DOM3BB74488DD8F1E76C12579C10049CD05922FJW.pdf - e-Dok
DOM3BB74488DD8F1E76C12579C10049CD05922FJW.pdf - e-Dok
DOM3BB74488DD8F1E76C12579C10049CD05922FJW.pdf - e-Dok
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Århus Universitetshospital, Århus Sygehus, Anæstesiologisk afdeling<br />
9. Intensiv ITA OVITA > 14. Diverse > 25. Diagnostisk sengebad, Ovita<br />
Forfatter: lone krogh kjær<br />
Susanne Kronborg<br />
Versionsnr.: 1<br />
Lokation: 7003013<br />
Ikrafttrædelsesdato: 14-11-2012<br />
Revideret dato: 14-11-2012<br />
Faglig ansvarlig: Marianne Renberg<br />
Ledelsesansvarlig: Niels Kim Schønemann<br />
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita<br />
Gælder for : 7003013<br />
Formål<br />
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe<br />
Definition af begreber<br />
Fremgangsmåde<br />
<strong>Dok</strong>umentation<br />
Ansvar<br />
Referencer<br />
Formål<br />
At optimere observationer under det daglige sengebad mhp. at anvende disse til optimering af pleje og<br />
behandling.<br />
Observationerne indeholder de 11 sygeplejefaglige problemområder, der er beskrevet i retningslinjer for<br />
dokumentation af sygeplejen på Århus Sygehus. Dvs: Kommunikation, viden/udvikling, respiration/cirkulation,<br />
ernæring, udskillelse, hud/slimhinder, funktion/færdigheder, søvn/hvile, smerter/sanseindtryk, sexualitet,<br />
psykosociale forhold<br />
Patientgruppe/Patientforløb/Anden målgruppe<br />
Alle patienter på Ovita<br />
Definition af begreber<br />
Definer de begreber, der er relevante for forståelsen af det konkrete indhold i aktuelle dokument.<br />
Ti l ba ge t i l t op<br />
Fremgangsmåde<br />
Det diagnostiske sengebad lægger op til at man er bevidst om sine sygepleje observationer, at man reflektivt<br />
forholder sig til årsagen til de givne observationer og at disse lægges til grund for at der tages hånd om evt.<br />
problemstillinger vha umiddelbare sygeplejetiltag, ved tiltag med hjælp fra en mere erfaren sygeplejerske eller<br />
med hjælp fra en læge. Under sengebadet tages der endvidere stilling til om observationerne kræver umiddelbare<br />
tiltag, om de giver anledning til at være emner, der skal tages op til stuegang eller om de skal ligge til grund for<br />
mere langsigtede observationer eller tiltag.<br />
Sengebadet udføres ud fra Basal Stimulations principperne (Anker til E-dok)<br />
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 1 af 6
Kommunikation:<br />
Patientens bevidsthedsniveau ud fra RASS-scoren* suppleret med en nærmere observation af patientens<br />
evne til kommunikation. Er patienten CAM-ICU* positiv eller negativ. Kan patienten tale, nikke/ryste med<br />
hovedet, artikulere, så det kan forståes, trykke hånd, blinke med øjnene, give udtryk for behov, anvende<br />
staveplade, Ipad, skrive eller lign? Er der iøvrigt noget, der forhindrer patientens kommunikation, som f.eks.<br />
manglende høreapparat? Hvordan ser pupillerne ud? (Er de egale, reagerer de for lys og hvor store er de?)<br />
Hvordan er patientens nonverbale kropssprog? (Ansigtsmimik, spændinger, sved, bevægelser, trækninger<br />
mm.) Har patienten evt. sin tandprotese i munden?<br />
*Se RASS-score og CAM-ICU under Delirium Ovita, ITA edok/e_700301.NSF/0/A2AC54E6F16772AEC125775E003F49DC<br />
Viden og udvikling:<br />
Er patienten bekendt med årsagen til det intensive forløb, diagnose, behandlingsplan, tid og sted. Får man<br />
under kommunikationen med patienten det indtryk, at patienten har behov for yderligere information? Eller at<br />
patienten har behov for at give udtryk for tanker og ønsker om sin situation og videre behandlingsforløb.<br />
Respiration:<br />
Hvordan trækker patienten vejret? Gøres der brug af hjælpemuskler? Hvor hurtig og hvor dyb er<br />
vejrtrækningen? (kan sammenlignes med værdierne på en evt. respirator), Føler patienten sig dyspnøsk og i<br />
hvilken grad? (Hvile, tale eller funktionsdyspnøsk?) Er der lyd forbundet med vejrtrækningen?<br />
(Bronchospasme, stridor, sekretraslen eller rallende lyd?) Er der sekretproblemer? Er patienten selv i stand til<br />
at mobilisere evt. sekret og hvordan ser dette ud? (Mukøst, blodigt, purulent og hvilken farve har det?) Hvor<br />
meget er det? Har patienten problemer med meget svælgsekret. Hvilken kulør har patienten? (Rødmusset i<br />
ansigtet, læbe- eller neglecyanose, andet?) Hvilke hjælpmidler anvendes der for at sikre optimal vejrtrækning?<br />
(PEP-fløjte, WhisperFlow, Nasal ilt, Lomholt fugter, NIV-behandling, assisteret eller kontrolleret<br />
respiratorbehandling eller andet?) Har patienten behov for hjælp til lejring med puder og lign. for at sikre en<br />
optimal vejrtrækning?<br />
Cirkulation:<br />
Hvordan er patientens BT? Kan der holdes et MAP på 65 eller derover? Er der brug for væske eller<br />
inotropistøtte? Hvad er CVP? Påvirkes BT i forbindelse med sengebadet? Bliver BT'et højere ellere lavere og<br />
hvad udløser evt. variationer? Hvilken hjerterytme har patienten? Er der ekstrasystoler eller andre arytmier og<br />
hvilken frekvens er hjerterytmen. Hvad er patientens temperatur? Er patienten varm og tør? Svedende? Kold?<br />
Kold og klamtsvedene? (Afdæk altid straks årsagen til en kold og klamtsvedende patient, da det kan være<br />
tegn på en alvorlig tilstand som f.eks. hypoglykæmi, hypoxæmi, blødning, smerter eller lign.) Er patienten evt.<br />
kun perifer kold? Hvordan er gennemblødningen af fingre og tæer? Er der perifer puls? Er der kapillærrespons?<br />
Dvs kommer hudfarven tilbage efter 1-2 sekunder, efter at man med en finger har trykket området tomt for<br />
blod eller er der tale om lavt perfussionstryk pga. f.eks. arteriosclerose? Er patienten bleg, rødmosset eller<br />
icterisk?<br />
Har patienten symptomer på DIC? (Dissemineret intravaskulær koagulation) Er der tegn på små blodpropper<br />
perifert, dvs er der tegn på at områder på fingre, tæer, næse, ører osv., har nedsat eller manglende<br />
blodforsyning og antager et blegt udseende eller senere cyanotisk eller senere et nekrotisk udseende? Er der<br />
tegn på blødninger? Gennemgået fra oven: Har patienten pupildifferens som tegn på en blødning i hjernen, er<br />
der næseblødning, blødning fra tandkød, fra maveslimhinden i form af blodigt eller kaffegrumslign. aspirat? Er<br />
der blod i trachealsekret, urin eller fæces? Er der hudblødninger i form af blå mærker eller petekkier, dvs.<br />
punktformede blødninger i huden, der ikke forsvinder ved et tryk på huden med en finger.<br />
Hvordan er patientens hydreringsstatus? Er patienten dehydreret, normohydreret eller overhydreret og i<br />
hvilken grad. Er der ødemer og hvor er de lokaliseret? Deklivt, på ekstremiteter eller universelt? Ødemer<br />
konstateres ved at et tryk med en finger på det ødematøse område udløser en vedvarende fordybning i<br />
huden<br />
Ernæring:<br />
Hvordan er patientens ernæringstilstand?Under-, normal- eller overvægtig?<br />
Føler patienten tørst eller sult?<br />
Har patienten kvalme og/eller opkastning? Hvordan ser evt. ventrikelindhold ud?(alimentært, fæculent,<br />
hæmatemetisk, galdefarvet, kaffegrumslignende).<br />
Hvordan ser munden ud? (Er der tørhed, sår, belægninger, svamp, trykmærker efter evt. tube?) Hvordan er<br />
tandstatus? Har patienten delprotese eller fuld tandprotese?<br />
Kan patienten synke sit mundvand? Hoster patienten som tegn på fejlsynkning? (Se<br />
vandtest) edok/e_700301.NSF/0/0F6AA677F0F83FF0C1257983003781CC<br />
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 2 af 6
Har patienten en sonde (ventrikelsonde, ernæringssonde, duodenalsonde, Frecasonde eller en<br />
gastrostomisonde)Er den korrekt fikseret. Giver den anledning til tryk, smerter eller ubehag?Er sonden til sug<br />
(sugestyrke 30 mmHg), overløb eller anvendes den til ernæring?<br />
Udskillelse:<br />
Urin:<br />
Kan patienten lade sit vand på et bækken eller gå på toilettet? Observer: Mængde, hyppighed, smerter og lugt.<br />
Har patienten blærekateter observeres:<br />
Om det er korrekt fixeret (opad abdomen med et fixeringsplaster hos mænd)<br />
Er patienten generet af katetret? (Tissetrang, svie eller smerter)<br />
Fungerer katetret? Hvis ikke: Er katetret afklemt, kan der palperes en fyldt blære over symfysen? (evt<br />
blærescanne)<br />
Ved brickerblære: Fungerer evt. ureterkatetre? (Højre ureterkateter er klippet lige og venstre er klippet skrå)<br />
Se Brickerblære e-dok/e_700329.NSF/0/E5C05B05448C0F59C1257677004BFAD4<br />
Urinen observeres for udseende (koncentreret, blodigt, porterfarvet, purulent, plumret) og<br />
mængde(anuri, polyuri oliguri) evt lugt.<br />
Afføring:<br />
Stomi:<br />
Dræn:<br />
Patientens abdomen observeres (blød, hård, spændt, omfang, opdrevet, peritonial).<br />
Der lyttes efter tarmlyde (metalliske, klingende, sparsomme, livlige).<br />
Er der smerter i abdomen? (trykkende, skærende eller andet)<br />
Afføringens hyppighed, farve (kit,blod melæna,sort) og udseende (vandtynd,diarre, grødet, knoldet, normal)<br />
Stomien observeres: (farve, ødem, blødning og niveau over huden. Holder evt. suturer).<br />
Huden omkring stomien observeres: (rødme, reaktion på bandage, ulceration)<br />
Sekretionen fra tarm observeres (afføringskonsistens, farve og mængde, evt blødning)<br />
Evt suturer fjernes efter ordination.<br />
Se Grundlæggende stomipleje e-dok/e_700329.NSF/0/35BE2495755870BAC12577D6004A0378<br />
Har patienten N-dræn, sugedræn, pleuradræn eller andre former for dræn?<br />
Dræn observeres for:<br />
Er drænet korrekt fixeret? Er der utætheder?<br />
Fungerer drænet? Hvis ikke: Er drænet afklemt, stoppet eller gledet ud?<br />
Dræn-output: (blodigt, serøst, purulent, fæculent eller andet)<br />
Er patienten generet af drænet (svie, smerter, rødme, kløe eller anden irritation)<br />
Se Dræn e-dok/e_700329.NSF/0/B14961CF837A74F1C12577360046C5C1<br />
VAC-svamp observeres for:<br />
Er selve VAC svampen tæt og fixeret korrekt<br />
Er sugestyrken korrekt i forhold til den ordinerede sugestyrke?<br />
Fungerer VAC-svampen (se på sugestyrke og evt. læk på display)<br />
Canisterindhold (mængde og udseende (blodigt, fækulent, serøst))<br />
Hud og slimhinder:<br />
Hud observeres for:<br />
Huden observeres som beskrevet under cirkulation<br />
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 3 af 6
Munden observeres for:<br />
Tandstatus? Fuldproteser eller delproteser?<br />
Er der sår, blæner, belægninger, blødninger, infektioner og tørhed.<br />
Øjnene observeres for:<br />
Pupiller: Er de runde og egale(dvs. lige store) eller er der pupildifferens. Reagerer pupillerne for lys eller er de<br />
lysstive?<br />
Hvor store er pupillerne? (se størrelserne fra Glascow coma Score på kurven)<br />
Er der blødninger, pus eller tåreflod? Er øjnene tørre? Er der hævelse af sclera?<br />
Funktion og færdigheder:<br />
Kan patienten bevæge sig. Hvor meget? Er der lammelser eller kraftnedsættelse evt i form af CIP?<br />
Er det noget, der forhindrer patientens fri bevægelighed?<br />
Hvad skal patienten have hjælp til?<br />
Søvn og hvile:<br />
Har patienten sovet sidste nat?<br />
Føler patienten sig udhvilet?<br />
Er der brug for hvil under sengebadet?<br />
Smerter og sanseindtryk :<br />
Har patienten smerter: (lokalisation, smertegrad (VAS eller NRS) og behov for analgetika)<br />
Patienter, der ikke verbalt kan give udtryk for dette observeres for nonverbale smerteparametre<br />
Se: Mål for smertebehandling til voksne e-dok/e_700301.NSF/0/D9D138DAA434C4CEC12577CE004A8F9A<br />
Epiduralkateter:<br />
Observeres for:<br />
Indstikssted (Kateterplacering, rødme, hævelse, sekretion)<br />
Fiksering (Er forbinding tæt og tør)<br />
Udbredning og effekt af analgesi (Termalgesitest og Bromagetest)<br />
Kører pumpen som ordineret?<br />
Se: Epidural kateter anlæggelse, sygepleje Ovita edok/e_700301.NSF/0/99E178469B50D6D6C1257921003CC189<br />
Sexualitet:<br />
Emnet kan tages op under sengebadet hvis relevant.<br />
Psykosocialt:<br />
Hvordan har pt. det mentalt? Er der tegn på depression, opstemthed, sorg, krise eller andet?<br />
Er der behov for støtte fra familie, venner, andre pårørende eller præsten?<br />
<strong>Dok</strong>umentation<br />
Observationer fra det diagnostiske sengebad dokumenteres i EPJ<br />
Angiv det sted/steder, hvor handlinger og delhandlinger skal dokumenteres. F.eks.: Patientjournal og/eller<br />
specifikke skemaer.<br />
Ti l ba ge t i l t o p<br />
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 4 af 6
Ansvar<br />
Plejepersonale<br />
T i l b a g e t i l t o p<br />
Referencer<br />
Diplomopgave: "Det diagnostiske sengebad " udarbejdet af intensiv sygeplejerske Mette Weinhard<br />
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 5 af 6
9.14.25 Diagnostisk sengebad, Ovita (Version: 1) Side 6 af 6