Patellafiksation hos hest - Elbo

Figur 2: Spaltning af det mediale patellarligament kan
udføres på stående, sederet og lokalanalgeseret hest
ved hjælp af et lille skalpelblad (blad nr. 15).
I de tilfælde, hvor konservativ behandling
ikke hjælper, og ved akut patellafiksation,
hvor patella ikke kan manipuleres
ned fra hvilefladen på femur,
bør kirurgisk behandling gennemføres.
Det klassiske indgreb er desmotomi af
det mediale patellarligament (desmotomi
= overskæring af et ligament),
som foretages på stående, sederet og
lokalanalgeseret hest. Indgrebet forårsager
en let lateral forskydning af patellas
position i sulcus på femur, hvilket
effektivt forhindrer patella fra at
sidde fast på hvilefladen proksimalt på
den mediale trochlea.
Desværre er indgrebet ikke helt
komplikationsfrit. Udover mere akutte
og forbigående postoperative komplikationer
som hævelse og halthed
(hvilket behandles med et NSAIDpræparat
og motion i skridt for hånd)
kan der optræde en kronisk komplikation
i form af halthed og fragmentdannelse
ved apex patellae. Man regner
med, at denne komplikation er en følge
af den ovenfor beskrevne ændrede
position af patella. På røntgen ses i sådanne
tilfælde større eller mindre fragmenter
ved apex patellae. Selvom
fragmenterne relativt enkelt kan fjernes
ved hjælp af artroskopi, og hesten
efter dette kan blive symptomfri, er
komplikationen dog en væsentlig
ulempe ved indgrebet.
Ny behandlingsmetode
På grund af ovennævnte komplikation
ved det klassiske indgreb er en ny operationsmetode
blevet beskrevet i et
klinisk studie, som publiceredes for
nyligt. Formålet med operationen er
at inducere en lokal inflammation og
dermed fortykkelse af det mediale patellarligament,
som siden hen forhindrer
patella i at sætte sig fast på hvilefladen
på femur. Dette gøres ved at
foretage adskillige perkutane indstik i
ligamentet ved hjælp af en lille skapel
(blad nr. 15) (Fig. 1). Metoden kaldes
på engelsk for ’’Medial patellar ligament
splitting’’, hvilket vel bedst kan
oversættes til ’’spaltning af det mediale
patellarligament’’ (jævnfør det klassiske
indgreb ’senespaltning’ ved tendinitis).
Ligamentet ’’spaltes’’ ved at
skalpelbladet, efter det er stukket ind i
ligamentet, vrikkes vifteformet op og
ned i ligamentets længderetning.
Spaltningen foretages på adskillige
steder med ca. 5 mm afstand i den
proksimale tredjedel af ligamentet.
I det publicerede studie gennemførtes
indgrebet ultralydsguidet på totalanæsteseret
hest. Undertegnede
har dog ved flere tilfælde gennemført
operationen på stående, sederet og lokalanalgeseret
hest uden ultralydsguiding,
hvilket gør behandlingen mere
praksisrelevant (Fig. 2). Ligamentet
fikseres mellem tommel- og pegefingeren
på den ene hånd og ’’spaltes’’
med skalpellen, som holdes i den anden
hånd. Ved at ’’flytte’’ huden kan
antallet af hudsnit begrænses (dvs.
flere ligamentsnit kan foretages gennem
samme hudsnit). De små hudsnit
sutureres ikke. Undertegnede anbefaler,
at steril sårspray appliceres på operationsområdet.
Efter operationen gives hesten boksro
og skridt for hånd i 2 uger, hvorefter
træning genoptages. I modsætning til
det klassiske indgreb (desmotomi) giver
operationen ikke anledning til
væsentlig halthed eller hævelse på
operationsstedet. Desuden er rekonvalescensen
betydeligt kortere end
efter desmotomi, hvor adskillige måneders
hvile kan være nødvendig.
I det publicerede studie rapporteredes
resultaterne af 7 bilaterale operationer.
Hos 3 af hestene var de kliniske
symptomer på patellafiksation
væk efter 1 døgn, og hos resten tog
det op til 12 døgn, før de var symptomfrie.
Undertegnede har endnu ikke
anvendt metoden på et tilstrækkeligt
antal patienter til at kunne foretage en
egen bedømmelse af operationens anvendelighed.
Konklusion
Igen skal det understreges, at der råder
bred enighed om, at kirurgisk behandling
alene bør anvendes, såfremt
konservativ behandling ikke har haft
den ønskede effekt. Hos ungheste bør
man altid først forsøge at træne problemet
væk. Det klassiske indgreb
(desmotomi) indebærer visse komplikationer,
som kan undgås ved at gennemføre
det nye indgreb (ligamentspaltning)
i stedet for. Desmotomi kan
dog stadig være nødvendig som behandling
ved akut patellafiksation,
hvor patella ikke kan manipuleres ned
fra hvilefladen på femur.
Litteratur
Jansson N. Treatment for upward fixation of
the patella in the horse by medial patellar desmotomy
– indications and complications. Equine
Pract 18(4): 24-29, 1996
Tnibar MA. Medial patellar ligament splitting
for the treatment of upward fixation of the patella
in 7 equids. Vet Surg 31: 462-467, 2002
Dansk Veterinærtidsskrift 2005 · 15. juni · Nummer 12 · Årgang 88 19