Aalborg Kommune - Psykiatrien - Region Nordjylland
Aalborg Kommune - Psykiatrien - Region Nordjylland
Aalborg Kommune - Psykiatrien - Region Nordjylland
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Sundhedsaftale for valgperioden 1. januar 2007 – 31. december 2009<br />
(Bemærk: Denne skabelon skal anvendes ved indsendelse af sundhedsaftaler til Sundhedsstyrelsen. Når<br />
den udfyldte skabelonen indsendelse til Sundhedsstyrelsen må den ikke indeholde ændringer eller<br />
tilføjelser til skabelonen. Eventuelle frivillige aftaleområder må således ikke medtages i det indsendte.)<br />
Aftaleparter: <strong>Kommune</strong>: <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong><br />
<strong>Region</strong>: <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
Versionsnummer:<br />
1<br />
(Første indsendelse af sundhedsaftalen har versionsnummer 1. Efterfølgende fremsendelser af ændrede<br />
versioner nummereres fortløbende)<br />
Indsendelsesdato:<br />
10-08-2007<br />
(Angiv dato for indsendelsen af sundhedsaftalen til Sundhedsstyrelsen. Bemærk, at den lovbundne<br />
maksimale sagsbehandlingstid på to måneder regnes fra datoen for Sundhedsstyrelsens afsendelse af<br />
kvitteringsskrivelse.)<br />
Bemærkninger: (Aftaleparterne kan benytte det nedenstående felt til korte bemærkninger til den<br />
fremsendte sundhedsaftale. Ved indsendelse af ændrede sundhedsaftaler skal det angives, under<br />
hvilke(t) krav der er foretaget væsentlige ændringer.)<br />
Som aftalt på dialogmøde 21. juni mellem Sundhedsstyrelsen, kommunerne i regionen og <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> fremsender <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> og <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> hermed ny version af<br />
sundhedsaftalerne. Indholdsmæssigt er denne version alene en præcisering af allerede kendt<br />
aftaleindhold. Sigtet er hermed at give Sundhedsstyrelsen mulighed for vurdering af sundhedsaftalerne,<br />
hvilket ikke skete med den version af sundhedsaftalerne der blev fremsendt til Sundhedsstyrelsen 30.<br />
april 2007.<br />
Der vedlægges et enkelt bilag til sundhedsaftalens indsatsområde 1 krav 1, nemlig den eksisterende<br />
samarbejdshåndbog samt aftale om overflytning af medicinske patienter fra akutmodtagelsen på <strong>Aalborg</strong><br />
Sygehus. Indholdet i samarbejdsaftalen er naturligvis beskrevet i sundhedsaftalen, med vedlægges som<br />
illustration af den omfattende indhold i aftalen.
Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter<br />
Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter<br />
udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og<br />
udskrivningsbetingede ydelser.<br />
Eksisterende samarbejdsaftaler<br />
De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og<br />
kommunerne, herunder ”Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede<br />
patienter på de somatiske og psykiatriske sygehuse i <strong>Nordjylland</strong>s Amt”, vil være<br />
gældende for samarbejdet mellem <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> og <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, indtil<br />
der er udarbejdet en ny, samlet regional samarbejdsaftale.<br />
Den eksisterende samarbejdsaftale indeholder detaljerede retningslinier og<br />
flowdiagrammer, om eksempelvis telefonisk og elektronisk kommunikation ifm.<br />
udskrivningsprocedure, herunder aftale om tidsfrister og meddelelsestyper. Dette<br />
sikrer at den enkelte medarbejder hurtig og nemt har adgang til procedurerne hvis<br />
patienten har behov for boligændringer, supplerende tilbud til kommunen mm.<br />
Nedenstående tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale:
Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale<br />
Der nedsættes en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til<br />
erstatning af den midlertidige regionale samarbejdsaftale. Arbejdsgruppen skal:<br />
• Med afsæt i eksisterende kendte, samarbejdsaftaler i regi af <strong>Nordjylland</strong>s og<br />
Viborg amter udforme en regional<br />
samarbejdsaftale, hvis primære formål er at
være det fælles anerkendte dokument, der udgør rammerne for bedre og mere<br />
sammenhængende patientforløb.<br />
• Som minimum indeholde retningslinier for indlæggelses-<br />
og<br />
udskrivningsforløb, herunder sikre, at der sker en koordinering med de øvrige<br />
indsatsområder i sundhedsaftalerne: genoptræning, hjælpemidler,<br />
sundhedsfremme og forebyggelse, patienter med sindslidelser.<br />
• Beskrive patientforløb og retningslinier herfor i en region, hvor kommunerne<br />
vil få flere af regionens sygehuse som samarbejdspartnere i forbindelse med<br />
konkrete patientforløb. Som følge af reglerne om frit sygehusudvalg og som<br />
følge af de igangværende strukturforandringer i sygehusvæsenet må det<br />
forventes, at ’lokalsygehuset’ ofte ikke vil være det primære behandlingssted.<br />
• Samarbejdsaftalen skal tilgodese og sikre anvisningen af hurtig og<br />
hensigtsmæssig involvering af kommunale aktører i forbindelse med<br />
udskrivning(kontaktpersoner, koordinatorordninger,<br />
udskrivningskonferencen).<br />
• Foranledige at aftalen sikrer løbende dialog om hensigtsmæssige patientforløb<br />
herunder færdigbehandlingsbegrebet. Det vil specifikt sige, at rammerne for<br />
færdigbehandlingsbegrebet skal konkretiseres blandt andet ifølge de nationale<br />
retningslinjer, der måtte komme.<br />
• Samarbejdsaftalen skal indeholde specificerede, fælles krav til kvalitetssikring<br />
af patientforløb, herunder<br />
bygge bro til den danske kvalitetsmodel.<br />
• Samarbejdsaftalen skal angive muligheder, retningslinier for kommunernes<br />
mulighed for at indhente rådgivning fra udskrivende afdeling omkring konkrete<br />
patientforløb,<br />
herunder beskrive eksisterende muligheder for<br />
kompetenceudvikling indenfor konkrete patientgrupper. Dette inkluderer<br />
ligeledes initiativer, udsprunget af de frivillige sundhedsaftaler på<br />
kronikerområdet.<br />
• Etableres i elektronisk form, således at den samlede<br />
aftale på det operationelle<br />
niveau kan læses parallelt med elektroniske udgaver af indholdet i de<br />
bilaterale sundhedsaftaler og de frivillige sundhedsaftaler på kronik erområdet.<br />
Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder<br />
konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og<br />
et evt. efterforløb for patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal<br />
ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således at<br />
der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten<br />
og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v.<br />
Samarbejdsaftalen forventes færdig og godkendt senest 1. oktober 2007.
En fælles henvisningsstruktur udarbejdes i Tværsektorielt forum for forebyggelse<br />
og Sundhedsfremme. Forummets opgave er at koordinere indsatsen på<br />
forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet på tværs af sektorerne, således at det<br />
udviklingsarbejde, der foregår på forebyggelsesområdet målrettet kan<br />
implementeres i forhold til både den borgerrettede og patientrettede forebyggelse.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har tovholder- og sekretariatsfunktionen for dette forum.<br />
Gruppen har blandt andet til opgave at få udviklet og implementeret en fælles ITbaseret<br />
tilbudsportal, hvor borgerrettede og patientrettede<br />
forebyggelsestilbud<br />
synliggøres.<br />
Uhensigtsmæssig udskrivning<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> vil tilstræbe, at der ikke sker udskrivning af patienter, som har<br />
behov for kommunal<br />
bistand, fra regionale sygehuse på ”skæve” tidspunkter,<br />
eksempelvis fredag eftermiddag eller i løbet af weekenden.<br />
Kvalitetsudvikling<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> igangsætter et kvalitetsudviklingsprojekt mellem visitatorerne i<br />
Ældre- og Handicapforvaltningen og <strong>Aalborg</strong> Sygehus vedrørende udskrivning.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> ved <strong>Aalborg</strong> Sygehus deltager i dette projekt.<br />
Kontaktudvalg<br />
De eksisterende kontaktudvalg på regionens sygehuse videreføres indtil videre. En<br />
ny organisering af kontaktudvalgene er under drøftelse i den administrative<br />
styregruppe vedrørende sundhedsaftaler. Kontaktudvalgene<br />
vil være bindeleddet<br />
mellem sygehusene og kommunerne i den praktiske implementering af<br />
sundhedsaftalerne. Kontaktudvalgene vil endvidere have en vigtig funktion i<br />
forhold til at videre bringe information til relevante fora. Kontaktudvalgene<br />
organiseres efter en klynge<br />
model centreret omkring de enkelte sygehuse med<br />
kommunal deltagelse i det omfang det findes relevant.<br />
Samarbejdsaftale mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Aalborg</strong> Sygehus<br />
Der har i en årrække været en samarbejdsaftale mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og<br />
<strong>Aalborg</strong> Sygehus. Denne aftale fastholdes og supplerer den indgåede aftale.<br />
Samarbejdsaftalen er konkretiseret i en samarbejdshåndbog, der indeholder<br />
detaljerede retningslinier og flowdiagrammer, om eksempelvis telefonisk og<br />
elektronisk kommunikation<br />
ifm. udskrivningsprocedure, herunder aftale om<br />
tidsfrister og meddelelsestyper. Dette sikrer at den enkelte medarbejder hurtig og<br />
nemt har adgang til procedurerne hvis patienten har behov for boligændringer,<br />
supplerende tilbud til kommunen mm. Samarbejdshåndbogen vedlægges i sin<br />
helhed som bilag.<br />
Det er aftalt mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, at den eksisterende<br />
samarbejdsaftale i 2007 udvides til også at omfatte en samarbejdsaftale for
voksenpsykiatrien. Endvidere fortsættes følgende:<br />
• Aftaler mellem hjemmesygeplejerskerne i <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Aalborg</strong><br />
Sygehus vedrørende intravenøs<br />
behandling fortsætter. Aftalen udvides ikke på<br />
nuværende tidspunkt.<br />
• Samarbejdsaftale mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Aalborg</strong> Sygehus om<br />
hjemmedialyse.<br />
• Aftalen vedrørende respiratorpatienter videreføres.<br />
Aftalen vedrørende hygiejnesygeplejerske MRSA videreføres også. Det samme<br />
gælder udførende teamfunktion<br />
på geriatriområdet, der er med til at forebygge<br />
genindlæggelser. I dette ligger, at <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, mod betaling, kan trække på<br />
hygiejnesygeplejerskerne på <strong>Aalborg</strong> Sygehus ved eksempelvis epidemier på<br />
kommunale plejehjem.<br />
Den eksisterende samarbejdsaftale mellem <strong>Aalborg</strong> Sygehus, Akut Medicinsk<br />
Modtageafsnit (AMA) og <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> fortsætter, herunder samarbejdsaftalen<br />
om overflytning af patienter fra <strong>Aalborg</strong> Sygehus, Medicinsk Center til <strong>Aalborg</strong><br />
<strong>Kommune</strong>, Hasserishave. Aftaler er vedlagt i bilag.<br />
Eksisterende samarbejdsfora fortsætter indtil<br />
ny organisering heraf foreligger.
Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og<br />
eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i<br />
forbindelse med udskrivning, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra<br />
patienten.<br />
Udfordringer på IT-området<br />
Elektronisk udveksling af informationer er en fremtidig forudsætning for en helhedsorienteret<br />
indsats overfor borgeren fra kommune, sygehus og læge i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>.<br />
<strong>Aalborg</strong>-<br />
modellen med tilhørende IT-værktøj<br />
er et godt eksempel herpå. Effektiv og sikker udveksling af<br />
informationer ved udskrivning, af svage og ældre patienter, der samtidig skaber<br />
det<br />
sammenhængende patientforløb, er dog stadig et udviklingsområde. Der er i 2007 nedsat<br />
en<br />
arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige<br />
udfordring bag effektiv<br />
kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis.<br />
Arbejdsgruppens opgaver:<br />
• Udarbejdelse af en tidsplan for arbejdsgruppen, hvor der fokuseres på delområder og på de<br />
konkrete umiddelbare<br />
løsninger gruppen ser i forhold til IT.<br />
• Kortlægning af nuværende kommunikation mellem sygehuse, kommuner<br />
og almen praksis i<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>. Hvilke elektroniske meddelelser anvendes? Af hvem?Til hvad?<br />
• Hvilke kommunikationsstandarder findes men skal udbredes?<br />
• Hvilke kommunikationsmuligheder ønskes men<br />
mangler implementering?<br />
• Hvilke langtsigtede tiltag kan iværksættes på området i forhold<br />
til EPJ?<br />
• Gennemgang af de 6 hovedområder i sundhedsaftalerne og behov for<br />
IT-understøttelse.<br />
• Hvad er behovet indenfor hvert område? Findes der<br />
elektroniske muligheder i dag? Hvad<br />
mangler?<br />
• Identificere mulige problemstillinger i forhold til indførelse af elektronisk<br />
informationsudveksling<br />
i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> samt løsningsforslag<br />
til de barrierer, de måtte<br />
være.<br />
• Strategi for IT-understøttelse<br />
af det sammenhængende patientforløb<br />
mellem sygehus,<br />
kommune og almen praksis.<br />
• Uddybe hvordan det sikres, at den rigtige information på det rigtige tidspunkt formidles til<br />
og mellem patienten,<br />
den praktiserende læge, kommunerne og sygehusene.<br />
• Forslag til organisering af implementeringen af strategien og opfølgning på processen.<br />
•<br />
IT-strategien skal tage afsæt i status på området, herunder beskrive mangler og nye<br />
behov. Mangler og behov samles i et prioriteret projektkatalog. Ansvarsfordelingen,<br />
tidsplan, evalueringsplan og finansieringsnøgle skal fremgå eksplicit.<br />
Arbejdsgruppen forventes<br />
at afrapportere senest 1. oktober 2007.<br />
<strong>Region</strong>ens sygehuse og praktiserende læger kan allerede i dag levere data til de fleste<br />
kommuners plejesystemer efter<br />
”Aa lborg-modellen” , der er udviklet i et samarbejde mellem<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Aalborg</strong><br />
Sy gehus. <strong>Aalborg</strong> modellen anvender Rambøl Care som<br />
elektronisk omsorgssystem, og systemet kommunikerer efter MEDCOM-standarder. Fra<br />
sygehuse i øvrige regioner indgår der oplysninger i mindre detaljeret form. Nedenfor er i et<br />
flowdiagram vist hvordan den elektroniske udveksling af data foregår og der er en detaljeret<br />
beskrivelse af indholdet i de meddelelsestyper der udveksles samt af hvorvidt de udveksles
automatisk eller der kræves en aktiv handling for at udveksle dem.<br />
Der arbejdes på nuværende tidspunkt med at udvide <strong>Aalborg</strong>-modellen. Den primære indsats er<br />
i første omgang udvikling af udveksling af genoptræningsplaner efter MEDCOM-standarder. Det<br />
er ikke muligt at levere data fra <strong>Psykiatrien</strong>,<br />
men på grund af lange liggetider er det ikke i<br />
samme grad relevant. <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er meget interesseret i at indgå i et fremadrettet<br />
samarbejde om udbygningen af <strong>Aalborg</strong>-modellen. I den forbindelse ønsker <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong><br />
at kunne modtage udvidet advis fra de øvrige sygehuse i regionen og <strong>Psykiatrien</strong>.<br />
Indlæggelse og udskrivning – IT-kommunikation<br />
<strong>Kommune</strong>n kan sende korrespondancemeddelelse når som<br />
helst i forløbet efter modtagelse af<br />
auto matisk indlæggelsesadvis. Sygehuset kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i<br />
forlø bet efter modtagelse af automatisk indlæggelsessvar. Udvekslingen af informationer<br />
foregår<br />
således:<br />
Meddelelser fra sygehus<br />
Indl æggelse af patient<br />
i PAS/ AS400<br />
(manuelt)<br />
Meddelelse fra kommune<br />
Indlæggelsessvar straks<br />
indlæggelseadvis er modtaget<br />
- enten kort svar (uden samtykke) eller<br />
- Indlæggelsesrapport 1 (med samtykke)<br />
(automatisk)
* Telefonisk og yderligere elektronisk kommunikation<br />
kan udelades, såfremt<br />
udskrivningen er varslet, og område-/visitationssygeplejersken har bekræftet varslingen, o g borg<br />
inden indlæggelse kun modtog rengøringshjælp og udskrives til samme forhold.<br />
1.<br />
Indlæggelsesadvis<br />
(automatisk)<br />
Første<br />
udskrivningsvarsel (1. UDV)<br />
indenfor<br />
48 timer efter indlæggelsen<br />
(manuelt)*<br />
ved udskrivelse med behov for<br />
meget/anden<br />
bistand fra<br />
hjemmeplejen/hjemmesygeplejen<br />
Andet<br />
udskrivningsvarsel<br />
når<br />
udskrivningstidspunktet<br />
kendes.(manuelt)<br />
Udskrivningsrapport<br />
(UDR)<br />
senest<br />
kl. 12 dagen før<br />
udskrivelsen.(manuelt)<br />
Udskrivning<br />
af patient i PAS/AS400<br />
senest på udskrivningstidsp.(manuelt)<br />
Indlæggelsesadvis (automatisk)<br />
Indlæggelsesadvis indeholder oplysninger om, hvor og hvornår borgeren er blevet<br />
indlagt<br />
eller planlægges indlagt.<br />
hvis udskrivningstidspunkt varslet i 1. UDV<br />
eller udskrivelse med uændret behov for<br />
bistand fra hjemmeplejen/ hjemmesygeplejen<br />
Udskrivningsadvis<br />
(automatisk)<br />
Indlæggelsesrapport indenfor 24 timer efter<br />
modtagelse af indl. advis<br />
- rapport 2: (<strong>Aalborg</strong>: sygepl., B/P)<br />
(Brovst: gruppeleder)<br />
- evt. rapport 3: (48 timer + weekend/helligdage)<br />
(<strong>Aalborg</strong>: Terapeuter)<br />
(Brovst: Benyttes ikke af terapeuterne)<br />
Bekræftelse på modtagelse af<br />
Udskrivningsvarsel/Udskrivningsrapport<br />
(UDV/UDR) (manuelt – senest ved<br />
omr.sygepl./visitators næstkommende tlf.tid)<br />
(manuelt)
3.<br />
2.<br />
1. Indlæggelsesrapport (automatisk)<br />
Før oplysningerne i 1. indlæggelsesrapport kan ses, skal patientsamtykke indhentes<br />
1. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om:<br />
- Afsender <strong>Kommune</strong> (lokalområde)<br />
- Modtager Sygehus (afdeling, afsnit)<br />
- Patient CPR-nummer, navn og adresse<br />
- Patientens egen læge<br />
- Pårørende<br />
- Kontaktperson <strong>Kommune</strong><br />
- Hjælpemidler<br />
- Ydelser<br />
- Medicin<br />
Hvis kommunen ikke har patientens samtykke til udveksling af informationer, sendes kun det<br />
indlæggelsessvar, der indeholder oplysninger om kontaktperson, og hvor borgeren er registre<br />
2. Indlæggelsesrapport (fra hjemme-/visiationssygeplejerske eller<br />
bistandspleje- /gruppeleder)<br />
2. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om:<br />
- Resumé af patientens helbredstilstand<br />
- Evt. Funktions-/færdighedsvurdering<br />
- Evt. Sociale forhold, boligforhold<br />
- Evt. Årsag til indlæggelsen<br />
- Evt. om pårørende er informeret<br />
- Evt. kommentarer til ydelser/hjælpemidler/medicin.<br />
4. 1. udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt)<br />
1. udskrivningsvarsel<br />
indeholder oplysninger om:<br />
- Indlæggelsesårsag<br />
- Ændret funktionsniveau under<br />
indlæggelsen (evt. først i 2. udskrivningsvarsel)<br />
- Skøn vedr. patientens behov for hjælpeforanstaltninger<br />
- Iværksat pleje- og behandlingsplan under indlæggelsen<br />
- Overvejelser i forhold til den fremtidige udskrivningsplan<br />
- Afklarende spørgsmål til lokalområdet<br />
- Færdigmeldingsdato<br />
og forventet udskrivningsdato (Udfyldt med 000000, hvis ukendt)<br />
- Signatur på afsender i plejepersonalet<br />
Plejepersonalet på det sengeafsnit, hvor patienten er indlagt, er ansvarlig for, at<br />
udskrivningsvarsler bliver sendt til hjemmesygeplejen/kommunen.<br />
Plejepersonalet skal i udskrivningsvarsel afgive bemærkning under Kommentarer om, hvis de<br />
ikke udarbejdes udskrivningsrapport (se punkt 12).<br />
Hvis en patient henvises til ambulatorium og efterfølgende overflyttes til andet sengeafsnit, e<br />
udskrives til midlertidigt ophold på anden privatadresse end sin egen, skal sygehuset sende e<br />
korrespondancemeddelelse herom (se pkt. 6).<br />
Udskrivningsvarsler kan annulleres eller afsendes flere gange løbende under indlæggelsen.<br />
5. Bekræftelse på 1. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske)<br />
1. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse der indeholder bekræftelse af modta besked samt navn og stilling på afsender. Hvis der er stillet spørgsmål i udskrivningsvarslet,
disse så vidt muligt besvares sammen med bekræftelsen. Ellers meddeles, hvornår svar kan<br />
forventes givet (indhentes evt. hos bistands/ plejen). Områdesygeplejersken er ansvarlig for,<br />
bekræftelser og svar bliver givet<br />
6. Korrespondancemeddelelser<br />
Korrespondancemeddelelser er korte beskeder/spørgsmål/svar<br />
i fri tekst (f.eks. bekræftelse<br />
på modtagelse af varsel eller rapport), som sendes mellem parterne.<br />
Korrespondancemeddelelserne kan benyttes af alle faggrupper.<br />
Terapeuter benytter korrespondancemeddelelser, hvis telefonisk kontakt ikke er nødvendig.<br />
Alle korrespondancemeddelelser skal bekræftes senest i næstkommende telefontid.<br />
7. Evt. 3. Indlæggelsesrapport (fra terapeut)<br />
3. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om:<br />
- Funktions-/færdighedsvurdering<br />
8. 2. udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt)<br />
2. udskrivningsvarsel indeholder oplysninger om:<br />
- Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger<br />
- Varsling af færdigmeldingsdato<br />
- Forventet udskrivningsdato<br />
Hvis der er sket ændringer i forhold til 1. udskrivningsvarsel, skal 2. udskrivningsvarsel desud<br />
indeholde en ny status på indholdet i 1. udskrivningsvarsel. Hvis udskrivning kræver meget/<br />
ændret bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen , skal 2. udskrivningsvarsel sendes.<br />
Udskrivningsvarsler skal sendes i henhold til pkt. 4 og pkt. 8!<br />
9. Bekræftelse på 2. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske)<br />
2. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse fra område-/visitationssygeplejersk<br />
der indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn<br />
stilling på afsender. Bekræftelsen kan evt. suppleres med yderligere oplysninger.<br />
10. Yderligere udskrivningsvarsler<br />
Ved ændringer i indlæggelsesforløbet fortsættes med udskrivningsvarsler med samme<br />
procedure som ved 2. udskrivningsvarsel.<br />
11. Bekræftelser på yderligere udskrivningsvarsler (fra område-<br />
/visitationssygeplejerske)<br />
Besvarelser af yderligere udskrivningsvarsler sker efter samme procedure som ved 2.<br />
udskrivningsvarsel.<br />
12. Udskrivningsrapport (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt)<br />
Udskrivningsrapport indeholder oplysninger om:<br />
- Indlæggelsesårsag<br />
- Kort resumé af indlæggelsesforløb<br />
- Status i forhold til ændringer i patientens funktionsniveau under indlæggelsen<br />
- Skriv om genoptræningsplan forefindes – (Ja/Nej)
- Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger<br />
- Medicin<br />
- Aktuelle problemer/behov, mål, iværksatte og fremtidige handlinger/planer<br />
- Resumé af de indgåede aftaler i forbindelse med udskrivningen<br />
- Terapeuter bidrager til udskrivningsrapport med relevante oplysninger<br />
Sengeafsnittet skal udarbejde udskrivningsrapport på alle borgere, der modtager<br />
hjemmepleje- eller sygeplejeydelser. Dog kan udskrivningsrapporten udelades, såfremt<br />
udskrivningen er varslet, område-/visitationssygeplejersken har kvitteret for varslingen og<br />
borgeren kun har hjælpemidler eller modtager rengøringshjælp og har haft dette inden<br />
indlæggelsen. Sengeafsnittet skal notere dette under kommentarer i udskrivningsvarslet.<br />
Desuden skal sengeafsnittet udarbejde udskrivningsrapport på borgere, der er modtaget<br />
1. Indlæggelsesrapport på, og som forventes at have brug for hjemmepleje- eller<br />
sygeplejeydelser, når de udskrives.<br />
Plejepersonalet må tidligst fremsende udskrivningsrapport, når terapeuterne har skrevet dere<br />
relevante oplysninger ind i rapporten. Disse skal foreligge senest ved sidste frist for afsending<br />
af udskrivningsrapporten:<br />
13. Bekræftelse på Udskrivningsrapport (fra område-/visitationssygeplejerske)<br />
Udskrivningsrapport skal bekræftes med en meddelelse fra område-/visitaionssygeplejersken<br />
indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn still<br />
på afsender. Et bekræftelsessvar fra kommunen opfattes som en accept af indholdet i<br />
udskrivningsrapporten, med mindre andet er angivet.<br />
Udskrivningsrapporter sendt fra sygehuset inden kl. 12.00, skal område-/visitationssygepleje<br />
kvittere for senest kl. 13.00 (mandag – fredag)<br />
14. Udskrivningsadvis (automatisk)<br />
Udskrivningsadvis indeholder oplysninger om, hvornår borgeren er blevet udskrevet. Patiente<br />
skal udskrives fra Patientregistreringssystemet (PAS) hurtigst muligt samme dag, som de ree<br />
udskrives fra sygehuset.<br />
15. Forventet behandling af udskrivningsvarsler<br />
På hverdage har område-/visitationssygeplejersken i sin træffetid ansvaret for, at<br />
udskrivningsvarsler bliver læst, og at der reageres og handles på dem.<br />
Område-/visitationssygeplejerskens træffetid er i tidsrummet fra kl. 8 – 9 og fra kl. 12 –<br />
mandag – fredag.<br />
Meddelelser op til weekend, helligdage og i weekender skal så vidt muligt undgås, med mindre de<br />
kræver svar/reaktion fra lokalområdet/visitator før næste følgende hverdag.<br />
Praktiserende<br />
Kommunikationen til de praktiserende læger sker gennem afsendelse af udskrivnin Udskrivningsbrevet skal være den praktiserende læge i hænde senest 5 dage efter udskrivelsen.<br />
Kontaktperson<br />
Samtlige indlagte og ambulante patienter får ved kontakten til sygehuset tildelt en fast,
navngiven sundhedsfaglig kontaktperson (læge, sygeplejerske m.v.), som kan kontaktes af<br />
patienten i forbindelse med behandlingsforløbet for dermed at øge kvaliteten, sammenhængen<br />
og trygheden i behandlingen. Kontaktpersonen har et særligt ansvar for sikring af<br />
sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Der er følgende<br />
krav/forventninger gældende for kontaktpersonordningen:<br />
- At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen<br />
- At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en<br />
kontaktperson<br />
- At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af en<br />
eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet)<br />
- At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt og at dette<br />
er dokumenteret i journalen<br />
- At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer<br />
Krav 3. Hvordan parterne ved koordination af kapacitet m.v. sikrer, at patienterne kan<br />
udskrives fra sygehus<br />
hurtigst muligt efter, at de er færdigbehandlede.<br />
Som beskrevet i krav 1 arbejdes der fremad mod en samlet<br />
samarbejdsaftale for hele<br />
regionen.<br />
De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og<br />
kommunerne, herunder ”Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de<br />
somatiske og psykiatriske sygehuse i <strong>Nordjylland</strong>s Amt”, vil være gældende for<br />
samarbejdet mellem <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> og <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, indtil der er udarbejdet en<br />
ny, samlet regional samarbejdsaftale.<br />
Nedenstående tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale:
Der er nedsat en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning<br />
for den midlertidige<br />
regionale samarbejdsaftaler. Samarbejdsaftalen, skal indeholde<br />
konkrete retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse<br />
med udskrivning og et evt.<br />
efterforløb for patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen<br />
konkretiseres i forbindelse med udskrivningsforløbet, således<br />
at der ikke er tvivl om, hvor<br />
ansvaret er placeret i forhold til udskrivning af patienten<br />
og ansvar i forhold til eventuelle<br />
efterbehandlinger, genoptræningsforløb m.v. Samarbejdsaftalen forventes færdig og
godkendt senest 1. oktober 2007.<br />
Koordinering af kapacitet<br />
Koordinering af kapacitet er primært relateret til de medicinske afdelinger. Den visiterende<br />
læge har adgang<br />
til belægningsoversigter for samtlige medicinske afdelinger i regionen via<br />
online registr eringssystemet web-kap. Den visiterende læge har derfor ansvaret for at sikre<br />
optimal udnyttelse af sengekapaciteten samt eventuel koordinering med den kommunale<br />
hjemmepleje, hvis der bliver behov for hurtig udskrivning i overbelægningssituationer. Når<br />
den nye sygehusstruktur<br />
er gennemført vil ansvaret for koordinering af kapaciteten overgå<br />
til de nye akutmodtagelser.<br />
Krav 4. Hvordan parterne følger op på aftalen.<br />
Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne.<br />
Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter.<br />
Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de<br />
praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelsen af hvordan og<br />
hvilke parter der sikrer opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for<br />
konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem.<br />
Sundhedskoordinationsudvalget<br />
Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende følge op på aftalernes indhold og<br />
stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder<br />
både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler.<br />
Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske<br />
platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder<br />
opfølgning.<br />
I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den<br />
administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en<br />
faglig tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på<br />
nuværende tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af<br />
Sundhedskoordinationsudvalgets fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i § 3<br />
bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler.<br />
Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal også ske under hensyntagen til den lokale<br />
forankring samtlige sundhedsaftaler har med de kommunale/regionale politiske<br />
styregrupper.<br />
kommunal/regionale politiske styregrupper<br />
Formål: De 11 politiske styregrupper fungerer som den direkte lokale politiske<br />
forankring af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig<br />
med de specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> og skal<br />
• følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de<br />
obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen.<br />
• sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at
skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs<br />
af sektorgrænser.<br />
• følge op på de frivillige sundhedsaftaler.<br />
• være det forum, hvor evt.<br />
lokale problemstillinger / tvister kan<br />
diskuteres og afklares.<br />
• følge udviklingen i aktivitet og udgifter<br />
i den enkelte kommune.<br />
Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes<br />
af den enkelte kommune. <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for at forelægge eventuelle<br />
generelle<br />
problemstillinger til videre administrativ<br />
og politisk drøftelse blandt de øvrige<br />
interessenter.<br />
Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk<br />
deltagelse deltager relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale<br />
forvaltning, således<br />
at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op<br />
til bekendtgørelsens<br />
krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte.<br />
De politiske repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og <strong>Region</strong>srådet, mens den<br />
administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong> Nordjyl land.<br />
Den politiske styregruppes repræsentanter fra <strong>Aalborg</strong> kommune er rådmanden og<br />
næstformanden for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren.<br />
<strong>Region</strong>en repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af <strong>Region</strong>srådet, en<br />
ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen.<br />
Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover<br />
indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt.<br />
<strong>Kommune</strong>rne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i<br />
praksis sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for<br />
at indkalde til møderne –<br />
udarbejde dagsorden og referat fra styregruppemøderne.<br />
Møderne foregår lokalt i den<br />
enkelte kommune.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november<br />
måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og<br />
sundhedskoordinationsudvalget i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, med henblik på at orientere om,<br />
hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis.<br />
Internt i <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er der nedsat en administrativ styregruppe med<br />
ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen,<br />
Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og<br />
Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske<br />
indsats på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede
på sundhedsaftalerne.<br />
Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en<br />
tværgående faglig koordinerende enhed.<br />
<strong>Kommune</strong>rne i regionen og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig<br />
arbejder med<br />
elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har<br />
således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i<br />
praksis.<br />
Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle<br />
generelle problemstillinger<br />
til videre administrativ og politisk drøftelse blandt<br />
de øvrige interessenter, eksempelvis:<br />
• Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg<br />
• Den administrative styregruppe<br />
• Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk<br />
Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg<br />
Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne og<br />
sygehusene på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at<br />
erfaringer herfra bringes videre<br />
til administrativ og faglig drøftelse i<br />
henholdsvis den administrative styregruppe og de faglige følgegrupper.<br />
Organisering: Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative<br />
styregruppe vedr. sundhedsaftaler i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>. Kontaktudvalgene<br />
består af ledere og faglige medlemmer fra sygehuse og kommuner i<br />
sygehusenes optageområder samt praktiserende læger i optageområdet og<br />
sygehusenes<br />
praksiskonsulenter.<br />
Kontaktudvalgene vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med<br />
kommunerne på det mere praktiske plan. Der er her mulighed for at udveksle erfaring<br />
omkring meget specifikke emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er<br />
mulighed for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis<br />
sygehuset eller kommunerne. Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed for en<br />
adskillelse af faglige og organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter kan<br />
efter drøftelse i kontaktudvalgene sendes til videres orientering eller behandling i den<br />
administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige<br />
følgegrupper.<br />
Den administrative styregruppe<br />
Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen<br />
sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles,<br />
videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde<br />
med sundhedsaftalerne.
Organisering: Styregruppen består af ledelsesrepræsentanter fra alle kommuner og<br />
regionen samt 2 praktiserende læger udpeget af lægekredsforeningen.<br />
Styregruppen sekretariatsbetjenes af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, der dermed også<br />
ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter.<br />
Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig<br />
udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de<br />
generelle sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil<br />
derfor fortsat være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med<br />
sundhedsaftalerne, herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige<br />
følgegrupper.<br />
Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at<br />
definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes<br />
mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen<br />
af aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet.<br />
Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status<br />
og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de<br />
afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser<br />
og udvikler sundhedsaftalerne.<br />
Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af<br />
sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige<br />
arbejdsgrupper på følgende områder:<br />
Faglige følgegrupper:<br />
• Genoptræning, faglig følgegruppe<br />
• Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme<br />
• Økonomi og data, projektgruppe<br />
Midlertidige arbejdsgrupper:<br />
• <strong>Region</strong>al samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning<br />
• IT og kommunikation<br />
• Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser<br />
• Dobbeltdiagnosepatienter<br />
• Kronikerområdet<br />
• Hjælpemiddelområdet
Organisering: Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er<br />
sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og<br />
region. De faglige følgegrupper og midlertidige<br />
arbejdsgrupper<br />
sekretariatsbetjenes af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, og flere af grupperne forventes<br />
nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de<br />
midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe.<br />
For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et<br />
kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet<br />
og sekretariatsfunktionen varetages af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er det regionen der sikre<br />
tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe.<br />
Midlertidig arbejdsgruppe for regional samarbejdsaftale<br />
Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale<br />
udskrivningsforløb nedsat en midlertidig arbejdsgruppe der skal udarbejde den fremtidige<br />
regionale samarbejdsaftale – en aftale der gælder såvel udskrivningsforløb som<br />
indlæggelsesforløb. Den midlertidige arbejdsgruppe skal sikre at elementerne i denne<br />
første sundhedsaftale evalueres og udvikles i forhold til de centrale elementer i den<br />
nuværende aftale, særligt med fokus på koordinering med de øvrige indsatsområder, sikre<br />
hensigtsmæssige patientforløb på tværs af de involverede myndigheder og fremadrettet<br />
opstille fælles krav om kvalitetssikring af patientforløbene.<br />
Midlertidig arbejdsgruppe for IT og Kommunikation<br />
Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale<br />
udskrivningsforløb nedsat en midlertidig arbejdsgruppe der skal udarbejde rammerne for<br />
den fremtidige elektroniske udveksling af informationer mellem borgeren, kommunen, den<br />
praktiserende læge og regionens sygehuse. Indsatsen vil i første<br />
omgang være en<br />
udvidelse af <strong>Aalborg</strong>-modellen i forhold til udveksling af genoptræningsplaner efter<br />
MEDCOM-standarder. De midlertidige arbejdsgrupper for regionalt samarbejde og IT og<br />
Kommunikation skal ligeledes agere som det faglige bindeled mellem aftaleparterne og<br />
sikre at drøftelser i kontaktudvalgene om kapacitet, instruktion osv. videreformidles.<br />
Elementerne i ovenstående afsnit indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i<br />
ovenstående afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes<br />
udmøntning der skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative<br />
styregruppe. Resultater fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler.<br />
Konflikthåndtering<br />
Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen<br />
omkring opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til<br />
konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem.<br />
Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal<br />
løses på lavest<br />
mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og den<br />
kommunale hjemmepleje.
Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det<br />
være naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så<br />
efterfølgende behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans<br />
Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget<br />
forudsættes efterlevet af aftaleparterne.<br />
Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af<br />
interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne.<br />
Kontaktpersoner<br />
Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende udskrivningsforløb for<br />
svage, ældre patienter kan følgende kontaktes:<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>:<br />
Konsulent Vibeke Olesen, Sundhed og Bæredygtig Udvikling, <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> på tlf. nr.:<br />
9931 1204, e-mailadresse: vio-sbu@aalborg.dk<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>:<br />
Fuldmægtig Karin Bang Andersen, afdeling for Planlægning, Kvalitet og Analyse, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 9635 1809., e-mailadresse: kba@rn.dk<br />
Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen,<br />
<strong>Kommune</strong>dialog, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 9635 1070., e-mailadresse:<br />
rasmus.simonsen@rn.dk<br />
Indsatsområde 2: Indlæggelsesforløb<br />
Krav 1. Hvilke relevante oplysninger om patientens behov m.v., der skal udveksles mellem<br />
kommunen, den praktiserede læge og sygehuset; hvordan det sikres, at informationen leveres<br />
rettidigt; hvordan det sikres, at relevante informationer formidles til patienten; samt at<br />
parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten.<br />
Parterne har aftalt, at indlæggelser og udskrivninger skal ses i en helhed, herunder<br />
samarbejdet mellem sygehuse og kommunerne.<br />
Eksisterende samarbejdsaftaler<br />
De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne,<br />
herunder ”Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og<br />
psykiatriske sygehuse i <strong>Nordjylland</strong>s Amt”, vil være gældende for samarbejdet mellem <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> og <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, indtil der er udarbejdet en ny, samlet regional<br />
samarbejdsaftale.<br />
Den eksisterende samarbejdsaftale indeholder detaljerede retningslinier<br />
og flowdiagrammer,
om eksempelvis telefonisk og elektronisk kommunikation ifm. udskrivningsprocedure, herunder<br />
aftale om tidsfrister og meddelelsestyper. Dette sikrer at den enkelte medarbejder<br />
hurtig og<br />
nemt har adgang til procedurerne hvis patienten har behov for boligændringer, supplerende<br />
tilbud til kommunen mm.<br />
Nedenstående tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale:
Udarbejdelse af regional<br />
samarbejdsaftale<br />
Der nedsættes en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning af<br />
den midlertidige regionale samarbejdsaftale. Arbejdsgruppen skal:<br />
• Med afsæt i eksisterende kendte, samarbejdsaftaler<br />
i regi af <strong>Nordjylland</strong>s og Viborg amter<br />
udforme en regional samarbejdsaftale,<br />
hvis primære formål er at være det fælles<br />
anerkendte dokument, der udgør rammerne for bedre og mere sammenhængende<br />
patientforløb.
• Som minimum indeholde retningslinier for indlæggelses- og udskrivningsforløb, herunder<br />
sikre, at der sker en koordinering med de øvrige indsatsområder i sundhedsaftalerne:<br />
genoptræning,<br />
sindslidelser.<br />
hjælpemidler, sundhedsfremme og forebyggelse, patienter med<br />
• Beskrive patientforløb og retningslinier herfor i en region, hvor kommunerne vil få flere af<br />
regionens sygehuse som samarbejdspartnere<br />
i forbindelse med konkrete patientforløb.<br />
Som følge af reglerne om frit sygehusudvalg og som følge af de igangværende<br />
strukturforandringer i sygehusvæsenet må det forventes, at ’lokalsygehuset’ ofte ikke vil<br />
være det primære behandlingssted.<br />
• Samarbejdsaftalen skal tilgodese og sikre<br />
anvisningen af hurtig og hensigtsmæssig<br />
involvering af kommunale<br />
aktører i forbindelse med udskrivning(kontaktpersoner,<br />
koordinatorordninger, udskrivningskonferencen).<br />
• Foranledige<br />
at aftalen sikrer løbende dialog om hensigtsmæssige patientforløb herunder<br />
færdigbehandlingsbegrebet. Det vil specifikt sige, at rammerne for<br />
færdigbehandlingsbegrebet skal konkretiseres blandt andet ifølge de nationale<br />
retningslinjer, der måtte komme.<br />
•<br />
Samarbejdsaftalen skal indeholde specificerede, fælles krav til kvalitetssikring<br />
af<br />
patientforløb, herunder bygge bro til den danske kvalitetsmodel.<br />
• Samarbejdsaftalen skal angive muligheder,<br />
retningslinier for kommunernes mulighed for at<br />
indhente rådgivning fra udskrivende<br />
afdeling omkring konkrete patientforløb, herunder<br />
beskrive eksisterende muligheder<br />
for kompetenceudvikling indenfor konkrete<br />
patientgrupper. Dette inkluderer ligeledes initiativer, udsprunget af de frivillige<br />
sundhedsaftaler på kronikerområdet.<br />
• Etableres i elektronisk form, således at den samlede<br />
aftale på det operationelle niveau kan<br />
læses parallelt med elektroniske<br />
udgaver af indholdet i de bilaterale sundhedsaftaler og de<br />
frivillige sundhedsaftaler på kronikerområdet .<br />
Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen,<br />
at den indeholder konkrete<br />
retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse<br />
med udskrivning og et evt. efterforløb for<br />
patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse med<br />
udsk rivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold til<br />
udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger,<br />
genoptræningsforløb<br />
m.v.<br />
Samarbejdsaftalen<br />
forventes færdig og godkendt senest 1. oktober 2007.<br />
En fælles henvisningsstruktur udarbejdes i Tværsektorielt forum for forebyggelse og<br />
Sundhedsfremme. Forummets opgave er at koordinere indsatsen på forebyggelses- og<br />
sundhedsfremmeområdet på tværs af sektorerne, således at det udviklingsarbejde, der foregår
på forebyggelsesområdet målrettet kan implementeres i forhold til både den borgerrettede<br />
og<br />
pati entrettede forebyggelse. <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har tovholder- og sekretariatsfunktionen for<br />
dette<br />
forum.<br />
Gruppen har blandt andet til opgave at få udviklet og implementeret en fælles<br />
IT-baseret<br />
tilbudsportal, hvor borgerrettede og patientrettede forebyggelsestilbud synliggøres.<br />
Samarbejdsaftale<br />
mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Aalborg</strong> Sygehus<br />
Der har i en årrække været en samarbejdsaftale mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Aalborg</strong><br />
Syg ehus. Denne aftale fastholdes og supplerer den indgåede aftale. Samarbejdsaftalen er<br />
konkretiseret i en samarbejdshåndbog, der indeholder detaljerede retningslinier<br />
og<br />
flowdiagrammer, om eksempelvis telefonisk og elektronisk kommunikation ifm.<br />
udsskrivningsprocedure, herunder aftale om tidsfrister og<br />
meddelelsestyper. Dette sikrer at den<br />
enkelte medarbejder hurtig og nemt har adgang til procedurerne<br />
hvis patienten har behov for<br />
boligændringer, supplerende tilbud til kommunen mm. Samarbejdshåndbogen vedlægges i sin<br />
helhed<br />
som bilag.<br />
Det er aftalt mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>,<br />
at den eksisterende<br />
samarbejdsaftale i 2007 udvides til også at omfatte en samarbejdsaftale for voksenpsykiatrien.<br />
Endvidere<br />
fortsættes følgende:<br />
• Aftaler mellem hjemmesygeplejerskerne i <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Aalborg</strong> Sygehus<br />
vedrørende<br />
tidspunkt.<br />
intravenøs behandling fortsætter. Aftalen udvides<br />
ikke på nuværende<br />
• Samarbejdsaftale mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Aalborg</strong> Sygehus om hjemmedialyse.<br />
• Aftalen vedrørende respiratorpatienter videreføres.<br />
Aftalen vedrørende hygiejnesygeplejerske MRSA videreføres også. I dette ligger, at <strong>Aalborg</strong><br />
<strong>Kommune</strong>, mod betaling, kan trække på hygiejnesygeplejerskerne på <strong>Aalborg</strong> Sygehus ved<br />
eksempelvis<br />
epidemier på kommunale plejehjem.<br />
Den eksisterende samarbejdsaftale mellem <strong>Aalborg</strong> Sygehus, Akut Medicinsk<br />
Modtageafsnit<br />
(AMA) og <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> fortsætter, herunder samarbejdsaftalen om overflytning af<br />
patienter fra <strong>Aalborg</strong> Sygehus, Medicinsk Center til <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, Hasserishave. Aftaler<br />
vedlagt<br />
i bilag.<br />
Eksisterende samarbejdsfora fortsætter indtil ny organisering<br />
heraf foreligger.<br />
Udfordringer<br />
på IT-området<br />
Elektronisk udveksling af informationer er en fremtidig forudsætning<br />
for en helhedsorienteret<br />
indsats overfor<br />
borgeren fra kommune, sygehus og læge i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>. <strong>Aalborg</strong>mod<br />
ellen med tilhørende IT-værktøj er et godt eksempel herpå. Effektiv og sikker udveksling af<br />
informationer ved udskrivning, af svage og ældre patienter, der<br />
samtidig skaber det<br />
sammenhængende<br />
patientforløb, er dog stadig et udviklingsområde.
Der er i 2007 nedsat en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige<br />
udfordring<br />
bag effektiv kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis.<br />
Arbejdsgruppens<br />
opgaver:<br />
• Udarbejdelse af en tidsplan for arbejdsgruppen, hvor der fokuseres på delområder og på de<br />
konkrete umiddelbare løsninger gruppen<br />
ser i forhold til IT.<br />
• Kortlægning<br />
af nuværende kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen praksis i<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>. Hvilke elektroniske meddelelser anvendes? Af hvem?Til hvad?<br />
•<br />
•<br />
Hvilke kommunikationsstandarder findes men skal udbredes?<br />
Hvilke kommunikationsmuligheder ønskes men mangler implementering?<br />
• Hvilke langtsigtede tiltag kan iværksættes på området i forhold<br />
til EPJ?<br />
• Gennemgang af de 6 hovedområder i sundhedsaftalerne o g behov for<br />
IT-understøttelse.<br />
• Hvad er behovet indenfor hvert område? Findes der elektroniske muligheder i dag? Hvad<br />
mangler?<br />
• Identificere mulige problemstillinger i forhold til indførelse af elektronisk<br />
informationsudveksling i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
samt løsningsforslag til de barrierer, de måtte<br />
være.<br />
• Strategi for IT-understøttelse af det sammenhængende patientforløb mellem sygehus,<br />
kommune<br />
og almen praksis.<br />
• Uddybe hvordan det sikres, at den rigtige information på det rigtige tidspunkt formidles til<br />
og mellem patienten, den praktiserende læge, kommunerne og sygehusene.<br />
• Forslag til organisering af implementeringen af strategien og opfølgning på processen.<br />
• IT-strategien skal tage afsæt i status på området, herunder beskrive mangler<br />
og nye<br />
behov. Mangler<br />
og behov samles i et prioriteret projektkatalog. Ansvarsfordelingen,<br />
tidsplan, evalueringsplan og finansieringsnøgle skal fremgå eksplicit.<br />
Arbejdsgruppen forventes at afrapportere senest 1. oktober 2007.<br />
<strong>Region</strong>ens sygehuse og praktiserende læger kan allerede i dag levere data til de fleste<br />
kommuners plejesystemer efter ”<strong>Aalborg</strong>-modellen”, der er udviklet i et samarbejde mellem<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Aalborg</strong> Sygehus. <strong>Aalborg</strong> modellen anvender Rambøl Care som<br />
elektronisk omsorgssystem, og systemet kommunikerer efter MEDCOM-standarder. Fra<br />
sygehuse i øvrige regioner indgår der oplysninger i mindre detaljeret form. Nedenfor er i et<br />
flowdiagram vist hvordan den elektroniske udveksling af data foregår og der er en detaljeret<br />
beskrivelse af indholdet i de meddelelsestyper der udveksles samt af hvorvidt de udveksles<br />
automatisk<br />
eller der kræves en aktiv handling for at udveksle dem.<br />
Der arbejdes på nuværende tidspunkt med at udvide <strong>Aalborg</strong>-modellen. Den primære indsats er<br />
i første omgang udvikling af udveksling af genoptræningsplaner efter MEDCOM-standarder. Det<br />
e r ikke muligt at levere data fra <strong>Psykiatrien</strong>, men på grund af lange liggetider er det ikke i<br />
samme<br />
grad relevant.
A alborg <strong>Kommune</strong> er meget interesseret i at indgå i et fremadrettet samarbejde om<br />
u dbygningen af <strong>Aalborg</strong>-modellen. I den forbindelse ønsker <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> at kunne<br />
modtage udvidet advis fra de øvrige sygehuse i regionen og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>.<br />
Indlæggelse og udskrivning – IT-kommunikation<br />
<strong>Kommune</strong>n kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i forløbet efter modtagelse<br />
af<br />
automatisk indlæggelsesadvis. Sygehuset kan sende korrespondancemeddelelse når som helst i<br />
forløbet efter modtagelse af automatisk indlæggelsessvar.<br />
Udvekslingen af informationer<br />
foregår således:<br />
Meddelelser fra sygehus<br />
Indlæggelse af patient<br />
i PAS/AS400<br />
(manuelt)<br />
Meddelelse fra kommune<br />
Indlæggelsessvar straks<br />
indlæggelseadvis er modtaget<br />
- enten kort svar (uden samtykke) eller<br />
- Indlæggelsesrapport 1 (med samtykke)<br />
(automatisk)
Indlæggelsesadvis<br />
(automatisk)<br />
Første udskrivningsvarsel (1. UDV)<br />
indenfor 48 timer efter indlæggelsen<br />
(manuelt)*<br />
ved udskrivelse med behov for<br />
meget/anden bistand fra<br />
hjemmeplejen/hjemmesygeplejen<br />
Andet udskrivningsvarsel<br />
når udskrivningstidspunktet<br />
kendes.(manuelt)<br />
Udskrivningsrapport (UDR)<br />
senest kl. 12 dagen før<br />
udskrivelsen.(manuelt)<br />
Udskrivning af patient i PAS/AS400<br />
senest på udskrivningstidsp.(manuelt)<br />
* Telefonisk og yderligere elektronisk kommunikation kan udelades, såfremt<br />
udskrivningen er varslet, og område-/visitationssygeplejersken<br />
har bekræftet varslingen, og borg<br />
inden indlæggelse kun modtog rengøringshjælp og udskrives til samme forhold.<br />
1. Indlæggelsesadvis (automatisk)<br />
Indlæggelsesadvis indeholder oplysninger om, hvor og hvornår borgeren er blevet indlagt<br />
eller planlægges<br />
indlagt.<br />
2. 1. Indlæggelsesrapport<br />
(automatisk)<br />
hvis udskrivningstidspunkt varslet i 1. UDV<br />
eller udskrivelse med uændret behov for<br />
bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen<br />
Udskrivningsadvis<br />
(automatisk)<br />
Indlæggelsesrapport indenfor 24 timer efter<br />
modtagelse af indl. advis<br />
- rapport 2: (<strong>Aalborg</strong>: sygepl., B/P)<br />
(Brovst: gruppeleder)<br />
- evt. rapport 3: (48 timer + weekend/helligdage)<br />
(<strong>Aalborg</strong>: Terapeuter)<br />
(Brovst: Benyttes ikke af terapeuterne)<br />
Bekræftelse på modtagelse af<br />
Udskrivningsvarsel/Udskrivningsrapport<br />
(UDV/UDR) (manuelt – senest ved<br />
omr.sygepl./visitators næstkommende tlf.tid)<br />
(manuelt)<br />
Før opl ysningerne i 1. indlæggelsesrapport kan ses, skal patientsamtykke indhentes
1. Indlæggelsesrapport<br />
indeholder oplysninger om:<br />
- Afsender<br />
<strong>Kommune</strong> (lokalområde)<br />
- Modtager<br />
Sygehus (afdeling, afsnit)<br />
- Patient CPR-nummer, navn og adresse<br />
- Patientens egen læge<br />
- Pårørende<br />
- Kontaktperson<br />
<strong>Kommune</strong><br />
- Hjælpemidler<br />
- Ydelser<br />
- Medicin<br />
Hvis kommunen ikke har patientens samtykke til udveksling af informationer, sendes kun det<br />
indlæggelsessvar, der indeholder oplysninger om kontaktperson, og hvor borgeren er registre<br />
3. 2. Indlæggelsesrapport (fra hjemme-/visiationssygeplejerske eller<br />
bistandspleje- /gruppeleder)<br />
2. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om:<br />
- Resumé af patientens helbredstilstand<br />
- Evt. Funktions-/færdighedsvurdering<br />
- Evt. Sociale forhold, boligforhold<br />
- Evt. Årsag til indlæggelsen<br />
- Evt. om pårørende er informeret<br />
- Evt. kommentarer til ydelser/hjælpemidler/medicin.<br />
4. 1. udskrivningsvarsel (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt)<br />
1. udskrivningsvarsel indeholder oplysninger om:<br />
- Indlæggelsesårsag<br />
- Ændret funktionsniveau under indlæggelsen (evt. først i 2. udskrivningsvarsel)<br />
- Skøn vedr. patientens behov for hjælpeforanstaltninger<br />
- Iværksat pleje- og behandlingsplan under indlæggelsen<br />
- Overvejelser i forhold til den fremtidige udskrivningsplan<br />
- Afklarende spørgsmål til lokalområdet<br />
- Færdigmeldingsdato og forventet udskrivningsdato (Udfyldt med 000000, hvis ukendt)<br />
- Signatur på afsender i plejepersonalet<br />
Plejepersonalet på det sengeafsnit, hvor patienten er indlagt, er ansvarlig for, at<br />
udskrivningsvarsler bliver sendt til hjemmesygeplejen/kommunen.<br />
Plejepersonalet skal i udskrivningsvarsel afgive bemærkning under Kommentarer om, hvis de<br />
ikke udarbejdes udskrivningsrapport (se punkt 12).<br />
Hvis en patient henvises til ambulatorium og efterfølgende overflyttes til andet sengeafsnit, e<br />
udskrives til midlertidigt ophold på anden privatadresse end sin egen, skal sygehuset sende e<br />
korrespondancemeddelelse herom (se pkt. 6).<br />
Udskrivningsvarsler kan annulleres eller afsendes flere gange løbende under indlæggelsen.<br />
5. Bekræftelse på 1. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske)<br />
1. udskrivningsvarsel skal bekræftes med en meddelelse der indeholder bekræftelse af modta besked s amt navn og stilling på afsender. Hvis der er stillet spørgsmål i udskrivningsvarslet,<br />
disse så vidt muligt besvares sammen med bekræftelsen. Ellers meddeles, hvornår svar kan<br />
forventes givet (indhentes evt. hos bistands/ plejen). Områdesygeplejersken er ansvarlig for,<br />
bekræftelser<br />
og svar bliver givet.
6. Korrespondancemeddelelser<br />
Korrespondancemeddelelser er korte beskeder/spørgsmål/svar<br />
i fri tekst (f.eks. bekræftelse<br />
på modtagelse<br />
af varsel eller rapport), som sendes mellem parterne.<br />
Korrespondancemeddelelserne<br />
kan benyttes af alle faggrupper.<br />
Terapeuter benytter korrespondancemeddelelser, hvis telefonisk kontakt ikke er nødvendig.<br />
Alle korrespondancemeddelelser skal bekræftes<br />
senest i næstkommende telefontid.<br />
7. Evt. 3. Indlæggelsesrapport<br />
(fra terapeut)<br />
3. Indlæggelsesrapport indeholder oplysninger om:<br />
- Funktions-/færdighedsvurdering<br />
8. 2. udskrivningsvarsel<br />
(fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt)<br />
2. udskrivningsvarsel<br />
indeholder oplysninger om:<br />
- Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger<br />
- Varsling af færdigmeldingsdato<br />
- Forventet udskrivningsdato<br />
Hvis der er sket ændringer i forhold til 1. udskrivningsvarsel, skal 2. udskrivningsvarsel desud indeholde en ny status på indholdet i 1. udskrivningsvarsel. Hvis udskrivning kræver meget/<br />
ændret bistand fra hjemmeplejen/hjemmesygeplejen , skal 2. udskrivningsvarsel sendes.<br />
Udskrivningsvarsler skal sendes i henhold til pkt. 4 og pkt. 8!<br />
9. Bekræftelse på 2. udskrivningsvarsel (fra område-/visitationssygeplejerske)<br />
2. udskrivningsvarsel skal bek ræftes med en meddelelse fra område-/visitationssygeplejerske<br />
der indeholder bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn<br />
stilling på<br />
afsender. Bekræftelsen kan evt. suppleres med yderligere oplysninger.<br />
10. Yderlige re udskrivningsvarsler<br />
Ved ændringer i indlæggelsesforløbet fortsættes med udskrivningsvarsler med samme<br />
procedure<br />
som ved 2. udskrivningsvarsel.<br />
11. Bekræftelser<br />
på yderligere udskrivningsvarsler (fra område-<br />
/visitationssygeplejerske)<br />
Besvarelser af yderligere udskrivningsvarsler sker efter samme procedure som ved 2.<br />
udskrivningsvarsel.<br />
12. Udskrivningsrapport (fra sengeafsnittet, hvor borgeren er indlagt)<br />
Udskrivningsrapport indeholder oplysninger om:<br />
- Indlæggelsesårsag<br />
- Kort resumé af indlæggelsesforløb<br />
- Status i forhold til ændringer i patientens funktionsniveau under indlæggelsen<br />
- Skriv om genoptræningsplan forefindes<br />
– (Ja/Nej)<br />
- Status i forhold til patientens behov for hjælpeforanstaltninger<br />
- Medicin<br />
- Aktuelle problemer/behov, mål, iværksatte og fremtidige handlinger/planer<br />
- Resumé af de indgåede aftaler i forbindelse med udskrivningen
- Terapeuter bidrager til udskrivningsrapport med relevante oplysninger<br />
Sengeafsnittet skal udarbejde udskrivningsrapport på alle borgere, der modtager<br />
hjemmepleje- eller sygeplejeydelser. Dog kan udskrivningsrapporten udelades, såfremt<br />
udskrivningen er varslet, område-/visitationssygeplejersken har kvitteret for varslingen og<br />
borgeren kun har hjælpemidler eller modtager<br />
rengøringshjælp og har haft dette inden<br />
indlæggelsen. Sengeafsnittet<br />
skal notere dette under kommentarer i udskrivningsvarslet.<br />
Desuden skal sengeafsnittet udarbejde udskrivningsrapport<br />
på borgere, der er modtaget<br />
1. Indlæggelsesrapport på, og som forventes at have brug for hjemmepleje- eller<br />
sygeplejeydelser,<br />
når de udskrives.<br />
Plejepersonalet må tidligst fremsende udskrivningsrapport, når terapeuterne har skrevet dere<br />
relevante oplysninger ind i rapporten. Disse skal foreligge senest ved sidste frist for afsending<br />
af udskrivningsrapporten:<br />
13. Bekræftelse på Udskrivningsrapport<br />
(fra område-/visitationssygeplejerske)<br />
Udskrivningsrapport skal bekræftes med en meddelelse fra område-/visitaionssygeplejersken<br />
indehold er bekræftelse af modtaget besked, handling på evt. indgåede aftaler samt navn still<br />
på afsender.<br />
Et bekræftelsessvar fra kommunen opfattes som en accept af indholdet i<br />
udskrivningsrapporten,<br />
med mindre andet er angivet.<br />
Udskrivningsrapporter sendt fra sygehuset inden kl. 12.00, skal område-/visitationssygepleje<br />
kvittere for senest kl. 13.00 (mandag – fredag)<br />
14. Udskrivningsadvis (automatisk)<br />
Udskrivningsadvis indeholder oplysninger om, hvornår borgeren er blevet udskrevet. Patiente skal udskrives fra Patientregistreringssystemet (PAS) hurtigst muligt samme dag, som de ree<br />
udskrives fra sygehuset.<br />
15. Forventet behandling af udskrivningsvarsler<br />
På hverdage har område-/visitationssygeplejersken i sin træffetid ansvaret for, at<br />
udskrivningsvarsler bliver læst, og at der reageres og handles på dem.<br />
Område-/visitat ionssygeplejerskens træffetid er i tidsrummet fra kl. 8 – 9 og fra kl. 12 –<br />
mandag – fredag.<br />
Meddelelser op til weekend, helligdage og i weekender skal så vidt muligt undgås, med mindre<br />
de ikke kræver svar/reaktion fra lokalområdet/visitator før næste følgende hverdag.<br />
Praktiserende<br />
Kommunikationen til de praktiserende læger sker gennem afsendelse af udskrivnin<br />
Udskrivningsbrevet skal være den praktiserende læge i hænde senest 5 dage efter udskrivelsen.<br />
Kontaktperson<br />
Samtlige indlagte og ambulante patienter får ved kontakten til sygehuset tildelt en fast,<br />
navngiven sundhedsfaglig kontaktperson (læge, sygeplejerske m.v.), som kan kontaktes af<br />
patienten i forbindelse med behandlingsforløbet for dermed at øge kvaliteten, sammenhængen<br />
og trygheden i behandlingen. Kontaktpersonen har et særligt ansvar for sikring af<br />
sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Der er følgende<br />
krav/forventninger gældende for kontaktpersonordningen:
- At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen<br />
- At der for ambulante patienter med mere end et ambulant besøg er udpeget en<br />
kontaktperson<br />
- At kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af<br />
eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet)<br />
- At navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt og at dette<br />
er dokumenteret i journalen<br />
- At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer<br />
Krav 2. Hvordan parterne forebygger uhensigtsmæssige akutte indlæggelser.<br />
Forebyggelse<br />
af uhensigtsmæssige indlæggelser<br />
LEON-princippet spiller en central rolle for den effektive ressourceudnyttelse, hos begge<br />
aftaleparter ift. sundhedsaftalerne. <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> ønsker fremover<br />
at<br />
arbejde med området.<br />
De nordjyske kommuner<br />
og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har i fællesskab nedsat en arbejdsgruppe, der<br />
skal fokusere på forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser.<br />
Arbejdsgruppen<br />
skal:<br />
Gennemgå og vurdere eksisterende indsats til forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser<br />
samt udforme forslag til overordnet strategi for fremtidige<br />
tiltag hos alle parter, herunder:<br />
• Beskrive de allerede<br />
kendte muligheder, der er i såvel kommunalregi som sygehusregi<br />
i relation til alternativer til indlæggelser for borgere med hyppige, kortevarige<br />
indlæggelser(eksempelvis kan nævnes akutstuer m.v.)<br />
Endvidere skal det afdækkes,<br />
hvilke nye alternativer, som kunne tænkes at anvendes i relation til indlæggelser for<br />
borgere med hyppige, kortevarige indlæggelser.<br />
• Beskrive forslag til forebyggende indsats overfor hyppige besøg i skadestuer og<br />
lægevagt<br />
• Have særskilt fokus på indlæggelser i psykiatrisk regi(kan overvejes udført i separate<br />
processer).<br />
• Anvise udviklingsmuligheder for ”ud-af<br />
huset” specialistfunktioner fra sygehuset med<br />
henblik på forebyggende udredning og behandling af borgere i eget hjem<br />
• Undersøge mulighederne for et tættere og fleksibelt samarbejde mellem almen praksis<br />
og kommuner i forhold til indlæggelser<br />
• I forslagene kan indtænkes muligheder for regionale incitamenter, der kan bidrage til<br />
en praksisadfærd i overensstemmelse med forslagenes sigte<br />
Opgaven er at beskrive, hvordan de involverede parter sikrer en koordination af kapacitet og<br />
samarbejde med henblik på at udredning og behandling samt pleje varetages på det<br />
mest<br />
hensigtsmæssige<br />
specialiseringsniveau. Processen involverer kommuner, almen praksis,<br />
sygehuse/region. Processen gør dels status på den eksisterende indsats i.f.t. forebyggelse af<br />
uhensigtsmæssige indlæggelser, og kigger dels fremad i en fælles, samlet strategi for<br />
området. Slutmålet er et tilpasset og mere differentieret behandlingstilbud i såvel primær som<br />
sekundær sektor i tråd med LEON-princippet og udmøntet gennem de obligatoriske bilaterale<br />
en
sundhedsaftaler herunder sundhedsaftaler på frivillige indsatsområder.<br />
Arbejdsgruppen forventes at afrapportere senest 1. oktober 2007.<br />
<strong>Region</strong>srådet i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har vedtaget en ny sygehusstruktur. En af<br />
forudsætningerne i planen er, at <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> vil kunne tilbyde subakutte tider i<br />
betydelig større omfang end tilfældet er i dag med henblik på patientudredning, så<br />
indlæggelser kan forhindres. Der er enighed om, at denne mulighed for at undgå<br />
uhensigtsmæssige indlæggelser udredes mellem <strong>Aalborg</strong><br />
kommune og <strong>Aalborg</strong> Sygehus.<br />
<strong>Aalborg</strong><br />
<strong>Kommune</strong> har i dag aflastningspladser, der kan tages i anvendelse i den forbindelse.<br />
Den eksisterende samarbejdsaftale mellem <strong>Aalborg</strong> Sygehus, Akut Medicinsk Modtageafsnit<br />
(AMA) og <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong><br />
fortsætter, herunder samarbejdsaftalen om overflytning af<br />
patienter<br />
fra <strong>Aalborg</strong> Sygehus, Medicinsk Center til <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, Hasserishave. Aftaler<br />
er vedlagt i bilag.<br />
På sigt vil <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> gerne indgå i drøftelser om behandling af KOL.<br />
Forløbsbeskrivelse herfor foreligger.<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> ønsker at gennemføre<br />
projekter om henholdsvis akutte indlæggelser af<br />
ældre<br />
over 70 år og om indlæggelser af børn. Det aftales at projekterne udarbejdes i<br />
samarbejde mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Aalborg</strong> Sygehus. Projekterne skal være startet op<br />
inden d. 1. oktober 2007.<br />
Krav 3. Hvordan parterne følger op på aftalen<br />
Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne.<br />
Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter.<br />
Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de<br />
praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelsen af hvordan og<br />
hvilke parter der sikrer opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for<br />
konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem.<br />
Sundhedskoordinationsudvalget<br />
Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende følge op på aftalernes indhold og<br />
stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder<br />
både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler.<br />
Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske<br />
platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder<br />
opfølgning.<br />
I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den<br />
administrative styregruppe, der<br />
vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en<br />
faglig tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på<br />
nuværende tidspunkt at lave en udtømmende<br />
beskrivelse af<br />
Sundhedskoordinationsudvalgets fremadrettede rolle, udvalgets<br />
rolle er beskrevet i § 3<br />
bekendtgørelse om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler.<br />
Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde skal også ske under<br />
hensyntagen til den lokale<br />
forankring samtlige sundhedsaftaler har med de kommunale/regionale politiske<br />
styregrupper.
kommunal/regionale politiske styregrupper<br />
Formål: De 11 politiske styregrupper fungerer som den direkte lokale politiske<br />
forankring af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig<br />
med de specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> og skal<br />
• følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen<br />
af de<br />
obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen.<br />
• sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at<br />
skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs<br />
af sektorgrænser.<br />
• følge op på de frivillige<br />
sundhedsaftaler.<br />
• være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan<br />
diskuteres og afklares.<br />
• følge udviklingen i aktivitet og udgifter i den enkelte kommune.<br />
Organisering:<br />
Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle<br />
problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige<br />
interessenter.<br />
Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk<br />
deltagelse deltager relevant administrativt personale fra den kommunale<br />
og regionale<br />
forvaltning, således at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op<br />
til bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte.<br />
De politiske repræsentanter udpeges<br />
i kommunalbestyrelserne og <strong>Region</strong>srådet, mens den<br />
administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>.<br />
Den politiske styregruppes repræsentanter fra <strong>Aalborg</strong> kommune er rådmanden<br />
næstformanden for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt<br />
direktøren.<br />
<strong>Region</strong>en repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af <strong>Region</strong>srådet, en<br />
ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen.<br />
Styregruppen<br />
mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover<br />
indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt.<br />
<strong>Kommune</strong>rne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det<br />
vil i<br />
praksis sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne –<br />
udarbejde dagsorden og referat<br />
fra styregruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den<br />
enkelte kommune.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november<br />
måned til den administrative<br />
styregruppe for sundhedsaftalerne og<br />
og
sundhedskoordinationsudvalget i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, med henblik på at orientere om,<br />
hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis.<br />
Internt i <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er der nedsat en administrativ styregruppe med<br />
ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen,<br />
Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen,<br />
Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og<br />
Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske<br />
indsats på tværs af forvaltningerne<br />
i kommunen og er dermed administrativt koordinerede<br />
på sundhedsaftalerne.<br />
Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en<br />
tværgående faglig koordinerende<br />
enhed.<br />
<strong>Kommune</strong>rne i regionen<br />
og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
Formål: Der er en række fagenheder<br />
i både kommunalt og regionalt regi der til daglig<br />
arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har<br />
således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i<br />
praksis.<br />
Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle<br />
generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt<br />
de øvrige interessenter, eksempelvis:<br />
• Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg<br />
• Den administrative styregruppe<br />
• Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk<br />
Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg<br />
Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne og<br />
sygehusene på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at<br />
erfaringer herfra bringes videre til administrativ og faglig drøftelse i<br />
henholdsvis den administrative styregruppe og de faglige følgegrupper.<br />
Organisering: Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative<br />
styregruppe vedr. sundhedsaftaler i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>. Kontaktudvalgene<br />
består af ledere og faglige medlemmer fra sygehuse<br />
og kommuner i<br />
sygehusenes optageområder<br />
samt praktiserende læger i optageområdet og<br />
sygehusenes praksiskonsulenter.<br />
Kontaktudvalgene vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med<br />
kommunerne på det mere praktiske plan. Der er her mulighed for at udveksle erfaring<br />
omkring meget specifikke emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er<br />
mulighed for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis<br />
sygehuset eller kommunerne. Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed<br />
for en<br />
adskillelse af faglige og organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter kan<br />
efter drøftelse i kontaktudvalgene sendes til videres orientering eller behandling i den
administrative styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige<br />
følgegrupper.<br />
Den administrative styregruppe<br />
Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter.<br />
Styregruppen<br />
sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles,<br />
videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde<br />
med sundhedsaftalerne.<br />
Organisering: Styregruppen består af ledelsesrepræsentanter<br />
fra alle kommuner og<br />
regionen samt 2 praktiserende læger udpeget af lægekredsforeningen.<br />
Styregruppen sekretariatsbetjenes af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, der dermed også<br />
ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter.<br />
Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig<br />
udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske<br />
områder med sigte på udvikling af de<br />
generelle sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil<br />
derfor fortsat være som det styrende organ i forhold til<br />
det fremadrettede arbejde med<br />
sundhedsaftalerne, herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige<br />
følgegrupper.<br />
Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at<br />
definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes<br />
mellem kommunerne<br />
og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen<br />
af aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet.<br />
Herudover vil det også være i regi af den administrative<br />
styregruppe at al opfølgning, status<br />
og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de<br />
afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser<br />
og udvikler sundhedsaftalerne.<br />
Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af<br />
sundhedsaftalerne, er der etableret en række<br />
faglige følgegrupper og midlertidige<br />
arbejdsgrupper på følgende områder:<br />
Faglige følgegrupper:<br />
• Genoptræning,<br />
faglig følgegruppe<br />
Midlertidige arbejdsgrupper:<br />
• Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme<br />
• Økonomi og data, projektgruppe<br />
• <strong>Region</strong>al samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning<br />
• IT og kommunikation<br />
• Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser<br />
• Dobbeltdiagnosepatienter
• Kronikerområdet<br />
• Hjælpemiddelområdet<br />
Organisering: Fælles<br />
for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er<br />
sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og<br />
region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
sekretariatsbetjenes af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>,<br />
og flere af grupperne forventes<br />
nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de<br />
midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe.<br />
For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
er formuleret et<br />
kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre alle kommissorier er<br />
vedlagt denne sundhedsaftale. Da formandskabet og sekretariatsfunktionen varetages af<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er det regionen der sikre tilbagemeldinger<br />
til og fra den administrative<br />
styregruppe. I forhold til Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter<br />
er specielt kommissorierne for<br />
de to førstnævnte grupper relevante.<br />
Opfølgning i forhold til udveksling af oplysninger om patientens behov<br />
Som beskrevet under krav 1 så ser parterne indlæggelse og udskrivning som en helhed.<br />
Elementerne omkring opfølgning i forhold til udveksling af oplysninger om patientens behov<br />
varetages således i de midlertidige arbejdsgrupper for henholdsvis regional<br />
samarbejdsaftale og IT og Kommunikation.<br />
Midlertidig arbejdsgruppe<br />
for forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser<br />
Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale for<br />
indlæggelsesforløb nedsat<br />
en midlertidig arbejdsgruppe der skal gennemgå og vurdere den<br />
eksisterende indsats til forebyggelse<br />
af uhensigtsmæssige indlæggelser samt udforme<br />
forslag til overordnet strategi for fremtidige tiltag. Arbejdsgruppens<br />
indsats skal ske i tæt<br />
samarbejde med den midlertidige arbejdsgruppe<br />
for udvikling af regional samarbejdsaftale<br />
(indlæggelser/udskrivning) samt IT og Kommunikation.<br />
Ovenstående elementer indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i<br />
ovenstående afsnit, og medtages i de halvårlige<br />
afrapporteringer om sundhedsaftalernes<br />
udmøntning der skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative<br />
styregruppe. Resultater<br />
fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler.<br />
Konflikthåndtering<br />
Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen<br />
omkring opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter<br />
har også en rolle i forhold til<br />
konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem.
Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest<br />
mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og den<br />
kommunale hjemmepleje.<br />
Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det<br />
være naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så<br />
efterfølgende behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans<br />
Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget<br />
forudsættes efterlevet af aftaleparterne.<br />
Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af<br />
interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne.<br />
Kontaktpersoner<br />
Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende indlæggelsesforløb kan<br />
følgende kontaktes:<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>:<br />
Konsulent Vibek e Olesen, Sundhed og Bæredygtig Udvikling, <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong><br />
på tlf. nr.:<br />
9931 1204, e-mailadresse: vio-sbu@aalborg.dk<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>: Fuldmægtig Karin Bang Andersen, afdeling for Planlægning, Kvalitet og Analyse, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 9635 1 809., e-mailadresse: kba@rn.dk<br />
Ved generelle<br />
spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen,<br />
<strong>Kommune</strong>dialog, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 96351070., e-mailadresse:<br />
rasmus.simonsen@rn.dk<br />
Indsatsområde 3: Træningsområdet<br />
Krav 1. Den arbejd sdeling, som er aftalt mellem regionen og kommunerne i forhold til levering<br />
af genoptræning til patienter efter udskrivning fra sygehus samt beskrivelse<br />
af arbejdsdeling<br />
aftalt<br />
med tredje part.<br />
I ndenrigs- og Sundhedsministeriets Bekendtgørelse om genoptræningsplaner og om<br />
p atientens valg af genoptræningstilbud efter udskri vning fra sygehus, og den vejledning om<br />
træning i kommuner og regioner der uddyber bekendtgørelsen, er det materiale,<br />
der<br />
grundlæggende fastlægger arbejdsdelingen me llem <strong>Kommune</strong>n og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>. I sundhedsloven er det fastlagt, at genoptræning skal ydes på et s ygehus ( = specialiseret<br />
genoptræning) i følgende situationer;
1. Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt<br />
tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af<br />
tgenoptræning, udre dning og beha ndling.<br />
2. Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens<br />
sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale.<br />
Arbejdsdeling mellem <strong>Kommune</strong> og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
Bortset fra genoptræningen af børn ønsker <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> at hjemtage al ikkespecialiseret<br />
ambulant genoptræ ning pr. 1. januar<br />
2007. I forbindelse med børn og unges<br />
almene ambulante genoptr æning vil <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> købe ydelser p å <strong>Aalborg</strong> Sygehus.<br />
Der<br />
afregnes me d DRG-baserede genoptræningstakster. Arbejdsdelingen mellem <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
og kommunen er således fastlagt af ovenstående<br />
ønske<br />
fra kommunen om at hjemtage langt den overvejende del af den ikke specialiserede<br />
ambulante genoptræning.<br />
Med henblik på at præcisere denne arbejdsdeling er der nedsat en underarbejdsgruppe under<br />
følgegruppen<br />
på genoptræningsområdet (se krav 5), hvor kommunerne og sygehusene i<br />
fællesskab forsøger at fastlægge hvad der er henholdsvis<br />
specialiseret og ikke specialiseret<br />
ambulant genoptræning. Arbejdet forventes at munde ud i en vejledning til sygehusene om,<br />
hvilke patienter der skal henvises til ikke specialiseret ambulant genoptræning. Arbejdet<br />
forventes afsluttet ultimo august 2007.<br />
Med henblik på at præcisere arbejdsdelingen på børne- og ungeområdet er der aftalt at der i<br />
2007 nedsættes en gruppe, der skal kortlægge børn og unges genoptræning. Kortlægningen<br />
skal danne baggrund for en vurdering af, hvorvidt <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> ønsker at hjemtage<br />
genoptræningsopgaven fra 1. januar 2008. Herudover er det aftalt<br />
mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong><br />
og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> at der fremadrettet skal ske en udredning af, hvordan handicaps som<br />
eksempelvis ADHD og autisme varetages.<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er repræsenteret af Familie- og<br />
Beskæftigelsesforvaltningen. Fra regionen er det <strong>Aalborg</strong> Sygehus der deltager i udredningen.<br />
Leverandør aftale med tredjepart omlevering af genoptræningsydelser<br />
<strong>Kommune</strong>n<br />
har på nuværende tidspunkt ikke indgået aftaler med tredje part om levering af<br />
genoptræningsydelser, og den almene genoptræning kommunen, som beskrevet tidligere, har<br />
valgt at hjemtage,<br />
foregår derfor indtil videre på kommunens egne institutioner.<br />
Udarbejdelse<br />
af forløbsbeskrivelser<br />
Da genoptræningsopgaven i mange tilfælde er ny for kommunerne, er det endvidere aftalt, at<br />
der skal udarbejdes forløbsbeskrivelser for udvalgte diagnosegrupper. Dette arbejde vil følge<br />
arbejdet med ovennævnte vejledning til sygehusene omkring henvisning af patienter til<br />
specialiseret eller ikke specialiseret genoptræning således, at når vejledningen er færdig vil<br />
der blive udvalgt yderligere diagnosegrupper, hvortil der skal laves forløbsbeskrivelser.<br />
Det forventes at udvalgte forløbsbeskrivelser vil være færdige med udgangen af 2007.<br />
På udvalgte områder, er der allerede inden indgåelse<br />
af sundhedsaftalerne tilsendt<br />
kommunerne beskrivelser af genoptræningsforløb, det drejer sig om følgende områder:<br />
Ryg: Deseopererede og diskusopererede<br />
Knæ: ACL<br />
(forreste korsbånd) opererede og konservativ træning af ACL og PCL<br />
(bageste<br />
korsbånd)<br />
Lår: Collum<br />
Femoris frakturer (lårbensbrud)<br />
Kræft: Cancer Mammae opererede<br />
(brystopererede)<br />
KOL: Patienter med KOL (Kronisk Obstruktiv Lungelidelse)<br />
Resultaterne<br />
heraf indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler.
Kompetenceudvikling<br />
af kommunale medarbejdere:<br />
I de tilfælde<br />
hvor der foregår undervisning af kommunale medarbejdere som<br />
sidemandsoplæring på regionens sygehuse, vil<br />
dette blive tilbudt vederlagsfrit af <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>.<br />
Krav 2. Hvordan parterne sikrer kommunikation mellem sygehuset, den praktiserende læge<br />
og kommunen i forbindelse med udskrivning fra sygehus af patienter med et<br />
genoptræningsbehov.<br />
Konkret<br />
skal aftalen fastlægge indholdet af en kontaktpersonordning.<br />
Genoptræningsplanen<br />
Genoptræningsplanen er det centrale dokument, når det gælder sikring af kommunikationen<br />
mellem sygehus, praktiserende læge, patientens hjemkommune og evt. anden leverandør af<br />
genoptræningsydelser.<br />
Fremsendelse af genoptræningsplaner<br />
I <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er det aftalt, at parterne implementerer og benytter MedComs<br />
elektroniske<br />
genoptræningsplan. Indtil denne er klar benyttes en papirudgave.<br />
Genoptræningsplaner kan sendes direkte til kommunen via sikker mail på adressen:<br />
genoptraeningsplan@aalborg.dk indtil denne løsning er operationel sendes<br />
genoptræningsplaner<br />
med almindelig post. <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> accepterer indtil videre, at<br />
genoptræningsplanen ikke kan fremsendes med digital signatur.<br />
Indtil<br />
videre ajourfører regionens IT-Sundhed en liste over de kommunale kontaktadresser og<br />
telefonnumre, som skal påføres genoptræningsplanen. Listen er tilgængelige samme sted som<br />
genoptræningsplanen.<br />
Når den elektroniske genoptræningsplan er implementeret vil disse kontaktoplysninger<br />
automatisk påføres genoptræningsplanen i forbindelse med udfyldelsen.<br />
Genoptræningsplanerne<br />
er fortrykt vejledning om kørsel til og fra ambulant behandling på<br />
sygehuset.<br />
Indhold og procedurer for genoptræningsplaner<br />
For patienter med et lægefagligt vurderet behov for en genoptræningsplan er der følgende<br />
scenarier med hensyn til det efterfølgende forløb;<br />
a) Patienten udskrives med en genoptræningsplan efter endt behandling på sygehuset<br />
b) Patienten afslutter en specialiseret genoptræning på sygehuset<br />
c) Patienten vælger ikke at få lavet en genoptræningsplan<br />
d) Patienten giver ikke samtykke til at videresende genoptræningsplanen til<br />
bopælskommune og / eller egen læge<br />
Ad. a) Patienten udskrives med en genoptræningsplan efter endt behandling på<br />
sygehuset<br />
Forløbet følger det i bekendtgørelsen beskrevne,<br />
og her skal blot kort beskrives følgende;<br />
I genoptræningsplanen skal det afkrydses om patienten skal;<br />
1) have specialiseret genoptræning på et sygehus, og herunder begrundelsen herfor,<br />
2) have almen genoptræning<br />
i kommunalt regi, eller<br />
3) er udskrevet til egentræning<br />
Planen udleveres til patienten<br />
senest på udskrivningsdagen, og sendes ligeledes senest på<br />
udskrivningsdagen (med patientens samtykke) til patientens bopælskommune og patientens
praktiserende læge.<br />
Sendes genoptræningsplanen<br />
med almindelig post skal det ske til en af 3 nedenstående<br />
bevillingsenheder<br />
i kommunen:<br />
Bevillingsenhed<br />
Vest<br />
Grundorfslund<br />
5-6<br />
9000 <strong>Aalborg</strong><br />
Tlf. 99313131 / 99313869<br />
Bevillingsenhed Nord<br />
Sankt Peders gade 3A<br />
9400 Nørresundby<br />
Tlf. 99313131<br />
/ 99315982<br />
Bevillingsenhed Øst<br />
Diskovej 2D<br />
9210 <strong>Aalborg</strong><br />
SØ<br />
Tlf. 99313131 / 99315000<br />
Er der tale om specialiseret genoptræning er det aftalt, at sygehuset tager den første<br />
kontakt med patienten senest 7 hverdage efter at genoptræningsplanen er udfærdiget.<br />
Er der tale om almen genoptræning tager kommunen den første kontakt til patienten<br />
senest 8 hverdage efter at kommunen har modtaget genoptræningsplanen fra sygehuset.<br />
Tidsangivelsen<br />
udfyldes på genoptræningsplanen under punktet ”dato for kontakt til patient”<br />
Er patienten udskrevet til egentræning,<br />
er det kun i de tilfælde hvor patienten i forvejen<br />
modtager varige<br />
ydelser fra kommunen, eller i forbindelse med udskrivningen har brug for<br />
midlertidig hjælp,<br />
at der skal udfærdiges en genoptræningsplan.<br />
I forbindelse med<br />
implementering af den elektroniske genoptræningsplan vil der blive<br />
udarbejdet<br />
en vejledning med en liste over SKAL og KAN punkter m.h.t. udfyldelse af<br />
genoptræningsplanen i de 3 ovennævnte tilfælde.<br />
Forud<br />
for et hje mmebesøg fra sygehuset i forbindelse med genoptræning aftales, at <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> kontakter den relevante bevillingsenhed <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, jf. oversigten<br />
ovenfor.<br />
Ad. b) Patienten afslutter en specialiseret genoptræning på sygehuset<br />
Efter endt specialiseret genoptræning på sygehuset er der følgende muligheder for det videre<br />
forløb;<br />
- Patienten skal fortsætte med almen genoptræning i kommunen<br />
- Patienten afsluttes til egentræning<br />
- Patienten afsluttes og har ikke brug for yderligere genoptræning.<br />
I disse tilfælde benyttes den oprindeligt uarbejdede genoptræningsplan, og der angives<br />
hvilken status af ovenstående 3 muligheder patienten overgår til. Er der behov herfor tilføjes<br />
nye oplysninger i genoptræningsplanen.<br />
Afslutning/status<br />
efter specialiseret genoptræning<br />
skal sendes til kommunen, således at<br />
genoptræningsplanen<br />
også sendes til kommunen ved afsluttende behandling.
Overgår patienten til almen genoptræning i kommunen eller egentræning, gælder de under<br />
a) nævnte retningslinier.<br />
Ad. c) Patienten vælger ikke at få lavet en genoptræningsplan<br />
Hvis patient en afslår at få udarbejdet en genoptræningsplan, noteres det i det frie tekstfelt i<br />
genoptræningsplanen, og planen sendes til bopælskommunen<br />
og den praktiserende læge.<br />
Sygehuset skal i så fald informere<br />
patienten om konsekvensen heraf; at der ikke kan<br />
iværksættes genoptræning<br />
på bopælskommunens regning.<br />
Ad. d) Patienten giver ikke samtykke til at videresende genoptræningsplanen til<br />
bopælskommune og / eller egen læge<br />
Hvis<br />
patienten vælger ikke at ville give sit samtykke til at genoptræningsplanen kan<br />
videresendes til bopælskommunen og/eller patientens praktiserende læge, skal sygehuset<br />
informere patienten<br />
om konsekvenserne heraf:<br />
• Bopælskommunen<br />
vil i så fald ikke have et fyldestgørende grundlag for at<br />
fremskaffe<br />
et passende tilbud om genoptræning.<br />
• Patientens<br />
praktiserende læge vil ikke kunne synkronisere sine fremtidige planer<br />
for behandling<br />
af patienten med det som genoptræningsplanen anbefaler.<br />
Patienten kan evt. aftale med sygehuset, at genoptræningsplanen sendes til en anden<br />
kommune, hvor patienten ønsker genoptræning med kopi til bopælskommunen.<br />
Bopælskommunen er i dette tilfælde fortsat forpligtet til at betale for patientens<br />
genoptræning.<br />
Kontaktpersonordningen og sikring af dialogen mellem sygehus og bopælskommune samt evt.<br />
anden leverandør af genoptræningsydelser<br />
I forhold til at sikre kontakten mellem sygehus, kommune og evt. praktiserende læge er det<br />
aftalt, at kommunikation på dette niveau varetages bedst af den terapeut eller læge på<br />
sygehuset der har trænet/behandlet patienten/lavet genoptræningsplanen, og den<br />
medarbejder<br />
i kommunen der får ansvaret for patienten.<br />
Der skal derfor på genoptræningsplanen være angivet én adresse, én mailadresse og ét<br />
telefonnummer for henholdsvis sygehus og kommune.<br />
I regionen er det adressen, mailadressen og telefonnummeret på den relevante afdeling<br />
(afdel ingen som har udfærdiget genoptræningsplanen) , som vil stå med kontaktoplysninger<br />
på genoptræningsplanen.<br />
For <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er det de centrale bevillingsenheder (som listet ovenfor) der er<br />
kontaktsted ved henvendelse fra enten sygehuset eller patienten, indtil patienten er<br />
kommet i<br />
gang med genoptræningen og dermed er blevet tilknyttet en ergo-<br />
eller fysioterapeut i<br />
kommunen eller hos anden leverandør af genoptræning.<br />
Generelt<br />
gælder, at samtlige indlagte og ambulante patienter ved kontakten til sygehuset får<br />
tildelt<br />
en fast, navngiven sundhedsfaglig kontaktperson (læge, sygeplejerske m.v.), som kan<br />
kontaktes<br />
af patienten i forbindelse med behandlingsforløbet for dermed at øge kvaliteten,
sammenhængen og trygheden i behandlingen. Kontaktpersonen har et særligt ansvar for<br />
sikring af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb. Der er<br />
følgende krav/forventninger gældende for kontaktpersonordningen:<br />
- At der ved indlæggelse er udpeget en kontaktperson senest 24 timer efter indlæggelsen<br />
- At der for ambulante patienter<br />
med mere end et ambulant besøg er udpeget en<br />
kontaktperson<br />
- At<br />
kontaktpersonen er direkte involveret i patientforløbet (dvs. medvirker ved levering af<br />
en eller flere sundhedsfaglige ydelser i forløbet)<br />
- At<br />
navnet på kontaktpersonen er oplyst til patienten både mundtligt og skriftligt og at<br />
dette er dokumenteret i journalen<br />
- At patienten har fået oplyst, hvad ordningen indebærer<br />
Krav 3 . Hvordan parterne sikrer tilvejebringelse af det nødvendige grundlag for kommunens<br />
vejledning<br />
om det frie valg af genoptræningssted.<br />
Specialiseret<br />
genoptræning<br />
Patienter der efter udskrivning fra et sygehus har et lægefagligt begrundet behov for<br />
specialiseret genoptræning (jf. patientens genoptræningsplan) kan vælge at modtage den<br />
ambulante specialiserede genoptræning på bopælsregionens sygehuse eller på andre<br />
regioners sygehuse samt visse specialsygehuse.<br />
Det<br />
aftales, at <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> i dette tilfælde har ansvaret for at informere patienten om<br />
det frie valg, og dermed<br />
også ansvaret for at fremskaffe det nødvendige grundlag herfor.<br />
Internt i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> foreslås der oprettet en elektronisk portal med både regionale og<br />
kommunale genoptræningstilbud – se nedenfor. Den første kontakt til patienten foretages<br />
senest efter 7 hverdage.<br />
Patienten kan i øvrigt, som ved frit sygehusvalg ang. behandling, også henvende sig til<br />
regionens patientkontor;<br />
Patientkontoret i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
Niels Bohrsvej 30,<br />
9220 <strong>Aalborg</strong> Ø<br />
Telefon: Alle hverdage fra 9.00 – 11.00 på 96 35 10 10<br />
Mail: Patientkontoret@ rn.dk<br />
Almen genoptræning<br />
Patienter der efter udskrivning fra sygehus har et lægefagligt begrundet behov for almen<br />
genoptræning (jf. patientens<br />
genoptræningsplan), kan frit vælge mellem de tilbud<br />
bopælskommunen har etableret ved egne institutioner, og de tilbud som kommunen yder via<br />
en eller flere leverandører, der er indgået særlige aftaler med. Patienten har desuden ret til at<br />
vælge<br />
et genoptræningstilbud<br />
på andre kommuners institutioner.<br />
<strong>Kommune</strong>n har i dette tilfælde ansvaret for, ved den første kontakt med patienten, at<br />
informere patienten om det frie valg, og dermed også ansvaret for at fremskaffe det<br />
nødvendige grundlag herfor. Den første kontakt til patienten foretages<br />
senest 8 hverdage<br />
efter<br />
at kommunen har modtaget genoptræningsplanen.
I forbindelse med det fremadrettede arbejde i den faglige følgegruppe der er nedsat til at<br />
følge<br />
aftalen på træningsområdet (se nærmere i krav 5), skal det på de kommende møder<br />
diskuteres om og hvordan der kan oprettes et fælles formidlingsforum. Det kunne være en<br />
hjemmeside, som en parallel til ”Tilbudsportalen” på forebyggelses- og<br />
sundhedsfremmeområdet, hvor kommunale og regionale genoptræningstilbud kan findes og<br />
sammenlignes.<br />
Der bør i givet fald udarbejdes en standard skabelon for beskrivelser af tilbud<br />
på<br />
genoptræningsområdet, således at tilbudene kan kvalitetssikres og sammenlignes.<br />
Skabelonen<br />
bør som min. indeholde oplysninger om målgruppe, ventetid, kontaktoplysninger<br />
og<br />
en overordnet beskrivelse af indholdet i genoptræningstilbuddet.<br />
Krav 4. Hvordan parterne gennem en løbende planlægning og styring af kapaciteten af<br />
genoptræningstilbud i regionen og kommunerne sikrer, at genoptræningen kan påbegyndes<br />
hurtigst muligt efter udskrivningen fra sygehuset.<br />
Med henblik på at kunne lave en vurdering af omfanget af den ambulante ikke specialiserede<br />
genoptræning, er der desuden lavet en aftale mellem kommunerne og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> om<br />
udarbejdelse af en tabel over mængden af genoptræning. <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for<br />
udarbejdelse og opdatering af tabellen. Formålet med tabellen er at hjælpe kommunerne med<br />
at planlægge og styre kapaciteten på området.<br />
Der er tale om en IT baseret pivottabel, hvor der kan søges på forskellige kriterier indenfor<br />
nedenstående kategorier.<br />
• Kategori: Valgmuligheder:<br />
• Alder: 0-14 år; 15-17år; 18-65 år og + 65 år eller alle<br />
• Terapi: Fysioterapi eller ergoterapi eller alle<br />
• Type: Stationær hhv.<br />
ambulant<br />
• <strong>Kommune</strong>: De enkelte kommuner angivet ved deres talkode.<br />
• Årstal: fra 2004 og fremefter.<br />
• Sygehus Det enkelte sygehus (4 hovedsygehuse) i regionen eller alle samlet<br />
• Specialiseret / ikke specialiseret genoptræning (fra 1. jan. 2007), samt<br />
egentræning.<br />
Eksempel på et træk for <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> for første kvartal 2007<br />
Der er valgt:<br />
Alle aldersgrupper; Fysioterapi; Ambulant specialiseret<br />
og almen genoptræning samt<br />
behandling;<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>; Alle sygehusene;<br />
Data<br />
Antal Antal Besøg Besøg Besøg<br />
Lidelse personer besøg<br />
almen specialiseret behandling<br />
Anden genoptræning,<br />
samt rehab. 6 34 0 34 0<br />
Andre medicinske 126 848 0 725 0<br />
Apopleksi 18 110 0 110 0<br />
Brud på ben, fod,<br />
forvridning 116 280 55 202 23<br />
Demens 4 13 4 9 0<br />
Diskusprolaps 107 334 129 205 0<br />
Geriatriske frakturer 22 125 42 83 0<br />
Gigt 35 251 0 251 0<br />
Gynækologi 111 181 0 74 107
Hjerter 57 251 0 251 0<br />
Hofter og lårbrud 170 748 0 748 0<br />
Implantater 12 12 0 0 12<br />
Karkirurgi 14 80 0 80 0<br />
Knæ 293 969 0 969 0<br />
Komp likationer, ortopæd 85<br />
365 0 365 0<br />
Lunger 182 1033 15 1018 0<br />
Mammacancer/lymfødem 82 175 0 69 106<br />
Neurologi 15 52 0 48 4<br />
Ryg 123 437 32 168 237<br />
Skuldre 113 342 0 342 0<br />
Øvrige 862 4444 388 4056 0<br />
Hovedtotal 2553 11084 665 9807 489<br />
Det er intentionen at tabellen opdateres hver 14. dag, og der gøres i denne forbindelse<br />
opmærksomt på, at der ikke er én til én overensstemmelse imellem denne tabel og<br />
afregningsmodulet i é-sundhed, da data hentes ind i de 2 tabeller på forskellige tidspunkter.<br />
Krav 5. Hvordan<br />
parterne følger op på aftalen.<br />
Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftal erne.<br />
Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter.<br />
Beskrivelsen<br />
omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de<br />
praktiserende<br />
lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelse af hvordan og hvilke<br />
parter der<br />
sikre opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for<br />
konflikthåndtering i de tilfælde<br />
hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem. Resultater<br />
fra<br />
opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler.<br />
Sundhedskoordinationsudvalget<br />
Formål: Sundhedskoordinationsudvalget<br />
skal løbende vurdere aftalernes indhold og<br />
stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder<br />
både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler.<br />
Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske<br />
platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder<br />
opfølgning.<br />
I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den<br />
administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig<br />
tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende<br />
tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets<br />
fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i § 3 bekendtgørelse om<br />
sundhedskoordinationsudvalg<br />
og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde<br />
skal<br />
også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med<br />
de<br />
kommunale/regionale politiske styregrupper.<br />
Kommunal/regionale<br />
politiske styregrupper<br />
Formål:<br />
De 11 politiske styregrupper skal fungere som den lokale politiske forankring<br />
af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de<br />
specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> og skal<br />
• følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de
obligatoriske indsatsområder i sun dhedsaftalen.<br />
• sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at<br />
skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs<br />
af sektorgrænser.<br />
• følge op på de frivillige sundhedsaftaler.<br />
• være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan<br />
diskuteres og afklares.<br />
• følge udviklingen i aktivitet<br />
og udgifter i den enkelte kommune.<br />
Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes<br />
af den enkelte kommune. <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle<br />
problemstillinger til videre<br />
administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige<br />
interessenter.<br />
Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover<br />
politisk<br />
deltagelse deltager relevant administrativt<br />
personale fra den kommunale og regionale<br />
forvaltning, således at styregruppen<br />
er i stand til at vurdere<br />
om sundhe<br />
dsaftalen lever op til<br />
bekendtgørelsens<br />
krav og implementeringen<br />
sker i overensstemmelse<br />
med det aftalte. De<br />
politiske<br />
repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne<br />
og <strong>Region</strong>srådet, mens den<br />
administrative repræsentation aftales<br />
mellem den enkelte kommune<br />
og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>.<br />
Den politiske styregruppes repræsentanter<br />
fra <strong>Aalborg</strong><br />
kommune er rådmanden<br />
og<br />
næstformanden for Udvalget<br />
for Su ndhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren. <strong>Region</strong>en repræsenteres ved 2 politiske<br />
repræsentanter udpeget af <strong>Region</strong>srådet, en<br />
ledelsesrepræsentant samt en medarbejder<br />
fra forvaltningen.<br />
Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt septembe r, og kan herudover<br />
indkaldes efter behov såfremt en af<br />
aftaleparterne<br />
finder det nødvendigt.<br />
<strong>Kommune</strong>rne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis<br />
sige, at kommunerne leder møder ne og er ansvarlige for at indkalde til møderne – udarbejde<br />
dagsorden og referat fra styre gruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den enkelte<br />
kommune.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for, at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november<br />
måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og<br />
sundhedskoordinationsudvalget i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, med henblik på at orientere<br />
om,<br />
hvordan sundhedsaftalerne generelt<br />
udmøntes i praksis.<br />
Internt i <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er der nedsat en administrativ styregruppe med<br />
ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen,<br />
Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen,<br />
Teknik og Miljøforvaltningen<br />
og Sundhed og<br />
B æredygtig Udvikling.<br />
Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske<br />
indsats på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede på<br />
sundhedsaftalerne.<br />
Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en<br />
tværgående faglig koordinerende enhed.<br />
<strong>Kommune</strong>rne i regionen og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig<br />
arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har
således en unik mulighed<br />
for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i<br />
praksis.<br />
Organisering: Hos begge myndigheder<br />
er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle<br />
generelle problemstillinger til videre administrativ<br />
og politisk drøftelse blandt<br />
de øvrige interessenter, eksempelvis:<br />
• Sygehusenes<br />
fremtidige<br />
kontaktudvalg<br />
• Den administrative<br />
styregruppe<br />
• Faglige følg egrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk<br />
Sygehusenes<br />
fremtidige kontaktudvalg<br />
Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne og<br />
sygehusene på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at<br />
erfaringer<br />
herfra bringes videre til administrativ og faglig drøftelse i<br />
henholdsvis den administrative styregruppe og de faglige følgegrupper.<br />
Organisering: Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative<br />
styregruppe vedr. sundhedsaftaler i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>.<br />
Kontaktudvalgene vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med<br />
kommunerne på det mere praktiske plan. Der er her mulighed for at udveksle erfaring<br />
omkring meget specifikke<br />
emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er mulighed<br />
for<br />
at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis sygehuset eller<br />
kommunerne. Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed for en adskillelse af faglige og<br />
organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter<br />
kan efter drøftelse i<br />
kontaktudvalgene<br />
sendes til videres orientering eller behandling i den administrative<br />
styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige følgegrupper.<br />
Den<br />
administrative styregruppe<br />
Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen<br />
sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles,<br />
videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde<br />
med sundhedsaftalerne.<br />
Organisering: Styregruppen sekretariatsbetjening af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, der dermed også<br />
ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter.<br />
Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig<br />
udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle<br />
sundhedsaftaler efter<br />
aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat<br />
være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne,<br />
herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige følgegrupper.<br />
Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at<br />
definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes<br />
mellem kommunerne og regionen.<br />
Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af<br />
aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet.<br />
over vil det også være i regi af den administrative styregruppe at<br />
Herud al opfølgning, status<br />
og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de<br />
afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser
og udvikler sundhedsaftalerne.<br />
Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af<br />
sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige<br />
arbejdsgrupper<br />
på følgende områder:<br />
Faglige følgegrupper:<br />
• Genoptræning, faglig følgegruppe<br />
• Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme<br />
• Økonomi og data,<br />
projektgruppe<br />
Midlertidige arbejdsgrupper:<br />
• <strong>Region</strong>al samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning<br />
• IT og kommunikation<br />
• Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser<br />
• Dobbeltdiagnosepatienter<br />
• Kronikerområdet<br />
• Hjælpemiddelområdet<br />
Organisering:<br />
Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er<br />
sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og<br />
region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
sekretariatsbetjenes<br />
af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, og flere af grupperne forventes<br />
nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de<br />
midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe.<br />
For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et<br />
kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet og<br />
sekretariatsfunktionen varetages af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
er det regionen der sikre<br />
tilbagemeldinger<br />
til og fra den administrative styregruppe.<br />
Faglig følgegruppe for genoptræningsområdet:<br />
Der er i forbindelse med det generelle aftaleudkast på træningsområdet blevet anbefalet, at<br />
der nedsættes en faglig følgegruppe, der bl.a. skal udarbejde forløbsbeskrivelser<br />
på området.<br />
Formålet<br />
med at lave supplerende forløbsbeskrivelser er bl.a., at vurdere den arbejdsdeling<br />
der som udgangspunkt er aftalt på træningsområdet, men også generelt at diskutere, videre<br />
udvikle og evaluere den praksis der er på området.<br />
Følgegruppens opgaver er følgende:<br />
• Opgavefordelingen mellem almen og specialiseret genoptræning,<br />
herunder<br />
•<br />
udarbejdelse af forløbsbeskrivelser på området. Forløbsbeskrivelserne skal indgå i den<br />
konkrete vurdering af arbejdsdelingen på området, når de foreligger.<br />
Genoptræningsplaner, specielt indhold og procedurer for kommunikation af disse.<br />
• Videreudvikle og evaluere<br />
praksis på området herunder bl.a.:<br />
- Pivottabellen, som planlægningsværktøj<br />
- Genoptræningsplaner til patienter som er ordineret egentræning<br />
• Formidling og deling af lokale, regionale og nationale indsatser og erfaringer på<br />
området.<br />
• Afdække behovet for kompetenceudvikling og efteruddannelse på området.<br />
• Planlægge og afholde tværsektorielle temadage.<br />
• Udvikling af en web-baseret tilbudsportal, hvori målgruppe, indhold, ventetid m.v. er<br />
beskrevet.
Følgegruppen kan nedsætte underarbejdsgrupper i relation til afklaring / belysning af<br />
konkrete problemstillinger og kan knytte relevante fagpersoner ad hoc til disse<br />
arbejdsgrupper.<br />
Aktuelt er der nedsat 2 underarbejdsgrupper til at arbejde med følgende problemstillinger;<br />
• Genoptræningsplaner:<br />
Underarbejdsgruppen har set på aktuelle problemstillinger omkring udfyldelse,<br />
kommunikation af og brug af MedComs genoptræningsplan. Der forventes en afklaring<br />
af en del af de diskuterede problemer i forbindelse med implementeringen af den<br />
elektroniske genoptræningsplan. Der er ikke aftalt nye møder i gruppen, som evt. kan<br />
træde sammen igen når implementeringen af den elektroniske genoptræningsplan skal<br />
evalueres.<br />
• Opgavefordelingen mellem almen og specialiseret genoptræning, herunder<br />
udarbejdelse af forløbsbeskrivelser.<br />
Underarbejdsgruppen vil i løbet af august måned fremlægge et forslag<br />
til vejledning<br />
angående den fremtidige fordeling mellem specialiseret og almen genoptræning.<br />
Når vejledningen er godkendt vil relevante diagnosegrupper blive udvalgt, med henblik<br />
på at der skal laves forløbsbeskrivelser på disse.<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er repræsenteret af Ældre- og Handicapforvaltningen.<br />
Ovenstående elementer indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i ovenstående<br />
afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes udmøntning der<br />
skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe. Resultater<br />
fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler.<br />
Konflikthåndtering<br />
Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen<br />
omkring<br />
opfølgning<br />
af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til<br />
konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem.<br />
Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest<br />
mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og de kommunale<br />
hjemmehjælpere.<br />
Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det være<br />
naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende<br />
behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans<br />
Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget<br />
forudsættes efterlevet af aftaleparterne.<br />
Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af<br />
interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne.<br />
Kontaktpersoner<br />
Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende genoptræning kan<br />
følgende kontaktes:<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong><br />
Konsulent Birgit Holm, Myndighedssekretariatet, Ældre- og Handicapforvaltningen, <strong>Aalborg</strong><br />
<strong>Kommune</strong> på tlf. nr.: 9931 5437, e-mailadresse: bh-aeh@aalborg.dk.
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>:<br />
Sundhedsfremmekonsulent Lars Lejbølle, Praksissektoren, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 96 35<br />
1874., e-mailadresse: ll@rn.dk<br />
Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen,<br />
<strong>Kommune</strong>dialog, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 96 35 10 70., e-mailadresse:<br />
rasmus.simonsen@rn.dk<br />
Indsatsområde 4: Hjælpemiddelområdet<br />
Krav 1. Arbejdsdeling mellem region og kommuner for tilvejebringelse af såvel varige som<br />
ikke-varige hjælpemidler og behandlingsredskaber.<br />
Udgangspunktet for aftalen er afstukket i ”Cirkulære om afgrænsning af<br />
behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet” af 21. december 2006. I<br />
cirkulæret indeholder en lang række begreber der indgår i den fremtidige arbejdsdeling<br />
mellem region og kommune på hjælpemiddelområdet. Parterne har derfor aftalt følgende<br />
definitioner for de centrale begreber på hjælpemiddelområdet:<br />
Ikke-varigt. Behov for hjælpemiddel til afhjælpning af en midlertidig nedsættelse af<br />
funktionsevnen. I forhold til de ikke-varige hjælpemidler skelnes mellem:<br />
o Kategori A: Hjælpemidler, der alene bruges i genoptræningen (eksempelvis<br />
stok, rollator, gangvogn)<br />
o Kategori B: Genbrugsegnede hjælpemidler, der følger med efter en operation,<br />
hvor der også er genoptræning (eksempelvis skråtstillede toiletstole,<br />
badetaburetter), og<br />
o Kategori C: Andre hjælpemidler der er ikke-varige, men som ikke har med<br />
genoptræning at gøre (eksempelvis stomihjælpemidler)<br />
I cirkulæret er der tale om hjælpemidler specifikt anvendt i forbindelse med<br />
træning. Der derfor forsøgt at skelne mellem de typer ikke-varige hjælpemidler der<br />
knytter sig genoptræning eller ej. Mellem regionens kommuner og <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> er der ikke forsøgt at lave en fuldstændig liste over hvilke hjælpemidler<br />
der knytter sig til hver enkelt kategori af de ikke-varige hjælpemidler, da det<br />
vurderes ikke at være praktisk operationelt.<br />
Som supplement til sundhedsaftalen forudsættes der indgået en generel, praktisk<br />
aftale om at det er kommunen der vurderer et eventuelt behov for ikke-varige<br />
hjælpemidler mens der ventes på sygehusbehandling, hvorefter kommunen i givet<br />
fald leverer og regionen betaler.<br />
Varigt behov. Behov for hjælpemiddel til afhjælpning af en varig nedsættelse af<br />
funktionsevne.<br />
Et varigt behov kan i visse tilfælde forekomme ved ikke-færdigbehandlede<br />
patienter. Skærpet pligt fra <strong>Region</strong>ens side til fremskaffelse af de faglige oplysninger,<br />
kommunen har brug for med henblik på at træffe afgørelse.<br />
Hjælpemidler i forbindelse med skadestue. Primært stokke og kørestole. Vigtigt at<br />
patienten kommer hjem med de hjælpemidler der er behov for. Vurdering af behov for<br />
hjælpemidler skal foretages på skadestuen inden udskrivelse.
Hjælpemidler til borgere, der venter på behandling i <strong>Region</strong>ens sundhedsvæsen<br />
o Hvis borgeren endnu ikke har kontakt med <strong>Region</strong>ens sundhedsvæsen foretager<br />
<strong>Kommune</strong>n vurdering af behov. <strong>Region</strong>en betaler ikke-kropsbårne hjælpemidler<br />
i ventetiden.<br />
o Efter borgeren har haft første sygehuskontakt (forundersøgelse eller ambulant<br />
behandling) vurderer det behandlende sygehus borgerens behov og betaler<br />
hjælpemidler.<br />
Midlertidige hjælpemidler til borgere, der behandles på privathospitaler. Borgere som<br />
behandles på privathospitaler sidestilles med borgere som behandles på <strong>Region</strong>ens sygehuse.<br />
Privatpraktiserende speciallæger har vurderingspligt af ikke-varige hjælpemidler til<br />
egne patienter. <strong>Region</strong>en er ansvarlig for udlevering og betaling af hjælpemidler.<br />
Frit valg af sygehus, behov for midlertidige hjælpemidler. Borgere som behandles på<br />
sygehus<br />
udenfor <strong>Region</strong>en efter fritvalgsordningen sidestilles med borgere som behandles på<br />
<strong>Region</strong>ens sygehuse.<br />
Behandlingsredskaber<br />
er en regional opgave. <strong>Region</strong>en vurderer, instruerer, udlåner og<br />
kontrollerer behandlingsredskaberne. Parterne har defineret behandlingsredskaber som<br />
redskaber som<br />
patienten forsynes med som led i behandling på sygehus eller i speciallægepraksis,<br />
der efter aftale med sygehusvæsenet varetager opgaver for dette, eller<br />
patienten forsynes med som led i eller som en fortsættelse<br />
af den iværksatte<br />
behandling med det formål enten at tilvejebringe yderligere forbedring af det<br />
resultat, som er opnået ved sygehusbehandlingen, eller at forhindre forringelse af<br />
dette resultat.<br />
I forhold til behandlingsredskaber skelnes mellem:<br />
o Kategori A: Behandlingsredskaber,<br />
der anvendes direkte i forbindelse med<br />
specialiseret træning, og<br />
o Kategori B: Behandlingsredskaber, der anvendes samtidig med træning, men<br />
som ikke er direkte involveret i træningen.<br />
Kropsbårne hjælpemidler, eksempelvis bleer, katedre, halskraver, skinner m.v. <strong>Region</strong>al<br />
opgave indtil udredning og behandling er sket. Borgeren kan herefter ansøge kommunen<br />
såfremt der er varigt<br />
behov.<br />
Arbejdsdeling<br />
parterne imellem i forhold til tilvejebringelse af hjælpemidler<br />
Med<br />
udgangspunkt i ovenstående definitioner af begreber inden for hjælpemiddelområdet<br />
gengives arbejdsdelingen mellem <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> og kommunen i nedenstående skema.<br />
Skemaet skelner mellem myndigheder i forhold til vurdering af behov, Ansvarlig for at<br />
tilvejebringe det enkelte hjælpemiddel og ansvar for betaling.
Variationer over Vurdering Ansvarlig Betaling<br />
hjælpemidler<br />
1. Varige hjælpemidler<br />
2. Ikke-varige hjælpemidler<br />
2a<br />
Ikke-varige hjælpemidler,<br />
hvor<br />
der, ventes på sygehusbehandling.<br />
Ikke-varige hjælpemidler, hvor<br />
der efter sygehuskontakt,<br />
ventes på sygehusebehandling.<br />
<strong>Kommune</strong> <strong>Kommune</strong> <strong>Kommune</strong><br />
<strong>Region</strong> <strong>Region</strong> <strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong><br />
2b Ikke-varige hjælpemidler Praktiserende læge, Borger Borger<br />
uden sygehuskontakt. fysioterapeut m.v.<br />
2c Ikke-varige hjælpemidler<br />
som led i almen træning i<br />
kommunalt regi efter<br />
udskrivning (§ 140).<br />
2d Ikke-varige hjælpemidler<br />
som led i specialiseret træning<br />
i syge-husregi (§140).<br />
2e Ikke-varige hjælpemidler<br />
som led i egen træning efter<br />
udskrivning (§140).<br />
Med genoptræningsplan<br />
Uden genoptræningsplan<br />
2f Ikke-varige hjælpemidler<br />
uden træning efter udskrivning<br />
(§140).<br />
2g Ikke-varige<br />
hjælpemidler<br />
ved behandling hos<br />
privatpraktiserende<br />
speciallæge efter nærmere<br />
fastsatte<br />
speciale.<br />
regler under hvert<br />
<strong>Region</strong> i forbindelse<br />
med udskrivning,<br />
herefter kommune.<br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong> i forbindelse<br />
med udskrivning,<br />
herefter kommune.<br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong><br />
Privatpraktiserende<br />
speciallæge.<br />
<strong>Kommune</strong><br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Kommune</strong><br />
<strong>Kommune</strong><br />
<strong>Kommune</strong><br />
<strong>Kommune</strong><br />
<strong>Region</strong> <strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong> <strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong><br />
2h Ikke-varige<br />
hjælpemidler<br />
ved behandling<br />
på privat-<br />
hospital efter<br />
eget valg eller frit<br />
valg.<br />
Her er muligheder<br />
svarende til pkt. 2c-2e.<br />
<strong>Region</strong>
3. Hjælpemidler og<br />
behandlingsredskaber<br />
under indlæggelse.<br />
4. Ikke-varige behandlings-<br />
redskaber efter<br />
udskrivning.<br />
4a Ved specialiseret træning på<br />
sygehus. *<br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Kommune</strong><br />
*Det bemærkes, at kommunerne, jfr. Cirkulære nr. 0 af 21. december 2006 om afgrænsning<br />
af<br />
behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, ikke kan udføre<br />
specialiseret træning.<br />
Arbejdsdeling parterne imellem i forhold til instruktion, vedligeholdelse m.v.<br />
Parterne er enige om, at til instruktion, tilpasning, vedligeholdelse og opfølgende<br />
rådgivning af<br />
patienten/borgerens<br />
brug af hjælpemiddel eller behandlingsredskab, påhviler den myndighed<br />
der har ansvaret for at tilvejebringelsen. Med bevilling følger således ansvar for instruktion,<br />
tilpasning og rådgivning af patienten/borgeren i brugen af det udleverede hjælpemiddel eller<br />
behandlingsredskab.<br />
Ved<br />
behandlingsredskaber, som kommunens personale ikke har kendskab til og skal hjælpe<br />
borgeren med, er regionen ansvarlig for instruktion af personalet.<br />
Hvis der er behov for instruktion af personalet i forbindelse med ikke-varige hjælpemidler vil<br />
det som hovedregel være kommunen, der varetager denne<br />
instruktion. Hvis der er specielle<br />
hensyn,<br />
er regionen ansvarlig for at videreformidle dette til kommunen.<br />
Kommunikations- og IT-hjælpemidler<br />
Med kommunalreformen er kommunikations- og IT-hjælpemidler i relation til Syns-, Høre- og<br />
Taleinstituttet overgået til kommunerne pr. 1. januar 2007. Parterne har aftalt, at for 2007<br />
gælder fortsat de hidtidige aftaler, men fra 2008 skal disse hjælpemidler fremgå eksplicit af<br />
sundhedsaftalen. I forhold til levering af kommunikationshjælpemidler til indlagte på<br />
regionens<br />
sygehuse er det aftalt, at eksisterende praksis med udlevering af sådanne<br />
hjælpemidler fra teknologicentret pr. kulance videreføres. <strong>Kommune</strong>rne ejer lageret af<br />
kommunikationshjælpemidler, men driften varetages af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>s teknologicenter.<br />
Principperne<br />
for den fremtidige arbejdsdeling og ansvar for kommunikations- og IThjælpemidler<br />
udredes i arbejdsgruppen nedsat af den administrative styregruppe vedr.<br />
sundhedsaftaler.<br />
Arbejdsgruppe vedrørende IT og Kommunikation<br />
Der er i 2007 nedsat en arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den IT-mæssige<br />
udfordring bag effektiv kommunikation<br />
mellem sygehuse, kommuner og almen praksis.<br />
Arbejdsgruppens opgaver:<br />
• Udarbejd else af en tidsplan for arbejdsgruppen,<br />
hvor der fokuseres på delområder og<br />
på de konkrete umiddelbare<br />
løsninger gruppen ser i forhold til IT.<br />
• Kortlægning af nuværende kommunikation mellem sygehuse, kommuner og almen<br />
praksis i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>. Hvilke elektroniske meddelelser anvendes? Af hvem? Til<br />
hvad?
• Hvilke kommunikationsstandarder findes men skal udbredes?<br />
• Hvilke kommunikationsmuligheder ønskes men mangler<br />
implementering?<br />
• Hvilke<br />
langtsigtede tiltag kan iværksættes på området i forhold til EPJ?<br />
• Gennemgang af de 6 hovedområder i sundhedsaftalerne og behov for<br />
•<br />
IT-understøttelse.<br />
Hvad er behovet indenfor hvert område? Findes<br />
der elektroniske muligheder i dag?<br />
Hvad mangler?<br />
• Identificere<br />
mulige problemstillinger i forhold til indførelse af elektronisk<br />
•<br />
informationsudveksling<br />
i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> samt løsningsforslag til de barrierer, de<br />
måtte være.<br />
Strategi for IT-understøttelse af det sammenhængende patientforløb mellem sygehus,<br />
kommune og almen praksis.<br />
• Uddybe hvordan det sikres, at den rigtige information på det<br />
rigtige tidspunkt<br />
formidles til og mellem patienten, den praktiserende læge, kommunerne og<br />
•<br />
sygehusene.<br />
Forslag til organisering af implementeringen af strategien og opfølgning på processen.<br />
• IT-strategien skal tage afsæt i status på området, herunder beskrive mangler og nye<br />
behov. Mangler og behov samles i et prioriteret projektkatalog. Ansvarsfordelingen,<br />
tidsplan, evalueringsplan og finansieringsnøgle skal fremgå eksplicit.<br />
Arbejdsgruppen forventes at afrapportere senest 1. oktober 2007.<br />
Krav 2. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i de regionale og<br />
kommunale hjælpemiddeldepoter.<br />
<strong>Region</strong>en har ansvaret for de ikke-varige hjælpemidler og for behandlingsredskaber.<br />
<strong>Kommune</strong>rne har<br />
ansvaret for de varige hjælpemidler, og de hjælpemidler der udleveres som<br />
led i ikke-specialiseret<br />
træning eller egen træning. Med implementering af principperne i det<br />
ny afgrænsningscirkulære,<br />
som beskrevet under krav 1, er der således skabt en mere klar<br />
adskillelse<br />
af myndighedsansvaret. Dermed er det også i sundhedsaftalen tydeliggjort hvor<br />
ansvaret for planlægning og styring er forankret.<br />
Parterne<br />
er enige om, at det er den enkelte myndigheds ansvar at kunne levere de<br />
hjælpemidler og behandlingsredskaber som beskrevet i sundhedsaftalerne. I dette ligger også<br />
pligten til at sikre introduktion, tilpasning og rådgivning i brugen af hjælpemidlerne og<br />
behandlingsredskaberne. Der henvises i øvrigt til skema under punkt 1.<br />
Den enkelte kommune/regionen har ansvaret for at kunne levere standard hjælpemidler, der<br />
passer til den enkelte patient/borgers behov.<br />
Planlægning og styring af kapacitet i nyt fælles hjælpemiddeldepot<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> arbejder i øjeblikket med etablering af et fælles<br />
depot for hjælpemidler – Hjælpemiddeldepot Nord. Hjælpemiddeldepot Nord vil omfatte Det<br />
Centrale<br />
Hjælpemiddeldepot, <strong>Aalborg</strong> Sygehus, Hjælpemiddeldepotet,<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og<br />
Beredskabscenter <strong>Aalborg</strong>.<br />
Det fælles depots kerneydelser vil blive indkøb, rengøring og beskrivelse af hjælpemidler,<br />
udlån, transport, rengøring, produktinformation, reparation og vedligehold samt opbevaring af<br />
hjælpemidler<br />
og behandlingsredskaber.<br />
De øvrige serviceydelser vil f.eks. udgøre<br />
serviceeftersyn<br />
af gulvlifte, udarbejdelse af standarder, information ved brug af hjælpemidler,<br />
konsulentydelser<br />
m.m. Depotet forventes at implementere en mellemmodel for udlån, hvor<br />
sygehuset<br />
og kommunen ejer sine egne hjælpemidler, der så handles indbyrdes i en fælles<br />
pulje.
Der er allerede i 2005 nedsat en styregruppe bestående af medlemmer fra Det centrale<br />
Hjælpemiddeldepot på <strong>Aalborg</strong> Sygehus, administrative medarbejdere<br />
fra <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>,<br />
medarbejdere fra Beredskabscenter <strong>Aalborg</strong> samt administrative medarbejdere fra <strong>Aalborg</strong><br />
<strong>Kommune</strong>s Ældre-<br />
og Handicapforvaltning.<br />
Den<br />
videre proces er opdelt 3 faser, hvoraf fase 1 om beskrivelse af eksisterende forhold er<br />
vel overstået. Fase to<br />
er virksomhedsplanen som beskriver visioner for et nyt fælles<br />
hjælpemiddeldepot, denne er udarbejdet men er endnu ikke<br />
politisk godkendt. Endelig fase 3<br />
der er den egentlige gennemførsel af sammenlægningen til et fælles depot der er opdelt i en<br />
fysisk sammenlægning og indførsel af fælles IT og økonomisystem.<br />
Fase 3 er endnu ikke<br />
igangsat.<br />
Krav 3. Hvordan parterne gennem dialog og afklaring af den enkelte<br />
patients behov for<br />
hjælpemidler eller beh andlingsredskaber sikrer, at hjælpemidler og behandlingsredskaber, som<br />
patienten har behov for, er til rådighed, når<br />
patienten udskrives fra sygehus.<br />
Arbejdet med at sikre at hjælpemidler og behandlingsredskaber som patienten<br />
eventuelt<br />
har brug for ved udskrivning sker forud for udskrivning fra sygehuset.<br />
Hele processen herfor er beskrevet i samarbejdsaftalen mellem regionens sygehuse<br />
og kommunen.<br />
Omdrejningspunktet for denne del af sundhedsaftalen er derfor den<br />
eksisterende samarbejdsaftale.<br />
Eksisterende samarbejdsaftaler<br />
De eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem sygehusene og kommunerne,<br />
herunder<br />
”Retningslinjer for udskrivning af færdigbehandlede patienter på de somatiske og<br />
psykiatriske sygehuse i <strong>Nordjylland</strong>s Amt”, vil være gældende for samarbejdet mellem <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> og <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, indtil der er udarbejdet en ny, samlet regional<br />
samarbejdsaftale.<br />
Nedenstående<br />
tabel sammenfatter den skrevne tekst i den eksisterende aftale:
Som underdele af ovenstående generelle flow-diagram er en del af den eksisterende<br />
samarbejdsaftale en beskrivelse af proceduren for henholdsvis udlevering af hjælpemidler til<br />
en patient fra hjælpemiddeldepot og proces for udlevering af hjælpemidler. Tilsvarende sikres<br />
fra kommunal side at der i forbindelse med udlevering af eksempelvis et varigt hjælpemiddel<br />
er en beskrevet procedure for dette. Der sker således en konkret vurdering af patientens<br />
behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber forud for udskrivning fra sygehus.
Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale<br />
Der nedsættes en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning af<br />
den midlertidige regionale samarbejdsaftale. Arbejdsgruppens fulde opgavebeskrivelse er<br />
gengivet<br />
under krav 1 i sundhedsaftale om udskrivningsforløb. I forhold til<br />
hjælpemiddelområdet skal den<br />
nye regionale samarbejdsaftale som minimum indeholde<br />
retningslinier for indlæggelses- og udskrivningsforløb, herunder<br />
sikre, at der sker en<br />
koordinering med de øvrige indsatsområder i sundhedsaftalerne: genoptræning, hjælpemidler,<br />
sundhedsfremme og forebyggelse, patienter med sindslidelser.<br />
Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete<br />
retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for<br />
patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse<br />
med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor ansvaret er placeret i forhold<br />
til udskrivning af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger,<br />
genoptræningsforløb m.v. Samarbejdsaftalen forventes færdig og godkendt senest 1. oktober<br />
2007.<br />
Parterne er dog allerede på nuværende tidspunkt enige om, at når regionen vurderer, at der<br />
kan blive tale om varige hjælpemidler kontaktes kommunen.<br />
Udveksling af information ved udskrivning<br />
Elektronisk udveksling af informationer<br />
er en fremtidig forudsætning for en helhedsorienteret<br />
indsats<br />
overfor borgeren fra kommune, sygehus og læge i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>. <strong>Aalborg</strong>-<br />
modellen med tilhørende IT-værktøj er et godt eksempel herpå. Effektiv og sikker udveksling<br />
af<br />
informationer ved udskrivning, af svage og ældre patienter, der samtidig skaber det<br />
sammenhængende patientforløb, er dog stadig et udviklingsområde. Modellen er allerede<br />
beskrevet under krav 2 i sundhedsaftalen om udskrivningsforløb.<br />
Ved udskrivning fra et regionalt sygehus vil bopælskommunen således både i 1. og 2.<br />
udskrivningsvarsel blive informeret om sygehusets skøn vedr. patientens behov for<br />
hjælpeforanstaltninger.<br />
Opfølgning på funktionsduelighed<br />
I lighed med principperne for planlægning og styring af kapaciteten, som beskrevet under<br />
krav 2, er det den bevilligende myndighed der har ansvaret for at sikre, at hjælpemidlerne og<br />
behandlingsredskaberne fungerer efter hensigten. Parterne er principielt enige om, at de<br />
udleverede hjælpemidler skal være i god og funktionsdygtig<br />
stand. Den, der bevilger, er<br />
ansvarlig<br />
for, at hjælpemidlerne/boligændringerne er indstillede og monterede, når<br />
patienten/borgeren<br />
kommer hjem. Den, der bevilger, er ligeledes ansvarlig for reparationer<br />
ved behov herfor.<br />
Krav 4. Hvordan parterne sikrer nødvendig instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og<br />
behandlingsredskaber, og at patienten har adgang til at få svar på spørgsmål herom.<br />
Instruktion af patienten i brug af hjælpemidler og behandlingsredskaber<br />
I lighed med principperne om arbejdsdeling under krav 1 og planlægning af kapaciteten under<br />
krav<br />
2 gælder, at det er den der bevilger skal sikre instruktion. Med bevilling følger ansvar for<br />
instruktion af patienten/borgeren.<br />
Ved behandlingsredskaber, som kommunens personale ikke har kendskab til<br />
og skal hjælpe<br />
borgeren<br />
med, er regionen ansvarlig for instruktion af personalet.<br />
Hvis<br />
der er behov for instruktion af personalet i forbindelse med ikke-varige hjælpemidler vil<br />
det<br />
som hovedregel være kommunen, der varetager denne instruktion. Hvis der er specielle
hensyn, er regionen ansvarlig for at videreformidle dette til kommunen.<br />
Kontakt og dialog med patienten<br />
Samtlige indlagte og ambulante patienter får ved kontakten til sygehuset tildelt en fast,<br />
navngiven sundhedsfaglig kontaktperson (læge, sygeplejerske m.v.), som<br />
kan kontaktes af<br />
patienten i forbindelse med behandlingsforløbet for dermed at øge kvaliteten,<br />
sammenhængen og trygheden i behandlingen. Kontaktpersonen<br />
har et særligt ansvar for<br />
sikring<br />
af sammenhæng i patientforløbet under indlæggelse og i ambulante forløb, herunder<br />
eksempelvis afklaring af behov for hjælpemidler eller behandlingsredskaber til<br />
patienten/borgeren.<br />
Krav 5. Hvordan parterne følger op på aftalen.<br />
Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne.<br />
Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter.<br />
Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de<br />
praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelse af hvordan og hvilke<br />
parter<br />
der sikre opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for<br />
konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem.<br />
Sundhedskoordinationsudvalget<br />
Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende vurdere aftalernes indhold og<br />
stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder<br />
både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler.<br />
Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske<br />
platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder<br />
opfølgning.<br />
I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den<br />
administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig<br />
tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende<br />
tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets<br />
fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i § 3 bekendtgørelse om<br />
sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde<br />
skal også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med<br />
de kommunale/regionale politiske styregrupper.<br />
kommunal/regionale politiske styregrupper<br />
Formål: De 11 politiske styregrupper skal fungere som den lokale politiske forankring<br />
af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de<br />
specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> og skal<br />
• følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de<br />
obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen.<br />
• sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at<br />
skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs<br />
af sektorgrænser.<br />
• følge op på de frivillige sundhedsaftaler.<br />
• være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan<br />
diskuteres og afklares.<br />
• følge udviklingen i aktivitet og udgifter i den enkelte kommune.
Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle<br />
problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige<br />
interessenter.<br />
Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk<br />
deltagelse<br />
deltager relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale<br />
forvaltning,<br />
således at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op til<br />
bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det<br />
aftalte. De<br />
politiske<br />
repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og <strong>Region</strong>srådet, mens den<br />
administrative repræsentation<br />
aftales mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>.<br />
Den politiske styregruppes repræsentanter fra <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er rådmanden og<br />
næstformanden for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren.<br />
<strong>Region</strong>en repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af <strong>Region</strong>srådet, en<br />
ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen.<br />
Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september,<br />
og kan herudover<br />
indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt.<br />
<strong>Kommune</strong>rne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis<br />
sige,<br />
at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne – udarbejde<br />
dagsorden og referat fra styregruppemøderne.<br />
Møderne foregår lokalt i den enkelte<br />
kommune.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for, at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november<br />
måned til den administrative styregruppe<br />
for sundhedsaftalerne og<br />
sundhedskoordinationsudvalget i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, med henblik på at orientere om,<br />
hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis.<br />
Internt<br />
i <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er der nedsat en administrativ styregruppe med<br />
ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen,<br />
Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og<br />
Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske<br />
indsats<br />
på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede på<br />
sundhedsaftalerne.<br />
Internt i regionen er der nedsat en overordnet<br />
administrativ koordineringsgruppe samt en<br />
tværgående faglig koordinerende enhed.<br />
<strong>Kommune</strong>rne i regionen og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig<br />
arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har<br />
således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i<br />
praksis.<br />
Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle<br />
generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt<br />
de øvrige interessenter, eksempelvis:
• Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg<br />
• Den administrative styregruppe<br />
• Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk<br />
Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg<br />
Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne<br />
og<br />
sygehusene på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at<br />
erfaringer herfra bringes videre til administrativ og faglig drøftelse i<br />
henholdsvis den administrative styregruppe<br />
og de faglige følgegrupper.<br />
Organisering: Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative<br />
styregruppe vedr. sundhedsaftaler i <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>.<br />
Kontaktudvalgene<br />
vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med<br />
kommunerne<br />
på det mere praktiske plan. Der er her mulighed for at udveksle erfaring<br />
omk ring meget specifikke emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er mulighed<br />
for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis sygehuset eller<br />
kommunerne. Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed for en adskillelse<br />
af faglige og<br />
organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter kan efter<br />
drøftelse i<br />
kontaktudvalgene sendes til videres orientering eller behandling i den administrative<br />
styregruppe<br />
vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige følgegrupper.<br />
Den<br />
administrative styregruppe<br />
Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen<br />
sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles,<br />
videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde<br />
med sundhedsaftalerne.<br />
Organisering: Styregruppen sekretariatsbetjening af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, der dermed også<br />
ansvaret<br />
for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter.<br />
Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig<br />
udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle<br />
sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat<br />
være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne,<br />
herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige følgegrupper.<br />
Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at<br />
definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes<br />
mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af<br />
aktivitet og udgifter indenfor<br />
aftaleområdet.<br />
Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status<br />
og<br />
videre arbejde baseret på de faglige<br />
følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de<br />
afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser<br />
og udvikler sundhedsaftalerne.
Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af<br />
sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige<br />
arbejdsgrupper på følgende områder:<br />
Faglige følgegrupper:<br />
• Genoptræning,<br />
faglig følgegruppe<br />
• Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme<br />
• Økonomi og data, projektgruppe<br />
Midlertidige arbejdsgrupper:<br />
• <strong>Region</strong>al samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning<br />
• IT og kommunikation<br />
• Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser<br />
• Dobbeltdiagnosepatienter<br />
• Kronikerområdet<br />
• Hjælpemiddelområdet<br />
Organisering: Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er<br />
sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og<br />
region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
sekretariatsbetjenes af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, og flere af grupperne forventes<br />
nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de<br />
midlertidige<br />
arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe.<br />
For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et<br />
kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet og<br />
sekretariatsfunktionen varetages af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er det regionen der sikre<br />
tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe.<br />
Midlertidig arbejdsgruppe for hjælpemiddelområdet<br />
Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale på<br />
hjælpemiddelområdet nedsat en midlertidig arbejdsgruppe for hjælpemiddelområdet.<br />
Arbejdsgruppe skal sikre at elementerne i denne første sundhedsaftale evalueres og udvikles i<br />
forhold til de centrale elementer i den nuværende aftale, herunder definitation af de centrale<br />
begreber, praksis for arbejdsdeling. Arbejdsgruppen skal ligeledes agere som det faglige<br />
bindeled<br />
mellem aftaleparterne og sikre at drøftelser i kontaktudvalgene om kapacitet,<br />
instruktion osv. videreformidles.<br />
Arbejdsgruppens indsats skal ske i tæt samarbejde med den midlertidige arbejdsgruppe for<br />
udvikling af regional samarbejdsaftale (indlæggelser/udskrivning) samt IT og Kommunikation.<br />
Ovenstående elementer indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i ovenstående<br />
afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes udmøntning der<br />
skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe. Resultater<br />
fra<br />
opfølgningen indarbejdes<br />
i de kommende sundhedsaftaler.<br />
I opfølgningen på sundhedsaftalen mellem <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> gælder<br />
endvidere,<br />
at der sideløbende med arbejdet<br />
i den midlertidige arbejdsgruppe for<br />
hjælpemiddelområdet også skal følges op på etablering af Hjælpemiddeldepot Nord.
Konflikthåndtering<br />
Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen omkring<br />
opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til<br />
konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem.<br />
Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest<br />
mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling<br />
og de kommunale<br />
hjemmehjælpere.<br />
Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter,<br />
vil det være<br />
naturligt<br />
at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende<br />
behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans<br />
Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget<br />
forudsættes efterlevet af aftaleparterne.<br />
Principperne for konflikthåndtering stemmer<br />
således overens med organiseringen af<br />
interessenterne<br />
for opfølgning af sundhedsaftalerne.<br />
Kontaktpersoner<br />
Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende hjælpemiddelområdet kan<br />
følgende kontaktes:<br />
<strong>Aalborg</strong><br />
<strong>Kommune</strong>:<br />
Konsulent<br />
Birgit Holm, Myndighedssekretariatet, Ældre- og Handicapforvaltningen, <strong>Aalborg</strong><br />
<strong>Kommune</strong> på tlf. nr.: 9931 5437, e-mailadresse: bh-aeh@aalborg.dk.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>:<br />
Vicekontorchef Rasmus Simonsen, <strong>Kommune</strong>dialog, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 96 35 10 70.,<br />
e-mailadresse: rasmus.simonsen@rn.dk<br />
Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen,<br />
<strong>Kommune</strong>dialog, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 96351070., e-mailadresse:<br />
rasmus.simonsen@rn.dk<br />
Indsatsområde 5: Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet<br />
forebyggelse<br />
Krav 1. Arbejdsdelingen mellem regionens sygehuse, praksissektoren og kommunen i forhold<br />
til den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats.<br />
<strong>Kommune</strong>n og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> arbejder med en række tiltag omkring den patientrettede<br />
forebyggelse og den sundhedsfremmede indsats, primært med fokus på gruppen af kronisk<br />
syge patienter og KRAM-faktorer: Kost,<br />
Rygning, Alkohol og Motion.<br />
Indsatsen for patienter og borgere med kroniske sygdomme:<br />
<strong>Region</strong>en,<br />
kommunerne, sygehusene og almen praksis har i fællesskab udarbejdet et<br />
strategioplæg, hvor målet er at få opbygget en organisatorisk ramme om de kroniske<br />
patientgrupper, der medfører at man lokalt går fra strategi til handling. Strategioplægget<br />
tilrettelægges i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens anbefalinger, idet der tages<br />
udgangspunkt i de nationale forløbsprogrammer. Målet med strategioplægget er, at de<br />
konkrete aftaler der indgås mellem region, kommuner, sygehuse og almen praksis
implementeres lokalt og medfører et mærkbart kvalitetsløft – primært for de kroniske<br />
patientgrupper, men også for de sundhedsprofessionelle, der arbejder i kommunerne, på<br />
sygehusene og i almen praksis.<br />
Strategioplægget indbefatter:<br />
• Ansættelse af en regional koordinator for kronisk sygdom<br />
• Nedsættelse af tværsektorielle<br />
fora for 9 kroniske sygdomme: Hjerte-kar, Diabetes,<br />
KOL, Forebyggelige<br />
kræftsygdomme, Osteoporose, Muskel-skelletlidelser,<br />
•<br />
Overfølsomheds-sygdomme, Psykiske lidelser<br />
og Demens. Disse fora ledes som<br />
udgangspunkt af en regionalt frikøbt overlæge, med specialviden om den konkrete<br />
sygdom. I de 9 fora sidder<br />
derudover repræsentanter for kommunerne, sygehusene,<br />
almen praksis, patientforeningerne og den regionale administration. Hovedopgaven for<br />
de tværsektorielle fora er at udarbejde forslag til frivillige sundhedsaftaler i.f.t. den<br />
konkrete kroniske sygdom. Sundhedsaftalen skal skitsere<br />
den lokale implementering,<br />
arbejdsdeling, kvalitetssikring og monitorering samt sikre at anbefalingerne i de<br />
nationale forløbsprogrammer<br />
omsættes til konkret handling, således at kroniske<br />
patienter sikres et sammenhængende patientforløb. De 9 tværsektorielle foras opgave<br />
er således at stratificere de patienter, der har behov for en tovholder / patient-<br />
forløbskoordinator,<br />
der netop kan sikre det sammenhængende forløb.<br />
Indgåelse af § 2 aftaler mellem <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> og de praktiserende lægers<br />
organisation, i relation til den praktiserende læge som tovholder for den enkelte<br />
kronisk syge patient.<br />
Strateginotatet<br />
forventes politisk behandlet i såvel region som kommuner i efteråret 2007.<br />
Som forløber for den ovenfor skitserede kronikerorganisering<br />
arbejdes der for øjeblikket på at<br />
udarbejde<br />
udkast til sundhedsaftaler på 3 områder: KOL, Hjerte-kar, og Demens. Arbejdet<br />
med at udarbejde udkast til sundhedsaftale vedrørende diabetes begynder august 2007. De<br />
resterende 5 områder forventes igangsat løbende, når regionen og kommunerne politisk har<br />
godkendt strategioplæg for kronikerområdet, samt i takt med at der foreligger nationale<br />
forløbsprogrammer.<br />
<strong>Aalborg</strong> kommune har udarbejdet en model for demensudredning i samarbejde med læger og<br />
sygehus og har arbejdet målrettet med demensudredning i kommunen siden 1995. I forhold<br />
til demensudredning ønsker kommunen at tilbuddet udvides til at omfatte hele ny <strong>Aalborg</strong><br />
<strong>Kommune</strong>. Det indebærer at <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> så hurtigt som muligt indgår §2 aftaler med<br />
alle praktiserende<br />
læger i ny <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>.<br />
Motion<br />
på recept.<br />
Motion<br />
på recept er som udgangspunkt en kommunal opgave, dog er der særlige tilfælde,<br />
hvo r regionen kan tilrettelægge og finansiere et tilbud til særligt svage patienter.<br />
Stratefiseringen<br />
af disse patienter indgår i de 9 tværsektorielle fora for kroniske sygdomme.<br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> tilrettelægger efter aftale med kommunerne konkrete<br />
kompetenceudviklingstiltag<br />
for de medarbejdere i kommunerne, der skal tage sig af Motion på<br />
recept<br />
for specifikke kronikergrupper. Dette vil ske i overensstemmelse med<br />
Sundhedsstyrelsens<br />
anbefalinger for fysisk aktivitet.<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> har bedt <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> drive tilbuddet om Motion på Recept videre,<br />
men vil opsige aftalen med virkning fra udgangen af 2007. <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> vil i efteråret<br />
2007 træffe beslutning om tilbud til borgere med diabetes pr 1.januar 2008.
Ulykkesregistrering<br />
Parterne har ligeledes indgået aftale om at indlede et samarbejde omkring ulykkesregistrering<br />
via de regionale skadestuer. Dette med henblik på at skabe dokumentation for en målrettet<br />
kommunal<br />
indsats for at nedbringe antallet af ulykker. Her tænkes bl.a. på faldforebyggelse<br />
blandt ældre samt hjemme-<br />
og fritidsulykker i relation til børn og unge.<br />
Det er aftalt, at <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, Faldklinikken på <strong>Aalborg</strong> Sygehus og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
viderefører og udvikler projektet om faldforebyggelse i 2007.<br />
Arbejdsdeling i relation til Kost, rygning, alkohol og motion:<br />
Som det er i dag rådgiver man på sygehusene i.f.m. både indskrivning og udskrivning af<br />
patienter om tobak, kost, alkohol og fysisk aktivitet og anviser handlemuligheder f.eks. i<br />
forhold til rygestop-kurser. Det er blandt parterne aftalt, at et forebyggelsestilbud, der er en<br />
del af forberedelse til operation/behandling, er en regional opgave, og dette skal derfor<br />
tilbydes af det konkrete sygehus, som patienten skal behandles på. Efter endt sygehusophold<br />
er<br />
forebyggelsestilbud en kommunal opgave, hvor patienten ved udskrivning henvises til<br />
kommunale forebyggende og sundhedsfremmende tilbud.<br />
Konkret henvises patienterne fra <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong><br />
til Sundhedscenter Hasserishave,<br />
Thorsens Alle, 9000 <strong>Aalborg</strong>, der udbyder de borgerrettede<br />
og arbejdsplads<br />
forebyggelsestilbud<br />
indenfor KRAM faktorerne.<br />
Sundhedscenter Hasserishave har aktuelt tilbud til kroniske<br />
patienter med KOL og tilbudet<br />
planlægges i efteråret 2007 udvidet til at omfatte hjerte-karrehabilitering<br />
og<br />
kræftrehabilitering. Sundhedscenteret har<br />
endvidere tilbud til alle borgere i <strong>Aalborg</strong> kommune<br />
om rygestop og kostvejledning.<br />
Tværsektoriel<br />
rådgivning<br />
Det er aftalt, at <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> tilbyder tværsektoriel rådgivning i relation til<br />
kommunen/almen praksis/sygehusene vederlagsfrit. Er der tale om specifikke<br />
uddannelsestilbud<br />
vil det medføre en afregning. Dette uddybes under krav 2.<br />
Forebyggelse på arbejdspladser<br />
Forebyggelse på arbejdspladser er kategoriseret som borgerrettet forebyggelse og er dermed<br />
et kommunalt ansvarsområde. Såfremt kommunen tilbyder forebyggelsesinitiativer til<br />
virksomheder i kommunen, er regionen interesseret i at disse også gives til de regionale<br />
virksomheder eksempelvis <strong>Aalborg</strong><br />
Sygehus - eventuelt medfinansieret af regionen.<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> har udarbejdet en sundhedspolitik, som er politisk behandlet den 25 juni<br />
2007. I den sammenhæng<br />
var der blandt andet nedsat en arbejdsgruppe med deltagelse af<br />
store<br />
virksomheder, herunder <strong>Aalborg</strong> Sygehus.<br />
Sundhedsplejelinien og internetrådgivningen til unge<br />
Telefonlinien ”Sundhedsplejelinien” og internet rådgivningen www.mybody.dk overtages af<br />
<strong>Aalborg</strong><br />
<strong>Kommune</strong> fra 1. april 2007. <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> ønsker at give andre kommuner<br />
mulighed for at benytte tilbuddene mod betaling.<br />
Synlighed<br />
For at skabe synlighed over hvilke typer af forebyggelses-aktiviteter<br />
der findes i kommunerne,<br />
på<br />
sygehusene, somatiske og psykiatriske, samt i praksis sektoren etableres en primært IT –<br />
baseret tilbudsportal, som drives af regionen. En platform der netop kan synliggøre og rumme<br />
de regionale og kommunale patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmende tilbud samt<br />
indhold og placering af disse. Tilbudsportalen er under udvikling, og forventes at være<br />
klar 1.<br />
januar 2008, og har som overordnet mål at sikre:<br />
1.<br />
Den enkelte borger/patient kan omsætte motivation for livsstilsændring til handling<br />
2. Forebyggelsestilbuddene er lettilgængelige for både borgere/patienter og professionelle.<br />
3.<br />
Tilbuddene er kvalificerede og professionelle.
Udover en IT- baseret tilbudsportal skal der udarbejdes en folder, der beskriver<br />
tilbudsportalen, således at borgere og patienter der ikke har IT– adgang kan få oplysninger<br />
om, hvor man kan henvende sig, vedrørende et konkret forebyggelsestiltag.<br />
IT-portalen er pt. under opbygning, et eksempel på IT – platformens opbygning kan ses på<br />
www.rygestop.rn.dk, samme opbygning vil blive anvendt på alkohol, kost og motionsområdet.<br />
I relation til implementering af den IT-baserede tilbudsportal har parterne aftalt:<br />
<strong>Region</strong>en er ansvarlig for:<br />
• Etablering og drift af IT–baseret tilbudsportal, der synliggør regionale og kommunale<br />
forebyggelsestiltag. <strong>Kommune</strong>ns deltagelse i tilbudsportalen er vederlagsfri.<br />
• Udvikling og betjening af henvendelser i.f.m. folder om tilbudsportal vederlagsfrit.<br />
• Mod betaling at lave fælles foldere, der synliggør forebyggelsestilbudene i<br />
•<br />
kommunerne og på sygehusene.<br />
At synliggøre regionale forebyggelsestiltag på sygehusene (somatiske og psykiatriske)<br />
og i almen praksis.<br />
• Vederlagsfri undervisning i relation til brug af tilbudsportal.<br />
• At de tilbud der synliggøres via tilbudsportalen lever op til aftalte faglige<br />
standarder.<br />
• At tilbudsportalen implementeres i sygehusregi og formidles<br />
til relevante<br />
sygesikringsydere.<br />
<strong>Kommune</strong>n er ansvarlige for:<br />
• At stille oplysninger til rådighed i relation til tilbudsportalen, med henblik på at<br />
sundhedsvæsenets medarbejdere kan vejlede patienterne/borgerne bedst muligt om<br />
relevante forebyggelsestiltag i kommunen.<br />
• At medarbejdere fra kommunen kan deltage i undervisning i brug af tilbudsportalen.<br />
• At de tilbud der synliggøres via tilbudsportalen lever op til aftalte faglige standarder.<br />
• At implementere tilbudsportalen i relevant frontpersonales arbejde.<br />
I første omgang udvikles tilbudsportalen<br />
i relation til risikofaktorerne kost, rygning, alkohol og<br />
motion. Tilbudsportalen kan efterfølgende udvikles i forhold til andre risikofaktorer som<br />
eksempelvis arbejdsmiljø samt i forhold til kroniske sygdomme og genoptræningsområdet.<br />
Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale<br />
forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud.<br />
En forudsætning for sammenhæng<br />
i de regionale og kommunale forebyggelsestiltag er, at<br />
tiltagene<br />
bygger på samme faglige forståelsesramme/faglige standarder, således at patienter<br />
og borgere møder de samme budskaber i primær og sekundær sektor.<br />
Herudover er det vigtigt at der er tidsmæssig sammenhæng i forebyggelsestilbudene i form af<br />
glidende overgange, der sikre patienter og borgere et forebyggelsestilbud, når behov og<br />
motivation er til stede. Med henblik på at skabe glidende overgange, er det vigtigt, at der er<br />
kontakt parterne imellem.<br />
For at sikre sammenhængende forebyggelses og sundhedsfremmende tilbud til borgerne har<br />
parterne derfor nedsat et tværsektorielt forum. Det aftales derfor, at regionen, sygehusene<br />
(såvel somatiske som psykiatriske), almen praksis og kommunerne udpeger kontaktpersoner<br />
som har kompetence indenfor forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet, og som kan være<br />
med til at koordinere indsatsen via deltagelse i det<br />
tværsektorielle forum for forebyggelse og<br />
sundhedsfremme. Det tværsektorielle forums opgave er at koordinere indsatsen på forebyggelses- og<br />
sundhedsfremmeområdet<br />
på tværs af sektorerne, således at det udviklingsarbejde, der<br />
foregår på forebyggelsesområdet<br />
målrettet kan implementeres i forhold til både den
orgerrettede og patientrettede forebyggelse.<br />
Tværsektoriel k ompetenceudvikling er sammen med udvikling af faglige standarder en måde<br />
at sikre sammenhæng i forhold til overgange, indhold af tilbud og koordinering af kapacitet.<br />
Der kan tages udgangspunkt<br />
i risikofaktorer, kroniske sygdomme eller i særlige målgrupper<br />
som fx børn, unge og ældre.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har tovholder- og sekretariatsfunktionen for dette<br />
forum.<br />
Det tværsektorielle<br />
forums opgave er konkret:<br />
1. At have overblik over forebyggelseskapaciteten regionalt og kommunalt med<br />
henblik<br />
på at kunne koordinere indsatsen.<br />
2. At tage<br />
initiativ til at der udarbejdes fælles faglige standarder på forebyggelses- og<br />
sundhedsfremmeområdet, med udgangspunkt i risikofaktorerne kost, rygning,<br />
alkohol og fysisk aktivitet – målrettet både borgerrettet og patientrettet<br />
forebyggelse.<br />
3. At få udviklet og implementeret en fælles IT-baseret tilbudsportal, hvor<br />
borgerrettede og patientrettede forebyggelsestilbud synliggøres.<br />
4. At sikre at indsatsen kvalitetssikres, metodeudvikles og evalueres.<br />
5. At drøfte behovet for kompetenceudvikling og efteruddannelse, således at <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> udbyder tilbud der matcher kommunernes, sygehusenes og almen<br />
praksis´s behov.<br />
6. At afdække evt. behov for tværkommunale / tværsektorielle indsatser / kampagner<br />
og tage initiativ til gennemførelse af sådanne.<br />
7. At få igangsat en underarbejdsgruppe, der skal afdække behovet for en mere<br />
detaljeret ulykkesregistrering i skadestueregi.<br />
Det<br />
tværsektorielle forum for forebyggelse og sundhedsfremme mødes 4 gange årligt.<br />
Gruppen refererer til den administratives styregruppe for sundhedsaftalesamarbejdet i <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>, og rammen for arbejdet er den generelle sundhedsaftale for forebyggelse og<br />
sundhedsfremme.<br />
Fastlæggelse af glidende overgange for patienterne er et fokuspunkt i de frivillige<br />
sundhedsaftaler for hver kronikergruppe, hvor der udarbejdes forløbsbeskrivelser. I forhold til<br />
skriftlig overlevering<br />
af informationer om tidligere tilbud, er det væsentligt at få dette<br />
indarbejdet<br />
i anden skriftlig kommunikation omkring patienten, for at undgå for mange<br />
forskellige sagsgange. Dette koordineres med arbejdsgruppen vedrørende IT og<br />
kommunikation. Tværsektoriel forum er ansvarlig for at sikre denne koordinering.<br />
Konkret i forhold til patienter fra <strong>Aalborg</strong> kommune,<br />
er der indgået en række<br />
sa marbejdsaftaler vedrørende ind – og udskrivning. Der henvises her til indsatsområde 1 – og<br />
2 i sundhedsaftalen.<br />
Med henblik på at sikre sammenhæng mellem regionale og kommunale forebyggelsestilbud,<br />
har parterne konkret aftalt følgende:<br />
<strong>Region</strong>en er ansvarlig for:<br />
• At være tovholder for det tværsektorielle forum for forebyggelse.<br />
• At tilbyde et antal årlige tværsektorielle temadage vederlagsfrit for relevant personale i<br />
kommunen, almen praksis og på sygehusene - efter nærmere aftale i det<br />
•<br />
tværsektorielle forum for forebyggelse og sundhedsfremme. Parterne har konkret aftalt<br />
følgende områder i 2007: tobaksforebyggelse,<br />
fysisk aktivitet, kost, alkohol, hjerte-<br />
ka r, KOL og demens.<br />
At være tovholder på et antal årlige netværksmøder for relevant personale i
kommunen,<br />
almen praksis og på sygehusene.<br />
• At udpege<br />
kontaktpersoner på sygehusene og i almen praksis.<br />
• At være ajour med sygehusenes, almen praksis og kommunernes kontaktpersoner<br />
• At implementere fælles faglige standarder i relation til forebyggelsesindsatsen.<br />
<strong>Kommune</strong>n er ansvarlig<br />
for:<br />
• At udpege en repræsentant<br />
til det tværsektorielle<br />
forum for forebyggelse og<br />
sundhedsfremme • At relevant personale deltager i de årlige temadage/netværksmøder.<br />
• At udpege<br />
kommunale kontaktpersoner vedrørende kost, fysisk aktivitet, tobak og<br />
alkohol.<br />
• At implementere fælles faglige standarder i relation til forebyggelsesindsatsen.<br />
Parterne har endvidere indgået aftale om at regionen, mod betaling, driver faglige netværk og<br />
afholder temadage for de kommunale sundhedstjenester og for gruppen af medarbejdere på<br />
ældreområdet, der laver forebyggende hjemmebesøg.<br />
Relevant<br />
information om de forskellige tilbud vil kunne findes på tilbudsportalen, når denne<br />
er<br />
fuldt funktionsklar 1. januar 2008. Koordineringen af kapaciteten i de kommunale og<br />
regionale tilbud vil blive aftalt i det tværsektorielle forum.<br />
Krav 3. Hvordan parterne sikrer dialog i forbindelse med tilrettelæggelse, udvikling og<br />
kvalitetssikring af den patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats.<br />
Sundhedsprofiler<br />
En forudsætning for en veltilrettelagt forebyggelsesindsats er, at den iværksættes på<br />
baggrund af en faktuel viden om sundhedstilstanden i kommuner og region. De Nordjyske<br />
kommuner og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har derfor i samarbejde med Statens Institut for<br />
Folkesundhed gennemført en stor befolkningsundersøgelse i perioden november 2006 til<br />
marts 2007. Der foreligger i august måned 2007 en sundhedsprofil for den enkelte kommune<br />
og<br />
for regionen samlet. Resultaterne herfra fremlægges på en konference 12. september<br />
2007, som Sundhedskoordinationsudvalget<br />
i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er vært for. Parterne har<br />
aftalt, at man på baggrund af resultaterne<br />
fra sundhedsprofilundersøgelsen etablerer et<br />
samarbejde omkring<br />
tilrettelæggelse af tværgående indsatsområder, i relation til de<br />
problemstillinger<br />
undersøgelsen peger på. Endvidere har parterne aftalt at samarbejde om at<br />
følge op på sundhedsprofilundersøgelsen<br />
– herunder evt. en fornyet undersøgelse, der kan<br />
synliggøre udviklingen i sundhedstilstanden.<br />
Tilrettelæggelse og kvalitetssikring<br />
En løbende dialog om forebyggelsesindsatsen er nødvendig for at kvalitetssikre indsatsen, og<br />
for<br />
at sikre at indsatsen udvikles på baggrund af de erfaringer, der gøres i sektorerne.<br />
Dialogen<br />
sikres i det tidligere nævnte nedsatte tværsektorielle forum, endvidere er parterne<br />
er<br />
enige om, at det er nødvendigt at etablere en række faglige netværk på tværs af<br />
sektorerne. Indsatsen kvalitetssikres gennem de faglige netværk, og baseres på evidente<br />
metoder. Samtidig er det også vigtigt, at parterne i fællesskab kan udvikle området og<br />
afprøve nye metoder.<br />
Konkret er der indgået aftale om at indlede et samarbejde omkring ulykkesregistrering<br />
via de<br />
regionale skadestuer (se mere under krav 1)<br />
For at opnå ovenstående forankres arbejdet i det tværsektorielt forum for forebyggelse og<br />
sundhedsfremme. Konkret har parterne har derfor aftalt:<br />
• At der i fællesskab udarbejdes faglige standarder i relation til risikofaktorerne kost,
ygning, fysisk aktivitet og alkohol. De faglige standarder skal udarbejdes i<br />
overensstemmelse med Den danske kvalitetsmodel, Netværket af forebyggende<br />
sygehuses kvalitetsstandarder og Sund By Netværkets udviklingsarbejde. <strong>Region</strong>en er<br />
tovholder for denne proces.<br />
• At der i regi af de tværsektorielle fora for kronisk sygdomme arbejdes med omsætning<br />
af nationale forløbsprogrammer til regionale / kommunale patientforløbsbeskrivelser.<br />
• At der etableres tværsektorielle faglige netværk i relation<br />
til risikofaktorerne. Parterne<br />
aftaler nærmere vedrørende indsatsområderne og mødefrekvens.<br />
• <strong>Kommune</strong>r<br />
og sygehuse (somatiske og psykiatriske) er ansvarlige for at udpege<br />
medarbejdere<br />
til deltagelse i disse netværk<br />
• <strong>Region</strong>en driver de faglige netværk og deltagelse er vederlagsfri.<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> har i foråret 2007 været KRAM-pilotkommune og fået udarbejdet<br />
en<br />
sundhedsprofil som uddyber og præciserer den sundhedsprofil,<br />
der er udarbejdet i<br />
samarbejde med <strong>Region</strong>en for<br />
alle kommunerne. <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> planlægger i 2008 at<br />
gennemføre et sundhedstjek af alle 6.klasse eleverne i <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> til grund for den<br />
videre tilrettelæggelse<br />
af sundhedsindsatsen.<br />
Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at indsatsen<br />
for patienter med et konstateret behov for<br />
patientrettet<br />
forebyggelse koordineres i overensstemmelse med den faglige evidens og viden<br />
herom.<br />
Som beskrevet under krav 2 og 3 opbygger kommuner og region i fællesskab en ramme<br />
omkring den patientrettede og borgerrettede forebyggelse gennem dannelse af<br />
tværsektorielle netværk og afholdelse af fælles tværsektorielle temadage. Disse skal fungere<br />
som<br />
rammen om en fælles dialog om kvalitetsudvikling, kvalitetssikring og tilrettelæggelse af<br />
den patientrettede og borgerrettede forebyggelse. Temadage og erfaringsudveksling skal tage<br />
udgangspunkt i den nyeste viden om risikofaktorerne/kroniske sygdomme. Temadagene vil<br />
bl.a. kunne omfatte oplæg ved fagpersoner fra sygehusene, således at der sker en<br />
systematisk specialiseret rådgivning fra sygehusene til samtlige<br />
kommuner. Formålet er, at<br />
parterne<br />
bliver enige om fælles faglige standarder for forebyggelsestilbudene i relation til<br />
risikofaktorer og kroniske patientgrupper, særlige målgrupper og metoder på forebyggelses<br />
og sundhedsfremmeområdet.<br />
Både kommuner, almen praksis og region forpligter sig til at implementere de faglige<br />
standarder, man i fællesskab bliver enige om. Kun indsatser der lever op til disse standarder<br />
kan indgå i den fælles IT-baserede tilbudsportal.<br />
Afklaring<br />
af patientens behov vil i næsten alle tilfælde ligge hos den praktiserende læge eller<br />
på sygehuset, når det drejer sig om patientrettet forebyggelse.<br />
Endvidere vil der i forbindelse med implementering af Den Danske Kvalitetsmodel på<br />
sygehusene, blive indført en standardiseret screening af patienter i relation til deres behov og<br />
motivation for forebyggelsestilbud.<br />
Dette vil desuden blive understøttet<br />
og fulgt op af de sundhedskontrakter der er under<br />
udarbejdelse<br />
mellem regionen og de regionale sygehuse.<br />
I forbindelse med arbejdet med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring af de forebyggende<br />
og<br />
sundhedsfremmende<br />
tilbud på sygehusene, i almen praksis og i kommunerne er det vigtigt, at<br />
der skabes et samarbejde mellem praksis og den forskning, der foregår<br />
på området. <strong>Region</strong>en<br />
vil tage initiativ til, at regionens folkesundhedsafdeling etablerer et samarbejde<br />
med<br />
forskningsmiljøer<br />
på regionens sygehuse, <strong>Aalborg</strong> Universitet og Sundheds CVU. Konkret har<br />
regionen taget initiativ til at samarbejde med Afdelingen for klinisk epidemiologi om at
udarbejde rapporter<br />
for forekomst af kronisk sygdom i kommunerne i regionen. Rapporterne<br />
bygger på data<br />
fra de patient administrative systemer samt på data fra receptdatabasen. Det<br />
er målet, at dette samarbejde bl.a. kan indebære formidling og opdatering af viden<br />
indenfor<br />
forekomst af udvalgte kroniske sygdomme, med henblik på at tilvejebringe et grundlag for<br />
forebyggelsesindsatsen<br />
regionalt og kommunalt.<br />
<strong>Region</strong>en er ansvarlig for:<br />
• At holde sig ajour med den nyeste viden.<br />
• At videreformidle den nyeste viden gennem tværsektorielle temadage og<br />
•<br />
tværsektorielle netværk<br />
At implementere de faglige standarder og metoder man i fællesskab bliver enige om på<br />
sygehusene (somatiske<br />
og psykiatriske), samt samarbejde med almen praksis om at<br />
implementere disse faglige standarder og metoder.<br />
• At udvikle og tilbyde uddannelsestilbud, der bygger på dokumenterede metoder –<br />
eksempelvis:<br />
a) Rygestop instruktøruddannelse/efteruddannelse mod betaling af kostpris.<br />
b) Grunduddannelse i forebyggelse og sundhedsfremme/sundhedspædagogik/<br />
kvalitetssikring, projektarbejde m.v. mod betaling af kostpris.<br />
c) Uddannelse<br />
af sundhedskonsulenter i personlige sundhedsprofiler - mod<br />
betaling af kostpris.<br />
d) Uddannelse af terapeuter til varetagelse af Motion på recept - mod betaling af<br />
kostpris.<br />
Uddannelsestilbudene udvikles og tilbydes i samarbejde med relevante<br />
uddannelsesinstitutioner, hvor dette er naturligt.<br />
<strong>Kommune</strong>n er ansvarlig for:<br />
• At holde sig ajour med den nyeste viden gennem deltagelse i tværsektorielle temadage<br />
og tværsektorielle netværk.<br />
• At implementere<br />
de faglige standarder og metoder man i fællesskab bliver enige om i<br />
kommunens tilbud.<br />
• At udpege medarbejdere til at deltage i tværsektorielle temadage og tværsektorielle<br />
netværk<br />
• At benytte<br />
de regionale uddannelsestilbud i relation til at få uddannet kommunens<br />
medarbejdere til forebyggelsesindsatsen.<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> har etableret en ny forvaltning den 1. januar 2007 til håndtering af de<br />
nye sundhedsopgaver,<br />
herunder dokumentation og effektmåling. <strong>Kommune</strong>n indgår i<br />
arbejdsgruppe i regi af IKAS om Den Danske Kvalitetsmodel i forhold til kommunernes<br />
arbejde.<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> ønsker samarbejde med relevante parter på området. Som eksempel er<br />
der er iværksat et projekt mellem <strong>Aalborg</strong> Universitet og kommunen på KOL-området.<br />
<strong>Kommune</strong>n skal være med til at afprøve ny teknologi, som giver borgerne bedre mulighed<br />
for at følge deres sygdom i eget hjem.<br />
Krav 5. Hvordan parterne sikrer kronisk syge patienter kontakt med de relevante aktører i<br />
region<br />
og kommune, som forestår patientrettede forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud.<br />
Med henblik på at identificere borgere/patienter med et konkret forebyggelsesbehov, er det<br />
vigtigt at alle aktører på sygehuse (somatiske og psykiatriske), i almen<br />
praksis og i<br />
kommunen forpligter sig til at arbejde målrettet med risikofaktorer og med at opspore de
forebyggelsesbehov, der er hos patienter og borgere. Herudover er der et behov for, at<br />
patienterne langt oftere end tilfældet er i dag, vejledes i valget af forebyggelsestilbud. Her<br />
spiller den praktiserende læge en stor rolle som patientens tovholder.<br />
Patientens tovholder:<br />
Som beskrevet under krav 1, er der i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> i samarbejde med de nordjyske<br />
kommuner og almen praksis udarbejdet et strategioplæg om at indgå en frivillig<br />
sundhedsaftale vedrørende en overordnet kronikerorganisering. I dette strategioplæg<br />
opereres der med, at alle kronisk syge patienter jfr. Sundhedsstyrelsens anbefalinger skal<br />
have en tovholder. Tovholderbegrebet relaterer sig til den store mængde af kroniske patienter<br />
som primært har deres kontakt til sundhedsvæsenet via den praktiserende læge. En tovholder<br />
tilknyttes<br />
en patient med henblik på at koordinere de sundhedsaktiviteter, som patienten<br />
tilbydes. Det væsentlige i tovholderfunktionen er, at sikre fokus på en systematisk,<br />
koordinerende og proaktiv måde.<br />
Tovholderens opgave er:<br />
1. At koordinere den sundhedsfaglige indsats<br />
2. At vurdere patientens helbred løbende<br />
3. At følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats<br />
Forudsætningerne for at kunne varetage funktionen er:<br />
1. Et<br />
individuelt kendskab til patienten / adgang til relevante oplysninger<br />
2. Tilgængelighed for patienten<br />
3. Indgående kendskab til sundhedsvæsenet og andre relevante aktører<br />
4. Kompetence til at indhente råd, henvise og koordinere<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> vil, i takt med at kronikerindsatsen udbygges, etablere samarbejde med<br />
de praktiserende læger om tovholderfunktionen.<br />
For<br />
at praktiserende læger og andre sundhedsprofessionelle kan vejlede borgere og patienter,<br />
er det vigtigt at få synliggjort de forebyggelsesinitiativer,<br />
der findes i kommunen og på<br />
regionens<br />
sygehuse (somatiske og psykiatriske). Således sikres, at sundhedspersonale kan<br />
henvise patienter/borgere med<br />
behov for et forebyggelsestilbud - hvad enten det er for at<br />
forebygge forværring af en eksisterende<br />
sygdom eller for at forebygge, at en borger i risiko<br />
udvikler en kronisk sygdom.<br />
Til det formål vil regionen tilbyde at udvikle en IT-baseret tilbudsportal, der som overordnet<br />
mål skal sikre at:<br />
1. Den enkelte borger/patient kan omsætte motivation for livsstilsændring til handling.<br />
2.<br />
Forebyggelsestilbuddene er lettilgængelige for både borgere/patienter og professionelle.<br />
3. Tilbuddene er kvalificerede og professionelle.<br />
Som beskrevet under krav 1, udvikles tilbudsportalen<br />
i første omgang i relation til<br />
risikofaktorerne<br />
kost, rygning, alkohol og motion, men tilbudsportalen kan efterfølgende<br />
udvikles i forhold til andre risikofaktorer som eksempelvis arbejdsmiljø samt i forhold til<br />
kroniske sygdomme og genoptræningsområdet.<br />
Udover en IT- baseret tilbudsportal<br />
skal der udarbejdes en folder, der beskriver<br />
tilbudsportalen,<br />
således at borgere og patienter der ikke har IT– adgang kan få oplysninger<br />
om,<br />
hvor man kan henvende sig, vedrørende et konkret forebyggelsestiltag.<br />
IT-portalen er pt. under opbygning, et eksempel på IT<br />
– platformens opbygning kan ses på<br />
www.rygestop.rn.dk, samme opbygning vil blive anvendt på alkohol, kost og motionsområdet.<br />
I relation til implementering af den IT-baserede tilbudsportal har parterne aftalt:
<strong>Region</strong>en er ansvarlig for:<br />
• Etablering og drift af IT–baseret tilbudsportal, der synliggør regionale og kommunale<br />
forebyggelsestiltag. <strong>Kommune</strong>ns deltagelse i tilbudsportalen er vederlagsfri.<br />
• Udvikling og betjening af henvendelser i.f.m. folder om tilbudsportal vederlagsfrit.<br />
• M od betaling at lave fælles foldere, der synliggør forebyggelsestilbudene<br />
i<br />
•<br />
kommunerne og på sygehusene.<br />
At synliggøre regionale forebyggelsestiltag på sygehusene (somatiske og psykiatriske)<br />
og i almen praksis.<br />
• Vederlagsfri<br />
undervisning i relation til brug af tilbudsportal.<br />
• At de tilbud der synliggøres via tilbudsportalen lever op til aftalte faglige standarder.<br />
• At tilbudsportalen<br />
implementeres i sygehusregi og formidles til relevante<br />
sygesikringsydere.<br />
<strong>Kommune</strong>n er ansvarlige for:<br />
• At stille oplysninger til rådighed i relation til tilbudsportalen, med henblik på at<br />
sundhedsvæsenets medarbejdere kan vejlede patienterne/borgerne bedst muligt om<br />
relevante forebyggelsestiltag i kommunen.<br />
• At medarbejdere fra kommunen<br />
kan deltage i undervisning i brug af tilbudsportalen.<br />
• At de tilbud der synliggøres via tilbudsportalen lever op til aftalte faglige standarder.<br />
• At implementere tilbudsportalen i relevant frontpersonales arbejde.<br />
Krav 6. Hvordan parterne følger op på aftalen.<br />
Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne.<br />
Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter.<br />
Beskrivelsen omfatter alene<br />
aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de<br />
praktiserende lægers rolle<br />
ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelse af hvordan og hvilke<br />
parter der sikrer opfølgningen<br />
af sundhedsaftalerne, beskrives principperne for<br />
konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister<br />
aftaleparterne imellem.<br />
Sundhedskoordinationsudvalget<br />
Formål: Sundhedskoordinationsudvalget<br />
skal løbende vurdere aftalernes indhold og<br />
stille sin vurdering<br />
heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder<br />
både de generelle<br />
og bilaterale sundhedsaftaler.<br />
Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske<br />
platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder<br />
opfølgning.<br />
I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den<br />
administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig<br />
tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende<br />
tidspunkt<br />
at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets<br />
fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i § 3 bekendtgørelse om<br />
sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde<br />
skal også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med<br />
de kommunale/regionale politiske styregrupper.<br />
kommunal/regionale politiske styregrupper<br />
Formål:<br />
De 11 politiske styregrupper skal fungere som den lokale politiske forankring<br />
af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de<br />
specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> og skal
Organisering:<br />
• følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de<br />
obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen.<br />
• sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at<br />
skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs<br />
af sektorgrænser.<br />
• følge op på de frivillige sundhedsaftaler.<br />
• være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan<br />
diskuteres og afklares.<br />
• følge udviklingen i aktivitet og udgifter i den enkelte kommune.<br />
Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle<br />
problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige<br />
interessenter.<br />
Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk<br />
deltagelse deltager relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale<br />
forvaltning, således at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op til<br />
bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte. De<br />
politiske repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og <strong>Region</strong>srådet, mens den<br />
administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>.<br />
Den<br />
politiske styregruppes repræsentanter<br />
fra <strong>Aalborg</strong> kommune er rådmanden og<br />
næstformanden<br />
for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren.<br />
<strong>Region</strong>en repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af <strong>Region</strong>srådet, en ledelsesrepræsentant<br />
samt en medarbejder fra forvaltningen.<br />
Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover<br />
indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt.<br />
<strong>Kommune</strong>rne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis<br />
sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne – udarbejde<br />
dagsorden og referat fra styregruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den enkelte<br />
kommune.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november<br />
måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og<br />
sundhedskoordinationsudvalget i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, med henblik på at orientere om,<br />
hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis.<br />
Internt i <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er der nedsat en administrativ styregruppe med<br />
ledelsesrepræsentanter<br />
fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen,<br />
Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen,<br />
Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og<br />
Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave<br />
er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske<br />
indsats på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede på<br />
sundhedsaftalerne.<br />
Internt<br />
i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en<br />
tværgående faglig koordinerende enhed.<br />
<strong>Kommune</strong>rne i regionen og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
Formål:<br />
Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig
arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har<br />
således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i<br />
praksis.<br />
Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at<br />
forelægge eventuelle<br />
generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt<br />
de øvrige interessenter, eksempelvis:<br />
• Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg<br />
• Den administrative styregruppe<br />
• Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk<br />
Sygehusenes<br />
fremtidige kontaktudvalg<br />
Formål: Sikre en styrkelse af det tætte samarbejde mellem kommunerne og<br />
sygehusene<br />
på områder omfattet af sundhedsaftalerne. Medvirke til at<br />
erfaringer herfra bringes videre til administrativ og faglig drøftelse i<br />
henholdsvis den administrative styregruppe og de faglige følgegrupper.<br />
Organisering:<br />
Kontaktudvalgenes fremtidige organisering behandles i den administrative<br />
styregruppe vedr. sundhedsaftaler i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>.<br />
Kontaktudvalgene<br />
vil være et forum for drøftelse og afklaring af samarbejdet med<br />
kommunerne på det mere praktiske plan. Der er her mulighed<br />
for at udveksle erfaring<br />
omkring<br />
meget specifikke emner eller i forhold til samarbejdet mere generelt. Der er mulighed<br />
for at drøfte, igangsætte eller koordinere nye tiltag eller ideer fra henholdsvis sygehuset eller<br />
kommunerne.<br />
Endvidere kan der fremadrettet åbnes mulighed for en adskillelse af faglige og<br />
organisatoriske drøftelser. Emner af mere generel karakter kan efter drøftelse i<br />
kontaktudvalgene<br />
sendes til videres orientering eller behandling i den administrative<br />
styregruppe<br />
vedrørende sundhedsaftaler, eller rejses i de faglige følgegrupper.<br />
Den<br />
administrative styregruppe<br />
Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter.<br />
Styregruppen<br />
sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles,<br />
videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde<br />
med sundhedsaftalerne.<br />
Organisering: Styregruppen sekretariatsbetjening af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, der dermed også<br />
ansvaret for koordinering<br />
af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter.<br />
Den administrative styregruppes opgave<br />
vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig<br />
udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle<br />
sundhedsaftaler<br />
efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat<br />
være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede<br />
arbejde med sundhedsaftalerne,<br />
herunder<br />
beslutning om nedsættelse af eksempelvis<br />
faglige følgegrupper.<br />
Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at<br />
definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes<br />
mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af<br />
aktivitet<br />
og udgifter indenfor aftaleområdet.
Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status<br />
og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de<br />
afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser<br />
og udvikler sundhedsaftalerne.<br />
Faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af<br />
sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige<br />
arbejdsgrupper på følgende områder:<br />
Faglige følgegrupper:<br />
• Genoptræning, faglig følgegruppe<br />
• Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme<br />
• Økonomi og data, projektgruppe<br />
Midlertidige arbejdsgrupper:<br />
• <strong>Region</strong>al samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning<br />
• IT og kommunikation<br />
• Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser<br />
• Dobbeltdiagnosepatienter<br />
• Kronikerområdet<br />
• Hjælpemiddelområdet<br />
Organisering: Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er<br />
sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og<br />
region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
sekretariatsbetjenes af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, og flere af grupperne forventes<br />
nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de<br />
midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe.<br />
For<br />
hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et<br />
kommissorium<br />
der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet og<br />
sekretariatsfunktionen varetages af<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er det regionen der sikre<br />
tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe.<br />
Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme<br />
Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale på<br />
forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet nedsat en et tværsektorielt forum for<br />
forebyggelse og sundhedsfremme. Det tværsektorielle<br />
forum skal sikre at elementerne i<br />
denne<br />
første sundhedsaftale evalueres og udvikles i forhold til de centrale elementer i den<br />
nuværende aftale, særligt med fokus på faglige standarder, tilbudsportalen, kvalitetssikring<br />
osv.<br />
Herudover er der en række elementer der i fællesskab med de øvrige faglige følgegrupper og<br />
midlertidige arbejdsgrupper skal følges op på i forhold til denne første generation af<br />
sundhedsaftaler, eksempelvis<br />
at sikre glidende overgang mellem tilbud hos forskellige<br />
myndigheder,<br />
implementering af metode for skriftlig overlevering af information og det videre<br />
arbejdet med sundhedsprofiler<br />
Det tværsektorielle forum skal ligeledes agere som det faglige bindeled mellem aftaleparterne<br />
og sikre at drøftelser i kontaktudvalgene om kapacitet, instruktion osv. videreformidles.<br />
Indsatsen for patienter og borgere med kroniske sygdomme<br />
Opfølgning for indsatsen for patienter og borgere med kroniske sygdomme er todelt:
Gennemførsel af strategioplæg med ansættelse af regional koordinator for<br />
kronisk sygdom, nedsættelse af samtlige tværsektorielle fora for de 9 kroniske<br />
sygdomme og indgåelse af § 2 aftaler med de praktiserende<br />
læger.<br />
Sikre at der udarbejdes udkast for forløbsbeskribelser for de resterende 5<br />
kroniske sygdomsgrupper.<br />
Elementerne i de to ovenstående afsnit indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i<br />
ovenstående afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes<br />
udmøntning der skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative<br />
styregruppe. Resultater fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler.<br />
Konflikthåndtering<br />
Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen omkring<br />
opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til<br />
konflikthåndtering<br />
af eventuelle tvister der opstår parterne imellem.<br />
Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest<br />
mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og de kommunale<br />
hjemmehjælpere.<br />
Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det være<br />
naturligt at dette<br />
udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende<br />
behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans<br />
Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget<br />
forudsættes efterlevet af aftaleparterne.<br />
Principperne for konflikthåndtering stemmer således<br />
overens med organiseringen af<br />
interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne.<br />
Kontaktpersoner<br />
Ved spørgsmål til det faglige indhold i sundhedsaftalen vedrørende forebyggelse og<br />
sundhedsfremme samt arbejdet med kronikermodel<br />
kan følgende kontaktes:<br />
<strong>Kommune</strong>n:<br />
Konsulent, Bettina Bisp Jensen, Sundhed og Bæredygtig Udvikling, <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, tlf. nr.<br />
993 1 1210, e-mailadresse: bbj-sbu@aalborg.dk<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>:<br />
Specialkonsulent Jane Pedersen, Praksissektoren, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 9635 1872., e-<br />
mailadresse: jp@rn.dk<br />
Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen,<br />
<strong>Kommune</strong>dialog, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 96 35 10 70., e-mailadresse:<br />
rasmus.simonsen@rn.dk<br />
Indsatsområde 6: Indsatsen for mennesker med sindslidelser<br />
Krav 1. Den nærmere arbejdsdeling mellem region og kommuner i forhold til indsatsen for<br />
mennesker med sindslidelser, herunder på børne- og ungeområdet samt for mennesker med<br />
en kendt sindslidelse som tillige har et misbrug (dobbeltdiagnosepatienter).<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> varetager en række opgaver i forhold til behandling af mennesker med
sindslidelser i henhold til Sundhedsloven og Psykiatriloven: Observation, udredning,<br />
diagnosticering, sygdomsbehandling, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og<br />
sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.<br />
<strong>Kommune</strong>n varetager den socialpsykiatriske indsats i forhold til mennesker med en<br />
sindslidelse i henhold Serviceloven, Aktivloven, Beskæftigelsesloven og Pensionsloven.<br />
I<br />
henhold til Sundhedsloven har kommunen ansvar for den borgerrettede forebyggelse samt<br />
medansvar i forhold til den patientrettede forebyggelse. Lovgivningen<br />
fastsætter således<br />
arbejdsdelingen på psykiatriområdet, men der er en række opgaver, som går på tværs af<br />
regionale og kommunale myndighedsområder, hvor der er behov<br />
for at aftale særlige<br />
arbejdsdelinger for at sikre sammenhæng i behandlingsforløbet.<br />
Udgangspunktet for samarbejdet mellem kommunen og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
er, at<br />
der indgås aftaler, der tilgodeser mennesker med sindslidelse.<br />
Der er endvidere enighed om, at det er afgørende, at<br />
kommunen og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> sikrer en koordination af, hvem der varetager opgaven i henhold til det enkelte<br />
menneske<br />
med en sindslidelse, særligt i forbindelse med overgange internt i <strong>Psykiatrien</strong> (fra<br />
børne- og ungdomspsykiatri til voksenpsykiatri og fra voksenpsykiatri til gerontopsykiatri)<br />
samt mellem kommunen og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>. Det er et fælles mål, at det<br />
enkelte menneske oplever sammenhæng mellem de tilbud, der tilbydes af kommunen og<br />
regionen.<br />
For at tydeliggøre arbejdsdelingen mellem region, kommune og praksissektoren indeholder<br />
sundhedsaftalen en overordnet beskrivelse af indsatsen i forhold til voksne med sindslidelse,<br />
børn og unge med sindslidelse og patienter med dobbeltdiagnose, herunder en tydeliggørelse<br />
af<br />
målgruppen, tilbud og henvendelsesmuligheder uden for normal åbningstid. Der er<br />
endvidere indgået konkrete aftaler vedrørende arbejdsdelingen mellem region og kommune.<br />
Indsatsen overfor voksne med sindslidelser<br />
Definition af målgruppen<br />
<strong>Psykiatrien</strong>s målgruppe: Det almene voksenpsykiatriske sygehusvæsen i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
har det direkte behandlingsansvar over for borgere fra og med 18 år med sindslidelse og<br />
varetager behandling og den dertil knyttede observation, udredning, diagnostik, behandling<br />
og pleje af patienter med sindslidelse. De psykiatriske afdelinger samarbejder med relevante<br />
aktører<br />
(f.eks. kommunen og praktiserende læger) i det enkelte patientforløb.<br />
Praktiserende<br />
læges målgruppe:<br />
Den praktiserende læge har det umiddelbare<br />
behandlingsansvar overfor målgruppen, herunder ansvaret for, at patienterne henvises<br />
til den<br />
fornødne behandling ved regionens sygehusvæsen.<br />
<strong>Kommune</strong>ns målgruppe: <strong>Kommune</strong>n varetager forebyggende og sundhedsfremmende<br />
initiativer overfor borgerne og har ansvar for vedligeholdelse og opretholdelse af patientens<br />
daglige færdigheder samt ansvar for at iværksætte støtteforanstaltninger, herunder tilbud og<br />
ydelser<br />
i henhold til Serviceloven.<br />
Varetagelse af tilbud til voksne med sindslidelse<br />
Tilbud i <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>:<br />
I <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> foregår hovedparten af behandlingen af voksne mennesker<br />
med en almenpsykiatrisk sindslidelse på de almenpsykiatriske<br />
afdelinger og i ambulant regi
herunder distriktspsykiatrien. For mindre grupper af mennesker med sindslidelse med særlige<br />
behov varetager <strong>Psykiatrien</strong> mere specialiserede opgaver. <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har<br />
følgende behandlingstilbud:<br />
1. Almen voksenpsykiatri (Afdeling Nord, Afdeling Syd og Afdeling Thy/Mors)<br />
• Sengeafsnit<br />
• Ambulant funktion, herunder distriktspsykiatri<br />
Distriktspsykiatrien varetager hjemmebesøg,<br />
men besøg kan også foregå i et af de<br />
decentrale distriktskontorer, der er placeret i henholdsvis <strong>Aalborg</strong>, Brønderslev,<br />
Frederikshavn, Hjørring, Thisted, Hobro, Brovst, Dronninglund, Løgstør, Nykøbing<br />
Mors<br />
2. Specialfunktioner i almen voksenpsykiatri:<br />
• Oligofrenifunktion<br />
• Psykoterapeutisk klinik, herunder også et dagtilbud<br />
• Affektiv klinik<br />
• Center for Selvmordsforebyggelse<br />
• Psykiatrisk Skadestue/Modtagelse<br />
• Dobbeltdiagnoseteam<br />
I forhold til Center for Selvmordsforebyggelse opleves et godt samarbejde mellem kommunen<br />
og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, herunder projektet om forebyggelse af selvmord blandt ældre mænd.<br />
3. Gerontopsykiatri<br />
• Sengeafsnit<br />
• Ambulant funktion<br />
4. Retspsykiatrisk afdeling<br />
• Sengeafsnit<br />
• Ambulant funktion<br />
• Mentalobservation (ambulante og indlagte)<br />
5. Børne- og Ungdomspsykiatri<br />
• Sengeafsnit<br />
• Dagafsnit<br />
• Ambulant funktion<br />
Patienter, der modtager ambulant behandling er omfattet af reglerne om ydelse af befordring<br />
eller befordringsgodtgørelse i henhold til sundhedsloven. <strong>Psykiatrien</strong> og kommunerne i <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong><br />
er enige om, at der i aftaleperioden skal være fokus på fortsat udvikling af den<br />
ambulante psykiatri. Udviklingen af den ambulante psykiatri indgår i Psykiatriplan for <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> 2008-2015, der udarbejdes i løbet af 2007 med på henblik på politisk behandling<br />
inden udgangen af 2007. Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den<br />
kommende sundhedsaftale.<br />
Tilbud i kommunen:<br />
<strong>Kommune</strong>n sikrer, at der forefindes de fornødne sociale tilbud til at støtte den sindslidende i<br />
at leve et værdigt liv, på egne præmisser og med så stor grad af kompetence som muligt. De<br />
sociale<br />
tilbud skal være differentierede med henblik på at sikre mulighed for såvel social<br />
træning/-udvikling som vedligeholdelse af færdigheder. Jf. rammeaftalen på socialområdet<br />
drives de sociale tilbud af såvel kommunerne som regionen.
Henvisnings- og henvendelsesmuligheder udenfor almindelig åbningstid<br />
<strong>Psykiatrien</strong>: Sindslidende<br />
fra og med 18 år med bopæl i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, der har behov for<br />
akut hjælp kan døgnet rundt henvende sig i Psykiatrisk Skadestue/Modtagelse på<br />
Mølleparkvej 10, 9000 <strong>Aalborg</strong> eller kontakte den døgnåbne telefonrådgivning på telefon 98<br />
13 42 02. <strong>Kommune</strong>rne i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> anbefaler, at der fortsat fremover er uvisiteret<br />
adgang til den Psykiatriske Skadestue.<br />
Praktiserende læge: Lægevagten kan anvendes ved sygdom,<br />
hvor behandlingen ikke kan<br />
vente<br />
til næste dag. Lægevagten er åben mellem kl. 16 og kl. 08 på hverdage og hele<br />
weekenden, dvs. fra fredag kl. 16 til mandag kl.<br />
08, samt helligdage.<br />
<strong>Kommune</strong>n:<br />
Akutboliger:<br />
I fysisk tilknytning til det døgndækkende botilbud Skalborglund, Nibevej 12, Skalborg er der<br />
etableret 2 akutboliger. Boligerne er et midlertidigt tilbud for voksne med sindslidelse fra<br />
kommunen,<br />
som akut får problemer<br />
med at klare sig i egen bolig – f.eks. på grund af angst<br />
og utryghed ved at være alene. Formålet med akutboligerne er at tilbyde akut hjælp og støtte<br />
i perioder, hvor den sociale situation er kaotisk og uholdbar -– sædvanligvis max. 14 dage.<br />
Tilbuddet gælder ikke voksne med sindslidelse, som har et egentligt psykiatrisk<br />
behandlingsbehov. Brugerne kan ikke selv henvende sig direkte til akutboligerne, men skal<br />
henvises af en fagperson. Henvisning kan ske alle ugens dage på tlf. nr. 9931 3498 i<br />
tidsrummet kl. 8.00-18.00. Kun Nattjenestens medarbejdere kan henvise og ledsage brugere<br />
til akutboligerne udenfor dette tidsrum.<br />
Nattjenesten,<br />
tlf. 70 122 111:<br />
Nattjenesten<br />
er et tilbud til voksne med sindslidelse fra <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, som får behov for<br />
akut<br />
social hjælp i aften – og nattetimerne mellem kl. 16.00 og 02.00.<br />
Nattjeneste n er organiseret ved det<br />
døgndækkende botilbud, Skalborglund, tlf. nr. 99 31 34<br />
9 8, hvorfra Nattjenestens medarbejdere<br />
udgår. Tilbuddet er baseret på et tæt samarbejde<br />
med Psykiatrisk<br />
Skadestue/ modtagelse på <strong>Aalborg</strong> Psykiatriske Sygehus, idet alle opkald til<br />
Nattjenesten går til den vagthavende<br />
sygeplejerske på den døgnåbne telefonrådgivning ved<br />
Den Psykiatriske Skadestue. Den vagthavende sygeplejerske vurderer henvendelsens karakter<br />
og afgør, om det er relevant at bede medarbejderen i Nattjenesten om at tage kontakt til<br />
pågældende. Medarbejderen i Nattjenesten skal reagere på henvendelse fra vagthavende<br />
sygeplejerske på telefonrådgivningen<br />
og straks kontakte pågældende borger pr. telefon.<br />
Kompetencen til, hvorvidt der skal ske udrykning eller ej ligger hos Nattjenestens<br />
medarbejder. Samarbejdet imellem Den Psykiatriske Skadestue og Nattjenesten drøftes<br />
løbende ved, at parterne m ødes 2 gange årligt for en vurdering af aftalens forløb. Ved<br />
møderne deltager afdelingssygeplejersken<br />
for Den Psykiatriske Skadestue og lederen af<br />
socialpsykiatridistrikt Vest i <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> samt afdelingslederen af tilbuddet, hvor<br />
Nattjenesten<br />
er beliggende. Lederen<br />
af Nattjenesten er ansvarlig for mødeindkaldelse.<br />
Varetagelse af uddannelsestilbud<br />
<strong>Kommune</strong>n og de regionale institutioner indenfor Specialområdet har tilkendegivet, at være<br />
interesseret i at deltage i kurser og uddannelsestilbud arrangeret af <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>.<br />
Det er således aftalt, at relevante<br />
kommunale medarbejdere og medarbejdere i de regionale<br />
socialpsykiatriske boformer tilbydes deltagelse i faglige uddannelses- og kursustilbud<br />
arrangeret af <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>.
Varetagelse<br />
af Psykiatrisk speciallægebistand<br />
<strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> Nordjylla<br />
nd: <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har også fremover ansvar for<br />
at levere psykiatrisk udredni ng og behandling til beboere på de tidligere amtslige boformer og<br />
institutioner, som nu er ov erdraget til kommuner og region. Dette gælder også tilbud på<br />
oligofreniområdet (personer med vidtgående psykisk/fysisk handicap )<br />
Ydelserne er omfattet af Su ndhedsloven og finansiering finder sted indenfor rammerne af de<br />
almindelige finansieringsbestemmelser<br />
for sygehusydelser.<br />
På oligofreniområdet er der følgende tilbud og institutioner der er overgået fra<br />
amtslig til<br />
kommunalt regi:<br />
Boenheden ”Skawbo” i Skagen,<br />
Frederikshavn kommune<br />
Boenderne ”Kæden”, i Fre derikshavn kommune og Pensionatet Frederikshavn, samles i<br />
Masterplanbyggeri<br />
Boenhederne i Hjørring,<br />
Masterplanbyggeri<br />
Boenhederne i Brønderslev, Aabybro og Brovst, samt pensionatet i Brønderslev, nu<br />
Brønderslev og Jammerbugt kommune, samles i Masterplanbyggeri i Brønderslev<br />
Boenheden Dronninglund, i Brønderslev<br />
kommune<br />
Skovglimt i Hjallerup, Brønderslev<br />
kommune<br />
Boenhederne Beltoften, Boenhederne Mølholm, samles i Masterplanbyggeri i Rebildparken i<br />
<strong>Aalborg</strong><br />
Boenhederne Nørresundby, Boenheden<br />
i Hals og boenheden Brinken i Hammer Bakker samles<br />
i Masterplanbyggeri i Vester Hassing, <strong>Aalborg</strong><br />
Boenheden BII, som flyttes til Masterplanbyggeri i Sulsted, <strong>Aalborg</strong><br />
Boenheden Svalebo og Jeppe Aakjærsvej samles i Masterplanbyggeri på Studievej <strong>Aalborg</strong><br />
Boenheden Sonjavej, <strong>Aalborg</strong><br />
Boenheden Sofiebo, <strong>Aalborg</strong><br />
Arbejds-boenheden Engbo, Hammer<br />
Bakker, samt afdeling i Klarup og Brønderslev<br />
Behandlingscenteret Hammer Bakker<br />
Autismecenter <strong>Nordjylland</strong> i Hammer Bakker, Frederikshavn, Sæby, Dronninglund, Ranum<br />
Pensionatet Løgstør, Vesthimmerlands<br />
kommune<br />
Boenhederne i Aars, Vesthimmerlands kommune<br />
B oenhederne i Hobro, Arden, Terndrup og Hadsund kommuner,<br />
samlet i Masterplanbyggeri i<br />
Mariagerfjord kommune<br />
Boenheden i Støvring, Rebild kommune<br />
samt pensionatet Hjørring, Hjørring kommune, samlet i
<strong>Kommune</strong>n: <strong>Kommune</strong>n har<br />
ansvar for at sikre, at der er den fornødne psykiatriske<br />
konsulentbistand til rådighe d for de kommunale bo-, beskæftigelses- og støttetilbud, i det<br />
omfang der er behov herf or. Der vil være forskellige modeller for varetagelse af den<br />
psykiatriske speciallægebistand<br />
i de kommunale socialpsykiatriske boformer.<br />
A ftaler vedrørende arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for voksne med<br />
sindslidelse<br />
De<br />
overordnede rammer for arbejdsdeling mellem kommunen og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>,<br />
hvad angår myndighedsansvar, målgruppe henvisningsmuligheder, visitation,<br />
akutmodtagelse, mulighed for udredning og behandling, udskrivning af patienter samt<br />
koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats er beskrevet i denne aftale. Som<br />
tidligere nævnt er der særlige opgaver, som går på tværs af regionale og kommunale<br />
myndighedsområder, hvor der er behov for at præcisere snitfladen. Det drejer sig primært om<br />
opgaver relateret<br />
til patienter i ambulant/distriktspsykiatrisk behandling samt snitfladen i<br />
forhold til varetagelse af sagsbehandling i forhold til patienter, der er indlagt eller i ambulant<br />
behandling.<br />
Arbejdsdeling vedrørende patienter i ambulant behandling, herunder<br />
distriktspsykiatrisk behandling<br />
Indsatsen vedrørende patienter i ambulant behandling går på tværs af det regionale og<br />
kommunale myndighedsområde, og der er enighed om, at det er særlig vigtigt at præcisere<br />
snitfladen<br />
mellem distriktssygeplejerskens og de kommunale medarbejderes ansvarsområde.<br />
Der er enighed om, at det er vigtigt for samarbejdet om den enkelte patient, at de<br />
involverede parter har gensidigt kendskab til arbejdet vedrørende patienten i henhold til<br />
behandlingsplan/handleplan. Såfremt patienten/borgeren giver samtykke hertil, er der<br />
enighed om, at der udveksles relevante informationer herom.<br />
<strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>:<br />
Overordnet behandler sygehuspsykiatrien patienter med sindslidelser,<br />
der ifølge en lægefaglig<br />
vurdering har behov for en aktiv psykiatrisk behandlingsindsats. Denne behandling skal have<br />
et målrettet sigte i forhold til sygdommen, herunder kortsigtede og langsigtede definerede<br />
behandlingsmål defineret i en behandlingsplan. Hertil kommer en socialpsykiatrisk<br />
indfaldsvinkel, som er en integreret del af enhver psykiatrisk<br />
behandling, hvor påvirkning af<br />
miljøet i sig selv vil udgøre en egentlig behandling.<br />
<strong>Psykiatrien</strong>s ambulante behandlingsansvar, herunder distriktspsykiatrisk behandling, relaterer<br />
sig til behandlingskrævende problemstillinger, der knytter sig direkte til den psykiatriske<br />
sygdom. Det kan f.eks. være behandling af symptomer, der skyldes den psykiatriske sygdom.<br />
Det kan ligeledes være løbende stabiliserende behandling med<br />
henblik på at undgå tilbagefald<br />
eller forværring af patientens tilstand. Behandlingen skal altid være lægefagligt begrundet og<br />
have et målrettet sigte.<br />
Distriktssygeplejersken<br />
har fremskudte behandlingsopgaver og varetager i henhold til<br />
behandlingsplanen<br />
følgende opgaver:<br />
• Observerer, vurderer og handler på patientens sygdomsforløb og tilstand<br />
• Observerer, vurderer og handler på medicinens virkninger og bivirkninger<br />
• Observerer, vurderer og handler i forhold til patientens almentilstand – herunder<br />
somatiske sygdomme, da der eksisterer en oversygelighed blandt patienter med<br />
sindslidelser i forhold til den øvrige befolkning<br />
• Forholder sig psykoterapeutisk til patientens sygdom med henblik på mestring af
•<br />
sygdommen<br />
Bidrager til en klarlæggelse af på hvilken måde miljøet, som patienten befinder sig i,<br />
kan påvirkes for at understøtte<br />
behandlingen af sindslidelsen<br />
• Koordinerer indsatsen i forhold til behandlingen,<br />
med henblik på en intern tværfaglig<br />
og tværsektoriel indsats i forhold til patienten, f.eks.<br />
inddragelse af og samarbejde<br />
med praktiserende læge, kommunal hjemmesygeplejerske, m.v. Formålet med denne<br />
indsats er til stadighed at arbejde<br />
på at undgå tilbagefald ved at fastholde patienten i<br />
behandling<br />
• Varetager psykoedukation med henblik på sygdomserkendelse og sygdomsindsigt<br />
• Samarbejder med pårørende om patientens<br />
behandlingssituation i forhold til<br />
•<br />
sygdommen. Pårørende har en vigtig rolle i patientens sygdomsforløb,<br />
og derfor skal<br />
de inddrages gennem hele sygdomsforløbet samt rådes og vejledes desangående<br />
Tilbyder en ”Spørg til børnene<br />
samtale”, herunder en afklaring af patientens<br />
forældreevne under sygdommen. Erfaringsmæssigt giver en afklaring<br />
heraf patienten<br />
mere ro i sygdomsforløbet<br />
<strong>Kommune</strong>n:<br />
Vedrørende patienter i ambulant behandling er det kommunens myndighedsansvar at handle i<br />
forhold til patientens følgevirkning af den psykiske sygdom, herunder de ændrede<br />
livsomstændigheder samt i forhold til behov for støtte, omsorg m.v.<br />
<strong>Kommune</strong>n har i henhold til Lov om Social Service følgende ansvar overfor personer med en<br />
sindslidelse:<br />
• At tilrettelægge en særlig rådgivningsindsats overfor målgruppen samt at udføre en<br />
opsøgende indsats for at nå ud til den del af gruppen, der må formodes ikke at<br />
henvende sig selv<br />
• At yde en helhedsorienteret indsats afpasset den enkeltes behov, herunder forebygge,<br />
at problemerne for den enkelte forværres<br />
• At tilbyde en individuelt<br />
tilrettelagt støtte til udvikling og vedligeholdelse af<br />
færdigheder, herunder støtte til at skabe eller opretholde sociale netværk,<br />
struktur i<br />
dagligdagen m.v.<br />
• At sikre mulighed for deltagelse i aktivitets- og samværstilbud samt beskæftigelse,<br />
herunder beskyttet beskæftigelse<br />
• At sørge for botilbud til personer, der ikke magter<br />
at bo i egen bolig. Opholdet kan<br />
være af midlertidig eller længerevarende karakter.<br />
Arbejdsdeling vedrørende sagsbehandling i forhold til indlagte og ambulante<br />
patienter<br />
Opgaver vedrørende sagsbehandling i forhold til indlagte og ambulante patienter går ligeledes<br />
på tværs af det regionale og kommunale myndighedsområde, og der er enighed om, at der er<br />
behov for en præcisering af sektorernes opgavefordeling<br />
på socialrådgiverområdet for at sikre<br />
en<br />
koordineret og sammenhængende indsats på området.<br />
Opgavevaretagelse for socialrådgivere ansat i <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>:<br />
• Undersøge og klarlægge patientens sociale forhold og give relevante oplysninger til<br />
kommunale myndigheder samt øvrige relevante samarbejdspartnere.<br />
• Rådgive og vejlede om patientens sociale rettigheder under indlæggelse/i ambulant<br />
behandling og i samarbejde med patienten og dennes sagsbehandler at sikre<br />
patientens sociale rettigheder og sammenhængende forløb mellem behandling og<br />
sociale tilbud.<br />
• Varetage en rådgivende, koordinerende, igangsættende og handlende funktion i<br />
forhold til<br />
relevante og implicerede eksterne samarbejdspartnere og myndigheder
(eksempelvis i forbindelse med udskrivningskonference, samarbejdsmøder og<br />
•<br />
færdigbehandling).<br />
Sikre at relevant sundhedsfaglig og socialfaglig information formidles og videregives i<br />
forbindelse med udskrivning af patienter fra indlæggelse/ambulant behandling.<br />
• Varetage en rådgivende og vejledende specialistfunktion og sikre den tværfaglige og<br />
den tværsektorielle koordinering af indsatsen ved patientens udskrivning.<br />
Opgavevaretagelse for socialrådgivere ansat i kommunen:<br />
• Yde rådgivning og vejledning samt iværksætte støttetilbud efter en konkret<br />
•<br />
behovsvurdering og som en individuelt tilrettelagt indsats.<br />
Tovholder, når der foreligger et behov for kommunal indsats, herunder ydelser i<br />
forhold til Servicelovens eller Aktivlovens bestemmelser. I disse situationer er det<br />
sagsbehandleren, der koordinerer indsatsen - med mindre andet er aftalt.<br />
• Indhente de fornødne oplysninger, der skal foreligge ved beslutning om iværksættelse<br />
af støtteforanstaltninger, herunder at indhente oplysninger ved relevante fagpersoner,<br />
såsom læge, psykolog, psykiatrisk speciallæge.<br />
Kendskab til arbejdsdelingen<br />
I forbindelse med udarbejdelse af en Psykiatriplan for <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> 2008-2015<br />
vil der<br />
blive foretaget en vurdering af målgruppeafgrænsningen<br />
mellem børne- og<br />
ungdomspsykiatrien, voksenpsykiatrien og gerontopsykiatrien, herunder vurdering af en<br />
diagnoserelateret målgruppeafgrænsning. <strong>Psykiatrien</strong> vil løbende orientere og - hvor det er<br />
relevant – inddrage kommunerne i udviklingsprocessen. Psykiatriplanen udarbejdes i løbet af<br />
2007 med henblik på politisk behandling inden udgangen af 2007. Resultatet af<br />
udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale.<br />
De kommunale tilbud fremgår af Socialministeriets Tilbudsportal, mens tilbud i <strong>Psykiatrien</strong>,<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> fremgår af <strong>Psykiatrien</strong>s hjemmeside, der løbende opdateres.<br />
Tilbudsportalen vil endvidere rumme beskrivelse af forskellige forebyggende indsatser i<br />
regionalt og kommunalt regi. I lighed med tiltagene inden for sundhedsfremme og<br />
forebyggelse, beskrevet under sundhedsaftalens krav 1 og 5, ønsker parterne også at etablere<br />
en sådan tilbudsportal inden for indsatsen for sindslidende.<br />
Det tilsigtes, at kommunen og <strong>Psykiatrien</strong>,<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> løbende orienterer hinanden<br />
om ændringer og omstillinger med formålet at sikre entydige samarbejdsrelationer.<br />
Indsatsen overfor børn og unge med sindslidelse<br />
Definition af målgruppen<br />
Målgruppe og opgavevaretagelse i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling:<br />
Børne-<br />
og Ungdomspsykiatrisk afdeling varetager udredning og komplicerede diagnostiske og<br />
behandlingsmæssige opgaver vedrørende børn og unge med psykiatriske lidelser fra og med<br />
18 år. Det drejer<br />
sig om børn og unge, der er så alvorligt syge, eller har så komplekse<br />
problemer, at de ikke kan få tilstrækkelig hjælp hos egen læge eller hos de børne- og<br />
ungesagkyndige i kommunen eller regionen.<br />
I henhold til Sundhedsstyrelsens anbefalinger bør der altid ske en vurdering ved børne- og<br />
ungdomspsykiater eller eventuelt s peciallæge i pædiatri og voksenpsykiatri i følgende tilfælde:<br />
• Når der er mistanke om/eller påvist psykoser, affektive lidelser (mani, depression),<br />
tilstande med udtalte tvangshandlinger eller tvangstanker, anoreksi eller<br />
gennemgribende udviklingsforstyrrelser<br />
• Når børn og unge udfører alvorlige selvmordsforsøg
• Når psykofarmakologisk behandling med neuroleptika, antidepressiva og<br />
•<br />
centralstimulantia af børn og unge ønskes iværksat<br />
Ved alvorlige diagnostisk uafklarede psykiske tilstande<br />
Desuden vil det ofte være nødvendigt at henvise børn og unge med en kombination af psykisk<br />
og legemlig lidelse f.eks. psykisk syge børn/unge med diabetes.<br />
Målgruppe<br />
og opgavevaretagelse i kommunen:<br />
<strong>Kommune</strong>n har ansvar for, at de opgaver og tilbud, der omfatter børn og unge og deres<br />
familier, udføres i samarbejde med forældrene og på en sådan måde, at det fremmer børns<br />
og<br />
unges udvikling, trivsel og selvstændighed.<br />
Dette gælder både ved udførelsen af det<br />
generelle og forebyggende arbejde og ved den målrettede<br />
indsats over for børn og unge med<br />
nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særligt behov for støtte. I den forbindelse<br />
iværksætter <strong>Kommune</strong>n de fornødne undersøgelser og foranstaltninger.<br />
Varetagelse af tilbud til børn og unge med sindslidelse<br />
Tilbud i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling:<br />
Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling er aktuelt inddelt i to områder:<br />
1. Prioriteret børn og unge, der varetager<br />
patienter, hvor udredning og behandling skal<br />
påbegyndes inden 6 måneders ventetid. Området dækker:<br />
• Ambulant funktion for almen børne – og ungdomspsykiatri<br />
• Ambulant funktion for børn<br />
og unge med spiseforstyrrelser<br />
2. Elektiv neuro, der varetager patienter primært med neuropsykiatriske lidelser, hvor<br />
udredning og behandling kan påbegyndes efter 6 måneders ventetid. Området dækker:<br />
• Ambulant funktion for børn og unge med neuropsykiatriske lidelser<br />
• Dagafsnit<br />
Under<br />
forudsætning af, at Folketinget vedtager gradvist at indføre en udvidet udrednings-<br />
og<br />
behandlingsret, som beskrevet i satspuljeaftalen 2007-2010, vil følgende være gældende:<br />
• Pr. 1. januar 2008 indføres ret<br />
til hurtig udredning (maksimal 2 måneders ventetid i<br />
børne- og ungdomspsykiatrien for patienter under 19 år). Regeringen vil fremsætte<br />
lovforslag herom i Folketingssamlingen 2007/2008<br />
• Pr. 1. januar 2009 indføres ret til hurtig<br />
behandling efter udredning (maksimal 2<br />
måneders ventetid i børne- og ungdomspsykiatrien)<br />
• Fra 2010 indføres ret til hurtig udredning og behandling (maksimal 2 måneders<br />
ventetid) for alle patienter<br />
i psykiatrien<br />
Der er etableret et fælles døgnafsnit med op til 8 pladser (inkl. 3 skærmede pladser) .<br />
Sengepladserne kan efter behov anvendes som dagpladser for børn og unge<br />
med<br />
almenpsykiatriske lidelser. Målet med det fleksible døgnafsnit er, at afdelingen kan arbejde<br />
med korte veltilrettelagte behandlingsforløb.<br />
Undersøgelse og behandling af patienter i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling omfatter<br />
alle diagnosegrupper – jf. ovenstående beskrivelse. Patienten indlægges, når der er tale om et<br />
meget svært komplekst sygdomsforløb.<br />
Tilbud i kommunen:<br />
Det midlertidige botilbud Restrup Kærvej er <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>s socialpsykiatriske botilbud til<br />
svært psykisk syge i alderen 14 - 20 år, som behandlingsmæssigt er i en fase, hvor udvikling<br />
er<br />
mulig, så der<br />
kan arbejdes frem mod en mere selvstændig tilværelse. Det er karakteristisk<br />
for<br />
målgruppen, at de i en længere periode eller i flere omgange har været indlagt på børne-
og ungdomspsykiatrisk afdeling og/ eller har haft ophold på en børne- eller<br />
ungdomsinstitution.<br />
De unges funktionsniveau er præget af deres psykiske sårbarhed og forskellige symptomer<br />
som mangelfuld realitetsopfattelse, kontaktsvaghed og svær angst samt adfærdsforstyrrelser,<br />
f.eks. i form af OCD og spiseforstyrrelser. Opholdstiden er typisk 3-4 år – ud fra en individuel<br />
og konkret vurdering.<br />
Henvendelsesmuligheder udenfor almindelig åbningstid<br />
Børne- og ungdomspsykiatrisk<br />
afdeling:<br />
Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har ikke akut beredskab. Ved behov for akut<br />
indlæggelse skal den praktiserende læge involveres med henblik<br />
på indlæggelse på anden<br />
relevant afdeling. Der vil senere kunne tilknyttes bistand fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk<br />
afdeling til den afdeling, hvor patienten er indlagt. Den Psykiatriske Skadestue/Modtagelse er<br />
for sindslidende fra og med 18 år.<br />
Det er aftalt, at Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling i 1. halvår<br />
2007 udarbejder en<br />
vejledning<br />
vedrørende, hvordan samarbejdspartnere skal forholde sig i akutte situationer,<br />
herunder hvordan der kan ydes telefonisk konsultativ bistand i akutte situationer, indtil der<br />
etableres akut funktion i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling. Vejledningen er fremsendt til<br />
alle kommuner i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> i maj 2007. Vejledningen indeholder nedenstående<br />
oversigt over muligheder, hvis børn eller unge under 18 år har brug for psykiatrisk bistand.<br />
Oversigten er ligeledes fremsendt til de praktiserende læger og pædiatriske afdelinger i<br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>.<br />
Oversigt over muligheder hvis børn eller unge under 18 år har brug for<br />
psykiatrisk bistand<br />
Forebyggelse af akutte<br />
situationer<br />
Prioriteret subakut<br />
indsats<br />
Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, <strong>Aalborg</strong> Psykiatriske<br />
Sygehus har åben konsultation 2 timer hver 14. dag, hvor<br />
samarbejdspartnere kan bestille tid til at modtage<br />
konsulentbistand i forbindelse med enkeltsager. Tidsbestilling<br />
kan foretages på hverdage fra kl. 8.00-9.30 samt kl. 12.30-<br />
14.30 på tlf. nr. 96 31 15 24 vedr. børn i alderen 0-14 år og tlf.<br />
nr. 96 31 15 12 vedr. unge i alderen 15-17 år.<br />
Senest 1 uge før mødet fremsendes et resumé af sagen med<br />
oplysning om alder, køn samt en præcisering af<br />
problemstillingen, og hvad der særligt ønskes drøftet. Der skal<br />
ligeledes fremsendes en beskrivelse<br />
af hidtidige tiltag og<br />
effekten heraf samt overvejelser vedrørende fremtidige tiltag.<br />
Hvis det vurderes, at der ikke er akut behov for psykiatrisk<br />
hjælp kan der sendes en henvisning til Børne- og<br />
Ungdomspsykiatrien,<br />
hvorefter der speciallægefagligt tages<br />
stilling til om det er relevant, at patienten får en prioriteret<br />
subakut tid, således at undersøgelse og behandling<br />
igangsættes indenfor 1-2 uger.<br />
Henvisningen skal sendes til <strong>Aalborg</strong> psykiatriske Sygehus,<br />
Afdeling A, Mølleparkvej 10, 9000 <strong>Aalborg</strong>). Elektroniske<br />
henvisninger skal sendes til: Børne- og Ungdomspsykiatrisk<br />
afdeling - 8026 01 - lokationsnummer 5790000204298.
Telefonisk rådgivning i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling kan i særlige tilfælde<br />
akutte situationer kontaktes telefonisk med henblik på at yde rådgivning og<br />
vejledning til læger og kommunale<br />
samarbejdspartnere i sager,<br />
hvor der er tvivl om, hvilken indsats, der skal ydes i et konkret<br />
og meget svært forløb, hvor det vurderes, at der kan være<br />
behov for en akut psykiatrisk indsats.<br />
Telefonisk henvendelse kan ske på hverdage fra kl.<br />
8.30-12.00<br />
på tlf. nr. 96 31 15 24 vedr. børn i alderen 0-14 år og tlf. nr.<br />
96 31 15 12 vedr. unge i alderen 15-17 år. Henvendelsen vil<br />
blive prioriteret og besvaret<br />
så hurtigt som muligt.<br />
Akut indlæggelse<br />
Den praktiserende læge eller vagtlægen, har på baggrund af<br />
deres vurdering af barnets eller den unges behov mulighed for,<br />
når det er tvingende nødvendigt af helbredsmæssige årsager,<br />
at henvise til akut indlæggelse i henholdsvis en somatisk<br />
børneafdeling (Pædiatrisk afdeling) eller i voksenpsykiatrien,<br />
som hovedregel dog først efter kontakt til børne- og<br />
ungdomspsykiatrisk afdeling (hverdage fra kl. 8.30-12.00 på<br />
tlf. nr. 96 31 15 24 vedr. børn i alderen 0-14 år og tlf. nr. 96<br />
31 15 12 vedr. unge i alderen 15-17<br />
år).<br />
Fra børne- og ungdomspsykiatriens side kan der således<br />
telefonisk foretages medvirkende<br />
vurdering af behovet ud fra<br />
foreliggende oplysninger og vurderinger. Den læge i børne- og<br />
ungdomspsykiatrien, som på denne måde medvirker med sin<br />
vurdering pr. telefon, orienterer efterfølgende, når akut<br />
indlæggelse er indiceret, bagvagten på den afdeling hvor<br />
indlæggelsen ønskes foretaget<br />
og giver samtidig, så vidt dette<br />
er muligt ud fra det oplyste, rådgivning om nødvendig<br />
undersøgelse og behandling samt orienterer om børne- og<br />
ungdomspsykiatrisk afdelings muligheder for yderligere<br />
involvering (eventuelt tidspunkt for senere tilsyn jævnfør<br />
nedenstående).<br />
Anmodningen om akut indlæggelse skal altid foretages til<br />
pågældende afdeling, i henhold til gældende samarbejdsaftaler,<br />
af den praktiserende læge eller vagtlægen, som har vurderet<br />
barnet eller den unge.<br />
Ved behov for tvangsbehandling på somatisk afdeling efter<br />
"Bekendtgørelse af lov om anvendelse af tvang i psykiatrien"<br />
kræver dette en forudgående psykiatrisk vurdering og<br />
efterfølgende aftale med børneafdelingen.<br />
Ved en akut indlæggelse i somatisk børneafdeling (Pædiatrisk<br />
afdeling) eller i voksenpsykiatrien inddrages Børne- og<br />
ungdomspsykiatrien med henblik på snarest muligt overtagelse<br />
af undersøgelse og behandling, hvis dette er relevant efter<br />
prioriteret konsultativ børne- og ungdomspsykiatrisk vurdering<br />
ved tilsyn.<br />
Indsats i akutte situationer som følge af sociale forhold<br />
Den sociale<br />
bagvagt Hvis det er sociale problemer der er væsentligste årsag, er det
Den Sociale Skadestue<br />
kommunen der skal træde til i dagtimerne. Såfremt det<br />
vurderes, at der ikke bliver taget vare på barnet/den unge<br />
efter kl. 16.00, skal den sociale bagvagt kontaktes<br />
(mellem kl.<br />
16.00 – 08.00). Det er barnets bopælskommune der skal<br />
foretage de videre foranstaltninger.<br />
For borgere i <strong>Aalborg</strong> kommune er det også muligt at kontakte<br />
Den Sociale Skadestue. Åbningstid mellem 20.00 og 09.00.<br />
Adr. Vor Frue Stræde 6, 9000 <strong>Aalborg</strong>, tlf.nr. 98 12 32 92.<br />
Det er endvidere aftalt, at <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> i 2. kvartal 2008 indkalder<br />
repræsentanter<br />
fra kommunerne til et møde med henblik på drøftelse af behovet og<br />
muligheden for etablering af akutfunktion i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>.<br />
Arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for børn og unge med sindslidelse<br />
<strong>Kommune</strong>n og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har en fælles interesse i at nedbringe ventelisten<br />
og<br />
ventetiden til udredning og behandling af patienter i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling.<br />
<strong>Kommune</strong>n og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er enige om i fællesskab at have fokus på arbejdsdelingen i<br />
forhold til indsatsen for børn og unge med sindslidelse. Der vil således i aftaleperioden være<br />
særlig<br />
fokus på optimering af henvisningsprocedure<br />
samt implementering af tiltag, der kan<br />
medføre kortere indlæggelses- og ambulante forløb, og der indgås i den forbindelse følgende<br />
aftaler:<br />
Aftale vedrørende henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong><br />
Det er kommunens ansvar - så vidt det er muligt - at indsamle alle relevante oplysninger fra<br />
relevante<br />
forvaltninger inden henvisningen fremsendes til Børne- og Ungdomspsykiatrisk<br />
afdeling således, at alle relevante informationer<br />
er tilgængelige ved visitationen.<br />
Det er aftalt, at kommunen fortsat henviser i henhold til checklisten for Den gode henvisning,<br />
og det skal sikres, at følgende oplysninger indgår i henvisningen:<br />
• Oplysninger om graviditet, fødsel og den tidlige spædbarnealder<br />
• Tidlig udvikling, motorisk – (hvornår kunne barnet sidde selv, kravle og gå), hvad<br />
angår renlighedsmæssigt (hvornår barnet er blevet renligt) – sprogmæssigt (hvornår<br />
barnet talte sine første<br />
ord og hele sætninger)<br />
• Den sociale udvikling – (kontakt i spædbarnsperioden, kontakt med jævnaldrende, kan<br />
barnet gensidigt lege med andre jævnaldrende børn)<br />
• Skoletilpasning – (hvordan klarer barnet sig med kammerater og fagligt i skolen)<br />
• Oplysninger om familien – (søskende, forældre og evt. sociale problemstillinger,<br />
herunder evt. forældreproblemstillinger/forældremyndighed eller forældresygdom)<br />
• Oplysninger om formodede arvelige lidelser i familien<br />
• Oplysninger om evt. legemlige sygdomme nu eller tidligere og evt. medicinsk<br />
behandling.<br />
• Oplysninger om udvikling af aktuelle problem.
Checkliste for Den Gode Henvisning<br />
1. Standardoplysninger:<br />
• Barnets/den unges og forældrenes data<br />
• Navn, adresse, telefonnummer, navn på henviser<br />
2. Formålet med henvisningen:<br />
• Henvisers analyse og konklusion af det hidtidige forløb og aktuelle problemstilling i<br />
sagen<br />
• Hvad forventes af henvisningen og hvorfor?<br />
• Hvilke foranstaltninger har der eventuelt været overvejet?<br />
3. Resumé af relevante oplysninger:<br />
• Barnets/den unges livs- og udviklingshistorie og familieforhold<br />
• Barnets/den unges tidligere<br />
sygdomme/lidelser/problemer, tidligere undersøgelser,<br />
hidtidige behandling og indsats, såvel fra sygehus, social- som<br />
undervisningssystemet samt effekten heraf<br />
4. Barnets/den unges symptomer/problemstillinger<br />
som barnet/den unge og familien har<br />
beskrevet det, samt en konkluderende analyse og vurdering fra henviser<br />
5. Familiens holdning til henvisningen og til de eventuelle aftaler, der er indgået med<br />
familien<br />
6. Forældrenes/den unges samtykke til samarbejde med diverse instanser indhentes i<br />
henhold ”Samtykkeerklæring”<br />
7. Relevante praktiske oplysninger, f.eks. navne og telefonnumre på personer/instanser,<br />
som er involveret i sagen<br />
8. Diverse kopier af relevante undersøgelser/behandlingsresultater vedlægges<br />
9. Henvisningen underskrives af kommunens kontaktperson til Børne- og<br />
Ungdomsps ykiatrisk afdeling (jf. endvidere 2.5.2)<br />
Det er aftalt, at kommunen indhenter samtykke fra forældrene til, at Børne- og<br />
Ungdomspsykiatrisk<br />
afdeling kan indhente relevante oplysninger om patienten fra kommune<br />
og<br />
praktiserende læge. Samtykkeerklæringen fremsendes sammen med henvisningen.<br />
Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har i løbet af 2006 gennemført en evaluering af<br />
proceduren for henvisning til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling samt anbefalinger til<br />
opkvalificering af henvisningsproceduren.<br />
Det er aftalt, at der fortsat i 2007 er fokus på styrkelse af henvisningsproceduren og<br />
<strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> tager initiativ til, at der arbejdes videre med implementering<br />
af anbefalingerne vedrørende opkvalificering af henvisningerne til Børne- og<br />
Ungdomspsykiatrisk afdeling, herunder opkvalificering af henvisninger fra de praktiserende<br />
læger. Udviklingsarbejdet gennemføres blandt andet med støtte fra Indenrigs- og<br />
Sundhedsministeriets satspulje 2005-2008, hvor <strong>Psykiatrien</strong> har modtaget ca. 300.000 kr. til<br />
inden for puljeperioden at gennemføre ovennævnte evaluering af henvisningsproceduren,<br />
udvikle<br />
og implementere tiltag, der kan opkvalificere henvisningsproceduren samt vurdere<br />
effekten<br />
af nye tiltag. Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den kommende<br />
sundhedsaftale.
For at sikre, at alle relevante informationer er til stede i henvisningen – jf. Checklisten for Den<br />
gode henvisning - kan der vedlægges<br />
bilag, der underbygger Den gode henvisning<br />
eksempelvis<br />
en socialfaglig undersøgelse (eventuelt § 50-undersøgelse) og psykologisk<br />
undersøgelse.<br />
Der er enighed om, at der er følgende minimumskrav til henholdsvis den socialfaglige<br />
undersøgelse og den psykologiske undersøgelse, der skal fremgå af henvisningen:<br />
Aftale<br />
vedrørende indhold i den socialfaglige undersøgelse<br />
Den<br />
socialfaglige undersøgelse bør indeholde oplysninger om familie, forældre og søskende,<br />
samt hvilke problemstillinger, der i øvrigt er i familien, herunder om der er disposition til<br />
psykiske lidelser i familien. Det skal endvidere angives, på hvilken måde den sociale situation<br />
for familien, er påvirket af problematikken, og på hvilken måde man fra de sociale<br />
myndigheders<br />
side har iværksat en støttende indsats forud for henvisningen, eller om man er<br />
i gang med en undersøgelse af familiens behov for dette. Det hører ligeledes med til den<br />
sociale undersøgelse at oplyse om barnets eller den unges aktuelle eller tidligere legemlige<br />
lidelser. Det er endvidere vigtigt at oplyse om en eventuel igangværende undersøgelse eller<br />
behandlingsindsats fra anden lægelig side. Der tages udgangspunkt i checklisten vedrørende<br />
Den<br />
gode henvisning ved planlægning af den nødvendige socialfaglige undersøgelse.<br />
Aftale vedrørende indhold i den psykologiske undersøgelse<br />
Den psykologiske undersøgelse skal som minimum oplyse om barnets eller den unges<br />
udvikling frem til aktuelle alder. Dvs. oplysninger om tidlige motoriske, sproglige og sociale<br />
udvikling samt om eventuelle tidligere udviklingsrelaterede problemstillinger, herunder f.eks.<br />
perioder<br />
med depression, angst eller tvangssymptomer og lignende. Det er vigtigt at oplyse<br />
om adfærdsmæssige problemstillinger, samt om anvendte metoder til pædagogisk og<br />
psykologisk at afhjælpe disse vanskeligheder. Endeligt er det en forudsætning for den børneog<br />
ungdomspsykiatriske indsats, i forhold til udviklingsrelaterede vanskeligheder, at der<br />
foreligger en relevant psykologisk evnevurdering. Der kan i den forbindelse tages<br />
udgangspunkt i den børneneuropsykologiske<br />
referenceramme, udarbejdet af en<br />
arbejdsgruppe<br />
under Børneneuropsykologisk Selskab og Børneneuropsykologisk Fagnævn, der<br />
anbefaler følgende funktionsvurderinger:<br />
• Generelt funktionsniveau/intelligens<br />
• Opmærksomhedsfunktion<br />
• Hukommelsesfunktion<br />
• Sprogfunktion<br />
• Visuel/spatial funktioner (konstruktive funktioner)<br />
• De eksekutive funktioner (højere kognitive funktioner)<br />
• Den motoriske funktion (selvhjulpenhed)<br />
• Social kognitiv funktion<br />
Ved oplagte sprogvanskeligheder bør der foreligge talepædagogisk undersøgelse.<br />
Aftale vedrørende visitation til Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong><br />
Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling foretager en visitation af henvisningen indenfor 1 uge.<br />
Formålet med visitationen er at vurdere, hvorvidt henvisningen er relevant for Børne- og<br />
Ungdomspsykiatrisk afdeling. Hvis henvisningen vurderes at være relevant indplaceres<br />
patienten indenfor området for prioriteret børn og unge eller det elektive neuroområde. Der<br />
gives besked til henviser herom.<br />
Hvis Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling har særlige anbefalinger til, hvad der skal ske<br />
inden, der kan igangsættes en udredning, orienteres henviser om disse forslag. Der er ikke<br />
mulighed for rådgivning i alle sager.
En henvisning til undersøgelse i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling vil, i henhold til<br />
Sundhedsstyrelsens retningslinier, blive begrundet afvist, når:<br />
• Barnet/den unge ikke har symptomer på en psykiatrisk lidelse<br />
• Henvisningen ikke har et behandlingsmæssigt sigte, eller når henvisningen alene er et<br />
led i en formel procedure i forbindelse med visitation til specialundervisning,<br />
institutionsanbringelse, anbringelse udenfor hjemmet el.lign.<br />
Når henvisningen afvises kontakter Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling skriftligt henviser<br />
med begrundelse for afslaget.<br />
Aftale<br />
vedrørende udskrivning og opfølgning<br />
Udskrivningskonference: Under forudsætning af patientens samtykke tilbyder Børne- og<br />
Ungdomspsykiatrisk afdeling afholdelse af en udskrivningskonference i form at et<br />
netværksmøde med deltagelse af de relevante samarbejdspartnere fra kommunen, hvor<br />
diagnose og anbefalinger om intervention i forbindelse med den børne- og<br />
ungdomspsykiatriske undersøgelse fremlægges. Så snart det er muligt og mindst 4 døgn<br />
inden afholdelse af en udskrivningskonference tilbydes kommunen at deltage i<br />
udskrivningskonferencen/netværksmødet. Inden udskrivningskonferencen/netværksmødet har<br />
Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling hentet forældrenes samtykke til overdragelse af<br />
udskrivningspapirer til kommunen.<br />
Begge parter tilstræber, at deltagerne i udskrivningskonferencen<br />
er i besiddelse af den<br />
relevante faglige kompetence.<br />
Udskrivningsbrev: Når et patientforløb afsluttes i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling,<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, udarbejdes der et udskrivningsbrev, der inden 5 hverdage fremsendes til<br />
praktiserende læge og efter aftale med patienten øvrige relevante parter. Ved beskrivelse af<br />
støttebehov skal Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> fremkomme med<br />
en faglig begrundet anbefaling om den nødvendige indsats i regi af kommunen.<br />
<strong>Kommune</strong>n<br />
vurderer og etablerer efterfølgende<br />
relevante tilbud med hensyntagen til diagnose<br />
og anbefalinger i udskrivningsbrevet.<br />
Aftale vedrørende styrkelse af samarbejdet i forbindelse med tværgående opgaver<br />
vedrørende børn og unge med sindslidelse<br />
I aftale om satspuljen 2007-2010 er der indenfor det børne- og ungdomspsykiatriske<br />
område<br />
afsat midler under Indenrigs- og Sundhedsministeriet til indsatser<br />
indenfor følgende områder:<br />
• Ventetidernes længde<br />
• Antallet og kvaliteten af henvisningerne til børne- og ungdomspsykiatriske afdelinger<br />
Under Socialministeriet er der afsat midler til indsatser indenfor følgende områder:<br />
• Varetagelse af den sociale, pædagogiske<br />
og psykologiske indsats udenfor det børneog<br />
ungdomspsykiatriske system til børn og unge med lettere psykiske problemer, inkl.<br />
børn hvis henvisning til børne- og ungdomspsykiatrisk afdeling afvises<br />
• Tilstrækkelig opfølgning og behandling efter udskrivning fra børne- og<br />
•<br />
ungdomspsykiatrisk afdeling<br />
Støtte til forældre til psykisk syge børn og unge<br />
Det er aftalt, at der ansøges om satspuljemidler<br />
til følgende to projekter til styrkelse af<br />
samarbejdet i forbindelse med tværgående opgaver i forhold til børn og unge med<br />
sindslidelse:
1. Projekt vedrørende styrkelse af den opfølgende indsats i forhold til patienter,<br />
der udskrives fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling<br />
Projektet vedrører etablering af en fælles kommunal funktion/vidensgruppe bestående af<br />
kommunale medarbejdere med faglig viden vedrørende børn og unge med sindslidelse.<br />
Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling indgår i projektet som en central samarbejdspartner<br />
for<br />
vidensgruppen, idet der løbende afholdes dialogmøder med deltagelse af repræsentanter<br />
fra den kommunale vidensgruppe og repræsentanter fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk<br />
afdeling.<br />
Formålet med projektet er:<br />
• At skabe gensidig forståelse vedrørende opbygning, organisering, arbejdsgange og<br />
handlemuligheder m.v. i de to sektorer/myndigheder<br />
• At udvikle viden om/forståelse af, hvilken indsats, der virker, og hvilken indsats, der er<br />
tilstrækkelig i forhold til børn og unge, der udskrives/udsluses fra indlæggelse eller<br />
ambulant behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling<br />
• At udvikle samarbejdet vedrørende opfølgning efter udskrivning fra indlæggelse eller<br />
ambulant behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling<br />
Målet med projektet er at styrke indsatsen overfor børn og unge, der udskrives fra<br />
indlæggelse eller ambulant behandling i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling, herunder at<br />
sikre, at der med udgangspunkt i de faglige anbefalinger fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk<br />
afdeling i kommunalt<br />
regi etableres optimale foranstaltninger for børn og unge med<br />
sindslidelse<br />
ud fra princippet om mindst muligt indgreb.<br />
Komm unerne i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har ansvar for, at der fremsendes en ansøgning til<br />
Socialministeriets satspulje for 2007 vedrørende projektet.<br />
2. Projekt vedrørende fortsættelse og udbygning af tilbud om åben konsultation<br />
i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling for samarbejdspartnere<br />
Formålet med projektet er, at Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling<br />
har åben konsultation 2<br />
timer hver 14. dag - med mulighed for udvidelse til 3 timer hver 14. dag, hvis der er behov<br />
for det – hvor samarbejdspartnere (praktiserende læger, PPR, Socialforvaltninger/Børne- og<br />
Kulturforvaltninger samt relevante regionale sektorer) kan bestille tid at modtage<br />
konsulentbistand i enkeltsager fra Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling i forbindelse med<br />
enkeltsager.<br />
Senest en uge før mødet fremsendes et kort anonymiseret resumé af den sag, der ønskes<br />
drøftet. I sagsresuméet skal der indgå oplysning om alder og køn samt en præcisering af<br />
problemstillingen, og hvad der især ønskes<br />
drøftet.<br />
Hvis der er givet tilladelse fra barnet/den unge og/eller forældre/værge,<br />
kan der angives navn<br />
i resumeet. Der skal ligeledes fremsendes en beskrivelse af hidtidige tiltag og effekten heraf<br />
samt overvejelser vedrørende fremtidige tiltag samt eventuelle spørgsmål til de børne- og<br />
ungdomspsykiatriske konsulenter.<br />
Hvis der<br />
er behov for en faglig vurdering af en speciallæge, foregår konsultationen i Børne- og<br />
Ungdomspsykiatrisk<br />
afdeling på <strong>Aalborg</strong> Psykiatriske Sygehus. Hvis den faglige vurdering kan<br />
varetages af anden faggruppe i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling kan konsultationen<br />
foregå decentralt (i kommunen eller lokalområdet).<br />
<strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har ansvar for, at der via satspuljen 2007-2010 ansøges om<br />
midler til et projekt i Børne- og Ungdomspsykiatrisk afdeling vedrørende tilbud om åben<br />
konsultation for samarbejdspartnere.
Det er aftalt, at kommunen og de øvrige kommuner i regionen vurderer, om der kan ansøges<br />
om midler fra Socialministeriet i relation til projektet.<br />
Såfremt projektet ikke kan finansieres af satspuljemidler, er det aftalt, at <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> inden udgangen af 2007 indkalder repræsentanter fra kommunerne til et møde<br />
med henblik på drøftelse af mulighed for etablering af en alternativ funktion.<br />
Indsatsen<br />
overfor dobbeltdiagnosepatienter<br />
At hjælpe mennesker med en alvorlig psykisk lidelse, der samtidig har et alvorligt<br />
misbrugsproblem kræver en stor opsøgende indsats, et tværfagligt behandlingssystem med<br />
en dobbeltekspertise og kompetence, der går på tværs af sektorer samt et tæt samarbejde og<br />
en tæt koordinering af indsatsen mellem behandlingstilbud i region og kommune.<br />
Der<br />
er enighed om, at det er afgørende, at koordinerer indsatsen for sindslidende misbrugere<br />
for at undgå, at denne målgruppe befinder sig i et gråzoneområde mellem den regionale og<br />
kommunale opgavevaretagelse. I den forbindelse er det særlig vigtigt, at der sker en afklaring<br />
af målgruppen indenfor misbrugs- og psykiatriområdet og sammenhængen mellem<br />
misbrugsbehandling og det psykiatriske behandlingssystem.<br />
Definition af målgruppe og opgavevaretagelse<br />
<strong>Psykiatrien</strong>s målgruppe og opgavevaretagelse: Hvis det lægefagligt vurderes, at patientens<br />
hovedproblemstilling er sindslidelse kombineret med misbrug ligger det primære<br />
behandlingsansvar i <strong>Psykiatrien</strong>. Hovedparten af patienter med en dobbeltdiagnose behandles<br />
i den almene voksenpsykiatri<br />
men med formålet at specialisere indsatsen har <strong>Psykiatrien</strong>,<br />
<strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> etableret et dobbeltdiagnoseteam.<br />
Dobbeltdiagnoseteam<br />
Indenrigs- og Sundhedsministeriet har i perioden 1. januar 2006 til 31. december 2007<br />
bevilget<br />
6,1 mio. kr. til etablering og drift af et dobbeltdiagnoseteam i <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>. Projektet er afgrænset til patienter fra <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>, men teamet yder<br />
rådgivning og vejledning overfor relevante samarbejdspartnere<br />
i hele <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>.<br />
Teamets målgruppe er sindslidende, der har en sindssygdom eller sværere<br />
personlighedsforstyrrelse præget af dårlig social integration i kombination med en omfattende<br />
anvendelse af misbrugsstoffer. Dobbeltdiagnoseteamet kan ikke varetage alle psykisk syge,<br />
der tillige har et misbrug.<br />
Indsatsen er derfor afgrænset til følgende grupper:<br />
• Yngre, forholdsvis nydiagnosticerede eller nyhenviste psykotiske eller svært<br />
personlighedsforstyrrede med et udtalt misbrugsproblem, der udgør en væsentlig<br />
faktor i forhold til den psykiske lidelse og dennes behandling<br />
• Psykotiske eller svært personlighedsforstyrrede patienter med udtalt misbrug, der<br />
typisk har kortvarige og eventuelt hyppige indlæggelser, men som det i øvrigt både<br />
under indlæggelse og ambulant er vanskeligt at fastholde i en relevant behandling.<br />
Andre fra denne gruppe opnår end ikke at blive indlagt, selv om behovet måske er til<br />
stede.<br />
Indsatsen i Dobbeltdiagnoseteamet er således i en tidlig<br />
indsats rettet mod nye tilfælde, idet<br />
en<br />
tidlig, mere omfattende indsats forventes at bedre såvel den aktuelle tilstand som<br />
prognosen<br />
samt de dårligste, kroniske tilfælde, som i den hidtidige behandlingsorganisation,<br />
har<br />
vist sig vanskelige og oftest umulige at fastholde i behandling.
Mellemgruppen med psykotiske eller svært personlighedsforstyrrede patienter med misbrug,<br />
der hidtil i et vist omfang allerede har modtaget behandling under indlæggelse og i de<br />
distriktspsykiatriske teams, behandles uændret i den almene voksenpsykiatri.<br />
Via satspuljeaftalen på sundhedsområdet 2007-2010 er der givet mulighed for videreførelse af<br />
dobbeltdiagnoseteamet, idet <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har fået tilført bloktilskudsmidler til<br />
fastholdelse af aktivitetsniveauet i psykiatriaftalen 2003-2006. En arbejdsgruppe vil i løbet af<br />
2007 blandt andet beskrive målgruppen og opgavevaretagelsen i henholdsvis<br />
dobbeltdiagnoseteamet og kommunen, og der vil gennem dialog og samarbejde mellem<br />
<strong>Psykiatrien</strong> og kommunerne i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> arbejdes på at koordinere samarbejdet<br />
vedrørende indsatsen for patienter med dobbeltdiagnose (jf. uddybende beskrivelse på<br />
følgende sider).<br />
<strong>Kommune</strong>ns målgruppe og opgavevaretagelse:<br />
<strong>Kommune</strong>n skal tilbyde vederlagsfri lægelig behandling til misbrugere eksempelvis behandling<br />
med metadon. Hvis hovedproblemstillingen<br />
er misbrug har kommunen således det primære<br />
behandlingsansvar og skal stille de fornødne sociale<br />
tilbud til rådighed for målgruppen.<br />
<strong>Kommune</strong>ns socialpsykiatriske<br />
tilbud til voksne med sindslidelse og et samtidigt misbrug er<br />
organisatorisk<br />
samlet i ét ledelsesfelt og består aktuelt af 2 botilbud samt bostøtte til brugere<br />
i eget hjem. Tilbuddene er regionsdækkende.<br />
Botilbuddet Det Skæve Hus<br />
Botilbuddet det Skæve Hus er et længerevarende botilbud beliggende i moderniseret bolig i<br />
Svenstrup. Hver beboer har eget værelse og fælles toilet, bad, opholdsstue og køkken. Der er<br />
plads til 6 beboere med en sindslidelse og et samtidigt misbrug, som de ikke magter eller<br />
ønsker at gøre noget ved. Målgruppen har udtalt behov for social og fysisk omsorg samt<br />
kontakt og støtte i dagligdagen. Tilbuddet er rummeligt med accept af misbruget.<br />
Botilbuddet Den Rette Opgang<br />
Den Rette Opgang blev etableret i 2006 som et 3-årigt projekt finansieret af Socialministeriet.<br />
Tilbuddet er beliggende<br />
i Hammer Bakker, Vodskov i nyopførte bygninger bestående af<br />
fællesarealer<br />
og individuelle lejligheder. Der er tale om et midlertidigt botilbud med plads til 5<br />
voksne med sindslidelse og et samtidigt misbrug.<br />
Beboerne skal være motiverede for at få<br />
hjælp, støtte og omsorg i forhold til at ændre på sin livssituation.<br />
Bostøtte<br />
i eget hjem<br />
Den opsøgende støtteindsats er målrettet voksne med sindslidelse og komplekse<br />
misbrugsproblemer og sociale følgevirkninger af kombinationen sindslidelse og stof- /medicinog/eller<br />
alkoholmisbrug. Målgruppen er ikke i stand til at gøre brug af de eksisterende,<br />
etablerede tilbud i kommunen. Det er<br />
ofte svært at indgå kontinuerlige aftaler med<br />
målgruppen på grund af brugernes personlige og sociale funktionsniveau og til tider deres<br />
manglende motivation for at samarbejde med bostøttemedarbejderen.<br />
Kontakten foregår i høj grad på brugerens præmisser, og støtten skal tilrettelægges efter<br />
målgruppens særlige problematikker,<br />
livsstil og individuelle behov. Tilbuddet skal være meget<br />
fleksibelt,<br />
fordi den enkelte brugers behov ofte ændrer sig over tid, og dels sommetider også<br />
med meget kort varsel. Der er tale om en opsøgende indsats med det formål at skabe kontakt<br />
og opnå et tillidsforhold for derved at kunne støtte ud fra de behov, som brugeren har, og er<br />
motiveret for at modtage hjælp til. Støtten ydes i brugerens eget hjem eller eventuelle andre<br />
steder, hvor vedkommende opholder sig. Bostøttemedarbejderne har fysisk base i værestedet<br />
13’eren, som samtidigt fungerer som mødested for målgruppen.
Aftaler vedrørende arbejdsdelingen i forhold til indsatsen for<br />
dobbeltdiagnosepatienter<br />
<strong>Kommune</strong>n og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er enige om, at de overordnede principper for<br />
rammerne<br />
for behandlingen af misbrugere med psykiske lidelser, er som beskrevet i<br />
nedenstående skema:<br />
Stort problem<br />
Misbrug<br />
Lille problem<br />
Kategori III<br />
Patienter med ikke-psykotiske<br />
lidelser (angst, lettere/moderate<br />
affektive lidelser samt<br />
personlighedsforstyrrelser)<br />
og<br />
kaotisk misbrug<br />
Behandling:<br />
Kommunale<br />
misbrugsbehandlingssystem<br />
Behandling:<br />
Kommunale<br />
misbrugsbehandlingssystem<br />
Evt. delegation til egen læge<br />
Kategori IV<br />
Patienter med kroniske<br />
psykoser som<br />
er svært<br />
adfærdsforstyrrede<br />
og<br />
omfattende kaotisk misbrug<br />
Behandling:<br />
Psykiatrisk regi<br />
(dual diagnosis regi)<br />
Kategori I Kategori II<br />
Patienter med ikke-psykotiske Patienter med kroniske<br />
lidelser (angst, lettere/moderate psykoser med rimelig tilpasse<br />
affektive lidelser samt adfærd<br />
personlighedsforstyrrelser) og<br />
og<br />
stabiliseret/velbehandlet<br />
stabiliseret/velbehandlet misbrug misbrug<br />
Psykisk lidelse<br />
Behandling:<br />
Primært psykiatrisk regi,<br />
(distriktspsykiatri)<br />
Sekundært kommunale<br />
misbrugsbehandlingssystem<br />
Stort problem<br />
Det er, i rammeaftalen på Socialområdet 2007 aftalt, at der i 2007 skal være særlig fokus på<br />
indsatsen overfor sindslidende misbrugere, herunder<br />
en afklaring af den interne opgave- og<br />
ansvarsfordelingen indenfor området på det regionale niveau samt fokus på udvikling af<br />
sociale tilbud til målgruppen. <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er tovholder på opgaven.<br />
Det er aftalt, at de nuværende modeller og aftaler for samarbejdet på<br />
dobbeltdiagnoseområdet<br />
fortsætter uændret pr. 1. januar 2007. Inden udgangen af 2. kvartal<br />
2007<br />
tager <strong>Psykiatrien</strong> initiativ til igangsættelse af et udviklingsarbejde mellem kommunerne i<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, Specialsektoren i regionen og <strong>Psykiatrien</strong> med<br />
henblik på udvikling af de<br />
overordnede principper for rammerne for behandling af psykiatriske patienter, der har et<br />
misbrug (jf. ovenstående figur) med virkning fra 1. januar 2008. Arbejdsgruppen har følgende<br />
opgave:<br />
1. Beskrive/definere målgruppen i henholdsvis region og kommune<br />
2.<br />
Redegøre for samarbejdspartnere/aktører på området samt beskrive og komme med<br />
anbefalinger til en samarbejdsstruktur i forhold til dobbeltdiagnosepatienter<br />
3.<br />
Med udgangspunkt i de overordnede principper for rammerne for behandling af
dobbeltdiagnosepatienter skal arbejdsgruppen beskrive og komme med anbefalinger til<br />
arbejdsdelingen/opgavevaretagelsen mellem region og kommune i forhold til indsatsen<br />
for dobbeltdiagnosepatienter<br />
4. I det omfang at arbejdsgruppens anbefalinger har organisatoriske og/eller økonomiske<br />
konsekvenser skal arbejdsgruppen redegøre herfor<br />
Der er udpeget medlemmer til arbejdsgruppen i april 2007. Arbejdsgruppens første møde blev<br />
afholdt i juni 2007, og arbejdsgruppen forventes at fremlægge en afrapportering i november<br />
2007. Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale.<br />
Krav 2. Hvordan parterne sikrer koordinering mellem den sundhedsfaglige indsats og den<br />
socialt faglige indsats, herunder fastlægger hvem, der i en given situation er ansvarlig for at<br />
tage et initiativ.<br />
<strong>Kommune</strong>n og regionen samarbejder om sindslidende, der udover psykiatrisk behandling har<br />
behov for forskellige former for kommunale ydelser og tilbud. De ofte komplekse<br />
problemstillinger og langvarige forløb, der kendetegner denne gruppe stiller store krav til<br />
samarbejde og koordinering af indsatsen.<br />
Aftaler vedrørende koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats<br />
Der indgås følgende aftaler til koordinering af den sundhedsfaglige og socialfaglige indsats for<br />
mennesker med sindslidelse:<br />
Udpegning af kontaktpersoner: <strong>Kommune</strong>n og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er enige om, at<br />
det - med formålet at varetage en hensigtsmæssig koordinering af indsatsen overfor<br />
mennesker med en sindslidelse - må tilstræbes, at der udpeges kontaktpersoner i såvel<br />
<strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> som kommunen. Kontaktpersonerne er ansvarlige for at<br />
koordinere<br />
samarbejdet om den enkelte patient.<br />
Kontaktpersoner i kommunen: I kommunen varetages opgaven af Ældre- og<br />
Handicapforvaltningens Handicapafdeling. De forskellige bo- og støttetilbud på<br />
sindslidelsesområdet er organiseret i følgende 6 ledelsesfelter:<br />
• 3 vedr. botilbud<br />
• 1 vedr. bostøtte i eget hjem og støtte- og kontaktpersonordning<br />
• 1 vedr. dobbeltdiagnoseproblematikken sindslidelse og misbrug<br />
• 1 vedr. dag- og beskæftigelsestilbud.<br />
Der<br />
er således en klar opgave- og ansvarsfordeling på ledelsesniveau i forhold til de<br />
forskellige typer sociale indsatser, som tydeliggør for ansatte i <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>, hvem der skal kontaktes i hvilke situationer. I alle botilbud og bostøtteordninger<br />
arbejder man ud fra et kontaktpersonsystem i forhold til den enkelte beboer/ bruger.<br />
Kontaktpersoner i <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>:<br />
Patienten har ved indlæggelse og ambulant<br />
behandling i distriktspsykiatrien én eller flere faste kontaktpersoner, som patienten og<br />
eventuelt pårørende og kommunens kontaktpersoner kan henvende sig til. I forbindelse med<br />
overgang til behandling på anden sygehusafdeling eller i distriktspsykiatrisk team orienterer<br />
den pågældende afdeling/distriktspsykiatrisk team den kommunale kontaktperson om, hvem<br />
der er patientens nye kontaktperson(er).<br />
Rollefordelingen<br />
i forhold til kronisk syge og langvarigt psykisk syge<br />
Det<br />
er en fælles målsætning, at tværgående forløb er optimalt koordineret og gennemskueligt<br />
for<br />
de involverede i samarbejdet således, at alle parter (patient/sindslidende, pårørende og<br />
professionel)<br />
har klarhed over, hvem der har ansvar for opgavevaretagelse og koordinering af
indsatsen.<br />
Det er mellem kommunerne i regionen og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> aftalt, at der i 2007 nedsættes<br />
arbejdsgrupper vedrørende den patientrettede forebyggelse med særligt fokus på<br />
kronikergrupperne, herunder patienter med demens, iskæmisk hjertesygdomme, KOL,<br />
osteoporose, diabetes type 2 og kroniske psykiatriske lidelser. Der vil således i 2007 blive<br />
arbejdet på at styrke koordinering af indsatsen (rollefordelingen mellem <strong>Psykiatrien</strong> og<br />
Specialområdet i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, praktiserende læge, somatikken og kommunen) med<br />
henblik på at skabe sammenhængende patientforløb for patienter med kroniske psykiatriske<br />
lidelser. <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er tovholder på opgaven. Formålet med udviklingsarbejdet på<br />
kronikerområdet er at få beskrevet og lavet et generelt aftaleudkast, der fokuserer på<br />
arbejdsdelingen og organiseringen af indsatsen i relation til kronisk syge.<br />
Som beskrevet i sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme har regionen,<br />
kommunerne, sygehusene og almen praksis har i fællesskab udarbejdet et strategioplæg,<br />
hvor målet er at få opbygget en organisatorisk ramme om de kroniske patientgrupper, der<br />
medfører at man lokalt går fra strategi til handling. Strategioplægget tilrettelægges i<br />
overensstemmelse<br />
med Sundhedsstyrelsens anbefalinger,<br />
idet der tages udgangspunkt i de<br />
nationale<br />
forløbsprogrammer. Målet med strategioplægget er, at de konkrete aftaler der<br />
indgås mellem region, kommuner, sygehuse og almen praksis implementeres lokalt og<br />
medfører et mærkbart kvalitetsløft – primært for de kroniske patientgrupper, men også for de<br />
sundhedsprofessionelle, der arbejder<br />
i kommunerne, på sygehusene og i almen praksis.<br />
Samarbejde i forhold til særlige koordineringsområder<br />
Det er, i rammeaftalen på Socialområdet 2007, aftalt, at der i 2007 skal være særlig fokus på<br />
snitfladen mellem socialpsykiatrien, distriktspsykiatrien og behandlingspsykiatrien med<br />
henblik<br />
på koordinering af samarbejdet mellem de forskellige tilbud til sindslidende med<br />
målet, at borgerne oplever sammenhæng i tilbuddene. Formålet er at sikre en tværgående<br />
koordinering af opgavevaretagelsen, idet ændringer indenfor behandlings- og<br />
distriktspsykiatrien<br />
påvirker og resulterer i forandrede krav til socialpsykiatrien, og der er<br />
behov for at synliggøre disse forandringer via gensidig dialog og samarbejde. <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> er tovholder på opgaven.<br />
Der er endvidere enighed om, at der i aftaleperioden skal arbejdes aktivt for at sikre<br />
sammenhæng og kvalitet i indsatsen via samarbejde om konkrete tiltag, eksempelvis ved<br />
videreførelse af gode<br />
og velfungerende aftaler. <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er tovholder på opgaven.<br />
Resultatet<br />
af arbejdet vil blive indarbejdet i den kommende sundhedsaftale.<br />
Samarbejde i forhold til den gerontopsykiatriske indsats<br />
<strong>Kommune</strong>n<br />
og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er enige om, at der i aftaleperioden skal indgås<br />
særlige aftaler til koordinering af den sundhedsfaglige<br />
og socialfaglige indsats vedrørende<br />
gerontopsykiatriske patienter (rollefordelingen mellem region og kommune). <strong>Psykiatrien</strong>,<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er tovholder på opgaven. Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive<br />
indarbejdet i den kommende sundhedsaftale.<br />
Krav 3. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles til patienten og mellem<br />
sygehus, den praktiserende læge og kommunen i forbindelse med indlæggelse og udskrivning<br />
fra<br />
sygehus, og at parterne er tilgængelige for videre dialog og spørgsmål fra patienten.<br />
Aftale vedrørende videregivelse af relevant information ved indlæggelse og<br />
udskrivning til relevante aktører<br />
For at sikre et velkoordineret behandlingsforløb er det vigtigt, at den sindslidende, pårørende,<br />
behandlere<br />
og støttepersoner har de informationer, der er relevante for at kunne foretage en<br />
hensigtsmæssig<br />
planlægning af indsatsen.
Der er enighed om, at den sindslidende skal oplyses om navne på sine kontaktpersoner i den<br />
psykiatriske afdeling og i ambulatoriet og have kendskab til, hvor vedkommende kan<br />
henvende sig for at få nærmere oplysning og rådgivning vedrørende sygdommen og<br />
behandling af sygdommen samt oplysning om relevante sociale ydelser. Under forudsætning<br />
af patientens samtykke skal pårørende have adgang til de samme informationer.<br />
De psykiatriske behandlingstilbud fremgår af <strong>Psykiatrien</strong>s hjemmeside.<br />
<strong>Kommune</strong>ns, de regionale og private socialpsykiatriske tilbud fremgår af Socialministeriets<br />
Tilbudsportal.<br />
Der<br />
nedsættes i 2007 en midlertidig arbejdsgruppe med henblik på til at kulegrave den it-<br />
mæssige udfordring bag effektiv kommunikation<br />
mellem sygehuse, kommuner og almen<br />
praksis. Det vil være arbejdsgruppens opgave at uddybe, hvordan det sikres at relevant<br />
information formidles rettidigt til patienten samt til den praktiserende læge, kommunen m.fl. i<br />
forbindelse med udskrivning af patienter generelt, herunder udskrivning af svage og ældre<br />
patienter i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> samt at beskrive snitflader, udforme kravspecifikationer og<br />
standarder med henblik på at gøre elektronisk informationsudveksling til en tiltagende og<br />
naturlig del af samarbejdet mellem <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, kommunen og almen praksis.<br />
Arbejdsgruppens<br />
fulde kommissorium er beskrevet under krav 2 i sundhedsaftalen om<br />
udskrivningsforløb, men den midlertidige arbejdsgruppes opgaver er blandt andet skitsere<br />
mulighederne for:<br />
• At indføre hurtig, effektiv og sikker informationsudveksling i forhold til udskrivning af<br />
ældre og svage patienter. Dette skal medvirke til at give en forbedret kvalitet og<br />
service overfor<br />
patienterne.<br />
• At skabe mulighed for udbygning af det tværfaglige og tværsektorielle<br />
samarbejde og<br />
informationsudveksling, som vil medvirke til en forbedring i form af en høj kvalitet i<br />
ydelser og tilfredsstillende behandling og tilbud til den enkelte patient.<br />
• At rationalisere arbejdsgange<br />
og informationsveje mellem de involverede parter.<br />
• At sikre at der leveres information mellem parterne til tiden.<br />
Arbejdsgruppen består af repræsentanter fra regionen, kommunerne og praksissektoren.<br />
Arbejdsgruppen påbegynder sit arbejde i begyndelsen af 2007 og forventes at fremlægge en<br />
afrapportering i oktober 2007. Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den<br />
kommende sundhedsaftale.<br />
Aftaler vedrørende det enkelte patientforløb, herunder formidling af relevant<br />
information til de involverede parter<br />
<strong>Kommune</strong>n og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er enige om videreførelse af følgende<br />
samarbejde og informationsudveksling i det enkelte patientforløb:<br />
Generel formidling<br />
af information til patienten: <strong>Kommune</strong>n, praktiserende læge og<br />
<strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
skal, under hensyntagen til patientens situation, informere<br />
patienten om, hvilke<br />
relevante behandlings- og sociale tilbud, der findes i og udenfor eget<br />
regi.<br />
Indlæggelse: I forbindelse med indlæggelse giver sygehusafdelingen den praktiserende læge<br />
besked om indlæggelse og kontaktpersonen<br />
i kommunen får besked om indlæggelsen, når der<br />
er tale om en patient med kontakt til hjemmepleje eller<br />
andre sociale bo- og<br />
støtteforanstaltninger<br />
i kommunen. Det aftales med patienten om pårørende skal orienteres<br />
om indlæggelsen. I henhold til Psykiatriloven skal<br />
lægen vejlede patienten om formålet med<br />
indlæggelsen, opholdet og behandlingen samt om udsigterne til bedring af helbredstilstanden.
Tidlig kontakt: Planlægning af en udskrivning begynder ved indlæggelsen, og det er<br />
sygehusafdelingens<br />
ansvar straks at kontakte kommunen, når det skønnes, at patienten har<br />
behov for hjælp<br />
i et større omfang efter udskrivning, og/eller når patienten får brug for<br />
boligændringer, boligskift eller lignende Sygehusafdelingen<br />
kontakter kommunen så tidligt<br />
som<br />
muligt vedrørende fælles udskrivningsplanlægning, når det skønnes, at patienten har<br />
behov for hjemmehjælp, hjemmesygepleje, bo- og støtteforanstaltninger eller andre sociale<br />
foranstaltninger. For patienter, der allerede er visiteret til et regionalt tilbud, tages der direkte<br />
kontakt til det regionale tilbud.<br />
Behandlingsplan: I henhold til Psykiatriloven har den behandlingsansvarlige overlæge ansvar<br />
for, at der senest 1 uge efter patientens indlæggelse udarbejdes en behandlingsplan for<br />
patienter,<br />
der indlægges på en psykiatrisk afdeling. Det er aftalt, at der ved henvisning til<br />
distriktspsykiatrien ligeledes udarbejdes en behandlingsplan på baggrund af de første<br />
kontakter.<br />
Udskrivning: Udskrivning fra indlæggelse eller afslutning af ambulant forløb forberedes<br />
løbende sammen med patienten og de involverede samarbejdspartnere,<br />
og tidspunktet for<br />
udskrivning<br />
aftales så tidligt som muligt. Den psykiatriske afdeling/ambulatorium sørger for at<br />
alle involverede parter (patient, pårørende og kommunale kontaktpersoner) er orienteret om<br />
tidspunktet for udskrivning og orienteres, hvis tidspunktet ændres.<br />
Udskrivningskonference: Med patientens samtykke afholdes der en udskrivningskonference<br />
med deltagelse af relevante samarbejdspartnere. Så snart det er muligt og mindst 4 døgn<br />
inden afholdelse af en udskrivningskonference tilbydes kommunen at deltage heri. Formålet<br />
med udskrivningskonferencen<br />
er at drøfte og planlægge, hvad der skal iværksættes for<br />
patienten<br />
efter udskrivning.<br />
Udskrivningssamtale: Udover udskrivningskonferencen afholdes der en udskrivningssamtale<br />
med patienten inden udskrivning, hvor den ansvarlige læge og den primære kontaktperson i<br />
<strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> deltager.<br />
Udskrivningsbrev: Det er en målsætning, at der fremsendes et udskrivningsbrev til patientens<br />
praktiserende læge inden 5 hverdage efter udskrivning.<br />
Uplanlagt udskrivning: Hvis patienten forlader den psykiatriske afdeling uden, at dette er<br />
aftalt, orienterer den psykiatriske afdeling den kommunale kontaktperson samt de pårørende<br />
herom, såfremt det efter<br />
en individuel vurdering skønnes, at dette er nødvendigt af væsentlig<br />
hensyn<br />
til patienten.<br />
Udskrivningsaftale/koordineringsplan: I henhold<br />
til Psykiatriloven har den<br />
behandlingsansvarlige overlæge ansvar for, at der udarbejdes en udskrivningsaftale for<br />
patienter, der efter udskrivning må antages ikke selv<br />
at ville søge den behandling eller de<br />
sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred. Udskrivningsaftalen indgås mellem<br />
patienten, den psykiatriske afdeling og de relevante myndigheder (praktiserende læge m.v.)<br />
og vedrører de behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten. Hvis patienten ikke vil<br />
medvirke til indgåelse af en udskrivningsaftale, har overlægen ansvaret for, at der i<br />
samarbejde<br />
med relevante myndigheder udarbejdes en koordinationsplan for de<br />
behandlingsmæssige og sociale tilbud til patienten.
Krav 4. Hvordan parterne sikrer, at der i forbindelse med udskrivning foretages en tværfaglig<br />
og tværsektoriel vurdering af patientens<br />
samlede behov sammen med patienten og relevante<br />
aktører, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser.<br />
I krav 3 er beskrevet,<br />
hvem der har ansvar for at foretage en vurdering af patientens behov<br />
ved udskrivning,<br />
procedure for inddragelse af relevante parter, samt hvornår der skal ske en<br />
vurdering af behovet ved udskrivning. <strong>Psykiatrien</strong>,<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har endvidere<br />
formuleret<br />
en procedure i forbindelse med afholdelse af en udskrivningskonference samt<br />
udarbejdelse af henholdsvis en udskrivningsaftale og koordinationsplan.<br />
Ovennævnte aftaler og procedurer sikrer, at der foretages systematisk og rettidig afklaring af<br />
patientens<br />
behov ved udskrivning.<br />
Den lægefaglige vurdering af patientens behov ved udskrivning (indlagte og ambulante)<br />
omhandler blandt andet:<br />
• Diagnose (psykiatrisk og somatisk), herunder væsentlige symptomer<br />
• Behandlingsbehov, herunder medicinsk, miljø- og psykoterapeutisk<br />
behandling samt<br />
psykoedukation<br />
• Behandlingsmål (kortsigtet og langsigtet)<br />
• Psykisk, fysisk og socialt funktionsniveau<br />
• Selvmordsrisiko<br />
Der<br />
er enighed om, at det er vigtigt, at aftaler og procedurer vedrørende koordinering af<br />
udskrivningen løbende drøftes og revurderes med formålet at styrke den tværfaglige og<br />
tværsektorielle indsats overfor patienten i forbindelse med udskrivning. I 1. halvår 2007 vil<br />
der blive gennemført en proces med henblik på etablering af en samlet samarbejdsaftale<br />
mellem kommunerne i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> og regionens sygehuse, herunder <strong>Psykiatrien</strong>.<br />
Samarbejdsaftalen<br />
vil udgøre en paraply for det patientrettede samarbejde mellem regionen<br />
og kommunerne, herunder beskrive samarbejdsrelationerne for såvel indlæggelser som<br />
udskrivninger. Samarbejdsaftalen kan også imødekomme en virkelighed, hvor kommunerne<br />
vil få flere af regionens sygehuse som samarbejdspartnere i forbindelse med konkrete<br />
patientforløb.<br />
Det er aftalt, at de eksisterende samarbejdsaftaler, som er udarbejdet mellem<br />
regionens sygehuse og de tilstødende kommuner, fastholdes<br />
indtil der foreligger en ny samlet<br />
samarbejdsaftale.<br />
Udarbejdelse af regional<br />
samarbejdsaftale<br />
Der nedsættes en arbejdsgruppe der skal udarbejde en ny samarbejdsaftale til erstatning<br />
af<br />
den midlertidige regionale samarbejdsaftale. Arbejdsgruppen<br />
skal:<br />
• Med afsæt i eksisterende kendte, samarbejdsaftaler i regi af <strong>Nordjylland</strong>s<br />
og Viborg<br />
amter udforme en regional samarbejdsaftale,<br />
hvis primære formål er at være det<br />
fælle s anerkendte dokument, der udgør rammerne for bedre og mere<br />
sammenhængende<br />
patientforløb.<br />
• Som minimum indeholde retningslinier<br />
for indlæggelses- og udskrivningsforløb,<br />
herunder sikre, at der sker en koordinering med de øvrige indsatsområder i<br />
sundhedsaftalerne: genoptræning, hjælpemidler, sundhedsfremme og forebyggelse,<br />
patienter med sindslidelser.<br />
• Beskrive patientforløb og retningslinier herfor i en region, hvor kommunerne vil få flere<br />
af regionens<br />
sygehuse som samarbejdspartnere i forbindelse med konkrete<br />
patientforløb. Som følge af reglerne om frit sygehusudvalg og som følge af<br />
de<br />
igangværende strukturforandringer i sygehusvæsenet må det forventes, at<br />
’lokalsygehuset’ ofte ikke vil være det primære behandlingssted.
• Samarbejdsaftalen skal tilgodese og sikre anvisningen af hurtig og hensigtsmæssig<br />
involvering af kommunale aktører i forbindelse med udskrivning(kontaktpersoner,<br />
koordinatorordninger, udskrivningskonferencen).<br />
• Foranledige at aftalen sikrer løbende dialog om hensigtsmæssige patientforløb<br />
herunder færdigbehandlingsbegrebet. Det vil specifikt sige, at rammerne for<br />
færdigbehandlingsbegrebet skal konkretiseres blandt andet ifølge de nationale<br />
retningslinjer, der måtte komme.<br />
• Samarbejdsaftalen skal indeholde specificerede, fælles krav til kvalitetssikring af<br />
patientforløb, herunder bygge bro til den danske kvalitetsmodel.<br />
• Samarbejdsaftalen skal angive muligheder, retningslinier for kommunernes mulighed<br />
for at indhente rådgivning fra udskrivende afdeling omkring konkrete patientforløb,<br />
herunder beskrive eksisterende muligheder for kompetenceudvikling indenfor konkrete<br />
patientgrupper. Dette inkluderer ligeledes initiativer, udsprunget af de frivillige<br />
sundhedsaftaler på kronikerområdet.<br />
• Etableres i elektronisk form, således at den samlede aftale på det operationelle niveau<br />
kan læses parallelt med elektroniske udgaver af indholdet i de bilaterale<br />
sundhedsaftaler og de frivillige sund hedsaftaler på kronikerområdet.<br />
Det er en grundlæggende forudsætning for samarbejdsaftalen, at den indeholder konkrete<br />
retningslinjer vedrørende rollefordeling i forbindelse med udskrivning og et evt. efterforløb for<br />
patienten efter udskrivelsen. Endvidere skal ansvarsfordelingen konkretiseres i forbindelse<br />
med udskrivningsforløbet, således at der ikke er tvivl om, hvor<br />
ansvaret er placeret i forhold<br />
til udskrivning<br />
af patienten og ansvar i forhold til eventuelle efterbehandlinger,<br />
genoptræningsforløb m.v.<br />
Arbejdsgruppen består af repræsentanter fra regionen, kommunerne og praksissektoren.<br />
Arbejdsgruppen påbegyndte sit arbejde i april 2007 og forventes at fremlægge en<br />
afrapportering i oktober 2007. Resultatet af udviklingsarbejdet vil blive indarbejdet i den<br />
kommende<br />
sundhedsaftale.<br />
Krav 5. Hvordan parterne sikrer, at der foretages en vurdering af behov for indsats i forhold til<br />
børn i familier, hvor der er et menneske med en sindslidelse, samt at ansvaret for varetagelse<br />
af<br />
disse behov fastlægges.<br />
<strong>Kommune</strong>n og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er enige om, at alle, der er involveret i<br />
indsatsen overfor mennesker med sindslidende på ethvert tidspunkt er opmærksomme på at<br />
vurdere, om der er behov for en særlig indsats overfor børn, og i så fald tage handling samt<br />
foretage den nødvendige formidling af oplysninger.<br />
Med formålet at sikre en optimal og tværsektoriel<br />
indsats i forhold til børn i familier, hvor der<br />
er<br />
et menneske med sindslidelse, er der indgået følgende aftaler:<br />
Aftaler vedrørende indsatsen i forhold til børn<br />
sindslidelse<br />
i familier med et menneske med<br />
Aftale vedrørende ansvar for at foretage behovsvurdering<br />
<strong>Psykiatrien</strong> har ansvar for udredning og behandling af sindslidende (jf. afsnit 2.5.1),<br />
afdækning af patientens familiære forhold og underretning til kommunen, hvor der er børn<br />
med<br />
behov for støtte. <strong>Kommune</strong>n<br />
er forpligtet til at iværksætte undersøgelse af behov for<br />
støtte omkring barnet og<br />
iværksætte nødvendige initiativer.
Aftale vedrørende varetagelse af indsatsen<br />
<strong>Psykiatrien</strong>s ansvar:<br />
<strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> har ansvar for, at de psykiatriske afdelinger og<br />
distriktspsykiatrien i deres procedurer sikrer følgende:<br />
• At det under graviditet afklares, hvorvidt den gravide og det ufødte barn har behov for<br />
hjælp og støtte<br />
• At der ved indlæggelse eller ambulant behandling sker en udredning af forholdene<br />
vedrørende eventuelle børn,<br />
og at væsentlige oplysninger registreres<br />
• At børnenes forhold og aktuelle situation efter behov drøftes med patienten ved<br />
behandlingsmøder<br />
• At patienten tilbydes hjælp til at kontakte relevant kommunal forvaltning, hvis der<br />
vurderes at være behov for særlig støtte og hjælp til barnet - om nødvendigt kontaktes<br />
<strong>Kommune</strong>n gennem en underretning<br />
• At forældre med sindslidelse og deres børn tilbydes information om muligheder for<br />
yderligere hjælp<br />
• At børnene kan komme på besøg på den psykiatriske afdeling, og at personalet i den<br />
forbindelse medvirker til, at der tages de nødvendige hensyn til børnene, herunder at<br />
der følges op på begivenheder, der vurderes at give anledning til bekymring hos<br />
børnene<br />
• At relevant information for pårørende er tilgængelig på <strong>Psykiatrien</strong>s hjemmeside.<br />
Spørg til børnene samtale<br />
Alle patienter i <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, der har børn i alderen 4-18 år tilbydes en<br />
Spørg til børnene samtale. Formålet med samtalerne er, at børnene får oplysninger om forælderens<br />
psykiske sygdom, ligesom de har mulighed for at fortælle om deres egne oplevelser og<br />
erfaringer med det at være barn i en sygdomsramt familie. Det er en gruppe af særligt<br />
uddannede medarbejdere, der afholder samtalerne med børnene. Som led i samtalen kan<br />
barnet endvidere få en rundvisning i den afdeling, hvor forælderen er indlagt, og præsenteres<br />
for personalet.<br />
Team Børn af psykisk syge<br />
<strong>Kommune</strong>n og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er enige om, at Projekt Team Børn af psykisk<br />
syge pr. 1. januar 2007 drives som et fælles projekt forankret i <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>. Begrundelsen for at videreføre projektet i regionalt regi er, at der er tale om en<br />
terapeutisk og vejledningsmæssig indsats overfor pårørende til patienter, og dermed en<br />
indsats, der er tæt forbundet med den direkte patientrelaterede behandling. Erfaringer fra<br />
projektet peger indtil videre i retning af, den psykisk syge forælder som følge af indsatsen har<br />
behov for mindre intensive behandlingstilbud i psykiatrien.<br />
Team Børn af psykisk syge er et regionsdækkende team, der tilbyder børn og unge i alderen<br />
6-18 år, der har en psykisk syg forælder, at deltage i en samtalegruppe samt undervisning,<br />
rådgivning og vejledning til medarbejdere/samarbejdspartnere i primærsektor.<br />
Vidensgruppen for børn af psykisk syge<br />
<strong>Kommune</strong>n og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er enige om at videreføre Vidensgruppen for<br />
børn af psykisk syge, der består af kommunale og regionale repræsentanter. <strong>Psykiatrien</strong>,<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er koordinator for vidensgruppe/netværksgruppen vedrørende børn af<br />
psykisk syge, der fungerer som følgegruppe for Team Børn af psykisk syge samt arrangerer<br />
temadage og fungerer som vidensbase indenfor området. <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
varetager endvidere sekretariatsbetjeningen af Vidensgruppen.
<strong>Kommune</strong>n har ansvar for følgende:<br />
• At der udarbejdes interne procedurer, der sikrer, at de ansatte i relevante kommunale<br />
forvaltninger, institutioner, skoler, fritidstilbud, hjemmeplejen og socialpsykiatriske<br />
tilbud har fokus på børn i familier med et menneske med sindslidelse. Der skal<br />
endvidere foreligge en klar beskrivelse af, hvem der har ansvar for at varetage en<br />
indsats i forhold til børnene, herunder pligt til at behandle underretninger og<br />
iværksætte akutindsats<br />
• At der sker en registrering af væsentlige oplysninger om børn, der vurderes at have<br />
behov for hjælp eller formodning om, at børnene senere får behov for hjælp<br />
• At der ved henvendelse gives rådgivning til forældre med sindslidelse og deres børn<br />
• At der ved kendskab om graviditet foretages en vurdering af behovet for særlig<br />
rådgivning til den gravide og dennes nærmeste familie med formålet at afklare om det<br />
ufødte barn og den gravide har behov for hjælp og støtte<br />
• At sikre, at børnenes forhold og aktuelle situation efter behov vurderes, eventuelt i<br />
forbindelse med en social behandlingsplan<br />
• At sikre, at der er tilgængelig og opdateret information om hjælpemuligheder til<br />
forældre med en sindslidelse og deres børn.<br />
Krav 6. Hvordan parterne sikrer planlægning og styring af kapaciteten i forhold til indsatsen<br />
for mennesker med sindslidelser.<br />
I forbindelse med et årligt statusmøde mellem kommunen og <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
vil der foregå en drøftelse af parternes tilbud samt en opfølgning på den samlede kapacitet,<br />
herunder drøftelse af eventuelle kapacitetsproblemer og uhensigtsmæssige patientforløb,<br />
herunder færdigbehandlede patienter og genindlæggelser.<br />
Der vil i øvrigt ske planlægning og styring af kapaciteten i forbindelse med den fælles<br />
generelle opfølgning på sundhedsaftalen.<br />
I rammeaftalen på socialområdet 2007 for <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er det endvidere aftalt, at der<br />
som supplement til Tilbudsportalen pr. 1. januar 2007 etableres en fælles elektronisk<br />
registrering af ventelister og ledige pladser i socialpsykiatriske boformer. Den fælles<br />
elektroniske registrering skal fungere som planlægningsværktøj for kommunen og <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> med henblik på styring af kapaciteten i såvel behandlingspsykiatrien som<br />
socialpsykiatrien.<br />
Parterne er herudover gensidigt forpligtet til at orientere hinanden om ændringer i tilbud,<br />
kapacitet og patientstrømme, der kan påvirke efterspørgslen.<br />
Initiativ til forebyggelse af indlæggelse<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> tilslutter sig kommunens forslag om nedsættelse af en idégruppe på tværs<br />
af kommune og Psykiatri med det formål at udarbejde forslag til nye initiativer, som kan<br />
forebygge indlæggelse. Det kan handle om nye samarbejds- og koordineringsmåder mellem<br />
socialpsykiatrien og behandlingspsykiatrien og/eller situationsbestemt omorganisering af<br />
støtteindsatsen fra socialpsykiatrien. Socialpsykiatrien i kommunen er tovholder og<br />
udarbejder kommissorium i 3. kvartal 2007.<br />
Vedr. koordinering<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> tilslutter sig kommunens ønske om nedsættelse af en arbejdsgruppe, som<br />
skal udarbejde forslag til ny fremtidig samarbejds- og mødestruktur, der matcher den nye<br />
organisering og opgaveløsning i kommunen og <strong>Psykiatrien</strong>. Opgaven skal ses i sammenhæng<br />
med arbejdet om den regionale samarbejdsmodel.
Vedr. information<br />
Der skal nedsættes en arbejdsgruppe med repræsentation fra sindslidelsesområdet i<br />
kommunen og <strong>Aalborg</strong> Psykiatriske Sygehus. Arbejdsgruppen skal ajourføre eksisterende<br />
materialer og afdække behovet for at samle materialet i en elektronisk samarbejdshåndbog<br />
mellem kommunen og <strong>Aalborg</strong> Psykiatriske Sygehus i lighed med den eksisterende på det<br />
somatiske område. Efterfølgende skal arbejdsgruppen udarbejde forslag til koncept og indhold<br />
i samarbejdshåndbogen, som primært vil være et værktøj for de fagpersoner i sektorerne,<br />
som er involveret i indlæggelses- og udskrivningsforløb.<br />
Eksisterende aftaler vedrørende Nattetjenesten, Projekt ”Team Midt i Mellem”, akutboligerne<br />
ved botilbuddet Skalborglund og evt. boligkonferencer videreføres.<br />
Krav 7. Hvordan parterne følger op på aftalen.<br />
Der er indgået følgende aftaler om organisering af opfølgningen af sundhedsaftalerne.<br />
Målsætningen er en sammenhængende opgavefordeling mellem de involverede parter.<br />
Beskrivelsen omfatter alene aftaleparterne i sundhedsaftalerne, hvorfor eksempelvis de<br />
praktiserende lægers rolle ikke er beskrevet. I forlængelse af beskrivelse af hvordan og hvilke<br />
parter der sikre opfølgningen af sundhedsaftalerne beskrives principperne for<br />
konflikthåndtering i de tilfælde hvor der skulle opstå tvister aftaleparterne imellem.<br />
35BSundhedskoordinationsudvalget<br />
Formål: Sundhedskoordinationsudvalget skal løbende vurdere aftalernes indhold og<br />
stille sin vurdering heraf til rådighed for aftaleparterne. Denne rolle gælder<br />
både de generelle og bilaterale sundhedsaftaler.<br />
Organisering: På grund af sin sammensætning vil udvalget være den naturlige politiske<br />
platform for det fremtidige arbejde med sundhedsaftalerne, herunder<br />
opfølgning.<br />
I praksis vil Sundhedskoordinationsudvalget have rollen som opgavestiller til den<br />
administrative styregruppe, der vil få en fremadrettet rolle i forhold til at kunne give en faglig<br />
tilbagemelding der kan ligge til grund for udvalgets virke. Det er ikke muligt på nuværende<br />
tidspunkt at lave en udtømmende beskrivelse af Sundhedskoordinationsudvalgets<br />
fremadrettede rolle, udvalgets rolle er beskrevet i § 3 bekendtgørelse om<br />
sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedskoordinationsudvalgets arbejde<br />
skal også ske under hensyntagen til den lokale forankring samtlige sundhedsaftaler har med<br />
de kommunale/regionale politiske styregrupper.<br />
36BKommunal/regionale politiske styregrupper<br />
Formål: De 11 politiske styregrupper skal fungere som den lokale politiske forankring<br />
af sundhedsaftalerne. Den politiske styregruppe skal beskæftige sig med de<br />
specifikke aftaler mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> og<br />
skal:<br />
• Følge op på aftalen med henblik på at sikre implementeringen af de<br />
obligatoriske indsatsområder i sundhedsaftalen.<br />
• Sikre en løbende vurdering af, om sundhedsaftalen bidrager til at<br />
skabe sammenhængende forløb af høj kvalitet for borgerne på tværs<br />
af sektorgrænser.<br />
• Følge op på de frivillige sundhedsaftaler.<br />
• Være det forum, hvor evt. lokale problemstillinger / tvister kan<br />
diskuteres og afklares.<br />
• Følge udviklingen i aktiviteter og udgifter i den enkelte kommune.
Organisering: Styregrupperne sekretariatsbetjenes af den enkelte kommune. <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for at forelægge eventuelle generelle<br />
problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt de øvrige<br />
interessenter.<br />
Den politiske styregruppe består af 2 kommunale og regionale politikere. Udover politisk<br />
deltagelse deltager relevant administrativt personale fra den kommunale og regionale<br />
forvaltning, således at styregruppen er i stand til at vurdere om sundhedsaftalen lever op til<br />
bekendtgørelsens krav og implementeringen sker i overensstemmelse med det aftalte. De<br />
politiske repræsentanter udpeges i kommunalbestyrelserne og <strong>Region</strong>srådet, mens den<br />
administrative repræsentation aftales mellem den enkelte kommune og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>.<br />
Den politiske styregruppes repræsentanter fra <strong>Aalborg</strong> kommune er rådmanden og<br />
næstformanden for Udvalget for Sundhed og Bæredygtig Udvikling samt direktøren.<br />
<strong>Region</strong>en repræsenteres ved 2 politiske repræsentanter udpeget af <strong>Region</strong>srådet, en<br />
ledelsesrepræsentant samt en medarbejder fra forvaltningen.<br />
Styregruppen mødes 2 gange om året i januar/februar samt september, og kan herudover<br />
indkaldes efter behov såfremt en af aftaleparterne finder det nødvendigt.<br />
<strong>Kommune</strong>rne har formandskabet og sekretariatsfunktionen for styregruppen, det vil i praksis<br />
sige, at kommunerne leder møderne og er ansvarlige for at indkalde til møderne – udarbejde<br />
dagsorden og referat fra styregruppemøderne. Møderne foregår lokalt i den enkelte<br />
kommune.<br />
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er ansvarlig for at der udarbejdes en halvårlig status i maj og november<br />
måned til den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne og<br />
sundhedskoordinationsudvalget i <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, med henblik på at orientere om,<br />
hvordan sundhedsaftalerne generelt udmøntes i praksis.<br />
Internt i <strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> er der nedsat en administrativ styregruppe med<br />
ledelsesrepræsentanter fra Ældre- og Handicapforvaltningen, Skole- og Kulturforvaltningen,<br />
Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen, Teknik og Miljøforvaltningen og Sundhed og<br />
Bæredygtig Udvikling. Gruppens opgave er at styrke og koordinere den sundhedspolitiske<br />
indsats på tværs af forvaltningerne i kommunen og er dermed administrativt koordinerede på<br />
sundhedsaftalerne.<br />
Internt i regionen er der nedsat en overordnet administrativ koordineringsgruppe samt en<br />
tværgående faglig koordinerende enhed.<br />
37B<strong>Kommune</strong>rne i regionen og <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong><br />
Formål: Der er en række fagenheder i både kommunalt og regionalt regi der til daglig<br />
arbejder med elementerne i sundhedsaftalerne. Disse medarbejdere har<br />
således en unik mulighed for at videreformidle sundhedsaftalernes virke i<br />
praksis.<br />
Organisering: Hos begge myndigheder er der et fælles ansvar for at forelægge eventuelle<br />
generelle problemstillinger til videre administrativ og politisk drøftelse blandt<br />
de øvrige interessenter, eksempelvis:<br />
• Sygehusenes fremtidige kontaktudvalg<br />
• Den administrative styregruppe<br />
• Faglige følgegrupper, midlertidige arbejdsgrupper og faglige netværk
38BDen administrative styregruppe<br />
Formål: Den koordinerende enhed i forhold til de øvrige interessenter. Styregruppen<br />
sikrer at både de politiske og faglige elementer i opfølgningen samles,<br />
videreformidles til de øvrige interessenter og indgår i det løbende arbejde<br />
med sundhedsaftalerne.<br />
Organisering: Styregruppen sekretariatsbetjening af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, der dermed også<br />
ansvaret for koordinering af tilbagemeldingerne fra de øvrige interessenter.<br />
Den administrative styregruppes opgave vil blandt andet være at sikre en kontinuerlig<br />
udvikling af sundhedsaftalernes obligatoriske områder med sigte på udvikling af de generelle<br />
sundhedsaftaler efter aftaleparternes ændrede behov. Styregruppens rolle vil derfor fortsat<br />
være som det styrende organ i forhold til det fremadrettede arbejde med sundhedsaftalerne,<br />
herunder beslutning om nedsættelse af eksempelvis faglige følgegrupper.<br />
Det er således den administrative styregruppe der er omdrejningspunktet i forhold til at<br />
definere kontakten og samarbejde i forhold til de mange administrative snitflader der findes<br />
mellem kommunerne og regionen. Som et væsentligt element heri er at følge udviklingen af<br />
aktivitet og udgifter indenfor aftaleområdet.<br />
Herudover vil det også være i regi af den administrative styregruppe at al opfølgning, status<br />
og videre arbejde baseret på de faglige følgegrupper organiseres. Naturligvis inden for de<br />
afstukne politiske rammer, men som det forum hvori kommunerne og regionen drøfter, løser<br />
og udvikler sundhedsaftalerne.<br />
39BFaglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
Formål: Med henblik på faglig opfølgning, implementering samt udvikling af<br />
sundhedsaftalerne, er der etableret en række faglige følgegrupper og midlertidige<br />
arbejdsgrupper på følgende områder:<br />
Faglige følgegrupper:<br />
• Genoptræning, faglig følgegruppe<br />
• Tværsektorielt forum for forebyggelse og sundhedsfremme<br />
• Økonomi og data, projektgruppe<br />
Midlertidige arbejdsgrupper<br />
• <strong>Region</strong>al samarbejdsaftale, indlæggelser/udskrivning<br />
• IT og kommunikation<br />
• Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser<br />
• Dobbeltdiagnosepatienter<br />
• Kronikerområdet<br />
• Hjælpemiddelområdet<br />
Organisering: Fælles for følgegrupperne og de midlertidige arbejdsgrupper er, at de er<br />
sammensat bredt, med repræsentation fra kommuner, sygehus, praksis og<br />
region. De faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper<br />
sekretariatsbetjenes af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, og flere af grupperne forventes<br />
nedlagt i takt med at kommissorierne opfyldes. Følgegrupperne og de<br />
midlertidige arbejdsgrupper refererer til den administrative styregruppe.<br />
For hver af de faglige følgegrupper og midlertidige arbejdsgrupper er formuleret et<br />
kommissorium der angiver formål, deltagere, tidshorisont og så videre. Da formandskabet og<br />
sekretariatsfunktionen varetages af <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong> er det regionen der sikre
tilbagemeldinger til og fra den administrative styregruppe.<br />
Midlertidig arbejdsgruppe for dobbeltdiagnosepatienter<br />
Den administrative styregruppe har i forbindelse med udviklingen af sundhedsaftale for<br />
indsatsen for mennesker med sindslidelser nedsat en midlertidig arbejdsgruppe for<br />
dobbeltdiagnosepatienter. Arbejdsgruppe skal belyse arbejdsdelingen mellem region og<br />
kommune i forhold til indsatsen for dobbeltdiagnosepatienter. Sigtet vil være at undgå at<br />
patienter med dobbeltdiagnose befinder sig i et gråzoneområde mellem den regionale og<br />
kommunale opgavevaretagelse. De overordnede principper for rammerne for behandling af<br />
dobbeltdiagnosepatienter er skitseret under krav 1, men arbejdsgruppen nedsætte med<br />
henblik på yderligere koordinering af indsatsen på tværs af sektorer.<br />
Herudover skal parterne sikre løbende kvalificering, implementering og udvikling af en række<br />
områder omfattet af denne første sundhedsaftale. Særligt skal nævnes arbejdet med den ny<br />
psykiatriplan, udvikling af tilbudsportal, henvisningsprocedure i forbindelse med ventelister for<br />
psykiatriske tilbud til børn og unge samt snitfladerne til rammeaftalen for det sociale området.<br />
Sideløbende hermed vil elementer i indsatsen for mennesker med sindslidelser indgå i flere af<br />
de øvrige arbejdsgrupper om at sikre sammenhængende patientforløb for denne gruppe<br />
patienter/borgere. Indsatsen for sindslindende skal således ses i arbejdet med kronikermodel,<br />
regional samarbejdsaftale samt IT og Kommunikation.<br />
Ovenstående elementer indgår i arbejdet blandt aftaleparterne som beskrevet i ovenstående<br />
afsnit, og medtages i de halvårlige afrapporteringer om sundhedsaftalernes udmøntning der<br />
skal foreligges Sundhedskoordinationsudvalget og den administrative styregruppe. Resultater<br />
fra opfølgningen indarbejdes i de kommende sundhedsaftaler.<br />
40BKonflikthåndtering<br />
Der er beskrevet en række politiske og administrative interessenter i organiseringen omkring<br />
opfølgning af sundhedsaftalerne. Disse interessenter har også en rolle i forhold til<br />
konflikthåndtering af eventuelle tvister der opstår parterne imellem.<br />
Aftaleparterne har som udgangspunkt forpligtiget hinanden til at tvister skal løses på lavest<br />
mulige niveau. Det vil eksempelvis sige direkte mellem en sygehusafdeling og de kommunale<br />
hjemmehjælpere.<br />
Er der ikke en umiddelbar løsning, eller er problemstillingen af generel karakter, vil det være<br />
naturligt at dette udredes i de faglige følgegrupper. Anbefalinger herfra kan så efterfølgende<br />
behandles i den administrative styregruppe, eller i sidste instans<br />
Sundhedskoordinationsudvalget. Afgørelser truffet i Sundhedskoordinationsudvalget<br />
forudsættes efterlevet af aftaleparterne.<br />
Principperne for konflikthåndtering stemmer således overens med organiseringen af<br />
interessenterne for opfølgning af sundhedsaftalerne.<br />
41BKontaktpersoner<br />
Ved spørgsmål til det faglig indhold i sundhedsaftalen vedrørende mennesker med sindslidelse<br />
kan følgende kontaktes:<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong>:<br />
Områdechef Kirsten Krogsgård, Handicapsekretariatet, Ældre- og Handicapforvaltningen,<br />
<strong>Aalborg</strong> <strong>Kommune</strong> på tlf. nr.: 9931 7466, e-mailadresse: Hkk-aeh@aalborg.dk
<strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>:<br />
Kontorchef Susanne Jensen, Budget- og Planlægningsafdelingen, <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 96 31 16 95, e-mailadresse: Hsusjen@rn.dk<br />
Fuldmægtig Anne Kristine Hvitfeldt, Budget- og Planlægningsafdelingen, <strong>Psykiatrien</strong>, <strong>Region</strong><br />
<strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 96 31 16 93, e-mailadresse: Hankrh@rn.dkH<br />
Ved generelle spørgsmål til sundhedsaftalen kontaktes vicekontorchef Rasmus Simonsen,<br />
<strong>Kommune</strong>dialog, <strong>Region</strong> <strong>Nordjylland</strong>, tlf. nr. 9635 1070., e-mailadresse:<br />
Hrasmus.simonsen@rn.dkH
Change language