rheumatologi noter
rheumatologi noter
rheumatologi noter
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
!<br />
!"#$%&'(')*+,+-'&".+<br />
Af Kim Corfixen<br />
Stud.Cand.Manu
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Reumatologi................................................................................................................... 5<br />
Degenerative ledsygdomme.............................................................................. 5<br />
Osteoartrose (OA) ...................................................................................................................... 5<br />
Monoartrit og polyartrit..................................................................................... 7<br />
Akut monoartrit ......................................................................................................................... 8<br />
Kronisk monoartrit/oligoartrit........................................................................................... 8<br />
Akut polyartrit............................................................................................................................. 8<br />
Kronisk polyartrit ...................................................................................................................... 9<br />
Reumatoid arthritis.............................................................................................. 9<br />
Juvenil idiopatisk artrit.................................................................................... 14<br />
Spondylitis ankylopoietica ............................................................................. 15<br />
Psoriasis artrit ..................................................................................................... 18<br />
Reaktiv artrit (postinfektiøs artrit) ............................................................ 19<br />
Infektiøs artrit/ Septisk artrit....................................................................... 20<br />
Febris rheumatica .............................................................................................. 21<br />
InLlammatoriske muskelsygdomme........................................................... 22<br />
Arthritis Urica ...................................................................................................... 23<br />
Calcium Pyrofosfat Depostion Disease...................................................... 25<br />
Hydroxyapatite deposition Disease............................................................ 26<br />
Sjögrens syndrom............................................................................................... 26<br />
Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) .................................................... 27<br />
Arteriitis temporalis.......................................................................................... 32<br />
Polymyalgia Rheumatica ................................................................................. 32<br />
Systemisk sklerose-‐sklerodermi.................................................................. 33<br />
Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) ............................................... 33<br />
Sarcoidose, Mb. Boeck ...................................................................................... 34<br />
2
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Rheumatologiske manifestationer ved medicinske sygdomme..... 36<br />
Endokrinologiske sygdomme.............................................................................................. 36<br />
Hæmatologiske sygdomme ................................................................................................. 36<br />
Neoplastiske sygdomme ....................................................................................................... 37<br />
Dermatologiske manifestationer ved reumatologiske sygdomme37<br />
SLE................................................................................................................................................. 37<br />
Dermatomyosit......................................................................................................................... 37<br />
Sklerodermi................................................................................................................................ 37<br />
Vaskulit ........................................................................................................................................ 37<br />
Psoriasisartrit........................................................................................................................... 37<br />
Reaktiv artrit............................................................................................................................. 38<br />
Reumatoid artrit...................................................................................................................... 38<br />
Primært Sjögrens syndrom ................................................................................................. 38<br />
Stills sygdom hos voksne ...................................................................................................... 38<br />
Febris rheumatica................................................................................................................... 38<br />
Erythema nodosum ................................................................................................................ 38<br />
Netrocytmedierede inPlammatoriske tilstande.......................................................... 38<br />
Behcets sygdom........................................................................................................................ 38<br />
Virusinfektioner ....................................................................................................................... 39<br />
Dissemineret gonokokinfektion......................................................................................... 39<br />
Meningokoksygdom ............................................................................................................... 39<br />
Borreliose.................................................................................................................................... 39<br />
Generaliserede smertetilstande................................................................... 39<br />
Fibromyalgi................................................................................................................................ 41<br />
CFS ................................................................................................................................................. 45<br />
Farmakologi .......................................................................................................... 46<br />
NSAID ........................................................................................................................................... 46<br />
Andre non-opoide farmaka................................................................................................. 48<br />
3
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Paracetamol............................................................................................................................... 48<br />
DMARDs....................................................................................................................................... 48<br />
Glukokortikoid.......................................................................................................................... 49<br />
Biologiske præparater .......................................................................................................... 50<br />
TNF-α- hæmmere..................................................................................................................... 50<br />
Glukokortikoidinjektion .................................................................................. 51<br />
Marfans syndrom................................................................................................ 52<br />
Osteogenesis imperfecta ................................................................................. 52<br />
Ehlers-‐Danlos’ syndrom .................................................................................. 52<br />
Osteoporose.......................................................................................................... 53<br />
Osteomalaci........................................................................................................... 56<br />
Hypoparathyreodisme...................................................................................... 56<br />
Raynauds syndrom. Mb. Raynaud. Hvide Lingre ................................... 57<br />
4
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Reumatologi<br />
Degenera.ve ledsygdomme<br />
Osteoartrose (OA)<br />
Defini&on: Er en sygdom som ødelægger de ægte led og karakteriseres ved mindsket mængde<br />
brusk og forandringer af det periar8kulære brusk.<br />
Forekomst: OA er den hyppigste form for artrose. Prævalensen s8ger med alderen og de fleste<br />
personer over 60 har radiologiske tegn på OA, de har dog ikke nødvændigvis nogle symptomer. OA er<br />
hyppigere hos kvinder og der ses i visse 8lfælde en arvelighed.<br />
Ætologi: Man skelner mellem primær og sekundær OA. Primær OA anvendes i de 8lfælde hvor man ikke<br />
5
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
kender årsagen.<br />
Den sekundæra kan komme som følge af en eksisterende ledskade (RA, traume m.m), metaboliska<br />
sygdomme (akromegali m.fl.) eller systemsiske sygdomme (f.eks. sickel cell, neuropa8er.)<br />
OA er resultatet af en ak8v, ibland inflammatorisk men poten8ellt reversibel process.<br />
OA kan variere fra en atrofisk variant da der ses et stort tab af brusk uden nogle skeleJorandringer, 8l en<br />
hypertrofisk variant da der periar8kulært ses en massiv ben8lvækst.<br />
Hos friske individer er der en dynamisk balance mellem slitage af brusk og chondrocyLernes nyproduk8on. I<br />
det 8dlige stadie af OA ses en øget produk8on af extracellulærmatrix og brusket bliver ødematøst.<br />
Til slut stopper produk8onen af matrix og brusket bliver fibrøst og det kommer fissurer, disse kan eksponere<br />
den underliggende knogle for stress hvilket kan give mikrofrakturer og cyster. SkeleLet forsøger T reparere<br />
disse skader, men producerer istedet abnormale masser i ledmarginalerne kaldet osteofyLer.<br />
Patogenese: Nedbrydningen af brusk skyldes flere forskellige faktorer fx.<br />
• Matrix metallopro8naser (MMP) som frigives fra chondrocyLer og nedbryder brusk.<br />
• Hæmning af specifikke inhibitorer som har 8ll opgave at mindske ak8viteten af MMP.<br />
• I de 8lfælde hvor der ses inflamma8on produceres bl.a. IL-‐1 och TNF-‐alpha hvilket s8mulerer MMP og<br />
hæmmar nyproduk8on af brusk.<br />
• VæksJaktorer s8mulerer brusk8llvækst og brist på disse leder 8l en forværret repara8on af brusk.<br />
• Muta8oner i gen (COL2A1) som koder for kollagen type2 har evt. en bidragende årsag.<br />
Faktorer som kan påvirke udviklingen af OA<br />
• Et stort indtag af C-‐vitamin og andre an8oxidanter mindsker risikoen for OA.<br />
• Kvinder som dyrket vægtbærende sport, har en 2-‐3 gange større risiko for at udvikle OA i ho\e og knæ.<br />
• Visse erhverv er mere forbundet med OA end andre.<br />
• Overvægt er en risikofaktor for at udvikle OA senere i livet.<br />
Symptomer<br />
• Ledsmerter, som bliver gradvist værre<br />
• S8vhed og smerte e\er immobilisering af leddet<br />
• Ledinstabilitet<br />
• Nedsat funk8on af leddet<br />
Kliniske tegn<br />
• Ømhed<br />
• Krepita8on ved bevægelse af leddet<br />
• Nedsat ”range of mo8on”<br />
• Instabilitet<br />
• Effusion og varierende grad af inflamma8on<br />
• Atrofi af muskulatur<br />
Forskellige typer:<br />
1. Nodal OA<br />
Leddene i hånden rammes o\e og udvikles over flere år, hyppigst er det DIP lederna som drabbas.<br />
Symptomerne starter med ømhed, hævede, inflamma8on og en forringelse af håndens funk8on.<br />
Inflamma8onen lægger sig e\er måneder 8l år og e\erlader skeletdeformiteter og s8vhed.<br />
• Heberden’s node = knude i DIP<br />
• Bouchard’s node = knude i PIP<br />
Polyar8culær OA i håndleddene er associeret med en noget højere frekvens af OA end i andre led.<br />
2. Ho=e OA<br />
Ses hos cirka 5% af befolkningen.<br />
Der ses to forskellige undergrupper af denne, som skilles ad af deres radiologiske præsenta8on.<br />
Superior ho:e OA, er den hyppigste der den rammer dele af den øvre vægtbærande del af caput femoris og<br />
8lstødende del af acetebelum.<br />
Er hyppigere hos mænd og præsenterer sig unilateralt, men kan ramme begge ho\er på grund af<br />
progression.<br />
Medial ho: OA, er mindre hyppig. Rammer o\ere kvinder og er o\e associeret med nodal OA. Denne form<br />
6
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
er mere invalidiserende end den øvre.<br />
3. Knæ OA<br />
Denna form ses hos 40% af alle over 75 og er hyppigere hos kvinder.<br />
Dee ses en stærk rela8on mellem knæ OA og overvægt. Er o\est bilateral og er o\e associeret med<br />
polyar8culær OA i hånden hos ældre kvinder.<br />
Det er o\est den mediale del som rammes hvilket leder 8l en varus deformitet. OA ses også o\e<br />
retropatellært.<br />
Tidligere trauma i form af lesioner af menisker eller ledbånd øger risikoen for OA i knæet.<br />
Artroskopi kan anvendes 8l at bedømme graden af degenera8on.<br />
4. Skulder OA<br />
Er i forhold 8l OA i andre led ganske usædvanligt og forekommer sjældent som monoartrose.<br />
5. Primær generel OA<br />
Ses o\e i kombina8on med nodal OA. Andre ramte led er o\est knæ, ho\e og de intervertebrale led.<br />
Det er hyppigere hos kvinder, og der ses en stærk familiær tendens.<br />
US:<br />
1. Blodprøver<br />
Inge specifik blodprøve, både CRP og SR er normale, reumatoidfaktor er nega8v.<br />
2. Røntgen<br />
Radiologiske tegn ses først rela8vt sent i sygdomsforløbet. I det 8diger forløb kan der evt. ses afsmalning af<br />
ledspalten.<br />
3. MR<br />
Visar 8diga forandringer i brusk og periar8kulær skeletvæv.<br />
4. Artroskopi<br />
Behandling: Princippet ved behandling af OA er ate man skal behandle symptomerne og ikke de<br />
radiologiske tegn.<br />
Man skal sørge for at pt. forstår sygdommen e\ersom forståelse hjælper mod smerte og øger pt’s<br />
compliance.<br />
1. Fysisk behandling:<br />
Vægtmindskning samt øget styrke/stabilitet hjælper. Mange pt. synes at vandterapi hjælper først og<br />
fremmest ved artrose i UE.<br />
Varme, is, massage og lokalt NSAID-‐gelé kan hjælpe.<br />
Alterna8v medicin er almindeligt ved denne type sygdom og kan hos visse have en lindrende effekt.<br />
2. Medicin<br />
Medicin skal kun anvendes i alvorlige 8lfælde og da i første omgang som analge8ka.<br />
NSAID kan anvendes i korte perioder.<br />
Intraar8culæra kor8kosteroidinjek8oner giver en kortvarig forbedring når der ses<br />
smertende ledeffusioner.<br />
3. Kirurgi<br />
Alloplas8k<br />
Monoartrit og polyartrit<br />
-‐ Akut debuterer maksimalt indenfor få 8mer eller dage.<br />
-‐ Langsomme/snigende intensitet når maksimum i løbet af nogle uger.<br />
-‐ Selvlimiterende ledsymptomer varer mindre end 4-‐6uger, over 6uger er det kronisker flere led<br />
involveret successivt uden at ledsymptomer a\ager fra de først angrebne led.<br />
-‐ Migrerende er når nye led invovlveres efetr at ak8viteten i de først angrebne led a\ager<br />
-‐ Monoar8kulært = 1 led<br />
-‐ Oligoar8kulært = 2-‐4 led<br />
-‐ Polyar8kulært = > 4 led<br />
7
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Akut monoartrit<br />
-‐ Smertefuld synovit, med rødme, varme og hævelse.<br />
-‐ Ledpunktur og mikroskopi, dyrkning<br />
-‐ Hyppigste årsager er infek8øs artrit og krystalartrit<br />
-‐ Infek8øse artriLer: S. Aureus, streptokokker, S. Pneumonia<br />
-‐ Faktorer der disponerer 8l infek8øs artrit er bestående artrit (RA), DM, immunsuppressiv<br />
behandling, HIV, kronisk alkoholisme, i.v. stofmisburg, ledproteser.<br />
-‐ Hyppigst store led som ho\e og knæ, men alle led kan afficeres.<br />
-‐ Patogene organismer invaderer ledhulen ved hæmatogen spredning, traumer, kirurgi.<br />
Sygdomme som årsag 8l akut monoartrit<br />
-‐ Dissemineret gonokokinfek&on: Triade bestående af migrerende tenosynovit, spredte<br />
vesikopapulære hudlæsioner, oligoar8kulære artralgier/artriLer evt. Ledsaget af feber.<br />
Hyppigst knæled<br />
Differen8al diagnoser: Pos8nfek8øs reak8v artrit, subakut bakteriel endokardit, viral hepa8t, febris<br />
rheuma8ca, kronisk meningokokæmi, borreliainfek8on.<br />
-‐ Borreliaartrit: intermiLerende anfald af migratoriske myoartralgier med udslæt (erythemer). E\er<br />
6mdr. Udvikler monoartriLen sig, hyppigst knæled.<br />
-‐ Tuberkuløs artrit: Kan manifestere sig som akut, men er hyppigst kronisk.<br />
-‐ HIV: hyppigt akuLe monoartriLer, desuden disponeret 8l infek8oner.<br />
-‐ Arthri&s urica: storetå er hyppigst (podagra) ellers ankel, forfod og knæ (gonagra). Kan forekomme<br />
feber.<br />
-‐ Hydroxidapa&tkrystaller: sjælden årsag 8l krystalartrit. Frigører krystaller 8l bursae og kan udløse<br />
en svær synovit.<br />
-‐ Osteoartrose: Er typisk kronisk men kan ledsages af akuLe forværringer, typisk ved belasninger.<br />
-‐ Sarkoidose: kan præsentere sig som akut monoartrit i ankelled og/eller knæled.<br />
-‐ Palindromisk reuma&sme: sjælden 8lstand med recidiverende udbrud af ekssuda8v synovit og<br />
periartrit i et enkelt eller få led. Hyppigst knæ, håndled og skuldre.<br />
Kronisk monoartrit/oligoartrit<br />
-‐ Artrit i 1-‐4 led af mere end 6 ugers varighed<br />
Sygdomme som årsag 8l kronisk monoartrit/oligoartrit<br />
-‐ Tuberkuløs artrit: hyppigst monoar8kulær, især knæ og ho\e. Udtalt synovialishypertrofi,<br />
periar8kulær osteomyeli8s kan ses sammen med synovial infek8on.<br />
-‐ SvampeartriSer: sjælden, smertefri, monoartrit. Sekundært 8l pulmonal og kutan infek8on.<br />
-‐ BorreliaartriSen: Se ovenfor. Kan udvikle sig kronisk.<br />
-‐ RA: kan i sjældne 8lfælde debuterer som kronisk monoartrit i større led.<br />
-‐ Spondyli&s ankylopoie&ca: Kan debuterer sig som kronisk monoartrit i skulder/ho\e inden<br />
symptomer kommer i ryggen. Tilsvarende gælder psoriasis artriLen.<br />
-‐ Fremmedlegemesynovit: skyldes penetra8on gennem hud og synovialmembran, og medfører en<br />
kronisk inflammatorisk non-‐infek8øs synovit.<br />
-‐ Osteoartrose: Mest hyppige monoar8kulære artrit.<br />
-‐ Neuropa&sk artropa& (charcots led): progredierende destruk8v ledsygdom med tab af sensorisk<br />
funk8on. Karakteriseret ved knogledestruk8on og periostal knoglenydannelse, periar8kulære<br />
kalcifika8oner, bløddelshævelse, ledinstabilitet og deformitet. Typisk DM.<br />
Akut polyartrit<br />
8
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
-‐ De viralt udløste artriLer er akut debuterende, polyar8kulære, selvlimiLerende, ledsaget af feber,<br />
kutane manifesta8oner.<br />
Sygdomme som årsag 8l akut polyartrit<br />
-‐ Rubella og parvovirus B19: pludselig indsæLende symmetrisk, selvlimiterende polyartrit,<br />
debuterende i hændernes led, spreder sig addi8vt i løbet af 1-‐2døgn 8l håndled, ankler ,fødder,<br />
knæ og albuer. Nogle har IgM rheuma-‐faktor i serum og morgens8vhed.<br />
-‐ Pos&nfek&øse reak&ve artriSer: hyppigste årsager 8l akuLe polyartriLer, opstår i e\erløbet 8l GI<br />
(salmonella og yersinia hyppigst i DK) eller venerisk (Clamydia) infek8on. Manifesterer sig som en<br />
asymmetrisk, addi8v oligo-‐/polyartrit især i de store led. Ledsymptomer kommer 1-‐2uger e\er<br />
diarré episoden med latens på 3mdr. Kan forekomme entesopa8er (senebetændelser). De er<br />
desuden associeret med HLA B27.<br />
-‐ Den enteropa&ske artrit: Hos op 8l 20% med kronisk inflammatorisk tarmsygdom. Akut<br />
indsæLende, intermiLerende, oligo, asymmetrisk, migrerende. Specielt UE angribes.<br />
-‐ Systemiske vaskuliSer: polyar8kulære artralgier<br />
-‐ Adult mb. S8ll: akut indsæLende høj springende feber, polyartrit, synkesmerter, makulopapuløst<br />
udslæt, lympadenopa8, splenomegali, sero8s. Udvikles kronisk i de fleste 8lfælde.<br />
Kronisk polyartrit<br />
-‐ Arthri&s urica: som 8dligere. Kroniske form er polyar8kulær, erosiv og ledsaget af tophi.<br />
-‐ Kronisk calciumpyrofosfatartropa&: især hos ældre kvinder med bestående polyar8kulær<br />
osteoartrose. Hyppigs knæ e\erfulgt af håndled, skuldre, albuer, ho\er og ankelled.<br />
-‐ RA: symmestrisk med debut i håndled, MCP og PIP. Langvarig morgens8vhed. Gradvist flere og flere<br />
ledregioner involveres. IgM-‐rheumafaktor nega8v 8dligt i forløbet men e\er 1år er de seroposi8ve.<br />
-‐ Seronega&ve spondylartriSer: assymetrisk, perifert, UE og aksiale skelet.<br />
-‐ Reak&ve pos&nfek&øse artriSer: hyppig spontan remission e\er uger 8l måneder, men op 8l 20%<br />
bliver kroniske.<br />
-‐ Juvenil kronisk artrit: Børn
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
4. Noduli rhema8ci: subkutane noduli over knogleprominenser eller ekstensoroverflader eller i en<br />
juxtaar8kulær region observeret af en læge.<br />
5. IgM-‐RF: bestemt med en metode hvor forekomsten er mindre end 5% hos normale<br />
kontrolpersoner.<br />
6. Røntgenologiske forandringer: erosioner eller knogleapalkning lokaliseret i eller mere udtalt i<br />
de involverede led.<br />
Basisevaluering<br />
• Subjek8vt: graden af ledsmerte, morgens8vhed og træthed samt begrænsningen af daglige<br />
ak8viteter.<br />
• Objek8vt: antal hævede og ømme led, strukturelle ledproblemer (nedsat bevægelse, skuren,<br />
instabilitet og deformitet), omfanget af ekstraar8kulære manifesta8oner.<br />
• Biokemiske undersøgelser: SR, CPR, Hb, leukocyLal, differen8altælling, trombocyLal, krea8nin,<br />
ALAt, basisk fosfatase, pro8nuri, hæmaturi, RF, ledvæskeundersøgelse.<br />
• Radiologiske undersægelser: serierøntgen af hænder, håndled og forfødder.<br />
Forekomst<br />
• 80% får sygdommen mellem 30-‐50 års alderen.<br />
• Kvinder 2-‐3 gange hyppigere end mænd.<br />
Æ.ologi og patogenese<br />
• Sygdommens æ8ologi er ukendt.<br />
• De 8dligste forandringer ved RA er uspecifikke endothelcelleforandringer, cellehypertrofi og –<br />
prolifera8on i synovialis-‐in8ma.<br />
• Hos gene8sk disponerede individer kan deLe fører 8l kronis inflamma8on. Gene8ske faktorer<br />
disponere således for RA således at 1. genera8ons slægtninge 8l pa8enter med RA har en 16 gange<br />
højer risiko end befolkningen som helhed.<br />
En RA-‐associeret region er påvist i HLA-‐DR4 vævstypen.<br />
• Immunologiske faktorer er an8stoffer med specificitet for Fc-‐delen af IgG (Reumafaktor), da de<br />
findes hos 80% af RA-‐pa8enter på et 8dspunkt i sygdommen forløb. RF er o\e forbundet med<br />
prognos8ske alvorlige forløb og extraar8kulære manifesta8oner ses næsten udelukkende hos<br />
pa8enter med posi8v RF.<br />
• Patologisk er den kroniske synovit i ledkapsler, seneskeder og bursae det centrale i sygdomsbilledet.<br />
Inflamma8onen anses for at være hovedårsagen 8l destruk8on af knogle og ledbrusk.<br />
Kliniske manifesteringer<br />
• Debutsymptomer:<br />
2/3 kommer snigende over uger 8l måneder, 1/3 får akut eller subakut debut over dage 8l få uger.<br />
Symptomerne er almen sygdomsfølelse med træthed, subfebrilia og uspecifikke muskuloskeletale<br />
smerter. Obs ddx: polymylgia rheuma&ca!<br />
Alle synoviale led inklusiv de apofysiale led i halscolumna kan angribes, men hyppigst MCP-‐, PIP-‐ og<br />
håndled. Ledsymptomerne er begyndelsen leds8vhed, vanskelighed ved finotorik og tendens 8l at<br />
tabe genstande. Kan i starten være asymmetriske. Obs 20% viser sig som monosar&kulære ved<br />
sygdommens debut!<br />
Muskelatrofi og muskelsvaghed udvikles hur8gt.<br />
• Palindrom debut:<br />
Palindrom reuma8sme er betegnelsen for akuLe anfald med ledhævelse og smerter i et enkelt led i<br />
3-‐5 dage med mellemliggende symptomfrie intervaller. Lokalisa8onen af ledhævelsen kan varierer<br />
fra anfald 8l anfald. Hos 20-‐40% udvikles RA i forløbet.<br />
• Ar8kulære og periar8kulære manifesta8oner:<br />
Alle synoviale led inklusiv de apofysiale led i halscolumna kan angribes.<br />
Reversible inflammatoriske symptomer (påvirkelige af medikamenter) er:<br />
- hævelse (ved palpa8on blød), ømhed og evt varme, men sjældent rødme<br />
- leds8vhed og indskrænket bevægelighed<br />
- hvilesmerter og morgens8vhed af flere 8mers varighed<br />
- evt smerter ved bevægelser grundet knogledeformitet<br />
Irreversible inflammatoriske symptomer (hvor konstruk8v kirurgi er nødvendig) er:<br />
- ledinkongruen med destruk8on af brusken og lednær knogle<br />
- subluksa8oner og fejls8llinger pga kapsel og seneskrumpninger<br />
- muskelspasmer<br />
10
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
- svækkelse eller rupturaf ligamenter og sener<br />
- ankylose som senfølge<br />
Hænder og håndled:<br />
- håndled, MCP-‐ og PIP-‐led er hyppigst afficerede<br />
- DIP-‐led sjældent modsat osteoartrose og psoriasisartrit<br />
- i 8dlige stadier er hånden præget af symmetrisk synovi8s med hævelse af led og<br />
synoviale ledskeder samt muskelatrofi i håndryggen<br />
- luksa8oner, deformiteter og fejls8llinger<br />
- vanskeligt at gribe om 8ng pga eksten8onstab og vanskeligt at holde på 8ng pga<br />
flek8onstab<br />
- karakteris8ske følge&lstande: se side 297 og frem!<br />
caput ulnae-‐syndrom<br />
ekstensorseneruptur<br />
ulnardevia8on af fingrene<br />
volar subluksa8on af MCP<br />
knaphulsdeformitet<br />
svanehalsdefomitet<br />
z-‐deformitet<br />
karpaltunnelsyndrom<br />
ulnaristunnelsyndrom<br />
springfinger<br />
de quervains tenosynovi8s<br />
Albueled:<br />
- strækkedefekt grundet synovit<br />
- problemer med supina8on og prona8on grundet affek8on af radioulnarleddet<br />
- noduli reuma8ci<br />
- hævelse af bursa olecrani<br />
- føleforstyrrelser 8l ulnare fingre og nedsat kra\ i 4. og 5. finger grundet tryk på n.<br />
ulnaris<br />
Skulderled:<br />
- involverer det glenohumerale led og rotatorcuffen samt omkringliggende bursae<br />
- indskrænket bevægelighed<br />
Fødder og fodled:<br />
- ganginvaliditet<br />
- prona8on og eversion af foden grundet synovit der medfører slaphed og evt<br />
bristninger i de kollaterale ligamenter<br />
- smerter ved eversion og inversion grundet affek8on af subtalare led<br />
- forfodsnedsynkning pga synovit i MTP e\erfulgt af hammertådeformiteter<br />
- hallux valgus (knystdannelse) og smertende hallux rigidus<br />
- tenosynovit langs ekstensorsenerne og omkring peroneussenen kan i sjældne<br />
8lfælde medfører dysæstesi og fodsmerter<br />
- tarsaltunnelsyndrom hvor der kommer tryk på n. 8bialis kan medføere brændende<br />
paræstesier evt med natlig forværring med smerter i fod og læg<br />
Knæ:<br />
- ansamling evt medførende en Bakers cyste, en bristning med udsivning af ledvæske<br />
kan medfører hævelse og smerter i benet. Obs ddx: DVT!<br />
- atrofi af m. quadriceps<br />
- fleksionskontraktur og dermed ændret gangfunk8on<br />
Ho\e:<br />
- smerter i lysken, men kan også føles som knæsmerter<br />
- nedsat indadrota8on og evt flek8onskontraktur medførende funk8onel<br />
benforkortning<br />
- smerter lateralt i ho\eregion skyldes o\e bursi8s i bursa trochanterica<br />
Columna cervikalis:<br />
11
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Andre led:<br />
- inflamma8on i apofyseled og unkvertebrale led kan give deskruk8on af knogle og<br />
disci, vig8g er dog det atlantoaksiale led (C1-‐C2), hvilken kan medfører øget afstand<br />
(>3mm) mellem dens axis og atlas på røntgen.<br />
- smerter i occipitalregionen, føleforstyrrelser, hyperrefleksi og evt posi8v babinski,<br />
pareser, tetraplegi ved tryk på medulla.<br />
- sjældent men forekommende SI-‐led og thorakal columna<br />
- kæbeled<br />
- AC-‐ og SC-‐led<br />
- krikoaryntenoidleddene<br />
• Ekstraskeletale/Systemiske manifesta8oner:<br />
AT påvirket med træthed, let temperaturforhøjelse og vægLab.<br />
Noduli rheuma8ca.<br />
Vasculi8s.<br />
Kerotoconjunk8vi8s sicca.<br />
Pleuri8s, inters88el fibrose, nodulær lungesygdom og bronchioli8s i lungerne.<br />
Perocardi8s.<br />
Ulcera8oner grundet beh med NSAID.<br />
Mundtørhed og synkebesvær grundet Sjøgrens syndrom.<br />
Let uspecifik hepa8t.<br />
Muskelatrofi og pareser.<br />
Osteoporose.<br />
Neuopa8 pga vaskuli8s.<br />
Ekkymoser.<br />
Regional lymfeknudehævelse.<br />
Amyloidose.<br />
Feltys syndrom, triade af RA, neutropeni og splenomegali.<br />
Paraklinisk<br />
• Blodprøve:<br />
- SR er o\e forhøjet ved RA pga 8lstedeværelsen af fasereaktandet fra inflamma8on,<br />
10-‐20 % kan have normal SR trods inflamma8on. Sam8dig kan anæmi medføre<br />
forhøjet SR uden sam8dig inflammatorisk ak8vitet.<br />
- CRP typisk forhøjet.<br />
- Hæmatologi:<br />
Hæmoglobin viser hyppigt anæmi, er Hb < 4,5 mmol/l tyder det dog istedet på<br />
anden årsag en RA.<br />
Trombocytose kan ses som led i den inflammatoriske proces. Bør følges ved beh<br />
med DMARD.<br />
- LeukocyLal:<br />
Moderat granulocytose almindelig ved inflammatoriske 8lstande. Bør følges ved<br />
beh med DMARD.<br />
Let eosinofili også almindelig ved inflammatoriske 8lstande.<br />
Lymfopeni almindelig under behandling med cytosta8ka.<br />
- Levertal:<br />
ALAT og basisk fofatase forhøjet grundet let uspecifik hepa8t ved RA.<br />
Albumin ses nedsat pga inflamma8onen. Man skal dog mistænke<br />
methotrexa8nduceret hepatopa8 hvis den falder uden forværring i<br />
inflamma8onstegn.<br />
- S-‐krea8nin forøget ved nyreskade, dog sjædent. S8ger desuden op 8l 30% ved beh<br />
med ciclosporin.<br />
- Reumafaktor:<br />
Tidligt i forløbet er kun få RF-‐posi8ve, men 80% bliver RF-‐posi8ve i forløbet.<br />
5% af normalbefolkningen er RF-‐posi8ve, og RF findes forhøjet ved<br />
bindevævssygdomme fx SLE, sklerodermi, MCTD og Sjøgrens syndrom samt ved<br />
virale, parasitære og bakterielle infek8onssygdomme og ved kronisk<br />
leversygdomme og sarkoidose.<br />
12
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
- ANA støLer diagnosen RA og Feltys syndrom, ingen prak8sk betydning.<br />
- ANCA findes især ved 8lstedeværelsen af vasculitsygdomme.<br />
- AKA er mere specifik for RA end RF.<br />
• Urinundersøgelse:<br />
- proteinuri kan forkomme ved beh med guldsalte og penicillamin.<br />
- erytrocyturi og hæmaturi kan forkomme ved beh med cyklofosfamid.<br />
• Ledvæskeundersøgelse:<br />
- 8l udelukkelse af sep8sk artrit eller krystalartrit.<br />
- undersøgelsen kan støLe diagnosen inflammatorisk ledsygdom ved påvisning af ><br />
2x10^9 leukocyLer/l.<br />
• Pleuravæske:<br />
- glukoseindhold lavt i pleuravæsken ved pleuri8s.<br />
Radiologiske manifesteringer<br />
• Røntgen:<br />
- 3-‐6 mdr. inden radiologiske forandringer, erosioner: 3 mdr. < 40 % og 10 år: 90-‐95%<br />
- Led-‐ og bløddelshævelse<br />
- Juxta ar8kulær halisterese<br />
- Ledspalteafsmalning<br />
- Knogleerosioner<br />
- Deformitet<br />
- Ankylose<br />
• MRI:<br />
- giver bedre og 8dligere diagnos8k<br />
- knogle erosioner ses 8dligere og inflamma8on i sener og synovialmembran kan<br />
påvises<br />
- påviser foandringer i rotatorcuffen samt udfyldende processer i håndroden, som<br />
trykker på n. medianus.<br />
• CT:<br />
- kun indiceret ved undersøgelse af kæbeled.<br />
• UL-‐lyd:<br />
- velegnet 8l påvisning af bløddelsforandringer i sener og bursae.<br />
• Knogleskin8grafi:<br />
- ved usikkerhed mht 8lstedeværelsen af ledinflamma8on kan knogleskin8grafi med<br />
techne8um være vejledende, hvor der vil ske en opladning af inflammerede led<br />
(mørke).<br />
Forløb og prognose<br />
• Erhversprognose: e\er 5 års sygdom har ca 60% af pa8enter med erhvers8lknytning ved<br />
sygdomsdebut og en alder under 65 år helt eller delvist mistet erhversevnen.<br />
• Mortalitet: den forventede livslængde er reduceret med 7 år for mænd og 3 år for kvinder.<br />
Dødsårsagen adskiller sig dog ikke fra normalbefolkningen, nemlig kardiovaskulære sygdomme,<br />
lungesygdomme og infek8oner.<br />
• Prognos8ske markører:<br />
- HLA-‐DR4 ´shared epitope´<br />
- 8dlig høj IgM-‐RF<br />
- 8dlig udvikling af knogleerosioner<br />
- 8dlig hævelse ag mange led og ekstraar8kulære manifesta8oner<br />
- lavt uddannelsesniveau<br />
→ disse er forbundet med dårligt sygdomsforløb<br />
Behandling<br />
• Der er ingen helbredelse for RA og ingen kendte metoder 8l at forbygge sygdommens opståen eller<br />
udvikling. Op8mal behandling kræver 8dlig diagnos8cering og 8dlig indsæLende agressiv<br />
farmakologisk behandling for at mindske irreversible skader.<br />
• Analge8ka og NSAID<br />
• DMARD<br />
13
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
• Glykokor8koidterapi lokalt eller systemisk<br />
• Pa8entundervisning, fysioterapi og ergoterapi.<br />
• Reumakirurgisk behandling.<br />
DDX<br />
• Ini8elt vanskelige at skelne fra RA er:<br />
- SLE<br />
- MCTD<br />
- Seronega8ve spondylartriLer (herunder HLA-‐B27 associeret reak8v artrit, SA,<br />
enteropa8sk polyartri8s, psoriasis polyartri8s)<br />
- Polymyalgia reuma8ca pga subfebrilia, træthed og uspecifikke muskuloskeletale<br />
smerter.<br />
- Polyar8kulær artrose, da den kan optræde symmetrisk i fingrenes PIP-‐ og DIP-‐led<br />
samt tommelens rodled, og rammer kvinder med familiær disposi8on.<br />
• Krystalartri8s<br />
• Mb. S8ll<br />
• Feltys syndrom<br />
Juvenil idiopa.sk artrit<br />
Defini8on:<br />
-‐ikke én sygdom men omfaLer flere undertyper<br />
-‐Vækstmæssige forhold påvirkes af inflamma8on<br />
-‐Defineres som en artrit (ledhævelse eller to af flg. Fund: smerte ved bevægelse, nedsat rom af led,<br />
varme omkring led) af 6ugers varighed hos et barn
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
-‐Entesopa8relateret artrit: >8års alderen. Ue’s led o\e involveret. Ses som plantarfascit og<br />
achillestendinit. Sakroilit kan ses, men vil hyppigst udvikle sig 8l SA inden. Uveit kan forekomme.<br />
-‐Psoriasisartrit: artrit kombineret med psoriasis eller artrit kombineret med to af flg.: daktylit,<br />
neglepsoriasis eller familiær disposi8on 8l psoriasis. Ledaffek8on asymetrisk, o\e DIP, hyppigt<br />
oligoar8kulært ini8alt med udvikler et polyar8kulært forløb.<br />
-‐Uveit: alvorlig komplika8on 8l JIA. Kronisk non-‐granulomatøs inflamma8on som afficerer iris og corpus<br />
ciliare. Debuterer o\e senere end artriLen. Symptomer er langsomt indæLende og o\e<br />
asymptoma8ske. Diagnose s8lles ved spaltelampeundersøgelse.<br />
-‐TMJ forandringer: kan ses ved alle subtyper af JIA og 60% rammes. Kun ¼ får symptomer, typisk ved<br />
gaben og tyggen.Røntgen må foretages profylak8sk.<br />
Klinisk biokemi og billeddiagnos8k:<br />
-‐Laboratoriundersøgelser er kun vejledende.<br />
-‐Hæmoglobin er o\e lav, leukocyLal normal eller let forhøjet, trombocytose, forhøjet sænkning,<br />
forhøjet CRP, IgG forhøjet.<br />
-‐Røntgen: Erosive forandringer er sjælden men epifyial ossifika8on ses.<br />
-‐UL giver mulighed for 8dlig diagnos8k<br />
Differn8aldiagnoser:<br />
-‐Infek8øs artrit<br />
-‐Borrelia<br />
-‐Pos8nfek8øse årsager<br />
-‐Coxi8s simplex<br />
-‐SLE<br />
-‐Vokseværk<br />
-‐Benignt hypermobilitetssyndrom<br />
-‐Sympa8sk refleksdystrofi<br />
-‐Calvé-‐Perthes sygdom<br />
-‐Leukæmi<br />
-‐Hæmofili<br />
-‐Cys8sk fibrose<br />
Forløb & prognose:<br />
-‐længerevarende forsinkelser af behandlingsopstart e\er sygdomsdebut fører 8l hyppigere<br />
funk8onsindskrænkning.<br />
-‐Mellem 50-‐75% af af pa8enterne opnår remission, hvor 10% oplever recidiv senere.<br />
Behandling (a|ængig af subtype):<br />
-‐NSAID, kor.kosteroider, DMARD<br />
-‐Fysioterapi og ergoterapi (profylak8sk mod kontrakturer og behandling for vedvarende ledbevægelse)<br />
-‐Skinnebehandling<br />
-‐Ortopædkirurgisk<br />
-‐Øjenkontrol<br />
-‐Kæbe-‐ og tandkontrol<br />
Spondyli.s ankylopoie.ca<br />
Defini.on<br />
• SA er en kronisk, systemisk inflammatorisk sygdom som især rammer det aksiale skelet med<br />
affek8on af SI-‐led.<br />
• Primær AS: dvs Mb. Becterew er en selvstændig sygdom.<br />
• Sekundær AS: opstår som en manifesta8on af psoriasis, reak8v artrit (mb Reiter) og<br />
inflammatoriske sygdomme (mb Crohn og coli8s ulcerosa).<br />
Klassifika.onskriterier<br />
• Pa8enten skal opfylde 4 eller 5 plus et af de andre kriterier<br />
15
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
1. Lændesmerter gennem mindst 3 måneder med lindring ved bevægelser og og ingen lindring i<br />
hvile.<br />
2. Nedsat bevægelighed i lumbalcolumna både i frontal og sagitalplan.<br />
3. Nedsat maksimal thoraxbevægelighed.<br />
4. Bilateral sacroili8s grad 2-‐4.<br />
5. Unilateral sacrolili8s grad 3-‐4.<br />
Radiologisk gradering af sacroli8s:<br />
0 = normal, 1 = mistanke, 2 = minimal, 3 = moderat, 4 = ankylose<br />
Basisevaluering<br />
• Subjek8vt: graden af ledsmerte, morgens8vhed og træthed samt begrænsningen af daglige<br />
ak8viteter.<br />
• Mistanken styrkes ved SA i nærmeste familie og ung alder.<br />
• Objek8vt: antal hævede eller ømme led spec SI-‐led og columna evt SC-‐led og AC-‐led, strukturelle<br />
ledproblemer (nedsat bevægelse i alle planer i columna), omfanget af ekstraar8kulære<br />
manifesta8oner spec øjne og hudmanifesta8oner mhp sekundær SA, palpa8on af proc spinosi,<br />
trochantor major og tuber ischiadicum samt andre muskel8lhæ\ninger for ømhed, test: SI-‐ledstest<br />
og Schobers.<br />
• Biokemiske undersøgelser: SR + CPR (forhøjet), Hb (let anæmi), IgA (evt let forhøjet), RF (neg), ANA<br />
(neg), HLA-‐B27 (pos).<br />
• Radiologiske undersægelser: Bækkenoptagelse med frems8lling af SI-‐led bilateralt, columna og evt<br />
dens axis. Sikker diagnose forudsæLer påvisning af sacroilit på rtg.<br />
Forekomst<br />
• 1-‐2 % af HLA-‐B27 posi8ve og 10-‐20% hos HLA-‐B27 posi8ve med en slægning med SA.<br />
• Mænd rammes hyppigere end kvinder ratet 8l 10:1 i teenageår og 3:1 hos ældre.<br />
• Primær AS debutere o\e i teenagealderen og igen i 20-‐30 års alederen.<br />
Æ.ologi og patogenese<br />
• Sygdommens æ8ologi er ukendt.<br />
• Der mistænkes at tarmpermeabilitet med absorp8on af mikroorganismer eller dele heraf er af<br />
betydning for sygdommen opståen.<br />
• Den stærke korrela8on 8l vævstypen HLA-‐B27 (90% af mb Becterew pa8enterne, mod 10% i<br />
normalbefolkning) tyder på at gene8ske forhold er af betydning for sygdommen opståen og<br />
udvikling. Dog er 10% af primær AS ikke HLA-‐B27 posi8ve.<br />
• Patologiske forandringer er primært lokliseret 8l enteserne, hvor inflamma8onen medføre små<br />
erosioner, fibrose og forkalkning med ankylose 8l følje i senstadiet.<br />
Kliniske manifesteringer<br />
• Ar8kulære og periar8kulære manifesta8oner:<br />
Ryggen:<br />
- smerterne fra SI-‐led føles o\e dybt i glutealregionerne og kan veksle fra side 8l side<br />
og svære for pa8enten at lokaliserer.<br />
- smerterne kan også være lokaliseret 8l iliacakanten eller trochanterregionen eller<br />
stråle ned bag på femur og minde om ischiassmerter.<br />
- Laseques kan være falsk posi8v.<br />
- symptomerne er snigende og debuterer o\e i ung alder, er kroniske og o\e<br />
søvnforstyrrende i de 8dlige morgen8mer.<br />
- Morgens8vhed og smerterne lindres af ak8vitet.<br />
Thorax:<br />
- ved involvering af columna thoracalis herunder også de costovertebralled og<br />
costosternalled opleves smerter ved hoste og nys.<br />
- kan ligne pleurale smerter.<br />
- desuden nedsæLelse af vitalkapacitet og totl lungekapacitet pga s8vhed, pt<br />
kompenserer for deLe ved brug af diaphragma i respira8onen.<br />
Perifere led:<br />
- hyppigst involveres skulder-‐ og ho\eled – kan være 8dlige sygdomstegn.<br />
- sjældnere opstår asymmetrisk oligoatrit i UE.<br />
- hos 10% er kæbeleddet afficeret.<br />
16
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
• Ekstraskeletale/Systemiske manifesta8oner:<br />
AT: træthed, let temperaturforhøjelse og vægLab ved ak8v inflamma8on.<br />
Øjne: akut anterior uvei8s optræder hos 25-‐30% i forløbet, optræder o\e unilateralt uden rela8on<br />
8l andre tegn på sygdomsak8vitet. Kan ubehandlet medfører glaukom og synekier.<br />
Hjerte: aor88s med aortaklapinsufficiens og ledningsforstyrrelser med AV-‐blok hos 3-‐10%.<br />
Pericardi8s opstår også.<br />
Lunger: se unser thorax.<br />
Nyrer: sjældent.<br />
Nervesystem: cauda equina synrom kan udvikles snigende pga arachnoidi8s med ædhæsioner,<br />
desuden atlantoaksial løshed og columnafrakturer med tværsnitslæsion 8l følge.<br />
Paraklinisk<br />
• Blodprøve:<br />
- SR er o\e forhøjet ved SA pga 8lstedeværelsen af fasereaktander fra inflamma8on.<br />
Sam8dig kan anæmi medføre forhøjet SR uden sam8dig inflammatorisk<br />
ak8vitetsom ved andre kroniske sygdomme.<br />
- CRP typisk forhøjet.<br />
- IgA typisk forhøjet i serum.<br />
- Vævstypebestemmelse:<br />
HLA-‐B27 o\e posi8v (90%) – støLer diagnosen.<br />
Bemærk: 10% med SA er HLA-‐B27 nega8v.<br />
- Hæmatologi:<br />
Hæmoglobin viser hyppigt anæmi, er Hb < 4,5 mmol/l tyder det dog istedet på<br />
anden årsag en SA.<br />
- Reumafaktor:<br />
Nega8v – SA er seronega8v.<br />
- ANA er nega8v.<br />
• EKG:<br />
- tages mhp ledningsforstyrrelser.<br />
• Evt Podning for klamydia.<br />
Radiologiske manifesteringer<br />
• RTG:<br />
columna ses e\er for Romanus læsioner, Shiny orners, squaring, sharpeys fire og syndesmofyLer<br />
samt knogleerosioner og ankylosering, bamboospine, entesopa8er – kan ses e\er 4-‐6 måneder<br />
med symptomer. obsved sekundær SA ses parasyndesmofyLer.<br />
• Evt MR mhp sacroliten<br />
• Evt Knogleskin8grafi mhp perifere led.<br />
Forløb og prognose<br />
• Erhversprognose: kun 10% mister erhvervsevnen, prognosen er bedre ved ikke hårdt fysisk arbejde.<br />
Symptombilledet vil dog være meget periodevis med lindring og forværring.<br />
• Mortalitet: er ikke sikkert nedsat, komplika8oner som kardiale problemer størst risiko.<br />
Behandling<br />
• Informa8on:<br />
Grundig informa8on om årsag, symptomer, forløb, prognose, behandlingsmuligheder og profylakse.<br />
Advare mod kyfoserende arbejds-‐ og hviles8llinger for at mindske udviklingen af permanent<br />
hyperkyfosering. Desuden undgå tobaksrygning pga senere indskrænket thoraxbevægelighed og<br />
apikal fibrose.<br />
Anbefale at pt ligger på fast madras og undgå store hovedpuder samt laver vedvarende fysisk<br />
bevægelighedstræning instrueret af fysioterapeut.<br />
• Medicinsk:<br />
Simpel analge8ka p.n. ini8elt mod milde smerter.<br />
Senere NSAID ved inflammatoriske smerter og morgens8vhed.<br />
Evt sulfalazin (DMARD) mod perifere smerter.<br />
Glukokor8koider i perioder med svær inflammatorisk ak8vitet.<br />
• Kirurgisk:<br />
Evt korrigerende rygopera8on – dog ikke ufarligt.<br />
17
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
perifere artrit er relateret 8l opblussen af tarmsygdommen, hvorved den aksiale artrits ak8vitet er<br />
ua|ængig af ak8viteten af tarmsygdommen. Den aksiale artrit er overrepræsenteret hos Pt med HLA-‐B27<br />
vævstype hvorimod den perifere artrit ikke er relateret 8l nogen kendt vævstype.<br />
Perifer artrit forekommer hos 10-‐20 % af Pt med begge kronisk inflammatoriske tarmsygdommer. ArtriLen<br />
er sædvanligvis oligoar8kulær og asymmetrisk, men den kan være polyar8kulær. Hyppigst lokaliseret 8l knæ<br />
og ankler, men kan også indrage OE.<br />
AchillessenebursiL er almindelig, samt hælsmerter som følge af entesopa8 ved achillessene inser8onen<br />
eller fascia plantaris ses også.<br />
Den perifere artrit debuterer akut eller subakut, og starter næsten aldrig forud for tarmsygdommens debut.<br />
Parakliniske undersøgelser:<br />
- SR og CRP for vurdering af sygdomsak8vitet<br />
- p-‐ANCA<br />
- ANA<br />
Differen8aldiagnoser:<br />
- Psoriasis artriL<br />
- Mb.Bectherew<br />
- Infeksjonsrelaterede artriLer<br />
Behandling:<br />
- NSAID som ikke forværrer tarmsygdommen<br />
Systemisk behandling med glukokor8koider<br />
Reak.v artrit (pos.nfek.øs artrit)<br />
En akut synovit som udvikles i kølvandet af infek8on på et andet sted i kroppen, uden at der kan påvises<br />
mikroorganismer i leddet.<br />
De reak8ve artriLer kan inddeles i dem som er associeret med HLA-‐B27, og dem som ikke er det.<br />
De HLA-‐B27 associerede artriLer optræder typisk eLer gastrointes8nale eller urogenitale infek8oner. For<br />
sidstnævnte findes Reiters syndrom(artrit, uretrit og konjunk8vit).<br />
De ikke-‐HLA-‐B27 reak8ve artriLer omfaLer bla virale artriLer, Borreliartrit og febris rheuma8ca.<br />
Prævalens på 30-‐40/100 000. højest usikker pga de ukendte leLere 8lfælde, og fordi den primære infek8on<br />
o\e ikke kan iden8ficeres. Reak8v artriL udvikler sig dog i højst 5 % af 8lfældene med enteroinfek8oner. De<br />
HLA-‐B27 associerede artriLer rammer men hyppigere end kvinder.<br />
De mikroorganismer som hyppigst giver andledning 8l HLA-‐B27 associeret reak8v artriL er:<br />
-‐ campylobacter jejuni<br />
-‐ salmonella enteri8dis et typhimurium<br />
-‐ yersinia enterocoli8ca<br />
-‐ chlamydia trachoma8s<br />
Typisk en latens på 1-‐3 uger fra primær infek8on 8l udvikling af reak8v artriL, men o\e findes årsagen ikke.<br />
Virale reak8ve artriLer udvikler sig hyppigst på bakgrund af infek8oner med:<br />
-‐ parvovirus B-‐19<br />
-‐ rubellavirus<br />
-‐ hepa88s B virus<br />
Symptomer:<br />
ArtriLen ved reak8ve artriLer er typisk en perifer asymmetrisk oligoartrit i knæ og eller ankler med<br />
springende forløb.<br />
19
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Ved de HLA-‐B27 associerede artriLer kan der udvikle sig entesopa8er(achillessenens og fascia plantaris`<br />
8lhæ\ning på calcaneus) og aksial artrit som sekundær spondyli8s ankylopoe8ca.<br />
Ekstraar8kulære manifesta8oner ved HLA-‐B27 associeret artrit kan videre omfaLe iridocyklit, balani8s,<br />
keratoderma blennorrhagicum. Febris rheuma8ca giver desuden kardit, og ved yersinia infek8on kan der<br />
e\erfølgende ses erythema nodosum.<br />
Parakliniske undersøgelser:<br />
AkuJase reaktanter<br />
Undersøges for chlamydia og gonokokker da der ikke er nogen oplagt GI-‐æ8ologi<br />
Rtg.thorax da man mistænker sarkoidose<br />
Behandling:<br />
Hvis der er en udløsende bakteriell infek8on 8l stede skal Pt behandles med an8bio8ka.<br />
Symptoma8sk behandling består i aflastning og NSAID behandling. Større ledansamlinger tømmes og<br />
behandles evt. med intraar8kulær glukokor8koid. Ved kronisk recidiverende forløb kan DMARD-‐behandling<br />
med salazopyrin komme på tale.<br />
Pt informa8on er vik8g. Spontan remission i 75-‐90% av 8lfældene.<br />
Infek.øs artrit/ Sep.sk artrit<br />
Artrit som følge af bakteriell infek8on. Er en alvorlig 8lstand som kan resultere i væsentlige destruk8ve<br />
forandringer i det inficerede led. Hos ældre er det en ikke ubetydelig mortalitet i forbindelse med<br />
8lstanden.<br />
Prævalensen er på ca 10/100.000 i Skandinavien. Ses hyppigst hos børn og ældre. Er o\e en komplika8on 8l<br />
alloplas8k eller hos Pt med rela8v immundefekt (DM, RA, s8knarkomaner, immunosupprimerede)<br />
Patogenese:<br />
Infek8onen kan sprede seg 8l leddet:<br />
- Hæmatogent fra blodet<br />
- Lokalt fra osteomyelit eller periar8kulær bløddelsinfek8on<br />
- Invasivt ved punktur eller penetrerende traumer<br />
Infek8onen begynder i synovialis, og gir derpå 8ltagende purulent ansamling i leddet.<br />
Ved allerede 8lstedeværende leddskade fx. RA er leddet særlig modtagelig, og kan eroderes voldsomt på få<br />
døgn.<br />
Hyppigste mikroorganismer hos voksne:<br />
- S.aureus hyppigste årsag<br />
- Gramnega8ve stave hos ældre og immunokompromiterede<br />
- Borrelia Burgdorferi gir artrit som angriber de store led, typisk eLer flåtbid<br />
- Heamophiluz influenza kan gi monoartrit hos barn<br />
- (mykobakterier o\e pga 8dligere tuberkulose, etnisk bakgrund)<br />
Symptomer:<br />
O\e udtalt monoartrit, men kan også være oligoar8kulær. Større led som skulder, knæ, ho\e rammes især.<br />
Pt vil typisk have påvirket almen8lstand og feber. Leddet er spændt og ømt, rødt, varmt og hævet og holdes<br />
i aflastnings s8lling, fx.ho\en i let fleksjon, udadrota8on.<br />
Parakliniske undersøgelser:<br />
- Ledpunktur hvorved ledvæsken kan mikroskoperes og dyrkes<br />
- Bloddyrkning som supplement<br />
20
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
- Blodprøver tages mhp akuJase reaktanter<br />
- Udredning for tuberkulose hos Pt med vedvarende monoartrit og celler i ledvæsken<br />
- Pt gennemgås for primære infek8øse fokus, endokardit, tandbyld, lednære infek8oner<br />
etc.<br />
Differen&aldiagnoser:<br />
- Krystallartrit<br />
- Opblusset RA eller artrose<br />
Behandling:<br />
- Ledpunktur og drænage<br />
- i.v An8bio8ka behandling, typisk zinasef, og dicloxacillin. Behandlingen reLes ind e\er<br />
resistenssvar<br />
- Sideløbende drænage<br />
- Synovektomi ved behandlingsresistens<br />
Forskellen mellem infek8øs og reak8v artrit:<br />
Infek.øs artrit (sep8sk artrit) Reak.vartriY<br />
Monoartrit Oligoartrit<br />
Akut infe8on + bakterier i LV Tidligere infek8on – bakterier i LV(ledvæske)<br />
LV celletal ca 100.000 LV celletal ca 50.000<br />
Ingen ekstraar8kulære manifesta8oner + ekstraar8kulre manifesta8oner<br />
AB har effekt AB har ingen effekt<br />
Mortalitet Morbiditet<br />
Febris rheuma.ca<br />
Defini8on:<br />
-‐ Immunologisk reak8on på Hæmoly8ske streptokokker grp. A, der angriber led, hjerte, hud og hjerne.<br />
Forekomst:<br />
-‐kun importerede 8lfælde. Udryddet pga. Penicillin<br />
Symptomer:<br />
-‐ Akut, subakut, migrerende oligoartrit, o\est i store led. Myo-‐/endocardi8s. Noduli rheuma8ci, erythema<br />
annulare, encephali8s, chorea minor.<br />
Diagnos8ske kriterier<br />
-‐Diagnosen s8lles ud fra forekomst af de såkaldte Jones kriterier og påvisning af aktuel eller nylig<br />
infek8on med gruppe A streptokokker<br />
Jones kriterierne<br />
For at kunne s8lle diagnosen skal 2 majorkriterier eller 1 majorkriterium og 2 minorkriterier være opfyldt<br />
Majorkriterier:<br />
-‐ Kardit<br />
-‐ Polyartrit<br />
-‐ Korea<br />
-‐ Erythema marginatum<br />
-‐ Subkutane noduli<br />
Minorkriterier:<br />
-‐ Artralgier<br />
-‐ Feber<br />
-‐ Forhøjet SR og CRP<br />
21
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Behandling:<br />
-‐Glukokor8koider, NSAID, profylak8sk penicillin.<br />
Komplika8oner:<br />
-‐Mitralstenose, aortainsufficiens.<br />
Inflammatoriske muskelsygdomme<br />
Defini8on:<br />
-‐PM er en erhvervet inflammatorisk myopa8 i den tværstribede muskulatur samt hjertemuskulatur.<br />
-‐DM er som ovenstående men med karakteris8ske hudmanifesta8oner.<br />
-‐Sekundært 8l SLE, MCTD og sklerodermi<br />
-‐ILM er en tredje type myosit (inklu8onslegememyosit)<br />
-‐Sjælden sygdom<br />
Kriterier for polymyosi8s/dermatomyosi8s.<br />
1. Symmetrisk kra\nedsæLelse i den proksimale<br />
ekstremitetsmuskulatur<br />
2. Forhøjede koncentra8oner af muskelenzymer i plasma<br />
3. Elektromyografi karakteris8sk for myopa8<br />
4. Muskelbiopsi visende myosi8s<br />
5. Karakteris8ske hudforandringer<br />
PM: Kriterium 1-‐4.<br />
DM: Kriterium 5 samt tre af de fire første kriterier.<br />
Kliniske manifesta8oner:<br />
-‐ Muskel: muskelsvaghed dominerende, men ingen smerter eller ømhed. Evt. Dysfagi.<br />
-‐ Hud: ⅓ af pt. Op 8l et år før kra\nedsæLelse. Rødviolet misfarvning af øjenlåg. Ødem omkring<br />
øjnene, erytem i ansigt og nakke samt overkrop. RøvioleLe papler på dorsalsiden af MCP og PIP<br />
22
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
(GoLrons tegn), Eksantem på albue, knæ og malleoler. Vaskulit, kutane og subkutane forkalkninger i<br />
fingerpulpa, fingerled, underarme, albuer og knæ.<br />
-‐Ekstramuskulær/-‐kutan: dyspnø, kardiomyopa8, raynaud, artralgier, bursit, tenosnovit,<br />
karpaltunnelsydrom, enteropa8, cancer (især DM).<br />
Dermatomyositis Polymyosit Inklusionslegememyosit<br />
Debut Børn/voksne >18 >50<br />
Muskelsvaghed proximal proximal distal<br />
Samtidig 2. bv.sgd. sklerodermi do sjældent<br />
Autoimmun sgd sjældent hyppigt Sjældent<br />
Cancer ↑ ↑ ↑<br />
Muskelenzymer ↑↑ ↑↑ ↑<br />
EMG myopatisk do do<br />
Biopsi Specifikt do do<br />
Klinisk biokemi & immunologi:<br />
-‐ Øget CPK -‐ dog meget følsom.<br />
-‐ Hos 20% af DM/PM er an8-‐JO-‐1-‐an8stof 8l stede.<br />
Diagnos8k:<br />
EMG<br />
-‐vig8g del i diagnos8k af muskelsygdomme<br />
-‐karakteris8ske forandringer ved inflamm.<br />
-‐kan skelne ml. PM og ILM<br />
Biopsi<br />
-‐LM (lysmikroskopisk) og EM (eletronm.) undersøgelse<br />
-‐ bekræ\er diagnose<br />
-‐skal tages det rig8ge sted (ses på MR)<br />
Differen8aldiagnoser:<br />
-‐polymyalgia rheuma8ca<br />
-‐Myksødem, hypo-‐/hyperparatyroidisme, akromegali,tyreotoksikose, DM, Cushing<br />
-‐Medikamentel<br />
-‐Alkohol<br />
-‐Neurogen myopa8<br />
-‐Muskeldystrofi<br />
-‐Rhabdomyolyse<br />
-‐Sarkoidose<br />
-‐Infek8oner<br />
Forløbet er langsomt og snigende udviklende sig over uger 8l måneder.<br />
Sygdommen er forbundet med en betydelig morbiditet og mortalitet.<br />
Behandling:<br />
-‐Glukokor8koid (hovedmiddel)<br />
-‐Cytosta8ka<br />
-‐Immunglobulin<br />
-‐Fysioterapi og ergoterapi<br />
Arthri.s Urica<br />
Ledsygdom med synovit udløst af uratkrystaller.<br />
23
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
• Prævalensen er ca 1%. Kvinde:mand ra8o er 1:5 (40-‐60 år)<br />
• AkuL monoartrit, o\est i storetåens grunnled (Podagra) evt. forfod ankler eller knæ, sjældnere<br />
polyarLrit.<br />
• Pludselig voldsom rødme, ømhed og hævelse, samt uratkrystaller i ledvæsken (5-‐14 dgr)<br />
• Akut behandling:<br />
o NSAID<br />
o Kolkicin<br />
o Intraar8kulær glukokor8koid<br />
o Drænage af led<br />
• Forebyggende 8ltag:<br />
o Reduser hyperurikæmi, livs8lsændringer, Öern evt.thiaziddiure8kum)<br />
o Allopurinol<br />
Incidensen er høfest for mænd i alderen 40-‐50 år og for kvinder e\er 50år. Tilstanden er associeret med<br />
hyperurikæmi som forekommer hos 5 % blandt mænd, og 0,5% blandt kvinder.<br />
Patologi:<br />
Er associeret med 8lstande som forårsager øget produk8on af urinsyre, eller nedsat udskillelse heraf.<br />
Årsager 8l øget urinsyreproduk8on:<br />
- enzymdefekter<br />
- prolifera8ve hæmatologiske lidelser<br />
- visse former for cancer<br />
- svær psoriasis<br />
- cytosta8sk behandling<br />
Årsager 8l nedsat urinsyreudskillelse:<br />
- nedsaL nyrefunk8on<br />
- store doser diure8ka<br />
- overvægt<br />
- hyperten8on<br />
- arteriosklerose ”Metaboliske syndrom”<br />
- insulinresistens<br />
Urinsyren aflejres i forskellige væv og hud, hvor det dannes krystaller når vævskoncentra8onen er<br />
8lstrækkelig høj. De krystalliske aflejringer kalles tofi, og opstår primært i rela8on 8l led.<br />
Kutan tofi ses i albueregionen på håndryggen og øreflippen. Frigørelse af krystaller fra tofi ind i ledhulen<br />
forårsager en kra\ig inflammatorisk reak8on med synovit og ledansamling.<br />
Symptomer:<br />
Hyperurikæmi kan være ledmæssig asymptoma8sk. Here\er vil det typiske sygdomsbillede være en akut<br />
monoartrit i UE hos en overvæg8g middelaldrende mand med et overforbrug af øl, eller lit sjældnere en<br />
postmenopausal kvinde.<br />
Alle led kan rammes, men o\est vil det være i 1.tås grundled, mellemfod, ankelled og knæled.<br />
Den akuLe artriL er som regel meget smertefuld og præget af alle de kliniske inflamma8onstegn som også<br />
strækker seg ud i periar8kulære væv.<br />
Pt kan være let febril.<br />
Ved kronisk 8lstand er forløbet knapt så episodisk og mindre præget af akut inflamma8on. Her vil der kunne<br />
findes de kutane tofi. Tilstanden kan medføre gradvis ledestruk8on som i svære 8lfælde kan erkendes<br />
klinisk.<br />
Parakliniske undersøgelser:<br />
- Blodundersøgelse<br />
o S-‐urat er som regel forhøjet, men man kan godt have artri8s urica med normal<br />
S-‐urat<br />
24
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
o akuLe fasereaktanter er forhøjet<br />
o kan også være neutrocytose<br />
- Ledvæskeundersøgelse<br />
o krystaller i ledvæsken sikrer diagnosen<br />
o Ledvæsken er uklar og purrulent pga det høje in|old af neutrocyLer<br />
- Røntgenundersøgelse<br />
o bløddelshævelse omkring den akuLe inflamma8on<br />
o leddestruk8oner med udstansede ero8oner, såkalte billeLklip, ses ved den<br />
kroniske lidelse<br />
Differen&aldiagnoser:<br />
- Sep8sk artriL ved akut inflamma8on<br />
- Pyrofosfatartrit<br />
- Artrose<br />
- Andre kroniske polyartriLer ved kronisk 8lstand<br />
Forløb:<br />
Det akuLe anfald svinder ubehandlet e\er uger, men 60 % vil opleve recidiv indenfor et år. De anfaldsvise<br />
intervaller bliver kortere og kortere, og Pt kan gå over i en kronisk toføs polyartrit.<br />
Der kan dannes uratsten i nyrerne med nedsat nyrefunk8on 8l følge.<br />
Behandling:<br />
- AkuLe anfald<br />
o NSAID i max dose i tre døgn fx. ibuprofen 600mgx4<br />
o Intraar8kulært glukokor8koid<br />
o Kolkicin<br />
- Gentagende anfald/eller når det akuLe anfald er gået over<br />
o Allopurinol<br />
Calcium Pyrofosfat Depos.on Disease<br />
Klinik; Debut: 30-‐60 år. “Pseudo gout”-‐ ledsmerter, hævelse, nedsat bevægelighed og crepitus.<br />
Chondrocalcinose. Ligner arthri8s urica, RA, arthrose, Charcot’s. Afficerer o\est perifere led;<br />
især knæ, hånled, hænder, ankler, ho\e og albuer (i nævnt rækkefølge) og asyme8sk led<br />
affek8on (dvs ikke samme led bilateralt).<br />
Lab: CPPD krystaller i ledvæsken. Serum nivåer af calcium, fosfor, alkaline fosfatase, og<br />
urinsyre ligger på normale niveauer.<br />
Patologi; Krystal aflejring i hyalin og fibrøs brusk, synovialis, sener og ligamenter. I sener o\est:<br />
achilles-‐, triceps-‐, quadriceps-‐ og supraspinatussenerne. Sekundært udvikles arthrose<br />
(pyrophosphate arthropa8).<br />
Radiologi; Chondrocalcinose: calcifika8on af hyalin/fibrøs brusk. Hyalin: tynd, lineær, adskilt fra, men<br />
parallelt med cor8kalis. Ses o\est i håndled, knæ, albue ho\e og skulder. Fibrøs: tykke,<br />
uregelmæssige, dårligt definerede. Ses o\est i menisci, discus triangularis, symfysen og<br />
annulus fibrosus<br />
Til forskel fra arthrose<br />
1. Usædvanlig lokalisa8on, håndled, albue og skulder<br />
2. Usædvanlig intraar8cular fordeling<br />
3. Mange og store subchondrale cyster<br />
4. Sværere subchondrale forandringer<br />
25
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
5. Variabel osteofytdannelse<br />
KNÆ<br />
Det led som hyppigst er afficeret klinisk og radiologisk. Chondrocalcinose i menisci og hyalinbrusk. Medialt,<br />
så femuropatellart og sidst lateralt. Isolerede forkalkninger femuropatellart tyder på CPPD. Sclerosering,<br />
cyster, fragmentering og evt. mus<br />
HÅNDLED<br />
Meget almindeligt. Calcifika8on af discus triangularis, Radiocarpalledet o\e afficeret, Evt. øget SL-‐afstand<br />
og subluxa8on af scaphoideum, lunatum og capitatum<br />
Hydroxyapa.te deposi.on Disease<br />
(1099) M=K, 40-‐70 år. Tendini8s, bursi8s og led smerte. Aflejring af calcium hydroxyapa8t i bløddelene.<br />
O\est skulderen. Smerte, hævelse, nedsat bevægelighed – o\est fra ét led<br />
Ætologi; Ukendt. Måske gene8sk, fysiologisk, biomekanisk, trauma8sk. Nekrose, fibrose, infl. celler og<br />
hydroxyapa8t-‐krystaller. Supraspinatous senen :“cri8cal zone”<br />
Radiologi; Seneforkalkning nær inser8onen. Bursaforkalkning kan o\e ikke skelnes fra seneforkalkning,<br />
bortset fra lokalisa8onen. Rund, oval, skarpe kanter. Rotator cuff, ho\e, øvre columna<br />
cervikalis.<br />
SKULDER<br />
Mest almindelige lokalisa8on. Ses hos 3% af befolkningen. Bilat. hos 50%, højre:venstre =2:1. Supra, infra,<br />
teres minor, subscap. Biceps, bursa subdeltoid/acromial<br />
HOFTE<br />
CA+ i hæ\et af gluteus max, under trochanter major, post. på femur. CA+: tæt og homogen. Ses også ved<br />
spina iliaca ant. inf., acetabularkanten, tuber ischiadicum<br />
COLUMNA CERVIKALIS<br />
Ses i m. longus colli, inferiort for C1, anterior for C1/C2. Discus forkalkning sv.t annulus fibrosus ses ved 70%<br />
af autopsier. Forkalket discus ses o\est ved: discusdeg., blok-‐vertebrae, idiopa8sk.<br />
I columna kan også ses calcifika8on af nucleus pulposus<br />
Sjögrens syndrom<br />
Defini.on: Primær Sjögrens syndrom er en kronisk, livslang, inflammatorisk bindevævssygdom med<br />
glandulære og ekstraglandulære manifesta8oner. Det er den hyppigste bindevævslidelse. Kombina8on af<br />
keratoconjunc8vi8s sicca (tørre øjne), stoma88s sicca (mundtørhed), led-‐, muskel-‐ og bindevævssymptomer<br />
Æ.ologi: Ukendt. Sekundær Sjögrens syndrom ses hos cirka 15 procent af alle med reumatoid artrit og hos<br />
40-‐50 procent af alle med systemisk lupus erythematosus.<br />
Symptomer: Udtalt træthed. Fremmedlegemefornemmelse og svie i øjnene pga. manglende<br />
tåreproduk8on. Problemer med at spise tør mad (f.eks. kiks) uden at drikke pga. mundtørheden. Artralgier,<br />
fortrinsvis i hænder og fingre. Tør generende hoste, nedsat pulmonal diffusion, myalgier, evt. feber.<br />
Søvnforstyrrelser. Tørhed i skeden, evt. dyspareuni. Symptomerne er rela8vt sta8onære og går ikke over i<br />
egentligt sygdomsudbrud som ved reumatoid artrit. Cøliaki er rela8vt almindeligt.<br />
Differen.aldiagnoser: Reumatoid artrit, systemisk lupus erythematosus, sarco-‐idose.<br />
Udredning: SR, reumafaktor (IgM RF) som er posi8v i over 50 procent af 8lfældene. An8nukleare an8stoffer<br />
(ANA) ses hos mere end halvdelen af pa8enterne. Patologisk IgG, an8 SSA-‐an8stof, an8 SSB-‐an8stof. Et<br />
enkelt mål for tåreproduk8onen får man ved Schirmers prøve, hvor det ses, hvor langt væsken kan vandre<br />
på filterpapir, som er »hæ\et« 8l nederste øjenlågsrand. Mindre end 8 mm på fem minuLer er patologisk.<br />
Skal udredes via øjenlæge. Hvis tårevæsken sam8dig er patologisk, s8lles diagnosen keratoconjunc8vi8s<br />
26
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
sicca. Ved læbebiopsi bedømmes antallet af lymfocyLer omkring kirtelgangene (forhøjet ved Sjögrens<br />
syndrom). Spytsekre8onen bedømmes både i hvile og e\er s8mulering. Begge værdier er nedsat ved<br />
stoma88s sicca. For at s8lle diagnosen Sjögrens syndrom skal der være fund fra såvel øjne (patologisk<br />
tårevæske) som mund (nedsat spytsekre8on i såvel hvile som e\er s8mulering) samt posi8v serologi. For at<br />
s8lle diagnosen kræves der altså tre forskellige specialister: Øjenlæge, tandlæge og reumatolog.<br />
Behandling: Øjensymptomer kan behandles med kuns8g tårevæske. Kontaktlinser er kontraindicerede.<br />
Mundtørhed kan a|jælpes med vand og sugetableLer. God mundhygiejne er vig8g. Mod lu\vejsirrita8on/<br />
hoste og tørhed i øjne og mund kan Bromhexin være virkningsfuld. Alterna8vt kan der bruges Pilokarpin<br />
eller parasym-‐pa8komime8ka. Mod smerter i leddene gives NSAID.<br />
Systemisk Lupus Erythematosus (SLE)<br />
•systemic lupus erythematodes<br />
•= LED (tdligere navn)<br />
•systemsygdom<br />
•an8stoffer mod bestandele af celler<br />
-‐ direkte celledød<br />
-‐ aflejring og inflamma8on<br />
•debut o\e ml. 20 og 40 men alle aldre<br />
•rammer fortrinsvis<br />
-‐ led<br />
-‐ serøse hinder<br />
-‐ nyrer<br />
-‐ CNS<br />
-‐ blodets formede bestanddele<br />
•m/k ra8o 10 : 1<br />
•incidens 1-‐ 4 / 100.000<br />
•prævalens20-‐40 / 100.000<br />
•hyppigere hos sorte, la8ner, asiater<br />
•konkordans hos enæggede tv. 20-‐50%<br />
hos dicygote tv. 5%<br />
•familiær ophobning<br />
•gene8k: flere kandidatgener involverede i regula8onen af B-‐celler (an8genproduk8on),<br />
komplementsystem, apoptose, repara8ons mekanismer af DNA<br />
•exogene faktorer som UV-‐ lys, infek8oner, rygning, kønshormoner har betydning for eksacerba8oner<br />
Patogenese<br />
•dysregulerede autoreak8ve B-‐lymfocytkloner producerer autoreak8ve an8stoffer mod:<br />
-‐ adskillige kernean8gener<br />
-‐ cellemembraner af blodceller<br />
-‐ fosfolipider, B2-‐mikroglobulin-‐I<br />
Manifesta8oner<br />
27
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
28
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Histopatologi<br />
•uspecifik<br />
•inflamma8on<br />
•trombose i små arterier, arterioler, kapillærer og venoler<br />
•nedslag af komplement og immunglobuliner i glomeruli og hud<br />
Klinik<br />
•hudmanifesta8oner<br />
-‐ sommerfugleeksantem, ikke infiltereret, sparer nasolabialfold<br />
-‐ diskoid LE , velafgrænset, infiltreret, cicatricer hos 15% SLE, o\e uden SLE, kun hud<br />
-‐ subakut LE, sjældener, udbredt, polymorf<br />
•Livedo re8cularis<br />
•Alopeci<br />
-‐ forbigående SLE<br />
-‐ scarring DLE<br />
•Fotosensi8vitet<br />
•slimhindesår<br />
Led<br />
•polyartri8s, nogle gange kun polyartralgi<br />
•symmetrisk<br />
•MCP-‐,PIP-‐,hånd-‐,tå-‐,knæled mm.<br />
•minder om reumatoid atrit<br />
•aldrig erosiv men<br />
•deformiteter, fx<br />
-‐ ulnardevia8on<br />
-‐ svanehals<br />
•tenosynoviLer, diffus svulne fingre<br />
•springfinger<br />
•og osteonekrose i ho\erne<br />
•knogleinfarkter mulig også andre steder<br />
Vaskuli8s<br />
•i hud (kutan vaskuli8s)<br />
•i fingre og tæer (endarterier)<br />
•andre lokalisa8oner<br />
•o\e Raynaud fænomener<br />
Øjne<br />
•lupus re8nopa8 = vaskulit<br />
•re8nale infarkter = cytoid bodies med eller uden synspåvirkning<br />
Nyre<br />
•en af mest de alvorlige manifesta8oner<br />
•forekommer hos ½-‐delen af pa8enter<br />
•kan få stor betydning for prognosen<br />
•udvikler sig o\e i løbet af årene men 5% debuterer med nefro8sk syndrom<br />
•opdages ved regelmæssige kontroller<br />
•stadieinddeling ved nyrebiopsi<br />
CNS<br />
•type diffus CNS påvirkning<br />
-‐ kramper<br />
-‐ psykose<br />
•o\e e\er mangeårig sygdom med påvirkning af andre organer<br />
•o\e intet klart patoanatomisk korrelat<br />
29
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
•psykatrisk og neuropsykologisk assistance<br />
•lupushovedpine, ligner migræne<br />
•type fokal påvirkning<br />
-‐ pareser<br />
-‐ sensibilitetsudfald<br />
-‐ hyperkinesier (chorea)<br />
-‐ myelopa8 m. paraplegi, sfinkterforstyrr.<br />
•fortrinsvis pt. med APS, skyldes infarkter<br />
Feber<br />
•ca ½ delen af pt med feber er inficerede<br />
•o\e svære infek8oner, immundefekt pga både grundsygdom og behandling<br />
-‐ pneumoni<br />
-‐ menningi8s<br />
-‐ UVI<br />
-‐ hud, subcu8s<br />
•hur8g diagnose og behandling vig8g!<br />
ACR kriterier<br />
•4 ud af 11 kriterier<br />
•ikke nødvendigvis sam8digt<br />
•ikke diagnos8ske men vejledende<br />
•udviklet 8l forskning (samligning)<br />
30
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Behandling<br />
•a|ængi af manifesta8oner<br />
•alvorlig sygdom – alvorlig behandling<br />
-‐ nyre<br />
-‐ CNS<br />
Immunsuppression:<br />
•Typisk steroid og cytosta8sk behandling<br />
•hud og led<br />
31
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
-‐ lokalsteroid, NSAID<br />
-‐ Hydroxyklorokin (HCQ)<br />
•serosit<br />
-‐ NSAID, Prednisolon lavdosis<br />
•hæmatologisk, cytopenier<br />
-‐ Prednisolon, mellemdosis, Immunglob.<br />
•tromboser (APS), aborter<br />
an8koakula8onsbehandling<br />
Graviditet<br />
•hyppig problems8lling, kan være vanskelig<br />
•mange pt. i fer8l alder<br />
•øget risiko for flare, abort, HTA, DM, UVI, præeklampsi, preterm, trombose<br />
•vig8g at planlægge i rolig fase<br />
•HCQ, AZA og Predn. kan fortsæLe for at undgår opblussen (flare)<br />
•skal følges på stor center med erfaring<br />
Arterii.s temporalis<br />
Defini.on: Autoimmun reak8on i arteria temporalis.<br />
Æ.ologi: Ukendt.<br />
Symptomer: Sædvanligvis rela8v hur8g udvikling med træthed, sygdomsfornem-‐melse, vægLab og<br />
influenzalignende billede. Til forskel fra polymyalgia ses også overfladisk hovedpine i 8ndingeregionen med<br />
ømhed i hårbunden og tygge claudica8o, dvs. smerter i kæberne, som opstår e\er, at man har tygget i<br />
nogen 8d. Ind imellem forekommer der synspåvirkning med blindhed.<br />
Differen.aldiagnoser/klinisk udredning:Som ved polymyalgia reuma8ca: SR, CRP, Hgb. Ved arterii8s<br />
temporalis er temporalisarterierne ømme ved palpa8on, og en biopsi af arteria temporalis indgår i<br />
udredningen.<br />
Behandling: Hur8g prednison p.o. Hvis der er synspåvirkning: 60 mg dagligt 8l symp-‐tomerne er ophørt.<br />
Hvis der ikke er synspåvirkning: 30-‐40 mg dagligt. E\erfølgende successiv nedtrapning. Nedsæt dosis med 5<br />
mg pr. uge 8l en dosis på 20 mg dagligt, a|ængig af symptomer og paraklinik. Here\er langsommere<br />
nedtrapning, f.eks. med 2,5 mg hver anden eller tredje uge 8l vedligeholdelses dosis på 5-‐7,5 mg dagligt.<br />
Behandlingsperiode halvandet 8l tre år.<br />
Polymyalgia Rheuma.ca<br />
Defini.on: Arterii8s som rammer de store kar.<br />
Symptomer: Rela8vt hur8gt indsæLende symptomer med symmetrisk s8vhed og smerte i nakke-‐skulderåg<br />
og omkring ho\erne. Pa8enterne har svært ved at lø\e armene og rejse sig fra en stol. Udtalt<br />
morgens8vhed. Almensymptomer som træthed, afmagring og subfebrilia er ikke ualmindelige. Sjældent<br />
sygdomsdebut før 60 års-‐alderen. Kvinder rammes tre gange så hyppigt som mænd.<br />
Differen.aldiagnoser: Arterii8s temporalis (hovedpine og/eller øjensymptomer i modsætning 8l<br />
polymyalgi) – se under arterii8s temporalis. Reumatoid artrit. Polymyosit. Systemisk lupus erythematosus.<br />
Malignitet. Fibromyalgi. Myxødem. Mb. Parkinson. Svære elektrolyt-‐forstyrrelser.<br />
Klinik: S8vhed og ømhed i den proksimale muskulatur (skuldre, overarme, ho\er og lår).<br />
Udredning: SR kan ligesom CRP være moderat 8l kra\igt forhøjet. Lavt/sænket Hgb (pga. inflamma8on).<br />
Evt. temporalisbiopsi. Evt. TSH, elektrolyLer. Steroidbehandling medfører eklatant bedring af 8lstanden og<br />
normalisering af CRP og SR.<br />
32
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Behandling: Steroid. Begynd med 40 mg prednisolon dagligt i en uge. A\rap dere\er med 5 mg pr. uge 8l<br />
15 mg prednisolon dagligt, evt. langsommere hvis smerterne vender 8lbage. Dere\er langsommere<br />
a\rapning med 2,5 mg pr. uge 8l vedligeholdelsesdosis på 5-‐7,5 mg. Imurel® azathioprin 50 mg x 2 kan virke<br />
prednisolon besparende og muliggøre behandling med lav prednisolon dosis. Monitorer sygdommen klinisk<br />
og med CRP. Undgå hur8ge dosisreduk8oner, da deLe kan resultere i 8lbagefald. Pga. risiko for tuberkulose<br />
bør røntgen af thorax overvejes – særligt i familier, der er eller har været eksponeret for denne sygdom.<br />
Prednisolon helbreder ikke selve sygdommen, men holder inflamma8onen i skak under den spontane<br />
helingsproces. Ca. 50 procent af pa8enterne er færdigbehandlet e\er to 8l tre år. Nogle må fortsæLe med<br />
behandlingen i op 8l 8 år. Husk at behandle/forebygge osteoporose sam8dig, se under osteoporose i<br />
kapitlet om geriatri.<br />
Systemisk sklerose-‐sklerodermi<br />
Systemisk bindevævsimmunsygdom karakteriseret af fibrose, karforandringer og iskæmisk vævsbeskadigelse.<br />
Ved begrænset (limiteret) sklerodermi er kun huden på ekstremiteter og ansigt omfattet, hvorved diffus<br />
sklerodermi involverer truncus.<br />
Prævalensen er ca 10/100.000. kvinde:mand ratioen er ca 3:1. debuterer i 3. til 5.dekade.<br />
Symptomer:<br />
Limiterende sklerodermi, som er hyppigst, debuterer med mangeårig tendens til Raynaud-fænomener. Oftest<br />
svært langsomt(kan tage år) udvikles der gener fra huden, typisk fra ansigt og distalt på OE. Der kan være<br />
ødem, men senere tiltagende stivhed af huden og tilspidsning af fingre. Især ved limiteret sklerodermi ses<br />
også subcutan calcinose og esophagusgener med reflux. Der kan især ved den diffuse form også udvikles<br />
lungefibrose.<br />
Parakliniske undersøgelser:<br />
- 90 % av Pt har positiv ANA<br />
- forhøjet CK ved myosit<br />
- rtg.thorax kan afsløre langsomt progredierende lungefibrose<br />
- ved esophagusinvolvering findes nedsat peristaltik ved kontrastundersøgelse<br />
Komplikationer:<br />
- Primært som følge af vævsfibroser<br />
o lungeinsufficiens<br />
o malabsorbtion ved tarminvolvering<br />
Behandling:<br />
- Inflammatorisk myosit hos enkelte<br />
- Nyreinsufficiens og hypertention renal krise<br />
- Symptomatisk behandling af artralgier med NSAID<br />
- Raynaudsfænomener med kardilation vha Ca-blokkere<br />
- Esophagit ved protonpumpehæmmere<br />
- Progredierende lungefibrose kan hæmmes med cyklofosfamid<br />
- Renal krise behandles med ACE-hæmmere<br />
Mixed Connec.ve Tissue Disease (MCTD)<br />
Overlapssyndromer<br />
• Væsentligste systemiske bindevævssygdomme: SLE, SSc, SS og PM/DM.<br />
33
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
• Da disse sydomme er mul8systemiske kan nogle kliniske manifesta8oner gå igen ved flere af<br />
sygdommene, som raynauds fænomen, fibroserende alveoli8s og polyartrit.<br />
• Nogle af disse sygdomme kan også være sekundære 8l hindanden<br />
MCTD er et overlapssyndrom med kliniske træk der er karakteris8ske for SSc, SLE og PM/DM samt en<br />
serologisk markør U1-‐RNP-‐an8stof.<br />
Klassifika8onskriterier:<br />
Mindst to af flg.: Non-‐erosiv polyartrit, Raynauds fænomen, Daktylit.<br />
Obligatorisk: U1-‐RNF-‐an8stof<br />
Ekslu8onskriterium: SLE, SSc, RA<br />
Forekomst og æ8ologi er ukendt<br />
Kliniske manifesta8oner<br />
Raynauds fænomen: endarteriske forandringer i fingerarterier (hvide fingre)<br />
Artrit: Polyartralgier symmestrisk i distale led.<br />
Daktylit: Svulmende fingre. Ses hos de fleste pt med MCTD<br />
Serosit: 1/3 af pa8enterne får pleurit eller perikardit.<br />
Lungepåvirkning: Resktrik8v<br />
Myosit: episodisk. 20% har forhøjede muskelenzymer<br />
BP: an8-‐U1-‐RNP-‐an8stof med 8tre over 3200. IgM-‐rheumafaktor er posi8v ved 60-‐70%, CRp er forhøjet.<br />
Prognose:<br />
- en gruppe er selvlimiterende<br />
- en anden gruppe må få revideret deres diagnose 8l SLE, SSc eller RA<br />
- En tredje gruppe har persisterende sympromer men forløber benignt<br />
Behandling: Ingen specifik, a|ængig af de dominerende manifesta8oner.NSAID og glukokor8koider bruges.<br />
Sarcoidose, Mb. Boeck<br />
•Granulomatøs systemsygdom<br />
•æ8ologi ukendt<br />
•Sarcoid = kød-‐lignende<br />
•Kan angribe alle oganer<br />
•Incidens fra 1/100.000 i sydeuropa, mm.<br />
8l 20-‐40 Hispanics (USA)<br />
8l > 50 skandinaver, US-‐afroamerikaner<br />
•Life8me risk US-‐blacks 2,4%,-‐whites 0,8 %<br />
Syptomer og sværhedsgrad forskellig i forskellige racer, lande<br />
•Kaukaser har øget risiko for E. nodosum, mindre extrapulmonal involvering<br />
•Japaner mere hjerte-‐ og øjeninvolvering<br />
•US-‐blacks har mest alvorlig sygdom, højeste mortalitet<br />
Klinisk præsenta8on<br />
•Systemisk inflammatorisk sygdom med almensymptomer hos 25% ved præsenta8on og 30-‐70% i forløb<br />
•Kan angribe alle organer, varierende antal og symptoma8k, ikke al8d symptomer fra de afficerede organer<br />
(fx muskler)<br />
•Klinisk alt fra 8lfældig fund på rtg. torax hos asymptoma8sk person (50%) 8l svær mul8organsygdom<br />
34
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Lunger<br />
•Lungeinvolvering forekommer hos næsten alle Rtg af torax unormal i 90-‐ 95% af pa8enterne<br />
•Forskellige grader<br />
I : hilusglandelsvulst på Rø eller CT<br />
II :I + diffus parenkmatøs, inters88ell infiltra8on<br />
III: parenkymatøs infiltra8on uden hilusgldd.<br />
IV: irreversibel fibrose<br />
Hud<br />
•Erythema nodosum ved Løfgrens syndrom<br />
•Lupus pernio sjaælden, indurerede violeLe granulomatøse læsioner kinder, læber, næse, ører, især aældre<br />
afroamerikanske kvinder, kan være mu8lerende<br />
•Biopsi fra atypiske hududslet<br />
Øjne<br />
•alle strukturer kan afficeres<br />
•hyppigst anterior uvei8s<br />
•o\e asymptoma8sk<br />
•forebyggende øjenundersøgelse ved kroniske former<br />
Led<br />
•Akut polyartrit eller polyartralgi<br />
o\e led i Løfgren sygdom<br />
o\est ankler, også knæ, albuer, håndled<br />
•Typisk kra\ig ødem omkring anklerne<br />
•Feber og morgens8vhed hyppige<br />
•Ledsymptomer kan forudgår hudsymptomer<br />
•Klinger af spontant i uger – måneder<br />
Knogle<br />
•3-‐13%, m/k 2:1, sorte<br />
•mest ved kronisk form<br />
•o\e i komb. med lupus pernio<br />
•prædilek8on falanges i fingre, tær, hæl, næse, mm...<br />
kan være sklero8ske, ly8ske og minde om metastaser, o\e asymptoma8sk (>50%)<br />
Muskler<br />
•op 8l 80% ved autopsi fund af granulomer i muskulatur<br />
•kun få % symptoma8sk<br />
•kronisk myopa8 over år med kronisk symmetrisk muskelatrafi og svaghed der kan ligne muskeldystrofi<br />
Systemsygdomme<br />
•> 1/3 del kons8tu8onelle symptomer<br />
-‐feber, fa8gue, vægLab, malaise<br />
•perifer lymfadenopa8<br />
•næseslimhinder<br />
•spytkirtler<br />
•nervesystem<br />
-‐ hjerte<br />
Diagnos8k<br />
•der findes ingen enkel diagnos8sk test<br />
•kombina8on af klinik, lab. og rtg.<br />
•akut præsenta8on ”Løfgren” klassisk selvlimiterende, biopsi kan udelades<br />
•alle andre især hvis immunsupprimerende behandling overvejes skal biopteres 8l diagnosesikring<br />
35
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Prognose<br />
•60% spontan resolu8on<br />
•10-‐20% rask e\er Prednisolonbeh.<br />
•10-‐30% kronisk forløb<br />
½ pumnonal<br />
½ extrapulmonal<br />
•overall prognose god<br />
•seq. 50% dysfunk8on af organsystem<br />
•Løfgren bedste prognose, rask e\er 2 år<br />
Behandling<br />
•symptoma8sk<br />
•immunsupprimerende<br />
-‐Prednisolon<br />
-‐DMARD's<br />
-‐(cytosta8ka, TNF-‐ hæmmere)<br />
•a|ængig af sværedsgrad og lokalisa8on<br />
Löfgrens syndrom er navnet på en samling symptomer som sees ved enkelte 8lfeller av sarkoidose. Disse<br />
symptomene er feber, muskelsmerte og vekLap, kombinert med leddhinnebetennelse (synoviL) og<br />
dannelse av granulomer i huden (erytema nodosum).<br />
Løfgrens syndrom regnes som tegn på akuL oppståL sarkoidose, og behandlingen blir derfor den<br />
behandling som gis for denne sykdommen.<br />
Rheumatologiske manifesta.oner ved medicinske sygdomme<br />
Endokrinologiske sygdomme<br />
-‐DM: Diabe8sk keiroartropa8 (siff-‐hand syndrome) -‐ flek8onskontrakturer i MCP. Desuden forekommer<br />
dupuytrens kontraktur, springfinger og karpaltunnesyndrom med øget hyppighed. Charcots led.<br />
Frossen skulder. Diffus idiopa8sk skeletal hyperostosis -‐ sjælden, kalcifika8on af lig. Long. Ant.<br />
-‐Hypotyroidisme: Artralgier ledsaget af morgens8vhed og ledsvulst ses ved myksødem. Kan desuden<br />
forekomme karpaltunnelsyndrom. Pyrofosfatartropa8 forekommer med øget hyppighed.<br />
Myksødematøs myopa8 kan give sympromer der ligner PM, men har en nega8v SR.<br />
-‐Hypertyroidisme: Myopa8 -‐ indolent krafnedsæLelse i proximale ekstremiteter. Trommes8kfingre og<br />
clubbing.<br />
-‐Hyperparatyroidisme: knoglesmerter og osteopeni. Pyrofosfatartropa8. Sekundært 8l nyresygdom som<br />
kan give renal osteodystrofi. Myopa8.<br />
-‐Hypoparatyroidisme: Generel muskelsvækkelse. DISH.<br />
-‐Akromegali: Osteoporose, bruskhypertrofi, randosteofyLer. Karpaltunnelsyndrom.<br />
Hæmatologiske sygdomme<br />
-‐Hæmoglobinopa8er: Artralgi ved seglcelleanæmi og talassæmi. Asep8sk knoglenecrose ved<br />
seglcelleanæmi.<br />
-‐Hæmokromatose: akut eller kronisk artrit. Den akuLe kan der påvises i ⅔ af 8lfældene<br />
pyrofosfatartropa8. Den kroniske debuterer i fingrenes grundled, hvore\er det breder sig 8l de store<br />
led.<br />
-‐Leukæmier: knogle og ledsmerter.<br />
-‐Lymfomer: knoglesmerter, artri8s urica.<br />
-‐Myelomatose: knoglesmerter og spontane frakturer.<br />
-‐Hæmofilier: risiko for hæmartroner i albue, knæ og ankler.<br />
-‐Idiopa8sk hypereosinofilt syndrom: Mul8organpåvirkning → hud, hjerte, CNS, linger og GI.<br />
36
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Neoplas.ske sygdomme<br />
-‐Maligne ledtumorer: synovial sarkomer. Synoviale metastaser.<br />
-‐Paraneoplas8ske fænomener: DM/PM og forskellige artriJormer.<br />
-‐Hypertrofisk osteoartropa8: hyppigt ved maligne lungelidelser.<br />
-‐Sekundær arthri8s urica: ved maligne sygdomme og cytosta8ka behandling.<br />
-‐Panniculi8s: især ved c.pancrea8s<br />
-‐Vaskulit: iform af raynauds fænomen.<br />
Hyperlipoproteinæmier: Akut og migrerende polyartrit<br />
Dialyseartropa8: Impingement pga. Bursa i skulder. Ellers RA lignende symptomner. Tenosynovi8s.<br />
Dermatologiske manifesta.oner ved reumatologiske sygdomme<br />
SLE<br />
-‐Inddeles i Akut kutan LE, subkutan LE og Kronisk kutan LE.<br />
-‐O\es på lyseksponerede områder<br />
-‐AKLE optræder al8d som led i SLE<br />
-‐AKLE: lysprovokeret, rødt, ødematøst symmetrisk opad8l på kinderne, næseryggen.<br />
Sommerfugleeksantem<br />
-‐SLE: Annulært rødt udslæt, med central aílegning og let randafskaldning, på bryst, ryg, over skuldre<br />
og armenes ekstensorsider.<br />
-‐KKLE: hyppigste manifesta8on er diskoid LE. Forekommer i ansigt og ydre ører. Mørkerødt, møntstort<br />
plaque med central, hvid, kridtag8g, fastsiddende skældannelse.<br />
-‐Behandling: Undgå lyseksponering, solcreme, steroidcreme.<br />
Dermatomyosit<br />
-‐Se under inflammatoriske sygdomme<br />
Sklerodermi<br />
-‐Sclerodermia localisata: velafgrænset, glat, gullig med arag8g hårdhed. Violet randzone.<br />
-‐Sclerodermia generalisata: Inddeles i diffus kutan og begrænset kutan. Diffus kutan -‐ omfaLer<br />
ekstremiteter ansigt og truncus. Begrænset -‐ omfaLer ansigt og ekstremiteter.<br />
-‐Forekommer raynauds fænomen.<br />
-‐Smertefulde sår på spidsen af pulpa under negle. Flekssionskontrakturer. Afsmaldning af læber pga.<br />
Sklerosering af ansigtshuden.<br />
Vaskulit<br />
-‐Kutan leukocutoklas8sk angi8i: primært i benene hvor der er palpable purpura (mørk rødme). I<br />
sværere 8lfælde ses nekroser og småulcera. Ekkymoser. Ur8kariel vaskulit. Petekkier. Livedo re8cularis<br />
(netag8g gråblå tegning i huden).<br />
-‐Kutan polyarteri8s nodosa: kroniske sår og livedo re8cularis i UE.<br />
-‐Bør al8d udføres hudbiopsi<br />
Psoriasisartrit<br />
-‐Hudforandringer kan vise sig som:<br />
-‐Røde ,skarpt afgrænsede, skællende plaques specielt i hårbund, albuer, knæ og over sacrum<br />
37
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
-‐Aktuel eller 8dligere udbrud i aksiller, genitofemoralfolder, crena ani.<br />
-‐Aktuel eller 8dligere pustuløs psoriasis på fingre og tæer elelr i håndflader/fodsåler.<br />
-‐Negleforandring: punkJormede fordybninger, rødgullige pleLer ved overgang 8l den frie rand.<br />
Reak.v artrit<br />
-‐Debuterer 1-‐3 uger e\er uretrit eller enterit.<br />
-‐Overfladiske erosive annulære elementer på glans penis.<br />
-‐Hudforandringer i håndlader og fodsål→ rinde, brunrøde skællende plaques (keratoderma<br />
blenorrhagica)<br />
-‐Annulære overfladiske erosioner i mundhuleslimhinden<br />
Reumatoid artrit<br />
-‐Noduli hos ⅓ i form af millimeter 8l cen8meter store subkutane knuder, hyppigst over<br />
knogleprominenser (olecranon, columna, sacrum og tuber ischiadicum.<br />
Primært Sjögrens syndrom<br />
-‐Eneste hudmanifesta8on er leukocytoklas8sk vaskulit og betegnes Waldenströms<br />
hyperglobulinæmiske purpura.<br />
S.lls sygdom hos voksne<br />
-‐Ved temperaturs8gning forekommer et diskret, ikke-‐kløende, makulopapuløst, lyserødt eksantem på<br />
krop og ektremiteter.<br />
Febris rheuma.ca<br />
-‐Eksantemet kaldes erythema marginatum. Markulært, let eleveret, ikke-‐kløende erytem. Debuterer<br />
som rød plet som hur8gt breder sig.<br />
Erythema nodosum<br />
-‐Ømme, blåvioleLe knuder, ½-‐5cm, på forsiden af crurae, og armens strækkesider.<br />
Netrocytmedierede inflammatoriske .lstande<br />
-‐Sweets syndrom: reak8v erytem, pludselig udbrud af ømme, røde, violeLe plaques eller noduli. Kan<br />
associeres med SLE, RA, inflammatorisk tarmsygdom og maligne sygdomme.<br />
-‐Pyoderma gangraenosum: Ulcera8oner, debuterer som erytematøs nodulus eller pustel, udvikles 8l<br />
sår. Inflammeret sårrand. Kan være associeret ved samme 8lstande som sweets syndrom.<br />
Behcets sygdom<br />
-‐Recidiverende orale og/eller genitale ulcera8oner<br />
-‐Erythema nodosum<br />
-‐Recidiverende artrit, isære de store led<br />
-‐Uveit eller re8nal vaskulit<br />
-‐Involvering af CNS, PNS eller GI.<br />
38
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Virusinfek.oner<br />
-‐Parvovirus B19: erytem lokaliseret 8l kinderne, hvor det dere\er breder sig 8l krop og ektremiteter<br />
som et re8kulært erytem, der svinder e\er få uger.<br />
-‐Rubella: Eksantem der debuterer i ansigt i form af et småpleLet, blegrødt eksantem der breder sig 8l<br />
krop og ektremiteter.<br />
Dissemineret gonokokinfek.on<br />
-‐små ømme papler, der bliver nekro8ske papulopustler. O\e lokaliseret 8l distale dele af<br />
ektremiteterne.<br />
Meningokoksygdom<br />
-‐Kun 50% med meningi8s og alle med akut meningosepsis. Store petekkier, pupuriske maculae,<br />
hæmoragiske bullae. Eksantemet udvikles hur8gt 8l udbredte ekkymoser og nekroser.<br />
Borreliose<br />
-‐1. Stadium: Udvikles dage 8l uger e\er bid. Rød plet som ekspanderer med en central aílegning.<br />
Affek8onen kaldes erythema chronicum migrans. Kan forblive begrænset eller blive så stor at det<br />
medinddrager størstedelen af kroppen eller ekstremiteten.<br />
-‐2. Stadium: Dage 8l måneder e\er biddet. Udover erythemas chronicum migrans kan CNS, hjerte og<br />
led involveres.<br />
-‐3. Stadium: Kronisk persisterende infek8on, som i huden viser sig som acroderma88s chronica<br />
atrophicans, som er blåligrød misfarvning hyppigst lokaliseret 8l underben og fod.<br />
Generaliserede smerte.lstande<br />
•Følelse af smerte i alle kroppens dele<br />
•Under8den opstået lokalt bredende sig videre 8l hud, muskler knogler og led<br />
•Smerte er en fysiologisk nødvendighed 8l advarsel for vævsdestruk8on<br />
•Smerte forekommer også uden vævsdestruk8on<br />
•Der er sket en betydlig forskning i området indefor de senere år som har medført en<br />
•bedre forståelse af smertemekanismere<br />
•Mere effek8ve behandlingsmuligheder<br />
Hovedgrupper for generaliserede smerte8lstande<br />
•Kronisk smerte8lstand fx fibromyalgi<br />
•Degenera8ve lidelser fx osteoartrose<br />
•Inflammatoriske ledsygdomme fx RA<br />
•Bindevævssygdomme fx SLE<br />
Kronisk smerte<br />
•Udløsende årsag kan o\e ikke iden8ficeres, kan evt. ligge i for8den<br />
•Mere end 6 måneders varighed<br />
•Årsagen for udviklinig af kronisk smerte er ikke fuldstændig kendte<br />
•Patofysiologisk er der flere mulige forklaringer<br />
39
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Smertetyper<br />
•Nocicep8v smerte<br />
-‐ følge af vævsskade<br />
•Neurogen smerte<br />
-‐ direkte påvirkning af nervestrukturer<br />
•Psykogen smerte<br />
-‐central udløst af dele af hjernen som<br />
styrer de psykiske funk8oner<br />
Inflammatorisk smerte<br />
•Hyppig årsag 8l reumatologiske smerter<br />
•Nociceptorer findes næsten i alle væv og s8muleres af varme, tryk, kemiske faktor eller biologiske<br />
mediatorer som bradykinin, prostaglandin, cytokiner mm.<br />
•Antal af ak8verede nocicptorer a|ænger af s8mulus' intensitet og ”slumrende” nociceptor kan vækkes<br />
gennem intens eller vedvarende s8mulering ('sensitering')<br />
•Inflammatorisk smerte forekommer hyppigt ved reumatologisk sygdomme<br />
Nocicep.v og neurogen smerte<br />
•Fra ak8verede smertereceptorer føres nerveimpulserne ind 8l baghornene i medulla spinalis – første<br />
synapse-‐<br />
•Her kan ska kompete8v hæmning ved impulser fra huden som bliver ”oms8llet” samme sted (TENS,<br />
capsicain.etc)<br />
•Omvendt kan myogene smerter opfaLes som smerter fra huden<br />
•Der sker også central modulering her via efferente, descenderede impulser fra CNS<br />
Herfra krydser nervebanen sid og føres videre i CNS, hvor der dannes 2. Synapse fx i Thalamus, herfra<br />
direkte påvirkning af autonome fun\ioner fx blodtryk, puls mm<br />
•Nu videres8lling 8l centrene som forvalter smerteoplevelse, som er påvirkelig af psykologiske mekanismer<br />
Psykogen smerte<br />
•Oplevelse af smerte kan ske i situa8oner kan opstår i situa8oner hvor der ikke er smerteimpulser fra væv<br />
eller nerver<br />
•Det er udtryk for en dysregula8on i psyken,fx ved overbelastning hvorfor der sam8digt forekommer andre<br />
symptomer som koncentra8onsbesvær, sovn-‐ eller hukommelsesproblemer.<br />
•Psykogen smerte kan omfaLe hele kroppen og relateres o\est 8l områder som opfaLes som skadet eller<br />
syg.<br />
40
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
•Smerter og situa8oner der minder om smerter huskes fra 8dligere lige som andre oplevelser og<br />
begivenheder.<br />
•Forventning af smerte kan udløse smerte før der sker konkret s8mulus<br />
•Inden for alle 4 reumatologiske sygdomsgrupper forekommer beskrevne smerte8lstande<br />
•Pt med svære, udbredet smerte8lstande har sandsynligt nedsat smertetærskel, øget respons for s8muli<br />
(hyperalgesi), øget varighed af smerte (persistens)<br />
•Sensitering af nocicep8ve nerveender og spinale synapser i følsomhed og excitabilitet kan forst. neurogen<br />
smerte:<br />
-‐ gennem cytokiner og neuropep8der<br />
-‐ opregulering af recep8orer<br />
-‐ evt. ny konvergerende forbindelser<br />
-‐ evt. central sensibilisering gn. Øget konc. af neuropep8der i dorsal horn<br />
Fibromyalgi<br />
•Diffuse generaliserede smerter<br />
•Tenderpoints<br />
def.: afgrænset område i blødt væv hvorfra udløses smerte ved fingertryk på 4 kg.<br />
Ømhed uden smerte ikke 8lstrækkeligt<br />
•ACR 1990<br />
•11/ 18 tenderpoints (vilkårlig cutoff)<br />
•> 3 mdr.<br />
•Forekomst af smerte i begge sider af kroppen, over og under diafragma<br />
•Mgl.: smerte over det hele? (typisk udsagn hos F.-‐pt)<br />
41
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Forekomst<br />
•Ca 2 % i befolkningnen i mange lande og forskellige kulturer<br />
•m/k ra8o 5-‐10:1<br />
•Debut o\e ml. 20 og 40års alderen<br />
•Prævalens s8ger 8l 70års ald. (7% af kv.)<br />
•Primærsektor prævalens 3-‐6 %<br />
•Reumatolog op 8l 20%<br />
Æ8ologi og patogenese<br />
•Uopklaret<br />
(infek8on? 1/3 del af HIV og ¼ del af Borrelia)<br />
(forskellige virus er foreslået, ligner post-‐polio syndrom)<br />
•Fysiske traumer,emo8onelle traumer (tortur)<br />
•Kroniske smerter som ved Whiplash, bækkeninsuff., hypermobil.<br />
•Gene8k?<br />
42
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Muskelfunk8on<br />
•Nedsat kondid8on<br />
•Nedsat volontær muskelstyrke<br />
•Nedsat el-‐ s8muleret muskelstyrke<br />
•Muskelarbejde fremkalder muskelsmerter hyppigt fra 8mer e. arbejde og dage frem<br />
•pt. med fibromyalgi har morfologisk normalt udseende muskelfibre<br />
•Smerten kommer derfor ikke fra henfald eller infl. i muskler (som jo typ. hellere ikke giver smerte)<br />
•Studier viste tegn på nedsat ilLension(sympa8kus-‐medieret) nedsat ATP, forsinket relaxa8on)<br />
•Kronik smerte fra muskalvæv sensibiliserer spinale og CNS smertecentre (modula8on)<br />
•Substans P øget i spinalvæske hos F.-‐pt<br />
•Nedsat væksthormon – tegn på dårlig naLesøvn?<br />
Kliniske manifesta8oner<br />
•Nedsat udholdenhed<br />
•Øget træthed<br />
•Dårlig søvn<br />
•Udbredte smerter hos 97%<br />
•>11 TP + udbredte smerter giver sens. Og spec. på ca 85% 8l diagnosen<br />
•Alle blodptøver normale<br />
•Typiske ledsagesymptomer (45-‐70%):<br />
-‐ morgens8vhed<br />
-‐ hovedpine<br />
-‐ irrtabel tyktarm<br />
-‐ parestesier<br />
-‐ angst, depression<br />
-‐ irritabel blære (
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
'Labelling'<br />
•Virker befriende for mange pt. der har en lang odysee gennem sundhedssystemet bag sig<br />
•Åbner op for ra8onal håndtering af 8lstanden<br />
•Enkelte individer (unge, sensible) kan blive nega8v påvirket – her kan labelling undås og behandling<br />
iværksæLes<br />
Behandling<br />
•Mo8on<br />
-‐ ærob, low impact<br />
-‐ langsom og forsig8g s8gende mængde og intensitet, undgår overbelastning<br />
•CBT<br />
-‐ modstridende us.<br />
-‐ Fra ingen over lidt 8l god effekt<br />
Analge8ka<br />
•Mange mediciner som rou8nemæssigt anvendes er ikke formel us. hos F.-‐pt<br />
•Medicin skal afprøves hp. Effekt (o\e ingen effekt)<br />
•Fak8sk prævalens af medicinforbrug:<br />
•Paracetamol og NSAID hyppigst anvendt<br />
•Tramadol og morfika hos hhv. 15 og 6,5%<br />
Psykotrope midler<br />
•Serotonin/ noradrenalin re-‐uptake hæmmere (TCI,venlafaxine, duloxe8ne..)<br />
forbedrer naLesovn og har effekt på smerter hos 25-‐45% (TCI)<br />
•Lignende ses ved anvendelse af 3. genera8ons sovetablet Zopiclone<br />
Medikamentel behandling<br />
•Glukokor8koider er kontraindiceret i alle former<br />
•Forsig8ghed med opioider nødvendig<br />
•Pas på med hypno8ka (udbredt brug)<br />
44
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
•Behandling af ledsagende depression og anden psykiatrisk sygdom er vig8g. DeLe kurerer ikke pt. for<br />
smerter men bedrer coping-‐evnen med sygdommen<br />
an8epilep8ka<br />
•Pregabalin (Lyrica)<br />
-‐ GABA analog (neurotransmiLer)<br />
-‐ behandling af neurogen smerte<br />
-‐ virker mod smerte, træthed og soveforstyrrelse (dyrt)<br />
•Muligvis Gabapen8n (neuralgismerte), Clonazepam (TMJ, RLS) kan prøves<br />
Behandling<br />
•Specialisered rådgivning og koordina8on af behandlingen kan være en fordel<br />
og kan ske i forbindelse med diagnos8cering på et center<br />
CFS<br />
•Ligner på mange måder FMS<br />
•Persisterende invaliderende træthed<br />
•O\ere forudgående virusinfek8on<br />
•Hyppigere bedring over 8d<br />
Reflexdystrofi / algodystrofi<br />
•Udtalt smerte<br />
•Diffus bløddelshavelse<br />
•Autonom-‐ vasomotorisk dysfunk8on<br />
•Nedsat mobilitet over et eller flere led<br />
Kriterier<br />
•Udløsende event<br />
•Spontan smerte, allodyni upropor8onal 8l udløsende årsag og udbredelsen ikke begrænset 8l<br />
forsyningsområde af nerve eller dermatom<br />
•Ødem, gennemblødningsforstyrrelse, sved<br />
•Ingen anden forklaring<br />
Årsag<br />
•Traume, fraktur, immobilisering<br />
•Perifere nerveskader<br />
•(8dlige beskrivelser fra amerikansk borgerkrig ifm skudsår)<br />
Typiske årsager:<br />
-‐ håndled-‐ eller 8biafraktur, bøddelsskade<br />
-‐ Karpaltunneldekompression, artroskopi, columnakirurgi<br />
-‐ hjerneskade, apoplexi<br />
-‐ akut myokadie infarkt<br />
•10% uden iden8ficerbar trigger<br />
•Immobilisering formentlig risikofaktor<br />
Smerte<br />
•Er hovedsymptom<br />
•Svær, persisterende<br />
•Brændende<br />
•Allodyni, hyperalgesi<br />
•Udbredning udover skadet område<br />
Autonom-‐vasomotorisk dysfunk8on<br />
•Huden<br />
45
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
-‐ i starten rød og varm<br />
-‐ senere pleLet, ski\ende temperatur<br />
-‐ 8l sidst atrofisk og kold<br />
•Hyperhidrose og ødem i starten<br />
•Senstadie med atrofi, kontrakturer<br />
•PleLet halisterese på rtg.<br />
Motorisk<br />
•Svaghed, ini8eringsproblemer bevægelse<br />
•Tremor<br />
•Muskelspasmer<br />
•Dystone forstyrrelser<br />
•Kontrakturer<br />
Trofik, stadier<br />
•Forandringer i Hud, hår, negle knogle, muskler, sener<br />
•Stadier (forløb kan stoppe undervejs!)<br />
akut ½-‐1 år<br />
dystrofisk 1 -‐2 år<br />
atrofisk flere år<br />
differen8aldiagnoser<br />
•Fraktur<br />
•DVT<br />
•Infek8on bløddele, knogle<br />
•Artri8s sept., krystal<br />
•Vaskulær insufficiens (senstadier)<br />
Undersøgelser<br />
•Rtg<br />
•Scin8grafi (ændring over 8d)<br />
•DXA scanning (forløbsiagLagelse)<br />
•MRI (knogleødem, bløddelsforandringer, udelukke dd.)<br />
•Termografi (forskning)<br />
Afficerede områder<br />
•Hænder, fødder<br />
•Ankler, håndled<br />
•Hele arm og ben<br />
•Skulder – arm syndrom<br />
Behandling<br />
•Tidlig mobilisering forebygger<br />
•fys/ergo i milde 8lfælde<br />
•Sympa8kusblokade, omdikuteret<br />
•Medicinsk behandling<br />
•smertepacemaker..<br />
Farmakologi<br />
NSAID<br />
•Non-‐steroid an8-‐inflammatory drugs<br />
•Virkningsmekanisme<br />
–An8-‐inflammatorisk<br />
46
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
•Cyclooxygenase hæmmer = nedsat tromboxan og prostaglandin = nedsat inflamma8on<br />
–Analge8sk<br />
•Perifere smerte-‐receptorer hæmmes samt områder med inflamma8on ”behandles”<br />
–An8-‐pyre8sk<br />
–Trombocytaggrega8onshæmmende<br />
•Tromboxansyntesehæmning medfører nedsat trombocytaggrega8on<br />
•Indika8oner<br />
–Symptoma8sk behandling af smerte, hvor der sam8dig er inflamma8on<br />
–Uretersten<br />
–nedsæLer diurese nedsat tryk i nyrebækken<br />
–Nedsat ureteres peristal8k<br />
–Dysmenoré<br />
–Hæmning af uteruskontrak8oner<br />
–Tromboseprofylakse (ASA)<br />
–Specialistopgaver<br />
»Postnatal lukning af ductus arteriosus<br />
»UdsæLelse af truende for 8dlig fødsel (< uge 34)<br />
»Visse 8lfælde af nefrogen diabetes insipidus<br />
»Svær proteintabende nefropa8 medicinsk nefrektomi<br />
•Selek8ve COX-‐2 inhibitorer OBS !!! Risiko for alvorlig hjerte-‐kar sygd.<br />
•Cox-‐2 (endothelceller) = hæmning betyder nedsat kardila8on<br />
•Cox-‐1 (i flere væv) = thrombocyLer, ventrikelmucosa, nyrer, endothelceller<br />
•Forsig8ghedsregler<br />
–Graviditet: 1 trimester-‐spontan abort og misdannelser i hjerte, 3.trimester –prolongeret fødsel, pulm<br />
hypertension hos nyfødt<br />
–Amning – dårlig dokumenta8on<br />
–AK-‐behandling: sårbar ventrikel, blødning, binding 8l plasmaproteiner medførende højt niveau af an8-‐<br />
koagulans<br />
–Ældre: konfusion, blødning, co-‐morbiditet<br />
–Tidligere GI-‐blødning/ulcus/perfora8on<br />
–Steroidbehandling: sårbar ventrikel, blødning<br />
–SSRI-‐præparater og ASA (øger blødningstendens)<br />
–Mb. Crohn og coli8s ulcerose-‐risiko for opblussen<br />
–Astma bronchiale – risiko for anfald<br />
–Nedsat nyrefunk8on<br />
–ACE-‐hæmmer behandling (nyreperfusionen)<br />
•Kontraindika8oner<br />
–Frisk GI-‐blødning/ulcus<br />
–Anames8sk blødning/ulcus/perfora8on ved brug af NSAID<br />
–Hjerteinsuff, leverinsuff, svære hypertension (vand og saltreten8on<br />
–Nyreinsufficiens (nedsat diurese, kontrak8on af aff. arteriole (obs ACE-‐hæmmere-‐dil af eff arteriole)<br />
–Trombocytopeni<br />
–Svær astma bronchiale<br />
–Ved påvirket kardiel risikoprofil (røg, diabetes, cholesterol etc) da COX-‐2 inhibitorer<br />
•Bivirkninger<br />
•Allergi – anafylaksi, ur8caria, TEN, Steven-‐Johnson syndrom<br />
•GI-‐blødning/dyspepsi<br />
•Kardiovaskulære bivirkninger (COX-‐II)<br />
•Knoglemarvspåvirkning: Anæmi, agranulocytose, trombocytopeni<br />
•CNS: Svimmelhed, hovedpine, konfusion<br />
•Hepatotoxicitet – leverenzyms8gn., toksisk hepa8t<br />
•UG: Nedsat nyrefunk8on, ødemer<br />
47
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Andre non-‐opoide farmaka<br />
•Paracetamol<br />
•Kombina8onspræparater<br />
•Treo (ASA + coffein)<br />
•Fortamol, Panodil Comp. (codein, paracetamol)<br />
•Kodymagnyl (paracetamol, ASA)<br />
Paracetamol<br />
•Indika8on<br />
–Svage nocicep8ve smerter, an8pyre8kum<br />
•Virkningsmekanisme<br />
–Hæmmer prostaglandinsyntese i CNS-‐central virkningsmekanisme<br />
•Kontraindika8on<br />
–Leverinsufficiens –metaboliseres i leveren<br />
–Nyreinsufficiens – metaboliLer udskilles via urin<br />
•Bivirkninger<br />
–Få, men dosis >10-‐15 g medfører risiko for<br />
•Toksisk hepa8t coma hepa8cum død<br />
•Pancreasnekrose, myokardiepåvirkning, nefropa8<br />
•Behandling: N-‐acetylcystein (NAC-‐drop) – Inak8verer toksisk metabolit NAPQI, som ellers inak8veres af<br />
leverens glutathion. Disse glutathiondepoter opbruges ved forgi\ning, hvorfor leverskade.<br />
DMARDs<br />
•Disease-‐modifying an8-‐rheuma8c drugs<br />
•Methotrexate<br />
•Sulfasalazin (salazopyrin®)<br />
•Chloroquin og derivater (Plaquenil®)<br />
•Ciclosporin (Sandimmun®)<br />
•Guldforbindelser<br />
•Leflunomid (Arava®)<br />
•Fælles karakteris8ka:<br />
–Langsomt indsæLende an8-‐inflammatorisk virkning (2-‐4 mdr)<br />
–Hæmmer forskellige steder i inflamma8onen<br />
Virkningsmekanismer DMARDs<br />
•Methotrexat -‐Hæmmet purinsyntese medførende an8prolifera8v effekt samt<br />
nedsat produk.on af pro-‐inflammatoriske stoffer (IL-‐1,-‐6,-‐8, TNF-‐alfa). Sam8dig en øget produk8on af an8-‐<br />
inflammatoriske cytokiner (IL-‐4,-‐10-‐og 1ra)<br />
-‐Hæmmet kemotaksi og ak8vitet af neutrofile og makrofager<br />
•Salazopyrin -‐Nedsat kemotaksi og migra8on af granulocyLer<br />
-‐Hæmmer B-‐lymfocyLers prolifera8on<br />
-‐Hæmning af syntese af IL-‐1, TNF-‐alfa<br />
•HydroxyChlorokin<br />
(Plaquenil) -‐Hæmning af neutrofiles fagocytoseevne, kemotaksi<br />
-‐Hæmning af NK celler, immunkompleksdannelser,<br />
-‐Hæmning af fosfolipase A nedsat pro-‐inflammatoriske stoffer<br />
•Ciclosporin (Sandimmun®)<br />
–Bindes 8l en intracellulær receptor, som medfører s8gning i intracellulært [Ca2+]. DeLe medfører<br />
ak8vering af enzymer som indirekte medfører hæmning af T-‐celle prolifera8onen (bl.a via hæmning af IL-‐2)<br />
Methotrexate<br />
•Virkningsmekanisme:<br />
48
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
–Folsyreantagonist (inhibi8on af dihydrofolatreduktase) Nedsat DNA-‐syntese<br />
–An8-‐inflammatorisk effekt ikke sikkert forklaret<br />
•Indika8on<br />
–1.valgspræparat ved RA<br />
–Psoriasisarthri8s, steroidresistent polymyalgia reuma8ca, Wegeners granolumatosus, Mb. Reiter,<br />
Polymyosi8s/dermatomyosi8s, Sklerodermi<br />
–Mb. Chron<br />
–Kemoterapeu8kum (højdosis)<br />
•Dosering: 1 gang ugentligt, lav dosis, folsyre-‐supplement 2 dage e\er MTX dosis.<br />
•Udskilles 80-‐90 % gennem nyrer, 5-‐20 % via galden.<br />
•Anvendes o\e i kombina8on med hydroxychlokin+Salazopyrin, TNF-‐alfa-‐hæmmere, ciclosporin<br />
•Kontraindika8oner:<br />
•Knoglemarvsinsufficiens<br />
•Nedsat leverfunk8on<br />
•Nedsat nyrefunk8on (krea8ninclearance < 20 ml/min)<br />
•Alkoholisme<br />
•Infek8oner<br />
•Immundefekter<br />
•Før behandling:<br />
•Rtg. thorax<br />
•Urin s8x<br />
•Blodprøver (hæmatologi, lever, nyretal)<br />
•Bivirkninger:<br />
•Kvalme<br />
•Stoma88s<br />
•Myalgier<br />
•Leverpåvirkning<br />
•Inters88el pneumoni8s/lungefibrose<br />
•Hovedpine, svimmelhed<br />
•Allergi<br />
Glukokor.koid<br />
•Anvendes i 8lfælde af akut inflamma8on i centrale organsystemer eller udbredt inflammatorisk ak8vitet i<br />
bevægeapparatet, hvor ak8viteten ikke kan kontrolleres med andre an8-‐rheuma8ca<br />
•Hur8g indsæLende effekt<br />
•Systemisk (peroralt, intramuskulært, iv) eller intra-‐ar8kulært<br />
•Virkningsmekanisme:<br />
-‐Hæmning af fosfolipase-‐A2 = øget an.-‐inflammatorisk effekt via lipocor8n som hæmmer<br />
de proinflammatoriske cytokiner (IL1, IL2, IFN-‐alfa, TNF-‐alfa, CSF) samt enzymer<br />
(Kollagenase, elastase, plasminogenak8vator)<br />
-‐Hæmning af cyclooxygenasen nedsat mængde prostaglandiner<br />
-‐Hæmmer makrofager, B-‐ og T-‐lymfocyYer.<br />
-‐Medfører leukocytose (neutrofile -‐grundet frigørelse af umodne celler fra knoglemarv, en<br />
s8gning i deres halverings8d samt nedsæLelse af omsætningen)<br />
•Indika8oner<br />
–Pulskure: Nekro8serende vaskulitsygdomme og SLE ,ed hur8g progredierende vævs-‐og organskade<br />
–Intra-‐ar.kulært: Synovi8s/arthri8s, bursi88s, teno-‐synovi8s<br />
–Peroralt: kortvarigt ved reumatologiske sygdomme, hvor 8lstanden ikke lader sig kontrollere af anden an8-‐<br />
rheuma8sk beh.<br />
–Intra-‐muskulært: Brobyggende øjemed ved f.eks opstart af DMARDs<br />
49
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
•Kontraindika8on:<br />
•Infek8oner (særligt TB, svampeinfek8oner)<br />
•Forsig8ghed:<br />
•Demaskerer vanlige tegn på infek8on<br />
•Ved for hur8g seponeringsekundær binyrebarkinsuff (nedsat BT, træthed, vægLab, muskelsvaghed,<br />
kvalme, opkastninger, myalgier/atralgier, nedsat BS, hyponatriæmi, hyperkaliæmi<br />
•Diabetes mellitus<br />
•Hjerteinsufficiens (væskereten8on, mineralocor8coid effekt)<br />
•Osteopeni<br />
•Bivirkninger:<br />
•>10 %:Hjerteinsuff, Binyrebarkinsuff, osteoporose, infek8oner, katarakt<br />
•Hypertension (mineralocor8coid effekt), hyperkor8cisme, eufori, depression, psykoser,<br />
mensesforstyrrelser (anovula8on), diabetes mellitus (øget gluconeogenese, øget insulinresistens), asep8sk<br />
knoglenekrose, allergi, urolithiasis etc etc etc<br />
Biologiske præparater<br />
•Specifik hæmning/blokering af celle/signalstoffer i den inflammatoriske kaskade<br />
–TNF-‐alfa hæmmere (Infliximab, adalimumab, eternacept)<br />
–IL1-‐receptor antagonister (Anakinra)<br />
–B-‐celle hæmmere (Rituximab)<br />
–Co-‐s8mula8onshæmmere (Abatacept)<br />
TNF-‐α-‐ hæmmere<br />
•Indika.onsområde: RA, Bechterew, psoriasisarthri8s (+ Mb.Chron/Coli8s ulcerosa)<br />
•Hæmmer TNF-‐α (blokerer cytokinet eller fungerer som falsk receptor) og hindrer s8mula8on af den<br />
immunologiske målcelle og dermed udvikling af den autoimmune inflamma8on<br />
•Kombineres med MTX (for Remicade ® -‐for at hindre an8stofdannelse mod den murine del af molekylet,<br />
for Enbrel® og Humira ® -‐for at potensere effekten)<br />
•Kontraindika8oner<br />
•Tuberkulose<br />
•Tidligere/nuværende malign sygdom<br />
•Hjerteinsufficiens (NYHA III-‐IV)<br />
•Vaccina8on med levende vacciner (mæslinger, fåresyge, rubella, gul feber etc.)<br />
•Bivirkninger<br />
•Allergi<br />
•Knoglemarvsinsufficiens<br />
•Træthed, feber, myalgier<br />
•Kvalme, opkastninger, mavesmerter<br />
•INFEKTION<br />
•Lokal irrita8on ved inds8ksted<br />
•Reak8vering af latent TB<br />
•Intensivering af malignitetsudvikling<br />
•Demyelinsering<br />
•Migræne<br />
•etc etc etc<br />
•Rituximab (Mabthera ®)<br />
–Rituximab (monkolonalt an8stof) er reLet mod overfladean8genet CD20, som findes på normale og<br />
maligne B-‐celler, men ikke på 8dlige forstadier, pro-‐B-‐celler, normale plasmaceller eller andet normalt væv.<br />
Binding af an.stoffet .l CD20 medfører celledød som følge af komplementa|ængig cytotoksicitet og<br />
an8stofa|ængig cellulær cytotoksicitet. B-‐celletallet er normaliseret 9-‐12 måneder e\er behandlingens<br />
afslutning.<br />
50
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
•Anakinra (Kineret ®)<br />
–Human interleukin 1-‐receptorantagonist. Hæmmer funk.onen af IL-‐1.<br />
•Abatacept (Orencia®)<br />
–Hæmmer co-‐s.mula.onen, der kræves for at T-‐cellen ak.veres. Herved hæmmes T-‐lymfocyLernes<br />
inflammatoriske ak8vitet og dermed den autoimmune inflamma8on ved reumatoid artri8s.<br />
–Et humant fusionsprotein bestående af humant CTLA-‐4 og Fc-‐domænet af humant IgG1 (modificeret<br />
således complementak8vering hindres) CTLA-‐4 er en ned-‐regulator af co-‐receptoren CD28 på T-‐cellen. DeLe<br />
sker ved at CTLA-‐4 bindes 8l receptorer på APC og dermed hindrer CD28 binding.<br />
•Cyclophosphamid (primært 8l SLE samt vasculiLer)<br />
–Bindes 8l DNA og hæmmer prolifera.on/celledeling. Rammer overvejende celler i ak8v cellecyklus<br />
•Azathioprin (Imurel®)<br />
–Inhiberer DNA syntesen og således celledeling<br />
Blodprøver i forb. med behandlingen<br />
•Alle DMARDs kan påvirke knoglemarven samt lever og nyrer<br />
–L+D, levertal, Hgb, re8culocyLer, trombocyLer, albumin og crea8nin. Desuden CRP.<br />
•Ciclosporin påvirker særligt knoglemarv og nyrer<br />
–DMARD prøver som ovenfor + carbamid, K, Na, urat og urinsediment. Husk BT ved kontroller<br />
•Imurel påvirker knoglemarv, nyrer + lever<br />
–DMARD plus urinsediment<br />
•Cyclofosfamid påvirker særligt knoglemarv<br />
–DMARD plus urinsediment<br />
•TNF-‐alfa hæmmere<br />
–DMARD plus urinsediment, ANA en gang årligt.<br />
Glukokor.koidinjek.on<br />
Formål:<br />
-‐at reducere inflamma8on i led, slimsække, seneskeder og bløddele<br />
-‐Smerte nedsæLes og rehabilitering kan starte hur8gere.<br />
Diagnos8k:<br />
-‐UL og MR<br />
Teknik:<br />
-‐Desinficere hud 2 gange inden ledpunktur<br />
-‐Sterile handsker<br />
-‐Ultralydsvejledt ved non-‐touch typen, transducer desinficeres også.<br />
-‐Injek8on longitudinelt eller transverselt<br />
-‐Leddet bør tømmes inden injek8on<br />
-‐Aflastning af led i 248mer<br />
Farmakokine8k og dynamik:<br />
-‐Tungopløselige glukokor8koidestere, som optages langsont i synovialmembranens celler.<br />
-‐Det ak8ve frigjorte glukokor8koid nedregulerer endothelcellernes adhæsionsproteiner og produk8on<br />
af proinflammatoriske cytokiner→ hæmmer migra8on af leukocyLer fra kredsløbet 8l leddet.<br />
-‐En væsentlig del af glukokor8koidesteren forbliver i op8l 4uger→ depotvirkning.<br />
-‐Alle inflammatoriske respons hæmmes<br />
Indika8oner:<br />
-‐RA, ak8ve synoviLer (artriLer), OA, Bursit, Tenosynovit, Kroniske tendenopa8er.<br />
51
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Kontraindika8oner<br />
-‐AbsoluLe: Infek8oner, bakteriæmi, TB, ledproteser.<br />
-‐Rela8ve: Koagula8onsforstyrrelser, AK behandling, manglende effekt af 8dligere injek8oner, dårlig<br />
reguleret DM.<br />
Effekt:<br />
-‐Reducerer inflamma8on og smerte<br />
-‐Lokale bivirkninger: infek8on (sjælden), fedtatrofi er hyppig, smerter i op 8l 488mer e\er injek8on,<br />
u8lsigtede s8klæsioner (nerveskader, hæmatomer og pneumothorax) er dog sjældne.<br />
-‐Systemiske bivirkninger: Rødme af ansigt og torso. Hovedpine og menstrua8onsforstyrrelser<br />
forekommer rela8vt sjælden. Blodsukkersvingniger hos diabe8kere, interak8oner.<br />
-‐Injek8onshyppighed er maks 3gange med 3mdr interval.<br />
-‐Gennemsnitlig injek8on er 1ml.<br />
Marfans syndrom<br />
Defini8on:<br />
-‐autosomal dominant<br />
-‐Abnorm lange ekstremiteter, aortaaneurismer og linseektopi<br />
-‐Skoliose og brystkasseabnormiteter<br />
Forekomst:<br />
-‐Prævalens: 1:20.000<br />
Æ8ologi:<br />
-‐Defekt i mikrofibrildannelsen som følge af muta8on i fibrillin-‐1-‐genet<br />
Kliniske manifesta8oner:<br />
-‐høje og tynde med nedsat ra8o mellem over og underkrop<br />
-‐Øget armlænge, lange og tynde fingre og tæer<br />
-‐Hypermobile led<br />
-‐Skoliose eller kyfose<br />
-‐Brystkasseabnormiteter, pectus excavatum eller carinatus<br />
-‐Aortainsufficiens<br />
-‐Mitralinsufficiens<br />
-‐Linseluksa8on, glaukom, re8naløsning<br />
-‐Invaginalhernier<br />
Behandling:<br />
-‐ingen specifik, men belastning på aortavæggen kan reduceres<br />
-‐Løbende ekkokardiografi<br />
-‐Regelmæssig øjenlægekontrol<br />
Osteogenesis imperfecta<br />
Se ortopædiske <strong>noter</strong><br />
Ehlers-‐Danlos’ syndrom<br />
Defini8on:<br />
-‐Arvelig be8nget bindevævssygdom<br />
52
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Forekomst:<br />
-‐ Ca. 215 i DK, men underdiagnos8ceres formentlig<br />
Kliniske manifesta8oner:<br />
-‐Hypermobilitet: unaturlig øgning af ledbevægelsen som følge af udtalt slaphed i vævet. Hypermobil<br />
når 4 af 9 mulige point er opnået ved Breighton-‐score (se billede)<br />
-‐Øget strækbarhed af huden: Els8citeten er normal men strækbarheden er øget. Vurderes ved stræk på<br />
underarmens forside og gives point fra 0-‐5 point ved stræk fra 4-‐7cm.<br />
-‐Vævsskørhed: Blå mærker ved leLe stød, og huden brister let.<br />
Klassifika8on:<br />
-‐Klassisk type: generaliseret hypermobilitet og øget stækbarhed af hud. Blødningdtendens.<br />
-‐Hypermobil type: moderat overstrækbarhed af hud og minimal vævsskørhed. Moderat 8l ekstrem<br />
hypermobilitet. Kun beskedne gener relateret 8l 8lstanden.<br />
-‐Vaksulær type: Tilbøjelighed 8l spontanruptur af arterier og tarm. Variabel grad af hypermobilitet.<br />
-‐Kyfoskolio8sk type<br />
-‐Artrokalasisk type: udtalt generaliseret hypermobilitet, medfødt dobbeltsidig ho\eluksa8on,<br />
overstrækbar hud, vævsskørhed, hypotoni og kyfoskoliose.<br />
-‐Dermatoprak8sk type: udtalt skørhed af hud med nedsat elas8sitet, hængende hud og generaliseret<br />
hypermobilitet.<br />
Behandling:<br />
-‐Ingen kura8v, ren symptoma8sk<br />
Osteoporose<br />
-‐ Sygdom, hvor knoglemassen er nedsat og den mikroskopiske knoglestruktur er forringet i en sådan grad,<br />
at knoglernes brudstyrke er nedsat, og pa8enten har øget risiko for knoglebrud.<br />
-‐ Ca. 5% af alle mænd og 25% af alle kvinder oplever et ho\ebrud i deres liv. Ca. 40% af alle kvinder får<br />
53
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
osteoporose.<br />
-‐ Risikofaktorer/klinisk mistanke om osteoporose, der bør medføre henvisning 8l DEXA-‐<br />
scanning:<br />
1) Tidlig menopause<br />
2) Førstegradsslægtninge med osteoporose<br />
3) Prednisolonbehandling (> 3 måneder / >5 mg dagligt)<br />
4) Reumatoid artrit<br />
5) Osteogenesis imperfecta<br />
6) Lavenergifraktur e\er 50 års alderen i underarm, ho\e eller columna.<br />
7) Anorexia nervosa<br />
8) Primær hyperparathyreoidisme<br />
9) Langvarig immobilisering<br />
10) Mandlig hypogonadisme<br />
Øvrige risikofaktorer:<br />
Lav legemsvægt, Tobak, Alkohol, Nedsat østrogen og progesteron (øger osteoklast øget nedbrydning)<br />
Forhøjet TSH<br />
Klinik: Ingen symptomer før fraktur. Findes især postmenopausalt. Typisk ses sammenfald i columna med<br />
øget thorakal kyfose og reduceret højde, samt colles fraktur og ho\enære frakturer.<br />
Udredning:<br />
1) Anamnese: -‐ Lavenergifrakturer/traumer<br />
-‐ Førstegradsslægtninge med osteoporose<br />
-‐ Hvornår menopause<br />
-‐ Medicin (især steroid-‐behandling og hormonbehandling i forbindelse med menopausen)<br />
-‐ Andre sygdomme<br />
-‐ Caliumindtagelse (mælk, ost, kalktableLer, vitaminpiller)<br />
-‐ Rygning, mo8on, alkohol ⇒ Iden8ficere risikofaktorer.<br />
2) Objek8v undersøgelse:<br />
-‐ Højde/vægt<br />
-‐ Undersøge ryggen (øget kyfosering)<br />
-‐ Costa-‐crista-‐afstand (hvis 0 eller nega8v)<br />
-‐ Tandstatus<br />
-‐ Kigge i øjnene (obs. Osteogenesis imperfekta -‐ blå sclera)<br />
-‐ Mamma/testes<br />
3) DEXA-‐scanning: Måling af knoglemineralets arealtæthed (Bone mineral density = BMD). Ryg og ho\e.<br />
Alle, der opstarter langvarig prednisolonbeh (> 5mg dagligt), skal henvises 8l DEXA.<br />
Klinisk anvendelse:-‐ Prædiktere den individuelle risiko for frakturer ⇒ Belyse indika8onen for profylak8sk<br />
osteoporose behandling. Hvis T< -‐1 opstart beh. (8lskudsbereÇget)<br />
-‐ Vurdere sygdomsgrad og -‐prognose hos pa8enter med manifest osteoporose.<br />
-‐ Vurdere effekten af iværksat osteoporose-‐behandling.<br />
Knoglestatus angives som en T-‐værdi (= hvor mange standarddevia8oner pa8entens BMD ligger over/under<br />
den gennemsnitlige knoglemasse for en rask 30 årig) og som en Z-‐værdi (= hvor mange standarddevia8oner<br />
pa8entens BMD ligger over/under middelværdien for personer med samme alder og køn). Z-‐score bruges 8l<br />
at se om pt. er alderssvarende og bruges videnskabeligt.<br />
54
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
-‐1 > T > -‐2,5 ⇒ Osteopeni<br />
T < -‐2,5 ⇒ Osteoporose<br />
⇒ Dvs. at man kan have en for alderen normal BMD (Z-‐score omkring 0), men alligevel have osteoporose (T<br />
< -‐2,5).<br />
4) BP: “Osteoporose-‐udredning” -‐ mhp at udelukke differen8aldiagnoser. (PTH, Ca 2+ , BASP, 25 OH-‐Vit. D, M-‐<br />
komponent, Hb, ALAT, Krea, TSH, CRP)<br />
Differen8aldiagnoser/årsager 8l sekundær osteoporose:<br />
-‐ Knogler: Osteomalaci. Metastaser (BASP og Ca 2+ )<br />
-‐ Blod/knoglemarv: Myelomatose, leukæmi mv.<br />
-‐ Endokrine: Primær hyperparathyreoidisme, Cushings sygdom, hypogonadisme, hyperthyreoidisme mv<br />
-‐ Arvelige: Osteogenesis imperfekta mv.<br />
-‐ Gastrointes8nale: Malabsorp8on, primær billiær cirrose mv.<br />
-‐ Medicininducerede: Glukokor8coider, cyclosporin mv.<br />
Rtg. (af columna):<br />
-‐ Behandling:<br />
Primær profylakse: Alle med risikofaktorer (i princippet alle e\er menopausen)<br />
1) Livss8lsmodifika8oner: Rygestop, mo8on, alkoholreduk8on, faldprofylakse<br />
2) Vitamin D 500-‐800 IE/dag og kalk 800 mg/dag = Tbl. Unikalk med D vitamin 1+0+1+0<br />
Sekundær profylakse: Alle med lavt BMD. Forskellige præparater kan anvendes. Fælles for dem er, at de<br />
stopper sygdomsudviklingen, men at der ikke sker en genopbygning af knoglen. Kombineres som regel ikke.<br />
Kontrol DEXA-‐scanning e\er 3 år.<br />
1) Bisphosphonat. 1.valgspræparat ved senil, steroidinduceret og postmenopausal osteoporose. Fx<br />
Alendronat.<br />
-‐ Absorberes dårligt peroralt og absorp8onen elimineres helt ved sam8dig fødeindtagelse -‐ inkl. Kalk!!! Må<br />
ikke tages sammen med anden føde.<br />
-‐ Bivirkninger: Oesophagit, striktur, ulcus. Forgi\ning kan føre 8l hypocalcæmi.<br />
-‐ gives hvis T< -‐1 hos pt. opstartet i steroid behandling.<br />
2) SERM = Østrogen receptor modulator. Fx Raloxifen. Ingen effekt ved klimakterielle gener! Effekt ikke<br />
dokumenteret ved steroid induceret osteoporose.<br />
Kontraindika8oner: Præmenopausale kvinder, mænd og børn. Disponering 8l tromboembolisk sygdom,<br />
nedsat lever-‐ eller nyrefunk8on, ak8v endometriecancer, vaginalblødning af ukendt årsag<br />
Bivirkninger: Øget risiko for tromboemboliske sygdomme (under 1%).<br />
3) Stron8um.<br />
Indika8on: Postmenopausal osteoporose.<br />
Kontraindika8oner: Nyresvigt, disponering 8l DVT.<br />
4) HRT = Hormon replacement terapi.<br />
Ikke indiceret ved osteoporose alene, men et godt valg ved sam8dig klimakterielle gener med hedeture. Se<br />
under gynækologi.<br />
55
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Ter8ær profylakse: Alle med 8dligere sammenfald i columna. Virker knogleopbyggende.<br />
1) PTH -‐ specialist-‐behandling. Egeninjek8on.<br />
Osteomalaci<br />
-‐ Øget forekomst af osteoid pga. hæmning af mineraliseringsprocessen sekundært 8l vitamin D-‐mangel.<br />
-‐ Klinik: Muskelsvaghed, knoglesmerter, gangbesvær. Evt. tetani og paræstesier.<br />
-‐ Undersøgelser:<br />
-‐ BP som ved hypocalcæmi. (Ca 2+ ↓/→, PTH ↑)<br />
-‐ DEXA-‐scanning (BMD typisk nedsat. For at følge behandlingen)<br />
-‐ Rtg af skeleLet (o\e ia.)<br />
-‐ Knoglescin8grafi (kan minde om billedet ved knoglemetastaser -‐ forsvinder på vitamin D behandling)<br />
-‐ Endelig diagnose kan s8lles ud fra knoglebiopsi -‐ benyLes sjældent (?).<br />
Behandling: A|ænger af BASP (udtryk for knogle8lstanden):<br />
-‐ Normal BASP ⇒ Oral calcium og vitamin D (Tbl Unikalk med D vitamin x 2 dagligt)<br />
-‐ Forhøjet BASP ⇒ loading dosis inj. Hver uge de første 4-‐6 uger ind8l BASP er normaliseret. Desuden<br />
calcium og vitamin D oralt.<br />
Hypoparathyreodisme<br />
Defini8on<br />
- Nedsat PTH ak8vitet som følge af kirurgisk traume.<br />
- Magnesiummangel skal udelukkes, da deLe sørger for udskillelsen<br />
Symptomer<br />
US<br />
- Hypokalkæmi<br />
- Øget neuromuskulær irritabilitet<br />
- Nedsat S-‐PATH<br />
- Nedsat S-‐Ca<br />
Behandling<br />
- Akut: IV indgi\ af Ca<br />
- Desuden livslang vedligeholdelse af Ca 8lskud og Vitamin D præparat.<br />
56
Reumatologi <strong>noter</strong> Kim Cor0ixen<br />
Raynauds syndrom. Mb. Raynaud. Hvide fingre<br />
Defini.on: Hvide fingre pga. af vasospasme, e\erfulgt af en hyperæmisk fase.<br />
Æ.ologi: For det meste ukendt. I nogle 8lfælde er der gene8sk disposi8on. Primær form rammer fortrinsvis<br />
kvinder. Sekundære former: Vibrerende værktøj (hyppigst hos mænd), skalenus an8cus syndrom,<br />
sklerodermi, systemisk lupus erythematosus (SLE), 8dligere kuldeskade, polycytæmi, myxødem,<br />
eksponering for vinylklorid. Bidragende årsager: Kulde, rygning, lægemidler (betablokkere, ergotamin-‐<br />
præpa-‐rater), stress.<br />
Symptomer: Anfald hvor fingrene bliver hvide e\er stress eller kulde, e\erfulgt af hyperæmi. Tæer, næse og<br />
ører kan også rammes. Primær form forekommer i de unge år og e\er puberteten, fortrinsvis hos kvinder.<br />
Sekundære former forekommer o\est i voksenalderen.<br />
Klinik: Uden for aLak findes normal klinik. Både radialis’ og ulnaris’ pulse skal kunne palperes. Ved Mb.<br />
Raynaud skal Allens prøve være nega8v (pa8enten åbner og lukker hånden gentagne gange sam8dig med,<br />
at man først komprimerer a. radialis og dere\er a. ulnaris. Bliver hånden hvid, tyder deLe på okklusion i<br />
den ikke manuelt komprimerede arterie. Ved mistanke om okklusion skal kar, der afgår fra aortabuen,<br />
auskulteres. Differen8aldiagnoser: Scalenus an8cus syndrom, SLE, sklerodermi, insufficient cirkula8on.<br />
Udredning: Anamnese, inklusiv beskæ\igelseseksposi8on. Hgb ved mistanke om polycytæmi. T4/TSH ved<br />
mistanke om myxødem, SR + ANA ved mistanke om kollagenose. Ved mistanke om skalenus an8cus<br />
syndrom, røntgen af halscolumna, obs: »Ekstra ribben«.<br />
Behandling: Undgå kulde. Brug lunkent eller varmt vand. Anvend handsker ved kulde. Undgå rygning. Vær<br />
forsig8g med at bære ringe på fingrene pga. risikoen for venøs stase under den hyperæmiske fase. Undgå så<br />
vidt muligt at anvende motorsav og andet vibrerende værktøj (i svære 8lfælde kan det være nødvendigt at<br />
ski\e job). Vær forsig8g med koffein. Sænk stressniveauet. Kalciumblokker f.eks. nifedipin 5-‐10 mg ca. en<br />
halv 8me før kuldeeksposi8on. Evt. udski\ning af beta-‐blokkere.<br />
57