk-
kendes ses som cases, som er blevet poolet og anvendt i
aggregerede kerneanalyser.
De utilsigtede hændelser baserer sig både på håndkøbs- og
receptpligtig medicin, og indrapporteringerne er foretaget i
perioden 15. november 2004 - 13. februar 2005.

Metode
Risikomanagerfunktionen
Projektet forsøgte at lægge sig op af en proces, som følger
anerkendte metoder til forbedringsprocesser i arbejdet med
patientsikkerhed, og som primært er koblet til hospitalssektoren
20 . I denne proces indgår kerneårsagsanalysen og
risikomanagerfunktionen.
Projektet valgte at betragte det enkelte apotek som en
enhed på niveau med en afdeling på et hospital. På hospitalsafdelingerne
er det den patientsikkerhedsansvarlige,
FIGUR 2. Hospitalssektorens rapporteringssystem overført til 1. sektoren
Hospitalsregi Afdeling Hospital Amt
Patientsikkerhedsansvarlig
Apoteksregi Apotek
Risikomanager
Opsamling af data +
analyse
Handling
Patientsikkerhedsansvarlig
som medvirker til, at hændelser bliver registreret og indrapporteret.
Svarende hertil var en person på hvert apotek
kontaktansvarlig til projektet.
Risikomanageren arbejder på hospitalsniveau og medvirker
ved scoring og analyse af utilsigtede hændelser. Derudover
findes på amtsniveau en amtslig risikomanager, der typisk
har koordinerende funktioner. Risikomanagerfunktionen
blev i dette projekt varetaget af projektgruppen.
Klinisk relevante hændelser sendes fra hospitaler eller amter
videre til Sundhedsstyrelsen, hvor disse opsamles.
Eftersendelse af klinisk relevante hændelser til Sundhedsstyrelsen
indgik ikke i projektet, da det lå uden for projektets
rammer (figur 2).
Amtslig risikomanager
Opsamling af data +
analyse
Handling
DA
(projektgruppen)
Risikomanager
Opsamling af data +
analyse
Handling
Sundhedsstyrelsen
Opsamling af
klinisk betydende
data
Handling
Sundhedsstyrelsen
Opsamling af
klinisk betydende
data
Handling
Hvor sygehusene er store organisationer med relativ let mulighed for at etablere teams på tværs af faggrænser og afdelinger,
rummer primærsektoren ofte små organisationer, og det kan være vanskeligt at organisere teams på tværs af
sektoren. Hvor sygehusene har en ledelse og referer til et amt, referer de praktiserende læger til amterne, hjemmeplejen
til kommunerne og apotekerne til Lægemiddelstyrelsen. Projektet valgte at lave en monofaglig risikofunktion på grund af
denne kompleksitet.
21

22
Indsamling og kodning af data
Dataindsamling
Det var intentionen at indsamle allerede eksisterede
registreringer af fejlhændelser på apoteket i form af: receptkorrektioner,
kritiske afvigelser og fejludleveringer
(retrospektive data). Desuden blev utilsigtede hændelser
indsamlet ved hjælp af et fælles webbaseret indrapporteringssystem
(prospektive data).
Det blev sat som mål at opnå samarbejde om dataindsamling
med 50 apoteker. I august 2004 blev der udsendt
invitation til deltagelse i projektet til 55 tilfældigt udtrukket
apoteker (bilag 1). Ved deadline den 2. september havde 38
apoteket svaret positivt tilbage. To apoteker havde forbehold,
to takkede nej, og et ville vende tilbage. De apoteker,
som ikke havde svaret, blev kontaktet, hvorefter yderligere
5 takkede nej, og 7 ikke kunne træffes/ville vende tilbage.
Ved deadline den 15. oktober 2004 havde 41 apoteker svaret
positivt tilbage. Resultaterne baserer sig på data fra 40
apoteker.
Af både statistiske og ressourcemæssige årsager fastsatte
projektgruppen følgende minimum og maksimum grænser
for antal retrospektive observationer:
Receptkorrektioner 600 - 1.000 observationer
Fejludleveringer 140 - 300 observationer
Kritiske afvigelser op til 300 observationer
Som det fremgår af efterfølgende resultatopgørelse er
målet for antal observationer i alle tre retrospektive delprojekter
opnået.
Hvert apotek har, som en konsekvens af lovgivningen, allerede
eksisterende data omkring medicineringsfejl, idet
receptkorrektioner foretaget på apoteket skal arkiveres i
henhold til Receptbekendtgørelsens § 27 2 . Desuden bliver
fejludleveringer, der er registreret i medfør af §§ 1 og 4 i
Bekendtgørelsen om servicemål for apotekets distributionsopgaver
og faglig rådgivning og information 3 , ligeledes
arkiveret. Apoteker, som er certificeret, skal desuden registrere
og arkivere kritiske afvigelser.
Apotekerne blev bedt om at indsamle receptkorrektioner
for perioden 16. august – 12. september 2004, samt fejludleveringer
og kritiske afvigelser for perioden 7. juni - 12.
september 2004. Hvis apotekerne ikke registrerede kritiske
afvigelser, skulle dette bemærkes.
Den prospektive indrapportering af utilsigtede hændelser
skete via et webbaseret indrapporteringsskema på apotekernes
fælles websted (’medlemsnettet’). Der blev åbnet
for indrapportering den 15. november 2004 og frem til og
med den 13. februar 2005. Indrapporteringen skete online
i et simpelt skema, som kunne anvendes af apotekspersonale
uden særlige instruktioner. Der var dog udarbejdet
vejledning og eksempler på anvendelsen. Når personalet
afsluttede en rapport, overførtes data til en fælles database
lokaliseret i DA. Der var tekniske problemer med indrapporteringen,
men dette blev med tiden reduceret.
Enkelte apoteker måtte dog sende indrapporteringsskemaer
med fax eller post i stedet på grund af vedvarende tekniske
problemer. Disse rapporter blev efterfølgende indtastet i
webbaserede indrapporteringsskemaer.
Under den retrospektive dataindsamling blev projektgruppen
bevidst om, at apotekerne ikke havde en entydig forståelse
af, hvad der lå i de tre delstudier. Der var forskellige
fortolkninger af § 27 blandt apotekerne, og der var derfor
ikke enighed om hvilke receptkorrektioner, som skulle arkiveres
og efterfølgende indsendes til projektet.
De kritiske afvigelser viste også afvigelser fra vores definition
(intern fejl, som opdages af medarbejder efter kontrol
og inden udlevering). Der var eksempler på genekspeditioner,
hvor fejlen var sket i tidligere ekspeditioner. Manglende
varer ved udlevering samt fejludleveringer, som kunden
opdagede i skranken, blev også af nogle apoteker registreret
som kritiske afvigelser.
Data skal derfor ses som et billede af, hvad der bliver registreret
af fejlhændelser på apoteket, og ikke som et fuldstændigt
billede af, hvad der sker af fejl i apoteksregi.
Information til deltagende apoteker
De apoteker, som havde indvilliget i at deltage fik efterfølgende
tilsendt; kontaktbrev; Instrukser vedrørende kontaktperson;
Instrukser vedrørende receptkorrektion, fejludlevering
og kritiske afvigelser; samt et svarskema til kopiering
af receptkorrektion, fejludlevering og kritiske afvigelser
(se bilag 2).
Apotekerne fik materiale til hjælp i indrapporteringen af
utilsigtede hændelser samt materiale til morgenmøderne,
som var:
• Eksempler på utilsigtede hændelser
• 4 slides til præsentation af projektet på apoteket.
Desuden fik apotekerne:
• Receptbekendtgørelsens § 27 2
• Bekendtgørelsen om servicemål for apotekets distributionsopgaver
og faglig rådgivning og information
§§ 1 og 4 3 .
Som inspiration fik apotekerne desuden en ’pakke’, der
pegede på følgende materiale, som apoteket tidligere havde
modtaget i relation til Det Fælles Temaår 2004 om Patientsikkerhed:
• Morgenmødematerialet om patientsikkerhed og
utilsigtede hændelser
• Morgenmødematerialet ”Fem farlige” inklusive patientsikkerhedskortene.
Alt dette blev samlet i et ’instruktionsbrev’ og sendt til
apotekerne (bilag 3).
Inden materialet blev udsendt til apotekerne, blev materiale
og indrapporteringssystemet gennemlæst og gennemprøvet
af uvildige apoteksansatte for at sikre, at instrukserne
var forståelige samt inspirerende.

En måned efter den prospektive indrapporterings begyndelse
fik de medvirkende apoteker et brev (bilag 4) med status
for projektet samt punkter, som projektgruppen fandt
var vigtige at få uddybet ved indrapporteringen. Undervejs
blev det muligt for de enkelte apoteker at se en status for
deres egne indrapporteringer via apotekets egen lukkede
del af sektorens fælles web.
Formular til rapportering af utilsigtede hændelser
Formularen til rapportering af utilsigtede hændelser har
taget udgangspunkt i Sundhedsvæsenets Rapporteringssystem
21 . Desuden er udformningen inspireret af det svenske
indberetningssystem samt erfaringerne fra den retrospektive
del af projektet. Rapporteringsskemaet fandtes, i format
af en webformular, på forsiden af apotekernes medlemsnet
under navnet ’utilsigtede hændelser’, og til dette skema var
koblet hjælpefunktioner, i fald apotekerne var i tvivl om,
hvad rubrikkerne betød (bilag 5). Det var kun de 41 apoteker,
som havde accepteret at deltage i projektet, der havde
adgang til skemaet. Apotekerne kunne altid få fat på projektets
databehandler, hvis de havde spørgsmål.
Kategorisering af fejlhændelser
Struktur for kodning af data
Der blev udarbejdet kodningsskemaer til hver af de fire
dataindsamlingsmetoder (bilag 6). Kodningsskemaerne
havde i første omgang taget udgangspunkt i litteraturen
omhandlende receptfejl og mangler 15,16, 22-24 . Da de utilsigtede
hændelser også inddrog fejlanvendelse, blev litteraturen
suppleret med litteratur om klassifikationssystemer for
lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser 20,25,26 .
Erfaringer fra kodningen blev løbende anvendt til at forbedre
kodningsskemaerne.
Som struktur for kodning og analyse af data om medicineringsforløbet
blev definitionen af Andersen, Christensen og
Hilsted 1 valgt.
Det vil sige, at fejlhændelser i medicineringsforløbet blev
opdelt i: ordination, transskription, dispensering, administration
og monitorering. Denne definition relaterer sig til
hospitalsregi, hvorfor det blev forsøgt drejet til apotekets
arbejdsproces i dette projekt.
• Ordinationen blev her set som forskriften på recepten
• Transskription, defineret af Andersen, Christensen
og Hilsted 1 som overførsel af ordination, blev her set
som overførsel af data fra recept til etiket – takseringen
er inkluderet i dette trin
• Dispenseringen, defineret som ophældning eller
afmåling af lægemidler, blev her set som fremtagningen
og eventuelt præparation af lægemidlet,
påsætning af etiket og pakning
• Administration, defineret som omdeling, udlevering
og indgift, blev her set som apotekets opbevaring og
udlevering/udbringning af lægemidlet samt patientens
opbevaring og indtagelse af lægemidlet
• Monitorering blev her set som ’overvågning’ af ordineret
lægemiddel i relation til forbrug, bivirkning,
allergi, interaktion m.m.
Det er dog vigtigt at gøre sig klart, at den anvendte definition
1 er hospitalsbaseret og mangler patientinddragelse,
herunder især rådgivning omkring medicinanvendelse samt
de medicineringsfejl, der opstår ved fejlanvendelse og noncompliance.
Medicinforløbet, som beskrevet af Andersen, Christensen
og Hilsted 1 , bliver desuden set som et lineært forløb. Lægemiddelanvendelsesprocessen
kan også anskues som et
komplekst system med mange aktører, hvor der hele tiden
ses ændringer i behandlingen og implementeringen af
denne 27 . Medicineringsforløbet må så opfattes som et kontinuert
forløb, der løbende justeres som en konsekvens af
monitoreringen og registreringen af nykomne problemer i
relation til patientens tilstand og behandling.
Fejl i disse processer henførtes derfor til de mest relevante
trin i modellen.
Kodningsproceduren
Kodningen foregik ved, at hver indrapporteret case blev
gennemlæst af den ansvarlige for databehandling og for
receptkorrektionerne af to medhjælpende farmaceuter.
Hver case blev tildelt et identifikationsnummer, og hændelserne
blev derefter kategoriseret i kodningsskemaet.
Når det var muligt, blev der kodet for: Patient, lægemiddeltype,
recepttype, receptform, receptudsteder, lægemiddel,
hvem gjorde opmærksom på hændelsen, ugedag for hændelsen,
tidspunkt for hændelsen, hvornår hændelsen blev
opdaget, medicineringsforløbet (ordinationen, transskription,
dispensering, administration, monitorering), apotekets
videre aktion på hændelsen, årsag, alvor og andet.
Kodningsskemaet blev derefter indtastet i en SPSS-indtastningsfil.
Hvert delprojekt havde sin indtastningsfil.
Afgrænsning af cases
Hver ekspedition blev i denne undersøgelse opfattet som
en case, hvor der på et eller flere trin i medicineringsforløbet
var opstået en fejl eller mangel.
Der kunne være flere hændelser knyttet til en case som
følge af et forløb. En korrektion på en recept, eksempelvis
en ændring af ordination på grund af udgået lægemiddel,
kunne udløse en yderligere korrektion af styrke eller
dosis. Efter en pilotundersøgelse blev det konkluderet, at
kun hovedkorrektionen skulle registreres, da registrering af
yderligere korrektioner, som var konsekvenser af hovedkorrektionen,
ville give et skævt billede.
Der var dog tilfælde, hvor en ekspedition, en case, havde
flere selvstændige fejl, eller hvor fejl skete flere steder i medicineringsforløbet.
I sådanne tilfælde ville en case kodes
for flere fejl, derfor kan antallet af fejlhændelser i resultaterne
overstige antallet af cases.
I de tilfælde hvor en recept havde flere ordinationer, og
hver ordination havde en fejl tilknyttet, fik respektive ordinationer
på recepten et identifikationsnummer.
23

24
Det samme gjorde sig gældende ved ukritiske genekspeditioner,
hvor hver ekspedition behæftet med fejl fik et
identifikationsnummer, når genekspeditionen lå inden for
dataindsamlingsperioden.
Kodningsovervejelser
Det kunne være vanskeligt for databehandleren at gennemskue,
hvad der var sket i hændelsesforløbet. Der blev
ofte skrevet meget lidt på recepten og rapporteringsskemaerne
om forløbet. Derudover var det til tider problematisk
at læse håndskrevne recepter og håndskrevne kommentarer
fra apotekerne. Kopier af kopier var også problematiske. I
disse tilfælde blev der noteret, at data ikke kunne gennemskues.
Recepterne, som relaterede til de kritiske afvigelser og
fejludleveringer, var i mange tilfælde ikke vedhæftet rapporteringsskemaerne,
hvilket gjorde det svært at gennemskue
eksempelvis: lægemiddel, receptudsteder og recepttype.
Da de kritiske afvigelser og fejludleveringer somme tider
var registreret i tabelform, var informationerne til disse
delstudier nogle gange få. Til tider var disse tabeller over en
længere periode end den i projektet fastsatte, hvorfor disse
blev ekskluderet.
På grund af fuldstændig anonymitet var hele recepthovedet
ofte dækket, og i disse tilfælde var det ikke muligt at
registrere patienternes data samt data på receptudsteder.
På grund af det dækkede recepthoved var det desuden
sjældent muligt at aflæse recepttypen, men det blev altid
registreret, om recepten var hånd- eller maskinskrevet.
Dette giver dog problemer i statistikken, da det ikke altid
var muligt at identificere, om recepten var en edifact, hvorfor
den blev kodet som en maskinskrevet recept. I de retrospektive
data kan der derfor være skjulte edifact recepter i
tallene for de maskinskrevne recepter.
Alle disse problemer blev løst i den webbaserede indrapportering,
idet apotekerne skulle afkrydse data omkring,
patient, recept og receptudsteder.
Udover at få registreret fejlene, var der desuden et ønske
om også at få årsagerne for fejlhændelserne belyst, men
gennem pilotundersøgelsen og de retrospektive undersøgelser
blev det konstateret, at apotekerne ikke skrev tilstrækkeligt
ved de kritiske afvigelser og fejludleveringerne
til, at det var muligt at gennemskue årsagen til hændelserne.
Der var dog et ønske fra projektgruppen side om at indsamle
årsager og sætte det ind i et systemisk perspektiv.
Der blev derfor i den prospektive del forsøgt i vejledningen
til indrapporteringsskemaet (bilag 3 og 5) samt breve til
apotekerne (bilag 4) at guide apotekerne i den retning.
Apotekerne skrev dog stadig ikke meget om årsagerne, men
havde i stedet oftere løsningsforslag. Det var dog muligt at
gennemskue årsagen via løsningen i nogle tilfælde.
Alvorsanalyse
Alvorsanalyse af receptkorrektioner
Et af projektets mål var at vurdere alvoren af de registrerede
fejlhændelser. Det var intentionen at lægge sig op af
metoden, som er blevet anvendt i rapportering af utilsigtede
hændelser i H:S (SACS) 20 .
H:S modellen vurderer både faktuelle og potentielle skader
og ser desuden på alvoren og hyppigheden af skaden. Det
er sjældent, at apoteket møder faktuelle skader, og det er
problematisk at vurdere hyppigheden af skaden uden en
særdeles god indsigt i området. Det kræver desuden en god
indsigt at vurdere hændelsens alvor. Og med inspiration fra
de svenske apotekers indberetningssystem blev det i stedet
besluttet, at alvorlige cases skulle identificeres ud fra forudbestemte
eksempler. De meget alvorlige hændelser ville
gå videre til en årsagsanalyse.
Alvoren blev primært anskuet ud fra den potentielle skade
og blev kategoriseret som;
• Alvorlige fejl
• Ikke en alvorlig fejl
• Ingen fejl.
Alvorlige fejl tog udgangspunkt i:
• Alle tilfælde hvor børn er involveret
• Når nogen har lidt skade
• Hvor lægemidlet er blevet anvendt
• Tilfælde hvor ’højrisiko’ lægemidler er involveret
(projektgruppen tog udgangspunkt i de produkter,
som bliver nævnt i Apotekernes ”sikkerhedsregler for
din medicin”, som så er blevet suppleret af projektgruppe)
(bilag 7)
• Overdosering/underdosering (specielt for lægemidler
med snævert terapeutisk indeks)
• Forveksling af lægemidler.
Vurderingen af fejlens alvor blev foretaget af databehandleren
ved kodningen af datamaterialet og blev baseret på
bedste faglige skøn og er derfor subjektivt.
Alvorskategoriseringen blev udviklet undervejs i den retrospektive
kodning, da det blev suppleret med eksempler,
hvor databehandleren måtte afgøre alvoren på cases, som
ikke lige kunne relateres til de på forhånd bestemte alvorseksempler.
Endvidere blev det klart, at det kunne være en
svær vurdering uden en egentlig faglig baggrund.
Alvorsanalyse af data til den aggregerede kerneårsagsanalyse
Alvorsscoren anvendt for de kvantitative data viste sig ikke
helt så operationel i analysesammenhæng, som det først
blev antaget – fordi den ikke trak de allermest alvorlige
frem. Det blev derfor i den aggregerede dataanalyse igen
forsøgt at score hændelserne i en score tillempet den SAC
score, man benytter i H:S 20, som igen er tillempet fra NASA.

Man opererer med en faktuel score og en potentiel score,
efter hvilke konsekvenser hændelserne reelt fik, og hvilke
konsekvenser de kunne få. Scoren blev udført efter følgende
kriterier:
• Minimal gene af praktisk karakter - for eksempel
forkert antal tabletter, takseret i ægtefællens navn
(score 1)
• Vil kunne påvirke patientens terapi i en eller anden
grad, men formentlig sådan at det umiddelbart kan
rettes op ved korrektioner - for eksempel forkert
dosering, manglende inhalator, medicin til forkert
patient, eller medicin ikke bragt ud (score 2)
• Vil kunne påvirke patientens terapi i en sådan grad,
at intensiveret behandling, det vil sige indlæggelse,
kan komme på tale - for eksempel antabus dagligt,
forkert styrke eller forkert dosering for visse lægemidler
af en vis størrelsesorden (score 3).
Det viste sig vanskeligt at score administrationsfejlene i
den modificerede SAC score. Et forkert lægemiddel udleveret
har sjældent indlæggelseskrævende følger, men kan
i mange tilfælde medføre bivirkninger i kombination med
terapisvigt. Derfor er alle forbytninger af patientID og forkerte
udbringninger pr. bud scoret til potentiel 2. Kun hvis
der var tale om samme lægemiddel - for eksempel Kloramfenicol
øjendråber er hændelsen scoret til potentiel 1. Hvis
det udleverede umiddelbart bedømt på lægemidlet havde
potentiale til indlæggelse, blev der scoret potentiel 3 - for
eksempel ombytning mellem Orabet og Losec.
Scoringerne er ved tvivl diskuteret med en speciallæge i
almen medicin.
Anden kodning af de aggregerede data
Der blev for retrospektive fejludleveringerne udformet en
’casetabel’, hvor hver enkelt hændelsesforløb fremstod i
sin helhed. En tilsvarende ’casetabel’ blev udformet for de
prospektive indrapporteringer. Disse blev poolet til ’udleveringsfejl’
og anvendt i kerneårsagsanalyserne.
Fejlene blev yderligere inddelt i naturlige grupper efter
behov undervejs i analysen. For eksempel for transskriptionsfejl:
Fejl i styrke, lægemiddel, form, dosering, indikation,
antal, patientdata, andet.
Metode til analyse af data
De indsamlede data er blevet analyseret i flere omgange
med forskellige metodiske tilgange. Dette er sket i sammenhæng
med, at undersøgelsen har skullet opfylde to
hovedformål – kortlægning og årsagsanalyser.
Kortlægningen er gennemført ved deskriptiv analyse af de i
alt fire stikprøver, som er indsamlet i denne undersøgelse.
I den deskriptive analyse beskrives de fire stikprøver hver
for sig, idet de fire stikprøver er baseret på fire rapportty-
per, og derfor ønskes dokumenteret separat.
Prioritering og udvælgelse af emner til kerneårsagsanalyser
er sket efter forslag fra projektgruppens proceskyndige,
som gennemgik data for at identificere mønstre med
særligt fokus på at identificere, hvor i arbejdsprocessen
de mest alvorlige cases var placeret. Disse områder blev
udtaget til en aggregeret kerneårsagsanalyse med et analyseteam.
Andre områder blev udvalgt til en aggregeret systemanalyse
ved projektgruppen. Dette omfatter områder,
som også var alvorlige, men som af tidsmæssige årsager
ikke kunne analyseres i analyseteamet. (Se endvidere kapitlet
’prioritering af emner til kerneårsagsanalyser’).
Analyse af kvantitative data
Strategien for den deskriptive analyse har været at kunne
give en karakteristik af fejltyper samt at beskrive hyppighed
og alvor. Der er også gjort forsøg på at beskrive årsager,
selv om dette spørgsmål også behandles i efterfølgende
årsagsanalyser.
Tolkning og kodning af de originale fejlrapporter har været
en vigtig del af kortlægningen. Dette er især tilfældet for
retrospektivt indsamlede data, hvor databehandleren har
været afhængig af de eksisterende rapporter. I behandlingen
af prospektivt indsamlede data om utilsigtede hændelser
har det været en fordel, at projektgruppen har kunnet
definere en formular, som var tilpasset formålet. Desuden
har det været en fordel, at man anvendte en webformular,
hvor der var flere lukkede spørgsmål end åbne spørgsmål.
Webformularen har desuden elimineret problemet med
tydning af håndskrift. Forskellen mellem kvaliteten af de
retrospektive rapporter og de prospektive rapporter viser
sig ved, at de prospektive rapporter om utilsigtede hændelser
giver information, som det ikke var muligt at se ud
af apotekernes eksisterende rapporter om fejlhændelser.
Kodningen er i øvrigt beskrevet i forudgående kapitel om
dataindsamling.
Den deskriptive analyse er gennemført efter kodning. Der
anvendes almindelige metoder til deskriptiv statistik med
vægt på tabeller, der viser procentfordelinger samt grafiske
metoder til at vurdere spredning og lineær sammenhæng
mellem antal fejl og antal ordinationer (scatterplot og
histogram). Der er kun i begrænset omfang udarbejdet
flervejstabeller og testet hypoteser om uafhængighed
mellem faktorer. Statistiske tests er i disse tilfælde udeladt.
Det skyldes dels, at styrken af disse test ville være
lav, dels at det har ligget ud over undersøgelsens formål.
Der er beregnet konfidensintervaller for hyppigheden af
receptkorrektioner, kritiske afvigelser og fejludleveringer.
Konfidensintervaller er beregnet med en speciel model, som
er foreslået af en statistisk konsulent fra UNI-C. Modellen,
som er beskrevet i bilag 8, er tilpasset måling af meget små
fejlrater.
Prioritering af emner til kerneårsagsanalyser
Der indgik to datasæt, som var blevet indsamlet på to forskellige
måder i to forskellige perioder. Dels ved indsamling
af apotekernes allerede eksisterende fejludleveringsrap-
25

26
porter med den terminologi, som var i disse, dels ved online
rapportering af utilsigtede hændelser på skema designet
specielt til projektet. Der blev ikke fundet væsentlige forskelle
i rapporteringsmønstret mellem de retrospektivt
indsamlede fejludleveringer og de prospektivt indsamlede
utilsigtede hændelser. Det blev derfor valgt at opgøre dem
samlet mht. medicineringsforløbet.
Projektgruppens proceskyndige gennemgik data for at
identificere mønstre med særligt fokus på, hvor i arbejdsprocessen
de mest alvorlige cases var placeret. Disse
områder blev udtaget til aggregerede kerneårsagsanalyser
med et analyseteam. Blandt de øvrige cases blev områder,
som også var alvorlige, men som af tidsmæssige årsager
ikke kunne analyseres i et team, udvalgt til en aggregeret
systemanalyse ved projektgruppen.
Aggregerede kerneårsagsanalyser ved projektgruppen
En aggregeret analyse er en systemanalyse af flere hændelser
af samme karakter opsamlet over en given tid. Den
aggregerede analyse benyttes, hvor der forventes stor
hyppighed af utilsigtede hændelser, og hvor der forventes
læring i at betragte hændelserne tematisk og undersøge for
tendenser for flere hændelser.
Den aggregerede analyse af dispenserings- og administrationsfejl
samt fejl startet hos lægen og fejl i rådgivning
blev gennemført, fordi projektgruppen ved gennemgang af
rådata fandt, at der også var betydeligt læringspotentiale
i denne del af materialet. Idet projektgruppen ikke vidste,
om man på et senere tidspunkt ville gennemføre en ny
analyse af disse emner, valgte man at foretage en overordnet
analyse af disse data selv. Analysen er gennemført
med udgangspunkt i Vincents metode, beskrevet i bogen
”Patientsikkerhed fra sanktion til læring” fra 2003 28 . Metoden
er tidligere benyttet i H:S 29, 30 . I metoden adskilles de
latente fejl (det vil sige systemfejl) fra de aktive fejl (det vil
sige menneskelige fejl) og fra de specielle omstændigheder
for eksempel, at patienten var udlænding. Også sikkerhedssystemer
identificeres. Der foretages herefter en analyse
af de latente fejl. Analysen kan gennemføres af en enkelt
person. I den oprindelige analysemetode er det ikke eksplicit
beskrevet, at man udarbejder handlingsplaner. Metoden,
som den er gennemført her, indeholder korte beskrivelser af
latente fejl og korte handlingsplaner for hver af de latente
fejl og problemer, der identificeres. Der er ikke her anvendt
en speciel skabelon til dokumentation af analysen.
I praksis gennemgik projektgruppens proceskyndige data,
som var udvalgt til denne form for analyse, og udarbejdede
forslag til systemårsager og løsninger for hændelserne i
materialet. Årsager og løsninger blev herefter bearbejdet i
projektgruppen.
Aggregerede kerneårsagsanalyser ved analysetemaet
H:S gennemfører aggregerede analyser på udvalgte områder
hvert kvartal på hvert hospital. Der har været gen-
nemført 17 aggregerede kerneårsagsanalyser i H:S frem til
udgangen af 2004. Eksempler på emner er fejl i medicinadministration
og fald. H:S har udviklet sin metode ud fra
en model fra Veterans Hospitalerne i USA 31 . H:S metoden er
beskrevet i en særlig vejledning 32 . Den generelle metode for
kerneårsagsanalyser er beskrevet i et læringssæt fra Dansk
Selskab for Patientsikkerhed udgivet i samarbejde med
Trygfonden 33 .
Den aggregerede analyse har desuden i udviklingssammenhæng
været kombineret med en arbejdsgangsanalyse af
risikoområder. Der har været gennemført 2 af denne type
analyser; emnerne har været medicineringsfejl på neonatalafdelingen
og fejl med insulin 34, 35 .
Aggregeret kerneårsagsanalyse følger metodisk samme trin
som i den enkeltstående kerneårsagsanalyse. Dog er datamaterialet
alene de fremsendte rapporteringsskemaer. Man
bruger normalt ikke at forsøge at udrede den enkelte case,
ud over hvad der står på skemaet. Det er derfor essentielt,
at rapporteringsskemaerne er udfyldt fyldestgørende.
Der indgår følgende trin i analysen:
• Der udarbejdes en deskriptiv statistik ud fra rapporteringsskemaerne.
Mønstre og tendenser i denne
vil kunne afdække emner, som synes sårbare, og som
kan analyseres nærmere
• Der søges relevant litteratur inden for området herunder
retningslinjer, undervisningsmateriale, udstyr,
lovmateriale
• Der nedsættes et team. Teamet må ikke være for
stort. Der skal indgå repræsentanter, som har særlig
indsigt i området, men også repræsentanter som har
mindre erfaring.
Hvis man gentager analysen med faste intervaller,
er det vigtigt af hensyn til læring og det kulturændrende
moment, at kun nogle få personer er faste
medlemmer af teamet
• Mødedatoer aftales. Det er vigtigt, at alle kan deltage
hver gang og i hele mødet. Der planlæges to til
tre møder af to til fire timers varighed
• Risikomanageren og eventuelle andre gennemgår
den deskriptive statistik og kommer med forslag
til, hvilke elementer i arbejdsprocessen eller hvilke
områder der skal gøres til genstand for analyse. Afgrænsning
er nødvendig, idet det ikke er muligt for
teamet at behandle alle emner i den enkelte analyse
• På første møde introduceres patientsikkerhedstankegangen
(hvis det er nødvendigt), og møderegler
gennemgås. Herefter præsenteres teamet for den
deskriptive statistik og forslag til, hvilke elementer
der skal analyseres.
Teamet beskriver herefter, hvordan det valgte område
kommer til udtryk i praksis, eller hvordan den
udvalgte proces foregår i praksis (hvordan man plejer
at gøre).

Teamet sammenholder herefter praksis med det ideale
forløb (det vi siger, vi gør). Her inddrages politikker,
retningslinjer, love og litteratur
• På andet møde foretages analysen
- Spørge hvorfor, hvordan eller hvor og ved
hjælp af håndbogen identificere områder,
hvor der er problemer
- Identificere kerneårsager
- Kontrollere kerneårsager
- Foreslå forebyggende initiativer.
• Risikomanageren eller en anden udfylder herefter skabelon
for kerneårsagsanalyse og forelægger rapportudkastet
til diskussion i teamet på det tredje møde.
Resultater og analyse af
kvantitative data
Målet for den deskriptive analyse er at kortlægge og beskrive
fejlhændelserne i de fire stikprøver, som er indsamlet til denne
undersøgelse. Der foretages i denne sammenhæng også vurdering
af systemfejl i relation til receptkorrektioner, kritiske
afvigelser og fejludleveringer.
Vurdering af systemfejl i relation til udleveringsfejl i form af
fejludleveringer og utilsigtede hændelser foretages i efterfølgende
kapitler.
Hver ekspedition blev i denne kvantitative del af projektet
opfattet som en case, hvor der på et eller flere trin i medicineringsforløbet
var opstået en fejl eller mangel. Der kunne være
tilfælde, hvor en ekspedition, en case, havde flere selvstændige
fejl. I sådanne tilfælde ville en case kodes for flere fejl, eventuelt
flere steder i processen, hvorfor antallet af fejlhændelser i
resultaterne kan overstige antallet af cases.
Tabel 4 giver et overblik over stikprøverne.
Receptkorrektioner (retrospektivt):
Der blev registreret 976 receptkorrektioner ved 40 apoteker.
Der var to apoteker, som indrapporterede 0 hændelser.
Kritiske afvigelser (retrospektivt):
Stikprøven indeholder 229 kritiske afvigelser. 18 apoteker ud
af 40 indrapporterede 0 hændelser. Af disse er der 13, som
kommer med bemærkninger, der kan tolkes i retning af, at
apoteket ikke registrerer kritiske afvigelser. Det var forventet,
at hovedparten af de ikke-certificerede apoteker ikke ville
kunne bidrage med rapporter om kritiske afvigelser, da registrering
kun er et krav for certificerede apoteker. Hovedparten
af de 13 apoteker er ikke certificerede, men der er også eksempler
på certificerede apoteker, som ikke registrerer kritiske
afvigelser. De 13 apoteker udelades af beregningsgrundlaget
for analyser af kritiske afvigelser. Det bringer antallet af apoteker
i stikprøven ned på 27.
Fejludleveringer (retrospektivt)
Der blev registreret 203 fejludleveringer med oplysninger fra
40 apoteker. Fire apoteker indrapporterede 0 hændelser i perioden.
Utilsigtede hændelser (prospektivt)
Der blev registret 198 utilsigtede hændelser ved 34 apoteker.
Seks apoteker indrapporterede nul hændelser. Indrapporteringen
skete med en webformular, som i perioder gav problemer
og måtte tilrettes. En del apoteker har benyttet formularen til
at skrive en rapport, som herefter er blevet sendt med fax til
projektgruppen. Alligevel må der knytte sig nogen usikkerhed
til, om datamaterialet er komplet, fordi der var flere perioder
i det 13 uger lange forløb, hvor webformularen ikke kunne
anvendes.
TABEL 4. Beskrivelse af stikprøver
Fejlhændelse
Antal cases
efter data-
rensning
Recept-
korrektion
Retrospektive data
Kritisk
afvigelse
Beskrivelse af receptkorrektioner
Fejludlevering
Prospektive
data
Utilsigtet
hændelse
976 229 203 198
Antal apoteker 40 40 / 27 40 40
Antal apote-
ker som har
indrapporteret
0 hændelser
Registrerings-
periode
Registrerin-
gens
varighed
2 18 / 5 4 6
16. august-
12. septem-
ber 2004
7. juni – 12.
september
2004
7. juni – 12.
september
2004
15. novem-
ber 2004
– 13. februar
2005
4 uger 14 uger 14 uger 13 uger
Stikprøven består af 976 receptcases, som har givet anledning
til registrering af receptkorrektioner på apoteket. I nogle tilfælde
er der flere fejl på samme recept. Derfor er der beskrevet
1.015 korrektioner af recepter vedrørende 976 lægemidler.
Recepttype og -udsteder
Ifølge tabel 5 var 44,9 % edifact recepter, og ca. 50 % var
indleveret. Nær ved halvdelen af de indleverede recepter var
håndskrevne.
27

28
TABEL 5. Receptkorrektioner fordelt efter recepttype
Recepttype Antal %
Edifact 438 44,9
Fax 29 3,0
Telefon 4 0,4
Håndskrevet 222 22,7
Maskinskrevet 271 27,8
Uklart 12 1,2
I alt 976 100,0
Tabel 6 viser fordelingen af receptkorrektioner efter receptudstederen.
En andel på 21,3 % kunne ikke med sikkerhed
bestemmes, så der er nogen usikkerhed om denne opgørelse.
TABEL 6. Receptkorrektioner fordelt efter receptudstederen
Receptudsteder Antal %
Alment praktiserende læge 655 67,1
Speciallæge 13 1,3
Sygehuslæge 94 9,6
Tandlæge 6 0,6
Uklart 208 21,3
I alt 976 100,0
Årsag til receptkorrektion
Fordelingen af årsager til receptkorrektioner fremgår af
tabel 7. Lidt over halvdelen (51,3 %) af korrektionerne skyldes
problemer, der karakteriseres som kliniske forhold. Lidt
under halvdelen (48,7 %) skyldes problemer, der beskrives
som administrative forhold.
I gruppen af korrektioner vedrørende kliniske forhold udgør
udeladelser af basale receptdata 7,0 % (af samtlige korrek-
TABEL 7. Årsager til receptkorrektioner (n=1.015)
tioner), konkrete overvejelser om fejl udgør 20,4 %, mens
’andet’ udgør 22,9 %.
Desuden er der et mindre antal recepter, hvor der er generelle
problemer med læsbarhed. Af tabel 7 fremgår, at den
hyppigste administrative korrektion skyldes, at der er ordineret
et udgået lægemiddel (14,2 %). Lægemidler i restordre
udgør 9,0 %, og problemer vedrørende varig lidelse og
tilskud udgør 7,9 %.
Det høje tal i administrative receptkorrektioner blev ligeledes
fundet i en anden dansk undersøgelse fra 2004 16 ,
hvor omkring 28 % af henvendelserne skyldtes manglende
oplysninger om tilskud og varig lidelse. Til forskel fra den
aktuelle undersøgelse omfattede ovennævnte undersøgelse
kun humane recepter til afhentning i skranken på hovedapoteket,
hvor apotekets personale har en direkte kontakt
med kunden – altså ikke forsendelsesmedicin. Recepter på
euforiserende lægemidler var ej heller medtaget 16 .
Omkring halvdelen af de indleverede recepter i denne undersøgelse
er håndskrevne, men på grund af usikkerheden
i identifikationen af receptudsteder er det ikke muligt at
identificere, om recepten kom fra sygehus eller andet steds
fra. I en undersøgelse udført på Helsingør Axeltorvs Apotek
17 , blev det fundet, at der er fejl og mangler i 96 % af
alle sygehusrecepter, og at næsten alle disse recepter var
håndskrevet eller påstemplet med dosisudformning. Dette
indikerer, at der er store problemer med de håndskrevne recepter.
Hansen fandt i sin undersøgelse, at elektroniske og
håndskrevne recepter havde næsten lige store fejlprocenter
(andelen i forhold til det samlede antal recepter er dog ikke
kendt) 16 . Problemerne med håndskrevne recepter og ulæselige
ordinationer ser dog i denne undersøgelse ikke ud til at
fylde så meget i korrektionerne, idet de, som det fremgår af
tabel 7, kun udgør 1,1 %.
Antal %
Kliniske forhold
- undladelser af basale receptdata 71 7,0
- konkrete overvejelser om fejl i recept 207 20,4
- ulæselig recept 11 1,1
- andet 232 22,9
Kliniske forhold i alt 521 51,3
Administrative forhold
- restordre 91 9,0
- udgået lægemiddel 144 14,2
- ordination ændres af praktiske årsager 20 2,0
- ej S problematikker 25 2,5
- varig lidelses-/tilskudsproblematikker 80 7,9
- falsk recept 3 0,3
- andet 131 12,9
Administrative forhold i alt 494 48,7
I alt 1.015 100,0

I tabel 8 vises de samme 521 korrektioner vedrørende kliniske
forhold med en uddybning af fejlens karakter i klinisk
betydning. Som også undersøgelsen af receptinterventioner
i 1996 15 viste, er der flest fejl vedrørende dosering (37,4 %
af korrektioner vedrørende kliniske forhold). Herefter følger
fejl vedrørende styrke med 19,2 %. I øvrigt ses der fejl mht.
lægemiddel, lægemiddelform, indikation, mængde og monitoreringsproblemer
(dobbeltordination eller risiko for interaktioner).
TABEL 8. Mangler og fejl på recepten med klinisk
betydning (n=521)
Antal %
Lægemiddel 39 7,5
Styrke 100 19,2
Mængde 59 11,3
Lægemiddelform 75 14,4
Dosering 195 37,4
Indikation 8 1,5
Monitorering (interaktion, dobbelt-
ordination)
34 6,5
Ulæselige recepter 11 2,1
I alt 521 100,0
Alvorsvurdering
Der er foretaget alvorsvurdering af receptfejlene, som fremgår
af tabel 9. Denne alvorsvurdering tog udgangspunkt i de
svenske apotekers indberetningssystemer og skal tages med
forbehold, da der er tale om den første alvorsvurdering, som
blev udviklet og afprøvet i projektet. Se for uddybelse kapitlet
’Indsamling og kodning af data’. Med den anvendte scoringsmetode,
som ikke skal forveksles med den scoringsmetode,
der anvendes i senere aggregerede kerneårsagsanalyser, vurderes
en andel på 12,6 % af receptfejlene at være alvorlige,
59,0 % bedømmes at være ikke alvorlige, 22,5 % bedømmes
ikke at være fejl, mens det for 5,8 % af casene ikke har været
muligt at bedømme alvoren. Der er her tale om vurdering af
den potentielle alvor af de skader, som ville opstå, hvis receptfejlen
ikke blev opfanget. De 12,6 % ’potentielt alvorlige
fejl’ skal sammenholdes med, at ca. 50 % af alle korrektioner
var vurderet til at være klinisk betydende.
TABEL 9. Alvorsvurdering af receptkorrektioner
Antal %
Alvorlig fejl 123 12,6
Ikke alvorlig 576 59,0
Ingen fejl 220 22,5
Kan ikke gennemskues af
databehandleren
57 5,8
I alt 976 100,0
Det er projektgruppens konklusion, at de administrative problemer
fylder meget i receptkorrektionerne. 22,7 % af receptkorrektionerne
var på håndskrevne recepter. Problemerne med
ulæselige ordinationer ser dog ud til ikke at fylde så meget i
korrektionerne, idet ulæselige recepter kun udgør omkring1,1
%. Ulæselige recepter fylder betydeligt mere i analysen af fejl
i transskriptionen (se denne). Projektgruppen mener, at man
kan opstille den hypotese, at apotekerne forsøger at afkode
de vanskeligt læsbare recepter, (så de ikke figurerer som
receptkorrektioner), men personalet afkoder forkert (så der
bliver i stedet tale om egentlige udleveringsfejl).
1.1 Projektgruppen foreslår, at dette aspekt inddrages i et
undervisningsforløb af turnuslæger, nærmere beskrevet
under den aggregerede kerneårsagsanalyse.
1.2 Projektgruppen foreslår, at aspektet inddrages i en henvendelse
til Lægeforeningen omkring håndskrift i forbindelse
med offentliggørelse af rapporten.
Beskrivelse af kritiske afvigelser
Der blev beskrevet 234 kritiske afvigelser fordelt på 229
cases. Det viste sig vanskeligt at afkode visse oplysninger
om recepterne. I 78,6 % af disse cases var det ikke muligt at
afgøre recepttypen. I 99,1 % var det ikke muligt at afgøre
typen af receptudsteder. Det er derfor ikke muligt at beskrive
recepttype og receptudsteder på grund af mangelfulde data.
Det har ligeledes ikke været muligt at tolke årsager til kritiske
afvigelser.
Hændelsernes placering i medicineringsforløbet
213 af fejlhændelserne kunne placeres i medicineringsforløbet,
og kritiske afvigelser forekom hyppigst inden for
transskriptionen, dernæst dispensering, administration og
ordination (tabel 10).
TABEL 10. Fordeling af kritiske afvigelser i medicineringsfor-
løbet på apoteket
Antal %
Ordination 4 1,9
Transskription (f.eks. mangler og fejl i
etiket, apoteket substituerer, selv om det
ikke var ønsket)
Dispensering (f.eks. forkert lægemiddel
fremtaget, ombytning af etiketter)
Administration (f.eks. lægemidlet bragt til
forkert adresse, lægemiddel udleveret til
forkert kunde)
129 60,6
71 33,3
9 4,2
I alt 213 100,0
Fordelingen af kritiske afvigelser i forhold til medicineringsforløbet
ligger meget tæt på den tilsvarende fordeling
blandt fejludleveringer (se efterfølgende afsnit), hvilket understreger,
at fejl hyppigt skabes under transskription.
Det er projektgruppens vurdering, at de kritiske afvigelser er
for svagt dokumenteret til, at der kan uddrages megen læring,
hvilket til dels hænger sammen med den retrospektive
dataindsamling, men også kan henføres til mangler i apotekernes
registrering.
1.3 Projektgruppen anbefaler derfor, at Danmarks Apotekerforening
overvejer registreringsprincipper, som beskrives i
kvalitetshåndbogen. Dette vil med fordel kunne tages ind i
en samlet vurdering af behovet for ændringer af registreringen
af fejlhændelser på apotek.
29

30
Beskrivelse af fejludleveringer
Der blev beskrevet 209 udleveringsfejl fordelt på 203 cases.
Recepttype og -udsteder
Tabel 11 viser fordeling på recepttype. Det er i en del tilfælde
uklart, hvilken type recept der ligger bag fejludleveringer
(25,6 %). Håndskrevne recepter udgør 17,2 % i stikprøven.
Ved sammenligning med fordeling af receptkorrektioner
(tabel 2) ses, at der synes at være relativt færre edifact
recepter blandt fejludleveringer (9,4 %) end blandt receptkorrektioner
(44,9 %).
TABEL 11. Fordeling af fejludleveringer efter recepttype
(n =203 )
Recepttype Antal %
Edifact 19 9,4
Fax 2 1,0
Telefon 2 1,0
Håndskrevet 35 17,2
Maskinskrevet 93 45,8
Uklart 52 25,6
I alt 203 100,0
Receptudstederens type er i de fleste tilfælde uklar (92,6
%). Denne stikprøve kan derfor ikke bruges til at vurdere
fordeling af receptudstedere i forhold til fejludleveringerne.
Hændelsernes placering i medicineringsforløbet
186 af fejlhændelserne kunne placeres i medicineringsforløbet,
og fejludleveringerne forekom hyppigst inden for
transskriptionen, dernæst dispensering, administration og
ordination (tabel 12).
TABEL 12. Fordeling af fejludlevering i medicineringsforlø-
bet på apoteket
Antal %
Ordination 3 1,6
Transskription (f.eks. mangler og fejl i
etiket, apoteket substituerer selv om det
ikke var ønske)
Dispensering (f.eks. forkert lægemiddel
fremtaget, ombytning af etiketter)
Administration (f.eks. lægemidlet bragt til
forkert adresse, lægemiddel udleveret til
forkert kunde)
121 65,1
35 18,8
27 14,5
I alt 186 100,0
Beskrivelse af utilsigtede hændelser
Der blev registreret 206 utilsigtede hændelser fordelt på
198 cases.
Recepttype og - udsteder
Det er muligt at beskrive de utilsigtede hændelser mere detaljeret
end de tidligere beskrevne fejlhændelser, fordi data
er indsamlet prospektivt og med anvendelse af en web-formular,
hvor det, som en konsekvens af erfaringerne fra den
retrospektive undersøgelse, var obligatorisk at udfylde visse
oplysninger om recepten.
16,7 % af recepterne var håndskrevne, mens 81,8 % var
maskinskrevne.
97,0 % af hændelserne omhandlede receptpligtig medicin,
mens 3,0 % drejede sig om håndkøb.
Ifølge tabel 13 var 53,0 % af hændelserne baseret på indleverede
recepter, mens 35,4 % var edifact recepter. Denne
fordeling svarer til fordelingen af recepttyper blandt receptkorrektioner,
hvor edifact recepter udgør 44,9 %. Ifølge
oplysninger fra Danmarks Apotekerforening har man ikke
en eksakt viden om andelen af edifact recepter, men det
skønnes at 40 % af alle recepter er edifact.
TABEL 13. Fordeling af utilsigtede hændelser på recepttype
Recepttype Antal %
Edifact 70 35,4
Fax 17 8,6
Telefon 4 2,0
Indleveret 105 53.0
Uklart 2 1,0
I alt 198 100,0
Tabel 14 viser fordelingen af utilsigtede hændelser efter
receptudsteder. Det fremgår, at 77,8 % af receptudstederne
er alment praktiserende læge, 8,6 % er speciallæge, 10,6 %
er sygehuslæge mens 0,5 % er indleveret af tandlæger. I 2,5
% af de utilsigtede hændelser er receptudsteder uklar eller
uoplyst.
For at vurdere, om der er nogen typer af receptudstedere
som er overrepræsenteret, har projektgruppen indhentet
oplysninger fra Lægemiddelstyrelsen, om fordeling af receptudstedere
blandt samtlige ordinationer i 2004. Denne
fordeling fremgår af tabel 15. Der synes at være en tendens
til, at speciallæger og sygehuslæger er overrepræsenteret
blandt utilsigtede hændelser. Sygehuslæger relateres til
10,6 % af utilsigtede hændelser og 5,8 % af samtlige recepter.

Speciallæger relateres til 8,6 % af utilsigtede hændelser og
4,8 % af samtlige recepter. Stikprøven af utilsigtede hændelser
indeholder altså dobbelt så mange fejl fra speciallæger
og sygehuslæger, som man ville forvente, hvis fejlraten
var uafhængig af receptudsteder. Antallet af observationer
er dog så lavt (hhv. 17 og 21 utilsigtede hændelser), at
denne konklusion er noget usikker.
TABEL 14. Fordeling af utilsigtede hændelser efter
receptudsteder
Receptudsteder Antal %
Praktiserende læge 154 77,8
Speciallæge 17 8,6
Sygehuslæge 21 10,6
Tandlæge 1 0,5
Uklart eller uoplyst 5 2,5
I alt 198 100,0
TABEL 15. Antal ekspederede ordinationer i 2004 fordelt på
receptudsteder
ReceptudstederEngangsrecepterFlergangsrecepter
I alt %
Almen praksis 26.405.571 11.361.153 37.766.724 86,0
Sygehuslæger 1.573.809 989.010 2.562.819 5,8
Speciallæger 979.974 1.127.436 2.107.410 4,8
Tandlæger 233.240 5.658 238.898 0,5
Andet 923.184 297.303 1.220.487 2,8
Hændelsernes placering på ugedage
I webformularen blev ugedagen for den utilsigtede hændelse
oplyst. Denne fordeling er blevet sammenlignet med
et udtræk af lægemiddelstatistikregisteret, som omfatter
samtlige ordinationer i 2. halvår af 2004. Formålet er at
vurdere, om der er nogen ugedage, hvor der forekommer
relativt mange fejl. Af tabel 16 fremgår det, at fordelingen
af fejlhændelser på ugedage svarer til antal ordinationer
fordelt på ugedage i 2. halvår 2004. Der er altså ikke grund
til at tro, at der opstår flere fejl på specielle ugedage.
TABEL 16. Sammenligning af utilsigtede hændelser og
ekspeditioner pr. ugedag
Ugedag
Rapporterede
utilsigtede
hændelser
i stikprøve
Fordeling af
ekspeditioner af
receptmedicin
på ugedag
2. halvår 2004
Antal % %
Mandag 35 20,7 18,7
Tirsdag 31 18,3 19,5
Onsdag 28 16,6 18,5
Torsdag 30 17,8 19,2
Fredag 36 21,3 18,1
Lørdag 9 5,3 5,4
Søndag 0 0,0 0,5
I alt 169 100,0 100,0
Anm: 29 utilsigtede hændelser er uoplyst.
Projektgruppen konkluderer, at indsamling med webformular
har flere fordele, når der ses bort fra tekniske
problemer i udviklingsfasen. Webformularen eliminerer
problemer med tydning af håndskrift, og reducerer generelt
omfanget af fejl og mangler i fejlrapporter. Webformularen
giver desuden mulighed for både decentral og central behandling
af fejlrapporter.
1.4 Projektgruppen anbefaler, at Danmarks Apotekerforening
overvejer at bruge webformularen til indsamling af
data i forbindelse registrering af fejlhændelser fremover.
Indtagelse af medicin
Patienten havde indtaget lægemidler i 37,9 % af hændelserne,
mens dette altså ikke var tilfældet i 62,1 % af hændelserne.
Hændelsernes placering i medicineringsforløbet
191 af fejlhændelserne kunne placeres i medicineringsforløbet,
og de utilsigtede hændelser forekom hyppigst inden
for transskriptionen, dernæst dispensering, administration,
ordination og monitorering (tabel 17).
TABEL 17. Fordeling af utilsigtede hændelser i medicine-
ringsforløbet på apoteket
Antal %
Ordination 20 10,5
Transskription (f.eks. mangler og fejl i etiket,
apoteket substituerer selv om det ikke var
ønsket)
Dispensering (f.eks. forkert lægemiddel
fremtaget, ombytning af etiketter)
Administration (f.eks. lægemidlet bragt til
forkert adresse, lægemiddel udleveret til
forkert kunde)
116 60,7
30 15,7
24 12,6
Monitorering 1 0,5
I alt 191 100,0
Personalets angivelser af årsager til hændelserne
De årsager, som apotekspersonalet angav til hændelserne i
forbindelse med rapporteringen, var blandt andet: manglende
oplæring og uddannelse, stor arbejdsbelastning og
travlhed blandt personalet, manglende kommunikation
mellem receptudsteder og apotek, forvekslinger af næsten
ens navne og pakninger, manglende opmærksomhed, samt
at man ikke kunne se hele linien i softwareprogrammet.
I evidensrapport 8 nævnes travlhed også som et af de
forhold, der oftest relaterede til fejlhændelser. I relation til
årsager peger hospitalsundersøgelser i evidensrapport 8 på
problemer i kommunikation (mundtlig og skriftlig), samt at
manglende viden spiller en rolle, når man ser på årsager til
medicineringsfejl. Software-problematikken kan også spores
i Evidensrapport 8, idet valg af forrige kundes medicin/
dosis i computeren blev trukket frem som en fejlkilde 11 .
31

32
Analyse af risikoen for fejlhændelser
Risikoen for fejlhændelser beregnes ved at sætte antallet
af rapporterede fejlhændelser ved de deltagende apoteker
i forhold til samtlige ekspederede ordinationer ved de
samme apoteker i registreringsperioden. Risikoen kan også
kaldes en sandsynlighed eller en fejlrate.
I en tidligere brancheundersøgelse af receptkorrektioner fra
1996 beregnede man risikoen i forhold til nye ordinationer
i stedet for samtlige ordinationer 15 . Grunden til, at projektgruppen
ikke har valgt at genbruge denne metode, er, at
antallet af nye ordinationer ikke altid er den relevante 'tæller'
– f.eks. kan der ske fejl efter førstegangsordinationen.
Desuden er antal nye ordinationer ikke et alment tilgængeligt
tal. Det er derfor mere praktisk at måle hyppigheden i
forhold til samtlige ordinationer.
Tabel 18 viser beregningen af risiko for hhv. receptkorrektion,
kritisk afvigelse og fejludleveringer baseret på de
retrospektive stikprøver. Tabellen viser antal ordinationer,
antal apoteker i beregningsgrundlaget, antal fejlhændelser
og risikoen, som er beregnet pr. 10.000 ordinationer.
Selvom der er indsamlet data fra 40 apoteker, indgår der
kun 27 apoteker i beregningsgrundlaget for kritiske afvigelser.
Det skyldes, at en del apoteker ikke har registreret
kritiske afvigelser. Dette er mest udbredt blandt ikke certificerede
apoteker. De 13 apoteker, der er udeladt, har ikke
rapporteret nogen kritiske afvigelser og har bemærket til
dataindsamleren, at de ikke er certificerede eller har på
lignende vis angivet, at der ikke foretages registrering af
kritiske afvigelser.
Risikoen for utilsigtede hændelser er ikke beregnet, fordi
der som følge af driftsproblemer under anvendelse af
webformularen er usikkerhed, om antallet af utilsigtede
hændelser er komplet. Risikoen for utilsigtede hændelser
diskuteres i efterfølgende afsnit.
TABEL 18. Beregning af risiko for fejlhændelser
Antal ordinationer i
registreringsperioden
Receptkorrektioner
Kritiske
afvigelser
Fejludleveringer
421.809 958.313 1.466.043
Antal apoteker 40 27 40
Antal cases 976 229 203
Risiko pr 10.000
ordinationer
23 2 1
Risiko for receptkorrektioner
Fejlrate
For receptkorrektioner beregnes en risiko på 23 hændelser
pr. 10.000 ordinationer eller 0,23 %. Dette tal ligger noget
under de rater, som er fundet i andre undersøgelser. Ifølge.
resultater af litteratursøgning registrerede Pedersen et. al 15 .
874 receptkorrektioner i en brancheundersøgelse, som udførtes
ved 50 apoteker i en to ugers periode i februar 1996.
Pedersen afrapporterer en fejlrate på 0,50 % målt i forhold
til førstegangs ordinationer. Dette svarer ifølge undersøgelsens
oplysninger ca. til 0,40 % af samtlige ordinationer.
En anden måde at anskue det på er, at man i undersøgelsen
fra 1996 målte 8,7 receptkorrektioner pr. apotek pr. uge.
Omregnes dette til den aktuelle stikprøvestørrelse (40 apoteker
i fire uger), når man frem til et antal på 1.398 hændelser,
som kan sammenlignes med de 976 receptkorrektioner,
som faktisk blev observeret ved 40 apoteker over fire
uger i 2004. Undersøgelsen fra 1996 målte altså en højere
risiko for receptkorrektioner. Andre undersøgelser, både
udenlandske og danske, afrapporterer også højere fejlrater
for receptkorrektioner end den aktuelle undersøgelse 11 .
Det kan være en del af forklaringen på, at undersøgelsen
i 1996 15 målte flere receptfejl, at man dengang indsamlede
data prospektivt, hvilket kan bidrage til højere registreringsfrekvens
på grund af apotekernes interesse for
at belyse problemet. Undersøgelsen i 2004 anvender de
registreringer, som kræves ifølge Lægemiddelstyrelsens
Receptbekendtgørelse (§ 27) 2 . Her er der altså tale om
rutinemæssig registrering, som næppe er omgærdet med
helt samme opmærksomhed. Desuden er der som tidligere
omtalt nogen apoteker, som har misforstået teksten i § 27
med det resultat, at apotekerne ikke registrerer alle relevante
receptkorrektioner. Der er altså grund til at forvente,
at den aktuelle undersøgelse undervurderer hyppigheden af
receptfejl, idet undersøgelsen baseres på rutineregistrering,
og der foreligger oplysninger om underrapportering. Men
det er ikke muligt at vurdere, om dette er hele forklaringen
på forskellen mellem de to undersøgelser, eller om der også
er en tidsmæssig udvikling i retning af færre fejl.
I øvrigt var korrektioner af fejl vedr. navn, adresse og
cpr-nummer ikke medtaget i 1996 undersøgelsen 15 , mens
denne fejltype er medtaget i undersøgelsen fra 2004.
Variation i receptkorrektion blandt apoteker
Figur 3 viser variationen blandt de 40 apoteker i et diagram,
hvor antal receptkorrektioner er afsat mod antal
ordinationer. To apoteker har ikke registreret nogen korrektioner.
Apoteket med flest korrektioner har registreret 88
korrektioner på fire uger. Der er altså stor variation mellem
hvor mange receptkorrektioner, der registreres på apotekerne
inden for den samme periode (se endvidere bilag 9).
Man må forvente, at der foretages flest korrektioner ved
apoteker, der ekspederer et relativt stort antal ordinationer.
Figuren viser, at dette ikke synes at være tilfældet, idet det
nærmest ser ud som om, antallet af receptkorrektioner slet
ikke afhænger af, hvor mange ordinationer apoteket ekspederer.
Udtrykt i statistiske termer, så kan der ikke måles en lineær
sammenhæng mellem antal ordinationer og antal receptkorrektioner
(korrelationskoefficienten er 0,05). Hvis der
havde været en lineær sammenhæng, ville punkterne i figur
to samle sig om en ret, opadgående linje.
Figur 4 viser spredningen af risikoen i et histogram. Denne
figur viser, at antallet af receptkorrektioner pr. 10.000 ordi-

nationer over en fire ugers perioder varierer mellem under
fem og over 35 pr. apotek med næsten lige stor hyppighed,
idet der dog er en tendens til koncentration omkring niveauet
15-20 receptkorrektioner pr. 10.000 ordinationer.
På denne baggrund er det nærliggende at vurdere, at apotekerne
har en uens registreringspraksis, som tilslører sammenhængen
mellem antal ordinationer og antal receptkorrektioner.
Projektgruppen konkluderer, at der er apoteker, som underrapporterer
receptkorrektioner på grund af en fejlfortolkning
af § 27 i Lægemiddelstyrelsens Receptbekendtgørelse.
1.5 Projektgruppen foreslår, at Danmarks Apotekerforening
i forbindelse med offentliggørelse af rapporten orienterer
apotekerne og Lægemiddelstyrelsen om dette.
Risiko for kritiske afvigelser
Risikoen beregnes til ca. to kritiske afvigelser pr. 10.000
ordinationer. Der er ikke fundet nogen sammenlignelige
referencer i andre undersøgelser. Da stikprøven er mindre
(antal apoteker=27), er der større usikkerhed forbundet
med denne risiko.
Risiko for fejludleveringer
Raten for fejludleveringer estimeres til en pr. 10.000 ordinationer.
Dette tal er mindre end det generelle mål for
kvalitetsstyrede apoteker, som er sat til maksimalt to fejl
pr. 10.000 ordinationer. Denne rate ligger på et niveau, som
svarer til fund i udenlandske undersøgelser. Der er ikke
eksempler på andre danske undersøgelser, som resultatet
kan sammenlignes med.
Variationen blandt de 40 deltagende apoteker er illustreret
i figur 5 og figur 6. Begge figurer viser, at der er stor
variation mellem apotekerne. Denne samlede registreringsperiode
strækker sig over 14 uger. I denne periode er der
fire apoteker, som registrerer nul hændelser, men samtidig
FIGUR 3. Antal receptkorrektioner set i forhold til antal ordinationer, 40 apoteker i 4 uger
er der ét apotek, som registrerer 18 hændelser jf. figur 5
(se endvidere bilag 9). Tilfældige variationer udgør næppe
hele forklaringen, så også her er det rimeligt at antage, at
der foreligger uens registreringspraksis. Der ses dog en lidt
tydeligere tendens til, at der er sammenhæng mellem antal
fejludleveringer og antal ordinationer. I statistiske termer
måles en vis grad af lineær sammenhæng med en korrelationskoefficient
på 0,23. Dette taler for, at registreringspraksis
tenderer til at være mindre uens, end tilfældet er ved
registrering af receptkorrektioner.
Figur 6 viser spredningen i et histogram. Det fremgår, at
hovedparten af apotekerne i stikprøven har en hyppighed
på under to fejl pr. 10.000 ordinationer, men at et mindre
antal apoteker har langt flere fejl målt over en periode på
14 uger.
Risikoen for utilsigtede hændelser
Risikoen for utilsigtede hændelser er ikke beregnet på
grund af usikkerhed vedrørende beregningsgrundlaget.
Dette skyldes, at webformularen ikke fungerede optimalt i
hele registreringsperioden. Projektgruppen har vurderet, at
datamaterialet er anvendeligt til analyse af årsagssammenhænge,
men at der er nogen usikkerhed forbundet med,
om rapporteringen er komplet – herunder om alle apoteker
har rapporteret hændelser fra hele registreringsperioden.
I følge figur 7 varierer antallet af utilsigtede hændelser
mellem nul og 26 pr. apotek over de 13 uger, som registreringsperioden
varede. Seks apoteker har indrapporteret nul
hændelser (se endvidere bilag 9). Der ses ikke nogen klar
lineær tendens i sammenhængen mellem fejlhændelser og
ordinationer. Korrelationskoefficienten er beregnes til 0,06,
hvilket indikerer, at der ikke er nogen tæt sammenhæng
mellem antal ordinationer og antal utilsigtede hændelser.
Alt dette taler for, at registreringspraksis er uens, hvilket
kunne have forbindelse med, at nogle apoteker har oplevet
større problemer end andre i forbindelse med anvendelse af
webformularen. De grundlæggende problemer skyldes
33

34
nemlig opsætning af webrowseren, som varierer fra apotek til apotek.
Hyppigheden af utilsigtede hændelser kan sammenlignes med hyppigheden af fejludleveringer, som blev målt retrospektivt.
Hovedparten af de registrerede utilsigtede hændelser er nemlig fejludleveringer. I en 14 ugers periode blev
der registreret 203 fejludleveringer fra 40 apoteker. I en 13 ugers periode blev der registreret 198 utilsigtede hændelser.
Hvis rapporteringen om utilsigtede hændelser er tilnærmelsesvis komplet, er risikoniveauet i runde tal det samme
som for fejludleveringer, dvs. en pr. 10.000 ordinationer.
FIGUR 4. Histogram over receptkorrektioner pr. 10.000 ordinationer
FIGUR 5. Antal fejludleveringer set i forhold til antal ordinationer, 40 apoteker i 14 uger

FIGUR 6. Histogram over antal fejludleveringer pr. 10.000 ordinationer
FIGUR 7. Antal utilsigtede hændelser set i forhold til antal ordinationer, 40 apoteker i 13 uger
35

36
Sikkerhedsintervaller for de beregnede fejlrater
Risikoen for fejl er beregnet på baggrund af en delmængde
af samtlige apoteker, og der er kun indsamlet data i en
begrænset periode. Der er derfor en vis usikkerhed omkring
de beregnede fejlrater. Denne usikkerhed kan udtrykkes
med et konfidensinterval, som angiver en øvre og nedre
grænse for den generelle risiko. Tabel 19 viser beregnede
konfidensintervaller. Beregning af konfidensintervaller er
sket med bistand fra statistisk konsulent ved UNI-C. Metoden
er dokumenteret i bilag 8.
Konfidensintervallerne ændrer ikke på billedet af, at risikoen
pr. ordination generelt er lav. For receptkorrektioner
bliver konfidensintervallet mellem 21,7 og 24,6 hændelser
pr. 10.000 ordinationer. For fejludleveringer ligger konfidensintervallet
mellem 1,2 fejl og 1,6 fejl pr. 10.000 ordinationer.
TABEL 19. Konfidensintervaller for risiko estimater
Hændelser
pr. 10.000
ordinationer
Nedre
grænse
Øvre
grænse
Receptkorrektioner 23,1 21,7 24,6
Fejludleveringer 1,4 1,2 1,6
Kritiske afvigelser 2,4 2,1 2,7
Anm.: 95 % konfidensintervaller
Estimat for det samlede antal fejlhændelser i
branchen
Det årlige antal ordinationer er ca. 44 mio. (2004 niveau) jf.
tabel 15. Med de estimerede risikoer giver dette følgende
punktestimater for antallet af fejlhændelser:
Receptkorrektioner (23:10.000) = 101.200
Kritiske afvigelser (2:10.000) = 8.400
Fejludleveringer (1:10.000) = 4.400
I følge diskussion af risiko for utilsigtede hændelser, vil
tallet for utilsigtede hændelser sandsynligvis være tæt på
tallet for fejludleveringer.
Projektgruppen vurderer, at hyppighederne for de beskrevne
hændelser er:
1. Receptkorrektioner registreres i henhold til Lægemiddelstyrelsens
Receptbekendtgørelse med en hyppighed
på mindst 23 pr. 10.000 ordinationer. Dette
tal er et minimumsestimat for det reelle antal.
2. Kritiske afvigelser registreres hovedsagelig kun ved
certificerede apoteker. Det sker med en hyppighed på
to pr. 10.000 ordinationer.
3. Fejludleveringer registreres i henhold til Bekendtgørelse
om servicemål på apoteker med en hyppighed
på en pr. 10.000 ordinationer.
4. Undersøgelsen indikerer, at utilsigtede hændelser
forekommer med samme hyppighed som fejludleveringer,
men om et fremtidigt system til indrapportering
og læring vil ramme samme hyppighed kommer
blandt andet til at bero på, om systemet opfanger
andre hændelser end fejludleveringer.
Undersøgelsen måler en lavere forekomst af receptkorrektioner
i 2004 end en brancheundersøgelse i 1996 15 .
Projektgruppen kan ikke vurdere, om underrapportering og
metodiske forskelle udgør hele forklaringen til forskellen.
Prioritering af emner til
kerneårsagsanalyser
Medicineringsforløbet
Fordelingen af udleveringsfejlene på medicineringsforløbet
er vist i tabel 20.
36 medicineringsfejl kunne ikke kategoriseres efter trin i
medicineringsforløbet. Det vil sige i alt 365 medicineringsfejl
indgår. Fejl i transskriptionen udgjorde den største
gruppe med 64,9 % af hændelserne.
TABEL 20. Udleveringsfejl fordelt på medicineringsforløbet
Antal Procent
Fejl startet hos lægen 19 5,2
Fejl i transskription 237 64,9
Fejl i dispensering 57 15,6
Fejl i administration 50 13,7
Fejl i rådgivning 2 0,5
Faktuel alvorsscore
Medicineringsfejlene blev søgt fordelt på faktuel skade,
men der må tages betydeligt forbehold, idet det kun fremgik
af de færreste datasæt, hvorvidt patientens terapi reelt
blev påvirket.
Det blev oplyst, at patienten i tre ud af 401 medicineringsfejl
blev indlagt i forbindelse med fejlen. Det vil sige hyppighed
af faktuel score tre i den modificerede SAC score
var mindst 0,7 %. Disse tre hændelser rummede en dobbeltordination
af NSAID, en svagtseende patient der ikke
havde opdaget, at der efter substitutionen var byttet om
på blister og bøtte for to forskellige lægemidler og endelig
en patient, som fik 2,5 mg prednisolon i stedet for 25 mg
prednisolon.
I fire ud af 401 medicineringsfejl blev det oplyst, at patientens
terapi var blevet påvirket. Det vil sige faktuel score to i
den modificerede SAC score var mindst en %. De indeholdt
en patient, som blev dårlig efter at have fået 4 x for høj
styrke af et lægemiddel hos lægen, en patient som havde
fået for få tabletter i forhold til det ordinerede og derfor

ikke havde nok medicin med på ferien, en patient som havde
fået en turbohaler i stedet for en spray og ikke kunne få vejret
ordentligt og en, hvor patienten havde fået forkert styrke af
et antiparkinsonmiddel.
Potentiel alvorsscore
Potentiel scoring kunne gennemføres for 360 medicineringsfejl.
Fordelingen af scoren for de forskellige trin i medicineringsforløbet
er vist i tabel 21.
TABEL 21. Potentiel alvorsscoring af 360 medicineringsfejl
Fejl startet hos lægen /
ordination
Potentiel
score 1
Potentiel
score 2
Potentiel
score 3
6 9 4
Fejl i transskription 59 161 15
Fejl i dispensering 19 32 3
Fejl i administration 17 32 1
Fejl i rådgivning 1 1
I alt 101 235 24
I alt i % 28,1 65,3 6,6
(Fem blandt de poolede hændelser kunne ikke scores)
De mere alvorlige fejl (potentiel score to og tre) forekom hyppigst
inden for transskriptionen. Yderligere fremgik det af
en gennemgang af udleveringsfejlene, at det var inden for
transskriptionsfejlene, der hyppigst forekom hændelser, hvor
patienterne rent faktisk indtog den forkerte medicin.
Kategorier af transskriptionsfejl
Inden for transskriptionsfejl fordeler medicineringsfejlene
sig i en række naturlige kategorier, gengivet i tabel 22 (en
hændelse kunne ikke kategoriseres i de naturlige kategorier,
og to hændelser kunne ikke scores for alvor). Det fremgår,
at transskriptionsfejlene fordelte sig med næsten lige stor
hyppighed af forkert dosering, forkert styrke og forkert lægemiddel.
Transskriptionsfejlene er i tabel 23 yderligere fordelt
på potentiel alvorsscore. Her er der tydeligvis flest fejl med
potentielt alvorlige konsekvenser inden for forkert styrke og
forkert dosering.
TABEL 22. 234 transskriptionsfejl fordelt efter naturlige
kategorier
Kategorier af transskriptionsfejl Antal
I procent
af alle
Delekærv 6 2,6
Dobbeltordination 1 0,4
Forkert antal 34 14,5
Forkert dosering 46 19,7
Forkert etiket 1 0,4
Forkert form 25 10,7
Forkert lægemiddel 47 20,1
Forkert styrke 51 21,8
Patient id 22 9,4
Udbringning 1 0,4
I alt 234 100,0 %
TABEL 23. 234 transskriptionsfejl fordelt på alvorsscore
(modificeret SAC score). (To fejl kunne ikke scores, og en
kunne ikke kategoriseres efter, hvor den forekom i medici-
neringsforløbet)
Potentiel
score 1
Potentiel
score 2
Potentiel
score 3
Delekærv 6 6
Dobbeltordination 1 1
I alt
Forkert antal 27 5 2 34
Forkert dosering 1 41 4 46
Forkert etiket 1 1
Forkert form 3 22 25
Forkert lægemiddel 8 38 1 47
Forkert styrke 2 42 7 51
Patient id 17 5 22
Udbringning 1 1
I alt 59 160 15 234
I alt % 25,2 68,4 6,4 100,0
Konklusion
Det led i medicineringsforløbet, som hyppigst var behæftet
med alvorlige fejl, var transskriptionen. De mest alvorlige
transskriptionsfejl forekom inden for "forkert styrke" og
"forkert dosering". Derfor valgte projektgruppen, at et analyseteam
skulle fokusere på disse emner i en aggregeret
kerneårsagsanalyse.
En faktuel alvorlig hændelse var en dobbeltordination i et
doseringskort til en dosisdispenseringspatient. Denne fejl
var startet hos lægen, men blev ikke opdaget på apoteket.
På grund af hændelsens alvorlige karakter besluttede projektgruppen,
at kontrol af doseringskort ved dosisdispensering
skulle medinddrages i den aggregerede analyse.
En anden alvorlig hændelse, nemlig fejldosering (faktor 10)
for prednisolon, indgik i kerneårsagsanalysen som en transskriptionsfejl
med forkert styrke.
Idet de øvrige fejltyper (øvrige transskriptionsfejl, dispenserings-
og administrationsfejl samt fejl i rådgivning) også
rummede et betydeligt læringspotentiale, besluttede projektgruppen
selv at foretage en mindre kerneårsagsanalyse
af disse. Den tredje faktuelt alvorlige hændelse med forbytning
af medicin efter substitution blev specifikt taget op i
denne del af analyse.
37

38
Resultater og analyse af
aggregerede kerneårsagsanalyser
ved projektgruppen
Projektgruppen foretog aggregeret kerneårsagsanalyse af
transskriptionsfejl omhandlende forkert lægemiddelvalg,
dispenserings- og administrationsfejl samt fejl i rådgivning
og fejl startet hos lægen.
Fejl der stammede fra lægen
Materialet rummede 19 fejlhændelser, som var startet hos
lægen. Disse fejl fordelte sig i naturlige kategorier som vist
i tabel 24. Apotekerne har som hyppig årsag til fejltypen
"forkert patient id" angivet den latente fejl, at lægens edbsystem
rummer mulighed for, at man har flere patienter
aktive ad gangen.
TABEL 24. Fordeling af 19 udleveringsfejl, der startede hos
lægen
Ikke opdaget interaktion 1
Dobbeltordination 1
Forkert lægemiddel 3
Forkert styrke 3
Forkert form 2
Forkert dosering 2
Forkert patient id 6
Manglende underskrift 1
Ikke opdagede fejl, der stammer fra lægen, er relativt alvorlige,
idet gruppen rummer fire (21,1 %) fejl med alvorsscore
tre (tabel 25).
TABEL 25. Fordeling mht. alvor af 19 udleveringsfejl der
startede hos lægen
Potentiel
alvorsscore
Antal Procent
3 4 21,1
2 9 47,4
1 6 31,6
De fire alvorligste fejl blev udgjort af en interaktion, som
var overset, fordi egen læge ikke vidste, hvad hospitalet
havde udskrevet til patienten, en hvor malariaforebyggelsen
var udskrevet med børnedosering, en dobbeltordination
på grund af en manglende seponering til en patient i dosisdispensering,
en ordination med fire gange for høj styrke.
De involverede lægemidler i disse hændelser var ud over
malariaforebyggelsen NSAID og hjertemedicin.
Dobbeltordinationen til en dosisdispenseringspatient er
inddraget i den aggregerede analyse ved team (se kapitel
’Prioritering af emner til kerneårsagsanalyse’).
Det er projektgruppens konklusion, at de alvorligste fejl i
denne gruppe ville kunne være stoppet ved hjælp af forskellige
komponenter i et automatisk beslutningsstøttesystem.
Det er projektgruppens opfattelse, at hyppige fejl med forkert
patient id ville kunne løses, hvis brugerfladen i lægernes
edbsystemer blev ændret, så risikoen for denne fejltype blev
reduceret. Den samme problemstilling er beskrevet for apotekernes
softwareprogrammer i den aggregerede analyse
1.6 Idet projektgruppen er bekendt med, at Infomatum
(tidligere Lægemiddelkataloget) arbejder med automatisk
beslutningsstøtte, foreslås det, at datamaterialet stilles til
rådighed for Infomatum. Man kan derved skaffe sig et overblik
over, hvilke former for beslutningsstøtte, der vil påvirke
de mest alvorlige fejl.
1.7 Projektgruppen foreslår, at Apotekerforeningen påpeger
problemstillingen med design af software over for Lægeforeningen
i forbindelse med offentliggørelse af rapporten.
1.8 Projektgruppen foreslår, at Apotekerforeningen overvejer
mulighederne for også at stille data af relevans til rådighed
for den interessegruppe i Dansk Selskab for Almen Medicin,
der arbejder med utilsigtede hændelser i primærsektoren.
Transskriptionsfejl – forkert lægemiddel
Denne gruppe udgjorde den tredjehyppigste form for fejl i
transskriptionen med 47 fejlhændelser. De latente problemer,
der lå bag forkert valg af lægemiddel, rummede primært
navnelighed. Fejlene var karakteriseret ved at rumme
enten stor bogstavlighed, især i første stavelse (tabel 26),
forkert valg af lægemiddel med eller uden suffix (tabel 27)
eller forkert valg mellem lægemidler med samme hovednavn,
men forskellige suffix (tabel 28). Udover navneligheden
kan der ligge designmæssige problemer vedrørende
software bag. Se ’Resultater og analyse af aggregerede
kerneårsagsanalyser ved analyseteamet’.
TABEL 26. Navneforvekslinger forårsaget af stor bogstavlig-
hed
Atazid Atacandzid
Atenor Atenodan
Buspiron Buscopan
Cardil Corodil
Daivobet Daivonex
Keppra Deprakine
Marcumar Marevan
Motiron Motilium
Noritren Nozinan
Xalatan Xalacom (n=3)

TABEL 27. Navneforvekslinger med og uden suffix/præfix
Centyl Centyl Mite
Centyl m KCl Centyl Mite m KCl
CoAprovel Aprovel (n=2)
Deprakine Deprakine retard
Efexor Efexor Depot
Fortzaar Cozaar comp
Hexasoptin Hexasoptin retard
Micardis Micardis plus
Migea Migea retard
Mixtard penfill Mixtard Novolet
Sinemet Sinemet depot
Sinemet Sinemet depot mite
Spirocort turbo. Spirocort inh.aero.
Symbicort Symbicort Forte
Tegretol Tegretol retard
TABEL 28. Navneforvekslinger forårsaget af forskellige
suffix
Creme Salve
Levemir penfill Levemir flexpen
Mixtard penfill Mixtard novolet
Novolet pen Flexpen
Novolet pen Novolet penfill
Pulmicort inhalationsspray Pulmicort turbo
Spirocort Turbohaler Spirocort inhalationsaerosol
Ventoline inhalationsspray Ventoline diskos
Flere undersøgelserne peger på problemet med navnelighed
og dermed navneforveksling 11,18,19 . Dette kom også tydeligt
frem i denne undersøgelse. Af de 237 transskriptionsfejl var
47 (ca. 20 %) valg af forkert lægemiddel, og denne fejltype
er karakteriseret ved at rumme enten stor bogstavlighed,
forkert valg af lægemiddel med eller uden suffix eller forkert
valg mellem lægemidler med samme hovednavn, men
forskellige suffix.
Forveksling synes også at være en medvirkende årsag til
dispenseringsfejlene. Af 61 dispenseringsfejl omhandlede
12 (ca. 20 %) forveksling af emballage, og litteraturen
peger på vigtigheden af, at pakninger er kraftigt markeret,
således at man er opmærksom på forvekslingsmuligheder 11 .
Patientklagenævnet har afgjort 22 sager vedrørende apoteker
i perioden 1999-2003, og disse sagerne vedrørte primært
forvekslinger, herunder udlevering af forkert styrke,
ukorrekt styrke eller dosering 19 , og forvekslingsfænomenet
ses også andre steder i Sundhedssystemet. Sundhedsstyrelsens
Årsrapport 2004 fra Dansk Patient-sikkerheds-database
viser ligeledes, at 95 ud af 179 rapporterede fejl ved
dispensering og administration handlede om forvekslinger
af lægemidler i form af næsten ens udseende pakninger,
forvekslinger af hurtigt og langsomt virkende insulinpræparater
og fejllæsning af lægemiddelnavne på medicinskemaer
18 . Samme undersøgelse peger på, at lægemidler i
106 tilfælde blev givet til forkert patient, og hovedparten
af denne type fejl sker i administrationen som følge af
manglende identifikation af patienten før udlevering af
medicinen 18 . Dette stemmer overens med denne undersøgelse,
hvor 37 ud af 47 administrationsfejl var udlevering
af lægemiddel til forkert patient.
1.9 Projektgruppen foreslår, at Apotekerforeningen oplyser
indehavere af markedsføringstilladelser og Lægemiddelstyrelsen
om de lægemiddelnavne, der medfører forvekslinger.
Lægemiddelstyrelsen får herved mulighed for dels at tage
sagerne op i afdelingen for Forbrugersikkerhed og dels at
skaffe sig viden om hvilke navne og ordbilleder, der typisk
giver anledning til problemer.
1.10 Herudover foreslås, at man gør apotekerne opmærksomme
på hvilke fejl, der forekommer, herunder gengangere
som Xalatan/Xalcom. Dette er nærmere beskrevet under
den aggregerede analyse i afsnittet "fælder".
Dispenseringsfejl
Der var 61 dispenseringsfejl. Otte kunne ikke kategoriseres
mht. alvor og med hensyn til, hvor i dispenseringen det var
gået galt. Hyppigste årsag til fejl var forkert valg af styrke
af lægemidlet. De tre mest alvorlige dispenseringsfejl bestod
af to lægemiddelforvekslinger (Stesolid rectalsprøjte
- Berodual inhalationsspray, Diural 40 mg - Alopam 15 mg)
og en forveksling af etiketter (hvor en etiket for Paludrine
blev påført Klorokinfosfat) (tabel 29).
TABEL 29. Dispenseringsfejl fordelt på alvorsscore
Potentiel
score 1
Potentiel
score 2
Potentiel
score 3
Dosering mangler 1 1
For gammel 4 4
For megen medicin 1 1
Forkert antal 6 2 8
Forkert dato 1 1
Forkert etiket 3 1 5
Forkert form 2 2
Forkert lægemiddel 3 2 5
I alt
Forkert styrke 1 13 14
Ingen blanding 2 2
Inhalator mangler 2 2
Patient id 2 5 7
Lægemiddel mangler 2 3
I alt 18 32 3 53
For forkert valg af styrke er 12 lægemidler involveret (tabel
30).
TABEL 30. Forvekslinger af emballager på grund af forkert
styrke
Amlodipin 5 mg Amlodipin 10 mg
Norvasc 5 mg Norvasc 10 mg
Carbamidcreme 7% Carbamidcreme 10 % (magistrelt)
Amaryl 2 mg Amaryl 3 mg
Bisocor 5 mg Bisocor 10 mg
Hjertemagnyl 75 mg Hjertemagnyl 150 mg
Orabet 500 mg Orabet 850 mg
Risperdal 0,5 mg Risperdal 2 mg
Sinalfa 2 mg Sinalfa 5 mg
Stalevo 50/100 Stalevo 100/100
Tilker 200 mg Tilker 300 mg
Zocolip 20 mg Zocolip 40 mg
39

40
For flere af lægemidlerne var den latente fejl "lighed i varenumre"
angivet af apoteket, herudover gik den latente fejl
"ens størrelse pakker” igen. Dette tyder på, at apotekspersonalet
i nogle tilfælde udfører en mental genvej (en heuristica)
og undlader at læse teksten, men blot genkender pakkerne
på størrelsen. Hvis varenumrene også er relativt ens
glipper kontrollen – fordi man ser det, man tror, man ser.
Det bemærkes, at der ikke indgik faktor 10 fejl eller kommafejl
i dispenseringsfejlene (modsat transskriptionsfejlene
med forkert styrke). Det støtter den antagelse, at personalet
kunne skelne emballagerne, selvom de tekstmæssigt kun
adskilte sig på et nul eller et komma.
1.11 Projektgruppen vil foreslå, at Apotekerforeningen
fotograferer lægemiddelemballagerne for de involverede
lægemidler (både dem med forkert styrke og dem med
forkert lægemiddel) og sender fotos til indehavere af
Markedsføringstilladelserne og til Lægemiddelstyrelsen
med henblik på deres forslag til at løse de latente fejl med
ens størrelse pakker.
1.12 Projektgruppen foreslår, at fotos af pakningerne tillige
indgår i en liste over "fælder" til apotekerne (se den
aggregerede analyse ved team).
Administrationsfejl
Der var 50 administrationsfejl i materialet. Heraf kunne
tre ikke rubriceres yderligere. Kun en af hændelserne rummede
umiddelbar fare for patienten. Det drejede sig om
en patient, som fik udleveret Orabet i stedet for Losec, idet
man forvekslede to patienter med næsten ens navne (tabel
31). Det går igen i apotekernes årsagsforklaringer, at man
forveksler patienter med næsten ens navne eller næsten
ens adresser. Nogle apoteker har som afhjælpning foreslået
brug af sygesikringskortet som kontrol, andre har foreslået,
at man beder patienten aktivt sige navn og adresse (i stedet
for at de skal nikke bekræftende). Der er ikke bestemte
lægemidler, der går igen for denne type fejl, men der er
mange køleskabslægemidler, hvor man nok tager det korrekte
lægemiddel i køleskabet, men med den forkerte etiket.
TABEL 31. Fordeling på alvorsscoring og fejltype for 47
administrationsfejl
Potentiel
score 1
Potentiel
score 2
Potentiel
score 3
Forkert lægemiddel 1 1 2
Lægemiddel mangler 1 1
Forkert plejehjem 2 2 4
Udbragt til forkert patient 4 4
I alt
Forkert patient på apoteket 13 23 1 37
Manglende forsendelse 1 1
I alt 17 31 1 47
1.13 Projektgruppen vil foreslå, at Apotekerforeningen
udarbejder et opslag til apotekerne om aktiv identifikation
af kunden på to niveauer. Ved aktiv identifikation forstås, at
kunden selv skal identificere sig unikt. Det kan for eksempel
være selv at sige navn og cpr-nummer.
1.14 Projektgruppen vil foreslå, at man ved en eventuel
gentagelse af kerneårsagsanalysen analyserer forhold
omkring forsendelseskunder/fjernkunder, idet det er projektgruppens
opfattelse, at denne patientgruppe rummer
særlige problemer både mht. administration og mht. rådgivning.
Rådgivning
Der blev registreret to fejl, som vedrørte rådgivning eller
mangel på rådgivning til patienten. Den ene fejl involverede
en svagtseende patient, som fik medicinen bragt. Man
havde på grund af substitution ændret noget af medicinens
emballage fra bøtte til blister og omvendt for et andet
lægemiddel. Forsendelsen var fra apotekets side mærket
med oplysning om substitutionen, men patienten kunne jo
ikke læse dette. Patienten forvekslede lægemidlerne og blev
indlagt.
Den anden fejl var forkert rådgivning fra apoteket omkring
insulinpenne, idet en kunde, som nødhjælp i forbindelse
med at vanligt lægemiddel var i restordre, fik udleveret et
andet lægemiddel. Patienten troede, der var sket en fejl.
Projektgruppen har analyseret den første hændelse i detaljer.
Projektgruppen er bekendt med, at en tilsvarende hændelse
for to år siden ligeledes medførende indlæggelse.
1.15 Projektgruppen vil foreslå, at Apotekerforeningen henvender
sig til relevante interessegrupper, f.eks. Dansk Blindesamfund,
Patientforum samt til Sundhedsministeriet for
at orienterer om hændelsen og forslår, at man konkretiserer
i Bekendtgørelsen om substitution, at visse patientgrupper
for eksempel svagtseende ikke er egnede til substitution.
Projektgruppen har i øvrigt undret sig over, at der kom
meget få registreringer om fejl i rådgivning. Det skyldes
næppe, at fejlene ikke forekommer, men snarere at apoteket
ikke informeres om dem fra lægen – eller at man ikke
har samme rapporteringskultur omkring rådgivningsfejl,
som man har omkring udleveringsfejl.
1.16 Det er projektgruppens opfattelse, at det er meget
svært at etablere konsekvent feedback fra patienterne
omkring dårlig rådgivning. Formentlig må en stabil rapportering
afvente, at de praktiserende læger begynder at
rapportere utilsigtede hændelser, herunder hændelser hvor
apotekets rådgivning har været medvirkende. Dele af projektgruppen
skal deltage i et lokalt projekt med samarbejde
mellem et apotek og øvrig primærsektor. Man vil her søge
at bringe problemet op.

Resultater og analyse af
aggregerede kerneårsagsanalyser
ved analyseteamet
Der blev valgt to emner til analyse ved analyseteamet.
Emnerne blev valgt, fordi de hyppigst indeholdt alvorlige
hændelser. Yderligere var det også inden for disse emner, at
patienterne hyppigst angav, at de rent faktisk havde indtaget
et forkert lægemiddel. Det drejer sig om:
1. Fejl vedrørende styrke og dosering opstået i forbindelse
med transskription. Herved forstås modtagelse
af recept, elektronisk håndtering af recept (taksering),
kontrol af recept og kontrol af taksering (fremtagningsfejl
og administrationsfejl indgår ikke)
2. Udarbejdelse af doseringskort ved dosisdispensering.
Receptens faktuelle forløb på apoteket
Modtagelse af recept
En recept kommer til apoteket på forskellige måder. Recepten
kan indleveres på apoteket af en kunde, som kan
være patienten selv, pårørende, ven osv. Ved indlevering i
skranken modtages recepten af apotekspersonalet, som kan
være apotekeren, farmaceuter, farmakonomer, farmaceutstuderende
eller farmakonomelever.
På apoteker med direkte ekspedition foregår takseringen i
skranken, hvor kunden forbliver ved skranken under takseringen.
Ideen bag direkte ekspedition er, at ekspeditionstiden
nedsættes, og at man undervejs er i tæt dialog med
kunden eksempelvis i forbindelse med substitution. Når
takseringen er gennemført, og etiketterne er udskrevet, skal
lægemidlet findes frem, forskellige kontrolprocedurer skal
gennemgås, og lægemidlet er klar til udlevering. De aktuelle
kontrolprocedurer beskrives senere i dette afsnit.
Hvis recepten ikke ekspederes direkte i skranken ved indlevering,
modtages recepten af apotekspersonalet, som herefter
udfører en manuel receptkontrol jf. Receptbekendtgørelsen,
og eventuelle bemærkninger anføres. Recepten
videregives til recepturen (der hvor indleverede recepter
ekspederes), hvor en anden person (eller flere forskellige)
påtager sig ansvaret for takseringen, fremtagningen og
kontrolprocedurerne, hvorefter medicinen er klar til udlevering.
Der er også andre måder, hvorpå en recept kan leveres til
apoteket. En recept kan sendes elektronisk (kaldet edifact
recept), den kan faxes, indtelefoneres eller sendes pr post/
bud – enten fra kunden selv eller via apotekets håndkøbsudsalg.
I det følgende beskrives processen for behandlingen
af en elektronisk overført recept – en edifact recept.
Fra recept til etiket via edifact recept
Ved en edifactrecept overføres recepten elektronisk fra
lægens computer til apotekets computersystem. Edifact
recepten printes automatisk ud, når apotekets ”postkasse”
tømmes, således at der foreligger en gul recept i fysisk
form.
Recepten genfindes i apotekets computersystem ved at
indtaste et unikt nummer (receptnummeret eller cpr-nummeret),
hvorefter recepten kommer frem på skærmen med
de originale data fra lægen. Apotekets opgave er herefter
at behandle recepten elektronisk. I nogle tilfælde kan det
være nødvendigt at omskrive doseringsteksten, eksempelvis
hvis lægen i sit system har skrevet eller markeret ”1x3” skal
dette omtastes til ”1 tablet 3 gange daglig”. Det kan også
være, at lægen manuelt har indtastet en speciel dosering
for eksempel vedr. en optrapning af behandling ved brug af
forkortelser, hvilket gør, at disse forkortelser skal omskrives
således, at etiketten bliver rigtig og forståelig for patienten.
I forbindelse med substitution skal apotekspersonalet vælge
det billigste lægemiddel jf. lovgivningen 36 , det vil sige, at
lægemiddelnavnet i nogle tilfælde skal omskrives.
Efter takseringen af recepten, printes etiketter. Etiketter afrives,
og lægemidlet/lægemidlerne findes frem. Etiketterne
påsættes det dertilhørende lægemiddel, og forskellige kontrolprocedurer
udføres. Herefter er lægemidlet/lægemidlerne
klar til udlevering. Er edifacten en reitereret recept,
udleveres den til kunden.
Fra recept til etiket via andre recepttyper
Hvis der er tale om en telefonrecept, en faxet recept eller
en tilsendt recept, tastes data manuelt i apotekets system,
og takseringen foregår nøjagtig som beskrevet ovenfor.
Telefonrecepter og faxrecepter må ikke udleveres til kunderne,
men gælder kun ”en gang”.
Reitererede recepter kan ekspederes hurtigere ved at genkalde
den forrige ekspedition i apotekets computersystem,
forudsat at recepten er ekspederet på samme apotek sidst.
Som udgangspunkt godkender man den tidligere ekspedition,
og der foregår ingen indtastning af data. Etiketterne
udskrives, lægemidlet/lægemidlerne findes frem, kontrolprocedurer
gennemføres, og medicinen kan udleveres. Man
gentager nogle steder, men ikke alle steder farmakologisk
kontrol på reitererede recepter.
Undervejs i den elektroniske behandling af recepterne
udfører langt de fleste apoteker en elektronisk kontrol for
interaktioner. Interaktionsmodulet skal slås til før brug.
Forekommer der en interaktion, har de enkelte apoteker
interne procedurer for den videre behandling af recepten i
systemet. Farmaceuten vil under normale omstændigheder
foretage den nødvendige intervention.
Kontrol af recept
Ifølge Receptbekendtgørelsen 2 skal der på apoteket og
inden udlevering til kunden foretages forskellige kontroller.
Der skal foretages en farmakologisk kontrol samt en fysisk
kontrol af, at der er overensstemmelse mellem ordinationen
og det fremtagne produkt. Den farmakologiske kontrol
kan foregår elektronisk eller manuelt.
41

42
Elektronisk farmakologisk kontrol
I forbindelse med takseringen er det muligt at udføre en
elektronisk farmakologisk kontrol. Kontrollen foretages jf.
Receptbekendtgørelsen, hvorefter apotekspersonalet med
denne kompetence personligt står til ansvar for kontrollen.
Kontrollen består bl.a. i kontrol af, at recepten er fuldstændig,
at indikation og lægemiddel passer sammen, og at
doseringen er passende, og at det fremtagne lægemiddel er
påført en rigtig etiket samt endelig, at etiket og lægemiddel
passer sammen. Apotekspersonalet slår op i opslagsværker
(oftest via Internettet), hvis man er i tvivl. Børnedoseringer
regnes efter, hvis man ikke kan dem udenad. Det er altid
muligt via edb'en at genfinde hvem, der har godkendt recepten.
Ikke alle apoteker har kontrolfunktion tilknyttede sit edb,
hvorfor der udføres en manuel kontrol (se senere). Den
forekommer også i nogle systemer som frivillig, det vil sige,
at man skal selv klikke den frem.
Edifact recepterne kan undertiden være påtegnet nogle ”+”
og ”-”, som indikerer en automatisk kontrol, hvor edb'en
kontrollerer, om doseringen er i overensstemmelse med
Lægemiddelfortegnelsen. Denne kontrol er ikke valideret og
tager ikke hensyn til børnedoseringer m.m., hvilket gør, at
man i praksis ikke vedlægger denne kontrol nogen særlig
værdi.
Manuel kontrol
En manuel farmakologisk kontrol er ikke anderledes end
den elektroniske farmakologiske kontrol bortset fra, at man
påtegner på recepten sine initialer og evt. apoteksnummer
eller anvender et stempel som dokumentation for, at recepten
er godkendt.
Fysisk kontrol
Udover den farmakologiske kontrol foregår der en fysisk
Analyse: Afdækning af problemer og identifikation af kerneårsager
Problem
- hvordan indgik problemet
i hændelsen?
Vanlig praksis
- hvad plejer man at gøre i
den pågældende situation?
kontrol. Ved denne kontrol kontrolleres det, om der er
overensstemmelse mellem det fremfundne lægemiddel og
den aktuelle ordination på recepten. Grundet de mange
forskellige lægemidler med samme handelsnavn, men fra
forskellige firmaer, foretages også en kontrol af, at man har
fremtaget det korrekte lægemiddel fra det rigtige firma jf.
substitutionsreglerne. Denne kontrol kan foregå manuelt
og/eller ved hjælp af en stregkodekontrol.
Stregkodekontrol
Langt de fleste apoteker benytter sig af en såkaldt stregkodekontrol,
som netop kontrollerer, at der er overensstemmelse
mellem det takserede lægemiddel og den fysiske
pakning. Hertil anvendes stregkoden på lægemidlet og
stregkoden på takseringsetiketten. Man skal være opmærksom
på, at stregkoden ikke kontrollerer, at man har takserede
rigtigt jf. receptens pålydende. Dette er kun aktuelt, når
man manuelt har indtastet data, altså ved telefonrecepter,
faxrecepter, håndskrevne recepter, gamle edifact recepter,
som ikke tidligere har været ekspederet på ens apotek, og
narkorecepter.
Doseringskort ved dosisdispensering
Dosisdispenseringsrecepter modtages ligeledes på forskellige
måder. Enten sendes de elektronisk, ellers faxes de.
Kunderne kan også indlevere dem i skranken, eller de kan
indtelefoneres. På baggrund af recepterne udarbejder
apoteket et doseringskort. Dette doseringskort danner baggrund
for den farmakologiske kontrol af hver ordination
for sig. Som udgangspunkt udføres der ikke en egentlig
medicingennemgang med kontrol for f.eks. dobbeltmedicineringer.
Lægen kan bede om at få en kopi af doseringskortet
tilsendt, herunder også ved ændringer i medicinregimet,
hvilket apoteket skal efterleve. Det er indtrykket, at hovedparten
af lægerne ønsker det. Patienten skal altid have et
opdateret doseringskort tilsendt. Doseringskortet er gyldigt
i højst to år.
Hele forløbet er beskrevet i et flowdiagram (bilag 10).
Fejl med styrke og dosering kan skyldes ordinationsfejl eller transskriptionsfejl
hos lægen eller transskriptionsfejl opstået på apoteket. Fejl opstået på apoteket
kan umiddelbart skyldes, at apotekspersonalet (A) ikke aflæser/afkoder recepten
rigtigt, eller (B) at apotekspersonalet vælger en forkert linje i systemet, eller (C) at
apotekspersonalet manuelt taster doseringen forkert.
Fejl i doseringskort skyldes ordinationsfejl hos lægen eller transskriptionsfejl hos
lægen eller på apoteket. (D).
Alle apoteker har en skriftlig instruktion for ekspedition af recepter og udarbejdelse
af doseringskort.
Apotekspersonale plejer at være omhyggelige, og flere steder dobbeltkontrolleres
udvalgte recepter (f.eks. håndskrevne recepter, recepter på vacciner).
Doseringskortene udfyldes for sig, og hver ordination kontrolleres.

Identifikation af
kerneårsag
- med afsæt i problemet
spørges ”hvorfor” og svares
”fordi”, indtil det ikke længere
giver mening
A.
Den forkerte aflæsning skyldes, at recepten er svær at læse (håndskrevne recepter),
at angivelserne for styrke er svære at fortolke (både kognitivt og visuelt
(f.eks. et komma) for maskinskrevne recepter), og at apotekspersonalet i denne
afkodningsproces ofte afbrydes.
Analyseteamet har diskuteret, om arbejdsmiljøfaktorer som lys, støj også er
involverede. Det synes ikke at være et problem. Derimod peger gruppen på, at
afbrydelser er et stort problem. Det blev diskuteret, om afbrydelser kunne undgås,
og analyseteamet var enige om, at et signal om "ingen afbrydelser" ikke måtte
forstås som "det er forbudt at spørge". Analyseteamet var her specielt bekymret
for uerfarne medarbejdere (herunder vikarer og farmaceutstuderende).
Analyseteamet har også diskuteret, om kompetenceforholdene er i orden. Nogle
apoteker har en udfordring i, at der er stor udskiftning og mange deltidsansatte.
Det gør oplæring og uddannelse vanskelig. Problemet viser sig at ligge i, at disse
grupper har vanskeligere ved at afkode recepterne korrekt, bl.a. fordi de ikke
kender "fælderne" og har vanskeligere ved at ekspedere recepterne korrekt pga.
manglende detaljeret kendskab til edb-systemerne. Fælderne er bestemte lægemidler,
og doseringer som volder problemer, og som skal håndteres på en bestemt
måde. Eksempler på fælder er:
- lægemidler, der doseres ugentligt
- doseringsangivelsen 1+1+0
- lægemidler hvor styrken er angivet pr. 2 ml
- doseringstekst i f.eks. antal mg i stedet for antal tabletter f.eks. 20 mg x
3, som skal afkodes til 1 tablet 3 gange daglig.
B
Det forkerte valg af linje skyldes i nogle tilfælde, at apotekspersonalet ikke kan se
hele linjen. Denne problemstilling er hyppigere for doseringsfejl end for styrkefejl.
Systemer, hvor apotekspersonalet ikke kan se hele linjen i oversigten, giver som
regel mulighed for dette, når cursoren står på linjen. Som medvirkende årsag til
fejl i valg af linje angav analyseteamets medlemmer igen afbrydelser og fælder
(f.eks. kombinationslægemidler hvor alle indholdsstoffernes styrker bliver angivet).
Analyseteamet har gennemgået skærmbilleder fra alle systemerne og fundet fordele
og ulemper ved dem alle. Analyseteamet finder, at det næppe kan forhindres,
at apotekspersonalet vælger forkert ind i mellem, og det er derfor nødvendigt
med et effektivt kontrolsystem.
C
Den manuelle indtastning af dosering kan gå galt, fordi apotekspersonalet simpelthen
bytter om på f.eks. 1x3 og 3x1. Fordi det næppe kan forhindres, at apotekspersonalet
laver ”slips”, er det nødvendigt at have et effektivt kontrolsystem.
D
Hvis der var en samlet gennemgang af medicineringen for dobbeltordinationer,
interaktioner og kontraindikationer i forbindelse med ordinationen, ville
ordinationsfejl kunne begrænses (håndtering af ordinationsfejl er dog uden for
denne analyses område og vil ikke blive analyseret nærmere). For at undgå ”slips”
opstået ved transskriptionen ved læge eller apotek, er det nødvendigt, at også
dosisdispenseringsmedicin går gennem en kontrol mod f.eks. dobbeltordinationer,
interaktioner og kontraindikationer.
43

44
Kerneårsag 1
- den egentlige årsag til at
problemet opstod og dermed,
at hændelsen kunne
ske
- I [ ] er angivet anvendte
supplerende spørgsmål fra
Håndbog i kerneårsagsanalyse
37
Test af kerneårsag
- er de fem regler brugt?
(Se Håndbog i kerneårsagsanalyse
37 )
Kerneårsag 2
- den egentlige årsag til at
problemet opstod og dermed,
at hændelsen kunne
ske
- I [ ] er angivet anvendte
supplerende spørgsmål fra
Håndbog i kerneårsagsanalyse
37
Det er en kerneårsag, at der findes håndskrevne recepter, fordi de er vanskelige at
læse og hyppigt ufuldstændigt udfyldt. Hvis håndskrevne recepter ikke eksisterede,
ville man kunne forebygge mange fejl.
[K10] [K14] [K19]
Hvis denne kerneårsag ikke havde været til stede, så var hændelsen ikke
sket:
Korrekt
Ej korrekt
Ved ikke
1. Beskrivelse af kerneårsag viser forholdet mellem ”årsag og virkning”
ja nej
2. Negative beskrivelser er undgået
ja nej
3. Menneskelige fejl har en underliggende årsag
ja nej ikke relevant
4. Overtrædelse af procedurer har en underliggende årsag
ja nej ikke relevant
5. Manglende handling er kausal
ja nej ikke relevant
Det er en kerneårsag, at såvel styrke som dosering er svær at afkode for visse
lægemidler ("fælder"). Enten fordi de kræver en intellektuel bearbejdning (f.eks.
omsætning mellem procenter og mg/ml, lægemidler hvor dosis er angivet i mg/2
ml, eller fordi man ser, det man tror, man ser (oversete kommaer, overset at der
står ugentlig i stedet for daglig, oversete nuller). Disse forhold medvirker til, at
apotekspersonalet afkoder forkert, og en afhjælpning af disse fælder ville kunne
forebygge mange fejl.
[K13] [K19] [B1]

Test af kerneårsag
- er de fem regler brugt?
(Se Håndbog i kerneårsagsanalyse
37 )
Kerneårsag 3
- den egentlige årsag til at
problemet opstod og dermed,
at hændelsen kunne
ske
- I [ ] er angivet anvendte
supplerende spørgsmål fra
Håndbog i kerneårsagsanalyse
37
Test af kerneårsag
- er de fem regler brugt?
(Se Håndbog i kerneårsagsanalyse
37 )
Kerneårsag 4
- den egentlige årsag til at
problemet opstod og dermed,
at hændelsen kunne
ske
- I [ ] er angivet anvendte
supplerende spørgsmål fra
Håndbog i kerneårsagsanalyse
37
Hvis denne kerneårsag ikke havde været til stede, så var hændelsen ikke
sket:
Korrekt
Ej korrekt
Ved ikke
6. Beskrivelse af kerneårsag viser forholdet mellem ”årsag og virkning”
ja nej
7. Negative beskrivelser er undgået
ja nej
8. Menneskelige fejl har en underliggende årsag
ja nej ikke relevant
9. Overtrædelse af procedurer har en underliggende årsag
ja nej ikke relevant
10. Manglende handling er kausal
ja nej ikke relevant
Det er en kerneårsag, at der mangler effektive kontrolsystemer. Ved effektive kontrolsystemer
forstås dels beslutningsstøtte, dels en skærmpræsentation af egne
valg og dels en mere effektiv egenkontrol.
Hvis der eksisterede et mere avanceret beslutningsstøttesystem og mere fokus
på egenkontrollen (herunder at apoteksmedarbejderen blev præsenteret for sine
valg), ville mange af fejlene være forebygget.
Denne kerneårsag dækker også problemerne med udfyldelse og kontrol af doseringskort
til dosisdispensering.
[B1] [B3] [B7] [B9]
Hvis denne kerneårsag ikke havde været til stede, så var hændelsen ikke
sket:
Korrekt
Ej korrekt
Ved ikke
11. Beskrivelse af kerneårsag viser forholdet mellem ”årsag og virkning”
ja nej
12. Negative beskrivelser er undgået
ja nej
13. Menneskelige fejl har en underliggende årsag
ja nej ikke relevant
14. Overtrædelse af procedurer har en underliggende årsag
ja nej ikke relevant
15. Manglende handling er kausal
ja nej ikke relevant
Det er en kerneårsag, at arbejdspladserne har en afbrydende kultur. Hvis der var
færre afbrydelser, ville apotekspersonalet kunne koncentrere sig bedre, lave færre
fejl med "fælderne" og kontrollere sig selv bedre.
[A2] [K15]
45

46
Test af kerneårsag
- er de fem regler brugt?
(Se Håndbog i kerneårsagsanalyse
37 )
Kerneårsag 1
Det er en kerneårsag, at der findes håndskrevne
recepter, fordi de er vanskelige at læse og hyppigt
ufuldstændigt udfyldt. Hvis håndskrevne recepter ikke
eksisterede, ville mange fejl kunne forebygges,
Hvis denne kerneårsag ikke havde været til stede, så var hændelsen ikke
sket:
Korrekt
Ej korrekt
Ved ikke
16. Beskrivelse af kerneårsag viser forholdet mellem ”årsag og virkning”
ja nej
17. Negative beskrivelser er undgået
ja nej
18. Menneskelige fejl har en underliggende årsag
ja nej ikke relevant
19. Overtrædelse af procedurer har en underliggende årsag
ja nej ikke relevant
20. Manglende handling er kausal
ja nej ikke relevant
Forslag til handlingsplan:
Begræns:
2.1.1 Analyseteamet foreslår, at der arrangeres møder
med hospitalslægerne. Målet kunne i første omgang
være undervisning af turnuslæger i ca. to timer
ved en lokal apoteker eller farmaceut (gerne fra det
nærmeste apotek evt. det med vagtforpligtelse, da
de formentlig ser flest hånskrevne recepter fra ambulatorier
og skadestuer). Analyseteamet foreslår, at
der udarbejdes materiale til sådanne møder centralt.
Møderne kan formentlig arrangeres gennem kontakt
med lægernes videreuddannelsesudvalg. Disse udvalg
findes i hvert amt og kan kontaktes via amtsgårdene.
2.1.2. På sygehuse med akkreditering er der igennem
flere år arbejdet med audit af medicinskemaer.
Det er foreslået fra projektets følgegruppe, at der
gennemføres audit af recepter i samarbejde med
sygehusenes risikomanagere. Analyseteamet er enige
i dette forslag. Praktisk ville dette kræve udarbejdelse
af et auditskema med f.eks. 10 enkle indikatorer og
så et møde mellem apoteket og risikomanageren på
hospitalet, hvor der blev gennemgået et passende
antal håndskrevne recepter med passende intervaller.
På denne måde ville sygehusene blive opmærksomme
på problemet og have en mulighed for at følge op på
problemerne.
Eliminer:
2.1.3 På organisationsniveau gennem Lægeforeningen
og Apotekerforeningen samarbejdes om at fremskynde
afskaffelse af håndskrevne recepter. Apotekerforeningen
kan overveje specifikt at påpege denne
problemstilling i forbindelse med fremsendelse af den
færdige rapport til Lægeforeningen.

Ansvarlig:
Liste over Videreuddannelsesudvalgene udarbejdes
af risikomanager og afleveres til kvalitetskonsulent.
Forslag til Apotekerforeningen om at tage initiativ til
centralt at udarbejde undervisningsmateriale til kurserne,
udarbejdes af kvalitetskonsulent.
Udkast til auditeringsskema udarbejdes af kvalitetskonsulent.
Udkast til henvendelse til Lægeforeningen vedr. problemstillingen
om håndskrevne recepter udarbejdes
af kvalitetskonsulenten.
Tidsplan:
Liste over Videreuddannelsesudvalgene foreslås færdig
inden sommer 2005, og udkast til projektplan
vedr. undervisningsmateriale udarbejdes inden sommerferien.
Auditeringsskema udarbejdes som bilag til rapporten
(se bilag 11).
Det foreslås, at brev til Lægeforeningen vedr. problemstillingen
sendes samtidig med rapportens offentliggørelse.
Forslag til monitorering:
Analyseteamet foreslår, at der etableres kontakt med
alle turnuslæge uddannelsesgrupper i efteråret 2005.
Auditmetoden er også en monitoreringsmetode.
47

48
Kerneårsag 2
"Fælder"
Det er en kerneårsag, at såvel styrke som dosering er
svær at afkode for visse lægemidler ("fælder"). Enten
fordi de kræver en intellektuel bearbejdning (f.eks.
omsætning mellem procenter og mg/ml, lægemidler
hvor dosis er angivet i mg/2 ml, eller fordi man ser,
det man tror, man ser (oversete kommaer, overset at
der står ugentlig i stedet for daglig, oversete nuller).
Disse forhold medvirker til, at apotekspersonalet afkoder
forkert, og en afhjælpning af disse fælder ville
kunne forebygge mange fejl.
Forslag til handlingsplan:
Begræns:
2.2.1 Analyseteamet foreslår, at der i første omgang
udarbejdes en liste med eksempler på "fælder".
2.2.2
Herefter foreslås, at Apotekerforeningen nedsætter
en arbejdsgruppe til at overvåge listen og tilføje nye
mulige fælder ud fra viden om fejl og ud fra listen
over nye lægemidler/formuleringer i Taksten.
Gruppen skal yderligere tage stilling til design og
placering af listen. Som udgangspunkt skal den kunne
bruges både i en papirversion og på Medlemsnettet.
Arbejdsgruppen foreslås at være lille og bestå langt
overvejende af apoteksansatte, gerne med nogle,
men ikke alle, apoteksansatte deltagere i nærværende
analyseteam, som nu har viden til at bære arbejdet.
2.2.3 For fælder, som vedrører problemer med kommunikation
mellem læger og apotekers edb-system af
doseringsangivelser, foreslår analyseteamet, at Apotekerforeningen
rejser problemet overfor softwareleverandører
og overfor Lægeforeningen.
Eliminer:
2.2.4 Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen
sammen med rapporten sender listen over fælder
til Lægemiddelstyrelsen (sammen med lister over
navneforvekslinger og pakkeforvekslinger genereret i
projektgruppens arbejde). Hensigten med dette er at
give Lægemiddelstyrelsen redskaber til at vurdere nye
lægemidler bedre for dermed at eliminere nye fælder.
Ansvarlig:
En første udgave af listen udarbejdes af nyuddannet
farmaceut og suppleres af gruppen.
Kvalitetskonsulent udarbejder udkast til henvendelse
til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen og softwareleverandører.

Kerneårsag 3
”Kontrolsystemer - egenkontrol”
Det er en kerneårsag, at der mangler effektive kontrolsystemer.
Ved effektive kontrolsystemer forstås
dels beslutningsstøtte, dels en skærmpræsentation af
egne valg og dels en mere effektiv egenkontrol.
Hvis apotekerne havde et mere avanceret beslutningsstøttesystem
og mere fokus på egenkontrollen
(herunder at apoteksmedarbejderen blev præsenteret
for sine valg), ville mange af fejlene kunne være forebygget.
Denne kerneårsag dækker også problemerne med
udfyldelse og kontrol af doseringskort til dosisdispensering.
Tidsplan:
Den første liste over ”fælder” er udarbejdet af analyseteamet
som bilag 12.
Det foreslås, at brevene sendes sammen med offentliggørelsen
af rapporten.
Forslag til monitorering:
Der er mulighed for at se, om fejlene gentager sig,
hvis Apotekerforeningen gentager indsamlingen af
data efter et år. Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen
overvejer at gentage indsamlingen.
Forslag til Handlingsplan:
Begræns:
2.3.1 Analyseteamet foreslår, at der udarbejdes en
model for selvevaluering, som stilles til rådighed for
apotekerne. I modellen kan indgå, at apotekspersonalet
ind i mellem dobbelttjekker hinanden for at
vurdere, hvordan den enkelte apoteksmedarbejder
egentlig udfører sin egenkontrol, og hvad egenkontrollen
består af. Som led i en sådan selvevaluering
kan apotekerne måske benytte metoden Maturity
Matrix, som kendes fra almen praksis.
2.3.2 Derudover vil analyseteamet foreslå, at der skrives
til softwareleverandørerne med to forslag. Dels at
indføre et afsluttende skærmbillede som viser de valg,
apoteksmedarbejderen har truffet, og dels at alle edbsystemernes
skærmflade opbygges, så apotekspersonalet
kan se hele linjen for doseringsvalgmuligheder
og for styrkevalgmuligheder.
2.3.3 Analyseteamet foreslår, at Dansk Selskab for
Patientsikkerhed i samarbejde med Apotekerforeningen
arrangerer en konference for "brugerudvalg" for
de forskellige apoteks- og lægesystemer og for softwareleverandørerne,
hvor der kan diskuteres brugerfejl
i relation til design.
2.3.4 For udarbejdelse af doseringskortene ved dosisdispensering
eksisterer et særligt problem, og
analyseteamet finder, at der er behov for en tjekliste,
så det bliver præciseret, hvad apotekspersonalet skal
kontrollere for.
2.3.5 Yderligere finder analyseteamet, at der er behov
for en særlig ydelse i form af medicingennemgang for
dosiskunder. Analyseteamet har ikke taget stilling til
om lægen eller apoteket skal udføre en sådan ydelse.
49

50
Kerneårsag 3
"Kontrolsystemer - beslutningsstøtte
Det er en kerneårsag, at der mangler effektive kontrolsystemer.
Ved effektive kontrolsystemer forstås
dels beslutningsstøtte, dels en skærmpræsentation af
egne valg og dels en mere effektiv egenkontrol.
Hvis der var et mere avanceret beslutningsstøttesystem
og mere fokus på egenkontrollen (herunder
at apoteksmedarbejderen blev præsenteret for sine
valg), ville mange af fejlene kunne forebygges.
Denne kerneårsag dækker også problemerne med
udfyldelse og kontrol af doseringskort til dosisdispensering
Ansvarlig:
Analyseteamet foreslår, at der udarbejdes en projektplan
for udvikling af selvevalueringsmetoden ved
kvalitetskonsulenten.
Henvendelserne omkring designproblemerne foreslås
udarbejdet af kvalitetskonsulenten.
Analyseteamet foreslår, at en projektplan vedrørende
tjekliste for doseringskort udarbejdes af kvalitetskonsulenten.
Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen overvejer
tiltag for at fremme medicingennemgange hos
dosispatienter.
Tidsplan:
Analyseteamet foreslår, at projektplanerne udarbejdes
i efteråret med henblik på igangsætning i starten af
2006.
Analyseteamet foreslår, at en konference vedrørende
design af software planlægges i efteråret 2005 og
afholdes primo 2006.
Forslag til monitorering:
Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen overvejer
at monitorere tiltagene ved at gentage indsamlingen
af udleveringsfejl, når interventionerne er
veletablerede.
Handlingsplan:
Begræns:
2.3.6 Analyseteamet foreslår, at der etableres avanceret
automatisk beslutningsstøtte i systemerne.
Beslutningsstøtten skal kunne omfatte kontrol for
ændringer i forhold til vanlig styrke eller dosering,
samt automatisk interaktionskontrol.
Analyseteamet foreslår, at der rettes henvendelse
til softwareleverandørerne vedrørende beslutningsstøtte,
der relaterer sig til oplysninger, der genereres
i softwaren. Analyseteamet foreslår yderligere, at der
rettes henvendelse til Infomatum vedrørende lægemiddelbaseret
beslutningsstøtte, idet analyseteamet
er bekendt med, at Infomatum aktuelt arbejder med
beslutningsstøtte. Konkret ville en gennemgang af
data fra nærværende projekt mht. hvilken form for
beslutningsstøtte, der ville kunne afhjælpe hvilke fejl,
kunne bidrage til at prioritere, hvilke former for beslutningsstøtte
Infomatum skal gå videre med.

2.3.7 Analyseteamet foreslår, at en kundes samlede
ordinationer kontrolleres mod tidligere ekspeditioner
på apoteket og målrettes til at fange fejl begået på
apoteket. Det er muligt at indførsel af denne form for
beslutningsstøtte kræver en lovændring. Det foreslås
derfor som led i overvejelserne om beslutningsstøtte,
at Apotekerforeningen undersøger de lovgivningsmæssige
muligheder for at etablere beslutningsstøtte
som omfatter kontrol for ændringer i forhold til
tidligere ordinationer til samme patient på samme
apotek.
Det er langt mere effektivt, hvis kontrollen kan være
automatisk, men det er muligt, at apotekerne må
nøjes med, at beslutningsstøtten er brugerinitieret i
form af opslag i Medicinprofilen i situationer, hvor
apotekspersonalet finder det nødvendigt. Apotekspersonalet
bruger ind til videre kun Medicinprofilen
i begrænset omfang. Argumentet imod er tidsforbruget
relateret til skift fra apotekets edb-system til
Sundhed.dk samt tidsforbruget relateret til at indhente
samtykke hos kunden. Endelig kræves det, at
medarbejderens certifikat er oprettet på den konkrete
brugerterminal. Det viser sig dog, at tidsforbruget til
det konkrete opslag er ret begrænset, når apotekspersonalet
først er blevet rutineret bruger af Medicinprofilen,
og analyseteamet er bekendt med, at der
er initiativer i gang, som sigter på at få apotekerne til
at bruge Medicinprofilen yderligere. Der udarbejdes
derfor ingen handlingsplan.
2.3.8 Problemstillingen med samtykke hos patienten
kan muligvis overkommes ved, at patienten giver sit
samtykke allerede hos lægen, og at dette markeres på
recepten. Det vil kræve en juridisk undersøgelse, om
patienterne kan give et sådant samtykke, og analyseteamet
foreslår, at Apotekerforeningen undersøger
mulighederne for i en eller anden udstrækning at
automatisere samtykket.
Ansvarlig:
Det foreslås, at Apotekerforeningens juridiske afdeling
undersøger de juridiske aspekter af beslutningsstøtten.
Henvendelserne til Infomatum og softwareproducenterne
udarbejdes af kvalitetskonsulenten.
Tidsplan:
Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen arbejder
på de juridiske aspekter i 2005, og at Apotekerforeningen
sammen med analyserapporten sender en
henvendelse vedrørende problemstillingen til Infomatum
og softwareproducenterne.
Forslag til monitorering:
Overvågning af hyppighed af brug af Medicinprofilen
på apotekerne (data kan formentlig skaffes fra Lægemiddelstyrelsen).
51

52
Kerneårsag 4
"Afbrydelser"
Det er en kerneårsag, at arbejdspladserne har en
afbrydende kultur. Hvis der var færre afbrydelser,
ville apotekspersonalet kunne koncentrere sig bedre,
lave færre fejl med "fælderne" og kontrollere sig selv
bedre.
Handlingsplan:
Begræns:
Analyseteamet har ikke kunnet finde konkrete tiltag
mod afbrydelser.
2.4.1 Analyseteamet finder, at der er behov for en
kulturændring på apotekerne både i forhold til hinanden
og i forhold til kunderne. Kunderne skal forstå, at
de nogle gange må vente.
Analyseteamet mener, at afbrydelser skal begrænses
gennem en nedskreven politik for afbrydelser på hvert
apotek. Analyseteamet foreslår, at Apotekerforeningen
udarbejder et inspirationspapir til udarbejdelse
af en lokal politik. Dette forslag skal inkludere, at det
stadig er væsentligt at have en kultur, hvor apotekspersonalet
kan spørge om råd. Som led i denne politik
kan arbejdspladsen måske organisere arbejdet, så
en erfaren medarbejder hele tiden er tilgængelig for
spørgsmål.
2.4.2 Yderligere vil analyseteamet foreslå, at Apotekerforeningen
gennem Q-møder, Medlemsnettet og
kædernes uddannelsesudvalg sætter afbrydelser på
dagsordenen på apotekerne.
Tidsplan:
Analyseteamet foreslår, at politikpapiret udarbejdes
i 2005, og at kultur mod afbrydelser bliver et tema i
2006.
Forslag til monitorering:
Det vil måske være muligt at følge op igennem certificeringer/recertificeringer
samt gennem Pharmakons
konsulentydelse vedrørende faglig vurdering.
Andre forslag Analyseteamet har gennem sine diskussioner diskuteret
en lang række handlingsplaner, som ikke retter sig
mod en konkret kerneårsag, men som analyseteamet
mener, vil kunne øge sikkerheden.
3.1 Et centralt emne har været, hvordan der kommer
mere viden om medicineringsfejl ind i uddannelserne.
Det foreslås, at Apotekerforeningen henvender sig til
• Pharmakon
• Et medicinalfirma som laver e-learning til apoteksansatte
• Danmarks Farmaceutiske Universitet
• De Lægevidenskabelige Fakulteter (De klinisk
farmakologiske professorer).
med ønske om, at de inddrager emnet mere i uddannelserne.
Både konkret læring om medicineringsfejl/fælder
og risikostyring generelt. Analyseteamet
foreslår, at Apotekerforeningens kvalitetskonsulent
udarbejder udkast til henvendelserne, og at de sendes
sammen med rapporten, når den offentliggøres.

Tidsforbrug og tidsrammer
Der blev afholdt tre møder i teamet á tre timers varighed, svarende til ca. 90 timer. Der var to afbud til andet møde. Hertil
kommer et antal timer til sagsbehandling, litteratursøgning, rapportskrivning m.v.
Teammedlemmerne har hver haft ca. tre timers forberedelse forud for første møde samt hver to timer forud for andet og
tredje møde.
Tidsrammer for analysen
Dato for hændelsen
Stikprøve juli 2004 – februar
2005
Evaluering af processen
Dato for Risikomanagers
modtagelse af
rapportering
Legale forhold
Det har været et problem, at Patientsikkerhedsloven ikke
gælder for primærsektoren, idet analyseteamet ikke har
kunnet gå tilbage og få udredt relevante hændelser yderligere.
Mødeprocessen
For beskrivelse af mødernes indhold henvises til metodeafsnit.
Ved det første møde blev vist en film om patientsikkerhed
med udgangspunkt i en utilsigtet hændelse på et hospital.
Analyseteamet foreslår (3.3), at Apotekerforeningen overvejer
at producere en tilsvarende film med udgangspunkt
i primærsektoren. Analyseteamet var tilfredse med, at de
etiske regler for møderne blev lagt frem.
Det har været et problem, at der var to afbud til andet
møde. Gruppens frontlinjepersonale har foreslået, at Apotekerforeningen
ved evt. gentagelse af analysen orienterer
de apotekere, der stiller personale til rådighed skriftligt om
vigtigheden af, at de udpegede analyseteammedlemmer
deltager i alle møder, trods pludseligt opståede ressourceproblemer
på apoteket. Gruppen udtrykte tilfredshed
med størrelsen af teamet og ønskede ikke dubletter for
frontlinjepersonalet. Gruppen udtrykte tilfredshed med, at
møderne var tæt berammede, men medlemmerne ville godt
være orienteret tidligere af hensyn til egen planlægning.
3.2 Det har været diskuteret i projektets følgegruppe
at henvende sig til apoteker med best practise og
lære, hvordan de gør. Evt. kan Apotekerforeningen
gennemføre konkurrencer omkring "månedens patientsikkerhedstiltag".
3.3 Endelig har analyseteamet diskuteret muligheden
for at lave en film om en utilsigtet hændelse i primærsektoren.
Dato for start på
analysen
Dato for afslutning
af analyse
Uge 7 2005 Uge 9 2005 Uge 14 2005
Gruppen var enig i fordelene ved at mødes på et apotek
i stedet for i Apotekerforeningen, idet man så husker på,
hvad det hele handler om, og så har analyseteamet også
nem adgang til afklaring af faktuelle forhold. Gruppen var
meget godt tilfredse med, at der indgik en praktiserende
læge i teamet, men kunne også have ønsket sig en lægesekretær.
Analyseteamet foreslog, at man undgik at afholde møder
omkring månedsskift og helligdage, som traditionelt er
meget travle.
Valg af emner
Emnerne var på grænsen af at være for omfattende til, at
analysen kunne nås inden for tidsrammen på det andet
analysemøde. Det var nødvendigt at lukke gode diskussioner
hurtigt. Omvendt har deltagerne været meget tilfredse
med, at møderne har været relativt stramt styrede. Gruppen
har foreslået, at risikomanageren havde et oplæg til
det faktuelle forløb med til første møde (som på hospitalerne).
Dette ville frigøre mere tid til analysen.
Deltagerne har også udtrykt tilfredshed med, at emnet
var valgt på forhånd af projektgruppen. Analyseteamets
medlemmer har direkte udtrykt, at det ville være umuligt at
skulle gøre det selv inden for tidsrammen.
53

54
Handlingsplaner
Analyseteamet har ikke selv kunnet igangsætte
handlingsplaner, men har kun kunnet stile handlingsplanerne
til Apotekerforeningen. Det foreslås,
at Apotekerforeningen ved evt. gentagelse af analysen
inddrager analyseteamet mere i gennemførelse
af handlingsplanerne. Baggrunden for dette er, at
man herigennem kan fremme kulturændringen.
Baggrundsmateriale og litteratur til
Analyseteamet
Inden første møde i kerneårsagsanalyseteamet fik
analyseteamet tilsendt følgende materiale:
• En introduktion af projektet inklusiv deskriptiv
statistik
• Dagsorden
• Møderegler
• Kommentarer og supplement til den deskriptive
statistik
• Mønstre i materialet
• Håndbog i kerneårsagsanalyse. Nov. 2003.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed 37
• Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende
udlevering af medicin fra apoteket
1999-2003. Okt. 2003. Sundhedsvæsenets
Patientklagenævn 19
• Receptbekendtgørelsen 2
• Vejledning om substitution og bagatelgrænser 36
• Hansen BK. Determination of Prescription Errors
Demanding Pharmaceutical Intervention in a Danish
Pharmacy
(poster præsentation) 2004
• Hansen BK. Receptrelaterede fejl som krævede farmaceutisk
intervention på dansk apotek
• Allan EL et al. Dispensing errors and counselling
in community practice. American Pharmacy 1995;
NS35:25-33
• Ashcroft DM et al. Prospective study of the incidence,
nature and causes of dispensing errors in
community pharmacies. Pharmacoepidemiology and
drug safety 2004; hæfte: 6. September 12
• Flynn EA et al. National observational study of prescription
dispensing accuracy and safety in 50 pharmacies.
J Am Pharm Assoc 2003;43;191-200 13
• Chau SS et al. A feasibility study for recording of
dispensing errors and ‘near misses’ in four UK primary
care pharmacies. Drug Safety 2003;26: 803-13 14
• Retrospektive fejludleveringer samt utilsigtede hændelser
som cases
• Skærmbilleder fra fire edb-systemer.

Diskussion
Denne undersøgelse har anvendt data, der allerede befinder
sig på apotekerne som følge af apotekernes kvalitetsstyring
og myndighedskrav. Der blev anvendt data fra apotekernes
optegnelser af receptkorrektioner, kritiske afvigelser og
fejludleveringer. Der er tidligere gennemført undersøgelser
af receptinterventioner i Danmark 15,16,17 , men denne undersøgelse
er den første, siden 1997, der repræsenterer hele
branchen.
Undersøgelserne beskrevet i denne rapport giver anledning
til overvejelser på mange niveauer. Der er såvel konkrete resultater
af analysen som resultater vedrørende metode og
overvejelser om organisering af et rapporterings- og analysesystem
for apotekerne og andre dele af primærsektoren.
Indrapportering i apotekssektoren
Først og fremmest har det i undersøgelserne vist sig muligt
at etablere en frivillig fremsendelse af allerede rapporterede
data fra de enkelte apoteker til en central enhed og
desuden at rapportere utilsigtede hændelser online til en
central enhed.
Der har ikke overraskende vist sig problemer i overførslen
af informationerne. Specielt for de allerede eksisterende
registreringer på apotekerne kunne hændelsesforløbet være
svært af gennemskue for databehandleren, da der ofte
blev skrevet meget lidt eller uforståeligt. Den fuldstændige
afdækning af recepthovedet, som en konsekvens af kravet
om anonymitet, begrænsede ligeledes informationen.
Det var ofte svært at vurdere, om apoteket havde indsendt,
hvad projektgruppen forstod som et komplet datasæt, og
resultaterne peger desuden på en vis underrapportering.
Mange af disse problemer var afhjulpet ved anvendelsen af
webformularen.
Webbaseret rapporteringssystem
Der er mange fordele ved et webbaseret rapporteringssystem.
En nærliggende fordel er, at man får svar på det,
man ønsker at vide, idet man i skemaet kan have lukkede
spørgsmål, som skal besvares for, at den endelige rapport
kan sendes. I den retrospektive undersøgelse var det ikke
altid de af projektgruppen ønskede informationer, der var
til stede. En anden fordel ved en webbaseret indrapportering
er, at man lettere kan få data analyseret, når det er
lukkede spørgsmål.
I relation til dette er det vigtigt at vurdere, hvilken viden
man ønsker og hvilke fejlhændelser, der skal inkluderes i
indrapporteringen. Projektgruppen anbefaler, at Apotekerforeningen
arbejder videre med rapporteringernes form,
afgrænsninger og indhold med hensyn til at kunne etablere
et kontinuerligt rapporteringssystem.
Der er dog ingen dokumentation for, at et kontinuert
webbaseret indrapporteringssystem vil nedsætte antal-
let af utilsigtede hændelser. For at komme en nytteværdi i
relation til patientsikkerheden nærmere, anbefaler projektgruppen,
at der løbende laves tilsvarende undersøgelser,
således at man kan se, om de anbefalinger og tiltag, der
iværksættes som en konsekvens af resultaterne, har en
effekt på nedsættelse af medicineringsfejl og dermed øget
patientsikkerhed.
Kodningsprocessen
Kodning af data
Undersøgelserne viser, at det i et vist omfang er muligt at
gennemføre en central kodning af data. Kodningen i projekterne
omfattede forskellige forhold vedrørende receptudsteder,
lægemiddel og patient, og der var en del tekniske
problemer, som medførte, at data ikke blev fuldstændige.
Eksempelvis kunne data om receptudsteder ikke fortolkes,
hvis recepthovedet ikke var delvis med i kopien af recepten,
eller beskrivelsen af hændelsen kunne kun delvis fortolkes,
hvis rapportørens håndskrift var vanskelig at afkode.
Manglende beskrivelse af hændelserne samt manglende
receptkopi ved kritiske afvigelser og fejludleveringer gjorde
det ligeledes vanskeligt at afkode fejlhændelserne.
Mange af disse problemer blev afhjulpet i den webbaserede
indrapportering ved obligatoriske svarkategorier, og det
er også her projektgruppens opfattelse, at der er tale om
begynderfejl, som giver erfaring til etablering af et kontinuerligt
system.
Alvorsscoren
Projektet afprøvede flere forskellige kategoriseringer af
hændelsernes alvor, som beskrevet i metodeafsnittet. Man
endte med et modificeret SAC score system, som viste sig
operationelt i forhold til såvel kerneårsagsanalysen som til
den aggregerede kerneårsagsanalyse i team. Scoresystemet
blev udviklet til projektet her og indeholdt kun en dimention
– nemlig alvor. I SAC score på sygehusene er score tre
ensbetydende med død/varige men/overførsel til intensiv
afdeling. I scoringen til nærværende projekt var score tre
ensbetydende med indlæggelse. I et projekt med rapportering
af utilsigtede hændelser i almen praksis har man
ligeledes scoret hændelserne i et modificeret SAC score
system 38 .
Det er projektgruppens konklusion, at man må arbejde
videre på at udvikle et robust scoringssystem.
Kvantitative data
Undersøgelsen viste, at der pr. 10.000 ordinationer blev
fundet 23 receptkorrektioner, to kritiske afvigelser og en
fejludlevering. Apotekernes egne kvalitetskrav var, at der
højst blev registreret 0,02 % fejludleveringer i forhold til
den årlige ordination 5 . Den ene fejludlevering svarer til
omkring 0,01 % fejludlevering pr. år (jf. afsnittet ’Estimat
for det samlede antal fejlhændelser i branchen’ samt tabel
15). Apotekerne matcher altså egne sikkerhedskrav.
55

56
Aggregerede kerneårsagsanalyser
Projektet indeholdt i alt 401 udleveringsfejl.
Delprojektet med analysen i teamet identificerede fire
kerneårsager, hvilket svarer antalsmæssigt til, hvad man
finder i kerneårsagsanalyser på hospitaler. Delprojektet med
projektgruppens egne analyser identificerede yderligere en
række problemer.
Delprojekterne med analyse af disse data viste, at man ved
denne arbejdsform kan høste nye måder at se arbejdsprocesserne
på. I alt gav data 35 forslag til handlinger. Heriblandt
15 selvstændige forslag til projekter samt 11 breve
med et eller flere emner til aktører på lægemiddelområdet
(se bilag 13), og det er projektgruppens opfattelse, at aggregeringen
af data bidrog til, at der kunne identificeres
mønstre, der efterfølgende kunne analyseres i detaljer.
Den del af analysen, som blev udført af projektgruppen, er
ikke diskuteret med frontlinjepersonale og for de områder,
hvor årsagerne vedrører arbejdsprocesser for eksempel
administrationsfejl, må der tages forbehold for dette.
Samlet kom der flere forslag til handlinger, end der normalt
gør ved analyser på hospitaler. Det kan skyldes, at denne
analyse var den første af sin art i apotekssektoren. Det kan
også skyldes, at det drejer sig om forslag, som skal gennem
en udvælgelsesprocedure i Apotekerforeningen. På hospitalerne
vil beslutningstagerne ofte sidde med i analyseteamet,
og man begrænser derfor handlingsplanerne til det
realistiske allerede under analysen.
Det er aktuelt uvist, hvor mange af analysens forslag der vil
blive gennemført. Der er dog næppe tvivl om, at materialet
også vil give apotekernes samarbejdspartnere værdifuld
viden, f.eks. afslører rapporten så mange eksempler på
navne- og pakkeforvekslinger, at der kan være mulighed for
at undersøge dette materiale særskilt for mønstre for eksempel
hvilke bogstaver/ordbilleder, der er særligt farlige.
Projektgruppen er ikke bekendt med, at der tidligere
er foretaget større kvalitative undersøgelser i teams af
aggregerede fejldata fra apoteker. Den amerikanske pharmakope
USP udgiver ind i mellem rapporter, der konkluderer
på rapporter om medicineringsfejl rapporteret fra såvel
sygehuse som apoteker, og organisationen ISMP udgiver
ligeledes rapporter og nyhedsbreve om medicineringsfejl 39 .
Det fremgår imidlertid ikke, hvordan man analyserer, og
handlingsplanerne bliver i disse rapporter ofte ret generelle.
Organisering af rapportering i primærsektoren
Projektet anvendte en proces, som følger anerkendte metoder
til forbedringsprocesser i arbejdet med patientsikkerhed
som primært er koblet til hospitalssektoren. I den forbindelse
blev kerneårsagsanalysen anvendt og risikomanagerfunktionen
blev varetaget af projektgruppen.
For at optimere sikkerheden på apotekerne vil projektgruppen
foreslå en fortsat monitorering af fejlhændelser og
foretagelse af kerneårsagsanalyser efter behov. I den forbindelse
vil projektgruppen anbefale, at Apotekerforeningen
overvejer at etablere en risikomanagerfunktion.
Sygehusene er i modsætning til primærsektoren store organisationer
med relativ let mulighed for at etablere teams
på tværs af faggrænser og afdelinger. Sygehusene har en
ledelse og refererer til et amt. Primærsektoren derimod
rummer hyppigt små organisationer, og det kan være vanskeligt
at koordinere teams. Primærsektorens enheder refererer
forskellige steder hen og har en monofaglig kultur. De
praktiserende læger refererer til amterne, hjemmeplejen til
kommunerne og apotekerne til Lægemiddelstyrelsen.
Projektet forsøgte at arbejde med en monofaglig risikofunktion,
men resultaterne peger på, at der er behov for
samarbejde på tværs i sektoren (eksempelvis med almen
lægepraksis, hjemmeplejen og plejehjem), idet en del af
hændelserne med fordel ville kunne analyseres tværfagligt
for at få en dybere forståelse af hændelsesforløbet. Det
kan i den forbindelse være relevant at inddrage patienten
mere aktivt, og i relation til dette bør der tages stilling til
patient-/brugerrollen i fremtidige projekter.
Projektgruppen har ikke noget grundlag for at vurdere, i
hvilket regi et rapporteringssystem skal ligge, men foreslår,
at man arbejder på at udvikle en risikostyringsmodel i primærsektoren,
som indeholder både en monofaglig streng
og flere forskellige tværfaglige strenge.
Konklusion og perspektivering
Forekomst og forebyggelse af fejl
Projektet ’Apotekets forebyggelse af fejl’ har vist, at der er
en lav fejlhyppighed i apoteksleddet, specielt hvad angår
fejl, som når ud til patienterne. Her er resultaterne på niveau
med meget sikre brancher, som f.eks. luftfart. Dette
resultat var ventet, da man også i Patientklagenævnet ser
meget få sager med apoteksfejl.
Samtidig dokumenterer projektet dog også, at der - med
baggrund i de mange ekspeditioner på apotekerne - i absolutte
tal forekommer et betydeligt antal fejl, og at en betydelig
andel heraf har en mulig klinisk betydning. Der er dog
kun i enkelte tilfælde konstateret en faktisk skadevirkning
(f.eks. sygehusindlæggelse).

De vigtigste årsager til fejl på apoteket er identificeret i
forbindelse med transskriptionsprocesser, navneforveksling
og forveksling af emballage. Projektet dokumenterer
især behov for at igangsætte forebyggende interventioner
i forhold til håndskrevne recepter, som rummer en øget
risiko for fejlaflæsning; fælder, hvor bestemte fejl går igen
for bestemte lægemidler; manglende effektivitet i kontrolsystemerne;
samt ændring af kulturer, hvor man afbryder
hinanden.
Materialet rummer et stort antal receptkorrektioner samt
19 relativt alvorlige fejlhændelser, der var startet hos lægen.
Dette materiale er ikke analyseret i detaljer, og det er
projektgruppens anbefaling, at Danmarks Apotekerforening
stiller materialet til rådighed for analyse i almen praksis
regi.
Som en del af kerneårsagsanalyserne er der peget på en
række forslag til, hvordan man kan reducere forekomsten
af de mest alvorlige fejl. Handlingsplanen indeholder forslag
til i alt 15 projekter af større eller mindre karakter
samt 11 forslag til henvendelser fra Apotekerforeningen
til forskellige aktører på lægemiddelområdet. Der er bl.a.
forslag om henvendelser til Lægemiddelstyrelsen, Lægeforeningen,
indehavere af markedsføringstilladelser til
lægemidler, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Indenrigs-
og Sundhedsministeriet, sygehuse og sygehusejere samt
softwareleverandører.
Det har ikke inden for dette projekts rammer været muligt
at dokumentere og følge op på implementeringen af
projektets løsningsforslag og deres effekt på længere sigt.
Projektgruppen anbefaler derfor, at der gennemføres en
fornyet fejlundersøgelse efter et til to år samt en evaluering
af virkningerne af anbefalingerne i projektet.
Projektgruppen anbefaler overordnet, at apotekssektoren
arbejder videre med udvikling af en stabil rapporteringskultur
med opfølgning, monitorering og analyse af fejl. Der
bør her bygges videre på den i forvejen stærke kultur for
dokumentation, som findes i sektoren, og som dette projekt
har nydt gavn af. I relation hertil anbefaler projektgruppen,
at Danmarks Apotekerforening overvejer at revidere
beskrivelsen af registreringsprincipper for receptkorrektioner,
kritiske afvigelser og fejludleveringer i apotekernes
kvalitetshåndbog. En bedre og mere ensartet kvalitet i
registreringen af fejlhændelser på apotekerne vil kunne
bidrage til muligheden for læring på basis af de beskrevne
fejlhændelser og dermed til at forbedre patientsikkerheden
i apotekssektoren.
Projektgruppen anbefaler endvidere, at dette videre arbejde
gennemføres i samarbejde med den øvrige primære sundhedssektor
og udvides til også at omfatte fejlrapportering
for almen lægepraksis og hjemmepleje og plejehjem. Patientens
rolle bør i den forbindelse ligeledes overvejes.
Metodeudvikling
Projektet har vist, at det er muligt at etablere en frivillig
fremsendelse af allerede rapporterede data fra de enkelte
apoteker til en central enhed og desuden at rapportere
utilsigtede hændelser online til en central enhed.
Rapporteringsprocessen har dog – ikke overraskende
– rummet en del begynderproblemer bl.a. i forbindelse
med overførsel af informationer fra apotekerne, underrapportering
og nøjagtighed i beskrivelser af hændelsesforløb.
Projektgruppen anbefaler derfor, at der arbejdes videre med
rapporteringernes form, afgrænsninger og indhold med
henblik på at forbedre et fremtidigt rapporteringssystem.
Projektet har, i lighed med hospitalssektoren, forsøgt at
anvende et webbaseret rapporteringssystem, og i forhold
til den retrospektive dataindsamling har denne metode
mange fordele. Patientfejl og rådgivningsfejl har principielt
kunnet indberettes via dette system, men er rent faktisk
ikke repræsenteret i materialet undtagen som delelementer
i enkelte cases. Forekomst og art af disse fejltyper er således
ikke afdækket, og projektgruppen anbefaler, at de tages
op til vurdering i andre projekter designet specifikt med
dette formål.
Projektgruppen har afprøvet forskellige kategoriseringer
af hændelsernes alvor og anser en modificering af H:S
SAC-scoringssystem som mest egnet af disse. Det er dog
projektgruppens konklusion, at der må arbejdes videre på
at udvikle robuste scoringssystemer.
Projektet har forsøgt at lægge sig op af en proces, som følger
anerkendte metoder til forbedringsprocesser i arbejdet
med patientsikkerhed. Metoderne har hidtil primært været
koblet til hospitalssektoren. Projektet har vist, at det er muligt
at etablere et tværfagligt analyseteam og gennem dette
at identificere kerneårsager til fejl i medicinudlevering samt
identificere løsningsforslag.
Det gennemførte projekt kan ikke i sig selv dokumentere, at
et kontinuert rapporteringssystem efter samme model som
systemet for sygehusene vil have effekt og nedbringe antallet
af utilsigtede medicinrelaterede hændelser, der skader
patienten. Projektgruppen anbefaler derfor, at der gennemføres
forsøg med udvikling af metoder, der er relevante for
primærsektoren samt forskning til undersøgelse af costbenefit
ved etablering af et kontinuet rapporteringssystem
for primærsektoren.
57

58
Referenceliste
1. Andersen SE, Christensen HR og Hilsted JC. Medicineringsproblemer
og risikostyring. Ugeskr Læger 2001;
163(39): 5361-64.
2. Bekendtgørelse om recepter Lægemiddelstyrelsens bekendtgørelse
nr. 738 af 2/9 2002 om recepter, senest
ændret ved bekendtgørelse nr. 336 af 10/5 2004
3. Bekendtgørelse om servicemål for apotekers distributionsopgaver
og faglige rådgivning og information
Lægemiddelstyrelsens bekendtgørelse nr. 1235 af
17/12 2002 om servicemål for apotekers distributionsopgaver
og faglige rådgivning og information
4. Lov om apoteksvirksomhed. Lov nr. 279 af 6/6 1984
om apoteksvirksomhed, jf. lovbekendtgørelse nr. 657
af 28/7 1995, senest ændret ved lov nr. 214 af 31/3
2004
5. Apotekets kvalitetshåndbog. Version efter DS/EN/ISO
9001:2000. Præevalueret af Dansk Standard. Danmarks
Apotekerforening. Version 6 2005.
6. Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport 7. Kortlægning
af lægemiddelrelaterede problemer. Pharmakon.
Version 1.1 2004.
7. Schiøler T, Lipczak H, Pedersen BL et al. Forekomsten
af utilsigtede hændelser på sygehuse. Ugeskr Læger
2001;163(39):5370-77.
8. Lov om patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. LOV nr.
429 af 10/06/2003.
9. Patientsikkerhed i primærsektoren. Dansk Selskab for
Patientsikkerhed. 2003.
10. Jensen BE. Kerneårsagsanalyser. Kompendium for
riskmanagere og andre med ansvar for analyse af utilsigtede
hændelser. Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
August 2004.
11. Knudsen P, Søndergaard B, Herborg H. Evidensrapport
8. Patientsikkerhed og medicineringsfejl. Pharmakon.
Version 1.1 2005.
12. Ashcroft DM, Quinlan P, Blenkinsopp A. Prospective
study of the incidence, nature and causes of dispensing
errors in community pharmacies. Pharmacoepidemiology
and drug safety 2004; hæfte; 6. September
13. Flynn EA, Barker KN, Carnahan BJ. National observational
study of prescribing dispensing accuracy and
safety in 50 pharmacies. J Am Pharm Assoc 2003;43:
191-200.
14. Chua SS, Wong ICK, Edmondson H, Allen C, Chow J,
Peacham J, Hill G, Grantham J. A feasibility Study for
Recording of Dispensing Errors and “near Misses”
in Four UK Primary Care Pharmacies. Drug Safety
2003;26:803-13.
15. Pedersen LB, Dengsø V, Winther L. Farmaceutisk interventionsregistrering
på apotek. Rapport Danmarks
Apotekerforenings Kursusejendom, 1997.
16. Hansen BK . Farmaceutisk intervention på apotek.
Farmaci 12; 2004: 12-13.
17. Larsen UH , Larsen MS. Undersøgelser af omfang og
type af fejl på recepter fra sygehuse modtaget på
Helsingør Axeltorvs Apotek. Rapport, Danmarks Farmaceutiske
Universitet, 2004.
18. Årsrapport 2004. DPSD Dansk Patient-sikkerheds-database.
Sundhedsstyrelsen 2005.
19. Sammenfatning af nævnets praksis vedrørende udlevering
af medicin fra apoteker 1999-2003. Sundhedsvæsenets
Patientklagenævn. Okt. 2004.
20. Hovedstadens Sygehusfællesskab. Utilsigtede hændelser
i H:S – handlingsplan med retningslinier. H:S
Direktionen, November 2002.
21. Sundhedsvæsenets Rapporteringssystem. Rapport om
utilsigtede hændelser. http://www.dpsd.dk/upload/
rapportskema_med_amtsadresser_004.pdf (10.06.05).
22. Claesson BC, Burman K, Nilsson JL , Vinge E. prescribing
errors detected by Swedish pharmacists. Int J
Pharm Prac 1995;3:151-6.
23. Kennedy AG, Littenberg B. A direction system for reporting
prescribing errors in community pharmacies.
Int J Pharm prac 2004; 2:13-19.
24. Rupp MT. Screening for prescribing errors. American
Pharmacy 1991;NS31(10):71-79.
25. PCNE classification for drug related problems V5.00,
2004.
26. Schaefer M. Discussing basic principles for a coding
system of drug-related problems: the case of PI-Doc.
Pharm World Sci;24:120-27.
27. Hepler CD, Segal R. Preventing medication errors and
improving drug therapy outsomes. A management
system approach. CRC Press, Boca Raton, 2003.
28. Hellebek A, Pedersen BL. Analysemetoder. Afsnittet
Simpel årsagsanalyse. I Patientsikkerhed fra sanktion
til læring. Red. Pedersen BL, Mogensen T: Munksgaard;2003:112-18.
29. Pedersen BL, Folkesen J, Kildemoes HW et al. Klinisk
risikostyring - en MTV analyse af implementering på
en dansk fødeafdeling, H:S 2003.
30. Hellebek A, Hansen B, Bech K. Klinisk risikostyring i
medicinsk center. Hvidovre Hospital 2003. Annenberg
Conference, National Patient Safety Foundation (poster).
31. VA National Center for Patient Safety http://www.
patientsafety.gov (10.06.05).
32. H:S Enhed for Patientsikkerhed. H:S vejledning i
aggregerede kerneårsagsanalyse 13. januar 2003.
33. Undervisningsmateriale om kerneårsagsanalyser.
Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2004 i samarbejde
med Trygfonden. http://www.trygpatient.dk/Default.
asp?ID=58 (13.06.05).
34. Hellebek A et al. Prospektiv analyse af medicineringsfejl
på neonatalafdeling. Rigshospitalet. H:S Enhed for
Patientsikkerhed 2002.
35. Hellebek A. Blandet aggregeret/proaktiv analyse af fejl
med insulin på Hvidovre Hospital 2003. H:S Enhed for
Patientsikkerhed (publ. under udarbejdelse).
36. Vejledning om substitution og bagatelgrænser
Lægemiddelstyrelsens vejledning nr. 89 af 12/9 2002
om substitution og bagatelgrænser.

37. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Håndbog i kerneårsagsanalyse.
red. Pedersen BL, Brøgger E, Hellebek A.
Hvidovre 2003.
38. Thorsen T. Utilsigtede hændelser. Evaluering af et
kvalitetsudviklingsprojekt i almen praksis. http://www.
kvalitetsudviklingsudvalg.dk/user/files/uh-rapporten.
pdf (10.06.05).
39. Institute for Safe Medication Practices. www.ISMP.org.
(10.06.05).
59

60
BILAG 1
23-08-2004
MSK/MSK/660/00007
Apoteker
XXXXX
XXXXX
Deltagelse i projektet ’Apotekets Forebyggelse af Fejl’
Dit apotek inviteres hermed til at deltage i projektet ’Apotekets forebyggelse af Fejl’. Målet for dette projekt er at dokumentere
apotekets nuværende indsats for sikkerhed i lægemiddeldistributionen, samt at pege fremad mod løsninger, der forøger patientsikkerheden.
I alt er 55 apoteker er blevet udvalgt ved lodtrækning, og dit apotek er et af dem.
Vi har vedlagt information om projektet, samt hvad det indebærer at deltage. Hvis du tilmelder apoteket, vil der blive sendt
nogle kortfattede konkrete instrukser, når det er aktuelt. Kort fortalt er apotekets rolle i dette projekt:
• at anonymisere og indsende kopier af recepter og rapporter, som i forvejen er arkiveret
• at afprøve et nyt fælles indberetningssystem for fejl eller nærved fejl
• at stå til rådighed for uddybende information om omstændigheder omkring konkrete fejl
Vi håber at dit apotek kan deltage, da det er vigtigt, at et bredt udsnit af apoteker deltager, således at resultaterne er repræsentative
for branchen. Da vi bl.a. ønsker at måle fejl , som forekommer relativt sjældent , er vi afhængige af at mange apoteker
deltager, så den statistiske usikkerhed ikke er for stor.
Du bedes meddele om dit apotek kan deltage snarest muligt og senest den 2. september. Svar kan ske pr. post, telefon eller
e-mail til Pharmakon, kontakt Pia Knudsen
Telefon: 48 20 63 79
E-mail: pkn@pharmakon.dk
Du er desuden velkommen til at kontakte Martin Knudsen eller Asger Mortensen i Apotekerforeningen (33 76 76 00) for yderligere
information.
Med venlig hilsen
Martin Knudsen Asger Rosenkilde Mortensen

23. august 2004
Projektet 'Apotekets forebyggelse af fejl' – information til Apoteket
Hvad er målet
Målet er at dokumentere apotekets indsats for patientsikkerhed, bl.a. ved receptkontrol, samt at bruge nye metoder til at forebygge
fejl. Projektet gennemføres som et led i det fælles temaår 'Patientsikkerhed'.
Produkterne vil være:
- kortlægning af receptkorrektioner
- kortlægning af fejludleveringer og nærved fejl
- udvikling af et fælles indberetningssystem til læring af fejl
Projektet vil give en aktuel status over apotekernes indsats og betydning for sikkerhed omkring lægemiddelanvendelse og
dertil bidrage til forbedringer.
Hvad er metoden
Undersøgelsen gennemføres blandt en repræsentativ stikprøve af apoteker. Der gennemføres retrospektiv indsamling af receptkorrektioner
samt rapporter om fejl og nærved fejl. Dernæst afprøves et fælles webbaseret indberetningssystem til rapportering
af fejl eller nærved fejl , der havde eller kunne have fået alvorlige konsekvenser for patientsikkerheden. De indsamlede
data analyseres med henblik på at identificere tiltag, der kan forbedre patientsikkerheden. I det sidste trin afprøves den
såkaldte kerneårsagsanalyse.
Hvad apotekets rolle
Apotekets rolle i denne undersøgelse er primært at hjælpe med at indsamle data om fejl , der enten opdages før eller efter
udlevering til patienten. Det skal i den forbindelse bemærkes, at det vigtige ikke er, hvem der begår fejlen, men hvorfor fejlen
sker. Oplysninger behandles derfor fortroligt.
Projektet har to dele: en bagudrettet og en fremadrettet del. I den bagudrettede del indsamles kopier af hhv. receptinterventioner
og rapporter om fejludleveringer, som er arkiveret inden for de seneste måneder på apoteket. I den fremadrettede del
afprøves et webbaseret system til central indsamling af oplysninger om fejl eller nærved fejl, der har betydning for patientsikkerhed.
Den bagudrettede dataindsamling gennemføres i september måned. Der må påregnes ca. 3 timers arbejdsindsats (fremfinding,
nummerering, anonymisering og pakning ).
Denne fase indebærer følgende aktiviteter for apoteket:
1) apoteket leverer kopier af arkiverede receptinterventioner for en begrænset periode
2) apoteket leverer kopier af arkiverede registreringer af fejludleveringer for en begrænset periode
(hvis sådanne foreligger)
3) apoteket leverer kopier af arkiverede registreringer af kritiske afvigelser for en begrænset perioder
(hvis sådanne foreligger).
Den fremadrettede del forventes at starte medio oktober og indebærer følgende for apoteket:
4) personalet instrueres i anvendelsen af et webbaseret fælles indberetningssystem til indberetninger af
omstændigheder omkring fejl
5) apoteket anvender dette system i en periode på ca. 3 måneder.
Under holder projektforløbet som samlet strækker sig til ca. marts 2005 er der udpeget en kontaktperson på apoteket, som kan
kontaktes for afklarende spørgsmål.
Tidsplan
Projektet gennemføres i perioden september 2004 – maj 2005.
De medvirkende apoteker anmodes om at fremskaffe de ønskedes kopier i september måned.
Hvem står for projektet
Projektet gennemføres af Danmarks Apotekerforenings sekretariat og Pharmakon (udviklings og forsøgsafdeling ) i samarbejde
med Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
Pharmakon gennemfører dataindsamling.
Apotekerfonden af 1991 støtter projektet.
61

62
BILAG 2
Til apotekeren
Vedrørende undersøgelsen 'Apotekets Forebyggelse af Fejl'.
Tak fordi du vil deltage i undersøgelsen. Sekretariatet har nu modtaget tilsagn om deltagelse fra foreløbig 38 apoteker, hvilket
giver et godt grundlag for fortsættelsen. Det er af stor betydning, at der medvirker et bredt udsnit af apoteker, således at resultatet
kan dokumentere branchens indsats for forebyggelse af fejl.
Sammen med dette brev udsendes
- anmodning om at udpege en fast kontaktperson
- instruktion vedrørende indsendelse af kopier af receptkorrektioner m.m.
- svarskema, som skal returneres sammen med kopier af receptkorrektioner m.m.
Dataindsamling kan påbegyndes fra modtagelsen af dette brev, og vi anmoder om at materialet indsendes senest den 15. oktober.
Oplysningerne behandles fortroligt. Dvs. at der ikke publiceres resultater med navn på apoteker, lægepraksis eller personer.
Næste instruktion vedrører afprøvning af et webbaseret indberetningssystem til fejl. Vi planlægger udsendelse af instruks i
slutningen af oktober.
Nogle apoteker har ønsket økonomisk kompensation for at medvirke. Dette er ikke muligt inden for projektets budget. Vi håber,
for at dokumentere apotekets indsats for sikkerhed i lægemiddelanvendelse. Vi har derfor lagt budgettet ud fra den forudsætning,
at der kunne skabes tilstrækkelig interesse uden økonomisk kompensation. Branchen friholdes i øvrigt for udgifter til
denne aktivitet , idet der er opnået støtte fra Apotekerfonden af 1991.
Med venlig hilsen
Martin S. Knudsen Asger Rosenkilde Mortensen

Instruktion vedrørende kontaktperson
– Apotekets Forebyggelse af Fejl
Kontaktpersonens funktioner
Apoteket anmodes om at udpege en kontaktperson, som står til rådighed for uddybende spørgsmål vedrørende:
- apotekets registreringer af receptkorrektioner og fejludleveringer samt eventuelle kritiske afvigelser.
- omstændigheder omkring fejl eller utilsigtede hændelser, der indberettes via internet (afprøves fra november).
Det
både for indsamling af kopier af receptkorrektioner m.m. samt indberetning af fejl og utilsigtede hændelser via internettet.
Kontaktpersonen kan f.eks. være apotekeren, den kvalitetsansvarlige, eller det kan være en anden medarbejder med indblik i
kvalitetsstyring og fejlregistrering.
Kontaktpersonen kan blive kontaktet af Pharmakon inden for en periode, som strækker sig frem til april 2005, idet det i forbindelse
med analyse af årsager til fejl, kan være nødvendigt at få uddybet omstændighederne.
Oplysning om kontaktperson bedes givet til Pia Knudsen, Pharmakon, Milnersvej 42, 3400 Hillerød.
Du kan vælge at udfylde felter neden for og sende oplysninger med sammen med receptkorrektioner m.m., som indsendes til
Pharmakon inden d. 15. oktober 2004.
Det er desuden muligt at give besked via e-post til pkn@pharmakon.dk.
Oplysninger om kontaktperson:
Navn: __________________________________________________________________
Stilling: _________________________________________________________________
Apotek: _________________________________________________________________
Evt. foretrukne kontakttidspunkter: ____________________________________________
Evt. telefon: ______________________________________________________________
Evt. E-post adresse: ________________________________________________________
63

64
Instruktion vedrørende kopier af receptkorrektioner, fejludleveringer og kritiske afvigelser
– Apotekets Forebyggelse af Fejl
Hvilken apoteksenhed indsamler data?
I denne del af undersøgelsen er der fokus på receptkorrektioner, fejludleveringer og kritiske afvigelser. Det er intentionen, at
måle hvilke typer af fejl, der registreres på apotekerne og med hvilken hyppighed disse fejl opstår. Undersøgelsen baseres på
da
kritiske hændelser indsamles dokumentation fra både filialer samt fra hovedapoteket.
Hvornår udføres dataindsamling?
Det er muligt at gå i gang med det samme, og vi anmoder om at materialet indsendes senest den 15. oktober 2004.
Hvem skal have det indsamlede materiale?
Materialet sendes samlet til:
Att. Pia Knudsen
Pharmakon
Milnersvej 42
3400 Hillerød.
Materialet behandles fortroligt. Dvs., at der ikke publiceres resultater med navn på apoteker, lægepraksis eller personer.
Indsamling af dokumentation - Kopier af receptkorrektioner
Hvilke receptkorrektioner er relevante?
Kun human medicin.
Kun receptinterventioner, der arkiveres i henhold til receptbekendtgørelsens § 27.
Recepter, der er interveneret overfor i perioden 16. august – 12. september 2004 ( uge 34 – uge 37). Brug dato for rettelse til
at udvælge de relevante receptkorrektioner.
Klargøring og afsendelse af kopier
1. Recepter der efterlever ovenstående identificeres .
2. De originale recepter påføres fortløbende løbenummer med læsbar skrift ( dvs. nummereres 1, 2 , 3, 4 …osv. i den rækkefølge
de ligger).
3. De nummererede recepter kopieres (TIP: Tildæk oplysninger der skal anonymiseres under kopiering, så sparer du overstregningen
jf. pkt. 4 og pkt. 5. ).
4. På kopierne anonymiseres patientens navn, adresse og cpr. nr. ved overstregning.
5. På kopierne anonymiseres receptudsteder , dvs. lægens navn, adresse og ydernummer, ved overstregning
6. Originalerne lægges tilbage i arkiv, hvor de bedes opbevaret frem til april 2004.
7. Kopier fremsendes samlet sammen med andet materiale til Pharmakon.
Indsamling af dokumentation - Kopier af rapporter vedrørende fejludleveringer og kritiske afvigelser
Hvilke rapporter er relevante.
Kun human medicin, der udleveres på recept.
Fejludleveringer og kritiske afvigelser, der er konstateret i perioden 7. juni –12 september 2004 (uge 24-uge 37). Brug registreringsdato
til at udvælge relevante rapporter.

Fejludleveringer der er registreret i medfør af §§ 1 og 4 i bekendtgørelse om servicemål for apotekets distributionsopgaver og
faglige rådgivning og information.
og
Kritiske afvigelser registreres kun på apoteker, der er certificerede eller følger et tilsvarende kvalitetsstyringsprogram. Hvis
apoteket ikke registrerer kritiske afvigelser, skal det bemærkes i svarskemaet. Kritiske afvigelser defineres her som interne fejl
som opdages af en medarbejder efter kontrol og inden udlevering.
Klargøring og afsendelse af kopier
1. Rapporter der efterlever ovenstående identificeres.
2. Rapporter samt recepter som rapporten omhandler påføres fortløbende løbenummer med læsbar skrift ( dvs. nummereres
1, 2 , 3, 4 …osv. i den rækkefølge de ligger ).
3. De nummererede recepter og rapporter kopieres (TIP: Tildæk oplysninger der skal anonymiseres under kopiering, så
sparer du overstregningen jf. pkt. 4 og pkt. 5. )
4. På kopierne anonymiseres patientens navn, adresse og cpr. nr. ved overstregning.
5. På kopierne anonymiseres receptudsteder , dvs. lægens navn, adresse og ydernummer, ved overstregning.
6. Originalerne lægges tilbage i arkiv , hvor de bedes opbevaret frem til april 2004.
7. Kopier fremsendes samlet sammen med andet materiale til Pharmakon.
Hvem kontaktes i tvivlstilfælde
I tvivlstilfælde kontaktes Pia Knudsen, Pharmakon, telefon 48 20 63 79, e-post pkn@pharmakon.dk. Hvis Pia ikke er der, er du
velkomne til at lægge en besked, og du vil blive kontaktet.
65

66
Svarskema til kopier af receptkorrektioner, fejludleveringer og kritiske afvigelser
- Apotekets Forebyggelse af Fejl
Indsendes i udfyldt stand sammen med kopier receptkorrektioner m.m. til Pia Knudsen, Pharmakon, Milnersvej 42, 3400
Hillerød. Se også instruktion.
Leverer apoteket et komplet sæt kopier af receptkorrektioner jf. instruks (dækker det indsendte hele perioden, er kopier fra
filialer mv. inkluderet, er materialet registreret ifølge bekendtgørelsen ):
Ja
Nej
Hvis ’Nej’ beskrives afvigelsen: _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Leverer apoteket et komplet sæt kopier af fejludleveringer jf. instruks (dækker det indsendte hele perioden, er kopier fra filialer
mv. inkluderet, er materialet registreret ifølge bekendtgørelsen ):
Ja
Nej
Hvis ’Nej’ beskrives afvigelsen: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Leverer apoteket et komplet sæt kopier af kritiske afvigelser (dækker det indsendte hele perioden, er kopier fra filialer mv.
inkluderet, følger apoteket et kvalitetsstyringssystem ):
Ja
Nej
Hvis ’Nej’ beskrives afvigelsen: ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Udfyldt den / af __________________________________
Apotekets navn

BILAG 3
11. november 2004
Til apotekeren
Vedrørende undersøgelsen 'Apotekets Forebyggelse af Fejl'.
Første del af projektets dataindsamling er nu vel overstået, og I skal have tak, fordi I var behjælpelige med at indsende oplysninger
til projektet. Den viden vi får via disse oplysninger, vil blive anvendt til at dokumentere betydningen af det store kontrolarbejde,
som udføres på apoteket.
Det er nu tid til at påbegynde anden del af projektet ’Apotekets forebyggelse af fejl'. I denne fase vil vi afprøve et nyt elektronisk
system til at indsamle erfaringer om fejl og deres årsager i en central database. Databasen skal anvendes til at finde
årsager til fejl og til at forebygge fejl. Eksempel: Er der to lægemidler som gentagne gange forveksles, så kan man varsko apotekerne
om at være særligt opmærksomme, eller bede producenterne om at ændre pakningers udseende.
Hensigten er, at indsamle oplysninger om såkaldte utilsigtede hændelser, som defineres som ”en ikke-tilstræbt begivenhed, der
skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende handling”. I praksis
afgrænser vi dette til fejludleveringer, kundens fejlanvendelse eller eventuelt andre hændelser, som enten har påført patienten
s
kunden. Der er mere herom i instruktion, som vedlægges.
Databasen ønskes som minimum afprøvet i perioden november 2004 til udgangen af februar 2005. Hvis der viser sig at være
behov, vil vi evt. forlænge perioden. Vi kender ikke på forhånd hyppigheden af disse hændelser, men formoder, at der er tale
om relativt sjældne hændelser.
Vi skal gøre apotekeren opmærksom på, at selvom oplysninger om fejludlevering indrapporteres som en utilsigtet hændelse,
skal der stadig opbevares dokumentation på, apoteket som foreskrevet i bekendtgørelse i servicemål. For at undgå dobbeltregistrering
kan apoteket vedtage i testperioden, at anvende web-formularen i eget kvalitetsstyringssystem. Apoteket skal blot
sikre sig et udprint af formularen efter den er udfyldt.
Indrapportering sker via et skema, som ligger på medlemsnettet. Man kan finde en vejledning i at udfylde indrapporteringsskemaet
på selve skemaet. Desuden vedlægges en instruktion, som beskriver, hvornår det er relevant at indrapportere utilsigtede
hændelser via skemaet. Der vil være adgang til skemaet fra den 15. november.
Nogle hovedpunkter er:
• man skal kun indrapportere utilsigtede hændelser, som det fremgår af vedlagte instruktion
• der kræves ikke noget kursus for at bruge dette system, men man skal være opmærksom på at skemaet er der, når der
observeres en utilsigtet hændelse
• er man i tvivl, så er det bedre at indrapportere end at undlade
• man kan få hjælp ved at ringe til Pharmakon, telefon 48 20 63 79, e-post pkn@pharmakon.dk. Spørg efter Pia Knudsen.
Hvis Pia ikke er der, er du velkommen til at lægge en besked, og du vil blive kontaktet.
Oplysninger der videregives til databasen behandles fortroligt. Dvs. at der ikke publiceres resultater med navn på apoteker,
lægepraksis eller personer.
Da denne del af projektet vedrører alle på apoteket anbefaler vi, at der orienteres om indrapporteringen af utilsigtede hændelser
på et morgenmøde.
Som en hjælp til dette modtager I følgende materialer:
4 slides til præsentation af projektet på apoteket.
67

68
Til uddybning af de 4 slides vedlægges
• Instruktion vedrørende indrapportering af utilsigtede hændelser
• Eksempler på væsentlige utilsigtede hændelser.
Desuden vedlægges som baggrundsmateriale
• Receptbekendtgørelsens § 27
• Bekendtgørelsen om servicemål for apotekets distributionsopgaver og faglig rådgivning og information §§ 1 og 4.
Derudover vil vi henlede jeres opmærksomhed på følgende materiale, som apoteket tidligere har modtaget i relation til Det
Fælles Temaår 2004 om Patientsikkerhed:
• Morgenmødematerialet om patientsikkerhed og utilsigtede hændelser
• Morgenmødematerialet ”Fem farlige” inklusive patientsikkerhedskortene.
Med venlig hilsen
Martin S. Knudsen Asger Rosenkilde Mortensen

Apotekets Forebyggelse af Fejl
Instruktion vedrørende indrapportering af utilsigtede hændelser
I denne del af undersøgelsen er der fokus på utilsigtede hændelser. Målet er at samle apotekernes erfaringer med fejl i en central
database via et skema, som ligger på internettet. Dette vil blive brugt til at forbedre patientsikkerheden.
Hvad er utilsigtede hændelser
Utilsigtede hændelser defineres her som ”en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade
som følge af sundhedsvæsenets handling eller manglende handling”.
Definitionen stammer fra ”Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og –definitioner” udgivet af Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren,
januar 2003. Det er årsagen til at ordet ”patient” anvendes, hvor det nok er mere naturligt for apoteket at anvende
ordet kunde.
Der skal kun indberettes hændelser, som er sket efter at lægemidlet er udleveret. Det vil hovedsagelig være fejludleveringer,
men kan også være kundens tilbagemelding om fejlanvendelse af lægemidlet eller eventuelt andre hændelser som skadede
kunden eller indebar risiko for skade.
Definitionen på en fejludlevering ifølge Apotekets Kvalitetshåndbog er:
Fejl i forbindelse med receptekspedition, hvor lægemidlet er udleveret til kunden. Fejl kan være:
• Forkert varenummer
• Forkert mængde
• Forkert etiket (navn, dosering, indikation)
• Forkert kunde
• Forkert doseringskort
Hvilke utilsigtede hændelser skal indrapporteres
Der skal indberettes:
• Når der konstateres en fejludlevering
• Når kunden tilbagemelder en fejlanvendelse
• Når kunden finder hændelsen alvorlig
• Når hændelsen af apoteket vurderes som lærerig
Fejludleveringer kan pr. definition kun være receptpligtige lægemidler. Andre utilsigtede hændelser kan involvere både receptpligtige
lægemidler og håndkøbsmedicin.
Men, hvis I er i tvivl , så er det bedre at rapportere end at undlade det.
Hvor længe skal indrapporteringssystemet bruge dataindsamling?
Vi vil bede apoteket om at bruge skemaet resten af november 2004 til udgang af februar 2005.
Hvilke apoteksenheder deltager?
Undersøgelsen baseres på data fra apoteker med selvstændig bevilling. Det vil sige, at der skal indrapporteres både fra filialer
og fra hovedapoteket.
Fortrolighed
Materialet behandles fortroligt. Dvs., at der ikke publiceres resultater med navn på apoteker, lægepraksis eller personer.
Indrapporteringsskemaet
Findes på forsiden af medlemsnettet.
I øverste højre hjørne under brugernavn over eller under boksen med teksten 'Se her' står teksten ’Utilsigtede hændelser’.
Klik på 'Utilsigtede hændelser' – så kommer der et skema frem. På selve skemaet kan man kalde en vejledning frem, hvis der er
behov.
69

70
Et godt tip – når skemaet er udfyldt og man har trykket 'send', så åbnes et vindue med den færdige rapport. Denne rapport
kan man printe ud ved at trykke på en printknap i bundet af vinduet. For at undgå dobbeltarbejde kan apoteket i testperioden
vedtage at bruge web-formularen i kvalitetsstyringssystemet.
Vi anbefaler, at indrapporteringen går via apotekets kontaktperson til projektet, enten ved at denne forestår alle indrapporteringer
eller at kontaktpersonen er behjælpelig med at indrapportere.
Skemaet er tilgængeligt på medlemsnettet fra den 15. november.
Genvej til indrapporteringsskemaet
Er der problemer med at komme til webformularen via forsiden af medlemsnettet, så er det også muligt at benytte en direkte
adresse til skemaet. Skriv følgende adresse i internet browserens adressefelt : http://medlem.apoteket.dk/col_mid/skema_
UH.asp
Hvem kontaktes i tvivlstilfælde?
I tvivlstilfælde kontaktes Pia Knudsen, Pharmakon, telefon 48 20 63 79, e-post pkn@pharmakon.dk. Hvis Pia ikke er der, er du
velkommen til at lægge en besked, og du vil blive kontaktet.

Eksempler på væsentlige utilsigtede hændelser
CASE 1:
Mor henter på recept: 2 pakninger med Stesolid 5 mg, 10 stk. suppositorier til sin søn. Apoteket ekspederer recepten korrekt,
men laver en fejl i fremtagningen ved at tage en pakning på 5 mg og en pakning på 10 mg. Fejlen opdages af kunden, men
desværre først efter at den forkerte styrke er givet til barnet.
CASE 2:
En ældre svagtseende mand med type 2 diabetes får på recept: peroralt antidiabetika – dosering 1 tablet 2 gange dagligt samt
et antihypertensiva – dosering 1 tablet 1 gang dagligt. Manden er normalt meget omhyggelig med sin behandling, men bliver
indlagt med et meget lav blodtryk og et meget højt blodsukker. Det viser sig at manden fordi han er svagtseende identificerer
sin medicin udfra pakningen. Normalt tager han 1 tablet 2 gange dagligt fra blisterpakken for diabetes og 1 tablet dagligt fra
b
i bøtte, og hans blodtryksmedicin nu var i blisterpakning. Dette havde han ikke været klar over, hvorfor han havde fået dobbelt
dosis blodtryksmedicin og kun halv dosis af diabetesmedicinen.
CASE 3:
En 82 årig kvinde afventer undersøgelser på geriatrisk afdeling for muskelgigt. Da der er ventetid på undersøgelsen iværksætter
kvindens praktiserende lægen behandling med Prednisolon 25 mg dagligt. Umiddelbart efter bekræfter undersøgelsen på
geriatrisk afdeling diagnosen, og den iværksatte behandling fortsættes. Efter 14 dage har patienten fået det væsentligt bedre.
Den praktiserende læge ordinerer en kortvarig dosisøgning af Prednisolon, samtidig med at behandlingen med gigtmedicin
Vioxx ophørte. 2 måneder derefter fandt lægen tilstanden utilfredsstillende og supplerer prednisolonbehandlingen med Methotrexat
5 mg dagligt. 8 dage senere ordinerer lægen fortsat Prednisolon 25 mg, men reducerede dosis af Methotrexat til 2,5
mg dagligt. 2 uger derefter blev patienten indlagt på reumatologisk afdeling, hvor det blev konstateret, at hun havde forgiftningssymptomer
på methotrexatbehandlingen. Personalet på apoteket, hvor ordinationen på Methotrexat blev ekspederet,
havde ikke reageret på lægens ordinationsdosis, idet Methotrexat er et stof, der normalt indgives med en dosis 1-2 gange om
ugen og en daglig dosis på 5 mg er ikke i overensstemmelse med anerkendt faglig standard.
CASE 4:
En mand på 60 år afleverer en førstegangs recept på Marevan på apoteket. Efter en kort periode bliver patienten indlagt med
blødninger. På hospitalet viser det sig at han samtidig har taget Ibuprofen 400 mg, 1 tablet 3 gange dagligt mod smerter, ordineret
af egen læge, og at dette har øget Marevans effekt.
CASE 5:
En 82-årig mand kommer for at hente Xalatan øjendråber på apoteket. Det er femte gang han afhenter Xalatan på samme
lægemiddel og opdager derfor ikke fejlen. Manden når desværre at bruge øjendråberne op – idet fejlen først bliver opdaget
næste gang han kommer på apoteket for at afhente Xalatan for sjette gang på samme recept.
CASE 6:
En ung kvinde kommer på apoteket for at afhente sin malaria profylakse medicin. Hun har af lægen fået ordineret Klorokinfosfat
og Paludrine som kombinationsbehandling. Da hun kommer hjem undrer sig over hvorfor hun har fået udleveret 100
stk. Paludrine, når hun ikke skal bruge ret mange tabletter. Hun ringer derfor ned på apoteket, der fortæller hende at det er den
eneste pakning der findes, så det er ikke en fejl. Kvinden tager på udlandsrejse og bliver akut indlagt med ventrikelflimren, lungeødem
og shock – der hurtigt behandles med adrenalin, dobutamin og ventilation. Kvinden overlever på grund af den hurtige
indsats. Efterfølgende viser det sig at recepten var korrekt udfyldt. Apoteket har ligeledes takseret rigtigt (100 stk. Paludrine
-
nemført. Fejlen er sket da etiketterne skulle sættes på lægemidlerne. De blev byttet rundt således at Paludrine blev indtaget én
gang ugentligt og Klorokinfosfat én gang dagligt.
-
71

72
Slides til præsentation af projektet på apotek

74
BILAG 4
Instruktion og information til deltagende apoteker
Til apotekeren
og kontaktpersonen på projektet
"Apotekets forebyggelse af fejl"
Rapportering af utilsigtede hændelser
Det har nu været muligt at rapportere fejludleveringer og andre utilsigtede hændelser via medlemsnettet siden den 15. november.
Der har været nogle børnesygdomme i systemet, som vi håber er blevet løst. Vi har desuden foretaget nogle forbedringer
efter ønske fra brugere. Hvis der fortsat opleves problemer, så tøv ikke med at kontakte os.
Forbedringer
Det
apotekerens private rum under 'Statistik'. Foreløbig kan man kalde kopier af alle apotekets rapporter frem. Med tiden kan det
også blive muligt at danne statistik.
Udleveringsdato er blevet tilføjet til formularen, og man kan vælge dato fra en rullemenu. Ugedag genereres automatisk, mens
man stadig skal indtaste klokkeslæt.
Dosisdispensering
Det er blevet spurgt, om dosisdispensering er med i undersøgelsen. Svaret er ubetinget ja. Hvis apoteket bliver opmærksom på
fejl i forbindelse med håndtering af dosisdispenserede lægemidler, som er nået ud til kunden, så er det en utilsigtet hændelse,
som bør rapporteres.
De første resultater
Vi modtager i gennemsnit 1 rapport om dagen. Der er kommet rapporter fra 16 forskellige apoteker. Vi opfordrer alle til at
huske at bruge systemet. Web-formularen kan genbruges som dokumentation af fejludleveringer, så der burde ikke være meget
ekstra arbejde.
-
sen giver mulighed for læring. Vi vil gerne benytte lejligheden til at indskærpe følgende retningslinjer:
lav hellere en rapport for meget end en rapport for lidt
husk at beskrive hændelsen detaljeret
frem for generelle betragtninger såsom 'travlhed' eller 'manglende opmærksomhed', prøv da i stedet at finde konkrete årsager
til hvorfor de utilsigtede hændelser skete, samt konkrete løsninger til hændelserne (hvordan kunne man f.eks. undgå hændelsen
selv om der er travlt?)
Anvendelse af resultaterne
Ved udgangen af februar afsluttes data indsamling i denne omgang. I marts måned gennemføres en undersøgelse af de tilfælde,
som indtil da er blevet rapporteret. Der gennemføres en såkaldt kerneårsagsanalyse. Deltagerne vil være fagpersoner fra
apotekssektoren, en praktiserende læge, en ekspert i kerneårsagsanalyse. Repræsentanter fra projektet vil fungere som sekretariat.
Med venlig hilsen
Martin S. Knudsen Asger R Mortensen

BILAG 5
Apotekets forebyggelse og løsning af fejl.
Rapport om utilsigtede hændelser
Beskrivelse af patienten
Kvinde Mand Alder: ________
Er lægemidlet receptpligtigt eller håndkøb?
Receptpligtigt Håndkøb
Beskrivelse af recepten
Recepttype: Form: Receptudsteder:
Edifactrecept Maskinskrevet Praktiserende læge
Fax Håndskrevet Speciallæge
Telefonrecept Sygehuslæge
Indleveret recept Tandlæge
Uklart
Beskrivelse af involverede lægemidler
Har patienten anvendt lægemidlet: Ja Nej
Ved utilsigtede hændelser som involverer kun ét lægemiddel
Lægemiddelnavn: ______________________
Styrke: ____________________________
Pakningsstørrelse: ___________________
Varenummer: _______________________
Ved utilsigtede hændelser som involverer to lægemidler.
Eksempelvis forvekslinger mellem lægemidler, styrker, pakningsstørrelser o.l.
Hvad skulle det have været: Hvad blev det:
Lægemiddelnavn: _________________ Lægemiddelnavn: _________________
Styrke: _______________________ Styrke: _______________________
Pakningsstørrelse: _______________ Pakningsstørrelse: _______________
Varenummer: ___________________ Varenummer: ___________________
Hvem gjorde opmærksom på hændelsen?
Apotek Patient/pårørende Læge Andre: ___________
Vejledning
75

76
Tidspunkt for hændelse
Dato: 22 marts 2005 Klokkeslæt: ____________
F.eks. 16:30
Hvornår blev hændelsen opdaget?
Lige efter udlevering Senere samme dag Ved senere ekspedition Andet: ______
Beskriv hændelsen:
Hvorfor skete det?
Hvordan kan man undgå, at en lignende hændelse kan ske igen?
Oplysninger til brug for evt. at kunne kontakte dig:
Apotek: Danmarks Apotekerforening Kontaktperson: ___________________
Telefonnummer: 33767600
Send

Vejledning til rapporteringsskema for utilsigtede hændelser
Utilsigtede hændelser defineres her som:
”en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets handling
eller manglende handling”.
Der skal kun rapporteres hændelser, som er sket efter, at lægemidlet er udleveret. Det kan være fejludleveringer, fejlanvendelser
eller eventuelt andre hændelser, som påførte patienten skade eller indebar risiko for skade.
Udover denne vejledning har apoteket modtaget ’Instruktion vedrørende indrapportering af væsentlige utilsigtede hændelser’.
Beskrivelse af patienten
Afkryds her patientens køn og angiv alder.
Beskrivelse af recepten
Afkryds her recepttype, og om recepten er udfyldt i hånden eller på maskine. Afkryds desuden receptudsteder.
Beskrivelse af involverede lægemidler
Afkryds her, om lægemidlet er blevet indtaget af patienten.
Hvis der kun er ét lægemiddel involveret, så brug den første rubrik, hvor der kun angives et lægemiddel. Angiv lægemidelnavn,
styrke, pakningsstørrelse og varenummer.
Hvis to lægemidler er involveret, f.eks. ved forveksling af to lægemidler, benyttes den anden rubrik, hvor der kan angives
to lægemidler (’hvad skulle det have været’, ’hvad blev det’).
Angiv lægemiddelnavn, styrke, pakningsstørrelse og varenummer for begge lægemidler.
Hvem gjorde opmærksom på hændelsen?
Afkryds her, hvem der gjorde opmærksom på den utilsigtede hændelse. Hvis valgmulighederne ikke synes anvendelige,
brug da kategorien ’andre’ og beskriv i feltet til fritekst.
Tidspunkt for hændelsen
Nævn her på hvilken ugedag og på hvilket tidspunkt, hændelsen foregik.
Eksempelvis: Ugedag: Mandag Klokkeslæt: 15:05
Denne rubrik skal anvendes til at identificere eventuelle kritiske tidspunkter for utilsigtede hændelser.
Hvornår blev hændelsen opdaget?
Afkryds her, hvornår hændelsen blev opdaget. Hvis valgmulighederne ikke synes anvendelige, brug da venligst kategorien
’andet’ og beskriv i feltet til fritekst.
77

78
Beskriv hændelsen
Her skal hændelsen beskrives detaljeret med ord.
Det er her, der er mulighed for at nævne de pointer, som afkrydsningsbesvarelserne ikke giver mulighed for.
Var der eksempelvis i takseringen blevet skrevet forkert dosis, som ikke blev fanget i kontrollen, således at patienten
tog sit lægemiddel forkert. Eller blev det forkerte lægemiddel hentet i køleskabet. Eller blev lægemidlet bragt ud til den
forkerte kunde.
Har patienten eksempelvis byttet om på to lægemidler eller taget lægemidlet forkert eller haft problemer med indtagelsen
af lægemidlet.
Beskriv også gerne, hvordan hændelsen blev opdaget.
Stod apoteket eksempelvis og manglede et lægemiddel, fordi det var blevet udleveret til en anden kunde med næsten
samme navn. Kom en patient og ønskede en ny omgang medicin alt for hurtigt, fordi denne havde taget mere end
ordineret. Eller kom patienten tilbage med lægemidlet, fordi tabletten havde en forkert farve.
Forsøg desuden at beskrive konsekvenserne.
Fik kunden det dårligt, måtte kunden tage kontakt til læge eller sygehus, hvad var apotekets handling på hændelsen.
Hvorfor skete det?
Her skal årsagen til, at hændelsen skete, beskrives.
Overvej hvilke faktorer, som kunne være medvirkende til, at hændelsen skete.
Hvis der var sket fejl i takseringen og udleveringen, så forsøg at tænke længere end, at personen var uopmærksom eller
glemte at kontrollere. Forsøg at beskrive, hvorfor personen var uopmærksom eller glemte at kontrollere.
Skete hændelsen eksempelvis som en konsekvens af substitutionsproceduren. Eller var det fordi, lægemidlerne lignede
hinanden eller lå ved siden af hinanden på plukkebordet.
Havde patienten eventuelt problemer med lægemidlet, fordi det havde ændret udseende ved substitution, eller fordi
patienten ikke havde forstået, hvordan lægemidlet skulle indtages.
Overvej, om årsagen kunne findes i:
Manglende/ufuldstændig kommunikation mellem kunde og personale
Manglende/ufuldstændig kommunikation personalet imellem
Manglende oplæring/uddannelse af personalet
Arbejdsmiljø, herunder arbejdsplanlægning, træthed/stress/travlhed eller lignende.

Hvordan kan man undgå, at en lignende hændelse kan ske igen?
Forsøg her at give jeres bud på, hvordan man kunne forhindre en lignende hændelse i at ske.
Forsøg at tænke videre end til den enkelte ansatte.
Hvis der eksempelvis var sket en fejl i takseringen, og et forkert lægemiddel er blevet udleveret, og man i den forbindelse
havde forsøgt at beskrive, hvorfor personen var uopmærksom eller glemte at kontrollere. Forsøg da at tænke
længere end til, at man skal være mere opmærksom. Eksempelvis kunne mere ro omkring takseringen måske forhindre
en lignende hændelse i at ske.
Hvis en patient har taget sine lægemidler forkert, fordi pakningerne har ændret sig, om patienten er svagtseende og
kender sin medicin på pakningen. Forsøg da at tænke på et tiltag, som kunne forhindre en sådan situation i at gentage
sig.
Oplysninger til brug for evt. at kunne kontakte apoteket:
Her oplyses dato for indrapporteringen, apotekets navn samt projektets kontaktperson på apoteket. Kontaktpersonen
kan blive kontaktet, hvis der er behov for mere information om den indrapporterede hændelse.
Datamaterialet behandles fortroligt. Dvs., at der ikke offentliggøres resultater med navn på apoteker, lægepraksis eller
personer.
Databasen er anmeldt til datatilsynet.
79

80
BILAG 6
Kodningsskema (eksemplificeret ved utilsigtede hændelser)
Utilsigtede hændelser - Prospektivt
(Lægemidlet er blevet udleveret. Det drejer sig om fejludleveringer, kundens tilbagemelding om fejlanvendelse; eventuelt andre
hændelser som skadede kunden eller indebar risiko for skade):
A
PATIENT
1. Køn
1.1. mand
1.2. kvinde
2. Alder _______
3. Uklart
B
LÆGEMIDDELTYPE
1. Receptpligtigt
2. Håndkøb
3. Uklart
C
RECEPTTYPE
1. Edifactrecept
2. Fax
3. Telefonrecept
4. Indleveret recept
5. Uklart
D
RECEPTFORM
1. Håndskrevet
2. Maskinskrevet
3. Uklart
E
RECEPRUDSTEDER
1. Praktiserende læge
2. Speciallæge
3. Sygehuslæge
4. Tandlæge
5. Uklart
F
LÆGEMIDDEL
1. Har patienten indtaget lægemidlet
1.1. ja
1.2. nej

2. Et involveret lægemiddel
2.1. lægemiddelnavn
2.2. styrke
2.3. pakningsstørrelse
2.4. varenummer
2.5. ATC kode (ned på 5 niveau)
2.6. uklart
3. Flere lægemidler involveret
3.1. Hvad skulle det have været
3.1.1. lægemiddelnavn
3.1.2. styrke
3.1.3. pakningsstørrelse
3.1.4. varenummer
3.1.5. ATC kode (ned på 5 niveau)
3.1.6. uklart
3.2. Hvad blev det
3.2.1. lægemiddelnavn
3.2.2. styrke
3.2.3. pakningsstørrelse
3.2.4. varenummer
3.2.5. ATC-kode (ned på 5 niveau)
3.2.6. uklart
G
HVEM GJORDE OPMÆRKSOM PÅ HÆNDELSEN
1. Apotek
2. Patient/pårørende
3. Læge
4. Hjemmeplejen
5. Plejehjemmet
6. Andre
7. Uklart
H
UGEDAG FOR HÆNDELSEN
1. mandag
2. tirsdag
3. onsdag
4. torsdag
5. fredag
6. lørdag
7. søndag
8. uklart
I
TIDSPUNKT FOR HÆNDELSEN
1. 6:00 - 10:00
2. 10:00 – 14:00
3. 14:00 – 18:00
4. 18:00 – 6:00
5. uklart
81

82
J
HVORNÅR BLEV HÆNDELSEN OPDAGET
1. lige efter udleveringen
2. senere samme dag
3. ved senere ekspedition
4. andet
5. uklart
K
ORDINATION - TEKNISKE OG KLINISKE RELEVANTE FEJL OG MANGLER PÅ RECEPTEN
1. Lægemiddel
1.1. Lægemidlets navn ikke angivet på recepten
1.2. Lægemiddel stemmer ikke overens med dosis
1.3. Lægemiddel stemmer ikke overens med patientens alder
1.4. Lægemiddel stemmer ikke overens med indikation
1.5. Lægen ordineret forkert lægemiddel
2. Styrke
2.1. Lægemidlets styrke ikke angivet på recepten
2.2. Findes ikke i angivet styrke
2.3. Styrke stemmer ikke overens med dosis
2.3.1. for stor
2.3.2. for lille
2.4. Styrke stemmer ikke overens med patientens alder
2.4.1. for stor
2.4.2. for lille
2.5. Styrke stemmer ikke overens med indikation
2.5.1. for stor
2.5.2. for lille
3. Mængde
3.1. Mængde af lægemidlet ikke angivet på recepten
3.2. Findes ikke i angivet mængde
3.3. Mængde stemmer ikke overens med dosis
3.3.1. for stor
3.3.2. for lille
3.4. Mængde stemmer ikke overens patientens alder
3.4.1. for stor
3.4.2. for lille
3.5. Mængden stemmer ikke overens med indikation.
3.5.1. for stor
3.5.2. for lille
4. Lægemiddelform
4.1. Lægemiddelform ikke angivet på recepten
4.2. Findes ikke i angivet lægemiddelform
4.3. Lægemiddelform stemmer ikke overens med dosis
4.4. Lægemiddelform stemmer ikke overens med patientens alder
4.5. Lægemiddelform stemmer ikke overens med indikation
5. Dosering
5.1. Dosis/dosiskode ikke angivet på recepten
5.2. Dosis ikke entydig
5.2.1. Dosis/dosiskode stemmer ikke overens med styrke
5.2.1.1. for stor
5.2.1.2. for lille
5.2.2. Dosis/dosiskode stemmer ikke overens med patients alder
5.2.2.1. for stor

5.2.2.2. for lille
5.2.3. Dosis/dosiskode stemmer ikke overens med indikation
5.2.3.1. for stor
5.2.3.2. for lille
5.3. Administrationsvej ikke angivet på recepten
5.4. Administrationsvej stemmer ikke overens med indikation
6. Varighed af behandling
6.1. Varighed ikke angivet på recepten
6.2. Varighed ikke entydig
6.3. Varighed stemmer ikke overens med dosis
6.3.1. for stor
6.3.2. for lille
6.4. Varighed stemmer ikke overens med patientens alder
6.4.1. for stor
6.4.2. for lille
6.5. Varighed stemmer ikke overens med indikation
6.5.1. for stor
6.5.2. for lille
7. Indikationer
7.1. Indikation/indikationskode ikke angivet på recepten
8. Dobbelt ordination
8.1. samme lægemiddel
8.2. samme indholdsstof
9. Administrative mangler
9.1. Ordination ulæselig for apotek
9.2. CPR / navn / adresse på patient ikke angivet på recepten
9.3. Forkert CPR / navn / adresse på patient på recept
9.4. Manglende underskrift fra receptudsteder
9.5. Oplysninger om receptudsteders (navn, stilling, adresse, tlf.nr., ydernummer, specialbetegnelse og sygehuskode)
ikke angivet på recepten
9.6. CPR for receptudsteder ved §4 lægemidler ikke angivet på recepten
9.7. Dato for udstedelse ikke angivet på recepten
9.8. Magistrale lægemidler mangler angivelse af sammensætning / mængde
9.9. ’Varig lidelse’ eller tilskud ikke angivet på recepten
9.10. Antal gange recepten kan anvendes ikke angivet recepten
9.11. Ulæselig recept – receptudsteder
11. Uoverensstemmelser ved dosisdispensering
Tekst:
12. Andet
Tekst:
L
TRANSSKRIPTION – TAKSERING - OVERFØRELSE FRA RECEPT TIL ETIKET
1. Administrative fejl og mangler
1.1. Forkert eller manglende patientnavn
1.2. Takseret på forkert CPR nummer
1.3. Fejl omkring udleveringsgrupper
1.3.1. A§4
1.3.2. A
1.4. lægemiddel i restordre / udsolgt
1.4.1. Forårsager ændring af lægemiddel
1.4.2. Forårsager ændring i styrke
83

84
1.4.3. Forårsager ændring i mængde
1.4.4. Forårsager ændring i lægemiddelform
1.5. Lægemiddel udgået
1.5.1. Forårsager ændring af lægemiddel
1.5.2. Forårsager ændring i styrke
1.5.3. Forårsager ændring i mængde
1.5.4. Forårsager ændring i lægemiddelform
1.6. Ændring af ordination pga. økonomiske årsager
1.7. Ændring af ordination pga. allergi / bivirkning
1.8. Apotek har notat på patient som forårsager ændring i ordination
2. Klinisk relevante fejl og mangler
2.1. Manglende etiketter
2.2. Manglende / forkerte data på etiket i forhold til recept
2.2.1. Forkert lægemiddel
2.2.2. Forkert mængde
2.2.2.1. for stor
2.2.2.2. for lille
2.2.3. Forkert lægemiddelform
2.2.4. Forkert døgndosis
2.2.4.1 . for stor
2.2.4.2. for lille
2.2.5. Forkert varighed af behandling
2.2.5.1 . for lang
2.2.5.2. for kort
2.2.6. Dosering umulig (ex ½kapsel pr. dag)
2.2.7. Forkert indikation
2.2.8. Forkert styrke
2.2.8.1 . for stor
2.2.8.2 . for lille
10. Substitution
10.1 Manglende substitution
10.2 Substitution selv om dette ikke var ønsket
10.3 Substitution selv om lægemidlet ikke er substituerbart
10.4 Andet
Tekst:
11. Uoverensstemmelser ved dosisdispensering
Tekst:
12. Andet
Tekst:
M
DISPENSERING – FREMTAGNING AF LÆGEMIDLET
1. Ombytning af etiketter hos forskellige kunder
2. Ombytning af etiketter mellem lægemidler hos samme kunde
2.1. Kunde har fået det rigtige lægemiddel men med forkert etiket
2.2. Kunde har fået det forkerte lægemiddel men med rigtig etiket
3. Forkert lægemiddel
4. Forkert lægemiddelform
5. Forkert styrke
5.1. for stor

5.2. for lille
6. Forkert pakningsstørrelse
6.1. for stor
6.2. for lille
7. Manglende tilbehør til medicin (f.eks. inhalator til astmamedicin)
11. Uoverensstemmelser ved dosisdispensering
Tekst:
12. Andet
Tekst:
N
ADMINISTRATION – UDLEVERING AF LÆGEMIDLET OG ANVENDELSE AF LÆGEMIDLET
1. Udlevering fra apoteket
1.1. Kontrol
1.1.1. Manglende dobbeltkontrol
1.1.2. Manglende stregkontrol
1.2. Pakning / opbevaring af varen
1.2.1. Overset at lægemidlet skal opbevares på speciel måde (f.eks. i køleskab)
1.2.2. Lægemidlet lagt i en forkert udleveringskasse (til anden kunde)
1.2.3. Ombytning af to kunders varer ved pakning
1.2.4. Lægemiddel brugt ud til den forkerte kunde
1.3. Udlevering
1.3.1. Overset at lægemidlet skal sendes
1.3.2. Ombytning af to kunders varer ved ekspedition
1.3.3. Afleveret til forkert adresse
1.4. Fejl- eller manglende information i brugen af lægemidlet
2. Rådgivning på apoteket manglende eller uforståelig ved udleveringen af lægemidlet
3. Kundens anvendelse af lægemidlet
3.1. Teknisk
3.1.1. Tager forkert lægemiddel
3.1.2. Tager lægemidlet ukorrekt
3.1.3. Tager for meget
3.1.4. Tager for lidt
3.2. Praktiske problemer med lægemidler
3.2.1. Problemer med at synke lægemidlet
3.2.2. Problemer med smagen af lægemidler
3.3. Praktiske problemer med emballagen
3.3.1. Problemer med at åbne emballagen
3.3.2. Problemer med at få lægemidlet ud af emballagen
3.3.3. Problemer med at læse etiket / indlægsseddel o.l.
3.4. Bivirkninger
3.5. Allergi
11. Problemer ved dosisdispensering
Tekst:
12. Andet
Tekst:
O
MONITORERING
1. Lægemidlet har interaktion med andet anvendt lægemiddel
85

86
2. Lægemidlet giver patient allergi
3. Lægemiddel giver patient bivirkninger
4. Dobbelt indtagelse af lægemiddel
4.1. Samme produkter
4.2. Samme indholdsstoffer
11. Problemer ved dosisdispensering
Tekst:
12. Andet
Tekst:
P
ANDET
1. Falsk recept
2. For databehandler uforståelig hændelse
12. Andet
Tekst:
Q
APOTEKETS VIDERE AKTION PÅ FEJL OG MANGLER
1. Fejl i ordination
1.1. Kontakt til receptudsteder
1.1.1. Ordination ændret / uddybet
1.1.2. Ordination erklæres korrekt
1.2. Kontakt til kunde
1.2.1. Ordination ændret /uddybet
1.2.2. Ordination erklæres korrekt
1.2.3. Giver kunden uddybende information / vejledning
1.3. Kontakt til andet plejepersonale
1.3.1. Hjemmehjælper
1.3.2. Plejehjem
1.4. Ordination uddybes af apoteket uden kontakt til andre parter
1.5. Ordination ændres af apotek – årsag ikke angivet
2. Fejl i transskription/dispensering/administration
2.1. Fejlen tages op med lægen
2.2. Fejlen tages op på apoteket
2.2.1. Information til personalet generelt
2.2.2. Specifik instruktion til enkelte af personalet
2.2.3. Apoteket ændrer proceduren
2.3. Fejlen tages op med kunden
2.3.1. Fejlen forklares
2.3.2. Giver uddybende information / vejledning
3. Ikke angivet
4. Kan ikke gennemskues af databehandler
13. Andet
Tekst:

R
ÅRSAGSKATEGORISERING
1. Menneskelige omstændigheder
1.1. Oplæring og uddannelse
1.1.1. Manglende oplæring af personalet
1.1.2. Manglende viden hos personalet
1.1.3. Manglende overensstemmelse mellem mennesker og opgaver
1.1.4. Vikar
1.2. Arbejdsmiljø
1.2.1. Støj
1.2.2. Stress
1.2.3. Dårlig planlægning
1.2.4. Manglende pauser
1.2.5. Afbrydelse/forstyrrelse af arbejdet
1.2.6. Stor arbejdsbelastning /travlhed
1.3. Kommunikation
1.3.1. Apotek i relation til patienten
1.3.1.1. Patienten har ikke forstået /kender ikke informationen omkring brugen af medicinen
1.3.1.2. Substitution mellem lægemidler er ikke forstået af patienten
1.3.1.3. Sprogvanskeligheder
1.3.2. Apotekets personale til ledelse
1.3.3. Interkollegialt
1.3.4. Manglende kommunikation mellem receptudsteder og apotek
1.4. Administration af lægemiddel hos patienten
1.4.1. Uhensigtsmæssigt brug af lægemidlet hos patienten
1.4.1.1. Underforbrug
1.4.1.2. Overforbrug
1.4.1.3. Misbrug
1.4.1.4. Forglemmelse
1.4.1.5. Forveksling af lægemidler
1.4.1.6. Patienten tror ikke på behandlingen
1.4.1.7. Uhensigtsmæssig timing af dosisinterval
1.4.1.8. Manglende monitorering
1.4.1.9. Brug af falske lægemidler
1.4.1.10. Problemer ved dosisdispenseringen
1.4.2. Patientens situation
1.4.2.1. Patienten kan ikke bruge lægemidlet/-formen som forskrevet
1.4.2.1.1. Praktiske problemer med lægemidler
1.4.2.1.1.1. Problemer med at synke lægemidlet
1.4.2.1.1.2. problemer med smagen af lægemidler
1.4.2.1.2. Praktiske problemer med emballagen
1.4.2.1.2.1. Problemer med at åbne emballagen
1.4.2.1.2.2. Problemer med at få lægemidlet ud af emballagen
1.4.2.1.2.3. Problemer med at læse etiket / indlægsseddel o.l.
1.4.2.2. Patienten har ikke forstået /kender ikke informationen omkring behandlingen / kender ikke årsagen til sin
behandling
1.4.2.3. Patienten er bebyrdet at behandlingen
1.4.2.4. Patienten vil ikke ændre sin medicinering
1.4.2.5. Patienten vil ikke ændre livsstil
1.4.3. Ængstelse hos patienten
1.4.3.1. Patienten er urolig ved at tage lægemidlet (virkning / bivirkning)
1.4.3.2. Patienten mistænker bivirkninger
1.5. Andet
Tekst:
2. Systemiske omstændigheder
2.1. Udstyr og apparatur
2.1.1. Ikke plads til at pakke
87

88
2.1.2. Scanning ikke foretaget
2.1.3. Scanning ikke fanget fejl
2.1.4. Ukritisk genekspedition vha. EBD funktion
2.1.5. Forveksling
2.1.5.1. Næsten en navne
Tekst:
2.1.5.2. Næsten ens pakninger
Tekst:
2.1.5.3. Næsten ens varenumre
2.1.5.4. Linie-forveksling apotek
Tekst:
2.1.5.5. Linie-forveksling læge
Tekst
2.1.5.6. Andet
Tekst:
2.2. Procedurer og retningslinier
2.2.1. Upræcis eller mangelfuld procedurevejledning
2.2.2. Procedurevejledning ikke fulgt
2.3. Ændring i ordination
2.3.1. pga. restordre /udsolgt
2.3.2. pga. udgået lægemiddel
2.3.3. pga. økonomiske årsager
2.3.4. pga. allergi /bivirkninger o.l.
2.4. Barrierer og kontrolforanstaltninger mod fejl
2.4.1. Manglende kontrol af recept, lægemiddel, etiket
2.4.2. Manglende opmærksomhed ved kontrol af recept, lægemiddel, etiket
2.5. Andet
Tekst:
3. Manglende opmærksomhed ved pakning
Tekst:
4. Forglemmelse
Tekst:
5. Navnelighed på lægemiddel var involveret i hændelsen Ja Nej
Tekst:
6. Var øjendråber involveret i hændelsen Ja Nej
Tekst:
7. Kan ikke gennemskues af databehandler
10. Substitution var involveret i hændelsen Ja Nej
Tekst:
11. Dosisdispensering var involveret i Ja Nej
Tekst:
12. Andet
Tekst:

S
ALVORSSCORE
1. Alvorlige fejl
• Alle tilfælde hvor børn er involveret
• Når nogen har lidt skade eller kunne have lidt alvorlig skade
• Hvor lægemidlet er blevet anvendt
• Ved ’højrisiko’ lægemidler
• Overdosering /underdosering (specielt for lægemidler med snævert terapeutisk indeks)
• Forveksling af lægemidler
2. Ikke en alvorlig fejl
3. Ingen fejl
4. Kan ikke gennemskues af databehandler
89

90
BILAG 7
Højrisikolægemidler
• Antibiotika
• Antidiabetika
Insulin
• Diuretika
• Smertestillende
Paracetamol
NSAID
• Epilepsimidler
Fenytoin
Carbamazepin
Fenobarbital
Primidone
Valproate
• Blodfortyndende medicin
Marevan
Marcoumar
• Medicin der ikke skal tages dagligt
Fosamax
Methotrexat-præparater
• Stoffer med snævert terapeutisk indeks
Digoxin
Theophyllin
Gentamycin
Lithium
Ciclospori

BILAG 8
Estimation af risikoen for fejl, kritiske afvigelser og receptkorrektioner pr. 10.000 ekspeditioner.
Metode
Risikoen pr. 10000 ekspeditioner estimeres ved 10000*x/n, hvor x er antal fejl og n er antal ekspeditioner. Kun apoteker hvor
både antal fejl og ekspeditioner er oplyst indgår i beregningen af den pågældende rate.
Ifølge normalapproksimationen til binomialfordelingen – de Moivre-Laplaces sætning – kan halesandsynlighederne i binomialfordelingen
approksimeres med halesandsynlighederne i normalfordelingen.
Nedre og øvre grænse i et 95% konfidensinterval omkring risikoen er således givet ved:
nedre: 10000*[x + 1.96 2 /2 – 1.96*(x*(n-x)/n + 1.96 2 /4)]/(n+1.96 2 )
øvre: 10000*[x + 1.96 2 /2 + 1.96*(x*(n-x)/n + 1.96 2 /4)]/(n+1.96 2 )
91

92
BILAG 9
Antal fejlhændelser indrapporteret pr. apotek
Apoteksnr
i projekt
Certificeret
Antal
fejludleveringer
Antal
kritiske
afvigelser
Antal
receptkorrektioner
Antal
utilsigtede
hændelser
24 + 3 1 3 9
32 + 3 0 18 14
4 + 3 9 15 6
21 + 3 0 22 2
23 - 0 0 4 0
17 - 3 0 15 4
Afvigelser fra stikprøveplan
Apotek: "Gemmer ikke receptkopier af fejludleveringer og
kritiske afvigelser".
Databehandler: " registrering af kritiske afvigelser eksklu-
deret, da det er tabel over længere periode".
Apotek: "Vi registrerer kritiske afvigelser på formular med
specifikation til bemærkninger".
Databehandler: "apoteket har registreret kritiske afvigel-
ser i skema - ikke medtager"
Apotek: "fejludleveringer - det er et tilfælde at alle fejl
inden for perioden falder i løbet af 14 dage, mulig årsag
er ferietravlhed"
Databehandler:" apoteket har Ikke afkrydset kritiske
afvigelser"
20 + 4 0 16 7 Apotek: "Kopier ej vedlagt"
14 + 5 5 7 9
29 + 3 2 17 2
6 + 4 1 26 4
26 - 0 11 11 6
30 + 9 29 3 6
34 + 1 0 18 4
12 + 8 98 57 4
1 - 4 0 8 4
27 - 8 0 35 2
5
+ 9 1 21 4
7 + 7 7 15 7
10 + intet indsendt intet indsendt intet indsendt 0
25 + 8 3 0 2
39 + 3 6 78 9
Databehandler: "apotek registrerer kritiske afvigelser i
skema, med dato. De der ligger inden for den definerede
periode er registreret"
Apotek: "Der indsamles ikke kritiske afvigelser".
Databehandler vurderer at recteptkorrektion-sættet ikke
er fuldstændigt
Apotek: Ikke certificeret; derfor ingen kritiske afvigelser".
Databehandler vurderer at recteptkorrektion-sættet ikke
er fuldstændigt
Apotek: "Indsendt materiale dækker ikke samtlige recept-
korrektioner. Manglende indikationen afklaret med kunde,
er ikke opbevaret blandt dokumentationerne. Afvigelser
hvor hospital har påklistret labels (navn/adresse etiket) er
ikke medtaget"
Databehandler vurderer at recteptkorrektion-sættet ikke
er fuldstændigt

Apoteksnr
i projekt
41 - 4 8 54 2
15 - 4 0 16 2
31 - 7 0 62 10
3 - 2 0 11 2
13 - 0 0 22 0
37 + 16 8 42 0
8 + 4 5 88 5
9 + 6 5 18 11
11 - 4 0 9 5
36 + 10 5 21 3
38 + 2 6 51 7
19 + 19 4 61 26
33 + 6 0 23 2
22 - 3 0 2 1
2 - 6 6 11 0
40
Certificeret
Antal
fejludle-
veringer
Antal
kritiske
afvigelser
Antal
receptkorrektioner
Antal
utilsigtede
hændelser
- 12 0 0 8
35 - 5 0 27 0
28 - 5 1 33 2
16 + 9 8 13 7
18 + 3 0 23 0
Apotek: "der registreres kun på typer af kritiske afvigel-
ser". Databehandler: "de kritiske afvigelser som ligger
inden for den definerede periode er registreret"
Apotek: "ikke afkrydset kritiske afvigelser"
Apotek: "Filial ligger for sig selv. Ikke certificeret"
Apotek: "receptkorrektioner: ikke kopier af tilskudsber,
hvor lægekontakt ikke er foretaget. Desuden ikke rettelser
på recepter som kunden har fået med og hvor lægekon-
takt ikke er foretaget. Ikke certiceret og registrerer derfor
ikke” kritiske afvigelser"
Apotek: "Er ikke certificeret; ingen kritiske afvigelser"
Apotek: "kun recepter fra hovedapotek"
Apotek: "Er ikke certificeret; ingen kritiske afvigelser"
Apotek: "Kritiske afvigelse: nej pga. strenge regler for
fejludleveringer er proceduren ændret"
Apoteket: "Kopier fra filialer er med. Jeg mener, det dæk-
ker. Vi har ikke modtaget, når vi har kontaktet lægen ved
restordre eller ????lager".
Databehandler vurderer at recteptkorrektion-sættet og
fejludleverings-sættet ikke er fuldstændigt
Apotek: "Fejludleveringer: ikke noget fra håndkøb +
Kritiske afvigelser: Nej, er ikke certificeret"
Apotek: ". Receptkorrektionssættet er ikke komplet. Laver
ikke registreringer løbende af kritiske afvigelser, men
stikprøver"
Afvigelser fra stikprøveplan
Apotek: "Ikke certificeret, og ikke så gode til at registrere"
Apotek: "Mangler de korrigerede recepter som kunderne
har fået med tilbage"
93

94
BILAG 10
Apotekets receptekspedition beskrevet i et flowdiagram

BILAG 11
Auditeringsskema vedrørende håndskrevne recepter i hospitalsregi
(der udarbejdes en kort vejledning i tænkt anvendelse af skemaet, hvis Apotekerforeningen går videre med projektet).
Er recepten fuldt læselig mht. bogstaver
Er recepten fuldt læselig mht. tal
Er patientens navn og cpr nummer angivet
Er lægens fulde navn angivet
Er afdelingskode angivet
Er lægemiddelnavn angivet korrekt
Er lægemiddelform angivet (hvis der findes flere former)
Er styrke angivet (hvis der findes flere styrker)
Er pakningsstørrelse angivet
Er dosering angivet –
Er du i tvivl om hvorvidt styrke eller dosering er angivet korrekt f.eks. antal mg i
stedet
for antal tabletter
Hvis ja begrund:
Er indikation angivet
Er du i tvivl om hvorvidt indikationen og lægemidlet passer sammen
Er forhold omkring tilskud til lægemidlet angivet korrekt
Er recepten underskrevet
Medførte recepten forsøg på kontakt til lægen
Lykkedes det at kontakte lægen
ja delvis nej
95

96
BILAG 12
Liste over fælder – kerneårsagsanalyse
Lægemiddelnavn Styrke Fælde
Actrapid® NovoLet® 100 IE/ml Actrapid® Penfill®
AeroBec ® 50 mikg/dosis AeroBec ® Autohaler
AeroBec ® 100 mikg/dosis AeroBec ® Autohaler
Airomir® 0,1 mg/dosis Airomir® Autohaler
ALK Mange styrker
Antabus ugentlig / daglig
AtacandZid ® 16 + 12,5 mg Atacand Plus ®
Betoptic Betoptic S
Centyl® 5 mg / 2,5 mg Centyl® med Kaliumklorid
Centyl® med Kaliumklorid 2,5 mg / 1,25 mg Centyl® Mite med Kaliumklorid
Contalgin® 30 mg Contalgin® Uno
Contalgin® 60 mg Contalgin® Uno
Cozaar Cozaar comp / plus
Daivonex ® 50 mikg/g Daivobet ®
Digoxin "DAK" 62,5 mikg / 0,25 mg Digoxin "DAK"
Diovan® 80 og 160 mg Diovan Comp.
Eltroxin® 50 mikg / 0,1 mg Eltroxin®
Femanest® 2 mg Femanor®
Fosamax® 10 mg / 70 mg Fosamax ® Ugetablet
Fotil Fotil forte
Havrix ® 1 ml / 0,5 ml Havrix ®
Insulatard® FlexPen® 100 IE/ml Insulatard® InnoLet®
Insulatard® FlexPen® 100 IE/ml Insulatard® Penfill®
Levemir ® FlexPen ® 100 IE/ml Levemir ® Penfill ®
Locoid® Locoidol ®
Medrol® Medrol® vet
Methudrexale ugentlig
Mikardis Mikardis Plus
Mixtard® 30 InnoLet® Mixtard® 30 NovoLet®
Mixtard® NovoLet® Mixtard ® Penfill®
NovoMix ® 30 FlexPen ® NovoMix ® 30 Penfill ®
NovoRapid® FlexPen ® NovoRapid® Penfill ®
Orfiril ® 300 mg Orfiril® Retard
Orfiril ® 300 mg Orfiril® Long
Orudis ® (kapsler) 100 mg Orudis ® (depotkapsler)
Pectyl brystdråber 1,7 mg / 2,7 mg Pectyl® stærke brystdråber
Prednisolon "DAK" 5 og 25 mg Prednison "DAK"
Pulmicort turbohaler Pulmicort inhal. aerosol
Spirocort® Turbuhaler® 200 mikg/dosis Spirocort® inhalationsspray
Tegretol ® 200 mg Tegretol® Retard
Timacar depot øjendråber Styrke 2,5 el. 5 mg/ml
Xalatan Xalacom

BILAG 13
Samlet kort liste over handlingsplaner
Listen indeholder forslag til 15 selvstændige projekter samt 11 breve med et eller flere emner til Lægeforeningen, uddannelsesinstitutionerne,
Softwareleverandører, Lægemiddelstyrelsen, Sundhedsministeriet, Dansk Blindesamfund, Lægemiddelindustrien,
Infomatum, apotekerne.
Reference i
rapport
1.1 / 2.1.1 Undervisning af turnuslæger
2.1.2 Audit af recepter
Emne Opgave Opgavetype Gennemføres
ja/nej
Konkret projektforslag til
Apotekerforeningen
Skema (udkast i bilag 11)
Konkret projektforslag til
Apotekerforeningen
Projekt
Projekt
1.2 / 2.1.3 Eliminere håndskrevne recepter Henvendelse til Lægeforeningen Brev
1.3
Kritiske afvigelser - registrerings-
principper
1.4 Utilsigtede hændelser - webformular
1.5
Indrapportering - underrapportering af
receptkorrektioner
1.6 Fejl startet hos lægen - beslutningsstøtte
Overvejelse omkring indskrivning af regi-
streringsprincipper i kvalitetshåndbogen
Oprettelse af webformular i forbindelse med
registrering af fejlhændelser
Henvendelse til apoteker og Lægemiddel-
styrelsen
Beslutning i Apotekerforeningen om at
materialet må bruges af Infomatum
Projekt
Projekt
1.7 Fejl startet hos lægen - design Henvendelse til Lægeforeningen Brev
Beslutning i Apotekerforeningen om mate-
1.8 Fejl startet hos lægen – udveksling af data rialet må udveksles med interessegrupper i
sundhedssektoren
Brev
Brev
Brev
97

98
1.9 /
1.10
1.11/ 1.12/ 2.2.1/ linger samt 'liste over fælder'
2.2.4
Navneforvekslinger og emballageforveks- fotos
2.2.2 Overvågning af nye fælder
2.2.3 Softwareproblemer og fælder
1.13 / 1.14 Administrationsfejl
1.15 Patientrådgivning - svagtseende
1.16
Patientrådgivning - få rapporter om
fejlanvendelse
2.3.1 Model for selvevaluering
2.3.2 Beslutningsstøtte i software
Henvendelse til Lægemiddelstyrelsen og
indehavere af markedsføringstilladelser
Forvekslingsmuligheder dokumenteres med
Liste over fælder, se bilag 12
Information om forvekslingsmuligheder og
fælder til apotekerne
Konkret projektforslag om til Apotekerfor-
eningen
Brev til Lægeforeningen og softwareleve-
randører vedrørende fælder
Udarbejde opslag over aktiv identifikation
af kunden
Gentagelse af kerneårsagsanalyser i forhold
til forsendelseskunder / fjernkunder
Henvendelse til Dansk Blindesamfund, til
Patientforum og til Sundhedsministeriet
Problem bringes op i et lokalt forankret,
tværfagligt projekt om patientsikkerhed
Konkret projektforslag til apotekerforenin-
gen
Brev til software leverandører vedrørende
afsluttende skærmbillede og "at se hele
linjen"
Brev
Projekt
Bilag
Projekt
Projekt
Brev
Projekt
Projekt
Brev
Brev
Projekt
2.3.3 Konference om design af software Brev til Dansk Selskab for Patientsikkerhed Brev
2.3.4 Tjekliste vedrørende dosisdispensering
2.3.5 Medicingennemgang
2.3.6 Automatisk beslutningsstøtte
2.3.7 /2.3.8
Konkret projektforslag til Apotekerforenin-
gen
Indgå i overvejelser om dosisdispensering i
Apotekerforeningen
Beslutning i Apotekerforeningen om at
materialet må bruges af Infomatum
Undersøgelser af juridiske forhold vedr.
Kontrol af samlet ordination mod tidligere
samtykke til PEM og anvendelse af gamle
ordinationer
data
Brev
Projekt
Projekt
Brev
Projekt

2.4.1 / 2.4.2 Ændring af kultur omkring afbrydelser
3.1 Uddannelse
3.2 Best practise
3.3 Film
Udkast til politikpapir til brug for det enkelte
apotek
Afbrydelser på dagsordenen internt i bran-
chen
Breve til Pharmakon, DFU, Medicinske
fakulteter, Nycomed
Projektforslag udarbejdes til Apotekerfor-
eningen
Projektforslag udarbejdes til Apotekerfor-
eningen
Projekt
Brev
Projekt
Projekt
99