Sport, sjov og samvær Indenfor i Børneterapien Masser af gode ...
Sport, sjov og samvær Indenfor i Børneterapien Masser af gode ...
Sport, sjov og samvær Indenfor i Børneterapien Masser af gode ...
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
✃<br />
✃<br />
✃<br />
Ansøgningsskema<br />
Oplysninger om ansøger:<br />
Medlemsnr.: Fødselsdato <strong>og</strong> - år:<br />
navn:<br />
Adresse:<br />
Spastikerforeningens Legatuddeling 2011<br />
Postnr. <strong>og</strong> by: Tlf:<br />
Beskæftigelse: Mobil:<br />
Antal hjemmeboende børn: E-mail:<br />
Indtægt: (kopi <strong>af</strong> årsopgørelse SKAL vedlægges)<br />
Personlig indkomst - før skat (løn, dagpenge)<br />
Personlig: kr. pr. md.<br />
Samlever/ægtefælle kr. pr. md.<br />
Hjemmeboende barn over 18 år kr. pr. md.<br />
Sociale <strong>og</strong> økonomiske forhold<br />
Skriv her evt. oplysninger om:<br />
- store udgifter til medicin, hjemmehjælp m.m., store forsørgerforpligtelser, indtægtsnedgang<br />
Oplysninger om handicap<br />
Lægefaglig diagnose<br />
Modtager du pension? Ja: nej:<br />
I bekræftende fald, hvilken? Højeste Mellemste Anden - hvilken?<br />
Protektor: Hendes kongelige Højhed Prinsesse Benedikte