Forsikrings- og skadesmanual fra Ejendoms - Nanuaraq - Nanoq

Bilag 9 Anmeldelse af brilleskade
Forsikringsselskab: If
Policenr.: 65-017246
Skema er en afskrift af skemaet udarbejdet af Center for Arbejdsskadesikring.
Samtlige spørgsmål skal ALTID besvares og skriv tydeligt med blokbogstaver.
1 a: Skadelidtes fulde navn:
Cpr.nr.
1 b: Fuldstændig adresse:
1 c: Er skadelidte ansat hos anmelderen (ja eller nej):
1 d: Stilling eller beskæftigelse:
2 Hvornår indtraf skaden? (dato, ugedag og kl):
3 Hvor indtraf skaden?
Er skaden indtruffet uden for virksomheden, må dette udtrykkeligt angives. Tillige må det oplyses, i
hvilken anledning, skadelidte ophold sig på stedet.
4 Hvilket arbejde var skadelidte beskæftiget med, da skaden indtraf?
5 a: Havde skadelidte brillerne på da skaden indtraf?
5 b: Bruges brillerne til arbejdsformål og da hvilket?
Hvis der svares nej til spørgsmål 5 a, skal spørgsmål 5 c også bevares:
5 c: Hvor opbevarede skadelidte brillerne?
6 Hvad var årsagen til, at brillerne blev beskadiget? En fyldestgørende beskrivelse udbedes:
a: Gled, faldt eller snublede De?
B: Fik de slag, stød eller skub?
C: andet
Punkterne 7 til 9 udfyldes af skadelidtes optiker.
7 Kan brillerne repareres?
Hvor meget anslås reparationsudgifterne til?
8 Ved levering af erstatningsbrille:
Prisen for et stel af samme art og kvalitet som det ødelagte kr.
Prisen for brilleglas af samme kvalitet som de ødelagte kr.
Styrke af brilleglas: h v
9 Optikerens navn og adresse
Opdateret juli 2011 Side 45 ud af 54