Fiksering og magtanvendelse Skema 3 - e-Dok
Fiksering og magtanvendelse Skema 3 - e-Dok
Fiksering og magtanvendelse Skema 3 - e-Dok
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>Fiksering</strong> <strong>og</strong> <strong>magtanvendelse</strong> <strong>Skema</strong> 3<br />
Navn:<br />
Cpr-nummer:<br />
Indlæggelsesdato: Udskrivningsdato:<br />
Sygehuskode: Afdelings-/afsnitskode: /<br />
Første skema for aktuel tvangsforanstaltning Fortsættelse af tidligere skema<br />
Tvangsforanstaltningen er foretaget med tilslutning fra forældremyndighedens indehaver,<br />
men med modstand fra den mindreårige patient.<br />
<strong>Fiksering</strong> <strong>og</strong> fysisk <strong>magtanvendelse</strong> (udfyld kun for én foranstaltning pr. skema)<br />
Art: Begrundelse (iht. § 14, § 17 <strong>og</strong> § 18c):<br />
Bælte Farlighed<br />
Remme 1 Forulempelse<br />
Handsker Hærværk<br />
Fastholden Frivillig bæltefiksering (kun for bælte)<br />
Beroligende medicin 2 Urolig tilstand<br />
Personlig skærmning over 24 timer<br />
Døraflåsning<br />
Fællespsykiatrisk skema til registrering i tvangsprotokol<br />
Afværge selvmord eller skade på eget eller<br />
andres helbred<br />
Afværge at patienten forfølger eller groft<br />
forulemper andre<br />
Sikre den frihedsberøvede patients fortsatte<br />
tilstedeværelse på afdelingen<br />
Forhindre, at patienten utilsigtet udsætter<br />
sig for fare<br />
Patienten anmoder selv om døraflåsning<br />
Magtanvendelse påbegyndt (ved tvangsfiksering udfyldes <strong>og</strong>så skemaets bagside)<br />
Dato: Klokkeslæt:<br />
Magtanvendelse ophørt<br />
Dato: Klokkeslæt:<br />
Iværksættelse af <strong>magtanvendelse</strong><br />
Ordinerende læge (lægens fulde navn):<br />
Tilstedeværende læge (lægens fulde navn): 2<br />
Dato for overlægens stillingtagen: 1<br />
Overlægens navn (overlægens fulde navn): 1<br />
Impliceret personale (navne):
Fællespsykiatrisk skema til registrering i tvangsprotokol<br />
Bagside<br />
Lægelig vurdering ved tvangsfiksering<br />
Mens tvangsfikseringen opretholdes, foretages fornyet lægelig vurdering min. 4 gange i døgnet.<br />
Dato Klokkeslæt Tilstedeværende læge (lægens fulde navn)<br />
Ekstern vurdering ved tvangsfksering der udstrækkes i længere tid end 48 timer<br />
Der foretages en ekstern vurdering ved tvangsfiksering, der udstrækkes i længere end 48 timer.<br />
Vurderingen gentages efterfølgende hver 7. dag, så længe foranstaltningen pågår.<br />
Dato Klokkeslæt<br />
Navn på ekstern læge<br />
(lægens fulde navn)<br />
Evt. uenighed mellem ekstern<br />
læge <strong>og</strong> behandlende læge
Change language