Patellafiksation hos hest - Elbo
Patellafiksation hos hest - Elbo
Patellafiksation hos hest - Elbo
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
HEST<br />
<strong>Patellafiksation</strong> <strong>hos</strong> <strong>hest</strong><br />
- en ny operationsmetode<br />
[ Nicolai Jansson ]<br />
Dyrlæge, ph.d, Dipl ECVS,<br />
faglig skribent<br />
En ny operationsmetode med perkutan<br />
spaltning af det mediale patellarligament<br />
som alternativ til den klassiske<br />
desmotomi af ligamentet er rapporteret<br />
i et nyligt publiceret klinisk studie.<br />
Fordelen med den nye metode er, at<br />
man tilsyneladende undgår de komplikationer,<br />
som kan opstå efter det klassiske<br />
indgreb.<br />
Forekomst<br />
<strong>Patellafiksation</strong> <strong>hos</strong> <strong>hest</strong> opstår, når<br />
patella ligger fast fikseret på hvilefladen<br />
proksimalt på den mediale femurtrochlea.<br />
Herved låses hele bagbenet i<br />
ekstenderet position, hvilket viser sig<br />
ved, at <strong>hest</strong>en er ude af stand til at<br />
flektere knæ og has. At både has og<br />
knæ er låste, skyldes bagbenets specielle<br />
anatomi med støtteapparatet,<br />
som medfører, at hasens og knæets<br />
bevægelser er interkorrelerede. Under<br />
normale forhold tillader støtteapparatet<br />
<strong>hest</strong>en at stå og hvile uden at bruge<br />
væsentlig muskelkraft.<br />
<strong>Patellafiksation</strong> ses oftest <strong>hos</strong> ung<strong>hest</strong>e<br />
og mindre ponyracer, men kan<br />
også opstå <strong>hos</strong> ældre <strong>hest</strong>e, som af en<br />
eller anden anledning er taget ud af<br />
træning. Det antages, at prædisponerende<br />
faktorer som suboptimal muskelstyrke,<br />
rethaset konformation og<br />
forskellige knæledssygdomme kan udløse<br />
tilstanden. <strong>Patellafiksation</strong> forekommer<br />
både unilateralt og bilateralt.<br />
Diagnose<br />
Såfremt bagbenet er låst i ekstenderet<br />
tilstand, er diagnosen ikke svær at stille.<br />
I de tilfælde, hvor patellafiksation<br />
ikke foreligger ved undersøgelsestidspunktet,<br />
kan man forsøge at udløse<br />
tilstanden ved at skubbe patella i prok-<br />
simolateral retning, eftersom<br />
dette vil føre patella op på hvilefladen<br />
på femur.<br />
I mange tilfælde kan det dog<br />
være vanskeligt at fremprovokere<br />
fiksationen ved den kliniske undersøgelse,<br />
og man er i sådanne situationer<br />
nødt til at lade <strong>hest</strong>eejerens beskrivelse<br />
af sygdommen indgå i<br />
bedømmelsen. Vær opmærksom<br />
på, at patellafiksation af<br />
lettere grad (såkaldt tenderet<br />
patellafiksation) kan<br />
vise sig som hanetritslignende<br />
gang, som fremkommer<br />
ved, at <strong>hest</strong>en, for<br />
at frigøre patella fra femurs<br />
hvileflade, flekterer bagbenet<br />
overdrevet. I sådanne<br />
tilfælde er det vigtigt at skelne<br />
mellem denne tilstand og<br />
ægte hanetrit. Ved tenderet patellafiksation<br />
vil en grundig klinisk<br />
undersøgelse i skridt dog afsløre et<br />
tydeligt ’klik’, når patella frigør sig fra<br />
hvilefladen på femur.<br />
Som nævnt kan patellafiksation<br />
optræde som en følgesygdom til forskellige<br />
knæledssygdomme, som forårsager<br />
en ændret position af patella<br />
i forhold til femur. Derfor kan det,<br />
hvis den kliniske undersøgelse giver<br />
anledning til at mistænke en underliggende<br />
knæledssygdom, være nødvendigt<br />
med en røntgenundersøgelse.<br />
Det skal dog understreges, at de fleste<br />
tilfælde af patellafiksation forekommer<br />
uden tegn på udløsende knæledssygdom.<br />
Behandling<br />
Når man har stillet diagnosen eller på<br />
baggrund af ejerens beskrivelse og den<br />
kliniske undersøgelse mistænker diagnosen<br />
(se ovenfor), råder der bred<br />
enighed om, at man først forsøger<br />
konservativ behandling, hvis formål er<br />
at opnå bedre muskelstyrke i bagbe-<br />
Figur 1: Skematisk tegning af et knæled set medialt<br />
fra. Spaltning af det mediale patellarligament,<br />
som er en ny behandlingsmetode ved patellafiksation,<br />
er vist.<br />
nene. Et træningsprogram, som inkluderer<br />
’’klatring’’ i kuperet terræn, er<br />
særligt velegnet. Hos ung<strong>hest</strong>e vil tilstanden<br />
ofte forsvinde, når træning<br />
påbegyndes. Drejer det sig derimod<br />
om akut patellafiksation, hvor benet<br />
er låst ved den kliniske undersøgelse,<br />
skal man selvfølgelig først forsøge at<br />
frigøre patella fra hvilefladen på femur.<br />
Dette gøres ved at skubbe patella distomedialt.<br />
18 Dansk Veterinærtidsskrift 2005 · 15. juni · Nummer 12 · Årgang 88
Figur 2: Spaltning af det mediale patellarligament kan<br />
udføres på stående, sederet og lokalanalgeseret <strong>hest</strong><br />
ved hjælp af et lille skalpelblad (blad nr. 15).<br />
I de tilfælde, hvor konservativ behandling<br />
ikke hjælper, og ved akut patellafiksation,<br />
hvor patella ikke kan manipuleres<br />
ned fra hvilefladen på femur,<br />
bør kirurgisk behandling gennemføres.<br />
Det klassiske indgreb er desmotomi af<br />
det mediale patellarligament (desmotomi<br />
= overskæring af et ligament),<br />
som foretages på stående, sederet og<br />
lokalanalgeseret <strong>hest</strong>. Indgrebet forårsager<br />
en let lateral forskydning af patellas<br />
position i sulcus på femur, hvilket<br />
effektivt forhindrer patella fra at<br />
sidde fast på hvilefladen proksimalt på<br />
den mediale trochlea.<br />
Desværre er indgrebet ikke helt<br />
komplikationsfrit. Udover mere akutte<br />
og forbigående postoperative komplikationer<br />
som hævelse og halthed<br />
(hvilket behandles med et NSAIDpræparat<br />
og motion i skridt for hånd)<br />
kan der optræde en kronisk komplikation<br />
i form af halthed og fragmentdannelse<br />
ved apex patellae. Man regner<br />
med, at denne komplikation er en følge<br />
af den ovenfor beskrevne ændrede<br />
position af patella. På røntgen ses i sådanne<br />
tilfælde større eller mindre fragmenter<br />
ved apex patellae. Selvom<br />
fragmenterne relativt enkelt kan fjernes<br />
ved hjælp af artroskopi, og <strong>hest</strong>en<br />
efter dette kan blive symptomfri, er<br />
komplikationen dog en væsentlig<br />
ulempe ved indgrebet.<br />
Ny behandlingsmetode<br />
På grund af ovennævnte komplikation<br />
ved det klassiske indgreb er en ny operationsmetode<br />
blevet beskrevet i et<br />
klinisk studie, som publiceredes for<br />
nyligt. Formålet med operationen er<br />
at inducere en lokal inflammation og<br />
dermed fortykkelse af det mediale patellarligament,<br />
som siden hen forhindrer<br />
patella i at sætte sig fast på hvilefladen<br />
på femur. Dette gøres ved at<br />
foretage adskillige perkutane indstik i<br />
ligamentet ved hjælp af en lille skapel<br />
(blad nr. 15) (Fig. 1). Metoden kaldes<br />
på engelsk for ’’Medial patellar ligament<br />
splitting’’, hvilket vel bedst kan<br />
oversættes til ’’spaltning af det mediale<br />
patellarligament’’ (jævnfør det klassiske<br />
indgreb ’senespaltning’ ved tendinitis).<br />
Ligamentet ’’spaltes’’ ved at<br />
skalpelbladet, efter det er stukket ind i<br />
ligamentet, vrikkes vifteformet op og<br />
ned i ligamentets længderetning.<br />
Spaltningen foretages på adskillige<br />
steder med ca. 5 mm afstand i den<br />
proksimale tredjedel af ligamentet.<br />
I det publicerede studie gennemførtes<br />
indgrebet ultralydsguidet på totalanæsteseret<br />
<strong>hest</strong>. Undertegnede<br />
har dog ved flere tilfælde gennemført<br />
operationen på stående, sederet og lokalanalgeseret<br />
<strong>hest</strong> uden ultralydsguiding,<br />
hvilket gør behandlingen mere<br />
praksisrelevant (Fig. 2). Ligamentet<br />
fikseres mellem tommel- og pegefingeren<br />
på den ene hånd og ’’spaltes’’<br />
med skalpellen, som holdes i den anden<br />
hånd. Ved at ’’flytte’’ huden kan<br />
antallet af hudsnit begrænses (dvs.<br />
flere ligamentsnit kan foretages gennem<br />
samme hudsnit). De små hudsnit<br />
sutureres ikke. Undertegnede anbefaler,<br />
at steril sårspray appliceres på operationsområdet.<br />
Efter operationen gives <strong>hest</strong>en boksro<br />
og skridt for hånd i 2 uger, hvorefter<br />
træning genoptages. I modsætning til<br />
det klassiske indgreb (desmotomi) giver<br />
operationen ikke anledning til<br />
væsentlig halthed eller hævelse på<br />
operationsstedet. Desuden er rekonvalescensen<br />
betydeligt kortere end<br />
efter desmotomi, hvor adskillige måneders<br />
hvile kan være nødvendig.<br />
I det publicerede studie rapporteredes<br />
resultaterne af 7 bilaterale operationer.<br />
Hos 3 af <strong>hest</strong>ene var de kliniske<br />
symptomer på patellafiksation<br />
væk efter 1 døgn, og <strong>hos</strong> resten tog<br />
det op til 12 døgn, før de var symptomfrie.<br />
Undertegnede har endnu ikke<br />
anvendt metoden på et tilstrækkeligt<br />
antal patienter til at kunne foretage en<br />
egen bedømmelse af operationens anvendelighed.<br />
Konklusion<br />
Igen skal det understreges, at der råder<br />
bred enighed om, at kirurgisk behandling<br />
alene bør anvendes, såfremt<br />
konservativ behandling ikke har haft<br />
den ønskede effekt. Hos ung<strong>hest</strong>e bør<br />
man altid først forsøge at træne problemet<br />
væk. Det klassiske indgreb<br />
(desmotomi) indebærer visse komplikationer,<br />
som kan undgås ved at gennemføre<br />
det nye indgreb (ligamentspaltning)<br />
i stedet for. Desmotomi kan<br />
dog stadig være nødvendig som behandling<br />
ved akut patellafiksation,<br />
hvor patella ikke kan manipuleres ned<br />
fra hvilefladen på femur. <br />
Litteratur<br />
Jansson N. Treatment for upward fixation of<br />
the patella in the horse by medial patellar desmotomy<br />
– indications and complications. Equine<br />
Pract 18(4): 24-29, 1996<br />
Tnibar MA. Medial patellar ligament splitting<br />
for the treatment of upward fixation of the patella<br />
in 7 equids. Vet Surg 31: 462-467, 2002<br />
Dansk Veterinærtidsskrift 2005 · 15. juni · Nummer 12 · Årgang 88 19
Change language