Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
!<br />
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
!"#$%&'()*)+$#,")<br />
Af Kim Corfixen<br />
Stud.Cand.Manu<br />
1
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
<strong>Ortopædi</strong> ......................................................................................... 7<br />
Generel traumatologi........................................................................................... 7<br />
Frakturer ....................................................................................................................................... 7<br />
Læsion af led ................................................................................................................................ 8<br />
Læsion af muskel........................................................................................................................ 9<br />
Posttraumatisk ossi8ikation................................................................................................... 9<br />
Fascielæsioner............................................................................................................................. 9<br />
Læsion af sener ........................................................................................................................... 9<br />
Læsion af perifere nerver..................................................................................................... 10<br />
Albue........................................................................................................................ 10<br />
Artrose.......................................................................................................................................... 10<br />
Ledmus......................................................................................................................................... 10<br />
Contactura cubiti..................................................................................................................... 10<br />
Epicondylitis humeri.............................................................................................................. 11<br />
Fractura supracondyloidea humeri................................................................................. 11<br />
Fractura condyli lateralis humeri.................................................................................... 12<br />
Fractura epicondyli medialis humeri.............................................................................. 12<br />
Fractura intercondyloidea humeri .................................................................................. 12<br />
Fractura capitulum humeri................................................................................................ 12<br />
Fractura colli radii.................................................................................................................. 12<br />
Fractura capitis radii............................................................................................................. 12<br />
Fractura olecranii................................................................................................................... 13<br />
Subluxatio capitis radii......................................................................................................... 13<br />
Luxatio cubiti............................................................................................................................. 13<br />
Fractura antebrachii.............................................................................................................. 13<br />
Frakturer af radius eller ulna ............................................................................................ 13<br />
Frakturluksationer i underarmen.................................................................................... 13<br />
Colles fraktur ............................................................................................................................. 14<br />
2
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Andre frakturer i distale radius ........................................................................................ 14<br />
Børneortopædi .................................................................................................... 15<br />
Den kliniske undersøgelse af det spæde barn ............................................................. 15<br />
Skeletdysplasier........................................................................................................................ 15<br />
Osteogenesis Imperfecta ...................................................................................................... 15<br />
Anisomeli (benlængdeforskel) ............................................................................................ 16<br />
Medfødte, ikke-generaliserede abnormiteter i ekstremiteterne......................... 17<br />
Medfødte, ikke-generaliserede abnormiteter i columna........................................ 17<br />
Udviklingsabnormiteter i ekstremiteter og columna .............................................. 18<br />
Børnemishandling................................................................................................................... 19<br />
Shaken baby syndrom ........................................................................................................... 20<br />
Columna.................................................................................................................. 20<br />
Columna cervicalis.................................................................................................................. 20<br />
Columna thoracalis og lumbalis ....................................................................................... 21<br />
Traumatologi ............................................................................................................................ 30<br />
Vertebrale sammenfald ........................................................................................................ 35<br />
Vertebroplastik......................................................................................................................... 35<br />
Kyphoplastik.............................................................................................................................. 36<br />
Skulder .................................................................................................................... 40<br />
Kongenitte deformiteter....................................................................................................... 40<br />
Udviklingsanomalier.............................................................................................................. 40<br />
In8lammatoriske tilstande................................................................................................... 41<br />
Tumorer....................................................................................................................................... 41<br />
Degenerative tilstande.......................................................................................................... 41<br />
Subakromiale syndromer .................................................................................................... 41<br />
Traumatologi ............................................................................................................................ 49<br />
Kongenit hofteluksation (Kongenit hoftedysplasi) ................................................... 51<br />
Coxa vara congenita............................................................................................................... 52<br />
3
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Calvé-Pertes sygdom .............................................................................................................. 52<br />
Epifysiolysis capitis femoris................................................................................................ 53<br />
Hoftedysplasi............................................................................................................................. 53<br />
Osteonecrosis capitis femoris............................................................................................. 54<br />
Hofteartrose............................................................................................................................... 54<br />
Hoftenære femurfrakturer .................................................................................................. 55<br />
Fractura corporis femoris ................................................................................................... 55<br />
Hånd......................................................................................................................... 56<br />
Karpal tunnel syndrom ......................................................................................................... 56<br />
Contractura Dupuytren ........................................................................................................ 57<br />
Knæ .......................................................................................................................... 57<br />
Kongenitte misdannelser og udviklingsabnormiteter............................................. 57<br />
Infektioner.................................................................................................................................. 59<br />
Artrose og artrit....................................................................................................................... 59<br />
Andre in8lammatoriske tilstande...................................................................................... 60<br />
Patellofemorale lidelser........................................................................................................ 62<br />
Corpus liberum......................................................................................................................... 63<br />
Menisk læsioner........................................................................................................................ 63<br />
Ligamentskader ....................................................................................................................... 64<br />
Overbelastningssyndromer i underbenet...................................................................... 66<br />
Ankel og fod .......................................................................................................... 72<br />
Kongenitte deformiteter og udviklingsanomalier..................................................... 72<br />
Degenerative tilstande.......................................................................................................... 74<br />
Andre tilstande ved fod og ankel....................................................................................... 75<br />
Ankelbrud.................................................................................................................................... 78<br />
Infektioese Lidelser ........................................................................................... 80<br />
Osteomyelitis........................................................................................................ 80<br />
Akut Osteomyelitis .................................................................................................................. 80<br />
4
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Brodie Absces / Subacut Osteomyelitis .................................................... 82<br />
Kronisk Osteomyelitis ............................................................................................................ 82<br />
Garres Scleroserende.............................................................................................................. 82<br />
Spondylodiskitis ....................................................................................................................... 82<br />
Tuberculoes Arthritis............................................................................................................. 83<br />
Knogletumorer..................................................................................................... 84<br />
Benigne knogletumorer........................................................................................................ 84<br />
Maligne knogletumorer........................................................................................................ 84<br />
OSSØSE OG CARTILAGINØSE TUMORER OG TUMORLIGN. FORANDRINGER85<br />
Primaere Osteogene Tumorer....................................................................... 85<br />
Benigne........................................................................................................................................ 85<br />
Maligne........................................................................................................................................ 86<br />
Cartilaginoese ...................................................................................................... 86<br />
Benigne........................................................................................................................................ 86<br />
Maligne chondrogene tumorer ......................................................................................... 87<br />
Metastaser og Tumorlignende Laesioner ..................................................................... 88<br />
Sekundaere Knogletumorer -‐ Metastaser................................................ 88<br />
Osteolytiske (75%) .................................................................................................................. 88<br />
Skleroserende(15%) ............................................................................................................... 88<br />
Radiologisk Blandingsform (10%) .................................................................................. 88<br />
Primaere Fibroese Tumorer .......................................................................... 88<br />
Fibroes Cortical Defect.......................................................................................................... 88<br />
Non-Ossi8iserende Fibrom ................................................................................................... 88<br />
Andre Benigne Knogletumorer .................................................................... 89<br />
Haemangiom............................................................................................................................. 89<br />
Simpel Knoglesyste.................................................................................................................. 89<br />
Aneurismatisk Knoglecyste................................................................................................. 89<br />
5
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Andre Maligne Knogletumorer..................................................................... 90<br />
Multiple Myelomer.................................................................................................................. 90<br />
Lymfom (non-Hodgkins) ...................................................................................................... 90<br />
Lymfom (Hodgkins) ................................................................................................................ 91<br />
Ewings Sarcom ......................................................................................................................... 91<br />
Farmakologi .......................................................................................................... 91<br />
6
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
<strong>Ortopædi</strong><br />
Generel traumatologi<br />
Frakturer<br />
Æ"ologi<br />
-‐Direkte og indirekte traumer (clavicula fraktur ved fald på strakt arm)<br />
-‐Mindre gruppe er træthedsbrud og stressfrakturer<br />
-‐Patologisk frakturer (knoglemetastase)<br />
-‐Osteoporosefrakturer<br />
Frakturtyper<br />
-‐Tværfraktur (direkte vinkelret påvirkning)<br />
-‐Skråfraktur (direkte og indirekte traume)<br />
-‐Spiralfraktur (vridtraume)<br />
-‐Komminut fraktur (mere end to fragmenter)<br />
-‐Kompressionsfraktur<br />
-‐Indkilet fraktur (knogleender er presset sammen så de er låst, og der er ingen bevægelighed imellem<br />
dem)<br />
-‐Avulsionsfraktur (TilhæHning af ligament løsriver et stykke knogle, hvor ligament stadig er intakt)<br />
-‐Mejselfraktur (proximale radius ende, deling af ledfladen)<br />
Lukkede skader<br />
-‐Grad I: Hud intakt<br />
-‐Grad II: Fokale hudkontusioner, subkutane muskel-‐, fascie-‐ eller priostoverrivning<br />
-‐Grad III: Udbredte hudkontusioner eller bleg iskæmisk hud, svære fascie eller muskeloverrivning med<br />
begyndende nekrose og evt. Kar-‐ nerveskade<br />
Åbne skader -‐ Gus"llo klassifika"on<br />
-‐ Type I: Rent sår mindre end 1 cm<br />
-‐ Type II: Såret > 1 cm men uden større bløddelsskade<br />
-‐ Type IIIA: Åben fraktur med udbredt bløddelsskade, men bløddelsdække af frakturen, eller<br />
højenergi skade uanset sårets størrelse (segment/meget komminut)<br />
-‐ Type IIIB: Åben fraktur med udbredt bløddelstab, periost strippet knoglen eksponeret uden<br />
bløddelsdække<br />
-‐ Type IIIC: Åben fraktur med betydende karskade<br />
Børnefrakturer:<br />
-‐Greens"ck fraktur: Inkomplet brud inden 10års alderen. Knoglekon"nuitet er bevaret, men ses oHe en<br />
lille udbuling på den ene side af knogle og et lille brist på den anden side. Typisk distalt på armen ifølge<br />
fald, diafysen.<br />
-‐Infrak"on -‐ Lokaliseret "l metafysen, Kompressionslæsion, Involverer kun 1 kortex, Ingen betydende<br />
vinkling, Al"d stabil, Gipsskinne i 2 uger og smertebehandling<br />
-‐Epifysiolyse fraktur: Ses ind"l lukning af epifyseskiver omkring 14-‐16års alderen. Iflg. Salter & Harris<br />
inddeles de i 5 typer:<br />
• Type 1 → simpel epifysiolyse evt. lidt forskudt<br />
• Type 2 → par"el epifysiolyse med metafysefragment<br />
• Type 3 → per"el epifysiolyse med epifysefragment<br />
• Type 4 → fraktur gennem metafyse, epifyseskive og epifyse<br />
7
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
• Type 5 → kompression af ledflade og epifysen – den har læren aldrig set, ses først lang "d eHer, man kan<br />
ikke se den akut.<br />
! Frakturdiagnosen<br />
-‐EHer traume: ikke i stand "l at gå, stå eller bruge den trauma"serede ekstremitet<br />
-‐Ved OU vil flg. Give mistanke om fraktur: 1) synlig eller palpabel deformitet 2) lokal hævelse 3)<br />
ekkymoser (blodudtrækning under huden) 4) knogleømhed 5) nedsat funk"on<br />
-‐Røntgen evt. Supplement med CT<br />
Frakturheling<br />
Rørknogle<br />
-‐Hæmatomstadiet<br />
-‐Prolifera"onsstadiet<br />
-‐Callusdannelse<br />
-‐Konsolidering/Remodellering<br />
Spongiøs knogle<br />
-‐Hæmatom imellem frakturfladerne→ nye kapillærer og osteogene celler ind i hæmatomet→ væv<br />
mødes→ Nydannede osteoblaster danner knogletrabekler.<br />
Helingshas"ghed<br />
-‐Klinisk: Uømt og fast og verificeres ved røntgen<br />
-‐Hos børn 3-‐6uger<br />
-‐Voksne: længere "d. Tibia 3mdr, femur 4-‐5mdr<br />
Læsion af led<br />
Ledbånd<br />
-‐Par"el eller total brist i substans<br />
-‐Par"el eller total afrivning af knogle"lhæHning<br />
-‐Par"el eller total afrivning fra knogle"lhæHning i form af et lille knoglefragment<br />
8
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Ledkapsel<br />
-‐Kan enten briste i substansen eller afrykkes fra knogle"lhæHning<br />
-‐Kapselskade vil oHe opstå i forbindelse med ligamentruptur<br />
Distor"on<br />
-‐Trauma"sk ledskade med par"el ruptur af ledbånd, men bevaret ledstabilitet.<br />
-‐Smerter<br />
Ledinstabilitet, subluksa"on, luksa"on<br />
-‐Delvist forskudt → subluksa"on<br />
-‐Fuldstændig forskudt→ luksa"on<br />
-‐Udisplaceret ses symptomer som distor"on dog mere udtalt<br />
-‐Luksa"on kan overses pga. Hævelse, men afsløres ved røntgen<br />
-‐Hvis der eHer ledskade opstår persisterende instabilitet kan der opstå kronisk nedsat funk"on og<br />
leddet er præget af habituelle subluksa"oner (recidiverende). Der kan på længere sigt opstå artrose,<br />
Desuden kan der opstå habituelle luksa"oner udløst af små traumer.<br />
Læsion af muskel<br />
-‐ Distensionruptur som følge af overbelastning og kompressionsruptur som følge af traume<br />
-‐ Fleste "lfælde drejer det sig om par"el ruptur<br />
-‐ Hævelse og smerte<br />
-‐ Ved akut skade med muskelblødning kan der behandles med RICEM<br />
-‐ Opera"on indikeres ved omfaiende blødning, større par"elle rupturer og total ruptur<br />
-‐ Genoptræning med sta"ske øvelser uden belastning s"gende "l dynamiske øvelser eHerhånden<br />
med belastning<br />
-‐ Kan være nødvendigt eHer større blødninger at jerne fibrøst arvæv for at undgå yderligere skader i<br />
området.<br />
Pos8rauma9sk ossifika9on<br />
-‐EHer traumer af led og muskler kan der opstå ossifika"on af bløddelene<br />
-‐I muskel kaldes det myosi"s ossifikans<br />
-‐Ossifika'on omkring led sker eHer svære traumer med løsning af kapsel og periost fra knogle. Der<br />
samler sig et hæmatom som calcificeres af osteoblaster i stedet for at blive resorberet. For at nedsæie<br />
risiko for udvikling af ossifika"on ,skal leddet immobiliseres i 3-‐4uger.<br />
-‐Myosi's ossificans -‐ Stor risiko hvis primær behandling er inadækvat. Er der først kommet et område<br />
med Myosi"s ossificans, er risiko for blødning og ossifika"on ved nyt traume større,<br />
Fascielæsioner<br />
-‐ Vil sædvanligvis ikke give gener, men kan resulterer i muskelbrok. Ved gener indikeres opera"on.<br />
Læsion af sener<br />
-‐ Snitlæsioner (især hånd) eller pludselig overbelastning<br />
-‐ Optræder degenera"ve forandringer i sener omkring 25-‐35års alderen<br />
-‐ Par"el eller total ruptur (hyppigst achillessenen, supraspina"s, biceps, quardiceps)<br />
-‐ Pludseligt smæld eHerfulgt af en skarp smerte, sædvanligvis ringe blødning og hævelse<br />
-‐ Kan palpere senedefekt<br />
-‐ Opera"on ved total ruptur, med gipsbehandling i 4-‐6uger med genoptræning<br />
9
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Ved par"el ruptur udløses smerter fra det skadede område ved bevægelse og belastning.<br />
Behandling består i aflastning, evt. Immobilisa"on ind"l pt er symptomfri.<br />
Læsion af perifere nerver<br />
Albue<br />
-‐ Beskadiges ved overskæring, kontusion, kompression, trak"on eller iskæmi.<br />
-‐ Snitlæsioner er typisk n. Ulnaris, n. Medianus, n. Peroneus<br />
-‐ Ved fraktur (proximal humerus) hyppigst n. Axillaris<br />
-‐ Neuropraksi -‐ ingen anatomisk skade med forbigående fysiologisk blokering af nerven<br />
-‐ Neurotemesis -‐ komplet fysiologisk og anatomisk alrydelse af nervefibre samt skede. Kun muligt at<br />
opnå funk"on ved kirurgi.<br />
-‐ Axonotmesis -‐ alrydelse af nervefibre indenfor nerveskeden. Kan opnå normal funk"on amængig<br />
af regenera"on af axoner.<br />
-‐ Læsionfølger: Motorisk, sensorisk, autonom.<br />
-‐ Regenera"on af nerve: 1-‐2mm/dag. Motorisk forbedring op"l 3år, sensorisk ind"l 5år. Børn under<br />
10år opnår bedre resultater end voksne. Følesans før motorik.<br />
-‐ Neurom: Hvis en nerveoverskæring lades ubehandlet vil nerveenderne forsøge at nå hinanden.<br />
Deie forhindres af fibrøst væv som dannes ved nerveenderne og axonerne får en kraHig<br />
uregelmæssig lejring, som kan give anledning "l smeter.<br />
Artrose<br />
-‐ Stortset al"d sekundært som følge af intraar"kulær fraktur eller osteocondri"s ossificans<br />
Klinisk billede<br />
-‐Belastningsrelateret smerte<br />
-‐Krepita"on<br />
-‐Nedsat ROM<br />
-‐Kan give anledning "l ledmus<br />
-‐Røntgen ses afsmalning af ledspalte<br />
Behandling<br />
-‐Aflastning af albue i en periode<br />
-‐Omlægning af hverdagsak"viteter<br />
-‐Arthoskopisk jernelse af ledmus<br />
-‐Potese og kirurgi er sjældent indikeret, især poteser, da disse løsriver sig.<br />
Ledmus<br />
-‐ Som følge af: osteokondral fraktur, osteochondri"s dissecans, osteoartrose, synovial kondromatose<br />
-‐ Normalt 1-‐3 ledmus, synovial kondromatose har dog oHe talrige<br />
-‐ Smertefuld blokering af bevægelighed<br />
-‐ Behandling er artroskopisk jernelse<br />
Contactura cubi9<br />
-‐ S"vhed af albue pga. Intraar"kulær patologi (frakturfølger, artrose) eller ekstraar"kulær patologi<br />
(bløddelslæsion, ektopisk periar"kulær knogledannelse).<br />
-‐ De ekstraar"kulære kan behandles med gode resultater. Kirurgi kan løsne og afglaie ledfladerne.<br />
10
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Epicondyli9s humeri<br />
Lateral Epicondyli9s (Tennis albue)<br />
Defini"on & Æ"ologi:<br />
Smerter ved lateral epicondyl (extensor digitorum communis) pga. degenera"on, tendini"s, perios""s ved<br />
overgangen mellem sene og knogle. Kan give inflamma"on og mikrotæring ved periosten.<br />
OHe forbundet ved overbrug og gentagne bevægelser/belastninger af håndledsekstension, radialdevia"on<br />
og supina"on.<br />
Synonymer: Tennisalbue, musearm.<br />
Risikofaktorer: Næsten alle kan få det, tennisspillere, golfspillere, mekanikere, kontorarbejdere. Kan også<br />
være forbundet med rotator cuff syndrom.<br />
Undersøgelse, tegn og symptomer:<br />
Morgens"vhed, typisk nedsat kraH pga. smerte.<br />
Lokal ømhed omkring den laterale epicondyl, men ingen hævelse eller tegn på inflamma"on. Smerter i<br />
AROM.<br />
(+) Cozen’s test & Mills test samt ekstension af phalangis 3.<br />
Behandling:<br />
Akut – RICE, manipula"on, tværfibermassage, Trp terapi. (Massagen skal være blød og let)<br />
Post akut – Tværfibermassage, manipula"on, Trp terapi, shockbølgeterapi, strækøvelser, tape/støiebånd<br />
under epicondylen (ændrer fiksa"onspunktet for extensor digitorum communis).<br />
Evt. Steroid injek"on<br />
Prognose – god respons på behandling, skal da være opmærksom på at behandlingsforløbet kan være langt.<br />
Medial Epicondyli9s (Golf albue)<br />
Defini"on & Æ"ologi:<br />
Medial albue smerter svarende "l den mediale epicondyl. Hovedsageligt overbrug af pronator teres og<br />
håndledsfleksorer. Kan være involveret rotator cuff syndrom og biceps tendinit.<br />
Synonym: Golfalbue, liile leagues albue.<br />
Undersøgelse, tegn og symptomer:<br />
Stortset samme som lateral epicondyli"s, (+) golfalbue test<br />
Behandling:<br />
Samme som Lateral epicondyli"s<br />
Fractura supracondyloidea humeri<br />
-‐ Typisk børnefraktur i 5-‐10års alderen, 60% af albuefrakturer<br />
-‐ Typisk ved fald på strakt arm<br />
-‐ Kan forekomme aslemning af arterie brachialis<br />
-‐ Vurder pulsforhold og fingerbevægelighed<br />
11
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Behandling<br />
-‐Reponering ved fuld anæstesi. Kræver typisk intern fiksa"on<br />
-‐Gipsskinne<br />
-‐Perifer vaskularisa"on kontrolleres i det følgende døgn.<br />
Fractura condyli lateralis humeri<br />
-‐ Børnefraktur, fald på strakt arm<br />
-‐ Skæringsfraktur ved basis af lateral condyl, omfaier capitulum humeri<br />
-‐ Behandling: opera"on med reposi"on og fiksa"on med kirschnertråde, samt gipsskinne i 3uger.<br />
Fractura epicondyli medialis humeri<br />
-‐ Lidt ældre børn ved fald på dorsi-‐flekteret hånd, hvorved epikondylapofysen afrives og displaseres<br />
distalt. Ses med sam"dig luksa"on af albue<br />
-‐ Kan være udfald af n. Ulnaris<br />
-‐ Behandling: som fractura condyli lateralis humeri<br />
Fractura intercondyloidea humeri<br />
-‐ Hos voksne ved direkte fald på albue eller ved indirekte traume ved fald på strakt arm.<br />
-‐ Olecranon drives op i trochlea, hvorved laterale og mediale epicondyl spliies<br />
-‐ T eller Y fraktur eller mere komminuie former<br />
-‐ Behandling: Typisk nødvendigt med interne fiksa"on. Ved komminuie former hos ældre er der<br />
typisk ingen mulighed for intern fiksa"on, men kun konserva"v behandling med bandage og "dlig<br />
mobilisering.<br />
Fractura capitulum humeri<br />
-‐ Fald på hånd med strakt albue, udelukkende hos voksne<br />
-‐ Overfladisk osteokondral læsion i capitulum<br />
-‐ Skæringsfraktur i distale humerusepifyse, så forreste halvdel af capitulum og en del af trochlea<br />
brækkes af og displaceres proksimalt.<br />
-‐ Behandling: Reposi"on, opera"on med intern fiksa"on. Gips i 3uger.<br />
Fractura colli radii<br />
-‐ Børnefraktur, ved fald på strakt arm, valgusbelastning<br />
-‐ På røntgen ses en fraktur lige distalt for epifyselinien eller en egentlig epifysiolyse<br />
-‐ Proksimale fragment er typisk kippet anteriort og lateralt<br />
-‐ Behandling: Børn under 10år kan ind"l 30graders kipning af caput være acceptabel og større børn<br />
ind"l 15grader. Større fejls"lling kræver reposi"on. EHer reposi"on lægges arm i dorsalskinne i<br />
3uger.<br />
Fractura capi9s radii<br />
-‐ Voksne ved fald på strakt arm under sam"dig valgusbelastning af leddet så caput drives op mod<br />
capitulum<br />
-‐ Tre typer frakturer. Mejselfraktur, skæringsfraktur med displaceret lateralt fragment og komminut<br />
fragment.<br />
12
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Behandling: Ved ikke-‐displacerede frakturer behandles med immobilisering, ved større frakturer<br />
kræves opera"on med intern fiksa"on. Ved komminut fraktur jernes caput og indsæies en<br />
protese.<br />
Fractura olecranii<br />
-‐ Ved fald på hånd med flekteret albue og ak"v triceps eller direkte fald på albue.<br />
-‐ Behandling: Opera"on og interne fiksa"on. Osteosyntese. Triceps reinser"on må om nødvendigt<br />
rekonstrueres.<br />
Subluxa9o capi9s radii<br />
-‐ Hos børn ved kraHigt træk i albuen, hvor caput trækkes ud af li. Annulare. Barnet kan ikke bruge<br />
armen og holder den i en let flekteret posi"on.<br />
-‐ Behandling: Reposi"on<br />
Luxa9o cubi9<br />
-‐ Typisk associeret med idrætsudøvelse, som kontaktsport, cykling, motorcross. Opstår ved fald på<br />
hånden med let flekteret albue, så underarm udadroteres og displaseres proximalt.<br />
-‐ Næsten al"d læsion af ledkapsel og collaterale ligamenter.<br />
-‐ Klinisk ser man en hævet albue af bagud-‐dislokeret ulna. Kan være skader af kar og nerver.<br />
-‐ Behandling: Reponering. Immobiliseres i proneret vinkelbandage i 3uger.<br />
Fractura antebrachii<br />
-‐ Hos børn ses ved fald på ekstenderet hånd, bøjningsfraktur i distale del af antebrachium. Kan være<br />
begrænset "l radius men forekomme oHe i begge. Hos voksne → colles fraktur.<br />
-‐ Ved fald på hånd med sam"dig rota"on opstår der hos voksne skrå-‐ eller spiralfraktur i radius og<br />
ulna på forskelligt niveau.<br />
-‐ Fejls"lling pga. Muskeltræk<br />
-‐ Kan være kompliceret af kar og nervelæsioner.<br />
-‐ Behandling: Reposi"on og gips, kan der ikke opnås stabil reposi"on → opera"on.<br />
Frakturer af radius eller ulna<br />
-‐ Direkte traume, typisk kompliceret af luksa"on i albue eller hånd, dog sjældent ulna.<br />
-‐ Behandling: ulna reponeres, radius kræver opera"on<br />
Frakturluksa9oner i underarmen<br />
-‐ Monteggiafrakturen: Ved fraktur af ulna og sam"dig luksa"on med brist af lig. Annulare. OU findes<br />
udover fraktuer en hævet albue. Hos børn kan begge i reglen reponeres. Hos voksne er det typisk<br />
for ustabilt og kræver derfor opera"on. Normalt er det kun ulna som skal stabiliseres, og radius kan<br />
reponeres.<br />
-‐ Galeazzifrakturen: Fraktur i radius med luksa"on af ulna. Udover fraktur findes ømhed og hævelse<br />
af håndled. Kræver opera"on.<br />
13
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Colles fraktur<br />
-‐ Skyldes fraktur af distale radius, typisk ved fald ved aHag med hånden bagud for kroppen i en<br />
flekteret "lstand. Ses hyppigst hos ældre kvinder, og kan være en markør for osteoporose.<br />
Behandlingen er angivet i referenceprogrammet: Uforskudte frakturer kan behandles med<br />
gipsskinne i tre uger, forskudte frakturer af type 2 kan behandles med reposi"on og gipsskinne med<br />
kontrol eHer 10-‐14 dage, mens de mest knuste frakturer af type 3 og 4 sædvanligvis ikke kan<br />
behandles uden ekstern eller intern fiksa"on. Dog kan et enkelt reposi"onsforsøg "llades, mens<br />
hvis s"llingen ikke er acceptabel med ophævelse af dorsal kipning og forkortning, må man oHe<br />
"lbyde opera"v behandling, specielt "l yngre pa"enter med store krav "l håndledsfunk"onen.<br />
-‐ Kan kompliceres med karpal tunnel syndrom<br />
-‐ Mangelfuld genoptræning kan give indskrænket bevægelighed, specielt fingrene.<br />
Klassifikation Olders klassifikation:<br />
Andre frakturer i distale radius<br />
Type I:<br />
Dorsal vinkling under 5 grader.<br />
Radius mindst 7 mm længere end ulna.<br />
Type II:<br />
Dorsal vinkling.<br />
Radius 1-7 mm længere end ulna.<br />
Ikke komminut fraktur.<br />
Type III:<br />
Komminut dorsalt.<br />
Radius mindre end 4 mm længere end ulna.<br />
Distale fragment lettere komminut.<br />
Type IV:<br />
Komminut fraktur.<br />
Radius o1est kortere end ulna.<br />
-‐ Smiths fraktur: Fraktur i distale radiusende med volar kipning af distale knoglefragment. Ses hod<br />
ældre kvinder. Reposi"on og volar gipsskinne i 5uger. Hvis ustabil da opera"on.<br />
-‐ Bartons fraktur: Fraktur af volare del af distale radius. Indebærer en tendens "l volar subluxa"on.<br />
Behandling er opera"on.<br />
-‐ Fractura processus styloidei radii: Fraktur af distale radiusledflade og er en intraar"kulær fraktur.<br />
OHe udisloceret og behandles med dorsal gipsskinne i 5uger.<br />
14
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Epifysiolyse: Hos børn og unge hvor epifysen distalt i radius ikke er lukket. Dorsal displacering.<br />
Behandling er reposi"on og bandagering evt. Kirschnerstråds fiksa"on.<br />
Børneortopædi<br />
Den kliniske undersøgelse af det spæde barn<br />
-‐ Anamnesen: lægges vægt på familiære disposi"oner (især relateret "l det specifikke problem),<br />
svangerskab og fødsels forløb, eksponeret for medicamina eller rygning osv., normal fødsel, fødslens<br />
varighed, barnets vægt og længde.<br />
-‐ Objek"vt: passende aslædning af barnet så man kanne sig et generelt indtryk uden at overse<br />
noget. Hudforandringer eller hudindtrækninger (sakral hunindtrækning → spina bifida),<br />
hypermobilitet (Downs, ehlos danlos, osteogenesis imperfecta), hoHedysplasi, ryg og<br />
foddeformiteter, generelt udseende og størrelse, propor"oner.<br />
-‐ Røntgen: Indiceret ved lokaliseret deformitet, men også ved mere generel skeletlidelse. Ved<br />
vurdereing af ekstremiteter hæHer man sig ved forandringer "l epifyseskiverne, diafyser og<br />
metafyser. Desuden kalktætheden.<br />
Skeletdysplasier<br />
-‐ Arvelig lidelse, overvejende korte ekstremiteter eller kort truncus.<br />
-‐ Dysplasia epiphysealis mul"plex: En af de mest almindelige osteokondroplasier, karakteriseret ved<br />
misvækst i epifyserne i symmetriske led. OHest tale om en dominant arvelig lidelse af forskellig<br />
sværhedsgrad. Radiologisk fejlfortolkes der "l perthe’s sygdom. Behandling er korrigerende<br />
osteotomi, sen forløbet er alloplas"k.<br />
-‐ Dysplasia epiphysiealis punctata: Som mul"plex, dog ses i den "dlige barndom plevormede<br />
forkalkninger for enderne af de lange rørknogler, i bækkenet og i ryggen. Kan være forbundet med<br />
hjertelidelse, atlantoaksial instabilitet, mental retardering.<br />
-‐ Dysplasia epiphysialis hemimelia: lokaliseret "l en ankel eller knæ. Kun halvdelen af epifysen.<br />
Osteogenesis Imperfecta 1<br />
Defini"on<br />
Osteogenesis Imperfecta er en sjælden gene"sk sygdom, som karakteriseres ved øget knogleskørhed og en<br />
lav knoglemasse, hvilket giver hyppige knoglebrud og skeletdeformiteter.<br />
Årsag<br />
Sygdommen skyldes en mangel eller en defekt dannelse af et af knoglens vig"gste proteiner, kollagen type<br />
1, som giver knogler fleksibilitet og styrke. Deie protein kan ikke dannes eller dannes u"lstrækkeligt pga.<br />
muta"oner i gener (COL1A1 og COL1A2), der koder for deie. Disse gener er lokaliseret på henholdsvis<br />
kromosom 17 og 7. Muta"onerne, der opstår i dem, nedarves på en autosomal dominant måde, dvs., hvis<br />
en af forældrene har sygdommen – overføres den "l børnene.<br />
Symptomer<br />
Osteogenesis Imperfecta kan ramme i forskellig sværhedsgrad medførende knoglebrud eller ikke.tomerne<br />
1 http://www.netpatient.dk/Osteogenesis%20imperfecta.htm<br />
15
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
kan også stamme fra andre organsystemer end skeleiet og for at have styr på de forskellige typer af OI og<br />
dens symptomer, blev der skabt en klassifika"on af sygdommen. Sygdommen inddeles i 4 typer:<br />
Osteogenesis Imperfecta type I-‐IV.<br />
OI type I: Den mildeste form af sygdommen, som karakteriseres ved en rela"v mild nedsæielse af<br />
knoglemineraltætheden, kun sjældent knoglebrud, blå sclera, døvhed (i 30 % af "lfældene) og en normal<br />
højde.<br />
OI type II: Denne type af sygdommen er dødelig. Børn født med OI II overlever mere end få måneder. De<br />
ramte børn er for "dlig født og har mange knoglebrud, er korte af vækst, har bøjede ekstremiteter samt et<br />
udpræget blødt kranium. Døden optræder typisk pga. misdannelser af centralnervesystemet, samt<br />
respiratorisk insufficiens be"nget delvis af lungehypoplasi og delvis af mul"ple ribbensbrud.<br />
OI type III: Det er en svær grad af sygdommen. Pa"enter med denne type af Osteogenesis Imperfecta har<br />
en meget lav højde og udtalte skeletdeformiteter pga. skoliose, knoglebrud (inklusiv ryghvirvelbrud),<br />
epifyseskive-‐ændringer (beskrevet som ”popcorn appearance” på et røntgenbillede), samt et trekantet<br />
ansigt.<br />
OI type IV: Pa"enter med denne moderat type af sygdommen hvor pa"enten har en lav højde, bøjede<br />
rørknogler og rygsøjlebrud. Skoliose og døvhed kan også ses.<br />
Diagnose<br />
Diagnosen Osteogenesis Imperfecta s"lles ved:<br />
• et samlet klinisk billede med hyppige knoglebrud, lav højde, skeletdeformiteter, blå sclera (i nogle<br />
"lfælde)<br />
• parakliniske undersøgelser: se nedenfor<br />
• DEXA-‐scanning som viser lav BMD,<br />
• røntgenbilleder som viser frakturer (nyopståede og gamle), scoliose samt unormal knoglestruktur<br />
• en blodprøve som viser muta"oner i COL1A1 eller i COL1A2 generne<br />
Behandling<br />
Der findes ikke nogen fuldstændig behandling på nuværende "dspunkt. Den vedligeholdende behandling<br />
består af fysioterapi, ortopædkirurgi samt rehabilitering. En anden type af den vedligeholdende behandling<br />
som har vist posi"v effekt er bisfosfonater. Bisfosfonater virker hæmmende på osteoklaster (celler der<br />
nedbryder knoglevæv) samt øger knoglemassen (og -‐styrken) ved at det indbygges i knoglevæv og forbliver i<br />
knoglen i mange år.<br />
Anisomeli (benlængdeforskel)<br />
-‐ Anisomeli under 2cm siges at være funk"onelt betydningsløse dvs. -‐ kirurgi.<br />
-‐ Årsager: Idiopa"sk, kongeniie (skeletdystrofier, hoHeluksa"oner, klumpfod), infek"oner (sep"sk<br />
artrit, tuberkulose, osteomyelit), Tumorer, NEuromuskulære (polio, cerebral parese), traumer,<br />
mekanisk (langvarig aflasning, Andre (Perthe’s sygdom, epifysiolysis capi"s femoris)<br />
-‐ Måling: Reel -‐ SIAS "l malleol, funk"onel -‐ navle "l malleol, "bia/femur vurdering. Spotmåling<br />
(røntgen)<br />
16
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Generelle behandlings principper (flydende grænser): 0-‐2cm = ingen behandling; 2-‐6cm =<br />
skoforhøjelse, epifysiodese, forkortningsosteotomi; 4-‐15cm = forlægelse; >15cm = Proteseforsyning.<br />
Er desuden amængig af familiens ønsker.<br />
-‐ Epifysiodese: Forsinker væksten i af det længste ben i en eller begge epifyser omkring knæleddet<br />
(65% af væksten foregår her).<br />
-‐ Forkortningsosteotomi: Tidspunkt hvor epifysiodese ikke er muligt. Forkortning af femur. Kan<br />
forkortes op "l 6-‐7cm uden væsentlig tab af muskelkraH, og 3-‐4cm på crus.<br />
Medfødte, ikke-‐generaliserede abnormiteter i ekstremiteterne<br />
-‐ Ekstremitetsdefekter (manglene dele-‐ eller hele ekstremitetn): teminal = distal eller fokal =<br />
proksimal (fokomeli). Ameli = total, meromeli = par"el. Transversel = hele ektremiteten, longitudinel<br />
= kun en del af ekstremitetsomfanget (heromeli), Se. Fig. 4.23. Behandling er proteseforsyning.<br />
-‐ Dysplasier på hånd og fod: Brakydaktyli = forkortede fingre eller tæer. Syndaktyli = Sammenvoksning<br />
af fingre eller tæer (Apert’s syndrom). Polydaktyli = overskydende fingre eller tæer. Makrodaktyli =<br />
hyperplasi af en eller flere fingre eller tæer. Kirurgi er typisk behandling, hvor det er muligt.<br />
-‐ Vaskulær malforma"on: Kan medføre overvækst eller i nogle "lfælde hypotrofi. Parkes-‐weber<br />
syndrom findes øget flow og arteriovenøse fisteldannelser, hud er rødlig og i områder præget af<br />
lymfødem, typisk overvækst. Klippel-‐Trenaunay syndrom er karakteriseret ved langsomt flow, idet<br />
malforma"onerne er venøse, hæmangiomer og varicer. Proteus syndrom er der omfaiende<br />
vaskulære forandringer, assymetrisk vævsovervækst, "ltager i barnealderen med makrodaktyli,<br />
makromeli, vertebral deformitet, hyperostoser, nævi, og vaskulære malformarioner. Alle kan give<br />
benlængdeforskel.<br />
-‐ Høj scapulastand: Høj scapulastand ind"l 3. føtalmåned. Kan blive helt eller delvist persistere.<br />
Unilateralt er det morbus sprengel og der er abnorm s"lling og nedsat bevægelighed. Kan ses<br />
synostose ved flere cervikale hvirvler (sammenvoksning). Morbus sprengel kan behandles opera"vt.<br />
-‐ Medfødt klumpfod: Mul"faktoriel med arvelige træk. Sekundært "l myelomeningocele og<br />
arthrogryposis (ledkontrakturer). Beskrives uddybende senere.<br />
-‐ Medfødt hoHeluksa"on: se under ho9e.<br />
-‐ Medfødt luksa"on af knæet: Sjældent, knæ er hyperekstenderet ved fødsel med proksimale<br />
"biaende disloceret for"l. Knæet kan typisk kun flekteres "l 0grader. Behandles konserva"vt med<br />
redressering og immobilisa"on. Undtagelsesvis kan opera"on komme på tale.<br />
-‐ Diskoid menisk: I nogle "lfælde udvikles menisken ikke, og forbliver en intakt fibrøs plade, hyppigst<br />
den laterale menisk. Hæmmer bevægelighed. Behandles normalt ikke, dog kan der foretages<br />
resek"on om nødvendigt.<br />
-‐ Kongeniie angula"onsdeformiteter på crus: posteriore (medial) eller anteriore (lateral) krumninger,<br />
som angiver retningen af konveksiteten, posteromedial "biakrumning har et godartet forløb og har<br />
tendens "l at reie sig ud med, kan føre "l behandlingskrævende benlængdeforskel. Anterolateral<br />
"biakrumning mistænkes en mere "lgrundlæggende lidelse, såsom osteogenesis imperfecta eller<br />
neurofibromatose (medfører oHe kongenit "biapseudoartrose).<br />
Medfødte, ikke-‐generaliserede abnormiteter i columna<br />
-‐ Infan"l tor"collis: Skæv hoveds"lling. Årsag kan være en abnormitet i halscolumna, læsion af SCM,<br />
compartment syndrom, tumor. Behandling kan være botox eller overskæring af muskelhæHerne<br />
ved sternum eller mastoideus. I}ta"v tor"collis kan ses hos børn med hals eller svælg infek"oner.<br />
-‐ Arkolyse (spondylolyse): Knogledefekt imellem processus ar"cularis superior og inferior, hyppigst<br />
lokaliseret "l L5. Kan være kongenit, men er oHe trauma"sk be"nget. Er ikke smertebe"nget, og<br />
findes som et "lfældigt fund.<br />
-‐ Spondylolistese: Glidning af et legeme i forhold "l et andet. Giver smerter og evt udstråling.<br />
-‐ Lumbosakrale abnormiteter: Columna deformiteter er hyppigst i lumbosakral regionen.<br />
Sakralisering = L5 er sammenvokset med Sacrum, Lumbalisering = S1 er fri og bliver dermed "l en<br />
ekstra lændehvirvel, hemisakralisa"on = halvdelen af L5 er vokset sammen med Sacrum.<br />
Lumbosakral agnesi = varierende sværhedsgrad fra at mangle dele af sacrum "l at mangle sacrum<br />
helt og/eller lumbal columna. Disse har 25% af mødrene DM.<br />
17
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Hemivertebra: En del af hvirvellegemet mangler og resterende del danner en kileformet struktur. →<br />
kongenit scoliose.<br />
-‐ Spina bifida: Processus spinosus og evt. Lamina mangler, og canalis vertebralis er åben bag"l.<br />
Hyppigst lokaliseret "l L5 og sacrum. Spina bifida occulta er der en knogle defekt og der ses en<br />
abnorm pigmentering samt behåret hudområde. Er ikke behandlingskrævende.<br />
-‐ Myelomeningocele ligger medulla spinal bloiet bag"l. Man finder hyppigt paraplegi, hoHeluksa"on<br />
og sphincterparese samt malforma"oner af hjernestammen og hydrocephalus. Hvis hjernestammen<br />
er involveret dør barnet typisk indenfor kort "d, og der kan ikke opereres for deie. Hvis der<br />
vurderes at defekten kan lukkes skal det gøres indenfor første levedøgn. Behandling af paraplegiske<br />
børn under opvækst sker hos ortopæder, bandagister og fysioterapeuter.<br />
Udviklingsabnormiteter i ekstremiteter og columna<br />
-‐ Torsionsdeformiteter i UE: Craigs test -‐ Udførelse: Pt. Prone. Knae flekteret 90 grader, og behandler<br />
palperer trochanter major og intern/ekstern roterer ind"l trochanter major er parallelt med<br />
behandlerbaenken. Ra'onale: Vinklen imellem underbenet og ver"kalplanet bestemmer om der er<br />
tale om anteversion/retroversion. På fødsels"dspunktet er distale femur indadroteret i forhold "l<br />
proxiamle femur. Distale "bia er noget udadroteret imt. Proksimale. Torsionsprofilen er vig"g ved<br />
børn som har in-‐toing eller out-‐toing. Behandling: I reglen ingen før eHer 12års alderen hvis der er<br />
svære torsionsdeformiteter (osteotomi).<br />
18
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Epifysiolysis capi"s femoris: Se under ho9e.<br />
-‐ Osteochondrosis Juvenilis: Asep"sk knoglenekrose. Rammer epifysekernen hos børn og unge på et<br />
"dspunkt i udviklingen, hvor denne stadig er omgivet af brusk og blodforsyningen er rela"v sårbar.<br />
Mul"faktoriel. Radiologisk ses først en vis reduk"on i størrelsen i forhold "l modsaie side, dereHer<br />
ses en rela"v kalktæthed imt. Den omkringliggende knogle, senere ser man uregelmæssig<br />
knoglekontur og fragmentering af knoglen. Kan forekomme mangfoldige steder i skeleiet. I mange<br />
"lfælde kan det være asymptoma"sk, og opdages kun ved et "lfælde på røntgen. Risiko for<br />
udvikling af sekundær osteoartrose.<br />
-‐ Osteochondri"s dissecans: Ukendt årsag, kan være familiær. Hyppigst i flere led. Opfaies som<br />
repe""ve småtraumer. Mest almindelig i den sidste del af opvæksten. Et lille område kompakt og<br />
spongoøst knoglevæv undergår nekrose og isoleres fra den omkringliggende knogle. Den<br />
ovenliggende brusk fraktureres og danner ledmus. OHest i knæets mediale kondyl, men ses også i<br />
albue og fodled. Belastningsrelaterede ledsmerter og aflåsningstælfælde. Hos yngre børn ses<br />
spontan heling hvis ledmusen stadig ligger i sin rede, hos ældre børn og voksne kræver det typisk<br />
opera"on. Større læsioner i knæ kan give varige mén i form af sekundær artrose.<br />
-‐ Trak"onsapofysiier: Osgood schlaier (patellae hæHet), Morbus Sever (achilleshæHet), Morbus van<br />
Neck (adduktor og fleksorhæHet på ossis ischii).<br />
Børnemishandling<br />
Ba8ered child syndrome<br />
• Underdiagnos"ceret og undervurderet gruppe → ingen er gode "l at opfylde at bare ved mistanke om<br />
at barn er udsat for mishandling, sundhedspersonale – skærpet krav.<br />
• Man skal anmelde blot ved mistanke skal man anmelde "l de sociale myndigheder (Ikke poli"e, det er<br />
barnets tarv man tænker på) → men ikke mange gør det.<br />
• Er mistanken rejst, skal man tage tyren ved hornene<br />
• Der er al"d en vagthavende på de sociale kontorer.<br />
• Udredning:<br />
o blodprøver (er der koagula"onsproblem, er der osteogenesis imperfecta?)<br />
o Rtg af skeleiet eHer retningslinier.<br />
Hudlæsioner:<br />
• Forekommer hyppigt, forbrænding, slag<br />
• OHe på steder hvor barnet ellers ikke for skrammer fx baller, håndryk<br />
• Hæmatomer, blodudtrædninger, forbrændinger.<br />
19
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Frakturer:<br />
• Meget forskellig hyppighed af anmeldelse af skaden.<br />
• På røntgen ses frakturer af forskellig alder<br />
• 11 -‐ 55% af alle "lfælde af BCS ses frakturer<br />
• 50% har 1 fraktur,<br />
• 17% mere end 3 frakturer<br />
• Humerus, femur, "bia, cranie, costae<br />
• 79% af alle femurfrakturer hos børn < 1 år<br />
Subperiostalt hæmatom<br />
• OBS rota"onsfrakturer – de får små afrivninger i metafyser, fliser ud fra vækstzonen rives fra.<br />
Bløddelslæsioner: stumpt traume mod abdomen → fx milt. Occulte abdominal læsion → lever, milt<br />
Shaken baby syndrom<br />
• barnet holdes om thorax, og rystes kraHigt.<br />
• Kompressions af thorax giver tryk s"gning på nethinden →nethindeblødninger og intrakranielle<br />
blødninger ( frontallap eler post), costafrakturer (post helet tæt på columna – ikke normalt)<br />
• Costa frakturerne sidder tæt på columna og ikke ude hvor man ellers ville se dem.<br />
• Rota"ons frakturer → splinter tæt på metafysen<br />
• Cerebral læsion → direkte læsion mod craniet.<br />
OBS:<br />
Der skal al"d være en sammenhæng mellem symptomer og anamnese og objek"ve fund.<br />
Frakturer hos børn under 1 år er baierede child "l andet er bevist.<br />
Columna<br />
Columna cervicalis<br />
-‐ Tor"collis: Mest hyppige æ"ologi er den kongeniie type. Hos 20% er nyfødte med tor"collis ses<br />
også hoHedysplasi. Sjælden ses tor"collis sekundært "l morbus klippel-‐feil og ved isoleret<br />
hemiaplasi. Desuden ses tor"collis i forbindelse med traumer hvor skaden kan være forstrækning af<br />
ligamenter, luksa"on eller frakturer.Tilstanden ses hos børn mellem 6-‐12år, og under"den voksne.<br />
Pludselige "lfælde kræver røntgen og evt. MR/CT. Behandling er manuel terapi og i svære "lfælde<br />
opera"on.<br />
-‐ Morbus Klippel-‐Feil: Ikke-‐arvelig kongenit deformitet. 2 eller flere hvirvler er sammenvokset. Klinisk<br />
fremtræder pt som korthalset (pterygium colli). Ingen behandling.<br />
-‐ Degenera"ve lidelser: osteofyier, brodannelser osv. Røntgen og MR.<br />
-‐ Akut cervikal prolaps: Defini"on -‐ Neurokompressiv lidelse i cervicalen resulterende i neurologiske<br />
fund.<br />
Æ"ologi -‐ Hyppigst i alderen 60-‐80år. Incidens -‐ 85/100000 (mindre end lumbalt) C6 (C5-‐C6) = 60%<br />
C7 (C6-‐C7) = 25%. Poten"elle årsager – hos unge er det typisk discus protrusion og sportsskader. For<br />
ældre er det osteofytdannelse, fibrøs disc som giver en nucleus prolaps. Risikofaktorer – Hårdt<br />
manuelt arbejde, kollisionssport (amerikansk fodbold, ishockey). Kan desuden ses centrale<br />
prolapser som kan give paraplegi eller tetraplegi.<br />
Symptomer & OU:<br />
• Dyb, øm og brændende smerte i nakken & radierende arm smerter beskrevet som prikkende, skarp,<br />
skydende, elektrisk smerte.<br />
• Tidligere nakkesmerter?<br />
• Nedsat sensorisk & motorisk funk"on, hyporeflexi<br />
• Bakody’s tegn (skulder abduk"ons leielse)<br />
20
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
• S"v nakke og holder hoved/nakke væk fra smertestedet<br />
• Nedsat AROM samt muskelømhed<br />
• <strong>Ortopædi</strong>ske test: posi"v ved kompression, nedsat smerte ved distrak"on, Skulder drop, posi"v ved<br />
plexus brachialis stræk, posi"v Soto-‐Hall.<br />
• Billeddiagnos"k – Røntgen, kan evt osteofyt og højdeforskel mellem disk. MRI, Diskus prolapse.<br />
Behandling -‐ Medicinering for smerter, McKenzie øvelser, Manipula"on med forsig"ghed,<br />
Opera"on.<br />
-‐ Den rheumatoide columna cervicalis: inflamma"on i synovialmembran som kan give<br />
pannusdannelse (flapdannelse), destruk"on af lig. Transversus den"s og kapselapparatet i C1/C2 i<br />
massa lateralis. Opstår transversel instabilitet hvor der er øget arcus-‐dens afstand og ver"kal<br />
instabilitet hvor der er disloka"on af dens mod foramen magnum. Kan også ske i nedre Cx, hvor der<br />
kan være spondylolistese med myelopa". Symptomer er nakkesmerter med strålende smerter op i<br />
hoved og ud i OE. Svære "lfælde kan påvirke medulla spinalis og medulla oblongata som kan være<br />
fatal. MR giver bedste diagnose for intraspinale pladsforhold. Opera"on.<br />
Columna thoracalis og lumbalis<br />
Skoliose:<br />
Defini"on:<br />
• Afvigelse fra ret linie i frontalplanet eller abnorm krumning i frontalplanet af columna.<br />
• Ved strukturelle skolioser er der også en 3D deformitet med rota"on og saggital krumning (torsion<br />
prominens sv.t. pukkel).<br />
• Skolioser er hypokyfo"ske.<br />
Forekomst:<br />
• Incidens:<br />
-‐ Alle typer: 15%<br />
-‐ > 10°: 2 %<br />
-‐ > 20°: 0,2-‐0,6% (BMK: 0,3% sv.t. 150 børn/år)<br />
-‐ Screeningsforsøg: ud af 10.000 børn har 6 brug for beh.<br />
• Flertallet piger.<br />
Patogenese og æ"ologi:<br />
• Opdeles i funk"onelle (6-‐10% af befolkningen) og strukturelle (2 %).<br />
• Desuden ved visse neurologiske lidelser og sekundært traumer, torakotomier eller strålebeh.<br />
• Skyldes formentlig at musklerne ikke er i balance (stammer fra basalganglierne).<br />
Strukturelle:<br />
• Skyldes anatomisk (ossøs) deformitet i columna..<br />
• 3D deformitet med abnorm krumning i både frontal-‐ og sagiialplanet samt rota"on af corpora<br />
(corpora går ant og ud "l siden). Progredierer.<br />
• Idiopa"sk:<br />
-‐ Udgør 80% af de strukturelle.<br />
-‐ Årsagen ukendt.<br />
-‐ Inddeles eHer sygdomsdebut/diagnose"dspunkt i (i parentes, hans defini"on):<br />
• Infan"l skoliose 0-‐3 år (0-‐3 år) -‐ over 25gr kræver korset behandling<br />
• Juvenil 3-‐10 år (3-‐4 år) -‐ over 25gr-‐45gr kræver korset behandling<br />
• Adolescent over 10 år (over 4 år) – langt hyppigst, 90 % hos piger.<br />
• Kongenit:<br />
-‐ Defekte ryghvirvler som hemivertebrae eller blokhvirvler<br />
21
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Man følger de børn og stopper først når de stopper med deie når de er udvoksede.<br />
Tidspunkter for mest vækst i columna: 1-‐11/2, omkring 7 år og sidst i pubertet.<br />
• Neuromuskulær: næst hyppigst.<br />
-‐ Neuropa"sk eller myopa"sk. Dækker over meget bred gruppe.<br />
-‐ Ved neuromuskulære sygdomme som cerebral parese, spinal atrofi og myopa"sk dystrofi ses skolioser pga<br />
neuromuskulær insufficiens. Det er hyppigst pga. en skade I hjernen der giver spas"sk muskulatur,<br />
muskelsvind kan også give deie.<br />
• Neurofibromatosis von recklinghausen: atosomalt dominant, karakteriseret ved mul"ple, benigne<br />
tumorer i nervevævet, hudforandringer med café au lait pleier og skelevorandringer. Forekommer hos<br />
0,3promille af befolkningen, og ca 2% af strukturelle skolioser. Kan give paraplegi.<br />
Funk"onelle:<br />
• Kun krumning i frontalplanet. Progredierer ikke.<br />
• Sekundært "l:<br />
-‐ Anisomeli (benlængdeforskel)<br />
-‐ Smertebe"nget -‐ ischiasskoliose (afværgeholdning – skyldes defence, man laser muskulaturen for at finde<br />
den s"lling der gør mindst ondt – ”vi låser denne spændte muskulatur op med manipula"onen”). Svinder<br />
sam"digt med smerten.<br />
-‐ Hysterisk (fx i stedet for anorexi – hvis man har behov for at udtrykke noget som man ikke tør eller kan på<br />
andre måder opmærksomhed). Kan ophæves kortvarigt ifm. samtale med pt.<br />
-‐ (holdningsbe"nget – 6% af alle skolebørn. Kun små kurver).<br />
Inddeling eHer placering på columna:<br />
• Rent thorakale<br />
• Langstrakte<br />
• C-‐formede – hyppigst.<br />
• Thorakolumbale<br />
• Lumbale<br />
• Dobbeltkurver med både thorakal og lumbal komponent – S-‐formet.<br />
Symptomer og fund:<br />
• Inspek"on af pt:<br />
Bagfra:<br />
-‐ Asymmetri og evt. fejls"lling af selve columna.<br />
-‐ Skoliosen giver flanke assymetri, men bækkenet ved crista er lige høj,<br />
-‐ Skæv skulder og scapula stand.<br />
-‐ OHe kort truncus og lange arme og ben.<br />
-‐ Rota"on af corpora ( i thorakal costa presser med mere deformitet ved thorakal end lumbal. Deie<br />
giver rib hump – pukkel-‐ryg.<br />
-‐ Café au lait pleier → neurofibromatosis von recklinghausen.<br />
Fra siden:<br />
-‐ Kyfose og bevægeligheden i denne.<br />
-‐ Bankeømhed kan være associeret med fraktur, spondylit eller diskit.<br />
• US for S-‐formet kurve: hold snor med lod ud for proces. spinos. C7.<br />
• Evnen "l sidebøjning siger noget om evt. s"vheder i visse dele af columna.<br />
• Screening for neuromuskulær lidelse.<br />
• Strukturel >< funk"onel:<br />
-‐ Pt bøjer sig fremover hvis der er prominens af den ene side strukturel.<br />
OBS! Marfans og Morquios syndrom.<br />
Parakliniske US:<br />
Røntgen:<br />
• Grad af skoliose fastlægges ud fra deie – dvs. for at få et objek"vt mål for denne.<br />
• Cobb’s skoliose vinkel – måles på AP rtg:<br />
-‐ Udtrykker graden af fejls"lling i frontal planet – dvs. i 2D. Bruges "l at bestemme beh for pt.<br />
-‐ Man finder den mest hvirvel der er mest skævts"llet kaudalt og kranielt. Man finder den mest<br />
22
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
veldefinerede endeplade på hver hvirvel og tegner linie parallelt med. Streg 90° på denne vinkel imellem.<br />
-‐ Under 10° er normal.<br />
• Hvis der ikke er rota"on af en hvirvel (pediklerne) er denne ikke med i skoliosen iH. De strukturelle. Ved de<br />
kompensatoriske skolioser (eller funk"onelle) roterer hvirvlerne ikke.<br />
Behandling:<br />
• Primært observeres.<br />
• Ved progredierende eller ved skolioser af vis størrelse vælges oHe at beh med korset eller OP<br />
– amænger af alder og skoliose type.<br />
• Korset: Ved Cobb’s over 20°<br />
-‐ Mål: at undgå progression. Men ved nogle bliver kurven reiet ud så den er mere lige end før beh. Virker<br />
men ubehagelig beh.<br />
-‐ Bæres 23 "mer i døgnet "l vækst afsluies (ud fra cristaapofysernes "lheling), oHe 2-‐3 år, ÷ under sport og<br />
bad. Compliance viser ca. 8 "mer om dagen – men deie hjælper også lidt.<br />
-‐ Princip: Pelvisringen er fikspunkt. Der hvor der er rota"onsprominens er der en pad som trykker modsat.<br />
• Opera'on: Cobb vinkel over 45° eller ved større 3D fejls"llinger eller hvis korset ikke stopper progression.<br />
Kan give bedre respira"on<br />
-‐ Mål er at hindre progression eller rent kosme"sk. Hjælper ikke på rygsmerter da disse meget sjældent<br />
skyldes skoliosen. Reier skoliosen op, kurven kan mindskes med 60%.<br />
-‐ Kommer vinklen op over 45° ved slutningen af teenagealder der vil komme progression gn livet à man<br />
stopper denne udvikling. Stopper den på under 45° den er stabil.<br />
-‐ Teknik: facetled jernes, lamina mejsles op. Skruer sæies ind og forbindes med stang man skruer så<br />
skoliosen drejes. Sæier en stang ind på begge sider af columna og lægger knogle ind artrodese. Nogle<br />
gange mere end 8 hvirvler. De får mindre ryggener end man tror.<br />
-‐ Ifm. OP af større skoliosekurver risiko for neurologiske bivirkninger med motorisk og sensoriske udfald.<br />
Prognose:<br />
• Øget mortalitet hos pt med stor skoliosekurve pga. ↓ lungekapacitet og udvikling af cor pulmonale, men<br />
OP bedre prognose.<br />
• Det er meget sjældent at denne giver ondt i ryggen. Men man kan jo godt have ondt i ryggen alligevel <br />
led eHer en anden forklaring på rygsmerterne og afdrama"ser skoliosen for pt. Det er en kosme"sk sygdom.<br />
• Der er en meget lille sta"s"sk signifikant øget risiko for rygsmerter (som lige akkurat er signifikant), men<br />
det er ikke klinisk signifikant sig ikke "l de unge piger at de har øget risiko – sygeliggørelse.<br />
• Dem der har haH korset har fak"sk flere seqelae end dem der OP – OP: de har nok mere<br />
’forgiving’, de passer på deres ryg og er klar over at det er en alvorlig sygdom eHersom de er OP.<br />
Curves
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Hyperkyfose:<br />
Defini"on:<br />
• Abnorm krumning af columna i saggitalplanet.<br />
• Når vi kommer op på at gå 2 ben som 1-‐2 årige så kommer lordoserme i columna. Som fostrer har vi<br />
ligesom aber og andre dyr c-‐formet columna med en stor kyfose. langt de fleste lidelser (brud,<br />
degenera"on mm) vil alle prøve at presse os "lbage "l kyfose.<br />
-‐ normale kyfose er imellem 20 ° og 40 °, og bestemmes mellem T4 og T12.<br />
Årsager -‐ former:<br />
• Kongenit:<br />
-‐ Medfødt defekt hvirvel. Upåvikelig for konserva"v behandling.<br />
• Mb. Scheuermann<br />
-‐ Kileform af 3 eller flere på hinanden liggende hvirvler på over eller lig 5°. Ukendt æ"ologi men med arvelig<br />
komponent. Debuterer i puberteten. De har oHe rygproblemer -‐ det gør ondt på toppen af kyfosen og de<br />
hyperlordoserer kompensatorisk stresser især facetled. Schmorlske noduli. Debuterer i 12-‐18års alderen.<br />
• Mb. Bectherew:<br />
-‐ Kronisk inflammatorisk aksial artrit. Debut oHest hos yngre voksne mænd. Tiltagende<br />
bevægeindskrænkning og affek"on af andre led. Kan udvikle meget svær kyfose.<br />
• Spondylolisthese:<br />
-‐ Fremadglid af hvirvel og dermed også de ovenliggende. Trauma"sk eller degenera"v.<br />
• Kort svag trauma"sk kyfose: Gibbus deformitet<br />
Behandling:<br />
• Normalt symptoma"sk med NSAID og øvelser – og manipula"on!<br />
• Pga. recidiverende lumbale sm hos især pt med thorakolumbal og lumbal mb. Scheuermann anbefales<br />
disse at undgå rygbelastende arbejde, kasseres oHe fra militæret.<br />
• Ved udtalte "lfælde: korset som kan standse progression og mindske graden af kyfose.<br />
• OP: Indika"on over 70°. Spondylodese.<br />
-‐ Man går ind forfra, jerner discus på 5-‐6 niveauer discus låser ikke.<br />
-‐ DereHer ind bagfra fikserer opad"l og nedad"l i columna à sæier stav ind og laser reier ryggen op.<br />
-‐ Man deser fx hele thorakakal. De har fri bevægelighed i lænd og nakke. Muskulaturen bliver meget mindre<br />
i de desede områder men det giver ikke rig"gt nogle problemer. -‐ Pt med mb. Bechterew kan få lavet<br />
kileosteotomi.<br />
24
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Spondylolistese<br />
Defini"on:<br />
Defekt i en hvirvel (hyppigst pars interar"cularis) med fremadglidning af den pågældende<br />
hvirvel.<br />
Sprogligt: Spondylo: vertebra (græsk), olisthese: slip/glidning (burde være en retning!)<br />
Bemærk, der kan godt være arculyse uden fremadglidning<br />
Æ"ologi:<br />
Hyppighed:<br />
5-‐7% af den danskebefolkning<br />
Mand:Kvinde – 2:1<br />
Placering: 85-‐90% på L5-‐S1 niveau<br />
Gradering: Myerding (aglidning imt. Underliggende hvirvel eller sacrum) -‐ Grad I = afglidning 0-‐25%, Grad II<br />
= afglidning 25-‐50%, Grad III = 50-‐75% og Grad IV = >75%.<br />
Symptomer:<br />
Symptoma"ske (50%)<br />
Lave lændesmerter<br />
S"vhed i lænden<br />
OHes smerter ved exten"on<br />
Radiculære smerter i slemme "lfælde<br />
Hypertone hasemuskler og rygextensorer<br />
Muligvis hyperlordose.<br />
OU:<br />
Normal neurologi for det meste<br />
Klikkende lyd ved flexion<br />
Kan være palpa"onsøm ved segment ved listesen.<br />
Røntgen: anterolistese vil L5 være foskubbet fread i forhold "l L4 og S1. Ved skrå optagelser kan<br />
”halsbåndet” svarende "l pendiculus være knækket. Gradiering er fra 1-‐5 hvor 5 er bagkanten af corpus<br />
vertebra forskubbet helt ud og flugter med den anteriore linje af overliggende corpus.<br />
Behandling:<br />
Grad 1 & 2 er som regel stabile og behøver i nogle "lfælde ingen behandling, men eller er det konserva"v<br />
behandling.<br />
Grad 3-‐5 overvejes kirurgi, spondylodese.<br />
25
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Discusprolaps<br />
Defini"on:<br />
Protrusion/prolaps af nucleus pulposus af en diskus igennem annulus fibrosus som komprimerer nervødder.<br />
Lokalt ødem og kemisk irrita"on.<br />
98% sidder mellem L4/L5 eller L5/S1 og påvirker nerverod L5 eller S1.<br />
26
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Æ"ologi:<br />
5-‐10% af rygpa"enter.<br />
Skyldes typiskoverbelastning. Dårlig holdning, traume.<br />
ca. 30-‐55 år<br />
Forskellige stadier af en diskusprolaps. (Protrusion, prolaps, extru"on og fri prolaps).<br />
Symptomer & OU:<br />
OHe pludselig opstået.<br />
Unilateral ben smerter.<br />
Bensmerter > rygsmerter<br />
Følelsesløshed eller paræstesier dermatomal udbredning<br />
Nerveirrita"ons tegn: nedsat SBT der reproducerer kendte bensmerter<br />
Påvirkning af kraH, reflekser og/eller sensibilitet i rela"on "l 1 nerverod (husk dog at der er overlap af<br />
nerver)<br />
Fri prolaps kan dække flere segmenter, og kan både give smerte i flexion & extension.<br />
Smerte beskrives som skarp og skydende.<br />
Smerte ved flexion (og rota"on), leielse ved extension.<br />
Hyperton erector spinae og QL.<br />
<strong>Ortopædi</strong>ske test (Slump test, SBT, Braggard, Bowstring, Lasegue, Nachlas / Femoral trac"on test, Soto hall /<br />
Lhermii´s, Minor´s tegn/test eller knee fleksion test)<br />
MRI scanning viser de bedste resultater.<br />
OBS på cauda equina syndrom.<br />
Reprolaps: 5% for samme sted, 20% på et andet niveau.<br />
Behandling:<br />
Stabilitetstræning – McKEnzie<br />
Nogle giver manipula"on men kan også have kontraindika"oner<br />
Aflast belastning.<br />
• 14 dage "l 1 måned<br />
• Smerter ud over det, der kan klares med alm. Håndkøbs medicin<br />
• 1-‐2 måneder<br />
• Bedre men ikke godt<br />
• 2-‐6 måneder (op "l 1 år) s"lle og roligt bedre<br />
• Nogle har en rest af sovende fornemmelse (ikke smerter)<br />
• Generelt godartet prognose<br />
• Smerterne vil svinge, der vil være gode dage og dårlige dage<br />
• Få har behov for OP<br />
Spinal/Foraminal stenose<br />
Defini"on:<br />
Forsnævring af spinalkanalen eller foramen intervertebralis som giver neurologiske udfald pga. kompression<br />
af nerverødder.<br />
Æ"ologi:<br />
Som regel personer over 50år og flest mænd end kvinder.<br />
Central (spinal) eller lateral (foraminal). Lateral kan skyldes udvækst af knoglestrukturer eller bløddelsvæv.<br />
Central kan evt. skyldes inflamma"on af fx lig. Flavum. Iatrogen.<br />
27
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Spondylolistese kan også give spinalstenose og behandles som beskrevet ovenfor.<br />
Symptomer & OU:<br />
Foraminal Stenose Spinal Stenose<br />
• Unilaterale bensmerter<br />
• Både flexion & extention kan give<br />
smerter (ligner en fri prolaps)<br />
• Bilaterale bensmerter<br />
• Extention øger smerte, flexion letter<br />
smerte<br />
• (+) SBL<br />
Neurogen Klaudica9on Vaskulær Klaudica9on<br />
Rygsmerter Ja Nej (som regel)<br />
Bensmerter Proximal Distal<br />
Puls/BT Normal Nedsat<br />
Sensorisk/Motorisk Nedsat Normal<br />
Tropiske forandringer Muskel atrofi Hårtab, hudatrofi<br />
Røntgen (?) Artherosklerose<br />
Ak9vitet/symptomer Øgede symptomer ved extension<br />
leielse ved flexion<br />
Kan som regel ikke lave noget ak"v<br />
pga. dårlig blodcirkula"on<br />
Klaudika"on testes oHe ved at sidde på en cykel. Den med den neurogene leies, da de bøjer sig ind over<br />
styret. Den med den vaskulære får smerter pga. den øgede blodcirkula"on.<br />
Ved røntgen kan spinalkanalens diameter måles via Eisenstein’s metoden. Lateral optagelse. Spinalkanalen<br />
skal være 15mm. 12mm er en rela"v stenose, 10mm er en absolut stenose.<br />
Bedst måles ved MR eller myelografi.<br />
Behandling:<br />
Nogle er stabile og går i sig selv.<br />
Hvis manipula"on skal man være påpasselig amængig af stenosens omfang.<br />
Rehabiliteringsøvelser.<br />
Opera"on -‐ dese, laminotomi.<br />
Spondyli9s<br />
Patogenese:<br />
-‐ Hæmatogen osteomyelit<br />
-‐ Angriber næsten al"d hvirvel legemet og i rela"on "l intervertebralrummet.<br />
-‐ Thorakal>lumbal>cervical<br />
-‐ Skyldes sædvanligvis S.Aureus, M.tuberkulosis, ellers streptokokker, E.Coli, Proteus og salmonella.<br />
-‐ Comorbiditet: DM, rygning, alkoholisme, stofmisbrug, steroidbehandling, kemoterapi.<br />
Symptomer:<br />
-‐ Rygsmerter, feber, sepsis.<br />
28
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Fejltolkes hyppigt med influenza, hvor rygsmerter persisterer flere uger eHer.<br />
-‐ Øm fikseret ryg, perkussionsømhed<br />
-‐ MR!<br />
-‐ Røntgen viser først forandringer eHer 3-‐4uger<br />
-‐ Svær kyfosering eHer 2-‐3måneder<br />
-‐ Bloddyrkning<br />
Behandling:<br />
-‐ Akut -‐ Penicillinaseresisten penicilin og an"biotaka mod gram neg bakterier.<br />
-‐ Konserva"vt -‐ aflastning ved sengeleje<br />
-‐ Kirurgisk indika"on -‐ 1. Paravertebral eller epidural abces 2. Udvikling af deformitet 3. Manglende<br />
effekt af konserva"v behandling.<br />
-‐ EHer konserva"v eller kirurgisk behandling skal pt have korset på i flere måneder.<br />
-‐ Prognose: God ved "dlig og adækvat behandling, og recidivfrekvens er mindre end 5%.<br />
Postopera9v diski9s<br />
-‐ Infek"øs proces i discus eHer prolapsopera"on<br />
-‐ Anvendelse af profylak"sk an"bio"ka behandling har reduceret forekomsten fra 5% "l
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Metastaser<br />
-‐ Knogler er 3. hyppigste lokalisa"on for metastaser (eHer lunge og lever)<br />
-‐ 6000 knogle metastaser DK/år<br />
-‐ Hyppigst columna, "ltagende nedad<br />
-‐ 80 % prim. tumor fra C. mammae, prostatae, pulmonum og renis (Karcinomer)<br />
-‐ Corpus : post. elementer = 20:1<br />
-‐ 5 % neurologisk påvirkning<br />
-‐ Symptomer: Smerter, Neurologiske udfald, Motorisk sensorisk<br />
-‐ Udredning Klinisk: us: Neurologisk us., Blodprøver, Røntgen columna totalis, MR-‐scanning columna totalis,<br />
Onkologisk vurdering mhp Præ-‐ og/eller postop. Behandling samt Livslængde, Evt biopsi, Evt<br />
scin"grafi<br />
-‐ Differen"aldiagnoser: Spondylit, osteoporosefraktur, degenera"v knogledestruk"on, primær tumor.<br />
-‐ Kirurgi er indikeret ved :<br />
-‐Svære smerter<br />
-‐Neurologisk udfald<br />
-‐Solitære metastaser<br />
-‐Instabilitet / Sammenfald<br />
Fastlægges iht. livslængde og Tomitas klassifika"on (nedenfor).<br />
Type 1 Intracompartmentel – bagre eller forreste søjle alene<br />
Type 2 Intracompartmentel – udbredning "l et pedikel<br />
Type 3 Intracompartmentel – bagre og forreste søjle<br />
Type 4 Extracompartmentel – affek"on af spinalkanalen<br />
Type 5 Extracompartmentel – do og extravertebrale rum<br />
Type 6 Extracompartmentel – udbredning "l nabohvirvlen<br />
Type 7 Mul"ple læsioner<br />
Traumatologi<br />
Hyppig i befolkningen, 300/million per år.<br />
Høj mortalitet– hvis man får fraktur i columna og ikke har osteoporose så skal der være meget energi<br />
involveret<br />
Hyppigste frakturer:<br />
-‐ I halscolumna: Trafik uheld → whiplash, eller udspring på hovedet på lavt vand. Neurologisk skade<br />
hyppigst ved halscolumna.<br />
-‐ Thoracolumbalt: fald og bil ulykke<br />
Målsætning for behandling:<br />
-‐ beskyie funk"onel og anatomisk kon"nuitet medulla spinalis<br />
-‐ effek"v dekompression af neurale strukturer hvis nødvendigt.<br />
-‐ heling af columna uden deformitet eller instabilitet<br />
-‐ pt. hur"gt op og i gang igen (hur"g mobilisering og rehabilitering)<br />
Klinik:<br />
-‐ OHe mul"traume pt.<br />
-‐ Bevidstløse pt. → man skal al"d mistænke truame på col. cervicalis → lad være at bevæge/stabiliser<br />
col. cervicalis. man skal al"d mistænke fraktur på halscolumna, ind"l andet er bevidst.<br />
-‐ stabiliser columna → ligge noget på begge sider af halscolumna<br />
-‐ smerter<br />
-‐ neurologiske udfald<br />
Traume modtagelse:<br />
Helt akut ABC – skal tjekkes hele "den.<br />
A: frie luHveje<br />
B: vejrtrækning<br />
30
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
C: cirkula"on – puls.<br />
Undersøgelse af pt.<br />
-‐ Alt tøjet af, klippes af → frakturer og blødninger og blødningsdeformiteter, sår. Kigger på ryggen<br />
ved at vippe rundt som en træstamme.<br />
-‐ Samt rectal eksplora"on med det samme → for at finde ud af om nederste del af columna er intakt<br />
– tonus.<br />
-‐ Neurologisk undersøgelse af OE og UE (neurologisk status lige eHer skaden er sket, er afgørende for<br />
forløb og prognose)<br />
-‐ Undersøgelser gentages hele "den ved traume pt.<br />
-‐ Røntgen af thorax (pneumothorax, de dør pludseligt hvis der er tale om deie) bækken (bækken<br />
fraktur, da de ellers hur"gt kan forbløde uden at man kan se det – der kan være meget blod i<br />
bækkenet uden man kan se det → akut OP inden skanning)<br />
-‐ CT scanning (traumescanning),<br />
Klassifika"on af frakturer i columna:<br />
-‐ Francis Denis<br />
-‐ 3 søjler ( forreste , miderste, bagerste<br />
-‐ instabil ved fraktur på 2 ud af 3 søjler.<br />
-‐ Generelt drejer det sig om at kunne skelne mellem stabile og instabile læsioner<br />
-‐ Burst fraktur<br />
!<br />
Type 1 → flexions/kompressions fraktur (forreste søjle)<br />
-‐ Stabil fraktur.<br />
-‐ Jo større vinkel, jo større risiko for instabilitet (3 søjler)<br />
-‐ Der er rig"gt mange i denne gruppe.<br />
-‐ De får korset på i tre mdr og må ikke arbejde i denne periode.<br />
-‐ Ny teori: man kan sæie ballon ind – udvide og puie kalksubs"tut ind → smertelindring samme<br />
dag. Hur"gere "lbage "l arbejde.<br />
-‐ På den forreste søjle. Det er noget andet med osteoporo"sk fraktur: den er al"d stabil – bagkanten<br />
31
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Type 2 → Burst fraktur, sprængnings fraktur (al"d ustabil), Mindst 2 eller 3 søjler. Al"d instabil. Især når man<br />
trykker ovenfra. der kan ses fragment i spinal kanelen. (kan være komplet→ alle 3 søjler fraktureret og<br />
inkomplet → bagerste søjle intakt)<br />
Type 3 → Chance fraktur – distrak"onskræHer.<br />
Omdrejningspunktet er foran hvirvlen → fraktur går horisontalt gennem alle 3 søjler. Seat belt læsion.<br />
(instabil)<br />
32
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Type 4 → Flek"on/distrak"ons fraktur. Akse mellem 1. og 2. søjle → kompression af forreste søjle og<br />
distrak"on af midterste og bagerste søjle. Seat belt læsion. (instabil)<br />
Type 5 → Transla"onsfraktur. Aksen for selve læsionen er forskudt. Ustabil, stor risiko for neurologiske<br />
komplika"oner.<br />
Type 6 → al"d stabil da det er 1 søjle, stabil, fraktur af proc. Spinosi eller transversus. Kræver ingen<br />
behandling.<br />
Ekstra:<br />
Ved lavenergi fraktur, kompression<br />
2 søjler, men al"d stabil lige meget om det er osteoporose eller myelomatose.<br />
Behandling:<br />
Konserva"vt.<br />
-‐ Uden neurologisk påvirkning<br />
-‐ Stabil (ustabil)<br />
-‐ Fladt sengeleje<br />
-‐ 3-‐punkts korset<br />
-‐ fordel ved konserva"v er at man ikke får s"vgjort leddene, men holder dem stabile<br />
-‐ Ustabile frakturer KAN godt behandles med korset, men i DK opererer man dem.<br />
Opera"on:<br />
-‐ åben spinal læsion<br />
-‐ forværring/forsinket indtræden af neurologi eHer ulykkes"lfældet<br />
-‐ instabil fraktur<br />
33
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ tværsnitslæsion/nervekompression (mhp. "dlig mobilisering) → de kan komme sig hur"gere → godt<br />
for bla. kredsløb at de kommer op.<br />
-‐ kronisk instabil fraktur<br />
Opera"ons teknikker:<br />
-‐ 1 niveau → < 50% spinalkanal reduk"on, bagre opera"on.<br />
-‐ > 1 niveau → < 50% spinalkanel reduk"on, bagre opera"on.<br />
→ >50% spinalkanal reduk"on, forreste opera"on<br />
EHerbehandling:<br />
-‐ Ved bagre OP → 20 "mer fladt rygleje<br />
-‐ Ved forreste OP → må vendes en bloc postopera"vt<br />
-‐ Evt. korset<br />
Røntgen kontrol eHer opera"on<br />
Første 2-‐6 uger<br />
-‐ Skråkile 2-‐6 uger eHer opera"on (max 70% flex i hoHen)<br />
-‐ LøH max 5 kg<br />
-‐ Ingen bilkørsel<br />
6-‐12 uger<br />
-‐ Fri ak"v bevægelse i columna (svømme/cykle, men ikke løbe)<br />
3-‐12 mdr<br />
-‐ Dynamisk træning<br />
-‐ Løb/jogging<br />
-‐ Ingen kontakt sport<br />
EHer 12 mdr<br />
-‐ Ingen restrik"oner<br />
-‐ Dog hensigtsmæssig rygak"vitet.<br />
-‐ Man kan på deie "dspunkt jerne skruerne.<br />
Columna frakturer:<br />
-‐ Højenergi: stabil eller instabile.<br />
-‐ Lavenergi = patologisk fraktur (osteoporose, metastaser, myelomatose, primær tumor, spondyli"s).<br />
Stabile, OBS er bagkanten gået.<br />
Lavenergi:<br />
-‐ Osteoporo"ske frakturer er rimeligt hyppigt.<br />
-‐ Pt i risikogruppen: risiko for at deres lændesmerter skyldes fraktur i stedet for alm. lændehold<br />
(ældre, damer, rygning, lav vægt, stofskiHelidelser, alkohol, overdreven mo"on → manglende<br />
menstrua"on, steroidbeh (KOL-‐pt), "dlig menopause, gene"k).<br />
-‐ Hyppigst på T-‐L overgang, hyppigere jo længere ned man kommer i ryggen.<br />
-‐ Behandling: smerte s"llende, immobilisering, forsig"g mobilisering hos fys, evt. korset. Evt.<br />
vertebraplas"k (cement indsprøjtes).<br />
Højenergi:<br />
-‐ Hyppigst i trafikken, 20-‐25 årig, mænd. Klippekort og airbags har ↓ antallet af pt der er kommet<br />
meget alvorligt "l skade i trafikken.<br />
-‐ Sport: speedway, cykelryiere<br />
-‐ Job: fx nedstyrtningsuheld.<br />
Francis Denis klassifika"on. Tre søjler: Isoleret brud i den midterste del findes ikke.<br />
-‐ Kompressionsfraktur → indikerer at bruddet er stabilt (men det kan godt være instabil) >< burst<br />
fraktur som er ustabil (fragmenterne bevæger sig udad).<br />
-‐ Beh af stabil: immobilisering, smertes"llende, mobiliserende.<br />
-‐ Korset: 3 punkts korset – sternum, symfysen, og et sted mellem bag"l. Hindrer kyfosering.<br />
-‐ Instabil: kirurgisk stabilisering. S"vgøring – pedicelskrue frem i corpus, stang imellem der tvinger<br />
hvirvlerne i lordose. Sam"dig laves evt. artrodese – man sæier knogle ind langs → det vokser sig<br />
s"H.<br />
34
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Ankylose: når et led af sig selv vokser sig s"H. (kongenit eller fx eHer artrit (fx mb. Bechterew eller sep"sk<br />
artrit eller fraktur sequlae)<br />
Vertebrale sammenfald<br />
• OHe smertefuldt – men 2/3 er smertefrie.<br />
• Pt. oHe længe indlagt (10-‐30 dage)<br />
• Kostbart (169.000)<br />
Biomekanik<br />
• Tyngdepunktet (G) flyies fremeHer<br />
• Posteriore muskler og ligamenter overbelastes<br />
• Forreste søjle skal modstå større kompressionstryk<br />
Eksisterende frakturer forøger risikoen for frem"dige frakturer<br />
• Risikoen for nye frakturer er amængig af "dligere frakturers form<br />
• Størst risiko ved frakturer ved midten eller den anteriore del af hvirvlen<br />
Antal tidligere Relativ Risiko<br />
frakturer for ny fraktur<br />
1 3,2<br />
2 9,8<br />
3 23,3<br />
• Ændring af gang-‐ has"gheden<br />
• Ændring af balancen<br />
• Udtrætning af muskler<br />
• Forøget risiko for fald og hermed frakturer<br />
Følger af columnafrakturer<br />
• Thoracale frakturer nedsæier lungefunk"onen<br />
• Dødeligheden øges<br />
Behandling<br />
Konserva"v:<br />
-‐ Analge"ca – NSAID, morfinlignende og evt. morfika.<br />
-‐Sengehvile<br />
-‐ Evt. Korsetbehandling (3-‐pkt korsei i 3 mnd)<br />
-‐ Mobilisering<br />
Komplika9oner<br />
• Vedvarende smerter<br />
• Lang "ds sengeleje: DVT, muskeltab, lungeinfek"on, progression af osteoporose, forringelse af<br />
mental status<br />
Vertebroplas9k<br />
Indika"oner<br />
• Osteoporo"ske sammenfald, skal være ny fraktur<br />
35
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
• Vertebrale hæmangiomer<br />
• Vertebrale metastaser<br />
• Myelomatose med vertebrale læsioner<br />
• Hvis pt har haH smerter i mere end 2 mnd eHer en kompre"onsfraktur er prognosen usikker ved<br />
konserva"v behandling så vertebroplas"k kan vurderes.<br />
Udredning<br />
• Anamnese<br />
• Røntgen<br />
• MR-‐scanning<br />
• Scin"grafi<br />
Teknik vertebroplas"k<br />
• Lokal anæstesi (så pt kan sige "l hvis man rammer en nerverod, derfor skal pt helst ikke være<br />
dement heller)<br />
• transpedikulært<br />
Kontraindika"oner<br />
• AK-‐behandling<br />
• Læsion af bagkant<br />
• Allergi overfor røntgenkontrast<br />
• Manglende accept<br />
• Infek"øs lidelse<br />
• Demens<br />
• Alder under 65 år?<br />
Komplika"oner<br />
• Ekstrakorporal cementlækage (sprøjter kontraststof i segmenten så man kan se hvor den løber):<br />
-‐ spinalstenose, rodkompression<br />
-‐ pulmonal cementemboli<br />
• Infek"on, Blødning<br />
• Direkte traume af nerverødder<br />
• Vaskulære reak"oner<br />
Kyphoplas9k<br />
Fordele<br />
• Genetablering af hvirvelhøjde<br />
• Mindre risiko for cementlækage<br />
• Mindre risiko for sammenfald af nabohvirvler<br />
Indika"oner/kontra<br />
• Indika"oner som ved vertebroplas"k<br />
• Kontraindika"oner -‐ ” -‐<br />
– Vertebra plana – hvis den er hel flad.<br />
– Osteoblas"sk tumor<br />
Udredning: som ved vertebroplas"kk<br />
Teknik<br />
• En kanal skal bores for at få plads "l ballonen<br />
• Ballonen indføres og blæses op<br />
• Ballonen jernes og cementen installeres<br />
Konklu"on:<br />
• Kyphoplas"k er muligvis mere sikker (men gøres kun i Århus i Danmark nu)<br />
• Lang"dskonsekvenser kendes ikke<br />
36
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
• Vertebroplas"k er kendt gennem længere "d<br />
• Ingen randomiserede studier<br />
Whiplash 3<br />
Defini"on og diagnos"k<br />
Whiplash eller piskesmæld anvendes både af lægfolk og fagpersoner på en måde, der kan give indtryk af, at<br />
der her er tale om en entydig lidelse eller sygdom. Whiplash er således blevet opfaiet som en<br />
sygdoms"lstand, som nu indgår i den interna"onale klassifika"on af sygdomme med diagnosekoden S13.4<br />
synonymt med distorsio columnae cervicalis (forstuvning af halsrygsøjlen).<br />
Det er almindeligt, at betegnelser for sygdoms"lstande tager udgangspunkt i det kliniske billede,<br />
sygdomsudviklingen eller årsagssammenhængen (1), men whiplash falder uden for disse kategorier.<br />
Et piskesmæld eller whiplash betegner den mekanisme eller bevægelse, hoved og nakke foretager i det<br />
øjeblik, kroppen påvirkes med en voldsom kraH, som fx når den bil, man sidder i, rammes bagfra. Fra at<br />
betegne en risikofaktor er ordet piskesmæld således transformeret "l en fællesbetegnelse for de<br />
symptomer, der kan opstå eHer en påkørsel. Der er herigennem sat lighedstegn mellem påvirkning og<br />
sygdom. Med indførelsen af whiplash som medicinsk diagnose er der desuden indført et helt nyt<br />
diagnosebegreb, exposi"onsdiagnosen eller risikodiagnosen, som direkte relaterer sig "l den udløsende<br />
påvirkning. Denne risikofokusering vurderer flere som kendetegnende for vores opfaielse af sygdom og<br />
sundhed, (også betegnet ”værstefaldstænkning”). Det er en holdningsændring, der er blevet beskrevet bl.a.<br />
af Malterud og Hollnagel (2).<br />
Et piskesmæld er en accelera"on/decelera"onsmekanisme, hvorunder der sker en energioverførsel fra<br />
bilsæde "l nakke og hoved. Mekanismen udløses oHest ved trafikulykker, hvor et køretøj rammes bagfra,<br />
men kan også ske ved andre påkørsler. Ved denne påvirkning er der risiko for læsion af bløddele og<br />
halshvirvelsøjle, som kan resultere i forskellige kliniske symptomer.<br />
Man skelner mellem:<br />
1. Lokale symptomer, fx smerter og bevægeindskrænkning, lokaliseret "l nakke og hals. Disse<br />
symptomer skyldes forstuvning, overstrækning eller sammenpresning af muskelvæv, sener, ledbånd<br />
og/eller andre bindevævsstrukturer<br />
2. Neurologiske symptomer, fx udstrålende smerter, ændring af dybe reflekser, muskelstyrke og<br />
sensibilitet (følelse i huden) . Symptomerne kan være uspecifikke, evt. skyldes påvirkning af nerver<br />
eller nerverødder<br />
3. Refleksforstyrrelser (acus"co-‐ves"bulære symptomer), som fx svimmelhed, kimen for ørerne,<br />
nedsat hørelse og vanskeligheder med at læse. Symptomerne skyldes formentlig, at<br />
spændings"lstande i nakkens muskler forstyrrer de normale s"llings-‐ og holdningsreflekser, der har<br />
rela"on "l balance, hørelse og syn.<br />
4. Kogni"ve symptomer. fx svigtende koncentra"on, opmærksomhed og hukommelse. Årsagen "l<br />
disse symptomer er ukendt, men kan være sekundære symptomer "l smerter og søvnforstyrrelser.<br />
På grund af den usikkerhed, der har været og stadig er i forbindelse med afgrænsningen af whiplash-‐skader,<br />
blev der i Quebec i Canada i 1995 amoldt en konsensuskonference med whiplash som hovedemne (Quebec-‐<br />
rapporten) (3). EHer et ekspertpanel havde gennemgået flere tusinde undersøgelsesrapporter om whiplash,<br />
foreslog man på konferencen følgende klassifika"on af akuie whiplash-‐associerede lidelser (WAD):<br />
Grad Kliniske symptomer og fund<br />
0 ingen symptomer fra nakken<br />
3 hip ://www.sst.dk/publ/publ2000/whiplash/kap02.html<br />
37
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
1 smerter, s"vhed eller ømhed i nakken<br />
ingen kliniske fund<br />
2 smerter, s"vhed eller ømhed i nakken<br />
kliniske fund (fra muskel/skelet), herunder nedsat bevægelighed i nakken,<br />
ømme triggerpunkter<br />
3 smerter, s"vhed eller ømhed i nakken<br />
kliniske neurologiske fund, herunder svækkede eller ophævede senereflekser,<br />
lammelser og nedsat følsomhed i huden<br />
4 symptomer fra nakken<br />
knoglebrud eller forskydning af nakkehvirvler<br />
Grad 0: blev ikke behandlet af Quebec-‐rapporten.<br />
Grad 4, hvor det bl.a. kan dreje sig om læsion af rygmarven: her er symptomerne så alvorlige, at de skader,<br />
der også måie være af muskler og bindevæv, er sekundære.<br />
Klassifika"onen omhandler alene "lstedeværelsen af lokale muskulo-‐skeletale symptomer samt kliniske<br />
fund med rela"on "l nakken. Andre sekundære symptomer og forstyrrelser (der kan optræde eHer et<br />
piskesmæld under alle grader af WAD) så som træthed, hukommelsesbesvær og problemer med at<br />
koncentrere sig (kogni"ve symptomer) er ikke omfaiet af klassifika"onen. Neuropsykologiske eller kogni"ve<br />
symptomer optræder typisk sent i forløbet, og de er sam"dig uspecifikke og rela"vt almindelige i<br />
befolkningen. Symptomerne ses også som led i andre posirauma"ske "lstande og er hyppigt<br />
forekommende hos personer med kronisk smertesyndrom, hvorfor man har valgt ikke at inddrage dem i<br />
defini"onen af WAD.<br />
Klassifika"onen er ikke baseret på årsager eller på hvilke vævsstrukturer symptomerne er udløst fra, men er<br />
udelukkende en beskrivende og prak"sk anvendelig afgrænsning. Opdelingen i de 5 grupper har specielt vist<br />
sig anvendelig i forskningssammenhæng.<br />
Betegnelsen whiplash-‐skade anvendes i klinisk praksis almindeligvis om de symptomer, der har rela"on "l<br />
muskler og bindevæv, men hvor man ikke har fundet tegn på brud på hvirvler eller ledskred, WAD 1-‐3. Ved<br />
parakliniske fund, fx knoglebrud, ledskred eller discusprolaps, vil pa"entens medicinske diagnose typisk<br />
relateres "l vævslæsionen, således at begrebet whiplash i denne sammenhæng bliver sekundært. Andre<br />
årsager "l pa"entens symptomer skal udelukkes, og whiplash kan således betragtes som en<br />
eksklusionsbetegnelse.<br />
Specifik diagnos"k<br />
Blandt lægpersoner hører man oHe, at diagnosen whiplash er vanskelig at s"lle. Jævnfør ovennævnte<br />
afgrænsning er det dog enkelt for en læge ved en klinisk undersøgelse evt. suppleret med<br />
røntgenundersøgelser mv. at vurdere, hvorvidt en pa"ents symptombillede kan fortolkes som reak"oner på<br />
et piskesmæld/nakkedis-‐torsion (forstuvning).<br />
Hos udvalgte grupper af pa"enter, der har været udsat for whiplash-‐mekanismen, har man ved<br />
røntgenundersøgelser og MRI -‐scanning (Magne"sk Resonans) i varierende grad fundet tegn på<br />
vævslæsioner:<br />
• Peierson K et al 1997 (4): 39 pa"enter. Grad 2 og 3 (WAD) henvist "l MRI. 13 (33%) havde tegn på<br />
discusprotrusion, alle disse havde symptomer eHer 2 år. 3 (11%) ud af 27 pa"enter uden MR-‐<br />
forandringer havde symptomer eHer 2 år. Høj andel af falsk posi"ve. MRI anbefales ved<br />
persisterende symptomer og kliniske tegn på nerverodskompression. Der var i denne undersøgelse<br />
ingen køns/aldersmatchet kontrolgruppe og ingen vurdering af præmorbide symptomer, kliniske<br />
eller parakliniske forhold før ulykken.<br />
• Karlsborg M et al 1997 (5): 39 konseku"ve pa"enter. 34 med grad 3, 2 med grad 2 og 2 med grad 4<br />
(WAD). Dårlig sammenhæng mellem MRI og de kliniske fund. MRI-‐fundene antages at være "lstede<br />
inden ulykken. MRI bør reserveres "l grad 3 og 4.<br />
38
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
• Jónsson H et al 1994 (6): 50 selekterede (udvalgte) pa"enter. 24 pa"enter havde symptomer eHer 6<br />
uger. Flex-‐ex radiogrammer var normale hos alle 19 pa"enter med radierende smerter, 5 pa"enter<br />
med dybe stærke smerter havde ved røntgenundersøgelse tegn på instabilitet mellem C3-‐4-‐5 (><br />
5mm). MRI viste discusprotrusioner hos 18 pa"enter. 10 pa"enter blev opereret. Ved 5 års follow-‐<br />
up havde ingen tegn på progression af de radiologiske fund (degenera"ve forandringer).<br />
• Matsumoto M et al (7): undersøgelsen, der var prospek"v, blindet og kontrolleret, sammenlignede<br />
røntgenfund fra 488 akuie whiplash-‐pa"enter med en asymptoma"sk kontrolgruppe. Man fandt<br />
her ingen sammenhæng mellem symptombillede og de røntgenologiske forandringer.<br />
I andre undersøgelser har man fokuseret på funk"onsændringer:<br />
• Gimse R et al 1996 (8): 26 whiplash-‐pa"enter og en kontrolgruppe blev undersøgt neuropsykologisk<br />
og otoneurologisk. Hos whiplash-‐pa"enter var øjenbevægelserne -‐sammenlignet med<br />
kontrolgruppen-‐ påvirkede, hvorimod de øvrige undersøgelser ikke viste tegn på læsion af det<br />
ves"bulære system eller af CNS. Konklusionen var, at et whiplash kan resultere i en påvirkning af<br />
holdnings-‐ og s"llingsreflekser forårsaget af en disorganisering af nakkemusklernes propriocep"ve<br />
ak"vitet.<br />
• Tjell C et al 1998 (9): 75 whiplash-‐pa"enter, heraf 50 med svimmelhed, og 3 kontrolgrupper, hhv. 20<br />
pa"enter med neurologisk be"nget ver"go, 20 pa"enter med Mb. Mèniere og 30 raske blev<br />
undersøgt som ovenfor (Gimse et al). SPNT (Smooth muscle Pursuit Neck Torsion) -‐test. Konklusion:<br />
SPNT testen kan diagnos"cere cervicalt be"nget svimmelhed (sensi"vitet 91%, specificitet 90%) i<br />
det mindste hos personer med whiplash-‐associeret svimmelhed.<br />
Undersøgelsen er ikke, som angivet i dagspressen, en diagnos'sk test for whiplash, og der synes ikke<br />
i undersøgelsen at være taget højde for andre årsager 'l påvirkning af SPNT-‐testen, fx<br />
muskelspændinger i nakken.<br />
I flere undersøgelser har man undersøgt for neuropsykologiske forstyrrelser:<br />
• Radanov BP et al 1996 (10), J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999 (11): Kogni"ve symptomer (fx<br />
svækket hukommelse, koncentra"onsevne, opmærksomhed mm) fandtes relaterede "l traume-‐<br />
udløste soma"ske faktorer, fx smerter eller "l psykiske reak"oner på de soma"ske faktorer. Der var<br />
ingen dokumenta"on for, at de kogni"ve symptomer skyldes læsioner af hjerne eller forlænget<br />
rygmarv.<br />
• Taylor 1996 (12): Man undersøgte, om der var tegn på hjerneskade hos en gruppe whiplash-‐ramte.<br />
15 whiplash-‐pa"enter (med symptomer 4 år eHer ulykke), 10 pa"enter med følger eHer leie<br />
hovedtraumer og 24 pa"enter med kronisk smertesyndrom gennemgik en række neuropsykologiske<br />
tests. Der blev ikke fundet tegn på neuronal degenera"on eller hjerneskade hos de undersøgte.<br />
Da man ikke hid"l har fundet klinisk dokumenta"on for soma"ske læsioner som årsag "l symptomerne, har<br />
det været overvejet, om psykologiske forhold kunne være medvirkende årsag "l de længerevarende<br />
symptomer, der er beskrevet eHer et whiplash. Resultaterne af de psykologiske udredninger har været<br />
modstridende, idet flere har fundet at psykologiske faktorer ikke er prediktorer for kronicitet (13), mens<br />
andre finder, at psykisk belastende livsomstændigheder eller psykiske reak"oner på ulykken, herunder<br />
smerter, forøger risikoen for udvikling af kroniske symptomer (14, 15, 16).<br />
Schmand undersøgte simulering (malingering and cogni"ve underperformance) hos 108 post-‐whiplash-‐<br />
pa"enter (3 mdr. -‐12 år eHer traumet) overfor en rask kontrolgruppe på 46 personer (17). Man fandt, at<br />
simulering var betydelig hos post-‐whiplash-‐pa"enter, især hos pa"enter, der var involveret i sagsbehandling,<br />
pension o.lign., men det må bemærkes, der er rela"vt få validitetsstudier på den anvendte test, hvilket også<br />
er bemærket i ar"klen.<br />
I en stor spørgeskemaundersøgelse blandt 1710 danskere med langvarige følger eHer whiplash fandt man,<br />
at symptombilledet i høj grad var amængig af, hvordan man følelsesmæssigt var i stand "l at håndtere<br />
(mestre) sin situa"on (18). 43% af de personer, der deltog i undersøgelsen, opfyldte kriterierne for<br />
Posirauma"sk Stress-‐Tilstand (PTSD).<br />
I en grundig og detaljeret oversigtsar"kel af Stovner (19) om whiplash-‐syndromets nosologiske status<br />
fremhæves ud fra en liieraturgennemgang følgende:<br />
39
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
• whiplash kan ikke betragtes som et syndrom, men som en påvirkning -‐ en traumemekanisme<br />
• whiplash-‐mekanismen giver formentlig anledning "l forskellige typer af specifikke læsioner, som<br />
måske hver især kan resultere i forskellige kliniske billeder<br />
• whiplash bør snarere betragtes som en risikofaktor end som en sygdomsenhed<br />
• symptombilledet synes genkendeligt af læger og lægpersoner (face validity)<br />
• ringe afgrænsning af whiplash fra andre lidelser (descrip"ve validity)<br />
• ringe konsistens, dosis-‐response sammenhæng, reversibilitet og temporalitet samt ringe medicinsk<br />
plausibilitet (mellem påvirkning -‐ vævslæsion og symptomer)<br />
• ringe sammenhæng mellem diagnose, behandlingseffekt, prognose og forebyggelse (predic"ve<br />
validity).<br />
Skulder<br />
Kongeni8e deformiteter<br />
-‐ Dysotosis cleidocranialis: malforma"on af clavicula (manglende anlæg af den laterale del) samt<br />
ossifika"on af kraniet. Kirurgi kun indiceret ved symptomer fra plexus brachialis og<br />
subclaviakarrene.<br />
-‐ Kongenit clavicula pseudoartrose: Højre clavicula. Opera"on bør foretages før 4års alderen da<br />
remodelleringspoten"alet er størst der.<br />
-‐ Scapula alta (Sprengels deformitet): Højtstående scapula, formentlig pga. Mangelfuld føtal<br />
sænkning. Hyppigst hos drenge og ensidig, men kan være dobbeltsidig -‐ evt. I forbindelse med<br />
morbus Klippel-‐Feil. Nedsat torakoscapulær bevægelse. Kirurgi er kosme"sk og bør foretages inden<br />
barnet er 5år.<br />
-‐ Os acromiale (acromion bipar"ta): Acromion er anlagt udfra 3 ossifika"onscentre, hvor i sjældne<br />
"lfælde kan der anlægges en selvstændig knoglekerne. Øget risiko for impingement. Øget risiko for<br />
læsioner i supraspinatussenen (osteofyier). Kirurgi består af jernelse af osteofyier og fusionerer<br />
de to acromionanlæg.<br />
-‐ Glenohumeral dysplasi og luksa"on: Sjælden og mest sekundært "l duchennes parese,<br />
muskeldystrofi, arthrogryposis, traume i forbindelse med fødsel eller infek"on. Kan være familiær<br />
dysplasi og medfødt luksa"on.<br />
-‐ Dystrophia fascioscapulohumeralis: autosomal dominant arvelig muskeldystrofi. Benignt og<br />
langvarigt forløb. Manifesterer sig mod slutningen af barnealderen. Scapula alata. Diagnose s"lles<br />
neurofysiologisk. Behandling består i at læsne muskulatur omkring scapula samt flyie og reinserere<br />
denne længere proximalt samt fiksa"on af scapula "l costae. Lungefunk"on reduceres.<br />
-‐ Duchenne-‐Erbs parese: opstår ved fødsel pga. Trak"onstraume af plexus brachialis. Specielt 5. Og 6.<br />
Nerverod og af og "l 7. Tilstanden vil nogenlunde normaliseres i løbet af første halvandet leveår<br />
(fuldstændig helbredelse er ca. 80%). Massive pareser indikerer opera"on med rekonstruk"on af<br />
plexus brachialis.<br />
Udviklingsanomalier<br />
-‐ Sternoklavikulær instabilitet: Dobbeltsidig, spontan subluksa"on eller luksa"on af mediale clavicula<br />
ende anteriort. Sjældent smertebe"nget. Ikke indika"on for kirurgi.<br />
-‐ Scapula crepitans: Klikfænomen i skulderen. For det meste er der ingen gener, men kan være<br />
ledsaget af smerter. Skal opfaies som et symptom heriblandt knogleabnormiteter, osteokondrom,<br />
bløddelsabnormiteter. Behandling er amængig af "lgrundlæggende lidelse.<br />
-‐ Hypermobilitet: øget ledmobilitet. Kan medføre ledgener og tendens "l subluksa"on eller luksa"on.<br />
40
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Inflammatoriske 9lstande<br />
-‐ RA: 50% af RA pa"enter. I det "dlige stadie er det præget af smerter, ledansamling, kapselsvulst og<br />
indskrænket bevægelighed. Senere i forløbet kommer der knogledestruk"on, både cavitas og caput,<br />
og desuden destruk"on af ledkapsel samt rotator cuff senerne. Deie medfører subluksa"on af<br />
skulderen. Bicepssenen er også involveret og det er almindeligt med seneruptur. Man kan anlægge<br />
blokader for at sondre mellem de forskellige smertefoci, da disse hyppigt sidder flere steder (AC,<br />
GH, biceps). Kirurgi ved AC er resek"on af 1-‐2cm af clavicula ved GH → alloplasi"k.<br />
-‐ Purulent artrit og tuberkuløs artrit: Purulent er rela"vt sjældent. Hyppigst S.aureus eller<br />
S.epidermidis, H.Influenza B hos børn.<br />
-‐ Hæmatogen osteomyeli"s i humerus: ret almindelig i proksimale metafyse. Da epifyselinien er<br />
beliggende intrakapsulært, spreder infek"onen sig let og fører "l en purulent artrit. Hæmatogen<br />
spredning. Mikroorganismer som ovenstående. Hyppigst børn og unge.<br />
-‐ Osteomyeli"s i clavicula (osteomyeli"s condensans Garré): Sjælden. Børn og unge. Speciel<br />
forløbsform præget af rigelige, knogleprolifera"ve knogleforandringer, med voldsom<br />
omfangsforøgelse og sklerosering af knofglen. Konstante smerter oHe om naien. Behandling er<br />
kontrol og evt. Afmejsling af knogle. Ved aggresivt og hyppigt recidiverende forløb må man enten<br />
jerne noget af eller hele klaviklen.<br />
Tumorer<br />
-‐ Simpel knoglecyste: hyppigst i den proksimale del af humerus. Ikke en tumor men vækstrelateret<br />
dysplasi. Umiddelbart i rela"on "l epifyselinien, og displaceres længere distalt i diafysen.<br />
Fremtræder på røntgen som solitær og velafgrænset. Asymptoma"sk medmindre der er patologisk<br />
fraktur. Børn mellem 4-‐12år. Aspira"on viser en gullig, klar væske. Behandling med<br />
steroidinjek"oner.<br />
-‐ Aneurysma"sk knoglecyste: Som ved simpel knoglecyste, dog er der blod eller blodholdig væske<br />
ved aspira"on. Behandling er udskrabning og knogletransplanta"on.<br />
-‐ Kæmpecelletumor: hyppigst i knæ, dog i 10% af "lfældene i humerus. Se under tumor afsnit.<br />
-‐ Malign tumor: metastaser fra mamma. Primær tumor kondrosarkom, osteosarkom, ewings sarkom.<br />
Kirurgisk behandling er radikal jernelse af tumor, jerne en del af humerrus og hele scapula men<br />
bevare arm uden skulderfunk"on.<br />
Degenera9ve 9lstande<br />
-‐ Artrose: SC del -‐ incidens blandt ældre er 50%, få gener men med ømhed og hævelse over leddet.<br />
AC led -‐ skuldersmerter, fra 40års alderen og progrediere derfra, ca 55%, smerte i sidste del af ROM,<br />
palperes en øm fortykkelse over leddet med kapselsvulst og osteofytdannelse, impingement, kirurgi<br />
og konserva"v behandling. GH led -‐ rela"vt sjældent, som regel i forbindelse med polyartrose eller<br />
eHer "dligere traumer eller læsion af rotatorcuff, bevægeindskrænkning og funk"onssmerter,<br />
behanlding består af steroidinjek"on, konserva"v behandling og/eller kirurgi (protese).<br />
-‐ Osteonekrose: Sekundært "l systemisk steroidbehandling eller kronisk alkoholisme. Udtalte<br />
skuldersmerter oHe konstante samt natlige. Senere kommer der "ltagende bevægeindskrænkning<br />
og funk"onstab. MR eller knoglescin"grafi giver diagnosen i det "dlige stadie, senere vil det kunne<br />
ses på røntgen. I leie "lfælde behandles konserva"vt, i svære er det alloplas"k.<br />
-‐ Neurogen artropa" (Charcot-‐led): Ved syringomyeli og ALS. Nedsat smertesans og dermed<br />
nedsæier den fysiologiske beskyielse ud af spil. Progrediere "l destruk"v artropa" som i<br />
slutstadiet er karakteriseret ved fuldstændig ødelæggelse af leddet.<br />
Subakromiale syndromer<br />
41
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Impingement syndrom<br />
Primær:<br />
Alder: 40+<br />
Mekanisk impingement pga. degenera"ve forandringer i:<br />
Rotator cuff<br />
Acromion: Form, Osteofyt, Ikke fusioneret, Artrose i AC-‐leddet , Processus coracoideus og<br />
lig.coracoacromiale<br />
Anteriort væv (muskler/sener/kapsel) pga. overbelastning<br />
Sekundær:<br />
15-‐35 år<br />
OHest pga. problemer med muskulær dynamik (force couple ac"on) som leder "l: Styrkemæssig muskulær<br />
ubalance og abnormt bevægemønster i art. glenohumerale og den scapulothoracale ar"cula"on<br />
Instabilitet bliver en del af eller evt. årsag 'l impingement!<br />
Symptomer:<br />
Skuldersmerter ved ak"viteter over hovedet<br />
OHest anteriore skuldersmerter, Kan dog også være posteriore<br />
Supraspinatus eller infraspinatus kan komme i klemme ved den posterosuperiore del af labrum glenoidale<br />
Strukturer der kommer i klemme: Supraspinatus, Bursa subacromiale, Labrum, Bicepssenen – caput<br />
longum, Infraspinatus, Teres minor, Subscapularis<br />
Behandling:<br />
Akut<br />
Nedsæie smerte og inflamma"on. Genopreie normal ROM.<br />
Hvile fra provokerende faktorer, Evt. NSAID`s, Evt. steroid indsprøjtning, Let TFM, Triggerpunktbehandling,<br />
Cryoterapi, Manipula"on (thoracalt og cervicalt), ROM-‐øvelser uden belastning<br />
Tæt på normal ROM<br />
Fleksibilitet og styrketræning:<br />
Hvile fra provokerende faktorer, Evt. NSAID`s, Hårdere TFM, Triggerpunktbehandling + MET, Evt. fortsat<br />
cryoterapi, Manipula"on (thoracalt, cervicalt og lokalt), Leie elas"køvelser for aktuelle muskel (evt. vægte)<br />
ROM-‐øvelser<br />
Neers test<br />
Udførelse: Max. fleksion i scapular plane og indadrota"on af arm.<br />
Ra'onale: (+) ved smerte. Aslemning mellem tuberculum major og acromion.<br />
42
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Hawkin’s Test<br />
Udførelse: 90° fleksion af albue og skulder. Fuld intern rota"on<br />
Ra'onale: (+) smerte. Aslemning af supraspinatushæHe mod lig. coracoacromiale<br />
Kibler’s Test<br />
Udførelse: Skulderblad assisteres i lateral og superior rota"on, mens arm ak"vt løHes.<br />
Ra'onale: (+) hvis smerte mindskes. Serratus anterior og nedre trapezius formodes inak"ve, hvis<br />
symptomer mindskes<br />
Tendini9s<br />
Generelt:<br />
30-‐40års alderen<br />
Ak"v ROM: Variabel smerte, Variabel bevægelsesudslag<br />
Passiv ROM: smerte ved udstrækning<br />
Muskeltest: Smerte specielt ved kontrak"on af muskelen i udstrakt "lstand<br />
Tendinosis: Degenera"ve forandringer i en sene, OHe asymptoma"ske, Overbelastning eller traume giver<br />
vaskulært respons med deraf følgende inflamma"on og en tendini"s haves<br />
Supraspinatus:<br />
Hyppigste sene med tendini"s<br />
Placering: Muskel-‐sene overgang, Inser"on<br />
Årsag: Traume, Ringe vaskularitet, Kronisk impingement,<br />
ROM: Evt. smertebue<br />
43
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Test: Smerter ved isometrisk test af skulderen i scap"on, med nøjre beskrivelser af smerternes lokalisa"on:<br />
(supraspinatustest)<br />
Udstrækning: Arm bag ryggen,<br />
Evt. posi"ve impingement test<br />
Værre om naien, specielt når man ligger på armen (et uspecifikt fund)<br />
Infraspinatus & Teres minor<br />
Symptomer: Smerter ’dybt i skulderen’ eller posteriore skuldersmerter<br />
Test styrke: Udadrota"on , Adduk"on (smerter her peger mod teres minor)<br />
Passiv udstrækning af muskelen i indadrota"on + adduk"on.<br />
Evt. impingement test<br />
Biceps:<br />
Symptomer: Anteriore skuldersmerter<br />
Test: Fleksion og supina"on af albuen, Fleksion af skulderen,<br />
Speed´s test<br />
Passiv udstrækning af muskelen<br />
Evt. smertebue<br />
Er ikke "l stede alene, men i kombina"on med rotator-‐cuff tendini"s<br />
Behandling:<br />
For alle typer gælder flg.:<br />
Akut RICE<br />
Ellers – Massage, tværfibermassage, triggerpunksterapi, manipula"on.<br />
Calcificeret tendini9s<br />
Årsag ukendt, muligvis autoimmun sygdom med primær reak"v tendinopathy, heler af sig selv. Hypo<br />
perfusion af cuff sener => hypoxi og evt. calcificering. Hyppigt supraspinatus og infraspinatus. Forløb med<br />
akut og kronisk fase – varighed på ca. 6-‐14 dage.<br />
Behandling – Op evt. med udtømning af deponerede calcium fra senen, kan lindre med det samme. Ellers<br />
armslynge, is, stræk.<br />
Seneruptur<br />
Total:<br />
Rammer oHe de, som prøver på ”come back”. Smæld eHerfulgt af intensiv smerte. Musklen mister sin<br />
funk"on. Hur"g hævelse og misfarvning.<br />
Ak"v/passiv ROM: Ingen smerte , Muskelen mister sin funk"on, Der er sjældent problemer med<br />
bevægelsen, da andre muskler overtager<br />
Bevægelse under modstand: Svag, Smertefri,<br />
Andet: Muskelbugen flyies<br />
Paraklinisk undersøgelse: MR og UL<br />
Behandling:<br />
Ikke kirurgisk -‐ Almindelig genoptræning og smertes"llende, Immobilisering i slynge<br />
Kirurgisk -‐ Tvivlsom effekt, bedst effekt ved yngre, og ved TIDLIG diagnos"k og henvisning<br />
44
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Par"el:<br />
Pa"enten er ikke al"d klar over, at skaden er sket. Forveksles oHe med en inflamma"on i senen<br />
Symptomer: Smerte/ømhed i området ved palpa"on, Smerte ved bevægelse/belastning, Smerter kan være<br />
værre om naien og specielt, hvis man ligger på den pågældende skulder<br />
Muskeltest: Muskelen kan være svag pga. smerter<br />
Paraklinisk undersøgelse: UL og MR<br />
Skal behandles korrekt, for at undgå langvarig inflamma"on Deie er de sværeste skader at behandle<br />
I skulderen: supraspinatus og biceps<br />
Grad 1: horisontal eller ver"kal afgrænset læsion<br />
Grad 2: kombina"onslæsion<br />
Grad 3: komplet læsion<br />
Supraspinatus test (empty can test)<br />
Udføreslse: Pa"entens skulder abduceres "l 90°. Abduk"on mod modstand. Armen indadroteres og<br />
horisontaladduceres 30°. Abduk"on mod modstand.<br />
Ra'onale: Smerte eller svaghed: Ruptur i supraspinatussenen eller musklen. Neuropa" i n. suprascapularis.<br />
Drop arm test<br />
Udførelse: Pa"entens armløHes af behandler, og slippes eHer instruk"on af pt. i at ’holde’ armen i en<br />
uændret s"lling når behandler pludseligt slipper.<br />
Ra'onale: Kan pa"enten ikke løHe armen igen eller er der smerter, kan det tyde på en rotator cuff lesion.<br />
Speed’s Test<br />
Udførelse: Fleksion i skulderen mod modstand med udstrakt og supineret arm. Gentages med armen<br />
proneret.<br />
Ra'onale: Test posi"v ved smerter i sulcus intertuberculare humeri specielt med supineret arm. Diagnose:<br />
Tendinit/tendinose, Paratendinose, SLAP-‐læsion, Delvis ruptur af biceps.<br />
45
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Yergason’s Test<br />
Udførelse: Palper caput longum biceps i sulcus intertuberculare. 90° fleksion i albue, armen proneret.<br />
Supina"on af underarmen og eksternrota"on af skulderen mod modstand.<br />
Ra'onale: Bicepssenen smuier ud af sulcus læderet lig. Transversum humeri. Generelt smerte <br />
tendinose/paratendinose.<br />
LiH-‐off sign<br />
Udførelse: Hånd ligges om på ryggen. Arm løHes ud. Evt. mod modstand (husk at det skal være udadrota"on<br />
af armen ikke ekstension)<br />
Ra'onale: Bevægelse ikke mulig -‐ læsion i subscularis. Abnorm skulderblads bevægelse – instabilitet.<br />
SLAP (Superior Labrum Anterior & Posterior)<br />
Årsag: Træk i labrum ved "lhæHning af bicepssenen I posi"on med armen over hovedet. Kast, serve eller<br />
udspring<br />
Symptomer: Smerter v. abduk"on<br />
Paraklinisk undersøgelse: MR-‐artrografi<br />
Behandling: Immobilisering, Artroskopisk repara"on<br />
Clunk Test<br />
Udførelse: Forskellige grader af fleksion. Pres skulder P-‐A. Lave udadrota"on i skulderen. Kav evt. lave små<br />
rota"onsbevægelser<br />
Ra'onale: Clunk (labrum læsion), OBS apprehension<br />
O’Briens test<br />
Udførelse: Tester for SLAP-‐læsion. 90 graders fleksion, 15 grader adduk"on og maksimal indadrota"on.<br />
Undersøger presser armen nedad. Samme procedure med maksimal udadrota"on.<br />
Ra'onale: (+) Smerter ved test med indadrota"on, som reduceres eller forsvinder ved udadrota"on.<br />
Pa"enten skal oplyse hvor smerten mærkes: Inden i leddet – labrumruptur; Ovenover leddet -‐ AC-‐leds<br />
problem.<br />
46
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
GH instabilitet<br />
Tauma"sk<br />
Historie med skulderdisloka"on -‐ 90-‐95% er anterior<br />
Smerte eller svaghed med armen i posi"on over hovedet eller i kastes"lling (apprehension test)<br />
Nedsat sta"sk stabilitet i skulderen pga.: Kapsel, Ligamenter, Labrum glenoidale, Evt. humerus<br />
Non-‐Trauma"sk<br />
Medfødt løshed eller provoka"on fra sport<br />
OHest asymptoma"sk<br />
Problemer med at arbejde med armen over hovedet pga. svaghed/hur"g udmaielse, sjældent pga. smerte<br />
Behandling:<br />
Som ved impingement.<br />
Apprehension (Crank) test<br />
Udførelse: Armen abduceres "l 90° og udadroteres (start evt. i 45°) Caput presses evt. anteriort.<br />
Ra'onale: (+)ved smerte eller apprehension (følelse af at skulderen går af led).<br />
Kommentar: Ved posterior smerte, tyder det på posterior impingement<br />
Reloca"on test<br />
Udførelse: Som Apprehension test, Caput presses dog posteriort.<br />
Ra'onale: Leielse eller elimina"on af symptomer: Glenohumeral instabilitet, Sekundær impingement.<br />
Kommentar: Ved posterior smerte der forsvinder, tyder det på posterior impingement.<br />
47
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Anterior release test<br />
Udførelse: Presset i A-‐P retning i reloca"on test slippes.<br />
Ra'onale: (+) ved smerte. Anterior skulderinstabilitet: Læsion i labrum -‐ Bankart eller SLAP (Superior<br />
Labrum Anterior and Posterior), Tendinose.<br />
Load & ShiH Test<br />
Udførelse: Siddende, rank men med afslappet muskulatur. Load: Sæt caput humeri på plads i cavitas<br />
glenoidalis, inden du tester. ShiH: Skub caput anterior og dereHer posterior og mærk eHer instabilitet.<br />
IH: Stabiliserer clavicula og scapula.<br />
Ra'onale: Bilateral forskel. Normal: 25% af ledhovedets bredde.<br />
Posterior apprehension test<br />
Udførelse: Supine (evt. siddende). ap pres på flekteret albue med skulder i 90° scap"on. Lav<br />
indadrota"on og horisontal adduk"on.<br />
Ra'onale: (+) ved smerte eller modstand. Posterior instabilitet.<br />
Push-‐Pull test<br />
Udførelse: Supine. Arm abduceret 90°. Træk i håndled. Skub A-‐P på humerus.<br />
Ra'onale: (+) smerte eller modstand. Posterior instabilitet.<br />
48
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Sulcus tegn<br />
Udførelse: Pa"ent siddende. Der trækkes i S-‐I retning og bemærkes om der kommer en fordybning imellem<br />
acromion og caput humeri.<br />
Ra'onale: (+) ved forandring bilateralt. En del sulcus tegn kan nemlig være ”normale”.<br />
Traumatologi<br />
-‐ Scapula: frakturer ses på acromion, proc. Coracoideus, cavitas glenoidale, collum og corpus<br />
scapulae. Corpus og collum frakturer opheler som regel problemfrit uden disloka"on. Frakturer i<br />
cavitas ses i forbindelse med trauma"sk skulder luksa"on, disse behandles kirurgisk. Acromion og<br />
proc. Coracoideus frakturer er typisk små og kræver ikke nogen betydelig behandling. Frakturer i<br />
scapula er ret smertefulde og kræver aflasning og dereHer fysioterapi.<br />
-‐ Scapula alata: parese af serratus anterior pga beskadigelse af n. Thoracalis longus eller plexus<br />
brachialis, idiopa"sk form. Smerter og problemer med eleva"on. Winging. Konserva"v behandling.<br />
-‐ Clavicula: hyppigste fødselsfraktur. Hyppig under 7års alderen, ses som greens"ck typen.<br />
Konserva"v behandling med bandagering. Fraktur klassificeres i 3 typer. Type 1: 80%, midterste ⅓ af<br />
clavicula, fald på strakt arm. Type 2: 15%, laterale ⅓, fald på skulder, så clavicula trykkes kaudalt.<br />
Type 3: 5%, mediale ⅓, traume direkte på skulderen. Kan kompliceres i sjælde "lfælde af suclavia<br />
kar læsion eller plexus brachialis læsion, kan også forekomme pneumothorax. I sjældne "lfælde<br />
kræver det opera"on.<br />
-‐ SC led: Distor"on -‐ opstår ved fald på skulderen. Klinisk ømt og hævet, men ingen displacering.<br />
Immobilisering. Anetrior-‐superior luksa"on -‐ indirekte traume, god mulighed for reponering<br />
umiddelbart eHer traume, eHer reponering holdes clavicula på plads med bandage og endvidere<br />
slynge, dereHer skulderøvelser, findes også en idiopa"sk form hvor leddet lukseres spontant.<br />
Posterior luksa"on -‐ direkte slag på mediale del af clavicula, reposi"on skal foretages hur"gst muligt<br />
pga komplika"oner, eHerbehandling som a-‐s luksa"on, desduen kan der opstå instabilitet i leddet<br />
ved eHerbehandling og der der må derfor foretages en substernal resek"on af mediale clavicula pga<br />
trykgener.<br />
-‐ AC-‐led:<br />
Årsag:<br />
Fald på udstrakt arm eller direkte på skulderen<br />
Type I:<br />
Par"el kapsellæsion eller distorsion (forstuvning)<br />
Intakt lig. coracoclaviculare. Intakt eller delvis ruptur af lig. acromioclaviculare<br />
Ømhed og hævelse over leddet og smerter ved eleva"on af armen<br />
49
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Type II:<br />
Fuldstændig ruptur af kapslen, oHe en subluksa"on<br />
Intakt lig. coracoclaviculare. Ruptur af lig. acromioclaviculare<br />
Ømhed og hævelse + prominerende lateral del af clavicula i forhold "l acromion<br />
Type III:<br />
Ruptur af kapsel, lig acromioclaviculare og lig. coracoaclaviculare<br />
Mere udtalt prominens af laterale del af clavicula i forhold "l acromion, da skulder og arm synker<br />
Behandling:<br />
Type I + II:<br />
Immobilisering 1-‐2 uger med evt. slynge.<br />
Ak"ve øvelser (normale skulderbevægelser)<br />
Tværfibermassage<br />
Symptomer forsvinder indenfor 1-‐2 mdr<br />
Type III:<br />
Konserva"vt (som I+II)<br />
Opera"on hvor clavicula fikseres "l proc. coracoideus med en skrue<br />
Målgruppe: Yngre, Folk med skulderbelastende arbejde, Kosme"ske forhold<br />
Komplika"oner:<br />
Funk"onssmerter pga. inkongruente ledflader<br />
Artrose<br />
-‐ Trauma"sk skulderluksa"on: ca. 85% er anteriore. Inddeles eHer retning og "d (akut = indenfor<br />
første uge). Ved anterior disloka"on opstår der typisk en kapsellæsion oHe med afrivning af labrum<br />
eller en avrivningsfraktur. Der kan også ses en impressionsfraktur i caput (Hill-‐Sachs læsion). Udtalte<br />
smerter. N. Axillaris er hyppigt læderet samt kar og kræver derfor en neurovakulær us. Behandling<br />
består af reposi"on og indenfor 1-‐2"mers "d eHer traume kan gennemføres uden universel<br />
anæstesi, men smertes"llende og afslappende midler bruges derimod. 3 reposi"onsmetoder:<br />
Hængende arm metode evt med spand, når smerte aHager slapper armen af og reponeres.<br />
Hippokrates’ metode -‐ fod i aksil, moderat stræk med abduceret arm, hvor man dereHer fører<br />
armen indad i rota"on. Kochers metode -‐ startposi"on er abduk"on og udadrota"on, armen føres<br />
dernest i adduk"on og dernæst indadrota"on hvor hånden sam"dig føres mod modsaie skulder.<br />
EHer reposi"on foretages en ny neurovaskulær us og armen immobiliseres i slynge i 2-‐3uger.<br />
Luksa"oner føre oHe "l recidiver. Posterior luksa"on skyldes slag på en indadroteret abduceret arm.<br />
Hyppigt overset. Reposi"on sker ved universel anæstesi, med en flektert arm i 90 ° og adduceres<br />
sam"dig med et træk fremad. Behandles med bandagering i 5uger. Inferior luksa"on ligger caput<br />
under glenoidale. Der reponeres med universel anæstesi og ved abduk"on af armen og et distalt<br />
træk. Immobiliseres med slynge i 3-‐5uger.<br />
-‐ Fraktur i caput og collum humeri: ca. 5% af alle frakturer. Osteoporose er en prædisponerende<br />
faktor. Hovedparten opstår ved fald på strakt arm, oHe kommuniie. SenehæHerne kan skabe<br />
avulsionsfrakturer: Supraspinatus og infraspinatus samt teres minor displacerer tuberculum majus<br />
posteromedialt, subscapularis displacerer tuberculum minor anteromedialt, pectoralis major<br />
displacerer den proximale diafyse medialt. Vaskularisa"onen af caput kan give nekrose som følge af<br />
fraktur. Klassifika"on, en fraktur i proximale humerus betragtes værende dislokeret, hvis mindst 1 af<br />
4 fragmenter er displaceret mere end 1cm eller vinklet mere end 45 °. Frakturer der er displaceret<br />
mindre end deie betegnes udislokeret og er udenfor klassifika"on. Se desuden skema. Klinisk er<br />
der direkte og indirekte ømhed, smerter, hævelse pga blødning, sugilla"on ned "l albuen. Røntgen<br />
50
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Ho`e<br />
og CT ved tvivls"lfælde. Behandling er ved udislokerede eller minimalt dislokerede frakturer<br />
immobilisa"on og slynge. Ellers opera"on med suturering og rekonstruk"on og osteosyntese evt<br />
alloplas"k. Komplika"oner er nerveskade, kontakturer, nekrose og artrose.<br />
FIG. 5.163<br />
-‐ Diafysær humerusfraktur: midterste ⅓ af humerus. Hos voksne. Ved fald, tvær-‐, skrå-‐ eller<br />
spiralfraktur. Direkte og indirekte ømhed med abnormt bevægemønster og deformitet. Neurologisk<br />
us med henblik på n.radialis. Behandling: hvis der er kontakt imellem ledfladerne heler den op selv.<br />
Dislokeret reponeres der og immobiliseres i slynge elelr gips. Kommuniie frakturer osteosynteres.<br />
Komplika"oner: nerveskade, karskade, pseudoartrose.<br />
Kongenit ho`eluksa9on (Kongenit ho`edysplasi)<br />
-‐ Kombina"on af acetabulær og femoral dysplasi<br />
-‐ Acetabulær øget stejlhed af acetabulum så caput femur ikke dækkes "lstrækkeligt. Ses på<br />
røntgen og UL.<br />
-‐ Femur dysplasi femurhalsanteversion.<br />
-‐ 5% af alle børn. Kan være arvelig eller udviklingsbe"nget<br />
-‐ HoHeluksa"on K:M 2:1<br />
-‐ Oligohydraminon disponerer "l luksa"oner.<br />
-‐ Incidens for hoHeluksa"on er 0,5%<br />
Diagnose:<br />
-‐ Ortolanis test ved fødsel (hoHeluksa"on)<br />
-‐ Barlows test (flekteret og adduceret hoHe som giver klik. Kræver at barnet er s"lle)<br />
-‐ Kombina"on af de to test sikrer diagnosen bedst<br />
-‐ Desuden nedsat abduk"on og Galeazi’s tegn (knæhøjde i supine ulige) , samt hudfolder på<br />
involverede side.<br />
-‐ S"lles diagnosen ikke ved fødsel kan den være svær at opdage, eller teste for, men opdages ved<br />
trendelenburg gang og måske hoHesmerter.<br />
Behandling:<br />
-‐ Denis-‐Browne skinne (ortose), ca. 3 mdr. behandlings"d<br />
-‐ Kontrol med UL<br />
-‐ EHer 3mdr da strækbehandling → OBS på avaskulær nekrose.<br />
-‐ Opera"on ved en ireponibel hoHe<br />
!<br />
51
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Coxa vara congenita<br />
-‐1:25.000 fødsler<br />
-‐2 typer<br />
-‐smertefri halten<br />
-‐posi"v trendelenburg<br />
-‐nedsat bevægelighed<br />
-‐Kræver røntgen us<br />
-‐Behandling: Osteotomi<br />
-‐Hyppigt recidiverende<br />
Calvé-‐Pertes sygdom<br />
-‐Idiopa"sk avaskulær nekrose af caput femoris<br />
-‐par"el eller total<br />
-‐hyppigst hos drenge 4:1 og kan være dobbeltsidig<br />
-‐Symptomdebut 3-‐11års alderen<br />
-‐Kan i nogen grad påvises synovi"s<br />
Symptomer<br />
-‐hoHe eller knæsmerter<br />
-‐halten<br />
-‐benforkortning<br />
Undersøgelse<br />
-‐differen"aldiagnose: myksødem<br />
-‐Ini"alstadiet: let breddeøgelse, kan være udtryk for synovial inflamma"on. Diagnose ved MR eller<br />
knogleskin"grafi.<br />
-‐Kondenda"onsstadiet: afficerede dele fremtræder lysere på røntgen. Varer 1-‐3år.<br />
-‐Ophelingssatdiet: Langvarigt. Caput reossificeres som kan være inkomlet og kan give affladet caput.<br />
-‐Herrings inddeling ser på lateralsøjlens højde.<br />
Gruppe A: Ingen densitets ændringer i den laterale søjle og ingen højdereduk"on.<br />
Gruppe B: Den laterale søjle er mere end 50% af original højden, bredden er mere end 2-‐3 mm og der<br />
er væsentlig ossifika"on.<br />
Gruppe B/C border: 1) En smal lateral søjle (2-‐3 mm) der er mere end 50% af den oprindelige højde, 2)<br />
en lateral søjle med meget lidt ossifika"on men med mindst 50% af original højden eller 3) en lateral<br />
søjle med præcis 50% af den oprindelige højde som er rela"vt deprimeret i forhold "l den centrale<br />
søjle.<br />
Gruppe C: Højden af den laterale søjle er mindre end 50% af original højden.<br />
-‐Type A & B har god prognose hvis pt er under 7år, Type C har markant dårligere prognose.<br />
52
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Behandling<br />
-‐Symptoma"sk: Aflastning med krykker eller kørestol, milde analge"ka, NSAID.<br />
-‐Kausal: Abduk"onsortose -‐ behandling af børn op "l 7år med type C. Opera"on.<br />
-‐Senfølger kan være artrose, osteochondri"s dissecans med ledmus.<br />
Epifysiolysis capi9s femoris<br />
-‐Svækkelse af epifysens fiksa"on "l metafysen i forbindelsen med vækst i puberter<br />
-‐Kan være trauma"sk som non-‐trauma"sk<br />
-‐Fedme & højt ak"vitetniveu er også årsager<br />
-‐Drenge 12-‐16års alderen, piger 10-‐14års alderen.<br />
-‐Tilstande som rhachi"s, avitaminosis C, renal osteodystrofi kan forårsage et non-‐trauma"sk "lfælde<br />
-‐Hyppigt dobbeltsidigt<br />
Klinisk billede:<br />
-‐belastningsrelaterede smerter på indersiden af knæet<br />
-‐halten<br />
-‐reduceret fleksion, indadrota"on og abduk"on<br />
Diagnose:<br />
-‐Røntgen<br />
-‐Kan være et præglidningsstadie som ikke kan ses på røntgen, men dog et breddeøget ureglmæssig<br />
caput.<br />
-‐Glidningens sværhedsgrad deles i let (under 1/3 af epifysebredden), middel (under 2/3) og svær (mere<br />
end 2/3)<br />
Behandling:<br />
-‐Undgå belastning<br />
-‐Opera"on<br />
-‐Komplika"oner: Kondrolyse, avaskulær nekrose, persisterende deformitet<br />
Ho`edysplasi<br />
Æ"ologi & Patogenese<br />
-‐Genuin idiopa"sk hoHedysplasi eller som følge af kongenit hoHeluksa"on<br />
-‐Symptomdebut fra pubertet "l 30års alder, men diagnose s"lles "t ved en 40-‐50års alderen<br />
-‐Hyppigst hos kvinder, 50% er dobbeltsidig<br />
-‐Acetabulum oHe underudviklet i forhold "l caput femoris<br />
-‐ Udvikling af sekundær hoHeartrose<br />
-‐5% af den danske befolkning<br />
Kliniske billede:<br />
-‐Udtrætning og uro i lår eHer lange gåture<br />
-‐Senere hvilesmerter lokaliseret "l lyske, sæde og trochanter region<br />
-‐Halten<br />
-‐Fri bevægelighed og kan opstå posi"v apprehension test<br />
-‐Diagnose s"lles på røntgen. Viser sig som en stejl og kort acetabulum loH i alle tre planer.<br />
-‐Kan være ledsaget af coxa valga eller øget anteversion<br />
Behandling:<br />
-‐opera"on -‐ osteotomi. Kræver god bevægelighed uden artrose. Reorientering af acetabulum<br />
53
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Osteonecrosis capi9s femoris<br />
Æ"ologi & Patogenese<br />
-‐infarkt i knoglevæv (avaskulær nekrose)<br />
-‐øget tryk, iskæmi, blokade, senere artrose<br />
-‐primær eller idiopa"sk form<br />
-‐sekundært "l: hoHeluksa"on -‐ kongenit som trauma"sk, collum femoris fraktur, binyrebarkhormon<br />
behandling, cytosta"ka, længerevarende større alkoholindtag, dykkersyge, artri"s urica, renal<br />
osteodystrofi, seglcelle anæmi.<br />
-‐30-‐60års alderen, hyppigst hos mænd<br />
-‐5% af alloplas"kker foretages på baggrund af ideopa"sk caput nekrose<br />
Klinisk billede:<br />
-‐debuterer pludselig med natlige smerter i lyske og lår.<br />
-‐OU normale forhold, senere let nedsæielse bevægelighed i indadrota"on<br />
-‐Diagnose s"lle med røntgen suppleret med MR. Tidlige stadie vil røntgen være normal men afsløres<br />
ved MR. Senere vil man se sammenfald af caput og MR kan bestemme nekrosens omfang.<br />
Behandling:<br />
-‐Ved ingen sammenfald kan der udføre opboring for at leie det interossøse tryk.<br />
-‐Ved leie sammenfald uden artrose kan femur osteotomi med reorientering overvejes.<br />
-‐Ved svære sammenfald og sekundær artrose→hoHealloplas"k<br />
Ho`eartrose<br />
Æ"ologi & Patogenese<br />
-‐primær -‐ idiopa"sk, sekundær -‐ med kendt årsag<br />
-‐sekundær ses som følge af: Traumer, udviklingsanomalier, inflammatoriske ledsygdomme, infek"oner,<br />
metaboliske sygdomme, andre sygdomme som avaskulær nekrose, pagets, tumorer mv.<br />
-‐optræder med en prævalens på 5% af den danske befolkning hyppigere kvinder end mænd<br />
Klinisk billede:<br />
-‐idiopa"sk artrose: debuterer med vage smerter omkring hoHeled eHer længere "ds belastning og evt.<br />
nedsat bevægelse. DereHer udvikles triaden: igangsætningssmerter, som forsvinder eHer kort "d, og<br />
som kommer igen og vedvarer ind"l belastning ophører. Smerter er lokaliseret "l lyske trækkende ned i<br />
lår eller trochanter. Hos 10% debuterer de som knæsmerter uden hoHeledssmerter. Natlige og hvile<br />
smerter ses sent i forløbet. Nedsat bevægelighed, 1. rota"on 2. abduk"on 3. adduk"on 4. fleksion.<br />
Optræder kontrakturer af adduktorer. Betydelig asortet gangdistance. Udvikles gluteal insufficiens (+)<br />
trendelenburg.<br />
-‐sekundær artrose: Ini"ale sympromer amænger af grundsygdommen, men ellers i de sene stadier som<br />
primær artrose.<br />
Diagnos"k:<br />
-‐Smal ledspalte på skråoptagelser hvis AP er normal (derfor nødvendigt med to projek"oner).<br />
-‐Generelt smal ledspalte især opad"l og lateralt.<br />
-‐Tidligt i forløbet fremtræder caput oHe asalket.<br />
-‐Mere fremskredne stadier ses subkondral kondensa"on og cystedannelse<br />
-‐Sent i forløbet kan ledspalten være fuldstændig udsleiet<br />
Differen"aldiagnose:<br />
-‐Inflammatorisk ledsygdom<br />
-‐Degenera"v ryglidelse<br />
-‐Spinal stenose<br />
-‐Vaskulær insufficiens<br />
54
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Behandling:<br />
-‐Konserva"v: smertes"llende, aflastning med stok, optræning mhp. styrke af muskelstyrke.<br />
-‐Ledbevarende kirurgi: hoHealloplas"k, yngre -‐ intertrochantær osteotomi<br />
HoHealloplas"k:<br />
-‐Caput erstaies med et ledhoved som via et skaH (stem) forankres i femurs marvhule, og acetabulum<br />
erstaies med en hoHeskål.<br />
-‐ 6-‐7000 hoHealloplas"kker årligt i dk<br />
-‐2 typer: cementeret og ucementeret<br />
-‐"tanium<br />
-‐cementeret anvendes hyppigst hos ældre<br />
-‐Hybrid -‐ femur cementeret acetabulum cup ucementeret eller omvendt<br />
-‐Kan forvente smertelindring, forbedret gangfunk"on og forbedret bevægelighed.<br />
Komplika"oner:<br />
-‐Tidlige: Neurovaskulære, tromboemboliske, benlængdeforskel, luksa"on, bløddelsproblemer, infek"on<br />
-‐Sene: Slid, svigt af protese, protesenær fraktur, protese løsning, infek"on.<br />
-‐Acetabulum protese nedslides 1-‐3mm/ 10år.<br />
Ho`enære femurfrakturer<br />
-‐ fractura colli femoris “FCF”(medialt for linea intertrochanterica)<br />
-‐ fractura pertrochanterica femoris “FPF” (lateralt for linea intertrochanterica)<br />
-‐ fractura subtrochanterica femoris “FSF” (under 5cm fra trochantor minor)<br />
-‐ FCF -‐ blodforsyning "l caput oHe alrudt<br />
Forekomst<br />
-‐incidens 9-‐10000 især ældre (gennemsnitsalder 80år)<br />
-‐FCF 53%, FPF 40%, FSF 7%.<br />
Æ"ologi<br />
-‐postmenopause<br />
-‐højenergi traumer<br />
Kliniske billede<br />
-‐ældre kvinde som eHer fald klager over hoHe-‐ og lårsmerter<br />
-‐benet ligger oprykket og udadroteret, ingen støie på benet<br />
-‐direkte og indirekte ømhed<br />
-‐Røntgen og MR<br />
-‐FCF inddeles i Gardens inddeling<br />
-‐FPF inddeles i Evans inddeling<br />
Behandling<br />
-‐Op"mering før opera"on med føde og væske indtag samt thromboseprofylakse<br />
-‐Osteosyntese, alloplas"k<br />
Fractura corporis femoris<br />
Forekomst<br />
-‐incidens 300/år hos voksne og det samme hos børn (fald)<br />
-‐2/3 ved trafikulykker<br />
-‐2/3 er mellem 15-‐40 år<br />
55
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Frakturtyper<br />
-‐Højenergi: tværbrud eller intermediær fragment<br />
-‐Lavenergi: skrå-‐ eller spiralfraktur (hyppigst hos børn)<br />
Kliniske billede<br />
-‐smerter i lår og de sædvanlige fraktur tegn<br />
-‐OHest med vinkling og forkortning på brudstedet<br />
Behandling af voksne<br />
-‐Osteosyntese<br />
Behandling af børn<br />
-‐Børn på 3-‐4år anvendes ver"kalt dobbeltsidigt stræk, hereHer hoHespika<br />
-‐Børn på 4-‐5års alderen anvendes osteosyntese<br />
-‐Trauma"sk fødsel anvendes Pavlik-‐sele.<br />
-‐Frakturer før børn kan gå er oHe patologisk, og der skal mistænkes osteogenesis imperfecta,<br />
osteoporose eller anden knogledysplasi.<br />
-‐ Fra 4års alderen "l teenage alder anvendes fleksible marvsøm<br />
-‐Teenagere anvendes låste marvsøm<br />
Komplika"oner<br />
-‐Voksne: infek"on, rota"onsfejls"llingfedtembolisyndrom<br />
-‐Børn: tryksår, iskæmiske kontrakturer, fejls"lling, benlængdeforskel.<br />
Hånd<br />
Karpal tunnel syndrom<br />
Defini"on & Æ"ologi:<br />
N. medianus kompression i karpaltunnelen under flexor re"naklet.<br />
M:K 5:1 og hyppigst i alderen 40-‐60år og mest den dominante arm.<br />
Udløsende mekanismer er:<br />
-‐ Mekanisk konstrik"on og hævelse fra RA, OA, neurom, ganglion, lunatum subluxa"on, tonosynovi"s.<br />
-‐ Systemiske forandringer er diabetes, fedme, acromegali, thyroid dysfunk"on, nyresygdom.<br />
-‐ Ergonomiske mekanismer er repe""v finger eller håndledsflek"on/ekstension, ulnar devia"on, konstant<br />
tryk fra bandage, ure, armbånd. Erhverv som mekaniker, kontorarbejde, slagter osv.<br />
-‐ Traume som colle’s eller carpal fraktur.<br />
Undersøgelse, tegn & symptomer:<br />
Parestesi i tommel, index og 3. Finger. Hvis håndfladen er involveret skal man tænke på aslemning omkring<br />
albue eller plexus brachialis. Udfalds sværhed er propor"onal med kompression.<br />
Nedsat følesans, 2pkt diskrimina"on i median nerve forløb.<br />
Opposi"on og tommel abduk"on samt gribe øvelse er nedsat.<br />
Bedste test er direkte tryk på karpaltunnelen. Ellers ses posi"v phalen og revers phalen samt "nel.<br />
MRI og Test af nerve konduk"onshas"ghed er mest brugt samt elektromyografi.<br />
Atrofi af håndmuskler<br />
56
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Behandling:<br />
Hvile – Undgå for store bevægelser med håndled, støie omkring håndled med skinne eller bind.<br />
Manipula"on – Nakke, skulder, albue og håndled<br />
Massage og stræk<br />
Ultralyd<br />
Cryoterapi når det er akut<br />
Ergonomisk holdning<br />
Træning<br />
NSAID<br />
Kirurgi<br />
Contractura Dupuytren<br />
Knæ<br />
-‐Aponeurosis palmaris skrumper og "lsvarende væv ud "l fingre. Sener er normale<br />
-‐Familiær disposi"on<br />
-‐FVF DB1 og alkoholisme<br />
-‐Typisk ikke smerteforbundet, men kan være øm<br />
-‐Findes knudedannelse og strengdannelse ved palpa"on<br />
-‐Strækmangel i grundled og mellemled<br />
-‐Hyppigst de ulnare fingre der er involveret<br />
-‐Opera"onsindika"on er strækmangel. mere end 45grader<br />
-‐Recidiverende<br />
Kongeni8e misdannelser og udviklingsabnormiteter<br />
-‐ Kongenit knæluksa"on: Sjælden, abnormal intrauterin lejring. Grad I er knæet 15-‐20 °<br />
hyperekstenderet med minimal anterior luksa"on, grad II er knæet 25-‐45 ° hyperekstenderet. Grad<br />
III er "bia helt lukseret med betydelig hyperekstension. Røntgen nødvendig for at planlægge<br />
behandling. Behanlding -‐ manipuleres i fleksion og dereHer bandagering i maksimal fleksion.<br />
Gentages "l knæ ikke kan hyperekstendere mere. Hvis knæ ikke kan reponeres da opera"on.<br />
-‐ Genu Valgum: Normal fysiologisk valgus indtræder omkring 2års alderen og minskes en smule<br />
derfra. Fødder er typisk proneret, overvæg"ge, Korrek"on ved svære "lfæde → kirurgi.<br />
-‐ Genu varum: Både "bia og femur, oHe interne "bia "bial torsion. Tibia vara eller blouts syndrom<br />
skyldes en væksvorstyrrelse i den mediale "biaepifyse. Forekommer i to typer, infan"l som er<br />
bilateral og hos børn ved en 9-‐10måneders alderen, og en juvenil 4-‐10års alderen som hyppigere er<br />
unilateral og oHe relateret "l fedme. Bandagering hvis ikke det er en fysiologisk varum. Iøvrigt af<br />
grad og alder, her kan både foretages epifysiodese og osteotomi.<br />
-‐ Genu recurvatum: Mild hyperekstensionaf knæet og ses hyppigt hos hypermobile børn. Svære<br />
"lfælde kræver korrek"onsosteotomi med opretning af "biaplateauet.<br />
-‐ Osteochondri"s dissecans: Større eller mindre del af af ledbrusk med subkondral knogle løsriver sig<br />
fra knoglen. Patologisk forandring er avaskulær knoglenekrose og sekundære bruskforandringer. Ses<br />
i en juvenil og adult form. Typisk i 10-‐20års alderen men kan forekomme i op "l 50års alderen.<br />
Hyppigste lokalisa"on er mediale femurcondyl. Ini"alsymptom er intermiierende smerter og<br />
hævelse af knæet. Aflåsnings"lfælde. Indskrænket bevægelighed og evt atrofi af låret. Ledmus.<br />
Diagnosen s"lles ved røntgen, men MR kan være ny}g. Konserva"v i leie "lfælde, kirurgi hvis<br />
konserva"v ikke virker eller i svære "lfælde.<br />
-‐ Diskoid menisk: 2 former -‐ en hvor menisken er hæHet perifert, og en hvor menisken er hæHet "l<br />
femur. Medfører øget mobilitet og de klassiske menisksymptomer som bevægeindskrænkninger,<br />
aflåst knæ og smerter. Symptomer starter hyppigst i 12-‐15års alderen. Artroskopi og MR er bedst<br />
diagnos"sk. Behandling er kirurgi.<br />
57
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Kongenit patellaluksa"on: Sjælden. Bør mistænkes ved ved flek"onskontraktur kombineret med<br />
udadrota"on af crus og valguss"lling. MR. Patella ligger på lateralsiden af femurkondylen og lader<br />
sig ikke reponere. Furen imellem femurkondylerne er ikke udviklet. Kirurgi.<br />
-‐ Patella bipar"ta: abnorm udvikling, ekstra ossifika"onskerne. OHe bilateralt. Normalt ingen gener,<br />
hyppigt som bifund på røntgen. Hvis smerter jernes den lille knogledel kirurgisk.<br />
-‐ Malalignmentsyndrom: Abnormiteter i knæleddet der skaber en abnorm sporing af patella, som<br />
giver en ufysiologisk belastning af ledbrusken femoropatellar instabilitet. Inkluderer én eller begge<br />
af flg.: 1) femoropatellar instabilitet med luksa"on subluksa"on af patella, 2) Femoropatellare<br />
smerter. Sebuterer mellem 12-‐25års alderen. Ingen egentlig disposi"on "l artrose. 3 enheder er<br />
afgrænset. 1) Tibiofemorale malrota"on -‐ Femur antever"on→ intoeing. Dog giver denne under<br />
opvæksten en deformitet "lsvarende udadrota"on i "bia (torsion). Deie gør at knæet står<br />
forholdvist indadroteret i forhold "l hoHen. Placeres hoHerne lige vil fødder også være lige, placeres<br />
knæ lige vil fødder pege lateralt. Giver et lateralt træk i quadriceps. Patella alta -‐ Højtstående<br />
patella , næsten udelukkende hos piger, affladet føringsfure, atrofi af mediale hoved af quadriceps,<br />
instabilt, recidiverende luksa"on, kompliceres ogte med chondromalacia patellae, patella løber<br />
lateralt ved flekteret knæ, posi"v apprehension test, bestemmes via røntgen. Luxa"o patellae<br />
recidivans et habitualis -‐ habituelle luksa"on er hver gang der flekteres i knæet, luxa"o er af og "l.<br />
Debuterer ved belastnig. Behandling er konserva"vt for det meste med optræning af vastus lateralis<br />
og elas"sk bandage. Kirurgi hvis konserva"v behandling ikke virker eller hvis der er regulære patella<br />
luksa"oner.<br />
Osgood Schlaier<br />
Årsag:<br />
-‐ som ved springer knæ dog medfører deie her en inflamma"on med opflosning af knoglen på<br />
voksezonen tuberositas "biae. Altså klart en lidelse blandt børn (drenge 10-‐16 år)<br />
Symptomer:<br />
-‐ hævelse, ømhed især ved belastning, kan måske svært ligge på knæ<br />
Diagnose:<br />
-‐ Ultralydskanning,<br />
-‐ alder + belastningssymptomer.<br />
Behandling:<br />
-‐ aflastning og immobilsering i 2-‐3 uger<br />
-‐ udspænding af lårmuskulatur<br />
-‐ is især ved smerte eHer belastning.<br />
-‐ NSAID<br />
-‐ hyppige "lbagefald må forventes.<br />
-‐ tape eller specielt støie-‐bånd kan anvendes ved ak"vitet<br />
-‐ Laser<br />
58
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Infek9oner<br />
-‐ Purulent artrit: Spredning via nabovæv, hæmatogent eller direkte inokulering (ex. Opera"on). Typisk<br />
hos børn. Klinisk med de klassiske tegn på rødme, hævelse, ømhed og varme. Smertefuld<br />
bevægelse, fikseret i let flekteret s"lling, sep"sk temperatur. BP viser forhøjet CRP og leukocyial.<br />
Behandling igangsæies akut med an"bio"ka og immobilisering af knæet. Kan medføre sekundær<br />
artrose.<br />
-‐ Inficeret alloplas"k: Ca. ½ skyldes stafylococci, desuden er det streptococci og anaerobe bakterier.<br />
Den "dlige postopera"ve infek"on viser hur"g udviklende infek"onstegn. Dyb infek"on mistænkes<br />
ved sårnekrose og sårbrist. Behandling er udskiHning af protese.<br />
-‐ Purulent bursit: ved traume eller spredning. Klassiske infek"onstegn som artriien. Diagnose →<br />
apira"on. Hvis an"bio"ka ikke virker, jerne bursa.<br />
Artrose og artrit<br />
Osteoartrose<br />
Årsag:<br />
-‐ I knæ → gonartrose. Prævalens s"ger med alderen, ses hos ca. ⅓ over 75år hvor kun ca. ⅓ af disse<br />
har symptomer<br />
-‐ ikke klarlagt, dog øget risiko ved belastning<br />
-‐ "dligere brusk/menisk-‐skader<br />
-‐ chondromalacia<br />
Symptomer:<br />
-‐ igangsætningssmerter<br />
-‐ smerte ved bevægelse<br />
-‐ Smertetriade<br />
-‐ hvilesmerter<br />
-‐ lindring ved varme<br />
-‐ s"vhed, andre gange dog løshed<br />
-‐ ledhævelse<br />
-‐ Aflåsning pga. ledmus<br />
-‐ Flek"onskontraktur<br />
-‐ Valgus/varusfejls"lling<br />
Diagnose:<br />
-‐ ud fra symptomatologi<br />
59
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Smerte ved max flexion af knæ<br />
-‐ Røntgen (afsmalning af ledspalte, randosteofyier, subcondral sklerosering, deformitet)<br />
Behandling:<br />
-‐ Aflastning<br />
-‐ mobilisa"on<br />
-‐ træning<br />
-‐ Glucosamin<br />
-‐ alloplas"k<br />
For RA, krystalartrit og charcots led se rheumatologi noter.<br />
Andre inflammatoriske 9lstande<br />
Bursi"s<br />
Årsag:<br />
-‐ Gentagne belastninger eller ved slag kan slimsækkene blive inflammerede og producere øget<br />
væske, hæve op og blive smertefulde. Sædvanligvis ikke infek"on i slimsækken.<br />
Symptomer:<br />
-‐ Smerter ved tryk på slimsækken.<br />
-‐ Hævelse, rødmen, varme<br />
-‐ Smerten forværres, når musklen over slimsækken ak"veres.<br />
Diagnose:<br />
-‐ Palpatorisk<br />
Behandling:<br />
-‐ Aflastning<br />
-‐ NSAID<br />
-‐ Tømning<br />
-‐ Støiestrømpe<br />
-‐ Binyrebark<br />
Ledvæskeudposning i knæhasen (Bakers cyste)<br />
Årsag:<br />
Skade i knæet, der medfører "betændelse" (inflamma"on) af ledhinden i knæet (synovi"s), hvorved der<br />
dannes øget ledvæske i knæet. Væsken presses ud i gennem ledkapslen og samles i knæhasen<br />
60
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
(Bakercysten). Bakercysten er således et symptom på, at der er noget galt i knæet. I enkelte "lfælde kan<br />
forbindelsen fra leddet "l Bakercysten aslemmes, således Bakercysten fortsat kan være "l stede, selvom<br />
skaden i knæet er ophelet.<br />
Symptomer:<br />
Fornemmelse af udfyldning i knæhasen samt besvær med at bøje knæet helt. OHe er der endvidere gener<br />
fra den forandring i knæet, der fremkalder Bakercysten.<br />
Undersøgelse: Da Bakercysten sædvanligvis er et symptom på, at der er en skade i knæet, bør alle med<br />
Bakercyster og gener fra knæet lægeundersøgelse. Ved almindelig lægeundersøgelse er det vanskeligt at<br />
diagnos"cere selv store Bakercyster. Diagnosen s"lles leiest og hur"gst ved ultralydscanning<br />
(Ultralydbillede).<br />
Behandling:<br />
Behandlingen er naturligvis amængig af den skade i knæleddet, der har udløst Bakercysten. Ansamlingen i<br />
knæet og Bakercysten kan behandles med gigtpiller (NSAID) eller mere effek"vt injek"on med<br />
binyrebarkhormon i knæet (eller Bakercysten) forudgået af udtømning af væsken, hvilket med fordel kan<br />
gøres ultralydvejledt. Hvis der er forbindelse mellem knæled og Bakercyste, kan der udtømmes ledvæske fra<br />
Bakercysten, og man kan på ultralydscanneren se det injicerede binyrebarkhormon fordele sig i såvel<br />
knæled som Bakercyste. Hvis Bakercysten ikke kommunikerer med knæleddet er indholdet af Bakercysten<br />
oHe meget tykt (gela"nøs).<br />
Runners knee<br />
Årsag:<br />
-‐ Ved gentagne ensformede bevægelser i knæleddet (løb, cykling) glider tractus ilio"bialis hen over<br />
laterale femorale epikondyl, hvilket resulterer i inflamma"on i sene eller underliggende slimsæk.<br />
-‐ Hjulbenet idrætsudøver har angiveligt øget risiko<br />
Symptomer:<br />
-‐ Langsomt indsæiende smerter udvendigt på knæet med forværring ved tryk, udspænding af<br />
udvendige senebånd (tractus ilio"bialis) og løb.<br />
Diagnose:<br />
-‐ ober´s test<br />
-‐ lokal palpatorisk ømhed især forstærket ved 30-‐40 graders fleksion og adduk"on.<br />
-‐ smerteløs ved gang på strakt ben.<br />
Behandling:<br />
-‐ tværfiber massage<br />
-‐ udtræk af tractus ilio"b.<br />
-‐ fod aflastning ved indlæg<br />
61
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Laser<br />
Jumpers knee<br />
Årsag:<br />
-‐ mikroskopiske småbristninger ved knæskals-‐senefæstet hyppigst på nedre kant af knæskallen (dog<br />
også "l "der øvre kant) grundet gentagne ensformige belastninger af knæskalssenen (spring, spark).<br />
-‐ Inds"lles belastning ej, kan kronisk "lstand forventes.<br />
Symptomer:<br />
-‐ ini"alt, smerte ved belastninger som dog svinder ved opvarmning.<br />
-‐ Senere "ltager smerte som kan umuliggøre belastning.<br />
Diagnose:<br />
-‐ lokal smerte ved palpa"on eller muskeltest. Ultralydskanning viser forandringer tydeligt. Kan bruges<br />
"l opfølgning.<br />
Behandling:<br />
-‐ akut, RICE et par ugers opheling<br />
-‐ kronisk, genoptræning i kombina"on med diverse modaliteter 2-‐6mdr. kan påberegnes<br />
-‐ Tape under sport<br />
-‐ tværfiber massage<br />
-‐ eccentrisk styrketræning af lårmuskler eHerfulgt af is.<br />
-‐ Udspænding<br />
-‐ Laser<br />
-‐ NSAID<br />
-‐ binyrebark injek"on evt. ultralydsvejledt har god effekt ved "lfælde med senefortykkelse<br />
-‐ Trombocyt behandling lovende resultater<br />
-‐ 6 mdr. genoptræning inden spring/spark "llades er ikke usædvanligt<br />
-‐ Kirurgi (skuffende resultater)<br />
Patellofemorale lidelser<br />
-‐ Patellofemoral osteoartrose: idiopa"sk, posirauma"sk eller sekundært "l malalignment syndrom.<br />
Lateral release kan amjælpe i nogle "lfælde ellers alloplas"k.<br />
-‐ Plica-‐syndrom: synovialfolder som iagiages ved artroskopi. Mediale parapatellare plica kan blive<br />
inflammeret, opstår smerter pga indklemning i patellofemoralleddet. Anteriore knæsmerter.<br />
Ømhed medialt for patella. Artroskopisk resek"on.<br />
62
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Morbus hoffa: anterior fat pad syndrome. Forstørret corpus adiposum bag lig. Patellae. Deie<br />
kommer i klemme for"l i leddet og ses primært hos pa"enter med genu recurvatum. Artroskopisk<br />
ekscision kan komme på tale.<br />
-‐ Patellofemoral dysplasi: 2 former, lateralt kompressionssyndrom (en "lstand hvor stramme<br />
ligamentære forstærkninger i det laterale re"nakel medfører excessiv lateral "lt af patella og derfor<br />
abnorm belastning, behandles med øvelser og evt kirurgi) og patellar instabilitet.<br />
Chondromalacia patella<br />
Årsag:<br />
-‐ Brusken på bagsiden af patella undergår degenera"ve forandringer. Brusken bliver blød og fibrilært<br />
optrævlet. I senstadiet kan brusken være slidt væk<br />
Symptomer:<br />
-‐ Smerter for"l i knæet ved flexion (squat, trappegang og lang "d siden i samme s"lling)<br />
-‐ Smerter værre ned af trappe end op<br />
-‐ Patellofemoral crepe""on<br />
-‐ Knæsvigt / knælåsning<br />
Undersøgelse:<br />
-‐ Patella bevægelse under ak"v og passiv bevægelse: sporringsforstyrrelser<br />
-‐ Øget q-‐vinkel<br />
-‐ Øget mobilitet af patella eller stramhed lateralt på patella<br />
-‐ Ømhed på bagsiden af patella<br />
-‐ Røntgen<br />
Behandling:<br />
-‐ Konserva"v – styrke quadriceps<br />
-‐ Opera"on med lateral release m.m<br />
Corpus liberum<br />
-‐ Ledmus. EHer osteocondri"s dissecans, patellaluksa"on, eller osteoartrose. Nogle er ossøse andre<br />
af brusk. Aflåsnings"lfælde. OU viser ansamling og ømhed af patella eller femurkondyl svarende "l<br />
skaden, i nogle "lfælde er den palpabel. Findes ved røntgen, dog OBS på fabella (sesamknogle der<br />
ses hos 10-‐30% af befolkningen). Behandling -‐ jerner ledmus via artroskopi. Prognose amænger af<br />
"lgrundlæggende lidelse.<br />
Menisk læsioner<br />
Menisk læsion<br />
Årsag:<br />
-‐ knæ extension sam"dig med, det roteres. Herved klemmes menisken mellem lårben og skinneben.<br />
63
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Mediale menisk skades 3 gange hyppigere end laterale, pga. "lhæHning på "bia, ledbånd og kapsel.<br />
-‐ Morfologisk klassifika"on: Longitudinel, transverse, horisontal, flap.<br />
-‐ Lokalisa"ons klassifika"on: Anterior, posterior, intermediær, medial, lateral. Bucket-‐handle.<br />
-‐ Vaskulariseringsklassifika"on: Rød, Rød/hvid, hvid (kun de yderste 20-‐30% af menisken er<br />
vaskulariseret).<br />
Symptomer:<br />
-‐ Ledlinjesmerter<br />
-‐ Ledhævelse (hyppigst hydartron, kapselnære del kan give hæmartron)<br />
-‐ Ledlåsning (menisk disloka"on)<br />
-‐ Atrofi af lårmuskel ved langvarig skade.<br />
-‐ anterior menisk skade er mest smertefuld ved ekstension.<br />
-‐ Posterior skade mest smertefuld ved fleksion.<br />
-‐ Meniskcyster (horisontale og laterale menisklæsioner)<br />
Diagnose:<br />
-‐ Palpa"on af ledlinie, McMurray, Steinmann, Apley<br />
-‐ Smertelokalisa"on<br />
-‐ MR<br />
-‐ Artroskopi<br />
Behandling:<br />
-‐ Henvis "l egen læge/ortopædkirurg<br />
-‐ EHer akut fase kan manipula"on forsøges<br />
-‐ Lang"dsprognose -‐ gonartrose<br />
Ligamentskader<br />
Anterior korsbånd skade<br />
Årsag:<br />
-‐ Løb med hur"ge retningsskiH eller eHer fald på ski. De fleste skader sker uden udefra kommende<br />
kraH. Hos børn → avulsuionsfraktur.<br />
Symptomer:<br />
-‐ hørbart smæld<br />
-‐ ledhævelse med s"vhed (hæmartron)<br />
64
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ knæsvigt, benet giver eHer.<br />
-‐ Tit posterolateral smerte ved avulsion fra femur.<br />
Diagnose:<br />
-‐ Lachmann, anterior drawer test (både med fod i indad og udadrota"on), pivot shiH.<br />
-‐ MR<br />
-‐ artroskopi, "t ses meniskskade som bifund.<br />
Behandling:<br />
-‐ Henvis "l egen læge/ortopædkirurg (reinser"on)<br />
-‐ Senere optræning af fleksor og ekstensor grupper<br />
-‐ Ved ikke opera"onskrævende "lfælde evt mobilisering af knæet<br />
Posterior korsbånd skade<br />
Årsag:<br />
Bristning af bagerste korsbånd opstår sædvanligvis ved et slag eller spark direkte ind på forsiden af<br />
skinnebenet lige under knæet. Også forceret hypereksten"on.<br />
Symptomer:<br />
-‐ som for anterior korsbånd<br />
Diagnose:<br />
-‐ posterior drawer test<br />
-‐ posterior sag sign<br />
-‐ artroskopi<br />
Behandling:<br />
-‐ Henvis "l egen læge/ortopædkirurg<br />
-‐ Senere optrænes fleksor og ekstensorgrupper<br />
-‐ Ved ikke opera"onskrævende "lfælde evt mobilisering af knæet<br />
Mediale kollaterale ligament ruptur<br />
Årsag:<br />
Tit brist ved valgus stress, ekstern rota"on og decelera"on. Især når bevægelse kommer uforberedt.Kan ses<br />
avulsion ved det proksimale hæHe (Pelligrini-‐S"eda skygge).<br />
Symptomer:<br />
-‐ Pludselig indsæiende smerter indvendigt på knæet.<br />
65
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Af og "l fornemmes et smæld, når ledbåndet brister.<br />
-‐ I svære "lfælde klager pt. over løshedsfornemmelse af knæet.<br />
-‐ OHe kraHig og hur"g hævelse<br />
Diagnose:<br />
-‐ ukomplet ruptur giver smerte ved valgus stress<br />
-‐ komplet ruptur ej så meget smerte.<br />
-‐ løshed ved valgus stress<br />
-‐ tjek anterior korsbånd som sikkerhed<br />
-‐ UL og MR<br />
Behandling:<br />
-‐ ved meget løshed understøies ved skinne "l start.<br />
-‐ kirurgi hvis flere vig"ge ledbånd er rumperet<br />
-‐ ellers aflastning og genoptræning<br />
Laterale collaterale ligament ruptur<br />
Årsag:<br />
-‐ Varus stress især uforberedt. Sjældent isoleret.<br />
Ellers som mediale ligament<br />
Mul"ligamentlæsioner<br />
-‐ Unhappy triad→ ACL, MCL og lateral menisklæsion.<br />
-‐ Andre mul"ligamentlæsioner indebærer begge korsbånd og som regel et kollateralt ligament.<br />
-‐ A-‐Pløshed i indadrota"on af foden viser lødhed af det posteriore laterale og vice versa.<br />
-‐ Tegn på mul"læsioner→ subakut MR.<br />
Overbelastningssyndromer i underbenet<br />
Achilles tendinit/tendinose<br />
Årsag:<br />
- OHest relateret "l over træning.<br />
- Kan også komme at funk"onel eller anatomisk overbelastning<br />
- Retrocalcaneal exostose<br />
- Ændret bevægelighed i ankel eller fod<br />
66
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
- Medfødte misdannelser i fod, ankel, knæ eller hoHe<br />
- Dårligt fodtøj<br />
Typisk præsenta"on:<br />
- Unge eller midaldrende ak"ve mænd<br />
- Snigende debut over længere "d<br />
- Aggraveres ved ak"vitet<br />
Diagnose:<br />
- Smerter ved stræk<br />
- Ak"v kontrak"on burde aggraverer men oHe "ltager smerten først eHer mange gentagelser. Man<br />
kan benyie hop på et ben uden at sæie hælen i.<br />
- Smerter og evt. crepita"on ved palpa"on<br />
- Der kan "l "der palperes en lokal fortykkelse på senen.<br />
- Ultralyd<br />
Behandling:<br />
- Aflastning<br />
- Hælkile<br />
- Ultralyd / laser<br />
- Tværfibermassage<br />
- Cor"costeroid injek"oner<br />
- Kirurgi<br />
- Shockbølge<br />
- Udbedre underliggende årsager<br />
- Genoptage træning langsomt.<br />
Achilles ruptur<br />
Årsag:<br />
Al"d trauma"sk. Kan være indirekte forværret af kronisk tendinit eller cor"costeroider.<br />
Typisk præsenta"on:<br />
- Kommer ved fald eller pludselig accelera"on fremad.<br />
- Pa"enten beskriver at han hører et smæld.<br />
- Der kan være smerter men sjældent vedvarende.<br />
67
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Diagnose:<br />
- Meget nedsat kræH i plantar flexion<br />
- Calf squeeze<br />
- Tydelig diastase ved palpa"on af senen<br />
Behandling:<br />
- OHe er kirurgi påkrævet Tidlig kirurgisk indsats bedrer prognosen.<br />
- Førhen saie man foden i gips, men nu bruges en skinne der kan tage af om naien<br />
Par"el ruptur:<br />
- Starter på samme måde men er meget mere smertefuld.<br />
- Senen er palpapelt fortykket og der kan "l "der palperes et hak i senen.<br />
- Behandles akut eHer ”RICE” princippet og evt laser. EHer noget "d kan tvermassage, og stræk<br />
overgå i behandlingen<br />
- Har oHe et u"lfredss"llende forløb og opera"on er indiceret<br />
Skinnebensbetændelse (perios""s "bialis medialis, shin splint)<br />
Årsag:<br />
Ved gentagne, ensformige belastninger kan der opstå overbelastningsbe"nget<br />
"betændelse" (inflamma"on), hvor muskelhinden fæster på skinnebenskanten. Tilstanden ses hyppigst hos<br />
idrætsudøvere med tendens "l at dreje foden udad (hyperprona"on) eller med høj fodbue. Hyppige skiH af<br />
løbeunderlag eller løbesko øger risikoen.<br />
Symptomer:<br />
Smerter på indvendige skinnebenskant. Forværres ved tryk, belastning (løb) og strækning i fodleddet mod<br />
modstand (flexion). Smerten er oHest lokaliseret "l nederste del af skinnebenet. Af og "l kan der føles en<br />
uregelmæssig knoglekant på skinnebenet.<br />
Undersøgelse:<br />
I leie "lfælde kræves ikke nødvendigvis lægeundersøgelse. I "lfælde med mere udtalte smerter eller<br />
manglende fremgang trods aflastning anbefales lægeundersøgelse for at sikre diagnosen og blandt andet<br />
udelukke træthedsbrud. Diagnosen s"lles sædvanligvis ved almindelig lægeundersøgelse. Det kan i nogle<br />
"lfælde være nødvendigt at supplere med røntgen, scin"grafi eller ultralydscanning.<br />
Behandling:<br />
Behandlingen omfaier aflastning, udspænding og langsom genoptræning. Det er afgørende, at der er gode<br />
stødabsorberende såler i skoene. Ved manglende fremgang kan der suppleres med medicinsk behandling i<br />
form af gigtpiller (NSAID) eller injek"on af binyrebarkhormon (som al"d er led i en længerevarende<br />
68
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
genoptræning). I svære "lfælde uden effekt af aflastning, korrekt genoptræning og medicinsk behandling<br />
kan man opera"vt spalte senehinderne, der fæster på skinnebenskanten<br />
DVT 4 (Se desuden 5 )<br />
Defini"on og årsag:<br />
Venerne er det system af blodårer, der fører blodet "lbage "l hjertet, eHer at det er afiltet i kroppens<br />
væv. På benet findes der to sæt vener. De dybe vener, som løber mellem musklerne, og som ikke er synlige,<br />
og de overfladiske vener, som løber i underhuden, og som oHe er synlige.<br />
En blodprop i en dyb vene i benet er en forholdsvis hyppig "lstand og kan være en alvorlig lidelse. Den må<br />
ikke forveksles med blodpropper i overfladiske vener , der er en meget mildere "lstand. Der er også stor<br />
forskel på blodpropper i benenes pulsårer (arterier) og blodpropper i benenes vener.<br />
Opstår der beskadigelse på indersiden af et blodkar, kan der aflejres fedt i karvæggen. Den ujævne<br />
overflade på karret gør, at blodets blodplader og røde blodlegemer klumper fast her. Denne proces kaldes<br />
på dansk åreforkalkning .<br />
Er blodgennemstømningen nedsat, har blodpladerne ligeledes øget tendens "l at klumpe sammen. Den<br />
dannede blodklump i karet kaldes en trombe. Når en trombe i benet bliver en vis størrelse, kan blodet ikke<br />
løbe fra benet på "lstrækkelig vis, og der opstår symptomer på dyb venøs trombose (DVT).<br />
En blodprop i benets dybe vener kan dannes af forskellige årsager:<br />
- Ved længere "d sengeleje.<br />
- EHer et stort kirurgisk indgreb (især ortopædkirurgiske pa"enter).<br />
- Ved tendens "l åreforkalkning.<br />
- Ved medfødte mangler på proteiner der forhindrer blodet i at størkne.<br />
- Ved dehydrering.<br />
- Ved hormonbehandling, bl.a. p-‐piller.<br />
- Ved graviditet.<br />
- Ved svær hjertesygdom som hjerteinfarkt og hjertesvigt .<br />
- Ved visse kræHsygdomme .<br />
- Ved svær infek"on .<br />
- Ved sygdom som systemisk lupus erythematosus og polycytæmi.<br />
Overvæg"ge kan have en øget risiko for udvikling af dyb venetrombe.<br />
En DVT i benet (oHe i lysken) opstår "t eHer længere "ds s"llesidden, f.eks. eHer en lang fly-‐ eller bustur.<br />
4 hip://www.sundhedsguiden.dk/da/temaer/alle-‐temaer/hjerte-‐kar-‐sygdomme/blodomloebet/blodprop-‐i-‐benet-‐<br />
(dybtliggende-‐venetrombose-‐dvt)/<br />
5 hip://www.ugeskriHet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER/TIDLIGERE_NUMRE/2007/<br />
UFL_EKCMA_2007_2/UFL_EKCMA_2007_2_48863<br />
69
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Hvis tromben, eller dele af denne, river sig løs, dannes der en såkaldt embolus. Denne kan føres med blodet<br />
"l hjertet, hvor den kan pumpes ud i lungernes arterier og sæie sig fast som en lungeemboli .<br />
Dyb venøs trombose er en hyppig lidelse, og mange "lfælde af små blodpropper opdages aldrig eller<br />
mistolkes som anden sygdom i benet. Der diagnos"ceres mellem 5000 og 10.000 "lfælde i Danmark om<br />
året, flest hos kvinder. Har man "dligere haH DVT, har man øget risiko for at udvikle endnu en DVT.<br />
Symptomer:<br />
En dyb venetrombe kan være helt uden symptomer, men oHe ses nedenstående symptomer:<br />
- Spændthed og smerter i benet.<br />
- Rødme og hævelse i området.<br />
- Feber.<br />
Pa"enten kan opleve øget smerte i læggen, når foden bøjes opad, men deie er ikke al"d et specifikt tegn<br />
på sygdommen, og kan opstå ved almindelig muskelømhed.<br />
Forholdsregler og diagnose:<br />
Den vig"gste forholdsregel er hyppig mo"on og at undgå overvægt. Det er vig"gt at undgå længerevarende<br />
s"llesiddende perioder. Er man disponeret for DVT, er det især vig"gt at gøre hyppig venepumpe gymnas"k<br />
(bruge benmuskulaturen), og undgå dehydrering i forbindelse med lange rejser og s"llesiddende arbejde.<br />
Kvinder over 35 år, der bruger p-‐piller, bør overveje anden form for præven"on, da risikoen for DVT i<br />
forbindelse med p-‐pille brug øges med alderen. Rygning er stærk forbundet med åreforkalkning , hvorfor<br />
rygestop er en vig"g forholdsregel.<br />
Har man "dligere haH en DVT, eller er man i risiko herfor, er det en god idé at bruge elas"ske støie<br />
strømper, der kan understøie venepumpen og dermed leie blodets strømning mod hjertet.<br />
Har man mistanke om en blodprop i benet og ovennævnte symptomer, bør man søge læge.<br />
Diagnosen mistænkes ved de klassiske symptomer, og evt. ved en sygehistorie med forud gået længere<br />
rejse. Lægen vil foretage forskellige undersøgelser for at fastslå diagnose. En blodprøve kan asræHe eller<br />
styrke mistanken om DVT.<br />
Ved ultralydsscanning med Doppler teknik kan lægen i mange "lfælde diagnos"cere blodproppen. I nogle<br />
"lfælde udføres en såkaldt flebografi, der kan vise dybe blodpropper i benet. Her sprøjtes en røntgentæt<br />
kontrastvæske ind i venerne, så venerne, deres klapper, og evt. propper, kan ses på et røntgenbillede .<br />
Behandling af blodprop i benet:<br />
Behandlingen sigter mod at undgå, at tromben vokser og at opløse den.<br />
Der gives såkaldt an"koagulerende medicin, hvilket på dansk oHe kaldes blodfortyndende medicin. Deie<br />
nedsæier blodets evne "l at størkne (koagulere) og bevirker, at tromben ikke vokser.<br />
Der gives heparin, som er hur"gtvirkende, og vitamin K-‐antagonister (f.eks. Marevan eller Marcoumar), hvis<br />
virkning først indtræffer eHer dage. Heparinbehandlingen afsluies, når virkningen af vitamin K-‐<br />
antagonisterne indtræder. Denne behandling skal foresæies i minimum 3-‐6 måneder og for nogle livslangt.<br />
I enkelte "lfælde kan man forsøge at opløse blodproppen ved at indsprøjte et kraHigt blodfortyndende stof i<br />
venen (via en plas"kslange) helt tæt på blodproppen. Behandlingen kaldes trombolyse. Pga. af den store<br />
risiko for blødninger andre steder i kroppen skal trombolyse gives lokalt (kun i et bestemt område), og der<br />
er desuden mange faktorer, der kan gøre, at man ikke vil "lbyde trombolyse-‐behandling. Det kan f.eks. være<br />
store opera"oner inden for de sidste par måneder, eller "dligere hjerneblødning m.fl.. I forbindelse med<br />
trombolyse-‐behandling kan lægen vælge at anlægge et lille net af kunststof, der udspiler åren, så blodet kan<br />
løbe frit igen.<br />
70
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
I meget sjældne "lfælde forsøges det at trække hele blodproppen ud med et kateter og en ballon, der<br />
pustes op på den anden side af blodproppen.<br />
Pa"enter med DVT undersøges for "lstande, som giver tendens "l blodpropper, som f.eks. medfødte<br />
blodstørkningssygdomme eller kronisk forkammerflimmer i hjertet . Findes en sådan "lstand, behandles<br />
man med an"koagulerende medicin resten af livet.<br />
Forløb og komplika"oner:<br />
Den alvorligste komplika"onsrisiko ved DVT er, at en del af tromben river sig løs og vandrer med<br />
blodstrømmen "l lungerne og danner en blodprop her, en såkaldt lungeemboli.<br />
Man mener at ca. 50% af alle dybe venetromboser medfører lungeembolier, men de fleste er heldigvis så<br />
små, at de ikke giver nævneværdige symptomer. En stor emboli kan dog give livstruende åndenød og i<br />
værste "lfælde medføre døden på kort "d.<br />
Blodafløbet fra benet kan blive så udtalt, at hævelsen (ødemet) i benet fører "l aslemning af pulsårerne, så<br />
der ikke kommer ilt "l vævet. Deie giver vævsdød, og benet bliver blå-‐sort, og der "lkommer sår og blærer<br />
(se tørt gangræn ).<br />
EHer en blodprop i benet kan der opstå sekundære åreknuder .<br />
OHe vil veneklapperne eHer en DVT være beskadiget, og der kan udvikle sig kronisk venøs insufficiens, som<br />
kan give større eller mindre gener i form af hævede ankler, tør skællende eller fortykket hud, kløe,<br />
misfarvning og skinnebenssår.<br />
Ca. 15% vil få et nyt "lfælde af DVT indenfor en periode på 5 år fra første gang. Langt de fleste vil dog blive<br />
helt raske og leve uden, eller kun med ganske få, mén.<br />
Forebyggelse af blodprop i benet:<br />
I forbindelse med kirurgiske indgreb (større opera"oner) gives oHe an"koagulerende medicin som<br />
forebyggelse, og pa"enten iføres støiestrømper.<br />
Compartment syndrom (akut)<br />
Årsag:<br />
Trykket i en muskelgruppe (muskelloge) kan s"ge så hur"gt (pga. blødning eller væskeudtrækning), at<br />
muskelhinderne ikke kan nå at give eHer. Herved kan trykket i muskellogen s"ge så meget, at der kan<br />
komme aslemning af blodkar og nerver.<br />
Symptomer:<br />
Ved det akuie muskellogesyndrom er der "ltagende smerter, der oHe er kraHigere end forventet i forhold<br />
"l den primære vurdering af skadens omfang. Sam"dig kan der kommer føleforstyrrelser i tæerne.<br />
Akut behandling:<br />
Der må naturligvis ikke foretages kompression med elas"kbind om benet.<br />
Undersøgelse:<br />
Diagnosen s"lles på den karakteris"ske historie, forøget omfang af lægmusklerne, der er spændte og hårde<br />
samt ved trykmåling i muskellogen.<br />
Behandling:<br />
71
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Ved det akuie muskellogesyndrom omfaier behandlingen i svære "lfælde akut spaltning af muskelhinden.<br />
Det er helt afgørende for den fortsaie funk"on af musklen, at denne opera"on finder sted akut, hvilket<br />
naturligvis kun er muligt, hvis idrætsudøveren søger akut lægehjælp.<br />
Genoptræning:<br />
Genoptræningen er helt amængig af, hvilke muskelgrupper, der er påvirkede, den udløsende årsag (slag på<br />
musklen, muskelbristning eller overtræning) og hvilken behandling, der er udført (aflastning, opera"v<br />
spaltning). Generelt set må ak"viteten langsomt genoptages, når smerterne er svundet eHer principperne<br />
som nævnt under genoptræning, generelt.<br />
Komplika"oner:<br />
Der kan opstå varige skader på muskler og nerver, hvis ikke behandlingen indsæies hur"gst muligt.<br />
Specielt:<br />
Da der er risiko for, skaden giver varige mén, bør skaden anmeldes "l dit forsikringsselskab.<br />
Compartment syndrom (kronisk)<br />
Årsag:<br />
Ved meget hur"g s"gende træning af lægmusklerne, kan musklerne vokse så hur"gt, at muskelhinderne,<br />
der omgiver musklerne, ikke kan nå at give eHer. Herved s"ger trykket i muskelgruppen. Trykket kan blive så<br />
højt, at der kan komme aslemning af blodkar og nerver. I nogle "lfælde ses kronisk muskellogesyndrom på<br />
grund af arvævsdannelse i musklen (eHer "dligere muskelbristninger).<br />
Symptomer:<br />
Ved det kroniske muskellogesyndrom er der langsomt indsæiende smerter i musklen eHer nogle minuiers<br />
ak"vitet. Det fornemmes at musklen "spændes" og bliver hård, hvilket ledsages af ubehag. Hvis ak"viteten<br />
alrydes svinder ubehaget, men kommer igen en kort periode eHer genoptagelse af idrætsak"viten.<br />
Undersøgelse: Diagnosen s"lles på den karakteris"ske historie samt eventuelt ved trykmåling i muskellogen<br />
Behandling:<br />
Ved det kroniske muskellogesyndrom omfaier behandlingen aflastning og langsommere s"gende<br />
træningsintensitet, gigtpiller (NSAID) og massage (ar"cle). Hvis der er arvævsdannelser i musklen, kan<br />
ultralydvejledt injek"on af binyrebarkhormon rundt om arvævsdannelsen forsøges. Ved manglende effekt<br />
kan der foretages opera"v spaltning af muskelhinderne, hvilket sædvanligvis er et mindre indgreb med gode<br />
resultater.<br />
Ankel og fod<br />
Kongeni8e deformiteter og udviklingsanomalier<br />
-‐ Medfødt klumpfod (equinovarus): 1/1000, mul"faktoriel og arvelig. ⅓ bilateral. Bløddelsvæv på<br />
inderside og bagside amt i læggen er dysplas"sk , fibrøs og stramt. Bagfod står i spidsfod (equinus)<br />
og er i varus, medens os naviculare og forfoden er supineret og adduceret. Os naviculare er<br />
72
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
sublukseret medialt i forhold "l talus. Diagnosen s"lles ved fødslen. Tværgående fure i huden over<br />
hælen. Konserva"v beh a.m. Ponse": Redressering og gips ca. 5 gange med 1 uges interval. Holder<br />
talus fast med tommel lateralt – gipses i denne s"lling. Børn der beh med denne beh bliver knapt så<br />
s"ve i foden som de OP, de har det klinisk bedre.<br />
• Achillesseneforlængelse og 3 ugers gips.<br />
• Abduk"onsskine/udadrotaionsskinne hele døgnet i 3-‐6 mdr.<br />
• Abduk"onsskinne om naien "l 4 års alder, ved svære "lfælde opera"on.<br />
-‐ Medfødt hælfod (calcaneovarus): forhold er modsat equinovarus. Dorsalfleksion og eversion.<br />
Postural fejls"lling intrauterint, ingen dysplasi. Diagnosen s"lles ved fødslen. Foden kan føres op "l<br />
crus og falder ned i neutral s"lling. Behandling -‐ spontan remission, ellers lempelig manipula"on<br />
eller støiebandage.<br />
-‐ Medfødt konveks pes valgus: Sjælden. Dorsal og lateral subluksa"on af det talokalkaneonavikulære<br />
led. Deformiteten kaldes også ver"kal talus. Fodsål er konveks emd prominens af talus medialt i<br />
svangen. Hælen står højt og forfoden er dorsalflekteret, rigid s"llig. Kan være sekundær "l<br />
myelomeningocele. Kræver røntgenundersøgelse. Behandles kirurgisk.<br />
-‐ Spidsfod (pes equinus): Forårsaget af en kort achillessene. Børn som begynder at nå gå alderen, vil<br />
gå på tæer. Differen"aldiagnos"sk må man tænke på cerebral parese, muskeldystrofi eller andre<br />
neuro "lstande. Hyperekstenderer i knæ. Behandling er bandage og manipula"on af senerne.<br />
-‐ Hulfod (pes cavus): dybere og kortere længdebue. Kan være arvelig. Følge af neurologisk lidelse.<br />
Interosser og lumbrikaler virker ikke, og de lange tåfleksorer tager over. Ses ved spina bifida,<br />
poliomyeli"s, muskeldystrofi, friedrich’s ataksi. Udvikling af artrose i belastede led. Forfodsplavod,<br />
høj svang og bagfodsvarus, hammertæer. Behandling -‐ rummeligt fodtøj, bandagering og i mere<br />
udtalte "lfælde opera"on.<br />
-‐ Metatarsus varus: Devia"on af forfod medialt. Formentlig skyldes det en forkert intrauterin lejring.<br />
2 former: Postural -‐ kræver ingen behandling, falder selv "lbage, og en isoleret som behandles med<br />
skinne.<br />
-‐ Plavod (pes planus): Reduceret eller udsleiet længdebue. Bagfodsvalgus. Fleksibel plavod ses ved<br />
at bede pt om at stå på tæer hvor fodbuen træder frem og bagfoden går i varus. Deie er normalt<br />
op "l en 5års alderen hvor foden indtager normal posi"on. Primær deformitet er arvelig og ses<br />
sammen med en malrota"on af UE og pt går med fødder udadroteret, kan også ses ved genu<br />
valgum. Sekundær plavod ses ved en forkortet achillessene eller neurologiske lidelser som cerebral<br />
parese og muskeldystrofi. Hos voksne må der tages røntgen for at udelukke abnorme lidelser.<br />
Behandles som regel kun ved smerter. Hos voksne kan der være en rumperet "bialis posterior eller<br />
udvikling af artrose i subtalarleddet.<br />
-‐ Coali"o: Ossøs eller fibrøs sammenvoksning af to eller flere tarsaler. 50% bilateral. Hyppig. Typisk<br />
asymptoma"ske. Ellers smerter i mellem-‐ og bagfod. Kan være plavod. Behandling er aflastning ved<br />
kortvarige symptomer. Vedvarende gener indikerer opera"on.<br />
-‐ Morbus Köhler: Juvenil osteokondrose i os naviculare, asp"sk nekrose. Debuterer omkring 5års<br />
alderen. Direkte ømhed og hævelse. Behandling er af foden evt med indlæg.<br />
-‐ Morbus Freiberg: Osteocondri"s dissecans i metatarsalhoved 2. Yngre kvinder, specielt kvinder.<br />
Manifesterer sig med forfodssmerter og ømhed. Behandles som regel ikke, kan evt aflastes med<br />
indlæg.<br />
-‐ Morbus Sever: Trak"onsapofysit lokaliseret "l tuber calcanei apofysen→ kraHigt træk fra achilles.<br />
Smerter omkring inser"onen. Røntgen viser sklerosering og fragmentering. Behandles ved<br />
aflastning og bandagering.<br />
-‐ Accessoriske knogler: se billede. Ved smerter og gener kan de jernes.<br />
73
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Degenera9ve 9lstande<br />
-‐ Knyster: bursi"s ved knoglefremspring. Kan kompliceres med pseudoeksostose (øget knoglemasse<br />
ved fremspring). Opstår ved forkort fodtøj som giver uhensigtsmæssigt tryk på foden. Kan ses på<br />
storetå (oHe ledsaget af hallux valgus), lilletå og hæl. Behandling er nyt fodtøj ,evt. Kirurgi.<br />
-‐ Skæve tæer: klotæer (Hyperextension af MP led og hyperflexion af PIP og DIP), hammertæer<br />
(Hyperflexion deformitet og proximal interphalangealled med nogen extension af MP led),<br />
lilletåsvarus, hallux valgus. Skyldes som regel forkert fodtøj. Kan desuden være neuromuskulært<br />
be"nget. Behandling er mere rummeligt fodtøj eller ortopædisk fodtøj. Andre "lfælde må kirurgi<br />
komme på tale.<br />
-‐ Artrose: I ankel og fodled er det typisk sekundært "l traumer, fejls"lling, instabilitet, og<br />
inflamma"on. Symptomer er smerte eHer belastning i "dlige stadier. Sene stadier er der<br />
igangsætningss"vhed, og smerter eHerfulgt af smertefrit interval. I de mest udviklede stadier er der<br />
naiesmerter og ved enhver gangak"vitet. Behandling -‐ reducering af fysisk ak"vitet, vægtreduk"on<br />
hos overvæg"ge, stok, sålkorrek"on, smertes"llende og NSAID.<br />
74
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Andre 9lstande ved fod og ankel<br />
-‐ Fejls"lling af ankel og fod: Ankel -‐ ses sekundært "l "biafrakturer, epifysiolyse, par"el<br />
væksvorstyrrelse i "bias eller fibulas vækstzone. Står ankelleddet i mere end 5 ° varus/valgus i<br />
forhold "l "bias længdeakse kan der være tale om øget risiko af artrose. Fejls"llingen behandles ved<br />
blokere vækstzonen eller kirurgisk ved oteotomi. Bagfod -‐ 5 ° valguss"lling anses for at være<br />
normalt. Varus ses ved klumpfod, hulfod og erhvervede neurologiske lidelser, giver øget belasning<br />
på peroneussenerne og lateraldelen af foden. Valgus ses ved plavod og cerebral parese.<br />
-‐ Talokrural impingement: smerter ved maksimal plantar eller dorsal fleksion. Kan være impingement<br />
af synovialis eller ossøst. Anterior synovial impingement er en inflammeret synovialmembran<br />
sekundært "l forstuvning. Smerter ved dorsiflek"on og ledlinieømhed. Kronisk behandles det ved<br />
synovektomi. Anterior ossøs impingement har samme sympromer, men en eksostose pga.<br />
Repe""ve traumer (kaldes også fodboldankel). Behandles ved fræsning af eksostosen. Syndesmose<br />
imingement -‐ ruptur af "biofibulare syndesmose, og kan dannes en klump ud for spalten mellem<br />
"bia og fibula. Fjernes kirurgisk. Posterior impingement (balletdanserankel) -‐ tås"lling med<br />
maksimal plantarfleksion. Pladsen bag"l kan begrænses af en abnorm stor processus posterior tali,<br />
og giver risiko for synovial indklemning. Behandling er jernelse af os trigonum eller processen.<br />
-‐ Tarsaltunnelsyndrom: N. Tibialis posterior som ligger i flexor-‐re"naklet og komprimeres heri, analog<br />
"l karpaltunnelsyndrom. Symptomerne er smerter som kan stråle ned i hæl, svang og forfod samt<br />
dysæstesi. Føleændringer i nervens foryningsområde. Posi"v "nel. Opera"vt består det i<br />
dekompression af nerven og dens dorgreninger samt dele af muskelfascierne.<br />
-‐ Tenosynovi"s: Seneskedebetændelse omkring ekstensor re"naklet, peroneussenerne eller<br />
flexorsenerne. Årsag er overbelasning eller degenera"ve forandringer i senevævet. Smerter langs<br />
senens forløb. Aflasning og NSAID.<br />
-‐ Tibialis posterior syndromet: øget bagfodsvalgus, affladet længdebue. Tibialis posterior står for<br />
varus s"lling og får dermed en øget belastning. Kan forårsage tenosynovi"s og degenera"ve<br />
forandringer i senen, senere kan der optræde insufficient muskelfunk"on og ruptur (giver plavod).<br />
Smerter ved "lhæHning på os naviculare og langs musklen. OU kan bagfoden ikke variserer ved<br />
tåstand. Aflastning, vejledning om fodtøj, kirurgi.<br />
-‐ Tibialis anterior ruptur: Sjælden. Pludselig svækkelse af dorsifleksion. Ikke dropfod da andre<br />
ekstensorer overtager. Klotå. Rekonstruk"on.<br />
-‐ Ganglier: Udposninger fra ledhinder, senehinder og slimsække. Indeholder et klart gelelignende<br />
materiale. Behandling er aspira"on og steroidinjek"on eller kirurgisk jernelse af gangliet.<br />
-‐ Fibromatosis plantaris: Som dupuytrens kontraktur, bare ikke inskrumpning af bindevævspladen.<br />
Kun knudedannelser.<br />
Fat Pad Syndrome<br />
Typisk præsenta"on:<br />
- Ældre personer med smerter på undersiden af hælen<br />
- Aggraveres af gang, særligt i bare fødder.<br />
Diagnose<br />
- Forværres ikke af dorsal fleksion af ankel og tæerne. Lokaliseret i midten af hælen, hvor plantar<br />
fasci"s er mere medialt.<br />
- Tryk med under hælen vil frembringe kendte smerter. Samles trædepuden under kontaktpunktet og<br />
trykket gentages vil smerten være mindre<br />
Behandling<br />
Sko med bedre støddæmpning i hælen, og en sko eller indlæg som samler fedtet under hælen.<br />
75
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Bursi"s<br />
Årsag:<br />
Slimsæksbetændelsen både foran og bagved Achillessenen opstår ved gentagne belastninger, hvor<br />
slimsækken klemmes mod hælknoglen (f.eks. ved en u"lpasset hælkappen på skoen).<br />
Symptomer:<br />
Smerter ved ak"vering af Achillessenen (løb og afsæt) samt tryk på senefæstet på hælknoglen. I<br />
modsætning "l ømheden ved betændelse af Achillessenen er ømheden lokaliseret helt nede ved fæstet på<br />
hælknoglen.<br />
Undersøgelse:<br />
I leie, "dlige "lfælde, hvor ømheden er beskeden kræves ikke nødvendigvis lægeundersøgelse. I alle<br />
"lfælde hvor forløbet ikke går jævnt fremad, bør man søge læge for at udelukke en (delvis) bristning af<br />
Achillessenen eller bristning af Soleusmusklen. Deie afgøres bedst med ultralydscanning, da almindelig<br />
klinisk undersøgelse vil overse en del behandlingskrævende skader (Ultralydbillede). Ved ultralydscanning<br />
vil man kunne vurdere omfanget af forandringer i senen: betændelse i senen (tendini"s), arvævsdannelse i<br />
senen (tendinosis), forkalkninger i senen, betændelse af senevævet rundt om senen (peritendini"s),<br />
slimsæksbetændelse (bursi"s) samt (delvise) bristninger.<br />
Behandling:<br />
Behandlingen består primært i aflastning fra den smerteudløsende ak"vitet (løb). Man bør sikre, at skoene<br />
ikke klemmer i hælen. Ved manglende fremgang på genoptræningen kan medicinsk behandling overvejes i<br />
form af gigtpiller (NSAID) eller injek"on af binyrebarkhormon i slimsækken. Injek"onen bør foregå<br />
ultralydvejledt for at sikre op"mal behandlingseffekt og nedsæie risikoen for at injicere i selve<br />
Achillessenen. Ved manglende fremgang på genoptræningen og medicinsk behandling kan man forsøge<br />
opera"v behandling,<br />
Bandage:<br />
I nogle "lfælde kan man tape en ring af f.eks. filt rundt om den ømme slimsæk, hvorved trykket skoen<br />
nedsæies. Det er naturligvis vig"gt at hullet i den aflastende ring sidder lige over slimsækken.<br />
Plantar fasci"s<br />
Typisk præsenta"on:<br />
- Pa"enten præsenterer sig med smerter under den mediale hæl strålende ud langs facien<br />
- OHe er der fod deformiteter af større eller mindre grad<br />
- HLA B27 associerede sygdomme kan udvikle plantar fasci"s bilateralt<br />
Diagnose:<br />
- Smerter ved palpa"on af den mediale tuberkel på calcaneus der radierer distalt<br />
- Dorsifleksion af 1. tå og ankel sam"digt vil strække facsien og reproducere smerten<br />
76
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
- Kan være sekundære "l reumatologiske lidelser (entesopa")<br />
- Røntgen er sjældent indiceret men man kan se en ”hælspore”, tendini"s calcanea.<br />
- Ultralyd er oplagt<br />
- MRI kan have sin bere}gelse.<br />
Behandling:<br />
- Manipula"on<br />
- Tværmassage, Myofacsial release<br />
- Stræk og muskel træning<br />
- Ultralyd / shockbølge og laser<br />
- Indlæg kan gøre flere "ng. Særligt at kompenserer for underliggende fejls"llinger af foden og<br />
desuden aflaste for direkte tryk mod scenen.<br />
Mortons neurom<br />
Typisk præsenta"on:<br />
- Smerter i forfoden, oHest mellem 3. og 4. metatarsal<br />
- Meget snigende debut<br />
- Starter som nerveaslæmning og der kan være parestesier<br />
Diagnose:<br />
- Der kan "l "der palperes en tumor<br />
- Sideværs kompression af forfoden kan forværre smerten<br />
- Direkte tryk i spa"elt mellem metatarsalerne<br />
- Aggraveres af tå ekstension og lindres af tå fleksion.<br />
Behandling:<br />
Mobilisering, nyt fodtøj, injek"on.<br />
Metatarsalgi<br />
Typisk præsenta"on:<br />
- Pa"enten præsenterer sig med smerter under forfoden der forværres ved gang og løb<br />
- OHe er der fod deformiteter af større eller mindre grad.<br />
- Traumer som fald, overdrevet brug af s"leier og graviditet<br />
- Ældre kan få det når det stødabsorberende materiale i trædepuderne degenererer<br />
Diagnose:<br />
77
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
- S"lles oHe ved anamnesen<br />
- Der ses oHe callus under 2. og 3. metatarsale hoved.<br />
- Den forreste tværgående bue kan være faldet ned.<br />
Behandling:<br />
Nyt fodtøj evt. Ultralyd<br />
Fodsår<br />
Hyppigst er det vabler og mindre tryksår. Hvis man derimod har nedsat perifert kredsløb eller en perifer<br />
neuropa" kan det udvikle sig "l en ekstremitetstruende "lstand. Udredning tager udgangspunkt i kliniske<br />
infek"onstegn, æ"ologi, billeddiagnos"k og blodprøver. Puls i fod og tæer. Behandling: Inflammatoriske sår -‐<br />
kirurgisk og reies mod grundsygdom (bindevævssygdomme). Kroniske venøse sår -‐ typisk skinnebenssår<br />
sekundært "l DVT eller åreknuder, behandles kirurgisk og med støiestrømper. Arteriosklero"ske sår -‐<br />
præsenterer sig oHe spontant, tørt på en tå eller forfod, smerter pga. Vævsiskæmi, revaskularisering<br />
kirurgisk ved små sår, ved større→ amputa"on. Angiopa"ske sår -‐ hos diabe"kere, sår som følge af<br />
vævsiskæmi, oHe kombineret med neuropa" og arteriosklerose i større kar, behandles som<br />
arterioskleros"ske sår. Tryksår -‐ 3 typer, vabler, ved neuropa" og liggesår. Liggesår behandles ved ændring af<br />
sengeleje og bandagering. Neuropa"ske sår -‐ den autonome neuropa" giver tør hud på fodsål pga<br />
manglende svedsekre"on. Den sensoriske bevirker at foden ikke aflastes korrekt da de sensoriske inputs er<br />
mindsket. Den motoriske neuropa" giver sår pga abnorm gangafvikling. Sårene optræder typisk på caput af<br />
en metatarsal, de klassiske knyststeder eller under et abnormt fremspring i fodsålen. Behandling består i at<br />
jerne de overhængende hudkanter og eleminere det skadelige tryk med nyt fodtøj.<br />
Ankelbrud<br />
-‐ Malleolfraktur: (trimalleolær fraktur er inkl "bias ledflade bag"l). klassifika"on se billede. Klinisk ses<br />
et hævet om ømt ankelled. Næsten halvdelen af disse sker i alkoholpåvirket "lstand. Fibula bør<br />
palperes generelt i hele dets længde. Røntgen af hele crus. Behandling af isoleret fraktur er en s"v<br />
bandage eller oprera"v fiksering. Ustabil fraktur er opera"v fiksering.<br />
78
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
-‐ Distal intraar"kulær "biafraktur: pilonfraktur. Opstår ved højenergitraume med ak"al belastning.<br />
Fibula er al"d fraktureret (mul"fragmenteret), oHe åbne brud. Har den største komplika"oner hvad<br />
angår infek"on og nekrose. Behandling -‐ opera"on.<br />
-‐ Talusfraktur: 5 ledfaceier, kanter kan frakturere og der kan opstå kompressionsbrud. Tværgående<br />
frakturer ved højenergitraumer. Kan subluksere og luksere. Behandling -‐ vig"gt at facon genskabes<br />
og reponeres. Fiksere uforskudte frakturer. Hyppig sekundær artrose.<br />
-‐ Calcaneusfraktur: OHe ved fald fra højder. Evt også frakturer i ryggen. Afsprængninger fra<br />
lateralkanterne og ligamenter, ossøs afrivning af tuber calcanei, posterior talokalkanær fraktur.<br />
Foden er hævet og bagfoden er breddeforøget, sugilla"on i svangen. Røntgen. Behandling -‐<br />
osteosyntese. Komplika"oner er slidgigt.<br />
-‐ Navicularefraktur: I forbindelse med kraHig torsionstraume kombineret med kompression på<br />
forfoden. Hvis der kun er beskeden fejls"lling behandles der konserva"vt. Kompressionsfraktur kan<br />
kompliceres med avaskulær nekrose og senere artrose. Avulsionsfrakturer ved m."b.post.<br />
-‐ Fraktur i os cuboideum og cuneiformea: Sjældent. Kompressionstypen og kan ses i forbindelse med<br />
svære traumer og luksa"on i mellemfoden.<br />
-‐ Frakturluksa"oner i mellem-‐ og bagfod: Ved højenergitraumer eller pedallæsioner ved bilkollision.<br />
Hyppigst luksa"on mellem talus og naviculare/calcaneus og, mellem talus/calcaneus og naviculare/<br />
cuboideum eller mellem cuboideum/cuneiforme og metatarserne. Foden fremstår med diffus<br />
hævelse. Kræver røntgen og oHe CT. Behandling er lukket eller åben reposi"on og transfiksering.<br />
Betydelig risiko for sekundær artrose.<br />
-‐ Metatarsfrakturer: enten isoleret eller mul"ple. De isolerede er eHer en forvridning. Behandlingen<br />
er smertebehandling og hensigtsmæssigt fodtøj. Typisk tendens "l forsinket heling ved fraktur på 5.<br />
Metatarsal. Mul"ple diafysære frakturer er typisk overkørselslæsioner. Her opereres der.<br />
-‐ Tåfrakturer: Vig"gst at behandle storetå, ved at reponere og fiksere. De andre tæer skal man<br />
genskabe ledfladen og heler selv dereHer, disse er sjælden smerterelateret.<br />
-‐ Senelæsioner: Ved overskæring fra skarpe genstande. Der sutureres.<br />
-‐ Fremmedlegemer: OBS! Diabe"kere med neuropa". Undersøges med UL.<br />
79
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Infek9oese Lidelser<br />
1. Spondylit, diskit og spondylodiski"s<br />
2. Epidural og subdural infek"on<br />
3. Meningi"s, myeli"s og absces<br />
Medulaere Infek"oner<br />
1) Transversel myelit<br />
a) Viral agens<br />
2) Meningi"s<br />
a) OHest bakteriel<br />
3) Medullær absces<br />
a) Sjælden<br />
Epidural og subdural infek"on<br />
1) Iatrogen:<br />
a) Epidural anæstesi<br />
b) Epidural smertebehandlig<br />
2) MR:<br />
a) Priært granulomatøs materiale<br />
b) Senere pusansamling med randopladning<br />
Osteomyeli9s<br />
Defini"on; Osteomyeli"s; Infek"on i kongle og knoglemarv. Hyppigst bakteriel<br />
Ostei"s; contamina"on af cor"kalis, isoleret / led i osteomyeli"s<br />
Generelt: Inddeling; acut osteomyeli"s, Brodie absces = subacut osteomyeli"s, kronisk osteomyeli"s,<br />
Garré’s osteomyeli"s og andre; tuberculose.<br />
Akut Osteomyeli9s<br />
Akut; Er rela"v sjælden. Ses hos immunosuppresive pt, nyfødte, alkoholikere, stofmisbrugere, pt i<br />
steroidbehandling. M:K = 3:1. Lokalisa"on: 10% axiale skelet. 90% den øvrige del. Femur, den<br />
hyppigste lokalisa"on<br />
Æ"ologi; Staphylococcus aureus, 90%, hemophilus influenzae, diplococcus pneumoniae, mycobacteria,<br />
pseudomonas, streptococcus gr B, E. coli<br />
Spredning: Spredes hyppigst hæmatogent. Andre spredningsmuligheder fra "lstødende væv, direkte<br />
implanta"on, postopera"v.<br />
Klinik; Børn og unge i alderen 2 -‐ 12 år; femur, "bia, humerus, radius, acut forløb, feber og<br />
kulderystelser, hævelse sv.t det afficeret område, bevægelses indskrænkning<br />
Voksne, mere varieret klinik, subakut, feber, almen u"lpashed, hævelse, rødme, smerte, oHe<br />
infek"on andet sted, hyppigst columna, bækken og små knogler<br />
Stofmisbrugere; oHes pseudomonas (gramnega"ve stavbakterier). OHe ” S-‐ leddene”; spine,<br />
sacroiliacaleddene, symfysen, sternoclavikulærleddene.<br />
Patofysiologi; Vaskulære anatomi;<br />
Børn 0 -‐ 1år<br />
karrene penetrer epifysen<br />
metafysen og epifysen samt selve leddet<br />
Børn 1 -‐ 16 år<br />
karrene krydser IKKE epifysen<br />
metafysær lokalisa"on er hyppigst<br />
Voksne ( > 16 år )<br />
karrene findes igen i epifysen<br />
80
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
såvel metafysen, epifysen som selve leddet kan være inficeret<br />
Forløb; Organismerne findes i marvhulen; ødem, øget intramedulært tryk, afsnører blodet, infarkt<br />
knoglemarven, hyperæmi omkring infarktområdet, øget osteoclas"sk ak"vitet, fokal<br />
osteolyse og regional osteoporose, penetra"on af endos"um, haverske kanaler,<br />
subperiosteale rum ses som løHet periost = perios""s<br />
Terminologi;<br />
sekvestrum<br />
nekro"sk knoglefragment adskilt fra vital knogle af granula"onsvæv<br />
involucrum<br />
pus lyHer periost dannes en kappe af knoglenydannelse omkring necro"sk<br />
knogle<br />
cloaca<br />
defekt i involucrum gennem hvilken der flyder pus<br />
Radiologi<br />
Bløddelsforandringer<br />
Tidlige tegn<br />
kan ses ca 3 dage eHer den ossøse infek"on<br />
bløddelshævelse<br />
udsleiet fedtstriber<br />
displadering af fedtloger<br />
evt luHudvikling<br />
Sene tegn<br />
drænerings sinus<br />
debris<br />
Ossøse forandringer<br />
latens periode<br />
- ekstremiteter, ca 10 dage<br />
- columna, ca 3 uger<br />
Tidlige tegn<br />
Uregelmæssige osteoly"ske områder (Mølædt medullær eller kor"kal destruk"on)<br />
periosteal reak"on/knoglenydannelse<br />
- ses oHes hos børn, evt Codman’s trekant (solid, lamineret, Codmans triangel)<br />
Sene tegn<br />
destruk"on af "lhørende korteks<br />
sekvestrum, involucrum, cloaca<br />
- eHer 3 -‐ 6 uger<br />
sklerose og mølædt sklerose<br />
Led<br />
Tab af ledspaltevidde<br />
Opheling med ankylosering<br />
Behandling; Jo "dligere diagnose jo bedre og hur"gere behandlings respons. An"bio"sk<br />
behandling eHer punktur / biopsi. Kirurgisk behandling.<br />
Komplika"oner; Patologisk fraktur, væksvorstyrrelser, ankylose, sepsis, malign degenera"on (0.5 %)<br />
(epidermoidt carcinom)<br />
Anden diagnos"k; Knoglescin"grafi (” hot spot ” ses få "mer eHer den kliniske debut). MRI (er meget<br />
sensi"v, nøjag"g lokalisa"on og udbredning)<br />
81
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Brodie Absces / Subacut Osteomyeli"s<br />
Klinik; lokaliseret smerter, oHest natlige. Smertelindring af acetylsalicylsyre. OHest drenge. Hyppigst<br />
metafysært i lange rørknogler "bia (distalt og proximalt), femur, distalt, fibula, proximalt og<br />
distalt, radius, distalt, oHe steril<br />
Radiologi; Oval osteoly"sk proces ca 1 -‐ 4 cm. Rand sclerosering. Evt centralt sekvester. Kort<br />
overgangssone i forhold "l cancer som har en bredere overgangssone.<br />
Differen"al<br />
Diagnose; Osteoidt osteom (reagerer også på acetylsalisylcyre)<br />
Behandling; kirurgisk<br />
Kronisk Osteomyeli9s<br />
Radiologi<br />
Udtalt øget densitet pga sklerosering oHe med cys"ske områder men sjældent sekvester.<br />
Kor"kal fortykkelse, periostal knoglenydannelse (lammineret eller solid), områder med destuk"on<br />
Hyppigst diafysært i "bia<br />
Garres Scleroserende<br />
En sjælden nonpurulent form. Hyppigst i de lange rørknogler. Fusiform (tenformet) cor"kalis fortykkelse<br />
(Reak"v knoglenydannelse). Ingen sekvester. Ses hyppigst i mandiblen<br />
Spondylodiski9s<br />
Sm. feber, debut uger eHer infek"onssygdom. Hæmatogen spredning, hyppigst staph. Aureus. Bakterierne<br />
slår sig ned i endepladerne og breder sig derfra på tværs af iv-‐rummet "l modsidige endeplade og derfra "l<br />
paraspinale foci. TB har et mere sløvt forløb. Isoleret diski"s ses stort set kun eHer invasive indgreb på<br />
discus.<br />
Billeddiagnos"k; Rtg.: nega"v i op "l 4 -‐ 6 uger. Tidlige forandrigner; Afsmalnet IV-‐rum, Endeplade<br />
destruk"on. Sene forandringer; Betydelig afsmalnet IV-‐rum, Destruk"on af corpus<br />
MR: Viser de "dlige forandringer længe før CT og Rtg.<br />
Diff diag: tumor/metastase. Tænk på at metastaser respekterer discus!<br />
Symptomer; smerter feber, debut uger eHer infek"onssygdom. Hæmatogen spredning, hyppigst staph.<br />
Aureus. Bakterierne slår sig ned i endepladerne og breder sig derfra på tværs af iv-‐rummet "l<br />
modsidige endeplade og derfra "l paraspinale foci. TB har et mere sløvt forløb. Isoleret<br />
diski"s ses stort set kun eHer invasive indgreb på discus<br />
Billeddiagnos"k; Rtg.: nega"v i op "l 4 -‐ 6 uger<br />
1) Tidlige forandringer:<br />
a) Afsmalnet IV-‐rum<br />
b) Endeplade destruk"on<br />
2) Sene forandringer:<br />
a) Betydelig afsmalnet IV-‐rum<br />
b) Destruk"on af corpus<br />
MR: Viser de "dlige forandringer længe før CT og Rtg. Stor bløddelskomponent. Opladning i<br />
discus og "lstødende knogle. +/-‐ epiduralabsces, meningi"s<br />
Differen"al diagnose: tumor/metastase. Men vær opmærksom på at metastaser respekterer discus!<br />
Tuberkuløs Spondylodiki"s<br />
Abcesdannelse med forkalkning. Hyppigt langs psoas. OHe mul"focal<br />
Røntgen; typisk ses knogledestruk"on og Gibbusdannelse<br />
82
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Tuberculoes Arthri9s<br />
Klinik; Subacut / kronisk forløb. Hævelse. Ledansamling. Indskrænket bevægelse. Hyppigst meta-‐ eller<br />
epifysært. HoHe og knæ, 75%, fodled, skulder, albue, symfyse og håndled er sjældne.<br />
Monoar"kulær, midalderne -‐ ældre pa"ent. Tidlig ansamling. Fortykket synovial membran med<br />
granula"onsvæv på ledfladen. Afsmalnet ledspalte. Destruk"on subchondralt. Sekvester.<br />
Osteoporose. Ankylose, fibrøs.<br />
Bogen sid 1404, og tabel 12.2<br />
Tuberculøs spondyli"s – Poi’s Lidelse<br />
(Y&R s 1399) Det antas at columna afficeres i 25-‐60% af "lfældene med osteomyelose. De mest<br />
almindelige lokalisa"oner er nedre columna thoracalis samt øvre columna lumbalis (især L1). Det<br />
først afficerede sted ligger i anteriore endeplade. Infek"onen færdes som en emboli i blodet ind"l<br />
de blokerer arterioler eller vener. Deie fører "l nekrose som iden"ficeres som ly"ske områder i<br />
corpora som kan ses eHer 2-‐5 måneder. Deie gør endepladerne svage sådan at infek"onen kan<br />
sprede sig "l discus. Denne patalogiske proses fører "l nedsat discushøjde.<br />
Radiologi;<br />
Latens periode: 3 uger<br />
Tidlig:<br />
• Ly"ske destruk"oner anteriort i enepladerne, førende "l anterior scalloping<br />
• ↓ leddspaltevidde<br />
• Paraspinal hævelse<br />
♦ Retropharyngeal og retrotracheal<br />
♦ Paravertebral<br />
♦ Posas<br />
Sent:<br />
• Vertebralt sammenfald<br />
• Udsleielse af ledspalten<br />
• Gibbus forma"on<br />
• Flere involverede segmenter<br />
• Anteriore vertebral scalloping-‐ indadbøjning<br />
Tuberkuløs daktyli"s<br />
(1413-‐1415) En ulamindelig presenta"on af tuberculose. Lidelsen oppstår i korte knogler i hender<br />
og føder og er mest almindelig hos børn, oHest < 5år. Den typiske læsion fører "l diffus blødvevs<br />
hævelse, knogle ekspansion og fortyndning af cortex. Monosto"sk involvering er mest normalt,<br />
men mulitple læsioner ses hos 25%.<br />
Tuberkolose<br />
Abcesdannelse med forkalkning. Hyppigt langs psoas. OHe mul"focal. Rtg., typisk ses; Knogledestruk"on,<br />
Gibbusdannelse.<br />
TB spondylodiski"s med paraspinalabsces<br />
Iatrogen:<br />
Epidural anæstesi<br />
Epidural smertebehandlig<br />
MR: Primært granulomatøs materiale. Senere pusansamling med randopladning<br />
Case Spondylodiski"s<br />
83
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
67-‐årig mand. Mangeårig ryglidelse. Netop behandlet for urosepsis. Fortsat forhøjede leucocyial.<br />
Palpa"onsømhed over L4/L5. Posi"v SLR bilateralt. I øvrigt normal neurologi. Spondylodiski"s L1/L2.<br />
Epidural abscess. Mb. Scheuermann seqv. Klinikken ikke al"d så ”klassisk”!<br />
Case Spondylodiskit / Modic<br />
58-‐årig mand med lændesm. gennem 6 mdr. De sidste 2 uger symptomer i begge ben.<br />
TB og postopera"ve infek"oner excl.<br />
- 96% har ”Modic type 1”<br />
- 21% udbreder sig i under 1/3 af dækpladen<br />
- 24% har intakte endeplader<br />
- 36% har normal diskushøjde<br />
- 6% har ikke hvide diskus på T2<br />
- 11% har ikke opladning i discus<br />
De klassiske MR-‐kriterier ses ikke i alle "lfælde ved verificeret infek"on. MR-‐fund "l overvejelse<br />
- Vi har set flere eksempler på lav hvid discus uden andre tegn på infek"on?<br />
- Vi har set sorte disci skiHe "l hvide?<br />
• Umuligt!<br />
• Asep"sk nekrose!<br />
- Vi har set Modic type 2 skiHe "l type 1<br />
”Sort disc” og discusprotrusion<br />
”Hvid disc” og prolaps<br />
49-‐årig kvinde<br />
Deltager i Lumbago-‐ischias projekt. Primært udstrålende sm. "l hø. UE. Primær MR-‐skanning og 1-‐års<br />
kontrol. Ved 1-‐års kontrollen er bensmerterne væk, men pt. klager over "ltagende lændesmerter. Modic<br />
type 2 "l 1<br />
MR viser resorp"on af hø-‐sidig paramedian extruderet prolaps. Tiltagende vandindhold i discus. Primært<br />
endepladeforandringer af Modic type 2, der ved kontrollen har udviklet sig "l Modic type 1.<br />
Knogletumorer<br />
BENIGNE KNOGLETUMORER<br />
Landkortag"gt udseende<br />
Velafgrenset<br />
Kort overgangszone<br />
Sclero"sk kant eller perifer sclerosering<br />
(godt tengn, på benignitet)<br />
Uændret størrelse<br />
Cor"kal udtyndning<br />
Cor"kal expansion uden destruk"on<br />
Solid (ensartet) periosteal reak"on<br />
Asymptoma"sk eller posirauma"sk<br />
smerte<br />
MALIGNE KNOGLETUMORER<br />
KARATERISTIKA<br />
De kan være gennemskinnelige eller<br />
mølædt udseende (osteoclas"ske)<br />
Dårligt afgrænset<br />
Bred overgangszone, ingen scleroseret<br />
kant som ved de benigne.<br />
Bløddels involvering eller masse<br />
Løgvæxt lavmalignt (skaller liksom et<br />
løg)<br />
Cor"kal destruk"on (oplagt malignt<br />
tegn)<br />
Lamineret eller spikuleret periosteal<br />
reak"on (solstråler ud i bløddelene)<br />
Codman’s trekant = osteogent sarcom.<br />
Så sterk voksekraH at periost løHes.<br />
Vækst og smerter<br />
84
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
OSSØSE OG CARTILAGINØSE TUMORER OG TUMORLIGN. FORANDRINGER<br />
Ossøse knogletumorer<br />
Benigne<br />
- Osteom<br />
- Enostosis (metastaser fra prostatakræH fremstår dog sclero"ske)<br />
- Osteoid osteom<br />
Maligne<br />
- osteosarcom<br />
Car9laginøse knogletumorer<br />
Benigne<br />
- Enchondrom<br />
- Osteochondrom – kan transformere "l chondrosarcom<br />
Maligne<br />
- Chondrosarcom<br />
Fibrøse knogletumorer<br />
- Primær cor"kal defekt<br />
Primaere Osteogene Tumorer<br />
Benigne<br />
Osteom<br />
GENERELT;<br />
OHest et "lfældigt fund. Alle aldersklasser, hyp.<br />
40-‐50 år. 3:1 kvinde:mænd. Næsten udelukkende<br />
i craniet og ansigtsknoglerne, især sinus.<br />
KLINIK:<br />
Asymptoma"sk. Kosme"sk deformering, hvis<br />
meget store obstruk"on af sinus sinui"s<br />
RADIOLOGI:<br />
Rund/oval, velafgrænset, homogen radiodens<br />
Enostosis<br />
= insula compacta = knogleø<br />
GENERELT:<br />
Ø af cor"kal knogle i marvhulen. Kan ses i enhver<br />
knogle. Solitær eller<br />
mul"ple.<br />
KLINIK:<br />
Asymptoma"sk.<br />
RADIOLOGI:<br />
Rund/oval radiodensitet medullært. Velafgrænset,<br />
evt. spikulering. Almindeligvis lille, men kan<br />
ændre størrelse.<br />
DIFFERENTIAL DIAGNOSE;<br />
Prostata kræH der er af osteoblas"sk karakter.<br />
Osteoid Osteom<br />
GENERELT:<br />
ca 2% af alle knogletumorer. ca 11% af alle<br />
benigne knogletumorer. Alder: 10 -‐ 25 år. Enhver<br />
knogle, hyppigt lange rørknogler. Diafysært.<br />
Hyppigst mænd.<br />
KLINIK:<br />
Gradvis "ltagende smerte, skarp. Svinder ikke for<br />
hvile. Værst om naien. Smertelindring af<br />
acetylsalicylsyrepræp. Smertende scoliose, hvis<br />
lokaliseret "l columna. Der kan ses muskelairofi<br />
de kan komme "l at halte hvis det har stået på i<br />
længere "d.<br />
RADIOLOGI:<br />
Lange rørknogler. Proximal femur og "bia, 50%.<br />
columna 10% hyppigst i arcus. Cor"kalt, også<br />
intramedullært og subcor"kalt. Lucent nidus som<br />
er radiolucent < 1cm, reak"v randsclerose, central<br />
forkalkning. Excentrisk knogleexpansion med solid<br />
periosteal reak"on. Hvis det sidder i pediklen ses<br />
øget sclerosering. Øget sclerosering kan også ses<br />
ved mangel af den modsaie sides pedikel.<br />
BEHANDLING:<br />
Blok excision (jerner det). Spontan helbredelse<br />
kan ses<br />
DIAGNOSTISK:<br />
Knoglescin"grafi -‐ hot spot, dobbelt densitets<br />
tegn. Benigne tumorer skal der ikke ses ak"vitet i.<br />
CT -‐ iden"fika"on af nidus. (MR)<br />
Osteoblastom<br />
Osteochondrom<br />
Ossificerende fibrom<br />
85
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Maligne<br />
Maligne tumorer kan godt give læsioner længere<br />
op i samme knogle, men går som regel ikke over<br />
led.<br />
Primaert Osteosarcom<br />
- centralt<br />
- mul"centrisk<br />
- parostealt (juxtacor"kalt)<br />
- extraossøst<br />
GENERELT:<br />
Udifferen"eret bindevæv, som danner neoplas"sk<br />
osteoidt væv. Næst hypigaste primære maligne<br />
knogletumor. Udgør ca 20% af maligne<br />
knogletumorer. Ca. 10 "lfælde pr. år i DK. Alder:<br />
10 -‐ 25 år. Hyppigst hos mænd, Mænd : kvinder =<br />
2 : 1. Aficerer hyppigt lange rørknogler, oHe<br />
distale femur, proksimale "bia, og proksimale<br />
humerus. OHe metastasering "l lungerne (95 %),<br />
50% med knoglemetastaser, og 12% med<br />
nyremetastaser.<br />
KLINIK:<br />
Smerte og hævelse, oHe går der ca 6 mdr fra<br />
symptomdebut "l diagnose. Der ses forhøjet<br />
alkalisk phosphatase. Det er unge mennesker, ha i<br />
tankerne hvis det er rimeligt at en fraktur af<br />
denne art at blive ved med at give symptomer.<br />
Kan hyppigt presentere sig som spontan<br />
pneumothorax.<br />
RADIOLOGI: 3 typer:<br />
scleroserende 50 %<br />
ly"ske 25 %<br />
blandede 25 %<br />
Bred transi"ons zone. Cor"kal destruk"on.<br />
Uregelmæssig periosteal knoglenydannelse -‐ ”sun<br />
burst / sun ray ”. Codman’s trekant kan ses<br />
lejlighedsvis. Kan brede sig ud i bløddelene<br />
DIAGNOSTIK:<br />
Knoglescin"grafi. MR. CT af thorax<br />
BEHANDLING:<br />
Starter med kemoterapi, for at få reduceret<br />
udbredningen, dereHer skære skidtet væk.<br />
Amputa"on. Strålebehandling. Kemoterapi.<br />
Prognosen er dårlig pga "dlig metastasering. 5-‐års<br />
overlevelse = 20 -‐ 80 % amængig af type,<br />
lokalisa"on, diagnose"dspunkt og behandlings<br />
muligheder<br />
Sekundaert Osteosarcom<br />
- malignitets udvikling i en ellers<br />
benign tumor<br />
• Mb.Paget<br />
• fibrøs dysplasi<br />
• HME (hereditære mul"ple<br />
exostoser)<br />
• Enchondromer<br />
• Strålefølger<br />
Car"laginoese<br />
Benigne<br />
Enchondrom<br />
GENERELT:<br />
Benign tumor opstået i en bruskrest. 10 % af alle<br />
benigne knogletumorer. Alder: 10-‐30 år.<br />
Tilstanden er lige hyppigt hos mænd og kvinder.<br />
Hyppigt lokaliseret "l de små rørknogler.<br />
malignitets udvikling < 2 %, da chrondrosarcom.<br />
Hyppigst forekmmende brusksvulst, udgående fra<br />
midten af en knogle hvor der normalt ikke skulle<br />
være bruskvæv.<br />
KLINIK:<br />
OHest asymptoma"sk, opdages oHe først når der<br />
opstår traume mod den. Evt hård fokal proces på<br />
en finger. Kan udvikles "l malignt chondrosarcom,<br />
gør det oHest hvis der er flere læsioner<br />
(enchondromatosis) og hvis læsionen sidder tæt<br />
på det aksiale skelet.<br />
RADIOLOGI:<br />
Velafgrænset ekspansiv medullær proces. Intakt<br />
cor"kalis. 30-‐50 % har pleiede forkalkninger. små<br />
rørknogler i hænderne, og fødderne (50 %).<br />
OHest i metafysen.<br />
BEHANDLING:<br />
Ingen, evt cureiage (udskrabning af en cavitet) og<br />
chipsindlæggelse (fylder knoglen med noget nyt).<br />
DIAGNOSTIK;<br />
Ingen yderligere diagnosik er nødvendig.<br />
Enchondromatosis / olliers sygdom<br />
GENERELT: Mul"ple enchondromer. Eventuellt<br />
væksvorstyrrelser lokalt og<br />
deformering. Malignitets udvikling i 5 -‐<br />
25 %. Ossøs exostose udgående fra<br />
knogleoverfladen, oHe dækket af en<br />
hyalin bruskkappe. Udgør 50 % af alle<br />
86
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
benigne knogletumorer. Alder: < 20 år.<br />
mænd : kvinder = 2 : 1. lange rørknogler<br />
metafysært (femur 34%, humerus 18%,<br />
"bia 15%). Malignitets udvikling < 1 %<br />
Osteochondrom (solitary<br />
osteochondroma)<br />
GENERELT:<br />
Ossøs exostose udgående fra knogleoverfladen,<br />
oHe dækket af en hyalin bruskkappe. Udgør 50 %<br />
af alle benigne knogletumorer. Alder: < 20 år.<br />
Mænd : kvinder = 2 : 1. Lange rørknogler<br />
metafysært (femur 34%, humerus 18%, "bia 15%,<br />
pelvis, ribben, scapula). Malignitets udvikling < 1<br />
%. Ved mere end en læsion kaldes det HME<br />
KLINIK:<br />
Asymptoma"sk. Hård palpabel knude nære<br />
leddet. Eventuellt neurologiske eller vaskulære<br />
symptomer (tryk). Kan frakturere.<br />
RADIOLOGI:<br />
typer:<br />
Pendunculære -‐ den hyppigste<br />
smal s"lk udgående fra cor"kalis<br />
car"laginøs kappe (blomklås lign.) oHe<br />
lobuleret<br />
retning væk fra leddet<br />
Sessile<br />
Bredbaset, asymmetrisk ”bule” på<br />
cor"kalis<br />
uanset type:<br />
Metafysært<br />
Væksten standser når epifysen lukker<br />
DIFFERENTIAL DIAGNOSE:<br />
Processus supracondylaris<br />
BEHANDLING:<br />
Ingen. Kan evt jernes ved gener<br />
DIAGNOSTIK:<br />
Yderligere diagnos"k er ikke nødvendig.<br />
Hereditaere Mul"ple Exostoser = HME<br />
GENERELT:<br />
Mul"ple osteochondromer, metafysært.<br />
Bilaterale, Væksvorstyrrelser fx bajonets"lling i<br />
håndleddet. Malign omdannelse 5 -‐ 25 %. Hypigst<br />
omkring knæ, fodled, skulder og handled.<br />
Autosomal dominant. Opdages oHest mellem 2<br />
og 10 års alderen, kønshyppighed ens fordelt.<br />
KLINIK;<br />
Smertefulde bulende led. Ellers samme klinik som<br />
solitært osteochondrom. Deformiteter ses hos<br />
30%.<br />
BEHANDLING;<br />
Kirurgisk jernelse oHest af kome"ske grunde.<br />
Hvis den kommer igen eHer jernelse, aggressiv<br />
læsion, obs malignintet.<br />
RADIOLOGI;<br />
Maligne chondrogene tumorer<br />
Primaert Chondrosarcom<br />
- Centrale<br />
- Perifere<br />
GENERELT:<br />
Alder: 40 -‐ 60 år. Mænd: kvinder = 2 : 1. Hyppigst i<br />
pelvis, femur og "bia. Rela"v langsomt voksende.<br />
Spredning via indvækst<br />
KLINIK:<br />
Smerter og hævelse; Pelvis og proximale femur 50<br />
%. Prox. humerus 10 %. Costa 15 %. Scapula 6 %.<br />
Prox. "bia 7 %. Den hyppigste maligne<br />
knogletumor i hånden. Udgør ca 4 % af håndens<br />
maligne tumorer<br />
RADIOLOGI:<br />
Centrale:<br />
stor rund / oval lucent, dårligt afgrænset<br />
proces<br />
ballonering af knoglen<br />
meta -‐ eller diafysært<br />
rela"v langsom tumorvækst givende en<br />
fussiform kontur og cor"kalis fortykkelse<br />
75 % har uregelmæssige forkalkninger<br />
(popcorn)<br />
25% radiolucente.<br />
Perifere:<br />
spikuleret periosteal reak"on og<br />
Codman’s trekant<br />
cor"kal destruk"on<br />
Hvis den metastaserer er det "l lungerne,<br />
sjældent "l knogle.<br />
DIFFERENTIAL DIAGNOSE:<br />
Enhver benign car"laginøs tumor eller primær<br />
malignitet<br />
BEHANDLING:<br />
Excision, evt amputa"on. 5 års overlevelse ca 90<br />
%<br />
87
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
DIAGNOSTIK: CT, MR<br />
Sekundaert chondrosarcom<br />
- 3. hyppigste maligne knogletumor<br />
- udgør ca 5 % af alle primære maligne<br />
knogletumorer<br />
GENERELT:<br />
Opstår i eksisterende benigne læsioner.<br />
Enchondromatosis (50 %). HME (20 %). Mb.Paget.<br />
Fibrøs dysplasi.<br />
Metastaser og Tumorlignende Laesioner<br />
Sekundaere Knogletumorer -‐ Metastaser<br />
GENERELT:<br />
> 40 år. Sandsynligste lokalisa"on af primær<br />
tumor mænd = prostata, kvinder = mamma<br />
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
DIAGNOSTIK;<br />
CT og MR kan demonstrere karakteris"ske<br />
væskespejl<br />
Semimaligne Knogletumrer<br />
Kaempecelle Tumor<br />
Generelt;<br />
20-‐40 år. ra"o K:M 3:2. Histologisk benign læsion,<br />
men kan metastasere (5-‐10% er maligne).<br />
hyppigst omkring knæet og i distale radius. i<br />
columna: hyppigst i sacrum.<br />
KLINIK<br />
Intermiierende smerter med lokal hævelse og<br />
s"vhed. Kan debutere med patologisk fraktur<br />
RADIOLOGI;<br />
Ekcentrisk, mildt ekspansiv opklaring, evt. med<br />
septae. Vokser fra metafysen, subar"culær. Med<br />
benigne, landkortag"ge eller aggressive<br />
destruk"oner. Aggressive læsioner kan synes<br />
benigne, eller evt. have periosteal reak"on eller<br />
bløddelskomponent<br />
DIFFERENTIAL DIAGNOSE;<br />
Andre benigne, sæbeboble læsioner, metastaser<br />
og sarcomer<br />
BEHANDLING:<br />
Blokekscision, sj. Amputa"on strålebehandling. 5-‐<br />
års overlevelse K.<br />
Hyppigst i columna (thoracolumb.). OHest i<br />
marvrige knogler. Almindeligste primære maligne<br />
knogletumor hos voksne. Afficerer også bløddele<br />
KLINIK;<br />
Diffuse rygsmerter, vægiab, kakeksi, anæmi,<br />
Bence-‐Jones protein, og M-‐komponent (oHest<br />
IgG)<br />
RADIOLOGI;<br />
Osteoporose er det første tegn, der kan ses diffus<br />
halisterese. columna: patologiske kompression<br />
frakturer, vertebra plana. Pediklerne oHest<br />
bevarede ind"l sen fase i sygdommen. kranie -‐<br />
rain drop skull<br />
Uden for columna; mul"ple, runde ly"ske<br />
læsioner uden reak"v sklerose (udstansede<br />
læsioner). OHest i diafyser. Patologiske frakturer<br />
Ikke egnede undersøgelser: MR (pga den vide<br />
udbredelse der sør at signalket kan simulere<br />
normale forhold) og Scin"grafi<br />
DIFFERENTIAL DIAGNOSE;<br />
Ly"ske metastaser, osteoporose<br />
BEHANDLING;<br />
Pallia"v kemoterapi. 3 års overlevelse = 10%<br />
Osteoly"sk proces med minimal periosteal<br />
reac"on. Metafyse. Patologisk fraktur.<br />
Bløddelskomponent<br />
DIFFERENTIAL DIAGNOSE:<br />
Ewing’s og andre sarcomer, metastaser og<br />
infek"oner<br />
BEHANDLING;<br />
Strålebehandling og kemoterapi. 5-‐års overlevelse<br />
ca. 50 %<br />
DIAGNOSTIK; Anden billeddiagnos"k MR<br />
90
<strong>Ortopædi</strong>sk kirurgi! ! ! ! ! ! ! Kim Cor1ixen<br />
Kontraindika"oner: astma bronkiale, forhøjet intrakranielt tryk, Forgi`ninger med alkohol og anxioly9ka.<br />
Allergi.<br />
Bivirkninger: CNS (seda9on, eufori, angstdæmpende), Respira9ons(-‐depression, hostes9llende,<br />
histaminfrigørelse) Kvalme, obs9pa9on.<br />
Navn: metadon<br />
Grupper: Stærkt virkende opioder. Agonister.<br />
Virkningsmekanismer: μ-‐opiod receptor agonist. Biot. > 90 %. Lang T1/2 på 15-‐40 9mer.<br />
Kine"k: Næsten ingen first-‐pass-‐metabolisme.<br />
Indika"oner: Svære aku8e smerter (AMI, postopera9vt), kroniske smerter, anæstesi, lungeødem.<br />
Afvæning af opiodmisbrugere.<br />
Kontraindika"oner: astma bronkiale, forhøjet intrakranielt tryk, Forgi`ninger med alkohol og anxioly9ka.<br />
Allergi.<br />
Bivirkninger: Kvalme, opkastning, obs9pa9on, respira9onsdepression, der o`e a`ager under<br />
længerevarende behandling, svimmelhed, mundtørhed, svedtendens, der kan være generende, samt<br />
eufori.<br />
Navn: fentanyl<br />
Grupper: Stærkt virkende opioder. Agonister. Synte9sk morphinlignende analge9kum.<br />
Virkningsmekanismer: μ-‐receptorer. ren opioid-‐agonist. Virkning Ca.100 x morfin. Er stærkt<br />
respira9onsdeprimerende.<br />
Kine"k: Meget lipofil. Kort virkningsvarighed. T1/2 = 4-‐8 9mer.<br />
Indika"oner: Svære aku8e smerter (AMI, postopera9vt), kroniske smerter (cancer),<br />
kombina9onsanæstesi, lungeødem.<br />
Kontraindika"oner: astma bronkiale, forhøjet intrakranielt tryk, Forgi`ninger med alkohol og anxioly9ka.<br />
Bivirkninger: respira9onsdepression, som kan ophæves med naloxon. Muskelrigiditet forekommer o`est<br />
ved hur9g injek9on af doser større end et par hundrede mg. Hypotension, bradykardi, kvalme og<br />
opkastning kan forekomme.<br />
Navn: tramadol<br />
Grupp: Stærkt virkende opioder. Agonister. Har også monoaminvirkning.<br />
Virkningsmekanismer: μ-‐agonist. Hæmmer endvidere monoamin genoptagelse.<br />
Indika"oner: Moderate 9l stærke smerter.<br />
Kontraindika"oner: astma bronkiale, forhøjet intrakranielt tryk, Forgi`ninger med alkohol og anxioly9ka.<br />
Bivirkninger: kvalme evt. opkastning, seda9on, svimmelhed, svedtendens og mundtørhed.<br />
Respira9onsdepression.<br />
Navn: buprenorfin<br />
Grupper: Stærkt virkende opioder. Par9el agonister. Synte9sk opioid med morphinlignende egenskaber.<br />
Virkningsmekanismer: μ-‐receptor agonist & κ-‐receptor antagonist. Virkningsvarigheden 4-‐8 9mer.<br />
Elimineres næsten 100 % hepa9sk.<br />
Kine"k: Hepa9sk elimina9on. F= 30 % ved sublingual administra9on. T1/2 = 3 9mer. Virkningsvarighed:<br />
4-‐8 9mer. Har mindre misbruges poten9ale.<br />
Indika"oner: Stærke smerter. Præmedika9on.<br />
Kontraindika"oner: Svær respira9onsinsufficiens. Stærkt nedsat leverfunk9on. Akut alkoholforgi`ning.<br />
Sam9dig indgi` af agonister.<br />
Bivirkninger: -‐<br />
Navn: dextropropoxyfen (propoxyphene)<br />
Grupper: Svagt virkende opioder. Agonister. Metadon analog.<br />
Virkningsmekanismer: snævert terapeu9sk interval. Virkningsvarigheden 6-‐8 9mer.<br />
Kine"k: T1/2 = 8-‐24 9mer. Forgi`ningen behandles med ak9vt kul og naloxon.<br />
Indika"oner: er beslægtet med metadon og er centralt virkende, men med svag analge9sk virkning.<br />
Kontraindika"oner: Virkningen øges ved sam9dig indtagelse af alkohol.<br />
Bivirkninger: Døsighed kan forekomme. Fysisk 9lvæning og toleranudvikling er beskrevet. Kramper.<br />
Dyspnø. Arytmier. Forgi`ningsrisiko.<br />
Navn: naloxon<br />
Grupper: μ-‐anatagonist.<br />
Virkningsmekanismer: modvirker respira9onsdepression og bevidsthedssvækelse fremkaldt af opioder<br />
(inkl. heroin).<br />
Kine"k: T1/2 = 1/2-‐11/2 9me. Virkningsvarighed: 1-‐4 9mer.<br />
92
Change language