23.07.2013 Views

Sport, sjov og samvær Indenfor i Børneterapien Masser af gode ...

Sport, sjov og samvær Indenfor i Børneterapien Masser af gode ...

Sport, sjov og samvær Indenfor i Børneterapien Masser af gode ...

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

✃<br />

✃<br />

✃<br />

Ansøgningsskema<br />

Oplysninger om ansøger:<br />

Medlemsnr.: Fødselsdato <strong>og</strong> - år:<br />

navn:<br />

Adresse:<br />

Spastikerforeningens Legatuddeling 2011<br />

Postnr. <strong>og</strong> by: Tlf:<br />

Beskæftigelse: Mobil:<br />

Antal hjemmeboende børn: E-mail:<br />

Indtægt: (kopi <strong>af</strong> årsopgørelse SKAL vedlægges)<br />

Personlig indkomst - før skat (løn, dagpenge)<br />

Personlig: kr. pr. md.<br />

Samlever/ægtefælle kr. pr. md.<br />

Hjemmeboende barn over 18 år kr. pr. md.<br />

Sociale <strong>og</strong> økonomiske forhold<br />

Skriv her evt. oplysninger om:<br />

- store udgifter til medicin, hjemmehjælp m.m., store forsørgerforpligtelser, indtægtsnedgang<br />

Oplysninger om handicap<br />

Lægefaglig diagnose<br />

Modtager du pension? Ja: nej:<br />

I bekræftende fald, hvilken? Højeste Mellemste Anden - hvilken?<br />

Protektor: Hendes kongelige Højhed Prinsesse Benedikte

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!