DOM3BB74488DD8F1E76C12579C10049CD05922FJW.pdf - e-Dok

Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Anæstesiologisk afdeling
9. Intensiv ITA OVITA > 14. Diverse > 25. Diagnostisk sengebad, Ovita
Forfatter: lone krogh kjær
Susanne Kronborg
Versionsnr.: 1
Lokation: 7003013
Ikrafttrædelsesdato: 14-11-2012
Revideret dato: 14-11-2012
Faglig ansvarlig: Marianne Renberg
Ledelsesansvarlig: Niels Kim Schønemann
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita
Gælder for : 7003013
Formål
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe
Definition af begreber
Fremgangsmåde
Dokumentation
Ansvar
Referencer
Formål
At optimere observationer under det daglige sengebad mhp. at anvende disse til optimering af pleje og
behandling.
Observationerne indeholder de 11 sygeplejefaglige problemområder, der er beskrevet i retningslinjer for
dokumentation af sygeplejen på Århus Sygehus. Dvs: Kommunikation, viden/udvikling, respiration/cirkulation,
ernæring, udskillelse, hud/slimhinder, funktion/færdigheder, søvn/hvile, smerter/sanseindtryk, sexualitet,
psykosociale forhold
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe
Alle patienter på Ovita
Definition af begreber
Definer de begreber, der er relevante for forståelsen af det konkrete indhold i aktuelle dokument.
Ti l ba ge t i l t op
Fremgangsmåde
Det diagnostiske sengebad lægger op til at man er bevidst om sine sygepleje observationer, at man reflektivt
forholder sig til årsagen til de givne observationer og at disse lægges til grund for at der tages hånd om evt.
problemstillinger vha umiddelbare sygeplejetiltag, ved tiltag med hjælp fra en mere erfaren sygeplejerske eller
med hjælp fra en læge. Under sengebadet tages der endvidere stilling til om observationerne kræver umiddelbare
tiltag, om de giver anledning til at være emner, der skal tages op til stuegang eller om de skal ligge til grund for
mere langsigtede observationer eller tiltag.
Sengebadet udføres ud fra Basal Stimulations principperne (Anker til E-dok)
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 1 af 6

Kommunikation:
Patientens bevidsthedsniveau ud fra RASS-scoren* suppleret med en nærmere observation af patientens
evne til kommunikation. Er patienten CAM-ICU* positiv eller negativ. Kan patienten tale, nikke/ryste med
hovedet, artikulere, så det kan forståes, trykke hånd, blinke med øjnene, give udtryk for behov, anvende
staveplade, Ipad, skrive eller lign? Er der iøvrigt noget, der forhindrer patientens kommunikation, som f.eks.
manglende høreapparat? Hvordan ser pupillerne ud? (Er de egale, reagerer de for lys og hvor store er de?)
Hvordan er patientens nonverbale kropssprog? (Ansigtsmimik, spændinger, sved, bevægelser, trækninger
mm.) Har patienten evt. sin tandprotese i munden?
*Se RASS-score og CAM-ICU under Delirium Ovita, ITA edok/e_700301.NSF/0/A2AC54E6F16772AEC125775E003F49DC
Viden og udvikling:
Er patienten bekendt med årsagen til det intensive forløb, diagnose, behandlingsplan, tid og sted. Får man
under kommunikationen med patienten det indtryk, at patienten har behov for yderligere information? Eller at
patienten har behov for at give udtryk for tanker og ønsker om sin situation og videre behandlingsforløb.
Respiration:
Hvordan trækker patienten vejret? Gøres der brug af hjælpemuskler? Hvor hurtig og hvor dyb er
vejrtrækningen? (kan sammenlignes med værdierne på en evt. respirator), Føler patienten sig dyspnøsk og i
hvilken grad? (Hvile, tale eller funktionsdyspnøsk?) Er der lyd forbundet med vejrtrækningen?
(Bronchospasme, stridor, sekretraslen eller rallende lyd?) Er der sekretproblemer? Er patienten selv i stand til
at mobilisere evt. sekret og hvordan ser dette ud? (Mukøst, blodigt, purulent og hvilken farve har det?) Hvor
meget er det? Har patienten problemer med meget svælgsekret. Hvilken kulør har patienten? (Rødmusset i
ansigtet, læbe- eller neglecyanose, andet?) Hvilke hjælpmidler anvendes der for at sikre optimal vejrtrækning?
(PEP-fløjte, WhisperFlow, Nasal ilt, Lomholt fugter, NIV-behandling, assisteret eller kontrolleret
respiratorbehandling eller andet?) Har patienten behov for hjælp til lejring med puder og lign. for at sikre en
optimal vejrtrækning?
Cirkulation:
Hvordan er patientens BT? Kan der holdes et MAP på 65 eller derover? Er der brug for væske eller
inotropistøtte? Hvad er CVP? Påvirkes BT i forbindelse med sengebadet? Bliver BT'et højere ellere lavere og
hvad udløser evt. variationer? Hvilken hjerterytme har patienten? Er der ekstrasystoler eller andre arytmier og
hvilken frekvens er hjerterytmen. Hvad er patientens temperatur? Er patienten varm og tør? Svedende? Kold?
Kold og klamtsvedene? (Afdæk altid straks årsagen til en kold og klamtsvedende patient, da det kan være
tegn på en alvorlig tilstand som f.eks. hypoglykæmi, hypoxæmi, blødning, smerter eller lign.) Er patienten evt.
kun perifer kold? Hvordan er gennemblødningen af fingre og tæer? Er der perifer puls? Er der kapillærrespons?
Dvs kommer hudfarven tilbage efter 1-2 sekunder, efter at man med en finger har trykket området tomt for
blod eller er der tale om lavt perfussionstryk pga. f.eks. arteriosclerose? Er patienten bleg, rødmosset eller
icterisk?
Har patienten symptomer på DIC? (Dissemineret intravaskulær koagulation) Er der tegn på små blodpropper
perifert, dvs er der tegn på at områder på fingre, tæer, næse, ører osv., har nedsat eller manglende
blodforsyning og antager et blegt udseende eller senere cyanotisk eller senere et nekrotisk udseende? Er der
tegn på blødninger? Gennemgået fra oven: Har patienten pupildifferens som tegn på en blødning i hjernen, er
der næseblødning, blødning fra tandkød, fra maveslimhinden i form af blodigt eller kaffegrumslign. aspirat? Er
der blod i trachealsekret, urin eller fæces? Er der hudblødninger i form af blå mærker eller petekkier, dvs.
punktformede blødninger i huden, der ikke forsvinder ved et tryk på huden med en finger.
Hvordan er patientens hydreringsstatus? Er patienten dehydreret, normohydreret eller overhydreret og i
hvilken grad. Er der ødemer og hvor er de lokaliseret? Deklivt, på ekstremiteter eller universelt? Ødemer
konstateres ved at et tryk med en finger på det ødematøse område udløser en vedvarende fordybning i
huden
Ernæring:
Hvordan er patientens ernæringstilstand?Under-, normal- eller overvægtig?
Føler patienten tørst eller sult?
Har patienten kvalme og/eller opkastning? Hvordan ser evt. ventrikelindhold ud?(alimentært, fæculent,
hæmatemetisk, galdefarvet, kaffegrumslignende).
Hvordan ser munden ud? (Er der tørhed, sår, belægninger, svamp, trykmærker efter evt. tube?) Hvordan er
tandstatus? Har patienten delprotese eller fuld tandprotese?
Kan patienten synke sit mundvand? Hoster patienten som tegn på fejlsynkning? (Se
vandtest) edok/e_700301.NSF/0/0F6AA677F0F83FF0C1257983003781CC
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 2 af 6

Har patienten en sonde (ventrikelsonde, ernæringssonde, duodenalsonde, Frecasonde eller en
gastrostomisonde)Er den korrekt fikseret. Giver den anledning til tryk, smerter eller ubehag?Er sonden til sug
(sugestyrke 30 mmHg), overløb eller anvendes den til ernæring?
Udskillelse:
Urin:
Kan patienten lade sit vand på et bækken eller gå på toilettet? Observer: Mængde, hyppighed, smerter og lugt.
Har patienten blærekateter observeres:
Om det er korrekt fixeret (opad abdomen med et fixeringsplaster hos mænd)
Er patienten generet af katetret? (Tissetrang, svie eller smerter)
Fungerer katetret? Hvis ikke: Er katetret afklemt, kan der palperes en fyldt blære over symfysen? (evt
blærescanne)
Ved brickerblære: Fungerer evt. ureterkatetre? (Højre ureterkateter er klippet lige og venstre er klippet skrå)
Se Brickerblære e-dok/e_700329.NSF/0/E5C05B05448C0F59C1257677004BFAD4
Urinen observeres for udseende (koncentreret, blodigt, porterfarvet, purulent, plumret) og
mængde(anuri, polyuri oliguri) evt lugt.
Afføring:
Stomi:
Dræn:
Patientens abdomen observeres (blød, hård, spændt, omfang, opdrevet, peritonial).
Der lyttes efter tarmlyde (metalliske, klingende, sparsomme, livlige).
Er der smerter i abdomen? (trykkende, skærende eller andet)
Afføringens hyppighed, farve (kit,blod melæna,sort) og udseende (vandtynd,diarre, grødet, knoldet, normal)
Stomien observeres: (farve, ødem, blødning og niveau over huden. Holder evt. suturer).
Huden omkring stomien observeres: (rødme, reaktion på bandage, ulceration)
Sekretionen fra tarm observeres (afføringskonsistens, farve og mængde, evt blødning)
Evt suturer fjernes efter ordination.
Se Grundlæggende stomipleje e-dok/e_700329.NSF/0/35BE2495755870BAC12577D6004A0378
Har patienten N-dræn, sugedræn, pleuradræn eller andre former for dræn?
Dræn observeres for:
Er drænet korrekt fixeret? Er der utætheder?
Fungerer drænet? Hvis ikke: Er drænet afklemt, stoppet eller gledet ud?
Dræn-output: (blodigt, serøst, purulent, fæculent eller andet)
Er patienten generet af drænet (svie, smerter, rødme, kløe eller anden irritation)
Se Dræn e-dok/e_700329.NSF/0/B14961CF837A74F1C12577360046C5C1
VAC-svamp observeres for:
Er selve VAC svampen tæt og fixeret korrekt
Er sugestyrken korrekt i forhold til den ordinerede sugestyrke?
Fungerer VAC-svampen (se på sugestyrke og evt. læk på display)
Canisterindhold (mængde og udseende (blodigt, fækulent, serøst))
Hud og slimhinder:
Hud observeres for:
Huden observeres som beskrevet under cirkulation
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 3 af 6

Munden observeres for:
Tandstatus? Fuldproteser eller delproteser?
Er der sår, blæner, belægninger, blødninger, infektioner og tørhed.
Øjnene observeres for:
Pupiller: Er de runde og egale(dvs. lige store) eller er der pupildifferens. Reagerer pupillerne for lys eller er de
lysstive?
Hvor store er pupillerne? (se størrelserne fra Glascow coma Score på kurven)
Er der blødninger, pus eller tåreflod? Er øjnene tørre? Er der hævelse af sclera?
Funktion og færdigheder:
Kan patienten bevæge sig. Hvor meget? Er der lammelser eller kraftnedsættelse evt i form af CIP?
Er det noget, der forhindrer patientens fri bevægelighed?
Hvad skal patienten have hjælp til?
Søvn og hvile:
Har patienten sovet sidste nat?
Føler patienten sig udhvilet?
Er der brug for hvil under sengebadet?
Smerter og sanseindtryk :
Har patienten smerter: (lokalisation, smertegrad (VAS eller NRS) og behov for analgetika)
Patienter, der ikke verbalt kan give udtryk for dette observeres for nonverbale smerteparametre
Se: Mål for smertebehandling til voksne e-dok/e_700301.NSF/0/D9D138DAA434C4CEC12577CE004A8F9A
Epiduralkateter:
Observeres for:
Indstikssted (Kateterplacering, rødme, hævelse, sekretion)
Fiksering (Er forbinding tæt og tør)
Udbredning og effekt af analgesi (Termalgesitest og Bromagetest)
Kører pumpen som ordineret?
Se: Epidural kateter anlæggelse, sygepleje Ovita edok/e_700301.NSF/0/99E178469B50D6D6C1257921003CC189
Sexualitet:
Emnet kan tages op under sengebadet hvis relevant.
Psykosocialt:
Hvordan har pt. det mentalt? Er der tegn på depression, opstemthed, sorg, krise eller andet?
Er der behov for støtte fra familie, venner, andre pårørende eller præsten?
Dokumentation
Observationer fra det diagnostiske sengebad dokumenteres i EPJ
Angiv det sted/steder, hvor handlinger og delhandlinger skal dokumenteres. F.eks.: Patientjournal og/eller
specifikke skemaer.
Ti l ba ge t i l t o p
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 4 af 6

Ansvar
Plejepersonale
T i l b a g e t i l t o p
Referencer
Diplomopgave: "Det diagnostiske sengebad " udarbejdet af intensiv sygeplejerske Mette Weinhard
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 5 af 6

9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 6 af 6