Rygeophør på sygehus - Bispebjerg Hospital
Rygeophør på sygehus - Bispebjerg Hospital
Rygeophør på sygehus - Bispebjerg Hospital
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Rygeophør</strong><br />
<strong>på</strong> <strong>sygehus</strong><br />
FAKTA, METODER<br />
OG ANBEFALINGER<br />
KLINISK ENHED FOR SYGDOMSFOREBYGGELSE
<strong>Rygeophør</strong> <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong><br />
FAKTA, METODER OG ANBEFALINGER<br />
Redigeret af<br />
Kirsten Mundt<br />
Anne Mette Fugleholm<br />
Anne Marie Hedegaard<br />
Jørn Michael Jepsen<br />
Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse<br />
Netværk af forebyggende <strong>sygehus</strong>e i Danmark
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Fakta, metoder og anbefalinger<br />
©Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse<br />
København 2001<br />
Kopiering og anden gengivelse tilladt med kildeangivelse<br />
ISBN: 87-91098-00-9<br />
Udgivet af:<br />
Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse<br />
<strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong><br />
<strong>Bispebjerg</strong> Bakke 23<br />
2400 København NV<br />
Telefon 35 31 24 41<br />
Telefax 35 31 63 17<br />
E-mail: forebyggelse@bbh.hosp.dk<br />
Hjemmeside: www.kliniskenhedforsygdomsforebyggelse.dk<br />
og<br />
Netværk af forebyggende <strong>sygehus</strong>e i Danmark<br />
<strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong><br />
<strong>Bispebjerg</strong> Bakke 23<br />
2400 København NV<br />
Telefon 35 31 24 38<br />
Telefax 35 31 63 17<br />
E-mail: lm04@bbh.hosp.dk<br />
Hjemmeside: www.forebyggende<strong>sygehus</strong>e.dk<br />
Yderligere eksemplarer af bogen kan rekvireres hos:<br />
Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse<br />
Bogen kan også læses <strong>på</strong> hjemmesiden:<br />
www.kliniskenhedforsygdomsforebyggelse.dk<br />
Layout & sats: Peter Dyrvig Grafisk Design<br />
Tryk: P.J. Schmidt A/S Vojens<br />
Tilrettelæggelse: Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse<br />
Trykt med vegetabilske farver uden opløsningsmidler<br />
<strong>på</strong> miljøgodkendt papir.
Indhold<br />
Forord • 8<br />
Forfatterliste • 10<br />
Bemærkninger til bogen • 11<br />
kapitel 1<br />
Indledning • 13<br />
Tobak ødelægger sundhed • 13<br />
Regeringens folkesundhedsprogram og tobakken • 15<br />
Sygehusenes særlige forpligtelser og muligheder • 15<br />
Internationale anbefalinger • 17<br />
Anbefalinger fra Danmark • 18<br />
kapitel 2<br />
Afhængighed af tobak • 23<br />
Hvorfor ryger vi? • 23<br />
De første cigaretter • 23<br />
De daglige cigaretter • 23<br />
Fysisk afhængighed • 24<br />
Nikotins virkning i hjernen • 25<br />
Abstinenser • 26<br />
Nikotinprodukter dulmer abstinenser • 27<br />
Fagerströms test • 27<br />
Vægtstigning • 28<br />
Psykisk afhængighed • 28<br />
Rygning regulerer følelser • 28<br />
At opnå positive følelser • 29<br />
At nedsætte fysisk og psykisk spænding og ubehag • 29<br />
Tristhed og depression i forbindelse med rygeophør • 30<br />
Vanemæssig afhængighed • 30<br />
kapitel 3<br />
<strong>Rygeophør</strong>ets stadier og processer • 33<br />
Stadierne i rygeophør • 34<br />
Før overvejelse om ændring • 35<br />
Overvejer ændring • 35<br />
Forbereder ændring • 36<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
3
Påbegynder ændring • 36<br />
Vedligeholder ændring • 37<br />
Tilbagefald • 37<br />
Ændret adfærd • 37<br />
Processerne i rygeophør • 37<br />
Øget bevidsthed • 38<br />
Samfundsmæssig understøttelse • 38<br />
Følelsesmæssig <strong>på</strong>virkning • 38<br />
Selv-revurdering • 39<br />
Forpligte sig • 39<br />
Belønning • 39<br />
Bevidst modvirke trang • 39<br />
Kontrol af ydre miljø • 39<br />
Hjælp fra omgivelserne • 39<br />
Valg af intervention i forhold til patientens stadie i<br />
ændringsprocessen • 39<br />
kapitel 4<br />
Tobaksanamnese • 41<br />
Patientens rygestatus og tobaksforbrug • 42<br />
Tobaksrelaterede symptomer og sygdomme • 43<br />
Nikotinafhængighed • 43<br />
Patientens stadie i rygeophøret • 44<br />
Patientens tidligere forsøg <strong>på</strong> rygeophør • 45<br />
kapitel 5<br />
Metoder til rygeophør • 47<br />
Rådgivning • 47<br />
Mange forskellige metoder virker • 47<br />
Opfølgning er vigtig • 48<br />
Rådgivning i grupper • 48<br />
Individuel rådgivning • 49<br />
Rådgivning til mænd og kvinder • 49<br />
Anvend objektive mål som feedback • 49<br />
Vægtstigning er et reelt problem for mange • 50<br />
Rygereduktion eller totalt rygeophør? • 51<br />
Medicinsk behandling • 51<br />
Nikotinerstatning • 51<br />
Nikotintyggegummi • 52<br />
Nikotinplaster • 53<br />
Nikotin resoriblet • 54<br />
4 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS
Nikotin sugetablet • 55<br />
Nikotin inhalator • 55<br />
Nikotin næsespray • 56<br />
Nikotinprodukter sammen med anden medicin • 56<br />
Hvem må ikke bruge nikotinprodukter? • 56<br />
Nikotinprodukter og bivirkninger • 57<br />
Bupropion • 57<br />
Andre metoder • 58<br />
Hypnose • 58<br />
Akupunktur • 59<br />
kapitel 6<br />
Særlige grupper • 61<br />
Gravide og nybagte mødre • 61<br />
Rygning er farligt for barnet • 61<br />
Gravide holder op med at ryge for barnets skyld • 61<br />
En intensiv indsats får flere til at holde op • 62<br />
Nikotinerstatning kan også bruges til gravide storrygere • 62<br />
Overvejelser vedrørende samtale om rygevaner og<br />
rådgivning om rygeophør hos gravide • 63<br />
Rygerlunger • 63<br />
3000 danskere dør af rygerlunger hvert år • 63<br />
Kun totalt rygeophør hjælper <strong>på</strong> rygerlunger • 63<br />
Lungekræft • 64<br />
3500 danskere dør af lungekræft hvert år • 64<br />
<strong>Rygeophør</strong> hjælper – også selv om man har fået kræft • 64<br />
Psykisk syge • 64<br />
Psykisk syge ryger ofte meget og har særlig svært ved<br />
at holde op • 64<br />
Personalet <strong>på</strong> psykiatrisk afdeling ryger også meget • 65<br />
Nikotinabstinenser ved rygeophør • 65<br />
Medikamentelle interaktioner i forbindelse med rygning • 66<br />
Rygere blandt skizofrene patienter • 66<br />
Rygere blandt depressive patienter • 67<br />
Psykisk syge har behov for en speciel rådgivning ved<br />
rygeophør • 67<br />
Patienter med anden etnisk baggrund end dansk • 68<br />
Rådgivning • 68<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
5
kapitel 7<br />
Den professionelle samtale om rygevaner • 73<br />
Forståelse for patienters arbejde med adfærdsændring • 73<br />
Grundholdninger og særlig tilgang til patienten • 74<br />
Karakteristika ved den professionelle samtale om rygevaner • 75<br />
Professionel følelsesmæssig kontakt – et dilemma • 76<br />
At anvende patientens begreber • 77<br />
“Ét er et søkort at forstå…” • 78<br />
Elementer i kommunikation, som er virksomme ved kort<br />
intervention • 79<br />
Feedback • 79<br />
Ansvar • 80<br />
Råd • 80<br />
Valgmuligheder • 80<br />
Empati • 80<br />
Tiltro til egen evne til at ændre adfærd • 81<br />
kapitel 8<br />
Samtale om rygevaner i forhold til stadie i rygeophøret • 83<br />
Udgangspunkt for forebyggelsessamtalen er patientens<br />
viden, holdning og erfaringer • 83<br />
Patient i før-overvejelsesstadiet • 84<br />
Patient i overvejelsesstadiet • 86<br />
Patient i forberedelsesstadiet • 88<br />
Patient i <strong>på</strong>begyndelsesstadiet • 89<br />
Fortsat rygeophør efter udskrivelse • 90<br />
Patient i vedligeholdelsesstadiet • 91<br />
Patient i tilbagefaldsstadiet • 92<br />
kapitel 9<br />
Andre ideer til samtale med patienter, som ønsker at holde op • 95<br />
Problemløsning/at finde ressourcer • 95<br />
At fokusere <strong>på</strong> det nyttige • 95<br />
Succesoplevelser fra patientens øvrige liv • 97<br />
At fokusere <strong>på</strong> undtagelsen • 97<br />
Skalaspørgsmål • 98<br />
Paradoksale spørgsmål • 102<br />
kapitel 10<br />
Sundhedspersonalets betydning • 105<br />
Uddannelse • 105<br />
Metoder til uddannelse • 106<br />
6 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS
Struktur • 107<br />
Organisation • 107<br />
Andre faktorer • 107<br />
Personalets rygevaner • 108<br />
Handlekompetence • 108<br />
kapitel 11<br />
Forebyggelsessamtaler – et eksempel • 111<br />
Systematisk indsats • 111<br />
Journalskema som redskab • 111<br />
Lægens opgave • 112<br />
Plejepersonalets opgave • 112<br />
Patienternes reaktioner • 113<br />
Personalets reaktioner • 113<br />
Uddannelse • 114<br />
Implementering • 114<br />
kapitel 12<br />
Anbefalinger • 117<br />
Anbefalinger for det sundhedsfaglige personale i den kliniske<br />
afdeling • 117<br />
Anbefalinger for rygestopinstruktører i den kliniske afdeling<br />
og den centrale enhed for rygeophør • 120<br />
Særlige opgaver for rygestopinstruktører i den kliniske<br />
afdeling • 121<br />
Særlige opgaver for rygestopinstruktører i den centrale enhed<br />
for rygeophør • 121<br />
bilag 1<br />
Undervisning for den samlede gruppe af tværfagligt sundhedspersonale<br />
i de kliniske afdelinger • 123<br />
Ordforklaring • 125<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
7
Forord<br />
Det er dokumenteret at tobaksrygning er den enkeltfaktor, der har<br />
størst indflydelse <strong>på</strong> folkesundheden, og at en forebyggelsesindsats<br />
over for rygning er virkningsfuld. Ca. 1 ⁄3 af alle voksne danskere er rygere,<br />
og halvdelen af dem dør af sygdomme forårsaget af tobakken. På<br />
trods af dette er forebyggelse af tobaksrelaterede sygdomme ikke genstand<br />
for en systematiseret indsats i det danske sundhedsvæsen.<br />
Formålet med udarbejdelsen af denne bog har bl.a. været at give<br />
sundhedspersonalet <strong>på</strong> de danske <strong>sygehus</strong>e et værktøj til hjælp i arbejdet<br />
med at systematisere indsatsen over for rygere blandt patienter,<br />
<strong>på</strong>rørende og personale. Bogen er blevet til i et samarbejde mellem<br />
Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse og Netværk af forebyggende <strong>sygehus</strong>e<br />
i Danmark og omfatter:<br />
♦ en “fakta- og metodedel”, hvor formålet har været at skabe et fælles<br />
grundlag af viden og en fælles “værktøjskasse” for <strong>sygehus</strong>enes personale<br />
♦ anbefalinger for sundhedsfagligt personale i de kliniske afdelinger<br />
(læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og sygehjælpere).<br />
Der vil naturligvis være forskelle i <strong>sygehus</strong>enes – og de enkelte afdelingers<br />
– organisation, arbejdsmetoder og entusiasme i arbejdet med<br />
røgfrihed. Anbefalingerne beskriver et basalt arbejdsgrundlag uden at<br />
forhindre de enkelte <strong>sygehus</strong>e og afdelinger i at yde en særlig indsats.<br />
Anbefalingerne bygger i så vid udstrækning som muligt <strong>på</strong> resultater<br />
fra videnskabelige undersøgelser.<br />
Håbet er, at bogen kan anvendes i arbejdet med samtaler om rygevaner<br />
og hjælp til de, der ønsker at holde op med at ryge.<br />
Marts 2001<br />
Hanne Tønnesen, overlæge<br />
Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse<br />
Lillian Møller, Netværkskoordinator<br />
Netværk af forebyggende <strong>sygehus</strong>e i Danmark<br />
8 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS
NETVÆRK AF FOREBYGGENDE SYGEHUSE I DANMARK<br />
Netværk af forebyggende <strong>sygehus</strong>e i Danmark (Netværket) blev etableret<br />
den 22. marts 1999, som et netværk under WHO´s International<br />
Network of Health Promoting <strong>Hospital</strong>s (HPH). Netværket udgør en<br />
platform for formel erfaringsudveksling samt udvikling af retningslinjer<br />
og metoder for implementering af forebyggelsesprogrammer <strong>på</strong><br />
<strong>sygehus</strong>e. Netværket omfatter aktuelt over halvdelen af landets <strong>sygehus</strong>e,<br />
og arbejdet drives primært af tværfaglige netværksgrupper, hvor<br />
repræsentanter fra forskellige netværks<strong>sygehus</strong>e går sammen om et<br />
udvalgt tema. Ethvert <strong>sygehus</strong> i Danmark, der ønsker at arbejde aktivt<br />
med forebyggelse og sundhedsfremme, kan blive medlem af Netværket,<br />
hvis sekretariat er placeret i Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse.<br />
KLINISK ENHED FOR SYGDOMSFOREBYGGELSE<br />
Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse (KESF) blev etableret 1. marts<br />
1999 som en landsdækkende udviklingsenhed for klinisk forebyggelse.<br />
Formålet er at udvikle metoder til implementering, evaluering<br />
og dokumentation af forebyggelsesaktiviteter og rehabiliteringstilbud<br />
<strong>på</strong> landets <strong>sygehus</strong>e samt at arbejde med uddannelse og sikre tværsektoriel<br />
sammenhæng i indsatsen. En vigtig forudsætning for dette<br />
er, at viden om og status for forebyggelse nationalt og internationalt<br />
løbende opdateres. Denne viden samles i KESF, der via en landsdækkende<br />
rådgivende og understøttende funktion stiller den til rådighed<br />
for alle <strong>sygehus</strong>e i Danmark. KESF udfærdiger løbende forskellige<br />
redskaber og produkter, som kan anvendes i implementeringen af klinisk<br />
forebyggelse <strong>på</strong> de danske <strong>sygehus</strong>e. KESF er placeret som en<br />
tværgående klinisk afdeling <strong>på</strong> <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong> og financieres af<br />
Sundhedsministeriet, Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) og <strong>Bispebjerg</strong><br />
<strong>Hospital</strong>.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
9
10 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
FORFATTERLISTE<br />
Henning Damkjær<br />
Cand.psych.aut., leder af Center for Rygeafvænning, Københavns<br />
Kommune<br />
Martin Døssing<br />
Overlæge, dr.med., Medicinsk afdeling, Frederikssund Sygehus,<br />
lægekonsulent for Center for Rygeafvænning, Københavns Kommune<br />
Anne Mette Fugleholm<br />
Afdelingslæge, Ph.D., Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse,<br />
H:S <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong><br />
Anne Marie Hedegaard<br />
Forebyggelseskonsulent, sygeplejerske, Sundhedscentret, Sygehus<br />
Fyn Center Syd<br />
Hanne Kristine Hegaard<br />
Jordemoder, Gynækologisk/obstetrisk afdeling, H:S Hvidovre<br />
<strong>Hospital</strong><br />
Gitte Holm<br />
Jordemoder, sundhedskonsulent, Sund By Indre Nørrebro,<br />
Københavns Kommune<br />
Jørn Michael Jepsen<br />
Overlæge, Karkirurgisk afdeling, Kolding Sygehus<br />
Lars Sachse Mikkelsen<br />
Overlæge, Stolpegård, Københavns Amts<strong>sygehus</strong>, Gentofte<br />
Kirsten Mundt<br />
Forebyggelseskonsulent, sygeplejerske, S.D., Klinisk Enhed for<br />
Sygdomsforebyggelse, H:S <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong><br />
Hanne Kjærgaard Nielsen<br />
Chefjordemoder, Gynækologisk/obstetrisk afdeling, H:S Hvidovre<br />
<strong>Hospital</strong><br />
Merete Strømming<br />
Cand.psych.aut., PsykologHuset Broen, København
BEMÆRKNINGER til bogen<br />
Af hensyn til læsbarheden er der konsekvent anvendt følgende<br />
betegnelser:<br />
▲ “han” for patienten<br />
▲ “hun” for behandleren.<br />
Med behandleren menes det sundhedsfaglige personale i de<br />
kliniske afdelinger.<br />
Der er udarbejdet en detaljeret indholdsfortegnelse, da det er<br />
hensigten, at bogen skal kunne benyttes som opslagsbog i det<br />
daglige kliniske arbejde.<br />
Visse steder har det været nødvendigt at anvende betegnelser<br />
eller fremmedord, som kan være ukendt for nogle læsere. Der<br />
er derfor udarbejdet en ordforklaring, som findes bagerst i bogen.<br />
“Netværk af forebyggende <strong>sygehus</strong>e i Danmark” har sideløbende udgivet<br />
“Røgfrit <strong>sygehus</strong> – definition og strategi for implementering”,<br />
der giver forslag til afgrænsning af begrebet “Røgfrit <strong>sygehus</strong>” samt<br />
opstiller forslag til en strategi for hvorledes beslutning, planlægning<br />
og gennemførelse af det røgfri <strong>sygehus</strong> kan forløbe. Strategien er<br />
tænkt som et ledelsesmæssigt redskab.<br />
Koordineringen mellem strategien og denne bog er varetaget af Ane<br />
Friis Bendix, overlæge, Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, H:S<br />
<strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong>, Niels Grimstrup, fuldmægtig, cand.scient. pol.,<br />
Central<strong>sygehus</strong>et Esbjerg Varde, Jørn Michael Jepsen, overlæge, Karkirurgisk<br />
afdeling, Kolding Sygehus, Kirsten Mundt, forebyggelseskonsulent,<br />
sygeplejerske, S.D., Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse,<br />
H:S <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong> og Jytte Aaen, vicechefsygeplejerske,<br />
S.D., Hjørring/Brønderslev Sygehus.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
11
kapitel 1<br />
Indledning<br />
I DETTE KAPITEL gives dels et overordnet resumé af fakta vedrørende<br />
sammenhængen mellem tobaksrygning og sundhed, dels omtales <strong>sygehus</strong>enes<br />
særlige forpligtelse og rolle i forebyggelsen af de tobaksrelaterede<br />
sygdomme. Kapitlet afsluttes med et overblik over de anbefalinger<br />
– internationalt og nationalt – der har dannet basis for udarbejdelsen af<br />
denne bogs anbefalinger.<br />
TOBAK ØDELÆGGER SUNDHED<br />
Der er god videnskabelig dokumentation for, at tobaksrygning har en<br />
skadelig virkning <strong>på</strong> helbredet og er den vigtigste sygdomsfremkaldende<br />
faktor, som kan forebygges (1, 2, 3). Dette gælder såvel i Danmark<br />
som i resten af den vestlige verden.<br />
FAKTA OM rygning og sygdom<br />
▲ Rygning koster ca.13.000 danskere livet hvert år.<br />
▲ Ca. 6.000 dør af hjerte-karsygdomme.<br />
▲ Ca. 4.000 dør af kræft.<br />
▲ Ca. 3.000 dør af kronisk lungesygdom.<br />
▲ Livstidsrygere lever i gennemsnit 8 år kortere end ikkerygere.<br />
▲ Halvdelen af alle livstidsrygere dør af rygning.<br />
▲ Af alle de, som dør af rygning, dør næsten halvdelen før de<br />
bliver 70 år og mister i gennemsnit 22 år af deres liv.<br />
På verdensplan anslås at rygning de sidste 10 år hvert år har kostet 2<br />
millioner mennesker livet i den industrialiserede verden og 1 million<br />
i de fattige lande. I 2020 forventes 3 millioner tobaksrelaterede dødsfald<br />
i industrialiserede lande og 7 millioner i fattige lande (4). I 1998<br />
vedtog medlemslandene i WHO´s regionale komité for Europa et antal<br />
sundhedsmål for det 21. århundrede, heriblandt:<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
13
14 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
“Inden 2015 skal de sundhedsmæssige skader af alkohol, tobak og<br />
psyko-aktive stoffer være reduceret væsentligt (mål nr. 12). I særdeleshed<br />
bør andelen af ikke-rygere i alle lande være <strong>på</strong> mindst 80%<br />
blandt de 15-årige og opefter, og tæt <strong>på</strong> 100% blandt børn under 15<br />
(mål nr.12.1)(5).”<br />
En dansk undersøgelse har vist, at tobaksforårsagede dødsfald udgør<br />
ca. 21% af samtlige dødsfald (ca. 13.000 ud af knapt 63.000). I aldersgruppen<br />
35-69 år var 30% af alle dødsfald forårsaget af tobak (5).<br />
Danmark er et af de europæiske lande, hvor der er flest rygere. Mens<br />
det samlede antal af rygere i befolkningen er faldet støt siden halvtredserne,<br />
steg antallet af storrygere (>15 g tobak dagligt) frem til<br />
1993, hvorefter det er faldet lidt (6).<br />
Livskvalitetsmålinger har vist, at rygere har en ringere livskvalitet end<br />
ikke-rygere (7).<br />
Der findes en omfattende videnskabelig litteratur, som viser, at det er<br />
muligt at forebygge tobaksrelaterede sygdomme og som belyser forskellige<br />
metoder til rygeafvænning (8, 9, 10, 11, 12).<br />
FAKTA OM helbreds-gevinster ved rygestop (14)<br />
20 min efter: Blodtryk og puls normaliseres og blodcirkulationen<br />
øges<br />
8 timer efter: Indholdet af kulilte i blodet er halveret, og konditionen<br />
forbedres<br />
24 timer efter: Risikoen for blodprop i hjertet mindskes<br />
48 timer efter: Kulilten i blodet er væk. Lugte- og smagssans<br />
begynder at blive normal<br />
4 uger efter: Hoste og åndenød forsvinder. Lungerne er<br />
bedre til at bekæmpe infektioner<br />
1 år efter: Risikoen for at få hjertesygdomme er halveret<br />
5 år efter: Risikoen for at få en hjerte-karsygdom er næsten<br />
den samme som for dem, der aldrig har røget<br />
10 år efter: Risikoen for lungekræft er faldet med 50%<br />
15 år efter: Risikoen for lungekræft er næsten den samme<br />
som for dem, der aldrig har røget
REGERINGENS FOLKESUNDHEDSPROGRAM OG TOBAKKEN<br />
Regeringen udsendte i 1999 et 10-årigt folkesundhedsprogram bl.a.<br />
som en konsekvens af den stagnerende middellevetid (14). Programmets<br />
overordnede mål er et længere liv med højere livskvalitet og<br />
mere social lighed i sundhed for den danske befolkning. For at opnå<br />
dette skal der i perioden indtil år 2008 udarbejdes sundhedspolitikker,<br />
etableres nye ydelser, implementeres og udvikles velegnede forebyggelsesmetoder,<br />
samt ske en professionalisering af medarbejderne inden<br />
for forebyggelsesområdet.<br />
I programmet fremhæves at tobak er en af de risikofaktorer, hvor der<br />
er behov for en forstærket indsats:<br />
“Antallet af rygere skal reduceres markant, dels gennem rygestop, dels<br />
gennem begrænsning af antallet af nye rygere. Danmark skal gøres<br />
røgfrit for ikke-rygere, herunder børn”.<br />
Programmet nævner også, at sundhedsvæsenet er et af de steder, hvor<br />
indsatsen i forebyggelse og sundhedsfremme skal styrkes:<br />
“Sundhedsvæsenets forebyggende indsats skal fagligt udvikles og udbredes,<br />
blandt andet ved at etablere egentlige forebyggelsesydelser og<br />
øge antallet af henvisningsmuligheder til forebyggelsestilbud. Sundhedsvæsenets<br />
forebyggende indsats og metoder skal vurderes med<br />
henblik <strong>på</strong> ændringer i lovgivning, anbefalinger og strategier. Sundhedsvæsenet<br />
udvikles som sundhedsfremmende miljø for patienter,<br />
besøgende og ansatte, blandt andet gennem at fastsætte sundhedspolitikker”.<br />
SYGEHUSENES SÆRLIGE FORPLIGTELSER OG MULIGHEDER<br />
En styrkelse af forebyggelsesindsatsen i <strong>sygehus</strong>væsenet er relevant <strong>på</strong><br />
grund af den store kontaktflade, <strong>sygehus</strong>ene har til patienter og deres<br />
<strong>på</strong>rørende. På landsplan er der 700.000 indlæggelser om året i Danmark.<br />
Forebyggelse blev i 1995 indskrevet ved en lovrevision for Sygehusvæsenet,<br />
så den nu er en driftsopgave for <strong>sygehus</strong>ene. Forebyggelse<br />
er ligeledes indskrevet i lov om Hovedstadens Sygehusfællesskab.<br />
Rygere, som oplever aktuel sygdom, der kan relateres til tobak, er<br />
særligt motiverede for at forsøge at holde op med at ryge (15). På en<br />
medicinsk afdeling <strong>på</strong> et dansk central<strong>sygehus</strong> fandt man <strong>på</strong> en tilfældig<br />
dag, at en tredjedel af alle indlagte patienter havde en sygdom for-<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
15
16 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
årsaget af tobak (16). Undersøgelse og behandling <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong> medfører,<br />
at en del patienter holder op med at ryge – også uden at <strong>sygehus</strong>et<br />
gør noget specielt for det. En kort rådgivning fra en læge og/eller<br />
en sygeplejerske øger hyppigheden af rygestop med 50% (17).Patienter,<br />
som henvises til undersøgelse <strong>på</strong> hjerteafdelinger, holder i høj<br />
grad op med at ryge (25%), hvad enten undersøgelserne viser tilstedeværelse<br />
af hjertesygdom eller ej (18). Andre undersøgelser har vist,<br />
at hyppigheden af rygeophør hos hjertepatienter stiger med sygdommens<br />
sværhedsgrad (19, 20). Hos hjertepatienter er det for mange år<br />
siden vist, at gevinsten ved en målrettet indsats mod tobaksrygning<br />
fra personalet er meget stor (21, 22). <strong>Rygeophør</strong> forbedrer prognosen<br />
for forløbet af hjertesygdommen. Hvis patienter, der har haft en blodprop<br />
i hjertet, holder op med at ryge, opnås en nedsættelse af dødeligheden<br />
<strong>på</strong> 25-50% (23, 24). Risikoen for at udvikle blodprop i hjernen<br />
falder ved rygeophør og er efter 5 år <strong>på</strong> niveau med én, der aldrig<br />
har røget (25). Risikoen for at få kræft nedsættes ligeledes betragteligt<br />
efter rygeophør (26).<br />
Udover udvikling af sygdom og nedsat livskvalitet har tobaksrygning<br />
også en negativ virkning <strong>på</strong> behandlingsresultater og hyppigheden af<br />
komplikationer (27). Resultaterne efter en række forskellige behandlinger<br />
<strong>på</strong> <strong>sygehus</strong>e er dårligere hos rygere end hos ikke-rygere. Eksempler<br />
<strong>på</strong> behandlinger, hvor dette er <strong>på</strong>vist, er perifer karkirurgi (28), ballonudblokning<br />
af hjertets kranspulsårer (29), plastikkirurgi (30) og strålebehandling<br />
efter hoved-hals cancer (31). På nogle områder er der solid<br />
dokumentation for rygeophørs betydning for reduktion af operationskomplikationer.<br />
Derfor har Sundhedsstyrelsen udgivet en publikation<br />
om tobak og operation med tilhørende patientvejledning (32).<br />
<strong>Rygeophør</strong> er vist at have positiv betydning for almindeligt forekommende<br />
sygdomstilstande, fx nedsættes risikoen for influenza og svær<br />
lungebetændelse (33).<br />
Desuden normaliserer rygeophør før planlagt graviditet chancen for<br />
at blive gravid (34).<br />
Set i lyset af ovenstående har <strong>sygehus</strong>ene derfor en særlig forpligtelse<br />
til at gennemføre forebyggende foranstaltninger mod tobaksrygning.
INTERNATIONALE ANBEFALINGER<br />
Der er udviklet og afprøvet programmer og metoder til rygeafvænning<br />
både i udlandet og i Danmark igennem mange år. Ved udarbejdelsen<br />
af de kliniske anbefalinger i denne bog er der taget udgangspunkt<br />
i:<br />
♦ The Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) i USA:<br />
Smoking Cessation Clinical Practice Guideline (9).<br />
AHCPR sammensatte i 1994 et ekspertpanel, som formulerede<br />
nøglespørgsmål til belysning i den videnskabelige litteratur <strong>på</strong> tobaksområdet.<br />
Mere end 3000 videnskabelige artikler fra perioden<br />
1975-94 blev analyseret. Artikler, som egnede sig, indgik i metaanalyser.<br />
På baggrund af dette arbejde udarbejdede panelet foreløbige<br />
evidensbaserede rekommendationer, som blev udsendt til<br />
kommentarer hos andre eksperter og organisationer. De endelige<br />
anbefalinger henvender sig især til:<br />
• Sundhedspersonale, specielt i den primære sundhedssektor<br />
• Eksperter i rygeafvænning<br />
• Ledere og administratorer i sundhedsvæsenet.<br />
Anvendelsen af anbefalingerne er afprøvet i mange videnskabelige<br />
undersøgelser, ligesom der er udført cost-effectiveness studier for<br />
deres anvendelse. Disse amerikanske anbefalinger danner i vid udstrækning<br />
grundlag for både nedennævnte svenske og engelske anbefalinger.<br />
♦ Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik 1998,<br />
SBU rapport nr. 138: Metoder för rökavvänjning (10).<br />
Grundlaget for disse svenske anbefalinger er en række svenske eksperters<br />
selvstændige gennemgang af den videnskabelige litteratur,<br />
herunder AHCPR-anbefalingerne og en række Cochraneanalyser.<br />
SBU fremlægger herefter sammen med ekspertgruppen en række<br />
konklusioner og rekommendationer vedrørende:<br />
Rygeafvænningsmetoder<br />
Rådgivning<br />
Psykologiske behandlingsmetoder<br />
Hypnose, akupunktur og lægemidler<br />
Nikotinerstatning<br />
Rygeafvænning af unge og gravide<br />
Rygeafvænning i forbindelse med sygdom<br />
Cost-effectiveness<br />
Uddannelse<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
17
18 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
♦ Smoking cessation: Evidence based recommendations for the<br />
English Health Care System (11).<br />
De centrale engelske sundhedsmyndigheder har stået for udarbejdelsen<br />
af anbefalingerne, som også kan anvendes i andre lande og<br />
sundhedssystemer. Der er skabt konsensus med en række engelske<br />
speciallægeselskaber og andre organisationer. Også disse anbefalinger<br />
hviler <strong>på</strong> en selvstændig litteraturgennemgang og en lang række<br />
Cochrane-analyser. Der findes endvidere en omfattende dokumentation<br />
for cost-effectiveness. Ligesom i de amerikanske anbefalinger<br />
er der afsnit, som henvender sig til ledere <strong>på</strong> forskellige niveauer<br />
og til kliniske medarbejdere.<br />
♦ Smokescreen for the 1990s. A new approach to smoking cessation<br />
(12).<br />
Programmet er udarbejdet i Australien i 1985. Mere end 7.000<br />
praktiserende læger i Australien og New Zealand er uddannet efter<br />
programmet. Der foreligger en række videnskabelige undersøgelser<br />
af behandlingsresultater, uddannelsesspørgsmål og andre forhold i<br />
relation til programmet.<br />
ANBEFALINGER FRA DANMARK<br />
I Danmark er der tidligere udarbejdet anbefalinger for organisering<br />
og gennemførelse af rygestop-arbejdet i regi af STOP 99 (et samarbejde<br />
mellem Tobaksskaderådet, Hjerteforeningen, Danmarks Lungeforening<br />
og Kræftens Bekæmpelse)(35). Disse anbefalinger er bl.a. udarbejdet<br />
<strong>på</strong> grundlag af en række forskellige <strong>sygehus</strong>es rygeophørsprojekter<br />
samt råd og vejledning fra fungerende rygestopinstruktører.<br />
Som led i H:S <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong> som modelhospital for forebyggelse<br />
udvikledes et koncept for en systematisk forebyggelsesindsats <strong>på</strong><br />
tobaksområdet over for alle patienter. Der er udarbejdet kliniske retningslinjer,<br />
journalskemaer og metode og uddannelsesprogram for<br />
forebyggelsessamtaler. Konceptet implementeres <strong>på</strong> <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong>.<br />
Der arbejdes endvidere med dokumentation af indsatsen, evaluering<br />
og kvalitetssikring, efteruddannelse af sundhedspersonalet,<br />
patientpjecer og information til primærsektoren (36).<br />
Også andre <strong>sygehus</strong>e og amter har udarbejdet forskrifter for arbejdet<br />
med rygeafvænning. En kortlægning af alle forebyggelsesaktiviteter<br />
<strong>på</strong> landets <strong>sygehus</strong>e foregår i et samarbejde mellem Sundhedsministeriet,<br />
Amtsrådsforeningen, Socialforskningsinstituttet, Netværk af
forebyggende <strong>sygehus</strong>e i Danmark og Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse.<br />
Kortlægningen vil mere præcist kunne give information<br />
om indsatsen overfor rygere <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong>ene i Danmark. Kortlægningen<br />
er tilgængelig <strong>på</strong> www.kliniskforebyggelse.dk<br />
Internet adresser med information om rygning<br />
og rygeafvænning<br />
Action on Smoking and Health (engelsk organisation finansieret<br />
af det engelske Sundhedsministerium)<br />
www.ash.org.uk<br />
Danmarks Lungeforening<br />
www.lunge.dk<br />
Hjerteforeningen<br />
www.hjerteforeningen.dk<br />
International Network of Health Promoting <strong>Hospital</strong>s<br />
www.univie.ac.at/hph/<br />
Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse<br />
www.kliniskenhedforsygdomsforebyggelse.dk<br />
Komiteen for Sundhedsoplysning<br />
www.sundkom.dk<br />
Kræftens Bekæmpelse<br />
www.cancer.dk<br />
Netværk af forebyggende <strong>sygehus</strong>e i Danmark<br />
www.forebyggende<strong>sygehus</strong>e.dk<br />
Regeringens folkesundhedsprogram<br />
www.folkesundhed.dk<br />
Sundhedsministeriet<br />
www.sum.dk<br />
Sundhedsstyrelsen<br />
www.sundhedsstyrelsen.dk<br />
Tobaksskaderådet<br />
www.tobaksskaderaadet.dk<br />
WHO<br />
www.who.dk<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
19
REFERENCER<br />
1 Surgeon General. Smoking and health.Washington DC: DHEW Publication No<br />
(PHS) 79-50066, 1979.<br />
2 US Department of Health and Human Services. Reducing the health consequences of<br />
smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General. US Department of<br />
Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center<br />
for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and<br />
Health. DHHS Publication No (CDC) 89-8411, 1989.<br />
3 Doll R, Peto R, Wheatley K, et al. Mortality in relation to smoking: 40 years observations<br />
on male British doctors. BMJ 1994; 309: 901-11.<br />
4 Richmond RL. Physicians can make a difference with smokers: Evidence based clinical<br />
approaches. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 100-12.<br />
5 Sundhed i det 21. århundrede. Rammen for sundhed for alle politikken i WHO’s<br />
europæiske region. Dansk Sygeplejeråd, 1999.<br />
6 Juel K. Hvorfor har danskerne problemer med middellevetiden? Rygningens betydning<br />
i de sidste 50 år. Ugeskr Læger 1998; 160: 6800-5.<br />
7 http://www.tobaksskaderaadet.dk/fakta/default.html<br />
8 Raitakari O, Leino L, Räikkönnen K, et al. Clustering of risk habits in young adults, the<br />
cardiovascular risk in young Finns study. Am J Epidimiol 1995; 42: 36-44.<br />
9 Agency for Health Care Policy and Research. Smoking cessation clinical practice guideline.<br />
JAMA 1996; 275: 1270-80.<br />
10 Metoder för rökavvänjning. SBU-rapport nr. 138. Stockholm: Statens beredning för<br />
utvärdering av medicinsk metodik, Folkhälsoinstitutet, 1998.<br />
11 Raw M, Mcneill A, West R. Smoking cessation guidelines for health professionals. A<br />
guide to effective smoking cessation interventions for the health care system. Thorax<br />
1998; 53 (suppl 5 (1)): S1-9.<br />
12 Richmond RL, Austin A, Webster IA. Three year evaluation of a programme by general<br />
practitioners to help patients stop smoking. BMJ 1986; 292: 803-6.<br />
13. Guidelines on smoking cessation for general practitioners and other health professionals.<br />
European Medical Association Smoking or Health (EMASH). Monaldi Arch<br />
Chest Dis 1997; 52: 282-4.<br />
14 Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008. Et handlingsorienteret program for<br />
sundere rammer i hverdagen. Sundhedsministeriet, 1999.<br />
15 Emons KM, Goldstein MG. Smokers who are hospitalized: a window of opportunity<br />
for cessation interventions. Prev Med 1992; 21: 262-9.<br />
16 Jensen JK. Tobaksrygning og hospitalsindlæggelse <strong>på</strong> medicinsk afdeling <strong>på</strong> et central<strong>sygehus</strong>.<br />
Ugeskr Læger 1999; 161: 6779-81.<br />
17 Stevens VJ, Glasgow RE, Hollis JF, et al. A smoking cessation intervention for hospital<br />
patients. Med Care 1993; 31: 5-72.<br />
18 Rigotti NA, Singer DE, Mulley AG, et al. Smoking cessation following admission to a<br />
coronary care unit. J Gen Intern Med 1991; 6: 305-11.<br />
19 Baile WFjr, Bigelow GE, Gottlieb SH, et al. Rapid resumption of cigarette smoking following<br />
myocardial infarction: Inverse relation to MI severity. Addict Behav 1982; 7:<br />
373-80.<br />
20 Ockene JK, Kristeller JL, Goldberg R, et al. Smoking cessation and severity of disease:<br />
The Coronary Artery Smoking Intervention Study. Health Psychol 1992; 11: 119-26.<br />
20 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS
21 Burt A, Thornley R, Illingworth D, et al. Stopping smoking after myocardial infarction.<br />
Lancet 1974; 1: 304-6.<br />
22 Taylor B, Huston-Miller N, Killen J, et al. Smoking cessation after acute myocardial infarction:<br />
Effects of a nurse managed intervention. Ann Intern Med 1990; 113: 118-23.<br />
23 Sparrow D, Dawber TR, Colton T. The influence of cigarette smoking on prognosis after<br />
a first myocardial infarction: A report from the Framingham Study. J Chron Dis<br />
1978; 31: 425-32.<br />
24 Daly LE, Mulcahy R, Graham IM, et al. Long term effect on mortality af stopping smoking<br />
after instable angina and myocardial infarction. BMJ 1983; 287: 324-6.<br />
25 Wolf PA, D’Agostino RB, Kannel WB, et al. Cigarette smoking as a risk factor for<br />
stroke: The Framingham Study. JAMA 1988; 259: 1025-29.<br />
26 Peto R, Darby S, Deo H, et al. Smoking, smoking cessation and lung cancer in the UK<br />
since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ<br />
2000: 532 (7257): 323-9.<br />
27 Siana JE, Rex S, Gottrup F. The effect of cigarette smoking on wound healing. Scand J<br />
Plast Surg 1989; 23: 207-9.<br />
28 Wiseman S, Kenchington G, Dain R, et al. Influence of smoking and plasma factors on<br />
patency of femoro popliteal vein grafts. BMJ 1989; 299: 643-6.<br />
29 Galan KM, Beligonul U, Kern MJ, et al. Increased frequency of restenosis in patients<br />
continuing to smoke cigarettes after percutaneous transluminal coronary angioplasty.<br />
Am J Cardiol 1988; 61: 260-3.<br />
30 Silverstein P. Smoking and wound healing. Am J Med 1992; 93 (A1): 22-4.<br />
31 Bowman GP, Wong G, Hodson J, et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy<br />
of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 193; 328: 159-63.<br />
32 Tobak, alkohol og operation. Forebyggelse og sundhedsfremme. København: Sundhedsstyrelsen,<br />
2001.<br />
33 Lange P, Vestbo J, Nyboe J. Risk factors for death and hospitalization from pneumonia.<br />
A prospective study of a general population. Eur Respir J 1995; 8: 1694-8.<br />
34 The health benefits of smoking cessation. A report of the Surgeon General. Rockville<br />
Maryland: US Department of Health and Human Services, 1990.<br />
35 Iværksættelse af rygestop-tilbud <strong>på</strong> en hospitalsafdeling. STOP 99.<br />
36 Årsrapport 1999-2000. Klinisk Enhed for sygdomsforebyggelse, <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong>.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
21
kapitel 2<br />
Afhængighed af tobak<br />
KAPITLET gennemgår sociale, fysiske, psykiske og vanemæssige forhold<br />
ved rygning. Forhold, der skal tages højde for ved samtalen om rygevaner<br />
og ved rygeophør.<br />
HVORFOR RYGER VI?<br />
Der er ikke noget enkelt svar <strong>på</strong>, hvorfor mennesker ryger, og hvorfor<br />
det kan være svært at holde op. Rygning må betragtes som resultat af<br />
et samspil mellem fysiske, sociale og psykologiske forhold (1). Det er<br />
forskelligt fra menneske til menneske, hvad der betyder mest – den fysiske<br />
afhængighed, de psykologiske gevinster eller de vanemæssige<br />
aspekter ved rygningen.<br />
Nedenfor beskrives de bagvedliggende mekanismer, som er forbundet<br />
med rygning. Kapitlet vil søge at give en forståelse for, hvorfor mennesker<br />
ryger <strong>på</strong> trods af viden om helbredsrisici.<br />
De første cigaretter<br />
De fleste begynder at ryge i 14-16 års alderen. Til at begynde med er<br />
der tale om et eksperiment, der langsomt udvikler sig til daglig rygning.<br />
De fleste føler ubehag, fx svimmelhed og hoste første gang, de<br />
ryger. Rygning er en vane, som skal indlæres (1).<br />
Mange forhold har betydning for, at unge mennesker begynder at<br />
ryge (2). Sociale forhold har stor betydning, når venner, forældre og<br />
søskende ryger. De unge oplever, at der er social status forbundet med<br />
at ryge. Rygningen kan bekræfte et tilhørsforhold til en gruppe og<br />
fungere som et ritual, de unge er sammen om. Symbolske betydninger<br />
og værdier til det at ryge kan virke tiltrækkende fx sejhed, nysgerrighed,<br />
voksenstatus, frihed, vovemod, oprør mod voksne, gøre noget<br />
forbudt etc. (2, 3).<br />
De daglige cigaretter<br />
At være ryger er for de fleste en integreret del af selvopfattelsen. Det<br />
signalerer overfor omgivelserne en særlig livsstil, et bestemt gruppe-<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
23
24 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
tilhørsforhold eller bestemte sindsstemninger (2, 4, 5). Rygningen tjener<br />
<strong>på</strong> denne måde det formål at bekræfte mellemmenneskelige relationer<br />
og er med til at få rygeren til at føle sig accepteret og godt tilpas<br />
i sociale sammenhænge (3, 5). Rygere “har noget sammen”, som bekræftes<br />
gennem et sæt af fælles normer, regler og værdier knyttet til<br />
dét at ryge, fx “at rygere hygger sig mere end andre og er sjovere mennesker”.<br />
Rygning benyttes som et kommunikationsmiddel ved indgåelse og<br />
vedligeholdelse af sociale kontakter og forbindelser (4, 5). Man kan<br />
handle fx ved at byde eller tænde en cigaret, man kan udfylde ventetiden<br />
i selskaber osv. Rygningen kan blive en slags fælles sprog. Man kan<br />
signalere pause i en diskussion eller fred under et skænderi, man fejrer<br />
begivenheder og holder fest sammen og understreger det festlige ved at<br />
ryge. Rygningen får rituel karakter og knytter mennesker sammen,<br />
som det fx ses under rygepauser <strong>på</strong> en arbejdsplads eller ved markering<br />
af særlige begivenheder (5).<br />
❖ Når først rygevanen er etableret, bliver rygning en fast del af hverdagen,<br />
hvor det at ryge forbindes med bestemte situationer og bestemte<br />
sindsstemninger. Rygning bliver en del af de daglige rutiner<br />
og aktiviteter (6).<br />
Rygeren bliver afhængig af det at ryge. Afhængighedens aspekter kan<br />
deles op i det fysiske, det psykiske og det vanemæssige. Samspillet<br />
mellem og betydningen af aspekterne er forskellig fra ryger til ryger.<br />
FYSISK AFHÆNGIGHED<br />
I en cigaret er der ca. 4.000 kemiske stoffer – nikotin er et af dem. De<br />
4.000 kemiske stoffer har forskellig virkning <strong>på</strong> kroppen, og nogle af<br />
dem er skyld i, at rygere hyppigere får hjerte-kar sygdomme, kroniske<br />
lungesygdomme, kræftsygdomme og andre helbredsskader end ikkerygere.<br />
Det er især kulilte og tjærestoffer, der er årsag til sygdom.<br />
Nikotin i sig selv er ikke sygdomsfremkaldende og kan ikke fremkalde<br />
kræft. Det er nikotinen, der skaber den fysiske afhængighed. Når<br />
kroppen ikke får nikotin eller i en periode får mindre nikotin, reagerer<br />
den med abstinenssymptomer. Nikotin er fysisk afhængighedsskabende<br />
<strong>på</strong> linie med anden afhængighedsskabende medicin som<br />
benzodiazepiner mv. (7, 8, 9).
Nikotinindholdet i de forskellige cigaretmærker er forskelligt, ligesom<br />
det er forskelligt, hvor meget nikotin den enkelte optager. Det afhænger<br />
af inhalationsvaner: hvor meget og hvor dybt man inhalerer,<br />
hvordan man holder <strong>på</strong> cigaretten og hvor stor en del af cigaretrøgen,<br />
der passerer ud som sidestrømsrøg. Nikotin optages i forskellig form<br />
fra mundslimhinde og fra lungeoverflade. Fra mundslimhinden optages<br />
nikotin i basisk form direkte i blodbanen (tobaksrøg fra pibe, cigar<br />
og cerut samt nikotin i tyggegummi, resoribletter og sugetabletter).<br />
Tobaksrøg fra cigaretter er let sur og optages via lungernes overflade.<br />
Optagelsen af nikotin over lungeoverfladen via blod til hjernen sker i<br />
løbet af 8-10 sekunder (9).<br />
Der er store variationer i udviklingen af afhængighed af nikotin hos<br />
den enkelte ryger, idet det dog generelt er sådan, at jo højere tobaksforbrug<br />
jo større nikotinafhængighed (se nedenfor). Undersøgelser<br />
viser, at personer, der ikke ryger så meget, lettere motiveres til at holde<br />
op. De har samtidig lettere ved at gennemføre et rygeophør (10).<br />
Nikotins virkning i hjernen<br />
Nikotin <strong>på</strong>virker det limbiske system i centralnervesystemet. I det limbiske<br />
system findes de områder, der kontrollerer følelser, vrede, åndedræt,<br />
blodtryk mv. I hjernebarken medfører nikotin øget koncentrationsevne.<br />
Nikotin <strong>på</strong>virker endvidere det autonome nervesystem.<br />
Primært <strong>på</strong>virkes det sympatiske nervesystem, mens nikotin i den nederste<br />
del af tarmen giver en kraftig <strong>på</strong>virkning af det parasympatiske<br />
nervesystem (9).<br />
Nikotin binder sig til receptorer i synapserne og blokerer receptorerne,<br />
så det fysiologiske signalstof acetylkolin ikke kan komme til.<br />
Nikotin binder stærkere til receptorerne end acetylcholin, og samtidig<br />
er rensningsprocessen for nikotin (enzymnedbrydningen) langsommere.<br />
Kroppen reagerer med tilvænning ved at danne flere receptorer.<br />
Nogen tid efter man har røget, falder nikotinindholdet i blodet, og receptorerne<br />
stimuleres derfor ikke med nikotin. Det udløser abstinenser,<br />
som er kroppens krav <strong>på</strong> stimulering. “Tobakshunger” (craving)<br />
er den første abstinens (se nedenfor). Denne optræder hos storrygere<br />
allerede to timer efter ophøret. På dette tidspunkt er halvdelen<br />
af nikotinet nedbrudt i kroppen. Denne tilstand kan medføre irritabilitet,<br />
frustration og nogle gange også vrede. Derefter følger en periode<br />
med nervøsitet, nedsat koncentrationsevne og rastløshed. Samtidig<br />
optræder fysiske ændringer fx i form af pulsfald, der kan være<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
25
26 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
sløvende. De fleste af disse abstinenser aftager i løbet af de første<br />
måneder. Derimod kan trangen til at ryge optræde længe efter et rygeophør<br />
(9).<br />
Det antages, at de ekstra receptorer, der er dannet, kun delvis forsvinder<br />
ved rygeophør. Dette kan være med til at forklare, at eksrygere<br />
også mange år efter rygeophør hurtigt genoptager de gamle rygevaner,<br />
hvis de starter med at ryge igen.<br />
❖ Mange eksrygere og rygere drømmer om at kunne begrænse rygningen<br />
til festlige lejligheder. Men forsøg <strong>på</strong> kontrolleret rygning vil<br />
hos langt de fleste <strong>på</strong>virke de tilbageblevne receptorer og reaktivere<br />
kroppens krav <strong>på</strong> stimulering med nikotin i en sådan grad, at<br />
man i løbet af få dage kan nå op <strong>på</strong> sit tidligere tobaksforbrug uden<br />
at føle ubehag.<br />
Nikotin har siden 1994 været <strong>på</strong> listen over særligt afhængighedsskabende<br />
stoffer <strong>på</strong> linie med heroin, kokain og alkohol. Hjernens krav<br />
<strong>på</strong> at få tilført nikotin er for den fysisk afhængige ryger en af de sværeste<br />
forandringer at overvinde som led i rygeophøret.<br />
Den fysiske afhængighed kan afhjælpes ved at tilføre kroppen mindre<br />
mængder nikotin, så rygeren ikke udvikler abstinenser som følge af<br />
den manglende stimulering af hjernens nikotinreceptorer. Der er solid<br />
dokumentation for, at rygere, som er fysisk afhængige af nikotin,<br />
øger deres chance for at holde op med at ryge, hvis de som led i deres<br />
rygeophør anvender farmakologisk støtte (nikotinprodukter eller bupropion),<br />
se kapitel 5.<br />
Abstinenser<br />
Hvis man har røget regelmæssigt i en længere periode, vil kroppen<br />
vænne sig til at blive stimuleret med nikotin. Når indholdet af nikotin<br />
i blodet falder, udvikles abstinenssymptomer. Det første symptom er<br />
“tobakshunger” (craving). Hos storrygere opstår denne allerede to timer<br />
efter rygeophør.<br />
Abstinenssymptomerne topper 2.-3. dagen og klinger af efter 3-4 uger<br />
(11). Ca. 80 % af alle, der holder op med at ryge, vil opleve en eller anden<br />
form for abstinens (8). Når trangen til nikotin opstår, varer den kun<br />
i ca. 3 minutter. Herefter forsvinder den en tid. Trangen til nikotin vil<br />
aftage efter 3-4 måneder. Nikotinabstinenser er én af de væsentligste<br />
grunde til, at man begynder at ryge igen indenfor den første måned.<br />
Trangen til at ryge kan fortsætte længere tid end de egentlige absti-
ABSTINENSER<br />
▲ Tobakshunger<br />
▲ Irritation<br />
▲ Rastløshed, uro<br />
▲ Depression<br />
▲ Koncentrationsbesvær<br />
▲ Søvnløshed<br />
▲ Hovedpine<br />
▲ Svimmelhed<br />
▲ Større lyst til søde sager<br />
▲ Mave-tarmforstyrrelser som forstoppelse<br />
nenssymptomer varer. Dette skyldes, at trangen ikke udelukkende er<br />
fysisk, men har med forventning at gøre; dvs. at rygeren psykologisk<br />
er med til at fremkalde trangen, når han forventer, at den kommer, typisk<br />
i situationer hvor han plejede at ryge.<br />
Nikotinprodukter dulmer abstinenser<br />
❖ De fysiske abstinenser kan dulmes ved at bruge nikotinprodukter.<br />
Nikotinprodukterne tager toppen af kroppens krav om nikotin uden<br />
at dække behovet helt. På den måde skabes overskud til at arbejde<br />
med de psykiske aspekter og vanen omkring rygningen. Samtidig<br />
nedsættes kroppens fysiske krav <strong>på</strong> nikotin langsomt. De fleste kan<br />
efter ca. 3 måneder holde op med at bruge nikotinprodukter uden<br />
at nikotintrangen kommer igen.<br />
Nogle personer har vist sig at udvikle afhængighed af nikotinprodukter,<br />
specielt tyggegummi (12). Det er i den forbindelse væsentligt at huske,<br />
at nikotinprodukterne ikke er sygdomsfremkaldende og derfor<br />
ud fra en sundhedsbetragtning er at foretrække frem for rygning.<br />
Fagerströms test<br />
Graden af nikotinafhængighed er ikke alene bestemt af, hvor meget<br />
man ryger, men også hvornår og hvordan man ryger. Nikotinafhængighed<br />
kan bestemmes ved at bruge Fagerströms test (13, 14). Testen<br />
beskriver gennem 6 simple spørgsmål en persons rygevaner. Jo større<br />
sum rygeren opnår <strong>på</strong> testen (maksimum er 10), jo mere afhængig er<br />
han, og jo sværere har han generelt ved at holde op med at ryge. I litteraturen<br />
anvendes ofte en værdi <strong>på</strong> 7, som tegn <strong>på</strong> høj grad af nikotin-<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
27
28 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
afhængighed (9). Der synes imidlertid at være enighed om, at denne<br />
værdi er for høj, og at det snarere er en værdi <strong>på</strong> 4, som er tegn <strong>på</strong> høj<br />
grad af afhængighed (15). Den score, der opnås <strong>på</strong> Fagerströms test, kan<br />
anvendes som rettesnor for hvilken nikotinerstatning, der bør anvendes<br />
(9), se kapitel 5. Information om nikotinafhængighed bør fremgå af<br />
enhver <strong>sygehus</strong>journal <strong>på</strong> patienter, der ryger dagligt (9), se kapitel 4.<br />
Vægtstigning<br />
<strong>Rygeophør</strong> giver <strong>på</strong> grund af ændringer i glukoseomsætningen let<br />
øget appetit. Dette kombineret med tilbagevenden af lugte- og smagssans<br />
efter rygeophør samt trangen til at “putte i mund” kan medvirke<br />
til øget kalorieindtag og vægt. I gennemsnit stiger vægten i forbindelse<br />
med rygeophør ca. 2-5 kg. Kvinder tager i gennemsnit lidt mere <strong>på</strong><br />
end mænd.<br />
Rygningen i sig selv giver kun en stigning i kalorieomsætningen svarende<br />
til forbrændingen af et ekstra stykke brød med ost og smør dagligt.<br />
En vægtstigning udover 4 kg kan hos de fleste forklares ved, at<br />
man erstatter rygningen med slik, kager og lignende. Det er således<br />
væsentligt at inddrage rådgivning om diæt og motion i rådgivningen<br />
om rygeophør, se kapitel 5.<br />
PSYKISK AFHÆNGIGHED<br />
Rygning regulerer følelser<br />
❖ Rygning bliver for mange et psykologisk redskab i hverdagen – et<br />
middel til kontrol af egne følelser og sindsstemninger, hvorved rygeren<br />
regulerer sit daglige velbefindende.<br />
Mange undersøgelser har beskæftiget sig med denne følelsesstyring (1,<br />
2, 3, 16, 17, 18). De psykiske funktioner har baggrund i nikotinens<br />
<strong>på</strong>virkning i centralnervesystemet. Nikotin kan virke både beroligende<br />
og stimulerende. Nikotin kan dæmpe ubehagelige følelser som<br />
stress, angst, uro, nervøsitet, vrede og tristhed og samtidig udløse positive<br />
oplevelser som forbedring af koncentration og præstation. Desuden<br />
kan det virke opkvikkende og fremme positive følelser som velbehag,<br />
lyst, nydelse, hygge og afslapning. Rygere vil, når de ryger, opleve<br />
den psykiske følelse af tilfredsstillelse og velbehag – eller opleve at<br />
de opnår befrielse af svære og vanskelige følelser (2) . Det er forskelligt<br />
for den enkelte ryger, om det er den ene eller den anden funktion, der<br />
træder i kraft.
Denne følelses- og stressregulering indlæres over tid til bestemte psykologiske<br />
vaner, således at rygningen knyttes til bestemte situationer<br />
med et bestemt følelsesmæssigt indhold. Herved opbygges nogle vaner,<br />
som anvendes af rygere til at håndtere bestemte følelser.<br />
Reguleringen af følelser sker <strong>på</strong> to måder:<br />
♦ at opnå positive følelser<br />
♦ at nedsætte fysisk og psykisk spænding og ubehag<br />
At opnå positive følelser<br />
♦ Rygning for at opnå afslapning og nydelse:<br />
Rygningen benyttes til at fremkalde positive og rare følelser og<br />
stemninger som fx at hygge sig, slappe af, nyde livet, belønne sig selv<br />
m.m. Rygning kan virke som en modvægt til depressive og triste<br />
stemningstilstande. Til rygningen knyttes mening af symbolsk karakter,<br />
som “nu har jeg fortjent en cigaret”,“nu vil jeg tage en pause”,<br />
“nu skal vi rigtig være sammen”. Tobaksrygningen bliver et nydelsesfyldt<br />
ritual, såsom at tænde cigaretten, sidde <strong>på</strong> en bestemt måde<br />
og et bestemt sted, inhalere røgen og smage <strong>på</strong> den, mærke røgen i<br />
halsen og følge røgen med øjnene (4).<br />
♦ Rygning for at opnå stimulation:<br />
Rygning anvendes til at fremme koncentrationsevnen i bestemte situationer,<br />
til at kvikke op og skærpe opmærksomheden. Som et<br />
middel til præstationsøgning.<br />
At nedsætte fysisk og psykisk spænding og ubehag<br />
♦ Dæmpning af ubehagelige sindsstemninger:<br />
Rygning benyttes til at dæmpe og overvinde ubehagelige følelser og<br />
stemninger som uro, rastløshed, anspændthed, kedsomhed, generthed,<br />
angst, irritation, bekymring, osv.<br />
Her kan også tilskrives symbolsk mening som “at holde afstand til<br />
andre mennesker”,“skabe et fælles pusterum efter et skænderi” etc.<br />
♦ Styring af stress:<br />
Rygning regulerer stress, dels som følge af nikotins stimulerende effekt,<br />
dels ved at nikotin dæmper angst og aggression.<br />
Undersøgelser viser, at personer, der har brugt rygningen til at dæmpe<br />
ubehagelige følelser, oplever stærkere abstinensreaktioner ved forsøg<br />
<strong>på</strong> rygeophør. De har vanskeligere ved at holde op og større risiko for<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
29
30 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
at begynde at ryge igen end personer, der ikke har brugt rygningen <strong>på</strong><br />
denne måde (11) .<br />
At holde op med at ryge kræver et aktivt arbejde med at ændre disse<br />
psykologiske funktioner. I denne proces skal rygeren finde ud af,<br />
hvordan han håndterer de situationer, hvor han tidligere fik hjælp fra<br />
tobakken. Denne proces kan vare fra få til mange måneder. For enkelte<br />
er det en omstillingsproces, som varer år.<br />
Personer i krise kan pludselig få en ubændig trang til at ryge, selv efter<br />
lang tids rygeophør. De falder tilbage til at anvende rygning som<br />
en velkendt måde at tackle vanskelige følelsesmæssige situationer <strong>på</strong>.<br />
Tristhed og depression i forbindelse med rygeophør<br />
Det er almindeligt, at mennesker kan opleve tristhed og depressive følelser<br />
ved rygeophør. Nogle grupper af rygere har imidlertid særlig risiko<br />
for at udvikle en egentlig depression i forbindelse med rygeophør.<br />
Personer, der tidligere har reageret depressivt eller har haft en<br />
egentlig depression, har særlig høj risiko for at opleve stærke abstinenser,<br />
herunder udvikle en egentlig ny depression ved forsøg <strong>på</strong> rygeophør<br />
(19). Samtidig har disse rygere vanskeligere ved at holde op<br />
med at ryge og har større tilbagefaldsrate (11), se kapitel 6. Der er undersøgelser,<br />
der tyder <strong>på</strong> en sammenhæng mellem at reagere depressivt<br />
ved rygeophør og at have brugt rygning til håndtering af angst,<br />
vrede, tristhed og depression (11).<br />
I praksis kan det være svært at skelne, om tristhed er en del af en abstinensreaktion<br />
eller skyldes oplevelsen af tab ved at give afkald <strong>på</strong> noget<br />
væsentligt – rygningen. Det afgørende må være, om den depressive<br />
reaktion kræver behandling.<br />
VANEMÆSSIG AFHÆNGIGHED<br />
En del af rygningen bliver efterhånden til en vanemæssig adfærd (20).<br />
En vane er resultatet af lang tids udvikling og karakteriseret ved at<br />
være en automatisk handling i bestemte situationer, som foretages<br />
uden opmærksomhed og uden om bevidstheden. Med andre ord ryger<br />
personer i bestemte situationer uden at tænke over det. De tænder<br />
automatisk en cigaret, når der er pause til et selskab, når de sætter sig<br />
ind i bilen, venter <strong>på</strong> noget eller kommer ud fra biografen, når telefonen<br />
ringer, eller i forbindelse med at der drikkes alkohol. Rygningen<br />
bliver automatiske rutiner, som naturligt indgår i dagligdagen.
Nogle af vanerne kan være startet som et redskab til at regulere følelser,<br />
se ovenfor. Rygningen, som før var forbundet med bestemte følelser,<br />
bliver nu i stedet en vane, som er knyttet til bestemte situationer<br />
(20) .<br />
Der er flere niveauer i den vanemæssige adfærd – helt ned til at rygningen<br />
er relateret til bestemte automatiske bevægelsesmønstre. Fx vil<br />
mange eks-rygere, mange år efter de er holdt op, stadig “have det i<br />
fingrene” – hvordan de holdt cigaretten, hvilke positioner og bevægelser<br />
de havde, når de røg. Eller efter rygeophør opleves en umiddelbar<br />
impuls til at række ud efter cigaretten, når telefonen ringer –<br />
eller hånden tages automatisk op til skjortelommen, osv.<br />
Ved rygeophør skal rygeren ændre sine vaner og umiddelbare bevægelsesmønstre,<br />
hvilket især i begyndelsen af ophørsprocessen kan<br />
kræve megen energi og opmærksomhed, da vanerne jo netop foregår<br />
automatisk og ubevidst. Selv ved succesrigt rygeophør kan enkeltstående<br />
begivenheder som ferier, fester, uventede situationer eller en<br />
krisesituation senere i ophørsprocessen (år efter rygeophør) gøre, at<br />
vanens magt manifesterer sig. Den tidligere ryger oplever en umiddelbar<br />
tilskyndelse og trang til at gøre, som man plejede i tidligere lignende<br />
situationer – nemlig at tænde en cigaret.<br />
Det at arbejde med den vanemæssige afhængighed er således en<br />
krævende og langvarig proces. Når man supplerer rygeophøret med<br />
brug af nikotinprodukter eller anden farmakologisk støtte, skabes<br />
overskud til at arbejde med vanen i den første svære tid af rygeophøret.<br />
Principperne for farmakologisk behandling under rygeophør<br />
bliver gennemgået i kapitel 5.<br />
REFERENCER<br />
1 Haire-Joshu D, Morgan G, Fisher E.B., Determinants of cigarette smoking. Clin Chest<br />
Med 1991; 12: 711-25.<br />
2 Ashton H, Stepney R. Smoking psychology and pharmacology. London: Tavistock<br />
Publications,1982: 1-193.<br />
3 Stepney R. Smoking behavior: a psychology of the cigarette habit. Br J Dis Chest 1980;<br />
74: 325-44.<br />
4 Krogh D. Smoking – the artificial passion. W.H. Freeman and Company 1991: 1- 26.<br />
5 Smith DF. Rygningens psykologi. Tobaksskaderådet, 1991.<br />
6 Nielsen PT. Rygning og rygeafvænningsmetoder – speciale i sundhedspsykologi.<br />
Københavns Universitet, 1991.<br />
7 Metoder för rökavvänjning. SBU-rapport nr. 138. Stockholm: Statens bereding för utvärdering<br />
av medicinsk metodik, Folkhälsoinstitutet, 1998.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
31
8 Moxham J. Nicotine addiction. Should be recognised as the central problem of<br />
smoking. BMJ 2000; 320: 391-2.<br />
9 Hansen NS. Tobakkens biologi. Tobaksskaderådet, 1994.<br />
10 Lundberg O, Rosen B, Rosen M. Who stopped smoking? Results from a panel survey<br />
of living conditions in Sweden. Soc Sci Med 1001; 32: 619-22.<br />
11 Fiore MC, Bailey WC, Choen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical<br />
practice guideline. MD: US Department of Health and Human Services, Public<br />
Health Service, 2000.<br />
12 Nides MA, Rakos RF, Gonzales D, et al. Predictors of initial smoking cessation and<br />
relapse through the first 2 years of the Lung Health Study. J Consult Clin Psychol 1995;<br />
63: 60-9.<br />
13 Fagerstrom KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence: a review of the<br />
Fagerstrom tolerance questionnaire. J Behav Med 1989; 12: 159-82.<br />
14 Heatherton TF, Kozlowski LT, Frecker RC, et al. The Fagerstrom test for nicotine<br />
dependence: a revision of the Fagerstrom tolerance questionaire. Br J Addict 1991; 86:<br />
1119-27.<br />
15 Personlig kommunikation med Fagerstrom KO, september 2000.<br />
16 Carmody TP. Affect regulation, nicotine addiction and smoking cession. J Psychoact<br />
Drugs 1992; 24: 111-22.<br />
17 Tomkins SS. A psychological model for smoking behavior. Am J Publ Health 1966; 66:<br />
17-20.<br />
18 Hall SM, Muñoz RF, Reus VI, et al. Nicotine, negative affect and depression. J Consult<br />
Clin Psychol 1993; 61: 761-7.<br />
19 Glassman AH. Cigarette smoking: implications for psychiatric illness. Am J Psychiatry<br />
1993; 150: 546-53.<br />
20 Mann LS, Johnson RW, Levine DJ. Tobacco dependence: psychology, biology, and<br />
treatment strategies. Psychosomatics 1986; 27: 713-8.<br />
32 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS
kapitel 3<br />
<strong>Rygeophør</strong>ets stadier<br />
og processer<br />
KAPITLET præsenterer teorierne om ændringsprocesser i personlig adfærd<br />
i relation til rygeophør. I afsnittet beskrives de enkelte stadier og<br />
processer, som mennesker gennemgår, når de holder op med at ryge.<br />
Dette er det teoretiske udgangspunkt for samtalen om rygevaner, som<br />
er beskrevet i kapitel 8.<br />
Traditionelt har man betragtet rygeophør som en lineær proces, hvor<br />
mennesker umiddelbart går fra at være rygere til at være eks-rygere.<br />
Patienters motivation for rygeophør blev således forstået som noget<br />
statisk: enten var patienten motiveret eller ikke motiveret. Indsats<br />
overfor rygere har derfor primært været rettet mod patienter, som var<br />
motiverede for at holde op.<br />
To amerikanske psykologer, James O. Prochaska og Carlo C. DiClemente,<br />
har lavet studier over mennesker, som <strong>på</strong> eget initiativ holdt op<br />
med at ryge. Studierne førte sammen med teorier om psykoterapi og<br />
adfærd til, at de i begyndelsen af firserne udviklede teorierne om ændring<br />
i personlig adfærd. Teorierne er løbende udviklet og danner i<br />
dag grundlaget for mange af de tilbud om hjælp til rygeafvænning,<br />
som findes verden over. Teorierne beskriver de stadier og de processer<br />
mennesker gennemgår, når de holder op med at ryge (1, 2, 3, 4).<br />
Teorierne giver en forståelse for rygeophør som en cirkulær proces, se<br />
figur 3.1 (side 34). De fleste rygere gennemgår rygeophørsprocessen<br />
flere gange, inden de endelig forbliver røgfri. Motivation forstås her<br />
som en dynamisk proces, hvor behandleren kan spille en aktiv rolle i<br />
forhold til patientens ændringsproces. Det gælder også de rygere, som<br />
ikke aktuelt har nogen overvejelser om at holde op.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
33
STADIERNE I RYGEOPHØR<br />
Stadieinddelingen er illustreret med blåt i figur 3.1 og de enkelte stadier<br />
beskrives i det følgende. Ved at identificere det stadie i ændringsprocessen,<br />
den enkelte patient befinder sig <strong>på</strong>, kan man målrette rådgivning<br />
efter det. Spørgsmål til at afklare patientens stadie fremgår af kapitel 4.<br />
Figur 3.1<br />
Model for ændringsprocessen<br />
HOLDNINGSÆNDRINGER<br />
Før overvejelse<br />
om ændring<br />
34 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Råd<br />
Information<br />
Opmuntring<br />
Forbereder<br />
ændring<br />
Overvejer<br />
ændring<br />
Undervisning<br />
Påbegynder<br />
ændring<br />
Vedligeholder<br />
ændring<br />
Tilbagefald<br />
Støtte<br />
Fortsat<br />
støtte<br />
Ændret adfærd<br />
Modellen viser stadierne i ændringsprocessen og de typer ændringer –<br />
fx holdningsændringer – som knytter sig til stadierne. Desuden vises den<br />
overordnede form for <strong>på</strong>virkning som fx information, der understøtter<br />
ændringsprocessen.<br />
Amerikanske undersøgelser af rygere i befolkningen har vist, at ca. 40<br />
procent ingen overvejelser har om rygeophør (før overvejelse), 40<br />
procent overvejer og 20 procent har planer om rygeophør inden for<br />
den næste måned (forbereder) (5).<br />
ADFÆRDSÆNDRINGER<br />
James O. Prochaska<br />
Carlo C. DiClemente
En undersøgelse af danskernes rygevaner i 1998 viste, at knap 2/3 af<br />
rygerne var i stadiet før overvejelse om ændring og resten fordelte sig<br />
ligeligt mellem overvejelsesstadiet og forberedelsesstadiet (6).<br />
Før overvejelse om ændring<br />
På dette stadie bekymrer rygerne sig ikke om rygningen og tænker ikke<br />
<strong>på</strong> at holde op. Rygeren oplever, at tobakken giver mange fordele som<br />
nydelse, afslapning eller dæmpning af følelsesmæssigt ubehag. Mange<br />
rygere kender til nogle af de sundhedsskadelige konsekvenser ved rygningen<br />
og vælger alligevel at ryge. Fordelene ved rygningen overvurderes<br />
i forhold til risici. Rygeren forholder sig ikke til risikoen ved at<br />
ryge. Der er i mange tilfælde tale om en forsvarsmekanisme, der psykologisk<br />
kaldes benægten, hvor rygeren undgår at leve med modsætningen<br />
mellem viden og handling, ved ikke at tage stilling til de negative<br />
kendsgerninger om helbredsrisici. Rygere har almindeligvis et<br />
ambivalent – eller modsætningsfyldt – forhold til deres rygning.<br />
Nogle rygere vil forsvare sig og undgå ændring i tænkning og adfærd<br />
omkring rygningen, fx undlade at se TV-udsendelser om emnet.<br />
Nogle rygere har ikke tiltro til, at de kan holde op med at ryge.<br />
Mange af rygerne i dette stadie har dog ikke tilstrækkelig viden om de<br />
helbredsmæssige risici, der er ved deres rygning og et rygeophørs betydning<br />
for deres sygdom og behandling.<br />
Tidshorisont: Rygerens eventuelle planer om rygeophør går mere end<br />
et halvt år frem i tiden.<br />
Overvejer ændring<br />
Overvejelsesstadiet er kendetegnet ved at rygeren oplever udtalt ambivalens<br />
i forhold til sin rygning. Rygeren har modsatrettede følelser, tanker<br />
og holdninger omkring både at fortsætte rygningen og at holde op.<br />
Som en patient har udtrykt det:<br />
“Jeg har svært ved at undvære cigaretterne, <strong>på</strong> den anden side vil jeg<br />
gerne se mine børnebørn vokse op.”<br />
❖ Rygere opstiller et helt personligt regnskab mellem gevinster og omkostninger,<br />
hvor fordele og ulemper mere eller mindre bevidst vejes<br />
op imod hinanden.<br />
Karakteristisk for det personlige regnskab mellem fordele og ulemper<br />
er, at tobaksrygningens positive virkninger er knyttet til daglige oplevelser.<br />
Rygeren hjælpes bl.a. til at overvinde stress og uro, til at klare<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
35
36 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
vanskelige situationer. Mens fordelene er umiddelbart synlige, følelige<br />
og håndgribelige, opleves ulemperne – risikoen for sygdom – mere<br />
uklar og diffus, noget der først opstår i fremtiden.<br />
Der skal ske en ændring i det personlige regnskab mellem fordele og<br />
ulemper, før en person overvejer at holde op med at ryge. Dette kan<br />
ske, når omkostningerne bliver synlige og vedkommende, fx når rygeren<br />
selv eller en nærtstående person bliver syg.<br />
Rygere i overvejelsesstadiet er åbne for information om konsekvenserne<br />
af rygningen og et ophørs betydning for deres sygdom og behandling.<br />
Tidshorisont: Rygerens planer om rygeophør ligger inden for de næste<br />
6 måneder.<br />
Forbereder ændring<br />
I forberedelsesstadiet er fordelene for rygeren ved at holde op med at ryge<br />
større end ulemperne. Rygeren tænker nu mere konkret <strong>på</strong> rygeophøret.<br />
Overvejelserne går <strong>på</strong>, hvordan han kan gennemføre sit rygestop:<br />
skal han fx benytte nikotinerstatning, har han behov for hjælp,<br />
hvem kan hjælpe, og hvad skal han ændre i sin dagligdag for ikke at<br />
begynde at ryge igen? Rygeren er nysgerrig i forhold til andres erfaringer<br />
og åben for rådgivning. Rygeren foretager ofte forberedende<br />
forsøg <strong>på</strong> at ændre rygevaner fx ved at udskyde tidspunktet for dagens<br />
første cigaret og skære ned <strong>på</strong> antallet af cigaretter. Mange vil føle tilfredshed<br />
med planen om at holde op og samtidig usikkerhed og<br />
måske frygt for, hvordan det vil lykkes at håndtere forandringen.<br />
Tidshorisont: Rygeren har seriøse planer om at holde op med at ryge<br />
inden for 1 måned.<br />
Påbegynder ændring<br />
I <strong>på</strong>begyndelsesstadiet er eks-rygeren optaget af at tackle de situationer,<br />
hvor trangen til at ryge opstår, ved bl.a. at ændre <strong>på</strong> vaner i sin dagligdag.<br />
Nogle oplever de fysiske og psykiske abstinenser udtalt og kan<br />
føle det som en daglig kamp. Nogle oplever, at de mister socialt fællesskab.<br />
For de fleste er disse forhold særlig udtalte i starten af rygeophøret.<br />
Abstinenserne vil aftage med tiden, og behovet for opmærksomhed<br />
og energi til arbejdet med ændringen aftager. For andre kommer<br />
det som en overraskelse, at rygeophøret er lettere at gennemføre<br />
end forventet. I denne periode er risikoen for tilbagefald størst.<br />
Tidshorisont: Stadiet varer op til 6 måneder efter rygeophøret.
Vedligeholder ændring<br />
I vedligeholdelsesstadiet er eks-rygeren fortsat optaget af at håndtere situationer,<br />
hvor trangen, lysten eller lejligheden til at ryge opstår. Arbejdet med<br />
at integrere sin ikke-ryger status som en naturlig del af selvopfattelsen<br />
fortsætter. Mange eks-rygere vil i dette stadie arbejde med at skabe ændringer<br />
i det nære miljø, som kan understøtte ham i at fastholde rygeophøret,<br />
fx begrænsning af rygning i hjemmet. Risikoen for tilbagefald<br />
er der fortsat, men den er mindre end i <strong>på</strong>begyndelsesstadiet.<br />
Tidshorisont: Stadiet varierer fra person til person fra 6 måneder op til<br />
5 år.<br />
Tilbagefald<br />
Tilbagefaldet er stadiet, hvor rygningen genoptages.<br />
❖ Tilbagefald opfattes som en naturlig del af processen frem mod et<br />
rygeophør. Eks-rygere har i gennemsnit gennemgået 3-4 rygeophørsperioder,<br />
før det endeligt lykkes dem at holde op (3).<br />
Mange bliver skamfulde og føler det som et nederlag. Nogle kan føle<br />
skyld over for bl.a. partner eller <strong>sygehus</strong>personale, som måske har<br />
hjulpet dem med rygeophøret. For dem, som har været meget triste og<br />
følt, de har mistet glæde ved tilværelsen under rygeophøret, kan det at<br />
genoptage rygningen umiddelbart opleves som en nydelse og lettelse.<br />
De fleste, som begynder at ryge igen, vender tilbage til overvejelsesstadiet<br />
eller forberedelsesstadiet (5). Kun 15% giver op over for rygeophør<br />
(2).<br />
Ændret adfærd<br />
Ikke-ryger identiteten er integreret hos personen, som er sikker i den<br />
ændrede adfærd og ikke længere føler sig fristet til at ryge.<br />
PROCESSERNE I RYGEOPHØR<br />
Processer i ændringsforløb defineres som enhver aktivitet en person<br />
igangsætter som hjælp til at bearbejde egen tænkning, følelser eller<br />
adfærd (3).<br />
På de forskellige stadier benytter rygerne forskellige processer som<br />
hjælp til at komme videre i ændringsforløbet frem mod rygeophør, se<br />
figur 3.2 (side 38). I de tidlige stadier benyttes følelsesmæssige og holdningsmæssige<br />
processer. I de senere stadier er det i højere grad hand-<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
37
Før overvejelse<br />
38 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Figur 3.2<br />
Stadier og processer i ændringsforløb<br />
Øget bevidsthed<br />
Samfundsmæssig understøttelse<br />
Overvejelse Forberedelse Påbegyndelse Vedligeholdelse<br />
Følelsesmæssig <strong>på</strong>virkning<br />
Selv-revurdering<br />
Forpligte sig<br />
Belønning<br />
Bevidst modvirke trang<br />
Kontrol af ydre miljø<br />
Hjælp fra omgivelserne<br />
Modellen viser, i hvilke stadier i ændringsforløb de forskellige processer<br />
fortrinsvis benyttes.<br />
lingsorienterede processer, som benyttes (1, 2, 3). I det følgende beskrives<br />
de enkelte processer.<br />
Øget bevidsthed<br />
Processen hvor personen bliver bevidst om forholdet mellem sin rygning og<br />
de sundhedsmæssige konsekvenser. Erfaringer vedrørende egen eller andres<br />
tobaksrelaterede sygdom kan føre til større bevidsthed. Det gælder<br />
også ved øget viden om helbredsfordele og hjælpemuligheder ved rygeophør.<br />
Samfundsmæssig understøttelse<br />
Processen hvor de samfundsmæssige alternativer til at ryge understøtter<br />
et rygeophør. Røgfri miljøer som røgfri <strong>sygehus</strong>e, restauranter, arbejdspladser,<br />
transportmidler, private hjem osv. hjælper personer til at holde<br />
op med at ryge.<br />
Følelsesmæssig <strong>på</strong>virkning<br />
Processen, hvor rygeren bliver følelsesmæssigt <strong>på</strong>virket, og opmærksomheden<br />
vakt. Bekymring for alvorlig sygdom med risiko for invaliditet<br />
eller død hos en selv eller nære <strong>på</strong>rørende kan udløse den følelsesmæssige<br />
<strong>på</strong>virkning, der bringer rygeren videre i sit ændringsforløb.<br />
Film, kampagnespots eller TV-dokumentarprogrammer har for nogle<br />
denne effekt.<br />
Prochaska 1994
Selv-revurdering<br />
Processen hvor rygeren tanke- og følelsesmæssigt revurderer fordele og<br />
ulemper ved både at ryge og at holde op. Processen hjælper rygeren til<br />
bevidsthed om konflikten mellem at ryge og hans personlige ønsker<br />
om et godt liv uden helbredsmæssige begrænsninger mv.<br />
Forpligte sig<br />
Processen hvor rygeren accepterer sit eget ansvar for at holde op og forpligter<br />
sig overfor sig selv til at gennemføre det.<br />
Belønning<br />
Processen hvor det at blive belønnet styrker rygestoppet som den positive<br />
adfærd. Belønning kan være i form af anerkendelse, gaver eller opsparing<br />
af penge og komme fra personen selv eller fra andre.<br />
Bevidst modvirke trang<br />
Processen hvor situationer med trang, lyst eller lejlighed til at ryge tackles<br />
med sund aktivitet som erstatning. Hver enkelt person skal finde og<br />
vælge de strategier for at håndtere trang og lyst til at ryge, som er velegnede<br />
for netop ham. Aktiviteterne kan være at løbe en tur, læse en<br />
bog, vaske op umiddelbart efter maden eller tale med en ven, som forstår,<br />
hvor svært det føles, når rygetrangen melder sig. Det kan også<br />
være at arbejde med at finde nye måder at tackle situationer med følelsesmæssigt<br />
pres som fx en konflikt eller stress.<br />
Kontrol af ydre miljø<br />
Processen hvor de <strong>på</strong>virkninger i ens ydre miljø, som fremkalder trang eller<br />
lyst til at ryge, mindskes. Det kan dreje sig om at fjerne tobak fra<br />
hjemmet, gøre det røgfrit og deltage i aktiviteter og samvær med<br />
mennesker, hvor tobak og alkohol spiller en mindre rolle.<br />
Hjælp fra omgivelserne<br />
Processen hvor personen søger hjælp fra familie, venner, kolleger eller<br />
professionel rådgivning til at gennemføre rygeophøret. Det kan være at<br />
udtrykke sit behov for andres forståelse og støtte samt ønsker til deres<br />
adfærd i forhold til rygeophøret.<br />
VALG AF INTERVENTION I FORHOLD TIL PATIENTENS<br />
STADIE I ÆNDRINGSPROCESSEN<br />
Rådgivning om rygeophør skal tilrettelægges ud fra det stadie i ændringsprocessen,<br />
den enkelte patient befinder sig <strong>på</strong>. Ved bevidst at<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
39
understøtte de processer, der benyttes mest i de specifikke stadier (figur<br />
3.2), kan personalet virke som katalysator i patientens arbejde i<br />
rygeophørsprocessen.<br />
❖ Det er væsentligt ikke kun at se rygeophør som succeskriterie ved<br />
rådgivningen. Succes er også, at patienten kommer videre i sin ændringsproces.<br />
Ved at hjælpe patienter til at flytte sig til næste stadie i ændringsprocessen<br />
fordobles chancerne for, at de er røgfri 6 måneder senere<br />
(2).<br />
Teorierne om ændringsprocesser i personlig adfærd skal ses som en<br />
overordnet forståelsesramme i forhold til rygeophørsprocessen, og de<br />
forskellige teknikker til samtalen, som præsenteres i kapitlerne 7, 8 og<br />
9, kan anvendes inden for denne ramme.<br />
REFERENCER<br />
1 Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking:<br />
toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983; 51: 390-5.<br />
2 Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation: implications for clinicians.<br />
Clin Chest Med 1991; 12: 727-35.<br />
3 Prochaska JO, Norcross J, DiClemente CC. Changing for good. New York: Avon Books,<br />
1994: 21-69.<br />
4 Metoder för rökavvänjning. SBU-rapport nr. 138. Stockholm: Statens beredning för<br />
utvärdering av medicinsk metodik, Folkhälsoinstitutet, 1998: 73-9.<br />
5 Prochaska JO,Velicer WF. The transtheoretical model of health behaviour change. Am<br />
J Health Promot 1997; 12: 38-48.<br />
6 Monitorering af danskernes rygevaner 1998. STOP 98.<br />
40 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS
kapitel 4<br />
Tobaksanamnese<br />
I DETTE KAPITEL gennemgås, hvad en tobaksanamnese bør indeholde:<br />
♦ patientens rygestatus og tobaksforbrug<br />
♦ tobaksrelaterede symptomer og sygdomme<br />
♦ nikotinafhængighed<br />
♦ patientens stadie i rygeophøret<br />
♦ tidligere forsøg <strong>på</strong> rygeophør.<br />
Tilbud om rygeafvænning bør gives alle rygere med regelmæssige<br />
mellemrum. Herudover er der en lang række af patientgrupper, hvor<br />
tobaksforbrug spiller en betydelig rolle ikke alene for udvikling af sygdom<br />
men også for behandling og prognose (1). Det drejer sig om patienter<br />
med hjerte-karsygdomme, kræftsygdomme, rygerlunger, diabetes<br />
samt operationspatienter, patienter med ikke-helende perifere<br />
ulcera mv. Over for disse patienter er det helt afgørende for prognosen<br />
at motivere dem til at holde op med at ryge.<br />
Det første skridt er at finde ud af, om patienten ryger. Rygning betragtes<br />
af nogle som en privat sag. Undersøgelser viser imidlertid, at<br />
langt størstedelen af patienter i forbindelse med behandling finder det<br />
naturligt at blive spurgt om deres rygevaner (2, 3, 4). Undersøgelser viser<br />
samtidig, at det i sig selv er en motiverende faktor for forsøg <strong>på</strong> rygeophør,<br />
at sundhedspersonalet spørger til patientens rygevaner. Det<br />
er således væsentligt, at sundhedspersonalet <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong>ene systematisk<br />
identificerer rygere blandt patienter, der indlægges eller behandles<br />
ambulant. Desuden bør patienter, der ryger, modtage information<br />
om betydningen af tobaksforbruget for deres behandling og prognose<br />
samt tilbud om rådgivning om rygeophør.<br />
En grundig tobaksanamnese er en forudsætning for forebyggelse og<br />
behandling af tobaksrelaterede sygdomme (5, 6). Kontinuitet i indsatsen<br />
kan sikres ved at indarbejde forebyggelse af tobaksrelaterede sygdomme<br />
i egentlige patientforløb, der også omfatter aktiviteter i primærsektoren.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
41
PATIENTENS RYGESTATUS OG TOBAKSFORBRUG<br />
Rygestatus dokumenteres som:<br />
ryger<br />
lejlighedsvis ryger<br />
rygeophør fra dato<br />
aldrig ryger<br />
42 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Det er vigtigt at afsætte plads til dokumentation af tidspunkt for rygeophør.<br />
Man betragtes først som eks-ryger, når man ikke har røget i<br />
6 måneder.<br />
Tobaksforbruget angives som gram tobak. Indholdet af tobak i 1 cigaret<br />
svarer til 1 gram, indholdet i 1 cerut eller et pibestop svarer til 3<br />
gram tobak, og indholdet i 1 cigar svarer til 4 gram tobak (7). Denne<br />
omregning siger intet om den reelle optagelse af nikotin til blodet,<br />
idet denne varierer fra person til person. Udnyttelsen af tobakken og<br />
dermed indtagelsen af nikotin, tjærestoffer og andre indholdsstoffer<br />
afhænger helt og holdent af inhalationsvaner, om der ryges cigaretter<br />
med eller uden filter, hvordan der holdes <strong>på</strong> cigaretten, hvor dybt der<br />
suges osv. Også afhængigheden af nikotin hos den enkelte ryger varierer,<br />
idet det dog generelt er sådan, at jo højere tobaksforbrug jo større<br />
nikotinafhængighed, se nedenfor.<br />
Oplysninger om tobaksforbruget i gram tobak dagligt og antal år, patienten<br />
har røget regelmæssigt, giver et udtryk for den eksponering,<br />
patienten har været udsat for ved at ryge. Der er en veldokumenteret<br />
lineær dosis-respons sammenhæng mellem eksponeringen for tobak<br />
og opståen af sygdom. Der er således solid dokumentation for, at jo<br />
større det kumulerede tobaksforbrug har været, jo højere risiko er der<br />
for at udvikle en tobaksrelateret sygdom senere i livet.<br />
Et udtryk for den kumulerede tobakseksponering – en persons livstidstobak<br />
– fås ved at udregne patientens samlede “pakkeår” som vist<br />
øverst <strong>på</strong> side 43 (8):
METODE TIL UDREGNING af en persons livstidstobak<br />
Udregning af pakkeår (livstidstobak):<br />
Antal cigaretter pr. dag x år røget regelmæssigt = antal pakkeår<br />
20 (= 1 pakke cigaretter)<br />
For rygere, der ryger andet end cigaretter, kan tobaksforbruget<br />
udregnes ved hjælp af følgende omregningsfaktor (7):<br />
1 cigaret = 1 gram tobak<br />
1 cerut eller pibe = 3 gram tobak<br />
1 cigar = 4 gram tobak<br />
TOBAKSRELATEREDE SYMPTOMER OG SYGDOMME<br />
Hos rygere, der indlægges eller behandles for sygdomme, der kan relateres<br />
til tobak, er det særligt væsentligt at inddrage sygdommen<br />
og/eller symptomer i dialogen med patienterne og give informationer<br />
om tobaksforbrugets betydning for udvikling af sygdom. Mange undersøgelser<br />
viser, at rygere, der oplever aktuel sygdom, som kan relateres<br />
til tobak, er særligt motiverede for at forsøge at holde op med at<br />
ryge (9, 10).<br />
På tilsvarende vis er det væsentligt at informere alle rygere om de helbredsfordele,<br />
der kan opnås ved rygeophør.<br />
NIKOTINAFHÆNGIGHED<br />
Baggrunden for, at der hos den enkelte ryger opstår afhængighed af<br />
nikotin (fysisk, psykisk og vanemæssig afhængighed), er beskrevet i<br />
kapitel 2. Den fysiske afhængighed af nikotin har betydning for risikoen<br />
for, at den enkelte udvikler abstinenser ved rygeophør og er således<br />
væsentlig at vurdere i forbindelse med forsøg <strong>på</strong> rygeophør eller<br />
i forbindelse med indlæggelse <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong>e, hvor der er etableret røgfri<br />
miljøer.<br />
Et mål for den fysiske nikotinafhængighed får man ved at bruge Fagerströms<br />
test for nikotinafhængighed, figur 4.1 (side 44). Der er udviklet<br />
andre tests for afhængighed, men Fagerströms test er den eneste,<br />
der direkte kan korreleres til indholdet af nikotin i blod og spyt (11,<br />
12).<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
43
Figur 4.1<br />
Fagerströms test<br />
44 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
1. Hvor lang tid går der, fra du vågner under 5 min<br />
points<br />
3<br />
til du ryger dagens første cigaret? 6 - 30 min 2<br />
31 - 60 min 1<br />
over 60 min 0<br />
2. Har du svært ved at lade være ja 1<br />
med at ryge, hvor det er forbudt? nej 0<br />
3. Hvilken cigaret er sværest den om morgenen 1<br />
at undvære? en anden 0<br />
4. Gram tobak dagligt 1 - 10 g 0<br />
1 cigaret = 1g 11 - 20 g 1<br />
1 cerut/pibestop = 3g 21 - 30 g 2<br />
1 cigar = 4g over 30 g 3<br />
5. Ryger du mere først <strong>på</strong> dagen ja 1<br />
end resten af døgnet? nej 0<br />
6. Ryger du, når du er syg ja 1<br />
eller sengeliggende?<br />
SUM<br />
nej 0<br />
Fagerströms test anvendes til at udregne graden af fysisk afhængighed<br />
af nikotin<br />
I testen besvarer rygeren 6 spørgsmål og den samlede pointsum udregnes.<br />
Jo højere total sum man opnår, jo større er den fysiske afhængighed.<br />
En værdi over 4 angiver svær afhængighed (13).<br />
Fagerströms test kan benyttes som rettesnor for, hvilken type nikotinprodukt,<br />
det er hensigtsmæssigt at anvende for den enkelte ryger, se<br />
kapitel 5. Alle rygere, som opnår en højere score end 4 <strong>på</strong> Fagerströms<br />
test, bør som supplement til rådgivning om rygeophør tilbydes nikotinprodukter<br />
eller anden farmakologisk støtte, se kapitel 5.<br />
PATIENTENS STADIE I RYGEOPHØRET<br />
Ved systematisk at udspørge patienterne kan man identificere i hvilket<br />
af rygeophørets 7 stadier, de befinder sig, figur 4.2:
Figur 4.2<br />
Identifikation af stadie<br />
Har du planer om at holde op med<br />
at ryge inde for de næste 6 måneder?<br />
JA<br />
Har du planer om at holde op med<br />
at ryge inde for den næste måned?<br />
JA<br />
Har du gjort forsøg <strong>på</strong> at holde op<br />
med at ryge inden for det sidste år?<br />
Spørgsmål til patienter, som ryger<br />
NEJ<br />
NEJ<br />
Spørgsmål til patienter, som er holdt op med at ryge<br />
Spørgsmål til at afklare patientens stadie i rygeophøret<br />
Før overvejelse om ændring<br />
Overvejer ændring<br />
Forbereder ændring<br />
Prochaska JO, Goldstein MG (14)<br />
Undersøgelser viser, at man ved at motivere patienter til at rykke sig et<br />
stadie frem i processen kan fordoble deres chancer for at blive røgfri (14).<br />
De enkelte stadier og processer relateret hertil er beskrevet i kapitel 3,<br />
og indholdet af rådgivningen i kapitel 8.<br />
PATIENTENS TIDLIGERE FORSØG PÅ RYGEOPHØR<br />
Oplysninger om rygevaner og tidligere forsøg <strong>på</strong> rygeophør er med til<br />
at tegne et billede af den enkelte ryger og dennes motivation for ryge-<br />
JA<br />
For hvor lang tid siden holdt du op med at ryge?<br />
< 6 måneder 6 måneder – 5 år > 5 år<br />
Påbegynder ændring Vedligeholder ændring Ændret adfærd<br />
Tilbagefald<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
45
ophøret. De fleste rygere har foretaget mindst ét forsøg <strong>på</strong> at holde op<br />
med at ryge, og mange har forsøgt 3-4 gange, før det lykkes, se i øvrigt<br />
kapitel 2. Rygere vil gennem de forskellige forsøg <strong>på</strong> rygeophør samle<br />
værdifulde erfaringer om, hvornår det er særligt svært eller let at undlade<br />
at ryge. Det er væsentligt at inddrage disse oplysninger i den fortsatte<br />
samtale med patienten om rygeophør.<br />
REFERENCER<br />
1 Døssing M, Nielsen PE, Danielsen US. Helbredsfordele ved rygeophør. Tobaksskaderådet,<br />
1996.<br />
2 Mundt K, Kann A. Forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol. Sygeplejersken 2000;<br />
2: 34-40.<br />
3 Damkjær H. Psykologiske metoder til at tale med patienter om deres rygevaner.<br />
Månedsskr Prakt Lægegern 1999; 77: 977-90.<br />
4 Emmans KM, Goldstein MG. Smokers who are hospitalized: a window of opportunity<br />
for cessation interventions. Prev Med 1992; 21: 262-9.<br />
5 Døssing M. Rygerelatederede sygdomme og forebyggelse <strong>på</strong> medicinske afdelinger.<br />
Ugeskr Læger 2000; 162: 1752-3.<br />
6 Fiore MC, Bailey WC, Choen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical<br />
practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services,<br />
Public Health Service, 2000.<br />
7 STOP’s omregningsfaktor.<br />
8 Diagnostik og behandling af kronisk obstruktiv lungesygdom. Klaringsrapport nr. 1.<br />
Dansk lungemedicinsk selskab og Dansk selskab for almen medicin, 1998.<br />
9 Clark MA, Hogan JW, Kviz FJ, Prohaska TR. Age and role of symptomatology in<br />
readiness to quit smoking. Addict Behva 1999; 24: 1-16.<br />
10 Glasgow RE, Stevens VJ,Vogt TM, et al. Changes in smoking associated with hospitalization:<br />
quit rates, predictive variables and intervention implications. Am J Health<br />
Promot 1991; 6: 24-9.<br />
11 Fagerström KO, Schneider NG. Measuring nicotine dependence: a review of the Fagerström<br />
Tolerance Questionnaire. J Behav Med 1989; 12: 159-82.<br />
12 Prokhorov AV, De Moor C, Pallonen UE, et al. Validation of the modified Fagerstrom<br />
tolerance questionnaire with salivary cotinine among adolescents. Addict Behav 2000;<br />
25: 429-33.<br />
13 Personlig kommunikation med Fagerstrom KO, september 2000.<br />
14 Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation. Implications for clinicians.<br />
Clin Chest Med 1991; 12: 727-35.<br />
46 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS
kapitel 5<br />
Metoder til rygeophør<br />
I DETTE KAPITEL gennemgås de metoder, som kan bruges til at hjælpe<br />
patienter med at holde op med at ryge:<br />
♦ rådgivning (form og indhold af rådgivningen gennemgås i kapitlerne<br />
7-9)<br />
♦ medicinsk behandling (nikotinerstatning og bupropion)<br />
♦ en kort gennemgang af hypnose og akupunktur.<br />
Information om årsagen til en tobaksrelateret sygdom virker i sig selv<br />
stærkt motiverende for rygeophør (1). Bare det at lægen giver råd om<br />
at holde op med at ryge øger antallet af patienter, som holder op fra<br />
1-2 % til 4-10 % (2). Derfor skal sundhedspersonalet have et grundigt<br />
kendskab til tobaksrelaterede sygdomme og til de helbredsfordele, der<br />
er forbundet med at holde op med at ryge, og til de metoder, som anvendes<br />
for at opnå rygeophør.<br />
RÅDGIVNING<br />
Mange forskellige metoder virker<br />
Effekten af rygeafvænningsmetoder vurderes ud fra hvor mange, der<br />
holder op med at ryge og forbliver røgfri.<br />
Forskellige metoder til rygeafvænning – fra intensiv rådgivning til selvhjælpsmaterialer<br />
– er vurderet i randomiserede undersøgelser. Disse<br />
undersøgelser viser, at både individuel rådgivning, grupperådgivning<br />
og telefonrådgivning, hvor behandleren tager initiativet og ringer til<br />
patienten, har en sikker virkning <strong>på</strong> rygeophør efter et år (3, 4).<br />
Selvhjælpsmateriale som foldere, brochurer, bøger, kassettebånd, videobånd<br />
og computerprogrammer øger antallet, som holder op med at<br />
ryge, i forhold til ingen intervention. Evidensen for selvhjælpsmaterialer<br />
er dog svag (4). Brug af selvhjælpsmaterialer bør således ikke stå alene.<br />
Rygeafvænning, der kombinerer flere metoder, fx individuel rådgivning<br />
og anvendelse af selvhjælpsmaterialer eller telefonisk opfølg-<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
47
48 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
ning, har større virkning, end hvis der kun gøres brug af én metode.<br />
For eksempel fordobler kombination af rådgivning og nikotinprodukter<br />
rygerens chance for at forblive røgfri (5).<br />
Opfølgning er vigtig<br />
Opfølgning af rådgivningen er et centralt element i rygeophørsprocessen.<br />
Hvis rådgivningen omfatter flere sessioner fordobles virkningen<br />
i forhold til en enkelt session. Specielt i de første tre måneder efter<br />
rygeophør er risikoen for tilbagefald stor.<br />
Rådgivning i grupper<br />
Der er ingen tvivl om, at rådgivning i grupper har effekt (6).Rådgivningen<br />
kan ske i grupper med optimalt 5-6 personer under ledelse af<br />
en rygestopinstruktør, i strukturerede forløb med typisk 5 møder i<br />
løbet af 6 uger (7). Følgende struktur i et rygeophørsforløb er baseret<br />
<strong>på</strong> materiale fra STOP:<br />
Første møde Fokuserer <strong>på</strong> deltagerens rygehistorie, rygerens<br />
ønske om rygeophør og årsager hertil, betydningen<br />
af rygning for den enkelte og ambivalens (vægtning<br />
af fordele mod ulemper) hos den enkelte ryger<br />
Andet møde Giver information om nikotinafhængighed, abstinen-<br />
ser og farmakologisk behandling<br />
Rygestop mellem andet og tredje møde<br />
Tredje møde Fokuserer <strong>på</strong> strategier for at klare de situationer,<br />
hvor rygeren tidligere har følt trang til at ryge, <strong>på</strong><br />
alternative aktiviteter og afspænding<br />
Fjerde møde Fokuserer <strong>på</strong> helbredsfordele ved rygestop og fore-<br />
byggelse af vægtstigning<br />
Femte møde Fokuserer <strong>på</strong> strategier for fastholdelse af ryge-<br />
ophøret og kurset evalueres<br />
Ved alle møder kan kulilte i udåndingsluften måles (se side 51) og<br />
vægten kan kontrolleres. Taletid til hver enkelt deltager prioriteres<br />
såvel som information fra rygestopinstruktøren og gruppediskussioner.<br />
For mange fungerer de andre deltagere i gruppen som en ekstra<br />
støtte og motivation.
Individuel rådgivning<br />
Det er også dokumenteret, at individuel rådgivning har effekt (8).I den<br />
individuelle rådgivning har rygeren samtale om rygeophøret alene<br />
med rygestopinstruktøren eller med behandleren i afdelingen. Også i<br />
den individuelle rådgivning lægges vægt <strong>på</strong> planlagte forløb, der strækker<br />
sig over nogle uger. Elementerne i den individuelle rådgivning er<br />
de samme, som indgår i grupperådgivningen.<br />
Rådgivning til mænd og kvinder<br />
Der er ingen forskel <strong>på</strong> hvilke rygeafvænningsmetoder, som har effekt<br />
<strong>på</strong> kvinder og mænd (4). Derimod er der forskelle i rygemønstrene mellem<br />
de to køn. Kvinder er mindre nikotinafhængige end mænd, måske<br />
fordi stoffet omsættes langsommere af kvinder (9). Samtidig har kvinder<br />
ringere effekt af behandling med nikotinpræparater end mænd. Kvinder<br />
lægger mere vægt <strong>på</strong> problemer omkring vægtkontrol, depression, den<br />
hormonelle cyklus samt problemer med fertilitet og graviditet.<br />
Det er væsentligt at inddrage disse forhold i samtalen med kvinder<br />
som led i rygeophørsprocessen. I kapitel 6 gennemgås rygeafvænning<br />
hos gravide.<br />
Anvend objektive mål som feedback<br />
Anvendelse af objektive mål og inddragelse af disse i rådgivning om<br />
rygeophør kan medvirke til at skabe opmærksomhed om tobaksforbruget<br />
hos den enkelte. Det kan give en forståelse for betydningen af<br />
rygning <strong>på</strong> helbredet og derigennem medvirke til at fastholde motivationen<br />
for rygeophør hos rygeren. De objektive mål kan være:<br />
Feedback gennem måling af objektive mål<br />
♦ kulilte i udåndingsluft med et kulilte-meter (a)<br />
♦ kotinin i spyt, urin eller blod (b)<br />
♦ lungefunktion<br />
♦ EKG<br />
♦ blodtryk<br />
♦ ankelblodtryk<br />
♦ kondital<br />
(a) Kulilte udgør sammen med tjære og nikotin en af de tre hovedbestanddele i tobaksrøg.<br />
Når man holder vejret i en kort periode vil kuliltekoncentrationen i lungerne og<br />
blodkarrene udlignes. Ved udåndingen måles herefter kulilteindholdet i lungerne.<br />
Ved rygeophør falder kulilteindholdet drastisk. Halveringstiden for kulilte er 8 timer.<br />
Efter 24 timers rygeophør er kulilteindholdet det samme som hos en ikke-ryger.<br />
Et forhøjet kulilteindhold i lungerne er således tegn <strong>på</strong>, at der er røget inden for de<br />
sidste 24 timer.<br />
(b) Kotinin, som er et nedbrydningsprodukt af nikotin, måles i spyt, urin eller blod. Ulempen<br />
ved denne måling er, at resultatet først foreligger efter en analyse.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
49
50 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Vægtstigning er et reelt problem for mange<br />
Rygere, som holder op med at ryge, øger i gennemsnit deres vægt med<br />
2-5 kg (4, 10). Kvinder tager lidt mere <strong>på</strong> end mænd. Rygere med et forbrug<br />
<strong>på</strong> mere end 25 cigaretter om dagen har størst risiko for at tage<br />
<strong>på</strong> i vægt. Nyere undersøgelser viser, at ca. 10% øger deres vægt med<br />
mere end 10 kg ved forsøg <strong>på</strong> rygeophør (4).<br />
Vægtstigningen kan forklares ved en kombination af ændringer i spisevanerne<br />
og nedsat stofskifte. Nedsættelsen af stofskiftet varierer og<br />
afhænger af køn, alder, kroppens fedtsammensætning, fysisk aktivitet<br />
og arvelig disposition (4, 10). Rygere, som holder op, forøger typisk deres<br />
kalorieindtag med 200-300 kcal./dag. Samtidig nedsættes stofskiftet<br />
med ca. 200 kcal./dag. I alt er der altså en forøgelse <strong>på</strong> 500 kcal./<br />
dag, hvilket svarer til 3.500 kcal. om ugen eller 500 gram fedt. Noget<br />
af det øgede kalorieindtag kan forklares ved regulær trøstespisning.<br />
En anden del af det øgede kalorieindtag har tidligere været forklaret<br />
ved behov for mere sukkerholdig mad efter rygeophøret. En nyere undersøgelse<br />
viser imidlertid, at selv om der var en større lyst til søde sager,<br />
spiste personer, som holdt op med at ryge, både flere kulhydrater,<br />
mere fedt og mere protein end de, der fortsatte med at ryge (11).Undersøgelsen<br />
viste også, at de, der havde de stærkeste nikotinabstinenser<br />
og størst trang til cigaretter, øgede deres fødeindtag mest. Der<br />
er således flest holdepunkter for, at det primært er øget fødeindtag,<br />
som har betydning for stigningen i vægt. Erstatningen af tobak med<br />
mad fungerer samtidig for nogle som en belønning for at have kvittet<br />
tobakken.<br />
Brug af nikotinprodukter eller bupropion udskyder vægtforøgelsen<br />
frem til det tidspunkt, hvor den farmakologiske behandling ophører.<br />
Personer, der begynder med at ryge igen, taber normalt det, som de<br />
tog <strong>på</strong> under rygeophøret.<br />
I rådgivning af rygere op til rygeophør bør fokuseres <strong>på</strong> tre forhold:<br />
❖ Sandsynligheden for vægtstigning bør hverken bagatelliseres eller<br />
overdrives<br />
❖ Ved behov for at spise mere bør vælges grøntsager, frugt eller brød<br />
uden smør<br />
❖ Betydningen af motion.<br />
Det er vigtigt i rådgivningen at give rygeren ideer til at erstatte trangen<br />
til tobak med andre aktiviteter. Det kan være relevant at blive
enige om først at rette rådgivningen mod rygeophøret og herefter tage<br />
fat <strong>på</strong> rådgivning om, hvordan man taber eventuelle ekstra kilo. Endelig<br />
er det væsentligt at oplyse om den minimale helbredsrisiko ved<br />
overvægt sammenholdt med risikoen ved fortsat rygning.<br />
Rygereduktion eller totalt rygeophør?<br />
Hypotesen bag rygereduktion er følgende: Når helbredsskaderne ved<br />
at ryge afhænger af, hvor meget man ryger, må den helbredsskadelige<br />
effekt kunne nedsættes ved at ryge mindre. Samtidig antages det, at<br />
den kontrol, som patienten oplever ved succes med at formindske sit<br />
forbrug, kan stimulere lysten til at holde helt op med at ryge.<br />
Dokumentationen bag rygereduktion er imidlertid ikke overbevisende.<br />
Rygereduktion har ikke nogen effekt <strong>på</strong> forebyggelsen af hjertekar<br />
sygdomme eller <strong>på</strong> tabet af lungefunktion hos rygerlungepatienter<br />
(12). Et af problemerne ved rygereduktion er, at det ikke er muligt<br />
at angive en grænse for det antal cigaretter, man kan tillade sig at ryge<br />
uden risiko for helbredet. Undersøgelser viser, at selv et forbrug <strong>på</strong><br />
under 5 cigaretter om dagen er forbundet med en forøget helbredsrisiko<br />
(4).<br />
Rygereduktion kan muligvis hos nogle benyttes som første skridt i<br />
retning af totalt rygeophør. Ved at anvende teknikker som fx at udskyde<br />
den første cigaret til senere <strong>på</strong> dagen eller øge intervallet mellem<br />
cigaretterne (fx springe hver anden over) er det muligt at reducere<br />
antallet af cigaretter. Samtidig øges rygerens opmærksomhed omkring<br />
betydningen af at ryge, se kapitel 2. Disse erfaringer kan anvendes<br />
i rådgivningen, se kapitel 8. Så længe evidensen for rygereduktion<br />
ikke er entydig, må man fastholde, at målet for rådgivning er totalt rygeophør.<br />
MEDICINSK BEHANDLING<br />
Nikotinerstatning<br />
Mennesker har forskellige måder at ryge <strong>på</strong>. Derfor er der også forskel<br />
<strong>på</strong> den hjælp, de har brug for, når de vil holde op med at ryge – eller<br />
ryge mindre.<br />
Nikotinprodukter tager toppen af abstinenserne ved rygeophør ved<br />
at tilføre kroppen nikotin, men i meget mindre doser end, når man<br />
ryger. Der er mange undersøgelser, som samstemmende viser, at anvendelse<br />
af nikotinprodukter i forbindelse med rygeophør fordobler<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
51
52 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
chancen for at blive røgfri (3, 5). Brug af nikotinprodukter (eller bupropion,<br />
se side 57) er således i dag en del af alle nationale og internationale<br />
retningslinjer om behandling af tobaksafhængighed.<br />
Der findes mange typer af nikotinprodukter. Der er ingen forskel i effektiviteten<br />
af de forskellige typer (5). Valg af det enkelte produkt afhænger<br />
af rygerens behov og ønsker. Brug af tandprotese og eksemsygdomme<br />
har også betydning for valg af type af nikotinprodukt.<br />
Effekten af nikotinprodukterne afhænger af, at rygeren er instrueret i<br />
den rigtige anvendelse af de enkelte produkter.<br />
❖ Behandlerens opgave er at informere om de forskellige typer af nikotinprodukter<br />
og gøre rygeren fortrolig med det produkt, han har<br />
valgt at anvende. Herved undgås bivirkninger som følge af forkert<br />
brug. Forkert brug kan give rygeren en oplevelse af, at han ikke tåler<br />
produktet, eller at produktet ikke virker.<br />
Det er ikke muligt med de eksisterende nikotinprodukter at efterligne<br />
“kicket” ved at ryge. Nikotin i tobak optages i løbet af 8-10 sekunder i<br />
hjernen (10). Det tager 15-30 minutter før nikotin fra nikotinerstatning<br />
optages i hjernen. Det er vigtigt at informere rygeren om dette<br />
for at undgå skuffelse ved brug af nikotinerstatning.<br />
En rettesnor for hvilken type og dosis af nikotinprodukt, den enkelte<br />
ryger bør anvende, fremgår af figur 5.1 (side 53).<br />
Nikotintyggegummi<br />
Effekten af nikotintyggegummi ved rygeophør er veldokumenteret (3,<br />
5). Tyggegummiet er nemt at anvende. Det er vigtigt at understrege, at<br />
der er tale om et medicinsk præparat, som ikke må tygges som almindeligt<br />
tyggegummi.<br />
SÅDAN BRUGES DET<br />
Nikotintyggegummi skal tygges langsomt 10-15 gange – til der<br />
optræder en stærk smag – nu frigives nikotin. Herefter skal tyggegummiet<br />
hvile under tungen eller i kinden til den stærke smag<br />
er væk – nu optages nikotinen. Derefter skal igen tygges langsomt.<br />
Efter godt 20-30 minutters tygning er der ikke mere nikotin<br />
tilbage i tyggegummiet.
Figur 5.1<br />
Forslag til valg af nikotinprodukt<br />
2 mg tyggegummi<br />
eller<br />
1 stk. resoriblet<br />
eller<br />
1 stk. sugetablet<br />
eller<br />
Inhalator<br />
Plaster<br />
4 mg tyggegummi<br />
eller<br />
2 stk. resoriblet<br />
Næsespray<br />
eller<br />
Plaster* og<br />
tyg./res./sugetabl./inhal.<br />
0 2 4 6 8 10<br />
Sum point <strong>på</strong> Fagerströms test<br />
* 24 timers plaster ved<br />
rygning om natten<br />
Ud fra patientens pointsum <strong>på</strong> Fagerströms test giver skemaet forslag til<br />
valg af nikotinprodukt(er)<br />
Nikotintyggegummi fås med forskellig smag og i to styrker, henholdsvis<br />
2 og 4 mg. Nikotinet skal optages over mundslimhinden,<br />
hvilket er årsagen til, at der skiftevis skal tygges og holdes pause. Tyggegummi<br />
kan anvendes ved rygetrang eller <strong>på</strong> de tidspunkter, hvor<br />
man tidligere røg. Der må maksimalt bruges 25 stk. (2 mg) henholdsvis<br />
12 stk. (4 mg) tyggegummi i døgnet. Ved for hurtig tygning optages<br />
nikotinet ikke over mundslimhinden. For hurtig tygning kan derfor<br />
give hikke og irritation i hals og mave. Personer med kostbart tandarbejde<br />
skal udvise forsigtighed, da tyggegummiet er hårdere at tygge<br />
end almindeligt tyggegummi.<br />
Det anbefales at tyggegummiet anvendes i ca. 3 måneder før forbruget<br />
langsomt nedsættes, men mange rygere har klaret sig med kortere<br />
perioder. Når forbruget er nedsat til 1-2 stk. tyggegummi om dagen,<br />
som regel efter 6 måneder, bør behandlingen afsluttes. Anvendelse af<br />
nikotintyggegummi længere end et år anbefales ikke (13).<br />
Nikotinplaster<br />
Effekten af nikotinplaster ved rygeophør er veldokumenteret (3, 5).<br />
Nikotin fra plaster optages langsomt gennem huden til blodbanen.<br />
Maksimal koncentration i blodet af nikotin opnås efter 2-6 timer.<br />
Fordelen ved at bruge plaster er, at man opnår en konstant plasma-<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
53
54 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
koncentration af nikotin i blodet. Ulempen er, at det er vanskeligt at<br />
imødekomme akut rygetrang. Flere undersøgelser viser således en<br />
gavnlig effekt af at kombinere plaster med et af de øvrige nikotinprodukter<br />
til tidspunkter, hvor der opstår akut rygetrang. Der findes flere<br />
typer af plastre, såvel 16 timers-plaster (15 mg/16 timer) som 24-timers<br />
plaster (21 mg/24 timer) samt plastre i lavere doser beregnet til nedtrapning.<br />
Det er almindeligt at tilråde 24-timers plaster til personer,<br />
som er vant til at ryge om natten.<br />
SÅDAN BRUGES DET<br />
Plastret placeres <strong>på</strong> ren, tør og hårfri hud. Plastret skal placeres <strong>på</strong><br />
et nyt sted hver dag. Bruges 24-timers plaster skal plastret blive<br />
siddende om natten. Ved 16-timers plaster tages plastret af om<br />
aftenen og erstattes med et nyt næste morgen.<br />
Næsten alle vil opleve let rødme af huden, hvor plastret har siddet.<br />
Rødmen forsvinder af sig selv og skyldes, at nikotinet i plastret er lokalirriterende.<br />
Plaster bør ikke anvendes <strong>på</strong> hud med eksem eller anden<br />
hudsygdom i udbrud. Personer med kendt plasterallergi bør heller<br />
ikke anvende plaster.<br />
Der anvendes 15 mg/16 timer plaster dagligt i ca. 3 måneder, herefter<br />
10 mg/16 timer plaster i 3 uger og endelig 5 mg/16 timer plaster dagligt<br />
i yderligere 3 uger. Maksimal behandlingstid er 6 måneder (13).<br />
Nikotin resoriblet<br />
Effekten af brug af nikotin resoriblet ved rygeophør er veldokumenteret<br />
(5).<br />
SÅDAN BRUGES DET<br />
Resoribletten lægges under tungen, hvor den opløses i løbet af<br />
20-30 minutter. Nikotin i resoribletten optages over mundslimhinden.<br />
Der må ikke tygges eller suges <strong>på</strong> tabletten.<br />
Resoribletten indeholder 2 mg nikotin, og man kan bruge to resoribletter<br />
ad gangen. Man kan anvende op til 25 resoribletter om dagen.<br />
Resoribletten kan give irritation i munden og virke generende i maven.<br />
Personer med mavesår bør ikke anvende resoribletten.<br />
Det anbefales at anvende resoribletter dagligt i 3 måneder før forbruget<br />
langsomt nedsættes over de følgende 3 måneder (13).
Nikotin sugetablet<br />
Effekten af brug af nikotin sugetablet ved rygeophør er veldokumenteret<br />
(5). Sugetabletten opløses i munden, mens man suger. Det er vigtigt<br />
at suge <strong>på</strong> den rigtige måde.<br />
SÅDAN BRUGES DET<br />
Man suger <strong>på</strong> sugetabletten, indtil der kommer en stærk smag –<br />
nu frigives nikotin. Herefter skal tabletten hvile i kinden eller under<br />
tungen, indtil smagen er væk - nu optages nikotin. Den skiftevise<br />
sugning og hvile under tungen/i kinden gentages indtil sugetabletten<br />
er væk.<br />
Sugetabletterne er <strong>på</strong> 1 mg, og man kan anvende op til 25 stk. i døgnet.<br />
Sugetabletten kan ligesom resoribletten give irritation i munden<br />
og virke generende i maven. Personer med mavesår bør ikke anvende<br />
sugetabletten.<br />
Nikotin inhalator<br />
Effekten af brug af nikotin inhalator ved rygeophør er veldokumenteret<br />
(3, 5). Inhalatoren er det nikotinprodukt, der bedst efterligner bevægelserne<br />
ved at ryge. Inhalatoren består af et plastikmundstykke<br />
med en lille plastikprop.<br />
SÅDAN BRUGES DET<br />
Når der suges <strong>på</strong> inhalatoren frigøres nikotin, som optages<br />
direkte over mundslimhinden. Man kan suge <strong>på</strong> mundstykket,<br />
som man ønsker. Både med lette sug og med dybe sug. Efter 20<br />
minutters samlet brug er nikotinet brugt op. De tyve minutter kan<br />
fordeles over flere perioder, fx 2 gange 10 minutter.<br />
Hver prop indeholder 10 mg nikotin, men kun 3 mg optages. Inhalatoren<br />
anvendes ved rygetrang. Der må maksimalt anvendes 6-12 nikotinpropper<br />
i døgnet. De fleste tåler brugen af nikotininhalatoren godt,<br />
men enkelte oplever lokale irritationsgener som hoste eller halsbrand.<br />
Disse vil svinde efter nogen tids brug.<br />
Den anbefalede behandlingsperiode er 3 måneder. Herefter aftrappes<br />
behandlingen over de følgende 2-3 måneder ved at reducere den daglige<br />
dosis (13).<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
55
Nikotin næsespray<br />
Effekten af brug af nikotin næsespray ved rygeophør er veldokumenteret<br />
(3, 5). Nikotin næsespray er den form for nikotinprodukt, der<br />
bedst efterligner optagelsen af nikotin ved rygning. Nikotinet optages<br />
gennem næsens slimhinde, og der opnås hurtigt (efter ca. 15 min.) en<br />
stigning i plasmakoncentrationen af nikotin.<br />
SÅDAN BRUGES DET<br />
56 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Nikotin næsespray anvendes ved rygetrang. Den anbefalede<br />
dosis er et pust i hvert næsebor 1-2 gange i timen. Der bør ikke<br />
overskrides 2-3 pust i hvert næsebor i timen. Man må ikke trække<br />
vejret dybt, snuse ind gennem næsen eller synke under brug af<br />
næsesprayen.<br />
De fleste oplever i den første periode, de bruger næsespray, lokale<br />
irritationsgener i form af nysen, næseflåd, hoste og rindende øjne.<br />
Mange vænner sig til at bruge næsesprayen og de lokale irritationsgener<br />
aftager efter 1-2 døgn.<br />
Den anbefalede behandlingsperiode er 3 måneder. Herefter aftrappes<br />
behandlingen over de følgende 6-8 uger ved at reducere den daglige<br />
dosis. Anvendelse udover 6 måneder anbefales ikke (13).<br />
Nikotinprodukter sammen med anden medicin<br />
Nikotin <strong>på</strong>virker leverens enzymer og dermed omsætningen af forskellige<br />
medikamenter. Patienter, der får blodfortyndende medicin<br />
(fx Marevan) eller er i behandling for diabetes med insulin, bør af<br />
denne grund følges lidt tættere af deres behandlende læge.<br />
Patienter i behandling med neuroleptika eller andre psykofarmaka<br />
bør ligeledes følges tættere med henblik <strong>på</strong> eventuel dosisjustering.<br />
Kapitel 6 giver en beskrivelse af hvilken psykofarmakabehandling, der<br />
specielt <strong>på</strong>virkes.<br />
Hvem må ikke bruge nikotinprodukter?<br />
Nikotin passerer placentabarrieren over i fosterets blod. På tilsvarende<br />
vis passerer nikotin over i ammemælken. Sundhedsstyrelsen<br />
anbefaler derfor gravide i 1. trimester og ammende kvinder at forsøge<br />
at holde op med at ryge uden brug af nikotinprodukter. Kan dette ikke<br />
lade sig gøre, er rygning farligere for fostret end anvendelse af nikotinprodukter.
Det har tidligere været anbefalet at anvende nikotinprodukter med<br />
forsigtighed hos patienter med svære hjerte-karsygdomme. Nyere undersøgelser<br />
tyder imidlertid ikke <strong>på</strong>, at der er særlig risiko forbundet<br />
ved at bruge nikotinprodukterne til denne gruppe af patienter (14, 15).<br />
Nikotinprodukter og bivirkninger<br />
Hvis man følger retningslinierne for brug af de enkelte nikotinprodukter,<br />
kommer man sjældent op <strong>på</strong> samme niveau af nikotin i blodet,<br />
som det man opnåede ved at ryge. Man får altså en mindre<br />
mængde nikotin og undgår helt de skadelige stoffer i tobaksrøgen<br />
(tjærestoffer, kulilte med videre).<br />
Den mindre mængde nikotin forklarer, at nogle trods nikotinbehandlingen<br />
alligevel oplever rygetrang.<br />
Den lavere mængde nikotin betyder også, at risikoen for at opleve bivirkninger<br />
af nikotin som fx afhængighed, er langt mindre ved brug<br />
af nikotinprodukter end ved at ryge.<br />
Det er vigtigt at huske, at nikotin i sig selv ikke er sundhedsskadeligt.<br />
Dette er også forklaringen <strong>på</strong>, at man i tiltagende grad tilbyder nikotinprodukter<br />
til grupper, hvor man tidligere har været restriktiv med<br />
ordination heraf, som fx til gravide, der ikke kan holde op med at<br />
ryge.<br />
For dem som for alle andre er det væsentligt at følge retningslinierne<br />
for brug af de enkelte produkter.<br />
Bupropion<br />
Det første ikke-nikotinholdige lægemiddel med veldokumenteret<br />
virkning ved rygeophør – bupropion – kom <strong>på</strong> markedet i Danmark<br />
i august 2000. Bupropion har været brugt som lægemiddel i USA siden<br />
1988, og 22 millioner amerikanere har været i antidepressiv behandling<br />
med stoffet i mindst 6 måneder. Bupropion har vist sig som<br />
sideeffekt til den antidepressive behandling at fjerne rygetrangen og<br />
medvirke til rygeophør (16). Undersøgelser, der sammenligner bupropion<br />
med 24-timers nikotinplaster <strong>på</strong> raske storrygere, viser, at bupropion<br />
er mindst ligeså effektivt som nikotinplaster (17).Der er også<br />
gode resultater ved behandling med bupropion til rygerlungepatienter<br />
(18).<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
57
SÅDAN BRUGES DET<br />
58 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Bupropion tages som 150 mg’s depot-tabletter. De første 3 dage<br />
tages en enkelt tablet, hvorefter dosis øges til 300 mg dagligt fordelt<br />
<strong>på</strong> to doser med mindst 8 timers interval. I løbet af de første<br />
1-2 ugers behandling vælger rygeren en dag at stoppe med at<br />
ryge. Behandlingen med bupropion fortsætter 7 uger i alt.<br />
Der udvikles ikke afhængighed af bupropion efter endt behandling.<br />
De hyppigste bivirkninger er mundtørhed og søvnløshed (18, 19).Hvis<br />
søvnløshed er et problem, kan anden dosis tages ned til 8 timer efter<br />
første dosis, eller helt undlades, indtil søvnløsheden er aftaget, og fuld<br />
dosis kan genoptages. Bupropion må ikke anvendes til rygere med<br />
øget risiko for kramper, fx rygere med kendt epilepsi, eller sammen<br />
med lægemidler, som nedsætter krampetærsklen. Det må heller ikke<br />
gives til patienter med anorexi eller bulimini, da disse patienter har en<br />
øget risiko for kramper. Kramper optræder spontant hos ca. 0,1 % af<br />
rygere i behandling med bupropion, afhængigt af dosis (19).<br />
Dosis skal nedsættes hos patienter med nyre- eller leverinsufficiens.<br />
Bupropion må ikke gives til gravide og ammende mødre (20).<br />
Bupropion er ikke et nyt vidundermiddel, som problemfrit kan føre<br />
til en røgfri tilværelse. Der er tale om et velgennemprøvet alternativ til<br />
nikotinerstatning, som forhåbentlig vil være en god støtte til en del af<br />
de mange rygere, som er nikotinafhængige, og som virkelig er motiverede<br />
for at holde op.<br />
ANDRE METODER<br />
Hypnose<br />
Hele den videnskabelige litteratur vedrørende hypnose til rygeafvænning<br />
er for nyligt systematisk gennemgået (21). Denne gennemgang er<br />
sammen med en række andre videnskabelige arbejder beskrevet i en<br />
dansk statusartikel i Ugeskrift for Læger (22). Forskellige hypnoseteknikker<br />
har været anvendt. Kun få undersøgelser levede op til dagens<br />
krav vedrørende den videnskabelige standard. De fleste studier var fra<br />
en periode, hvor kravene var langt mindre end i dag. I den systematiske<br />
gennemgang indgik 9 undersøgelser med 915 rygere – kun tre af<br />
undersøgelserne havde over 100 deltagere. Der var stor forskel <strong>på</strong> både<br />
hypnosemetoderne og de anvendte kontrolgrupper.
Samlet konkluderes at den eksisterende viden er mangelfuld. Ud fra<br />
det foreliggende kan der ikke <strong>på</strong>vises effekt af hypnose som rygeafvænningsmetode<br />
(21).<br />
Akupunktur<br />
Effekten af akupunktur ved rygeophør efter 6 eller 12 måneder sammenlignet<br />
med snydeakupunktur, anden intervention eller ingen intervention<br />
har været gennemgået systematisk (23). Denne gennemgang<br />
er <strong>på</strong> dansk refereret i en nyere statusartikel i Ugeskrift for Læger<br />
(24). Akupunktur var ikke bedre end snydeakupunktur. Sammenlignet<br />
med ingen intervention var der stor korttidseffekt, men ingen effekt<br />
efter seks måneder.<br />
REFERENCER<br />
1 Brandt CJ, Ellegaard H, Joensen M, et al. Effect of diagnosis of "smokers lung". Lancet<br />
1997; 349: 253.<br />
2 Prochaska AV. New developments in smoking cessation. Chest 2000; 117: 169-75.<br />
3 Metoder för rökavvänjning. SBU-rapport nr. 138. Stockholm: Statens bereding för<br />
utvärdering av medicinsk metodik, Folkhälsoinstitutet, 1998.<br />
4 Fiore MC, Bailey WC, Choen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical<br />
practice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services,<br />
Public Health Service, 2000.<br />
5 Silagy, Mant D, Fowler G, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation<br />
(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.<br />
6 Stead LF, Lancaster T. Group behaviour therapy programmes for smoking cessation<br />
(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.<br />
7 Rygestop program fra STOP 99.<br />
8 Lancaster T, Stead LF. Individuel behavioural counselling for smoking cessation<br />
(Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software.<br />
9 Nielsen PE, Danielsen US. Kvinder og rygning. Tobaksskaderådet, 1999.<br />
10 Hansen NS. Tobakkens biologi. Tobaksskaderådet, 1994.<br />
11 Ogden J. Effects of smoking cessation, restrained eating and motivational states on<br />
food intake in the laboratory. Health Psycol 1994; 13: 114-21.<br />
12 O’Hara P, Grill J, Rigdon MA, et al. Design and results of the initial intervention program<br />
for the Lung Health Study. Prev Med 1993; 22: 304-15.<br />
13 Lægemiddelkataloget 2000. København: Dansk Lægemiddel Information A/S.<br />
14 Joseph AM, Norman S, Ferry L, et al. The safety of transdermal nicotine as an aid to<br />
smoking cessation in patients with cardiac disease. N Engl J Med 1996; 335:92-8.<br />
15 Nicotine replacement therapy for patients with coronary atery disease. Working group<br />
for the study of transderma nicotine in patients with coronary artery disease. Arch<br />
Intern Med 1994; 154: 989-95.<br />
16 Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED, et al. A comparison of sustained release bupropion<br />
and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: 1195-202.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
59
17 Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, et al. A controlled trial of sustained release bupropion,<br />
a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999; 340: 85-<br />
91.<br />
18 Taskin DP, Kanner RE, Bailey WC, et al. A multicenter evaluation of the effects of<br />
bupropion hydrochloride sustained release tablets versus placebo in a population of<br />
smokers with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [abstract]. Eur Respir J<br />
2000; 16 (suppl 31): 187.<br />
19 Dunner DL, Zisook S, Billow AA, et al. A prospective safety surveillance study for<br />
bupropion sustained-release in the treatment of depression. J Clin Psychiatry 1998;<br />
59: 366-73.<br />
20 Holm KJ, Spencer CM. Bupropion. A review of its use in the management of smoking<br />
cessation. Drugs 2000; 59: 1007-24.<br />
21 Abbot NC, Stead LF, White AR, et al. Hypnotherapy for smoking cessation (Cochrane<br />
Review). In: The Cochrane library, Issue 3, 1998. Oxford: Update Software.<br />
22 Tønnesen P, Wennike PJW. Hypnose til rygeafvænning. Ugeskr Læger 1999; 161:<br />
4270-2.<br />
23 White AR, Rampes H. Acupuncture in smoking cessation. In: Lancaster T, Silagy C,<br />
eds. Tobacco addiction module of The Cochrane database of systematic reviews, 1997.<br />
Oxford: Update Software.<br />
24 Lous J. Støtte og rådgivning, nikotinsubstituering og clonidin virker fremmende <strong>på</strong><br />
rygeophør. Fem Cochrane – metaanalyser om virkemidler ved rygeophør. Ugeskr<br />
Læger 1997; 159: 5783-6.<br />
60 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS
kapitel 6<br />
Særlige grupper<br />
KAPITLET handler om særlige grupper, hvor specielle forhold vedrørende<br />
rygeophør gør sig gældende:<br />
♦ gravide og nybagte mødre<br />
♦ patienter med rygerlunger<br />
♦ patienter med lungekræft<br />
♦ psykisk syge<br />
♦ patienter med anden etnisk baggrund end dansk.<br />
For de forskellige grupper gennemgås hyppighed af rygning, rygningens<br />
betydning for sundhed og sygdom, samt specielle overvejelser<br />
vedrørende rådgivning og rygeophør.<br />
GRAVIDE OG NYBAGTE MØDRE<br />
Rygning er farligt for barnet<br />
I Danmark er der ca. 67.000 fødende kvinder hvert år, og ca. 21 % er<br />
rygere. Rygning øger risikoen for komplikationer for mor og barn.<br />
Det kan vise sig i form af blødning, foranliggende moderkage, for tidlig<br />
løsning af moderkagen, fødselsvægt
62 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
forbruget (6). De, der spontant holder op, er karakteriseret ved at have<br />
et eller flere af følgende karakteristika: ikke være storryger, tidligere<br />
have forsøgt at holde op, tilhøre en høj socialgruppe, have en længerevarende<br />
uddannelse, have en partner, have en ikke-rygende partner<br />
eller drikke en mindre mængde kaffe (5, 7).<br />
I graviditeten er det især hensynet til det ufødte barns helbred, der<br />
motiverer til forsøg <strong>på</strong> rygeophør. Dette kan være medvirkende til, at<br />
63-73% af de kvinder, der holder op med at ryge i graviditeten, begynder<br />
igen indenfor 6 måneder efter barnets fødsel (8, 9).<br />
En intensiv indsats får flere til at holde op<br />
Gravide kvinders fremmøde til de planlagte jordemoderkonsultationer<br />
er næsten 100 %. Disse konsultationer repræsenterer således en<br />
mulighed for en generel sundhedsfremmende indsats, herunder systematisk<br />
støtte til rygeophør i graviditeten.<br />
I en dansk randomiseret undersøgelse, blev den ene gruppe af gravide<br />
vejledt af jordemødre, som var særligt uddannede i vejledning af gravide<br />
om rygeophør, mens den anden halvdel ikke fik denne særlige<br />
vejledning. Der var lige mange, som holdt op med at ryge i de to grupper<br />
(10). En anden dansk undersøgelse har vist, at oplysning i sig selv<br />
ikke medfører rygeophør hos gravide kvinder (11).<br />
Ved mere intensiv rådgivning hvor vejledning kombineres med fx<br />
hjemmebesøg, månedlige telefonopringninger af vejleder eller hjemmeopgaver,<br />
kan man få 25-30% til at holde op (7, 12). Også rådgivning<br />
i grupper under ledelse af specialuddannet kvindelig klinisk psykolog<br />
giver gode resultater (13). I en nyere norsk undersøgelse udleverede<br />
man skriftligt materiale om rygningens skadelige virkninger og en selvhjælpsmanual<br />
udviklet specielt til gravide kvinder. Endvidere blev der<br />
udført en ekstra ultralydsundersøgelse i 32. graviditetsuge og sendt to<br />
opmuntrende breve i løbet af graviditeten. Der var 16% flere i denne<br />
gruppe, som holdt op med at ryge i forhold til en kontrolgruppe (14).<br />
Nikotinerstatning kan også bruges til gravide storrygere<br />
Afhængig af tidspunkt i graviditeten bør det overvejes, hvorvidt man<br />
vil forsøge at få de gravide til at holde op med at ryge uden brug af<br />
nikotinsubstitution. Hos gravide, der fortsat ryger 10-15 cigaretter eller<br />
mere om dagen efter 2-3 måneders graviditet, frembyder nikotinprodukter<br />
mindre risiko for barnet end fortsat rygning (6).
Overvejelser vedrørende samtale om rygevaner og rådgivning om<br />
rygeophør hos gravide<br />
Gravide kvinder, som ryger, skal systematisk ved 1. jordemoderkonsultation<br />
have en samtale om rygevaner ud fra principperne i forebyggelsessamtalen,<br />
se kapitel 8. Tobakkens betydning for både moder<br />
og barn bør indgå i samtalen. De gravide, der ønsker rygeophør, tilbydes<br />
intensiv rådgivning i grupper eller individuelt hos jordemødre,<br />
der er uddannede rygestopinstruktører.<br />
RYGERLUNGER<br />
Rygere med tobaksrelaterede sygdomme tror ofte, at der er andre årsager<br />
til deres sygdomme end tobaksrygning. Patienter med rygerlunger<br />
kalder hyppigt deres sygdom astma, bl.a. fordi de i årevis har været<br />
i behandling med astmamedicin.<br />
3000 danskere dør af rygerlunger hvert år<br />
Godt 20% af alle storrygere ender med at få rygerlunger. Rygerlunger<br />
er i dag en folkesygdom i Danmark, idet ca. 240.000 danskere (> 5%<br />
af den voksne del af befolkningen) har sygdommen. Der dør årligt ca.<br />
3.000 af rygerlunge, og sygdommen hører til i gruppen af de 5 mest<br />
ressourcekrævende sygdomme i Danmark.<br />
Kun totalt rygeophør hjælper <strong>på</strong> rygerlunger<br />
<strong>Rygeophør</strong> er den eneste behandling, der har effekt <strong>på</strong> lungefunktion<br />
og overlevelse hos patienter med rygerlunger. Kun for de patienter,<br />
som holder helt op med at ryge, har det en gavnlig virkning <strong>på</strong> lungefunktionen<br />
(15). En ny finsk undersøgelse viser, at rygeophør forlænger<br />
livet markant for disse patienter (16). Samtidig aftager hosten, opspyt<br />
og de akutte infektiøst betingede forværringer i sygdommen. En ny<br />
dansk undersøgelse viser, at det er muligt at motivere over halvdelen af<br />
indlagte patienter til totalt rygeophør. De var fortsat røgfri efter et år<br />
(17). I undersøgelsen fik patienterne forevist deres lungefunktionskurve<br />
og demonstreret, hvordan lungefunktionen ville fortsætte med at falde<br />
ved fortsat rygning. Denne personlige feedback var særdeles gavnlig<br />
som motivation for rygeophør.<br />
Ved rygeophør oplever ca. 10% af patienterne en forværring af hosten.<br />
Nogle af disse patienter udvikler efterfølgende astma (18). Man<br />
bør derfor undersøge for astma hos de rygerlungepatienter, som oplever<br />
forværring af hosten efter rygeophør. Astma hos eks-rygere skal<br />
behandles som enhver anden astmasygdom.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
63
64 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
LUNGEKRÆFT<br />
3500 danskere dør af lungekræft hvert år<br />
Lungekræft er en sjælden kræftform hos aldrig rygere (under 0,5% får<br />
lungekræft), medens næsten 20% af storrygere dør af lungekræft (19).<br />
I Danmark dør 3.500 rygere af sygdommen om året. En række andre<br />
kræftsygdomme bl.a. strubekræft og blærekræft kan ligeledes tilskrives<br />
rygning. I alt skyldes ca. 1 ⁄3 af alle kræftsygdomme rygning i større<br />
eller mindre omfang.<br />
<strong>Rygeophør</strong> hjælper – også selv om man har fået kræft<br />
Den fremherskende holdning har længe været, at der ikke er grund til<br />
at tale med patienterne om rygeophør, når først de har fået kræft.<br />
Denne holdning er de sidste år erstattet med en mere aktiv holdning,<br />
fordi chancerne for helbredelse efter strålebehandling for bl.a. hovedhalskræft<br />
er betydeligt bedre hos de patienter, som holder op med at<br />
ryge sammenlignet med dem, som fortsætter med at ryge (20). Også<br />
risikoen for at få nye kræftsvulster <strong>på</strong> et senere tidspunkt reduceres<br />
gradvist efter rygeophør. Endelig er risikoen for komplikationer til<br />
kræften som fx lungebetændelse mindre efter rygeophør.<br />
Rådgivning om rygeophør til kræftpatienter kan være særlig vanskelig<br />
og kræver stor forståelse og empati. Kræftpatienter er ofte underlagt<br />
et voldsomt psykisk pres og mange kræftpatienter (ca. 20%) får<br />
en regulær depression. Det kan få eks-rygere til at begynde at ryge<br />
igen. Depression hos en kræftpatient skal behandles som anden depressiv<br />
sygdom.<br />
PSYKISK SYGE<br />
Psykisk syge ryger ofte meget og har særlig svært ved at holde op<br />
Rygning hos psykiatriske patienter er et område med behov for særlig<br />
opmærksomhed. Andelen af rygere blandt psykiatriske patienter er<br />
meget stor. Deres forbrug af tobak er stort, de har særlig svært ved at<br />
holde op med at ryge, og de er for de flestes vedkommende langt mindre<br />
motiverede end andre for at holde op med at ryge.<br />
Der var i USA i 1995 dobbelt så mange rygere blandt psykiatriske patienter<br />
som i baggrundsbefolkningen (henholdsvis ca. 50 og 25 procent).<br />
Specielt var der mange rygere blandt patienter med svære psykiske<br />
lidelser. Således røg mere end 80 procent af indlagte patienter<br />
med skizofreni, maniodepressiv sygdom eller alkohol-/stofmisbrug
(21). Forholdene vedrørende skizofreni og depression vil blive uddybet<br />
nedenfor.<br />
Patienternes motivation for rygeophør er ikke velundersøgt, men i en<br />
undersøgelse fra et psykiatrisk hospital, hvor 90 procent af patienterne<br />
var rygere, angav 88 procent, at de <strong>på</strong> et tidspunkt havde forsøgt<br />
at holde op. Der var 77 procent, som havde gjort mindst 1 forsøg <strong>på</strong><br />
rygeophør, og 62 procent angav, at de gerne ville have information eller<br />
støtte fra personalet til at forsøge rygeophør (22).<br />
Personalet <strong>på</strong> psykiatrisk afdeling ryger også meget<br />
I behandlingsmiljøet er patienterne ofte udsat for passiv rygning fra<br />
medpatienter. Personalet <strong>på</strong> psykiatriske afdelinger og behandlingssteder<br />
hører traditionelt også til blandt de mest rygende i hospitalssektoren.<br />
Behandlerne er ofte bekymrede for konsekvenserne af, at<br />
patienterne holder op med at ryge eller af, at der indføres begrænsninger<br />
for rygning i behandlingsmiljøet. I en undersøgelse fra 1993<br />
fandtes, at halvdelen af personalet var rygere, og at holdningen til rygning<br />
generelt var positiv blandt personalet (23). I denne undersøgelse<br />
anvendte 74% af sygeplejerskerne og 19% af psykiaterne cigaretter<br />
som belønning til patienterne, og 22 procent af personalet mente ikke,<br />
rygning indebar nogen helbredsrisiko. Blandt patienterne i undersøgelsen<br />
følte 29% sig stimuleret af personalet til at ryge.<br />
Der er meget få danske erfaringer med tobaksafvænning blandt psykiatriske<br />
patienter. I USA har de psykiatriske hospitaler været røgfri<br />
siden 1990erne, og fra denne periode er der en række undersøgelser,<br />
der belyser forskellige sider af problematikken.<br />
Nikotinabstinenser ved rygeophør<br />
Det er en udbredt forventning, at nikotinabstinenser i forbindelse<br />
med rygeophør vil forværre patienternes psykiatriske symptomer, og<br />
at gennemførelse af røgfri psykiatriske afdelinger kan medføre mere<br />
vold og aggressivitet hos patienterne og dermed øge behovet for anvendelse<br />
af tvang. Den foreliggende litteratur giver imidlertid intet<br />
holdepunkt for, at indførelse af røgfri psykiatriske afdelinger skulle<br />
have denne effekt. I studier fra såvel lukkede akutafdelinger som åbne<br />
korttids- og langtidsafdelinger registreres alene let øget anspændthed<br />
og ængstelse, mens der ikke var nogen <strong>på</strong>virkning af patienternes psykiatriske<br />
symptomer (24, 25, 26, 27, 28, 29, 30).<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
65
66 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Medikamentelle interaktioner i forbindelse med rygning<br />
Polycycliske kulbrinter i røgen medfører forøget virkning af enzymer<br />
i leveren, som dels medvirker til at fjerne disse kulbrinter fra kroppen,<br />
men som også nedbryder andre molekyler, herunder medikamenter.<br />
Dette medfører en risiko for, at koncentrationen af forskellige medikamenter,<br />
også en del psykofarmaka, kan stige hos patienter, der holder<br />
op med at ryge. Der er således behov for at følge patienter i behandling<br />
med haloperidol, flufenazin, chlozapin, clomipramin, imipramin<br />
og oxazepam, og mere usikkert chlorpromazin, nortriptylin og diazepam<br />
tættere med henblik <strong>på</strong> en regulering af den givne dosis medicin.<br />
Nikotin har i sig selv ikke denne <strong>på</strong>virkning <strong>på</strong> leveren (31, 32).Da det<br />
er almindeligt, at vægten stiger, når man er holdt op med at ryge, kan<br />
det medføre, at patienter ønsker at ophøre med at tage neuroleptika<br />
eller antidepressiva, der også bidrager til vægtøgning (21, 22).<br />
Rygere blandt skizofrene patienter<br />
Undersøgelser vedrørende skizofrene patienter viser, at 80-90 procent<br />
er storrygere og ofte ryger cigaretmærker med højt nikotin- og tjæreindhold<br />
(33, 34). Disse patienter har derfor en særlig høj risiko for at<br />
udvikle tobaksrelateret sygdom.<br />
Årsagerne til den høje frekvens af rygere blandt skizofrene er formodentlig<br />
sammensat af både psykologiske, sociale, personlighedsmæssige,<br />
indlæringsmæssige og fysiologisk-farmakologiske faktorer. Undersøgelser<br />
tyder <strong>på</strong>, at skizofrene patienter udnytter det forhold, at<br />
nikotin – afhængigt af dosis – både kan have en stimulerende og en<br />
beroligende virkning. Derved kan de bruge tobakken til at tilpasse sig<br />
forhold i omgivelserne, som de har vanskeligt ved at forholde sig til (34).<br />
En anden forklaring kan være, at nikotin frigør dopamin i præfrontal-<br />
og frontal cortex. Præcist disse områder i centralnervesystemet<br />
antages hos skizofrene at være dysfungerende og medvirkende til udvikling<br />
af såkaldt negative symptomer (apati samt nedsættelse af engagement,<br />
initiativ og motivation). Rygning kan formentlig gennem<br />
den øgede dopaminfrigørelse i disse hjerneområder være med til at<br />
lindre disse symptomer (35).<br />
Rygning <strong>på</strong>virker også effekten og bivirkninger, som opstår ved behandling<br />
med neuroleptikum (34). I en undersøgelse fik storrygende<br />
skizofrene patienter dobbelt så høj dosis neuroleptikum som ikke-rygende<br />
patienter, men rygerne oplevede alligevel færre ekstrapyramidale<br />
bivirkninger (36).
Det er endvidere velkendt, at den sedative effekt af både benzodiazepiner<br />
og neuroleptika dæmpes ved stort tobaksforbrug (34).<br />
Rygere blandt depressive patienter<br />
Undersøgelser viser en sammenhæng mellem depression og afhængighed<br />
af nikotin, således at rygere, som er afhængige af nikotin har<br />
højere risiko for at udvikle depression og tilsvarende, at personer, der<br />
har haft en depression, oftere udvikler afhængighed af nikotin og har<br />
sværere ved at holde op med at ryge. Denne dobbelte sammenhæng<br />
er bedst forklaret ved en fælles genetisk disposition (37).<br />
Sammenhængen mellem depression og nikotin-afhængighed er særlig<br />
tydelig hos kvinder. Der er ingen undersøgelser, der tyder <strong>på</strong>, at<br />
rygning i sig selv medfører depression. Derimod er der flere undersøgelser,<br />
der tyder <strong>på</strong> at rygeophør hos disponerede personer kan udløse<br />
depressivt recidiv.<br />
<strong>Rygeophør</strong> hos personer, der er disponerede for at få depression,<br />
kræver således særlig opmærksomhed overfor udvikling af depressive<br />
symptomer, og iværksættelse af antidepressiv behandling bør ske ved<br />
behov. Man må være opmærksom <strong>på</strong>, at abstinenssymptomer i nogen<br />
grad kan ligne depressive symptomer.<br />
Psykisk syge har behov for en speciel rådgivning ved rygeophør<br />
Der er et stort og udækket behov for at motivere psykiatriske patienter<br />
for rygeophør og tilbyde relevant rådgivning og støtte. Ved indlæggelse,<br />
der oftest foregår akut, og hvor patienten er i krise, er svært<br />
deprimeret eller psykotisk, bør man, som forholdene er i dag, nøjes<br />
med at registrere tobaksforbruget. Men i forløbet, og ikke mindst i efterforløbet<br />
af behandlingen, bør patienten informeres om betydningen<br />
af tobaksforbruget og rådgives samt motiveres for at forsøge at<br />
holde op med at ryge. Der vil formodentligt være behov for at udvikle<br />
særlige rygeafvænningstilbud i et mere intensivt forløb med tættere<br />
støtte og opfølgning end det, der tilbydes ikke psykiatriske patienter.<br />
Undersøgelser tyder <strong>på</strong>, at der er behov for at se patienterne 2-3 dage<br />
efter rygeophør, og mindst en gang ugentlig den første måned (21) .<br />
Der er særligt behov for at monitorere abstinenssymptomer, der kan<br />
forveksles med symptomer <strong>på</strong> patienternes grundlidelse, ligesom der<br />
bør fokuseres <strong>på</strong> et eventuelt behov for justering af den medikamentelle<br />
behandling. Som til ikke psykiatriske patienter vil der være behov<br />
for farmakologisk støtte til rygeophøret med nikotinprodukter. Råd-<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
67
68 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
givning om rygeophør bør gives af personale, der er uddannede rygestop-instruktører,<br />
og som desuden har en faglig ekspertise <strong>på</strong> psykiatriområdet.<br />
Der er nyligt udgivet kliniske retningslinier for behandling af nikotinafhængighed<br />
hos psykiatriske patienter, som dækker ovenstående (38).<br />
PATIENTER MED ANDEN ETNISK BAGGRUND END DANSK<br />
Der er foretaget meget få undersøgelser af rygevaner blandt danskere<br />
med anden etnisk baggrund, af hvilke der findes omkring 400.000 i<br />
Danmark, svarende til 7,5 % af befolkningen (39). Her er tale om indvandrere<br />
født i udlandet af udenlandske forældre, og efterkommere<br />
født i Danmark af forældre, som ikke er danske statsborgere eller født<br />
i Danmark. I hovedstadsområdet er der flere med en anden etnisk<br />
baggrund end i resten af landet. De største etniske grupper i Danmark<br />
er tyrkere og mennesker fra det tidligere Jugoslavien. Hertil kommer<br />
tyskere, pakistanere, libanesere, irakere, somaliere og iranere (40).<br />
Tabel 6.1<br />
Frekvens af rygere i de forskellige hjemlande (39, 40, 41)<br />
Mænd (%) Kvinder (%)<br />
Tyrkiet 63 24<br />
Jugoslavien 42,2<br />
Tyskland 37 22<br />
Pakistan 28 4<br />
Irak 40 5<br />
Det er ukendt, hvor mange der ryger i de forskellige etniske grupper i<br />
Danmark.<br />
Hvis tallene fra tabellen kan overføres til de tilsvarende grupper i<br />
Danmark, kan det samlet set konkluderes, at mænd med anden etnisk<br />
baggrund end dansk ryger ligesom danske mænd, mens der er færre<br />
kvinder med anden etnisk baggrund, som ryger, i forhold til danske<br />
kvinder.<br />
Rådgivning<br />
Der mangler undersøgelser af, hvordan struktur og indhold i rådgivning<br />
om rygeophør skal være, når målgruppen er patienter med anden<br />
etnisk baggrund end dansk. Rådgivningen vil afhænge af køn,
uddannelse, nationalitet, kultur, religion mv. Det er muligt, at der er<br />
behov for at give rådgivning i grupper for mænd alene, henholdsvis<br />
kvinder alene. Nyere undersøgelser tyder imidlertid <strong>på</strong>, at de metoder,<br />
der i denne publikation er beskrevet omkring rådgivning om rygeophør<br />
har effekt <strong>på</strong> tværs af kulturelle forskelle og i forskellige organisatoriske<br />
sammenhænge (42, 43). Ligesom hos alle andre rygere er det<br />
centralt at tage afsæt i patientens sygdom og de problemstillinger, han<br />
eller hun henvender sig med, samt i patientens overvejelser om at<br />
holde op med at ryge.<br />
REFERENCER<br />
Gravide og nybagte mødre<br />
1 Clark JM, Maclaine K. The effects of smoking in pregnancy: a review of approaches to<br />
behavioural change. Midwifery 1992; 8: 19-30.<br />
2 Butler NR, Goldstein G, Ross EM. Cigarette smoking in pregnancy: its influence on<br />
birth weight and perinatal mortality. BMJ 1972; 1: 127-30.<br />
3 Vio F, Salazar G, Infante C. Smoking during pregnancy and lactation and its effect on<br />
breast-milk volume. Am J Clin Nutr 1991; 53: 1011-6.<br />
4 Døssing M, Nielsen PE, Danielsen US. Helbredsfordele ved rygeophør. Tobaksskadesrådet,<br />
1996.<br />
5 Wisborg K, Henriksen TB, Hedegaard M, et al. Rygevaner hos gravide samt sociodemografiske<br />
faktorers betydning for rygeophør. Ugeskr Læger 1996; 158: 3784-8.<br />
6 Lægemiddelkataloget 1999. København: Dansk Lægemiddel Information A/S.<br />
7 Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during<br />
pregnancy (Cochrane review). In: The Cochrane Library, issue 3, 1999.<br />
8 Crittenden KS, Manfredi C, Lacey L, et al. Measuring readiness and motivation to quit<br />
smoking among women in public health clinics. Addict Behav 1994; 19: 497-505.<br />
9 Stotts AL, DiClemente CC, Carbonari JP, et al. Addict Behav 1996; 21: 459-71.<br />
10 Wisborg K, Henriksen TB, Secher NJ. A prospective intervention study of stopping<br />
smoking in pregnancy in a routine antenatal care setting. Br J Obstet Gynaecol 1998;<br />
105: 1171-6.<br />
11 Olsen J, Frische G, Kirchheiner H. Gravide kvinders rygevaner. Ugeskr Læger 1996;<br />
148: 1846-7.<br />
12 Dolan-Mullen P, Ramirez G, Groff JY. A meta-analysis of randomized trials of prenatal<br />
smoking cessation interventions. Am J Obstet Gynecol 1994; 171: 1328-34.<br />
13 Valbø A, Schioldborg P. Smoking cessation in pregnancy, mode of intervention and<br />
effect. Acta Obstet Gynecol Scand 1991; 70: 309-13.<br />
14 Valbø A, Nylander G. Smoking cessation in pregnancy, intervention among heavy<br />
smokers. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73: 215-9.<br />
Rygerlunger og lungekræft<br />
15 O’Hara P, Grill J, Rigdon MA et al. Design and results of the initial intervention program<br />
for the Lung Health Study. Prev Med 1993; 22: 304-15.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
69
16 Pelkonen M, Tuiainen H, Tervahauta M, et al. Pulmonary function, smoking cessation<br />
and 30 years mortality in middle aged Finnish men. Thorax 2000; 55: 746-50.<br />
17 Johansen DL, Larsen V, Langfrits U, et al. Rygestop hos patienter med svær kronisk<br />
irreversibel obstruktiv lungesygdom, "rygerlunger". Ugeskr Læger 1999; 161: 3655-8.<br />
18 Godtfredsen NS, Prescott E, Lange P, et al. Is quitting smoking a cause of astma? [abstract].<br />
Eur Respir J 2000; 16 (suppl l31): 187.<br />
19 Peto R, Darby S, Deo H, et al. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK<br />
since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. Brit Med<br />
J 2000; 321: 323-9.<br />
20 Browman GP, Wong G, Hodson I, et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy<br />
of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 1993; 328: 159-63.<br />
Psykisk syge<br />
21 Hughes JR, Frances RJ. How to help psychiatric patients stop smoking. Psychiatr Serv<br />
1995; 46: 435-6.<br />
22 Buchanan CR, Huffman C, Barbour VM. Smoking health risk counceling of psychiatric<br />
patients. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1994; 32: 27-32.<br />
23 Mester R. Survey of smoking habits and attitudes of patients and staff in psyhiatric<br />
hospitals. Psychopathology 1993; 26: 69-75.<br />
24 Dingman P, Resnick M, Bosworth E, et al. A nonsmoking policy on an acute psychiatric<br />
unit. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1988; 26: 11-4.<br />
25 Rauter UK, de Nesnera A, Grandfield S. Up in smoke? Linking patient assaults to a<br />
psychiatric hospitals smoking ban. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1997; 35: 35-<br />
40.<br />
26 Gralnick A. Nicotine addiction in the psychiatric hospital : Final report. Psychiatr J<br />
Univ Ottawa 1990; 15: 165-8.<br />
27 Parks JJ, Devine DD.The effects of smoking bans on extended care units at sate psychiatric<br />
hospitals. Hosp Community Psychiatry 1993; 44: 885-6.<br />
28 Richardson M. Nursing implementation of smoking bans on psychiatric wards. J<br />
Psychosoc Nurs Ment Health Serv 1994; 32: 17-9.<br />
29 Bronaugh TA, Frances R. Establishing a smoke-free inpatient unit: Is it feasible? Hosp<br />
Community Psychiatry 1990; 41: 1303-5.<br />
30 Smith CM, Pristach CA, Cartagena M. Obligatory cessation of smoking by psychiatric<br />
inpatients. Psychiatr Serv 1999; 50: 91-4.<br />
31 Cardoni AA. Psychopharmacology of nicotine: Implications for pharmacotherapy in<br />
psychiarty. Conn Med 1993; 57: 15-7.<br />
32 Hughes JR. Possible effects of smoke- free inpatient units on psychiatric diagnosis and<br />
treatment. J Clin Psychiatry 1993; 54: 107-12.<br />
33 de Leon J, Dadvand M, Canuso C, et al. Schizophrenia and smoking: An epidemiological<br />
survey in a state hospital. Am J Psychiatry 1995; 152: 453-5.<br />
34 Lohr JB, Flynn K. Smoking and schizophrenia. Schizophren Res 1992; 8: 93-102.<br />
35 Glasman AH. Cigarette smoking: implication for psychiatric illness. Am J Psychiatry<br />
1993; 150: 546-53.<br />
36 Goff DC, Henderson DC, Amico E. Cigarette smoking in schizophrenia: relationship<br />
to psychopathology and medication side effects. Am J Psychiatry 1992; 149: 1189-94.<br />
70 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS
37 Breslau N. Psychiatric comorbidity of smoking and nicotine dependence. Behav Gen<br />
1995; 25: 95-100.<br />
38 Practical guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. American<br />
Psychiatric Association, 2000.<br />
Patienter med anden etnisk baggrund end dansk<br />
39 Danmarks statistik 2000.<br />
40 WHO’s hjemmeside, www.who.dk<br />
41 Ramström LM. Prævalence and other dimensions of smoking in the world. The<br />
tobacco epidemic. Karger, 1997: 64-77.<br />
42 Fiore MC, Bailey WC, Choen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical<br />
pratice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services,<br />
Public Health Service, 2000.<br />
43 Tobacco use among US racial/ethnic minority groups. A report of the General Surgeon.<br />
US Department of Health and Human Services, 1998.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
71
kapitel 7<br />
Den professionelle samtale<br />
om rygevaner<br />
DETTE KAPITEL beskriver generelle forhold ved den professionelle samtale<br />
om rygevaner, som behandleren skal være opmærksom <strong>på</strong>.<br />
Sidst i kapitlet præsenteres seks råd til kommunikation, som er virksomme<br />
ved en kort intervention.<br />
Det fælles element for al rådgivning er mødet mellem behandler og<br />
patient og anvendelse af samtale som redskab i behandlingen. Den<br />
professionelle samtale om rygevaner er et møde mellem to eksperter.<br />
Behandleren bidrager med en generel fagspecifik viden om rygning<br />
og ændringsprocesser, og patienten med ekspertviden om sine rygevaner<br />
og personlige erfaringer med, hvad der har været nyttigt at gøre<br />
i forbindelse med de vanskeligheder, han har mødt igennem livet (1).<br />
Samtalen stiller krav til behandleren om:<br />
1. Forståelse for patienters arbejde med adfærdsændring<br />
2. Grundholdninger og særlig tilgang til patienten<br />
3. Kendskab til karakteristika ved den professionelle samtale.<br />
FORSTÅELSE FOR PATIENTERS ARBEJDE MED ADFÆRDS-<br />
ÆNDRING<br />
Formålet med samtalen er at koordinere de to “eksperters” viden.<br />
Samtalen er det instrument, der hjælper med at undersøge:<br />
♦ hvordan patienten har det med sin rygning<br />
♦ hvilken viden patienten har om rygningens betydning for hans<br />
sygdom, behandling og helbred<br />
♦ hvilken erfaring patienten har fra forsøg <strong>på</strong> at holde op eller nedsætte<br />
forbruget, og om der foreligger et ønske om at ændre <strong>på</strong> det.<br />
Man kan sige, at samtalen medvirker til at undersøge patientens ønsker<br />
til fremtiden.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
73
74 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Når der foreligger et bestemt ønske om at holde op med at ryge, er<br />
målet med samtalen at skabe så mange nyttige ideer som overhovedet<br />
muligt, for at patienten kan arbejde med problemstillingen. Der er således<br />
ikke én løsning, der er rigtig, men mange løsninger der er rigtige,<br />
og som tilsammen letter rygeophøret.<br />
For at ændre adfærd må patienten lære færdigheder, der gør ham i<br />
stand til at handle <strong>på</strong> den ønskede måde. At lære at ændre adfærd er<br />
en integreret proces, der omfatter to sammenhængende delprocesser:<br />
♦ Samspilsprocessen mellem patienten og hans omgivelser<br />
♦ Den indre psykiske bearbejdningsproces (2).<br />
Den indre psykiske bearbejdningsproces lettes ved, at der skabes rum<br />
til, at patienten kan udforske hvilke egne erfaringer, valg og kompetencer,<br />
han vil have nytte af i forbindelse med fx at holde op med at<br />
ryge.<br />
I dette og de næste 2 kapitler præsenteres konkrete forslag til, hvordan<br />
samtalen kan gribes an, så patienten understøttes i at træffe kvalificerede<br />
valg om mål og metode for adfærdsændringen.<br />
GRUNDHOLDNINGER OG SÆRLIG TILGANG TIL PATIENTEN<br />
Som forudsætning for at kunne rådgive effektivt i forbindelse med rygeophør,<br />
er det nødvendigt at tage afsæt i følgende tre grundholdninger:<br />
♦ Ønsker for fremtiden og dermed også ændring af adfærd er altid<br />
den enkeltes valg<br />
♦ Behandleren respekterer, at den enkelte er i stand til at træffe et<br />
valg, der aktuelt er meningsfyldt i den sammenhæng, som vedkommende<br />
lever i<br />
♦ Behandlerens funktion er at skabe rum til at:<br />
• undersøge om patienten oplever at have et problem<br />
• undersøge patientens oplevelse af problemet<br />
• indgå i dialog som sundhedskonsulent (3, 4) om hvorledes patienten<br />
kan arbejde sig i retning af at ændre <strong>på</strong> rygevanen<br />
• skabe håb for patienten.<br />
Størst effekt får samtalen, når behandleren udviser følgende særlige<br />
tilgang til patienten:
♦ Empati, som i denne sammenhæng betyder, at behandleren er i<br />
stand til at skabe et følelsesmæssigt nærvær og kontakt til patienten.<br />
♦ Støtter patientens evne til at kunne vælge. I rygeophørsprocessen er<br />
det afgørende, at patienten selv vælger og afprøver løsninger, som<br />
han finder meningsfyldte.<br />
♦ Undlader at argumentere. I stedet fokuseres <strong>på</strong> at undersøge patientens<br />
overvejelser i forbindelse med en bestemt ide, som beskrevet<br />
i det følgende “Ét er et søkort at forstå…”.<br />
♦ Fokuserer <strong>på</strong> patientens evne til at løse sine problemer ved at fremhæve<br />
tidligere succesoplevelser i forbindelse med rygestopforsøg.<br />
♦ Søger at skabe håb. I gennemsnit forsøger rygere 3-4 gange at holde<br />
op med at ryge, før det lykkes. Det er således en proces over tid at<br />
holde op, og patienten konfronteres med følelser af magtesløshed<br />
og tvivl, om det i det hele taget er muligt at stoppe. Her er det vigtigt,<br />
at behandleren ikke ligeledes lader sig overvælde af magtesløshed<br />
men udstråler tro <strong>på</strong> patientens mulighed for at fuldføre sit<br />
projekt (5). Der er her tale om, at behandleren fokuserer <strong>på</strong> det, som<br />
patienten selv har gjort, der har fungeret, <strong>på</strong> trods af at det ikke er<br />
lykkedes at holde op (6, 7, 8). Også dette gives der konkrete anvisninger<br />
<strong>på</strong> i dette og de næste kapitler.<br />
KARAKTERISTIKA VED DEN PROFESSIONELLE SAMTALE OM<br />
RYGEVANER<br />
At tale sammen – og skabe kontakt – med andre mennesker er en del<br />
af hverdagen, som er så automatiseret, at vi ikke lægger mærke til de<br />
forskellige typer samtaler vi indgår i. Fx er samtale mellem to venner<br />
præget af, at man <strong>på</strong> skift fortæller om det, man er optaget af, eksempelvis<br />
at være holdt op med at ryge. Samtalen behøver ikke at have noget<br />
bestemt formål ud over at nyde det følelsesmæssige fællesskab,<br />
som samtaleparterne etablerer ved at dele det, de er optaget af.<br />
Den professionelle samtale om rygning adskiller sig fra vennesamtalen<br />
<strong>på</strong> afgørende punkter. Den er:<br />
♦ Rettet mod et menneske man ikke kender. Behandleren har ingen eller<br />
kun overfladisk forhåndsviden eller fortrolighed vedrørende patientens<br />
erfaringer med at ryge inden samtalen.<br />
♦ Ikke jævnbyrdig. Det er patientens problemer, der fokuseres <strong>på</strong>, og<br />
som behandleren antages at have fagspecifikke forudsætninger for<br />
at håndtere – i modsætning til patienten.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
75
76 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
♦ Har et bestemt formål. Samtalen er en del af behandlingen af patienten<br />
og er således målrettet til dette. Den skal bevidst indledes, opretholdes<br />
og afsluttes af den professionelle. Det er behandlerens<br />
rolle at fastholde formålet med samtalen via ovennævnte struktur.<br />
Man behøver i denne samtale hverken at kunne lide eller at have<br />
andre følelsesmæssige oplevelser i forhold til samtalepartneren,<br />
fordi formålet med samtalen er professionelt.<br />
Denne ramme om samtalen skaber en række dilemmaer (9).<br />
Professionel følelsesmæssig kontakt – et dilemma<br />
Den vigtigste faktor af betydning for, om samtalebehandling resulterer<br />
i den ønskede adfærdsændring, er behandlerens evne til at skabe<br />
en følelsesmæssig kontakt til patienten. Dette gælder, uanset hvilken<br />
teoretisk metode man benytter sig af (10,11).<br />
Dette medfører et moralsk dilemma (12). På den ene side må behandleren<br />
etablere en følelsesmæssig kontakt til patienten, og <strong>på</strong> den anden<br />
side er det en professionel samtale, som netop er karakteriseret ved, at<br />
patienten ikke får den samme spontane følelsesmæssige oprigtighed<br />
som gensvar, som han ville kunne forvente af en god ven.<br />
Dette dilemma skaber krav til behandleren om:<br />
♦ Skærpet opmærksomhed omkring at signalere til patienten, at det<br />
er en professionel samtale. Patienten kan således fx ikke forvente<br />
adgang til alle områder i behandlerens følelsesliv.<br />
♦ Bevidst at vælge hvilke personlige oplevelser behandleren vil og kan<br />
dele med patienten uden at forstyrre formålet med samtalen eller<br />
behandlingen af patienten.<br />
Når man som behandler indleder en samtale om rygevaner eller rygeophør<br />
med en patient, bliver man ofte spurgt: “Har du selv røget?”<br />
Underforstået: “Hvis du ikke selv har prøvet at ryge, så skal du ikke<br />
komme her og fortælle mig, hvordan jeg skal holde op”. Spørgsmålet<br />
opstår som resultat af, at der endnu ikke er etableret en fælles overenskomst<br />
om, hvordan man forholder sig som behandler og patient,<br />
når der skal tales om rygevaner. De færreste patienter har erfaring<br />
med at modtage professionel hjælp til at holde op med at ryge og<br />
overfører derfor erfaringen fra det, de kender, nemlig vennesamtalerne<br />
om rygevaner.
Analogt til dette spørgsmål kunne man forestille sig, at behandlere<br />
kun skulle kunne behandle for en sygdom, de selv havde været udsat<br />
for. Det er ude af trit med virkeligheden. Og det er heller ikke en forudsætning<br />
for at være en god behandler.<br />
Men hvordan skal man så håndtere spørgsmålet: “Har du selv røget?”<br />
Behandleren skal tage imod patientens invitation om et følelsesmæssigt<br />
fællesskab ved at fortælle meget kort om <strong>på</strong> forhånd udvalgte oplevelser<br />
med rygning. Det er imidlertid vigtigt at fastholde fokus <strong>på</strong><br />
patientens ønsker og behov. Hvis man detaljeret inddrager sine egne<br />
følelser og erfaringer, forstyrres den professionelle relation, og patienten<br />
kan foranlediges til at tro, at måden at holde op med at ryge <strong>på</strong> er<br />
at gøre ligesom behandleren.<br />
Et svar kunne derfor fx være:<br />
“Ja, jeg har røget – nu er jeg holdt op. Det var bestemt ikke let,<br />
men jeg blev ved med at prøve og til sidst er det lykkedes”.<br />
Eller:<br />
“ Nej, jeg har aldrig røget, men jeg er interesseret i området, og<br />
har beskæftiget mig en del med det (måske været <strong>på</strong> kursus) for<br />
at blive bedre til at tale med patienter om rygevaner.”<br />
Eller:<br />
Hvis du mener, at det vil være særlig nyttigt for dig at tale med<br />
en, som kender til at ryge, så skal jeg forsøge at finde en kollega”.<br />
Ved at undersøge, hvilke overvejelser patienten har i forbindelse med<br />
sine rygevaner mv., signalerer behandleren, at det er en professionel<br />
samtale.<br />
At anvende patientens begreber<br />
I samtalen om rygevaner er det behandlerens opgave at udøve sin ekspertviden<br />
ved at give plads til, at patienten er ekspert i sine egne erfaringer,<br />
i sit eget liv. Behandleren kan således godt have en særlig viden<br />
om rygning og rygeophør, men kan aldrig <strong>på</strong> forhånd vide, hvordan<br />
patienten forstår/oplever sine rygevaner, eller hvilke erfaringer han<br />
har med sig, som kan være nyttige i forhold til det mål, han har sat sig.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
77
78 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Det er vigtigt, at behandleren undgår at bruge fagudtryk men i stedet<br />
anvender de samme ord og begreber som patienten (9).<br />
Ved at anvende patientens egne begreber viser behandleren, at hun<br />
hører, hvad patienten siger, og anvender sin autoritet til at stimulere<br />
patienten til at udforske sin situation.<br />
Behandler:<br />
“ Du fortæller, at du ikke har viljestyrke nok til at holde op med<br />
at ryge. Hvordan forklarer du så, at du faktisk holdt op med at<br />
ryge en måned for et par år siden, som du fortalte tidligere?”<br />
“Ét er et søkort at forstå...”<br />
Behandlerens fagspecifikke teoretiske forståelse af fx ændringsprocesser<br />
kan sammenlignes med et oversigtskort, fx et landkort, der gør det<br />
muligt at få et overblik over det faktiske landskab. Billedligt talt kan<br />
man sige, at patienten er landskabet, som behandleren nu har bevæget<br />
sig ud i, hvilket igen skaber nogle andre pejlemærker. Sagt <strong>på</strong> en anden<br />
måde er det en dårlig strategi at insistere <strong>på</strong> ikke at kunne se noget<br />
fjeld eller bjerg, fordi det ikke er markeret <strong>på</strong> landkortet, når man<br />
står overfor et fjeld ude i Finnmarken. I stedet må man udforske,<br />
hvordan det er muligt at komme videre.<br />
Er patienten fx meget optaget af at forsøge sig med akupunktur, kan<br />
man som behandler orientere sig <strong>på</strong> sit “teoretiske landkort” og se, at<br />
det ikke er dokumenteret, at akupunktur kan medføre rygeophør (11).<br />
Som behandler står man med andre ord “overfor et bjerg, der ikke er<br />
der” – patienten mener, der er en vej at gå, behandleren mener, at det<br />
ikke fører nogen vegne hen. Hvordan finder man så som behandler en<br />
mulig vej videre?<br />
Behandler:<br />
“Jeg kender ikke rigtig nogen, der er holdt op med at ryge ved at<br />
bruge akupunktur. Og de undersøgelser, jeg kender, viser heller<br />
ikke noget om, at de duer. Kender du nogen, der er holdt op <strong>på</strong> den<br />
måde?” eller “Hvordan tænker du, at det vil være en hjælp for dig at<br />
bruge akupunktur?”<br />
Behandleren allierer sig <strong>på</strong> denne måde med patientens håb og ønske<br />
om at holde op med at ryge og styrker patientens ønske om at udforske<br />
mulige løsninger i forhold til sit eget erfaringsgrundlag. Næste<br />
skridt kunne være at tale om hvilke succeskriterier, patienten har for<br />
behandlingen, og tilbyde en opfølgningssamtale. Her kan erfaringen
undersøges, og der kan eventuelt udvikles andre muligheder for, hvad<br />
der kan hjælpe patienten, såfremt dette skulle vise sig nødvendigt. På<br />
denne måde er det patienten, der viser behandleren vej i en alliance,<br />
der har til formål, at patienten når sit mål. Når man som behandler arbejder<br />
med adfærdsændring, er det centralt at understøtte det forhold,<br />
at patienten selv er ansvarlig og træffer egne valg om metoder<br />
for at nå sine mål. Den professionelle kan via sin fagspecifikke viden<br />
og samtalemetode medvirke til, at patienten kvalificerer sine valg.<br />
ELEMENTER I KOMMUNIKATION, SOM ER VIRKSOMME VED<br />
KORT INTERVENTION<br />
Ved visse typer af kontakt mellem patient og behandler i <strong>sygehus</strong>regi<br />
vil der kun være afsat kort tid til at tale rygevaner med patienten. I<br />
disse situationer bør behandleren basere samtalen <strong>på</strong> de elementer,<br />
som beskrives i det følgende. I hovedtræk bygger elementerne <strong>på</strong> de<br />
principper, som netop er gennemgået i dette kapitel.<br />
I studier af effektiv kort intervention i forhold til patienter med et for<br />
stort forbrug af alkohol er seks elementer i samtalen indkredset som<br />
de virksomme (7, 13). Erfaringer fra forebyggelsessamtalerne <strong>på</strong> <strong>Bispebjerg</strong><br />
<strong>Hospital</strong> viser, at behandlerne med fordel også kan anvende elementerne<br />
i samtaler om rygevaner. De seks elementer er feedback, ansvar,<br />
råd, valgmuligheder, empati og tiltro til egen evne til at ændre<br />
adfærd.<br />
Feedback<br />
Ved personlig individuel feedback beskriver behandleren <strong>på</strong> hvilken<br />
måde, tobaksforbruget helbredsmæssigt skader netop denne patient<br />
og følger op med de helbreds- og behandlingsfordele, som patienten<br />
kan opnå ved rygeophør. Personlig individuel feedback kan gives i<br />
form af at relatere tobaksforbruget til svar <strong>på</strong> undersøgelser som fx<br />
forhøjet blodtryk, nedsat lungefunktion, nedsat blodtryk i en ekstremitet,<br />
Fagerströms nikotinafhængighedstest eller information om risiko<br />
for komplikationer ved operation. Se “Anvend objektive mål som<br />
feed-back” i kapitel 5. Behandleren skal efterfølgende informere om<br />
betydningen af et rygeophør for disse forhold og behandlingen.<br />
Patientens egen oplevelse af gener eller symptomer (som er tobaksrelaterede),<br />
bør behandleren relatere til patientens tobaksforbrug. Det<br />
kan virke stærkt motiverende for rygeophør som personlig feedback.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
79
80 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Ansvar<br />
Ansvaret for valget mellem at fortsætte eller holde op med at ryge er<br />
og skal forblive patientens. Friheden til valg mindsker modstanden<br />
mod forandring, og patientens arbejde med at gennemføre et eventuelt<br />
rygeophør bliver meget mere målrettet, når det er selvvalgt. Det indebærer<br />
for behandleren, at hun må respektere, når patienten vælger<br />
at fortsætte med at ryge.<br />
Råd<br />
I forbindelse med at behandleren – ofte lægen – optager tobaksanamnese,<br />
er det hensigtsmæssigt at give et klart og direkte råd til patienten<br />
om rygeophør og begrunde anbefalingen. Dette direkte råd sammen<br />
med information om, hvordan et rygeophør kan lade sig gøre, øger<br />
sandsynligheden for, at patienten vælger rygeophør.<br />
Rådet om rygeophør må ikke komme i konflikt med det forhold, at<br />
ansvaret for valget om rygeophør er patientens. Behandleren skal<br />
samtidig udvise den tidligere beskrevne åbenhed over for patientens<br />
syn <strong>på</strong> sin rygning. Ellers vil patienten let komme til at opleve råd som<br />
overtalelse, der i stedet avler modstand.<br />
Ansvaret for at gennemføre samtalen om rygevaner bør placeres hos<br />
kontaktlægen og -sygeplejersken, så der sikres kontinuitet i forløbet.<br />
Herved undgås at patienten mødes med råd fra alle afdelingens behandlere,<br />
hvilket også kan opleves som overtalelse.<br />
Valgmuligheder<br />
I det omfang der eksisterer realistiske valgmuligheder i forhold til behandling,<br />
skal behandleren præsentere patienten for dem. Patientens<br />
motivation for arbejdet med rygeophøret fremmes ved at vælge netop<br />
den eller de typer nikotinprodukter eller den form for rådgivning om<br />
rygeophør, som opleves meningsfuld for den enkelte patient.<br />
Empati<br />
I samtalen er det en afgørende faktor, at behandleren udviser empati<br />
i relationen til patienten. Indlevelse i netop denne patients situation,<br />
hvad angår hans forhold til rygningen, hans sygdom såvel som hans<br />
familiære og sociale situation medvirker til, at patienten oplever sig<br />
anerkendt og forstået. Det kræver empatisk tilgang fra behandleren at<br />
give personlig individuel feedback, som til tider kan være ganske alvorlig<br />
i relation til behandling <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong>.
Tiltro til egen evne til at ændre adfærd (self-efficacy)<br />
En effektiv kort samtale har inkluderet beskeden: “Du kan holde op”<br />
(13). Uden en vis grad af tillid til at et rygeophør kan lykkes, vil patienten<br />
ikke være motiveret. Behandlerens opgave er at styrke patientens<br />
tro <strong>på</strong> egen evne til at gennemføre rygeophøret.<br />
Især overfor patienter, som har ringe tiltro til at kunne lykkes med<br />
rygeophør eller måske helt har opgivet, er det vigtigt at tilkendegive,<br />
at ændringer er mulige – se forslag til samtale med patient i førovervejelsesstadiet<br />
i kapitel 8.<br />
REFERENCER<br />
1 Kamper-Jørgensen F, Almind G. Forebyggende sundhedsarbejde, 3. udgave. København:<br />
Munksgaard, 1998: 279.<br />
2 Illeris K. Læring - aktuel læringsteori i spændingsfeltet mellem Piaget, Freud og Marx.<br />
Roskilde: Roskilde Universitetesforlag, 1999: 16.<br />
3 Tulinius C, Damkjær H, Schiøler D. Rygning - er der en vej ud af tågen? Månedsskr<br />
Prakt Lægegern 1999; 77: 597-603.<br />
4 Tulinius C, Beich A, Damkjær H. Hvorfor forebygger vi? - og hvad forventer vi af<br />
patienten? Ugeskr Læger 1999; 161: 2982.<br />
5 Culberg J. Dynamisk Psykiatri, 5.udgave. København: Hans Reitzels Forlag, 1999: 376.<br />
6 Colby SM, Barnet NP, Monty PM, Rohsenow DJ et al. Brief motivational interviewing<br />
in a hospital setting for adolescent smoking: a preliminary study. J Consult Clin<br />
Psychol 1998; 66: 574-8.<br />
7 Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing. Preparing people to change addictive<br />
behavior. New York: The Guilford Press, 1991: 30-5.<br />
8 Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation. Implications for clinicians.<br />
Clin Chest Med 1991; 12: 727-35.<br />
9 Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. Ringkøbing: Ringkøbing<br />
Amt, 2000: 140.<br />
10 Hubble MA, Duncan BL, Miller SD. The heart and soul of change. Washington DC:<br />
American psychological association, 1999: 142.<br />
11 Fiore MC, Bailey WC, Choen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical<br />
pratice guideline. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services,<br />
Public Health Service, 2000.<br />
12 Fog J. Med samtalen som udgangspunkt. Det kvalitative forskningsinterview. Århus:<br />
Akademisk Forlag, 1994.<br />
13 Miller WR. Increasing motivation for change. In: Hester RK, Miller WR, eds. Handbook<br />
of alcoholism treatment approaches - effective alternatives, 2.ed. Massachusetts:<br />
Allyn & Bacon,1995: 89-104.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
81
kapitel 8<br />
Samtale om rygevaner i forhold<br />
til stadie i rygeophøret<br />
KAPITLET beskriver, hvordan behandleren gennemfører samtalen om<br />
rygevaner ud fra patientens stadie i rygeophørsprocessen. Her indgår<br />
forebyggelsessamtalen over for aktuelle rygere, og hvordan patienter<br />
støttes i at holde op med at ryge. Der gives forslag til uddybende spørgsmål<br />
og råd til samtalen.<br />
I næste kapitel præsenteres flere ideer til samtalen om rygevaner.<br />
Udgangspunkt for forebyggelsessamtalen er patientens viden, holdning<br />
og erfaringer<br />
Det er af afgørende betydning, at behandleren sætter realistiske mål<br />
for effekten af samtalen om rygevaner svarende til det enkelte stadie i<br />
ændringsprocessen (1).<br />
Samtalen med patienter, som er i ét af de 3 første stadier: før-overvejelses-,<br />
overvejelses- og forberedelsesstadiet, betegnes forebyggelsessamtalen<br />
om tobak.<br />
❖ Forebyggelsessamtalen om tobak defineres som en motiverende<br />
samtale, hvor formålet er at understøtte den enkelte patients ændringsproces<br />
i retning af at ophøre med sit tobaksforbrug.<br />
Forebyggelsessamtalen skal tage udgangspunkt i<br />
♦ patientens viden om rygningen og et rygeophørs betydning for<br />
hans sygdom, behandling og helbred<br />
♦ patientens tanker, følelser og holdning til sin rygning<br />
♦ patientens eventuelle tidligere erfaringer fra at sætte tobaksforbruget<br />
ned eller holde op med at ryge.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
83
84 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
PATIENT I FØR-OVERVEJELSESSTADIET<br />
❖ Har patienten ingen overvejelser om rygeophør, er målet for forebyggelsessamtalen<br />
at øge patientens opmærksomhed <strong>på</strong> de helbredsmæssige<br />
risici ved tobaksforbruget og fordelene ved et rygeophør<br />
samt at få patienten til blot at tænke <strong>på</strong> rygeophør som en<br />
mulighed.<br />
Erfaringer viser, at langt de fleste patienter gerne vil tale om deres rygning,<br />
om deres tanker og følelser, herunder eventuelle bekymringer,<br />
når de oplever sig respekteret (2). Det vil sige, at behandleren forholder<br />
sig åbent og fordomsfrit til patienten og hans tobaksrygning. Og<br />
det har vist sig, at adskillige patienter reagerer med overraskelse, når<br />
de informeres om de fordele, et rygeophør kan have for deres sygdom<br />
eller behandlingsforløb, fx en operation.<br />
Personlig målrettet information (feedback) kan medvirke til at øge<br />
patientens opmærksomhed.<br />
Samtalen kan indledes med:<br />
“Jeg er helt klar over, at du ikke har planer om at holde op med<br />
at ryge nu. Jeg er her ikke for at overtale dig til at holde op, men<br />
vil gerne tale med dig om dine rygevaner.”<br />
Behandleren undgår <strong>på</strong> den måde, at patienten tror, der er en skjult<br />
dagsorden om at få ham overtalt til at holde op.<br />
Nyttige indledende spørgsmål kan være:<br />
“Hvilke oplysninger har du om sammenhængen mellem din sygdom<br />
og dine rygevaner?”<br />
Her redegør patienten for, hvilke oplysninger han har.<br />
“Er der noget i forhold til sammenhængen mellem din behandling,<br />
sygdom eller helbred og dine rygevaner, som du gerne vil<br />
vide mere om?”<br />
Patienten har nu mulighed for at spørge uddybende.<br />
Hvis svaret er nej, kan behandleren som fagperson informere <strong>på</strong> baggrund<br />
af patientens viden:
“Som sygeplejerske (eller anden faggruppe) er det vigtigt for<br />
mig at fortælle, at det vil have betydning for din operation/medicinering/sygdom/<br />
helbred, hvis du holder op med at ryge……”<br />
Og behandleren kan fortsætte med:<br />
“Hvilke tanker gør du dig om, at du ryger?”<br />
“Hvordan har du det med at ryge?”<br />
“Hvordan ser du <strong>på</strong> din rygning?”<br />
Vær åben for de svar patienten kommer med, både når rygningen er<br />
nydelse og livskvalitet, og når patienten skammer sig over ikke at<br />
kunne lade være. Anerkend patientens følelser.<br />
“Har du nogensinde forsøgt at nedsætte dit forbrug eller holde<br />
helt op?”<br />
Bed patienten beskrive perioden og hvordan patienten havde det,<br />
samt den situation hvor patienten begyndte at ryge igen. Undgå at<br />
spørge hvorfor patienten begyndte. Det kan aktivere forklaringer og<br />
forsvar.<br />
Med udgangspunkt i patientens viden og erfaringer kan behandleren<br />
tilbyde information om rygeophørsprocessen, mulighed for medicinsk<br />
behandling og professionel hjælp til rygeophør (rygestopgruppe/individuel<br />
rådgivning etc.) og tilbyde fx “Rygestopguiden” fra STOP, hvis<br />
patienten ønsker det. Men husk, det skal kun være et tilbud. Patienten<br />
ønsker jo som udgangspunkt ikke at holde op med at ryge.<br />
I forhold til de patienter, der – med eller uden erfaring fra tidligere<br />
forsøg – har opgivet håbet om et rygeophør, kan følgende udsagn benyttes:<br />
“Det lyder som om, at tanken om rygeophør er meget vanskelig for<br />
dig. Fortæl mig, hvad du forstiller dig ville blive mest vanskeligt.”<br />
Patienten kan her forholde sig mere konkret til sine barrierer. Det giver<br />
mulighed for at identificere mulige ressourcer og løsninger. Samtalen<br />
kan afsluttes med:<br />
“Jeg kender til andre patienter, som har været i en tilsvarende<br />
vanskelig situation som dig, for hvem det er lykkedes at holde op<br />
med at ryge. Og du skal vide, at vi herfra vil støtte dig så godt, vi<br />
kan, hvis du ønsker det.”<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
85
86 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Med udsagnet viser behandleren, at hun anerkender patientens oplevelse<br />
af, at det er meget svært og samtidig, at hun ikke har opgivet<br />
håbet <strong>på</strong> patientens vegne. Behandleren understøtter via dette patientens<br />
tiltro til egen evne til at holde op med at ryge.<br />
Hos patienter, som overhovedet ikke kan forestille sig at holde op med<br />
at ryge, kan tanker om ændring aktiveres ved spørgsmålet:<br />
“Hvis du forestiller dig, at du <strong>på</strong> et tidspunkt vil holde op med at<br />
ryge, hvad kunne få dig til det?”<br />
Forebyggelsessamtalen kan afsluttes med at spørge patienten, om det<br />
vil være i orden at spørge til vedkommendes rygevaner igen <strong>på</strong> et andet<br />
tidspunkt. Således kan der åbnes mulighed for, at dialogen med<br />
patienten kan fortsættes under behandlingsforløbet.<br />
PATIENT I OVERVEJELSESSTADIET<br />
❖ Er patienten i overvejelsesstadiet, er målet med forebyggelsessamtalen<br />
at støtte patienten til at blive bevidst om sine modsatrettede<br />
tanker, følelser og holdninger til rygningen og et muligt rygeophør<br />
(erkendelse af sin ambivalens).<br />
Forebyggelsessamtalen med patienter i overvejelsesstadiet indledes<br />
med spørgsmål til patientens viden, tanker, følelser, holdning og erfaringer<br />
som beskrevet under før-overvejelsesstadiet. Her skal behandleren<br />
supplere patientens viden med vægt <strong>på</strong> helbredsfordelene ved et rygeophør.<br />
Herefter støttes patienten til at blive bevidst om sin ambivalens. Det<br />
kan gøres ved at lade patienten beskrive eller udfylde balanceskemaet<br />
(figur 8.1, side 87).<br />
Skemaet er udviklet af den amerikanske praktiserende læge Richard<br />
Botelho (3, 4).<br />
Patienten skal skrive alle de fordele og ulemper op, han kan komme i<br />
tanke om. Skemaet gennemgås efterfølgende med patienten fra fordele<br />
ved at fortsætte rygningen over ulemperne og videre til ulemperne<br />
ved at holde op og afsluttes med fordelene. Undervejs kan behandleren<br />
spørge ind til patientens mere konkrete overvejelser. På<br />
denne baggrund tegner billedet sig af patientens balance i beslutningen<br />
om at fortsætte eller fravælge rygningen.
Figur 8.1<br />
Balanceskema<br />
Fordele ved at fortsætte med<br />
at ryge<br />
Ulemper ved at holde op med<br />
at ryge<br />
Ulemper ved at fortsætte med<br />
at ryge<br />
Fordele ved at holde op med<br />
at ryge<br />
Patienter i overvejelsesstadiet kan udfylde balanceskemaet så fordele og<br />
ulemper ved at fortsætte eller holde op med at ryge bliver tydelige.<br />
Øvelsen medvirker til at skærpe patientens opmærksomhed <strong>på</strong> uoverensstemmelsen<br />
mellem rygningen og hans ønsker for fremtiden –<br />
herunder de helbredsmæssige. Patienten udfører via dette arbejde en<br />
selv-revurdering, se kapitel 3.<br />
På baggrund af patientens viden og erfaringer kan behandleren informere<br />
om rygeophør: om rygeophørsprocessen, medicinsk behandling,<br />
muligheder for rådgivning om rygeophør etc. Relevante pjecer –<br />
herunder “Rygestopguiden” fra STOP – udleveres, hvis patienten ønsker<br />
det.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
87
88 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Patienter i overvejelsesstadiet kan udtrykke negative følelser og frygt i<br />
forhold til rygeophør. Anerkendelse af patientens følelser og afklaring<br />
af, hvad frygten mere specifikt er rettet mod, sammen med udtryk for<br />
at ville støtte og respektere patienten, hjælper patienten til at føle sig<br />
forstået.<br />
Nogle patienter kan komme til at sidde fast i overvejelsesstadiet i længere<br />
tid. Disse patienter kan man hjælpe ved at anbefale dem at udskyde<br />
dagens første cigaret med mere end en halv time, nedsætte det<br />
daglige forbrug med fx 5 cigaretter, eller forsøge et rygeophør i 24 timer.<br />
Nogle kommer via dette over barrieren for handling.<br />
PATIENT I FORBEREDELSESSTADIET<br />
❖ For patienten i forberedelsesstadiet er målet med forebyggelsessamtalen<br />
at hjælpe patienten til at planlægge og gennemføre et rygeophør.<br />
Behandleren skal støtte patienten til at vælge egnede metoder til at<br />
håndtere rygeophøret. Det gælder valg af medicinsk behandling og<br />
rådgivning om rygeophør ved rygestopinstruktør, som umiddelbart<br />
iværksættes, hvis patienten ønsker det.<br />
Patienten skal forberedes <strong>på</strong> følgerne af rygeophøret: nikotinabstinenser,<br />
psykiske, sociale og vanemæssige reaktioner ved rygeophøret,<br />
se kapitlerne 2 og 4. En del patienter tror, at viljestyrke er alt, hvad de<br />
behøver, for at gennemføre et rygeophør.<br />
Forskningen i ændringsprocesser viser, at rygeophør lykkes bedst, når<br />
personer benytter sig af flere erkendelsesmæssige og adfærdsmæssige processer,<br />
se kapitel 3, som strategi ved rygeophøret (1).<br />
Desuden skal patienten støttes i at fastlægge strategier for at undgå at<br />
begynde at ryge i situationer, hvor trang, lyst eller lejlighed opstår.<br />
Behandleren bør spørge til rygevaner i patientens netværk. Vil der fx<br />
være behov for, at en partner, som ryger, deltager i en samtale om,<br />
hvordan vedkommende bedst kan være med til at støtte patienten i<br />
rygeophøret. Eller måske ønsker en partner selv at deltage i rådgivningen<br />
om rygeophør?<br />
Og der skal tales med patienten om ændringerne i stofskiftet som følge<br />
af rygeophøret mhp. vejledning om kost og motion, se kapitel 2 og 5.
Patienten støttes til at fastlægge en rygestopdato. For mange kan det<br />
være nyttigt at selve rygestoppet fastlægges til et tidspunkt, hvor patienten<br />
ikke skal præstere noget særligt eller fx deltage i en fest, hvor han<br />
kan føle sig meget fristet til at ryge.<br />
Patienten kan støttes til at forberede selve rygeophøret ved bl.a. at<br />
nedtrappe sin rygning som anvist i “Rygestopguiden” fra STOP.<br />
Nyttige spørgsmål til at afdække patientens forestillinger om og planlægning<br />
af rygeophøret er:<br />
“Hvilke forventninger har du til at være røgfri?”<br />
“Hvilke situationer forestiller du dig vil blive mest vanskelige for<br />
dig at undvære cigaretterne i?”<br />
“Hvad kan hjælpe dig til at klare disse situationer?”<br />
“Hvad bekymrer dig mest i forhold til at være røgfri?”<br />
“Hvad kan du selv gøre, og hvad kan andre gøre for at støtte dig<br />
i disse situationer?”<br />
Næste kapitel giver flere ideer til samtale med patienter, der ønsker at<br />
holde op, og ideerne ledsages af en række konkrete handleforslag.<br />
PATIENT I PÅBEGYNDELSESSTADIET<br />
❖ For patienter i <strong>på</strong>begyndelsesstadiet er målet at hjælpe patienten<br />
med håndtering af konkrete problemstillinger i relation til rygeophøret<br />
og fastholde det.<br />
I forbindelse med den patient, der har valgt at ændre <strong>på</strong> sine rygevaner,<br />
er det vigtigt at skabe et fællesskab omkring patientens projekt (5).<br />
Der kan være tale om en rygestopinstruktør, der følger patienten. Der<br />
kan også være tale om, at afdelingens plejepersonale sørger for at<br />
skabe en kontinuerlig opmærksomhed omkring rygestoppet samtidig<br />
med den øvrige behandling. Opmærksomheden og oplevelsen af fællesskab<br />
fungerer som katalyserende faktorer i forbindelse med rygeophøret<br />
(6).<br />
Behandleren skal tale med patienten om hans følelser og erfaringer<br />
med at holde sig røgfri. Behandleren skal spørge til situationer med<br />
trang, lyst og lejlighed til at ryge – fx situationer med følelsesmæssige<br />
belastninger. Og om de strategier, patienten har lagt, virker – fx i forhold<br />
til forebyggelse af vægtstigning? Ellers er der måske behov for<br />
hjælp til ændring.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
89
Patienter i <strong>på</strong>begyndelsesstadiet er ofte meget opmærksomme <strong>på</strong> de<br />
helbredsfordele, de oplever ved rygeophøret. En del kan efter selv få<br />
dages rygeophør mærke forbedringer <strong>på</strong> forskellig vis. Andre mærker<br />
det slet ikke.<br />
Mange patienter føler det som god støtte, at behandleren anerkender<br />
deres indsats med rygeophøret.<br />
Nyttige spørgsmål er:<br />
90 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
“Hvordan har du det?”<br />
“Hvordan er det for dig at holde dig røgfri?”<br />
Behandleren skal også her være åben for patientens udsagn. For nogle<br />
er det forfærdeligt; for andre lettere end de troede. Det er vigtigt, at<br />
patienten føler sig mødt og forstået uanset, hvad han kommer frem<br />
med. Behandleren kan anerkende patientens følelser ved udsagn som:<br />
“Det lyder til at være vældig hårdt arbejde for dig at lade være<br />
med at ryge, og at du gør en stor indsats for, at det skal lykkes.<br />
Hvordan fungerer de planer, du har lagt, for at støtte dig i ikke at<br />
begynde at ryge, når du får trang/lyst?”<br />
Der kan her vise sig behov for at støtte patienten i at ændre strategier.<br />
Fortsat rygeophør efter udskrivelse<br />
Sker rygeophøret i forbindelse med indlæggelse, vil der være behov<br />
for at arbejde med patientens forventninger til hans rygevaner, når<br />
han kommer hjem (5). Med udskrivelsen vil patienten skulle forholde<br />
sig til at genoptage dagligdagen i eget hjem, måske at vende tilbage til<br />
sin arbejdsplads og at skulle indgå i sociale relationer, hvor han skal<br />
fungere uden at ryge. Udskrivelsen vil derfor kunne fremstå vanskelig.<br />
Behandleren må afsøge problemet ved at spørge patienten, hvilke<br />
overvejelser han har i forbindelse med udskrivelsen.<br />
Behandleren kan sammen med patienten forberede udskrivelsen ved<br />
at gøre status over:<br />
Fortid:<br />
“Hvilke ideer/metoder har du fundet nyttige i forbindelse med at<br />
holde op med at ryge?”<br />
“Oplever du nogle forskelle mellem før og efter, du holdt op?”<br />
“Hvad var dine vigtigste grunde til at holde op?”
Nutid:<br />
“Hvordan har det været indtil nu at holde op med at ryge?”<br />
Fremtid:<br />
Behandleren kan støtte patienten i at fortsætte rygeophøret <strong>på</strong> forskellig<br />
vis ved at:<br />
♦ undersøge hvilke situationer patienten forestiller sig vil blive vanskelige<br />
og <strong>på</strong> baggrund af dem undersøge hvilke ideer og løsninger,<br />
der vil være mulige, således at patienten mentalt har foregrebet de<br />
vanskelige situationer efter udskrivelsen og har udviklet strategier<br />
til at håndtere dem.<br />
♦ undersøge sammen med patienten om det vil være en hjælp at involvere<br />
familiemedlemmer, venner eller kollegaer i patientens projekt<br />
og <strong>på</strong> hvilke måder. Skal eventuel partner inddrages i samtaler<br />
eller måske tilbydes at deltage i rådgivningen om rygeophør?<br />
♦ undersøge hvordan patienten vil anerkende og måske belønne, at<br />
han er holdt op med at ryge, og i givet fald hvornår, hvordan, og<br />
med hvem?<br />
♦ foreslå en opfølgningssamtale i forbindelse med et ambulant besøg<br />
<strong>på</strong> hospitalet eller en telefonisk opfølgning <strong>på</strong> et givet tidspunkt.<br />
♦ henvise patienten til professionel hjælp til rygeophør <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong>et<br />
eller der hvor patienten bor, hvis han er interesseret. Alternativt findes<br />
den landsdækkende telefoniske rådgivning “STOP Linien” <strong>på</strong><br />
tlf. 80 31 31 31, hvor der sidder rygestopinstruktører ved telefonerne.<br />
Nogle steder findes vedligeholdelsestilbud i forbindelse med<br />
rygestopcentre. Nogle patienter ønsker fortsat støtte til rygeophøret<br />
via deres egen læge.<br />
PATIENT I VEDLIGEHOLDELSESSTADIET<br />
❖ For patienten i vedligeholdelsesstadiet er målet at understøtte patienten<br />
i at fastholde rygeophøret.<br />
Behandleren skal helt som i <strong>på</strong>begyndelsesstadiet stille åbne spørgsmål<br />
til patienten om hans følelser og erfaringer med at være røgfri.<br />
Behandleren skal spørge til patientens håndtering af risikosituationer,<br />
og hvordan det går for ham med at håndtere situationerne, se spørgsmål<br />
under “Patient i <strong>på</strong>begyndelsesstadiet”. I forhold til de vanskeligheder<br />
patienten måtte give udtryk for, er det vigtigt, at han hjælpes<br />
med at finde egne forslag til ændrede løsningsstrategier.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
91
92 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Behandlerens anerkendelse af patientens indsats med rygeophøret er<br />
for mange også velkomment i vedligeholdelsesstadiet. I dette stadie er<br />
der ofte blevet længere mellem venner og families anerkendelse – det<br />
er jo hverdag, at patienten ikke ryger mere. Hermed bliver det let overset,<br />
at det fortsat er hårdt arbejde.<br />
I forhold til patienter, der begynder at flirte med drømmen om kontrolleret<br />
rygning, kan behandleren hjælpe patienten med at rette opmærksomheden<br />
mod de omstændigheder, der fik patienten til at holde op:<br />
“Hvad fik dig i sin tid til at vælge at holde op med at ryge?”<br />
For nogle hjælper det at virkeliggøre drømmen <strong>på</strong> tankeplanet gennem<br />
spørgsmålene:<br />
“Prøv at forestille dig, hvordan du vil have det, hvis du tændte en<br />
cigaret. Hvad vil det give dig? Hvordan vil du have det lige bag<br />
efter? En time efter? Dagen efter?”<br />
PATIENT I TILBAGEFALDSSTADIET<br />
❖ For patienten i tilbagefaldsstadiet er målet med samtalen at fokusere<br />
<strong>på</strong> de erfaringer patienten har høstet under rygeophøret med<br />
henblik <strong>på</strong> at kunne anvende disse ved nyt rygeophør.<br />
Patienter i tilbagefaldsstadiet har først og fremmest behov for accept<br />
og forståelse. Behandleren kan derfor indlede med at spørge, hvordan<br />
patienten har det og vise, at hun ikke afviser ham, fordi han er begyndt<br />
at ryge igen. Centralt er det også, at behandleren anerkender<br />
patientens følelser, som ofte vil være præget af skyld og for nogles vedkommende<br />
skam. Det letter mange patienter at få at vide, at tilbagefald<br />
er forventelige i forbindelse med rygeophør, og at erfaringerne fra<br />
en røgfri periode kan udnyttes ved et nyt forsøg.<br />
Patienten kan opfordres til at beskrive situationen, hvor han begyndte<br />
at ryge igen:<br />
“Hvor var du, da du begyndte at ryge igen? Alene eller sammen<br />
med andre? Hvem? Hvordan havde du det? Hvad skete der?<br />
Hvad var der sket forinden? Hvad tænkte du?”<br />
Disse spørgsmål skærper opmærksomheden <strong>på</strong> den vanskelige situation<br />
og kan danne udgangspunkt for aktuel eller senere samtale om,<br />
hvordan en sådan situation kan tackles <strong>på</strong> en anden måde.
Det er desuden vigtigt at spørge til hele forløbet med rygeophøret:<br />
“Fortæl, hvordan det er gået for dig, fra du holdt op med at ryge<br />
til nu. Hvordan er perioden forløbet? Hvordan har du haft det?<br />
Hvordan har andre reageret over for dig? Hvad har de sagt til<br />
dig?”<br />
At reformulere nederlag til succes kan medvirke til at give patienten et<br />
andet billede <strong>på</strong> sin erfaring:<br />
“Det er lykkedes for dig at holde dig røgfri i 14 dage/3 måneder.<br />
Fortæl hvordan du er lykkedes med det.”<br />
Hermed fokuseres <strong>på</strong> patientens positive erfaringer fra at holde op.<br />
Som afslutning <strong>på</strong> samtalen bør behandleren spørge, hvilke tanker<br />
patienten gør sig om sin rygning nu. Og hvilke overvejelser patienten<br />
har om at holde op med at ryge.<br />
Befinder patienten sig i førovervejelses-, i overvejelses- eller i forberedelsesstadiet?<br />
For yderligere uddybning af emnet kan det anbefales at læse “At tale<br />
om forandring. En bog om sundhedsadfærd og motiverende samtaleteknik”af<br />
Peter Dalum, Torsten F. Sonne og Mette-Marie Davidsen fra<br />
Tobaksskaderådet, 2000.<br />
REFERENCER<br />
1 Prochaska JO, Goldstein MG. Process of smoking cessation: implications for clinicians.<br />
Clin Chest Med 1991; 12: 727-35.<br />
2 Mundt K, Kann A. Forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol. Sygeplejersken 2000;<br />
2: 34-40.<br />
3 Tulinius C, Reventlow S, Beich A. Den urokkelige ryger. Hvordan den praktiserende<br />
læge hjælper sine patienter til at overveje deres rygevaner. Månedsskr Prakt Lægegern<br />
1999; 77: 843-51.<br />
4 Den motiverende samtale. Dansk selskab for almen medicin, 1999: 15, 22.<br />
5 Fiore MC, Bailey WC, Choen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical<br />
pratice guideline. Rockville MD: US Department of Health and Human Services, Public<br />
Health Service, 2000.<br />
6 Petersen E, Sabroe KE, Eds. Arbejdspsykologi. København: Munksgaard, 1984.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
93
kapitel 9<br />
Andre ideer til samtale med<br />
patienter, som ønsker at holde op<br />
DETTE KAPITEL er udformet som forskellige typer af spørgsmål, som behandleren<br />
kan stille patienten og dermed lette processen med at holde<br />
op med at ryge. Spørgsmålstyperne kan anvendes i alle stadier i rygeophørsprocessen,<br />
men eksemplerne relaterer sig til selve ophøret.<br />
Problemløsning /at finde ressourcer<br />
De fleste, der holder op med at ryge, har været rygere i en lang<br />
årrække. Mange er startet som teenagere og har ikke oplevet sig selv<br />
som voksne uden cigaretterne. Det at ryge har været en del af de fleste<br />
situationer i løbet af dagen og vil følgende tage tid at aflære (1).<br />
Mange mennesker oplever det som et stort projekt at holde op med at<br />
ryge. Man bliver således ofte som behandler af patienterne mødt med<br />
en følelse af afmagt i forhold til at skulle ændre <strong>på</strong> rygevaner. Mange<br />
rygere fortæller gerne om de mange rygestopforsøg, de har prøvet, og<br />
om alle de ideer og hjælpemidler der ikke virkede. Der er således<br />
mange, der er eksperter i at finde fejl ved de initiativer, de har iværksat.<br />
De mange fejl skaber en følelse af “Jeg har prøvet alt, der er intet<br />
at stille op – jeg kan lige så godt blive ved med at ryge”.<br />
Den amerikanske terapeut Steve De Shazer siger det meget enkelt:<br />
“Hvis du har et problem, og det du gør for at løse problemet virker, så<br />
gør noget mere af det. Hvis det, du gør, ikke virker, så find <strong>på</strong> noget<br />
andet”(2).<br />
Det er med andre ord vigtigt at fokusere <strong>på</strong> de ideer og hjælpemidler,<br />
der har virket for patienten i forbindelse med tidligere ophørsforsøg.<br />
Man kan kalde det for “at finde ressourcer”. Behandleren bringer så at<br />
sige fortiden ind i nutiden, hvis fortiden har en fremtid.<br />
At fokusere <strong>på</strong> det nyttige<br />
I vores kulturkreds er vi trænede i at finde fejl. Det er noget, den pro-<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
95
fessionelle vil møde i forbindelse med rådgivning af mennesker, der<br />
ønsker at holde op med at ryge.<br />
Patient:<br />
“Sidst jeg holdt op, ja man kan jo dårligt kalde det at holde op,<br />
det varede kun 1 dag. Jeg havde det forfærdeligt, og til sidst<br />
sagde min datter, at hvis jeg ikke selv købte nogle cigaretter – så<br />
gjorde hun, for det var da ikke til at holde ud at se <strong>på</strong> osv.”<br />
Behandler:<br />
“Jeg kan høre, at det var svært for dig, og at du begyndte igen.<br />
Hvilke erfaringer, fra sidst du holdt op, vil du bruge nu, hvor du<br />
skal holde op igen?”<br />
Patient:<br />
“Det kan godt være, at jeg ikke bare skal holde op fra den ene<br />
dag til den anden – og så var min datter faktisk meget god at tale<br />
med.”<br />
Behandler:<br />
“Hvilke ideer giver det dig nu?”<br />
Patient:<br />
“Det kunne være, at jeg skulle forberede mig lidt mere og tale<br />
med min datter om det.”<br />
Behandler:<br />
“Hvad tænker du, der vil være vigtigt at tale med din datter om?”<br />
Patient:<br />
“Hvis jeg får det lige sådan, så kunne det være, at hun skulle være<br />
særligt opmærksom <strong>på</strong> mig i en periode. Måske skal jeg holde<br />
op i en weekend, hvor vi er sammen!”<br />
Eller et andet eksempel:<br />
96 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Patient:<br />
“Jeg kan bare ikke holde op!”<br />
Behandler:<br />
“Hvornår var sidste gang, du ikke røg i en periode?”<br />
Patient:<br />
“For 10 år siden røg jeg ikke i et halvt år.”<br />
Behandler:<br />
“Hvordan forklarer du, at du kunne lade være med at ryge i så<br />
lang tid?” “Er der nogle ideer fra den gang, du vil kunne bruge i<br />
dag?”
Succesoplevelser fra patientens øvrige liv<br />
Formålet med denne type spørgsmål er at undersøge patientens erfaringer<br />
med egne kompetencer i forbindelse med at ændre <strong>på</strong> sit liv.<br />
Behandler:<br />
“Nu hvor du står over for at skulle holde op med at ryge, er der<br />
andre perioder i dit liv, hvor det er lykkedes for dig at ændre <strong>på</strong><br />
dine vaner, som vil kunne give nogle ideer til dit nuværende projekt?”<br />
Patient:<br />
“Ja, for nogle år siden satte jeg mig for at begynde at motionere<br />
noget mere, og det gik faktisk rigtig godt.”<br />
Behandler:<br />
“Hvordan forklarer du det?”<br />
Patient:<br />
“Jeg lagde en plan, som jeg skrev ned, om hvornår og hvor langt<br />
jeg skulle gå uge for uge. Efter jeg havde været ude og gå, skrev<br />
jeg ned, hvor langt jeg havde gået osv., en slags gåtursdagbog.”<br />
Behandler:<br />
“Er der nogle ideer i det, som du vil kunne bruge nu?”<br />
Eller:<br />
Behandler:<br />
“Har du nogensinde været i en situation, hvor du vil kunne finde<br />
inspiration til at komme igennem den, du er i nu?”<br />
En sideeffekt ved denne type spørgsmål er, at patienten bliver bragt i<br />
kontakt med positive selvoplevelser, som vil have en afsmittende effekt<br />
<strong>på</strong> samtalen.<br />
At fokusere <strong>på</strong> undtagelsen<br />
Opgaven for behandleren er at afsøge, i hvilke situationer problemet<br />
ikke har været til stede, og hvad det var patienten gjorde, så problemet<br />
ikke opstod.<br />
Patient:<br />
“Jeg har prøvet at holde op masser af gange, og der sker altid<br />
det samme. Det går rimeligt godt i en måned, så skal jeg være<br />
sammen med nogle venner en aften – og det går jo rigtigt godt,<br />
så jeg kan bare ryge en enkelt eller to og bang – så er jeg <strong>på</strong> den<br />
igen!”<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
97
Behandler:<br />
“Hvornår var sidste gang, du var sammen med andre uden at<br />
ryge?”<br />
Patient:<br />
“Det er svært at sige – jeg tror, det var til min søns fødselsdag for<br />
et lille år siden.”<br />
Behandler:<br />
“Hvad var det, du gjorde, som bevirkede, at du ikke røg til den<br />
fødselsdag.”<br />
Patient:<br />
“Ja, det var jo min søns fødselsdag, og jeg bryder mig ikke om at<br />
drikke så meget i den sammenhæng. Og så er det efterhånden<br />
sådan, at der næsten ikke er nogen, der ryger i familien længere.<br />
Så jeg lagde ikke mærke til, at der var nogen, der røg.”<br />
Behandler:<br />
“Det lyder som om, det var en hjælp for dig at sørge for ikke at<br />
drikke for meget og at være sammen med andre, der ikke røg. Er<br />
det en ide, som du vil afprøve nu, hvor du skal holde op?”<br />
Eller:<br />
98 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Patient:<br />
“Jeg har det forfærdeligt. Jeg ved ikke, hvor længe jeg kan<br />
holde ud, nu har jeg haft det sådan i 3 dage!”<br />
Behandler:<br />
“Har det været forfærdeligt hele tiden, eller har der været situationer,<br />
hvor det har været nemmere?”<br />
Behandleren udfordrer patientens ide om, at der er noget, der altid er<br />
<strong>på</strong> den samme måde ved at spørge om, hvornår problemet ikke eksisterer.<br />
På den måde samles de erfaringer, som har været en hjælp i tidligere<br />
situationer for patienten.<br />
Skalaspørgsmål<br />
Skalaspørgsmål kan være nyttige til at nuancere patientens oplevelse<br />
og <strong>på</strong> den måde pege i retning af nye hypoteser om, hvad der vil være<br />
godt at prøve. Denne type spørgsmål er ligeledes gode til at skabe et<br />
fælles sprog om følelser. Det kan være problematisk som behandler at<br />
vide, hvad forskellige følelser betyder for patienten.<br />
Patient:<br />
“Jeg kan jo godt lide at ryge – så det bliver svært at holde op.”
Behandler:<br />
“På en skala fra 1-10 hvor 1 betyder, at du ikke kan lide at ryge,<br />
og 10 betyder, at du er helt vild med det – hvor godt kan du så<br />
lide at ryge for tiden?”<br />
Patient:<br />
“Joo, jeg vil tro, at jeg ligger <strong>på</strong> mellem 8 og 9.”<br />
Behandler:<br />
“Hvordan kan det være, at du ikke er helt oppe <strong>på</strong> ti?”<br />
Patient:<br />
“Nu er jeg jo indlagt, og jeg tænker tit <strong>på</strong>, at jeg burde holde op,<br />
jeg kan jo mærke det med det samme <strong>på</strong> min astma, når jeg tager<br />
en cigaret.”<br />
Behandler:<br />
“Når du kan mærke <strong>på</strong> din astma, at du lige har taget en cigaret<br />
– hvor ligger du så henne <strong>på</strong> skalaen?”<br />
Patient:<br />
“Så ligger jeg <strong>på</strong> 1 eller under 1.”<br />
Behandler:<br />
“I hvilke andre situationer ligger du <strong>på</strong> 1?”<br />
Skalaspørgsmålene bliver her brugt til at indkredse positive og negative<br />
sider ved at ryge.<br />
De kan ligeledes anvendes til at producere ideer til at lette rygeophøret.<br />
Behandler:<br />
“Du nævnte, at du tror, at det vil blive svært for dig at holde op<br />
– hvor svært tror du, at det vil blive <strong>på</strong> en skala, hvor 10 er meget<br />
svært, og 1 er uden problemer?”<br />
Patient:<br />
“Jeg tror, det bliver ret svært – jeg ligger vel <strong>på</strong> 7.”<br />
Behandler:<br />
“Hvad tror du, at du skulle gøre for at komme ned <strong>på</strong> 6?”<br />
Patient:<br />
“Jeg skal bare sige til mig selv, at nu stopper du.”<br />
Behandler:<br />
“Hvad vil det næste skridt være – hvad er det næste, du så vil<br />
gøre?”<br />
Patient:<br />
“Så tar’ jeg nok alle cigaretterne og skyller dem ud i toilettet.”<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
99
Behandler:<br />
“På hvilken måde tænker du, at det vil være en hjælp for dig at<br />
gøre det?”<br />
Patient:<br />
“Ja, så kan jeg ikke bare ta’ en –”<br />
Behandler:<br />
“Hvad vil du mere gøre?”<br />
Eller:<br />
100 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Behandler:<br />
“Har du nogensinde været i en situation, hvor du var nede <strong>på</strong> 6?”<br />
Hvis ja: “Hvad var det, du gjorde, som bevirkede, at du kun var<br />
<strong>på</strong> seks?”<br />
Patient:<br />
“For nogle år siden aftalte jeg at holde op sammen med en veninde<br />
– det gjorde det faktisk lidt lettere at holde op – også selv<br />
om hun ikke holdt.”<br />
Man kan også bruge procentpoint som en nuancering af patientens<br />
oplevelser.<br />
Patient:<br />
“Sidste gang, jeg holdt op med at ryge, var forfærdelig – jeg<br />
havde det dårligt i en uge, indtil jeg begyndte igen.”<br />
Behandler:<br />
“Det lader til at have været hårdt. Var det en helt igennem 100%<br />
dårlig oplevelse, eller var der 2% eller måske 10%, der var nyttige<br />
for dig?”<br />
Patient:<br />
“Ja, der var da måske en time om dagen, hvor det ikke var så<br />
slemt.”<br />
Behandler:<br />
“Hvordan forklarer du det?”<br />
Og i forhold til patienten der lige er holdt op:<br />
Patient:<br />
“Jeg har det forfærdeligt, nu har det været sådan i 3 dage.”<br />
Behandler:<br />
“På en skala fra 1 til 10 hvor 1 er, at det går rigtig godt, og 10 er,<br />
at det er meget forfærdeligt – hvordan har du det så lige nu?”
Patient:<br />
“Jeg ligger nok <strong>på</strong> 8.”<br />
Behandler:<br />
“Hvordan forklarer du, at du ikke er <strong>på</strong> 10?” eller “Hvad skal der<br />
ske, for at du går ned <strong>på</strong> 7?” eller “Hvor lang tid er det i orden,<br />
at du er <strong>på</strong> 8?”<br />
Når samtalen afsluttes, kan skalaspørgsmål ligeledes anvendes til at<br />
klargøre, hvad der har givet mening for patienten at tale om.<br />
Behandler:<br />
“I starten af vores samtale spurgte jeg, hvor svært du vil have ved<br />
at holde op med at ryge – og du svarede 7. Hvordan har du det<br />
lige nu?”<br />
Patient:<br />
“Jeg tror, at det bliver lidt lettere nu, jeg ligger vel <strong>på</strong> 5 nu.”<br />
Behandler:<br />
“Hvad er det, vi har talt om, der har bevirket, at du ligger <strong>på</strong> 5<br />
nu?”<br />
Eller:<br />
Patient:<br />
“Det har ikke ændret sig, jeg tror stadig, at det bliver svært, så<br />
jeg ligger stadig <strong>på</strong> 7.”<br />
Behandler:<br />
“Hvad skulle vi have talt om, eller hvad skulle jeg have fortalt dig,<br />
for at du havde flyttet dig til 6?”<br />
Patient:<br />
“Du skulle have fortalt, at nu er der blevet opfundet en pille, som<br />
får det hele til at gå væk.”<br />
Behandler:<br />
“Hvad skulle jeg mere have fortalt dig?”<br />
Patient:<br />
“Du skulle have skældt mig ud, så jeg ku’ få det ind i mit hoved,<br />
at jeg skal holde op.”<br />
Behandler:<br />
“På hvilken måde vil det være en hjælp, tænker du?”, “Er det noget,<br />
du har gode erfaringer med i andre sammenhænge – hvilke?”,<br />
“Hvad skulle jeg sige til dig, når jeg skældte dig ud?”<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
101
Paradoksale spørgsmål<br />
Formålet med denne type spørgsmål er at afdække, <strong>på</strong> hvilke måder<br />
patienten har kontrol over sit forbrug. Mange mennesker føler sig<br />
magtesløse over for deres rygevane, så selve ideen om, at de har kontrol,<br />
er i sig selv paradoksal.<br />
Behandler:<br />
“Nu har du fortalt mig, hvor meget du nyder at ryge, og om<br />
hvordan det er en hjælp for dig at ryge i forbindelse med dit arbejde<br />
i stressede perioder. Jeg har talt med mennesker, hvis<br />
hverdag minder om din, men som ryger langt mere. Hvad er det,<br />
som du gør, der holder dit forbrug nede <strong>på</strong> en pakke om dagen?”<br />
Patient:<br />
“Jeg har et princip om, at jeg ikke ryger i fri luft. Og så cykler jeg<br />
til og fra arbejde, så i den tid ryger jeg ikke. Efter jeg har fået et<br />
barn, ryger jeg ikke, mens jeg er sammen med mit barn, så jeg<br />
når heller ikke at ryge så meget, når jeg er sammen med ham derhjemme.”<br />
Behandler:<br />
“Vil det sige, at det, som du vil kunne gøre mere af, når du holder<br />
op med at ryge, er at være sammen med dit barn, være mere<br />
ude i fri luft og cykle mere?”<br />
Eller:<br />
102 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Den samme optakt fra behandleren<br />
Behandler:<br />
“Hvordan kan det være, at du ikke ryger mere?”<br />
Patient:<br />
“Jeg synes, det er for meget at ryge over en pakke om dagen, så<br />
jeg har besluttet, at det må være nok.”<br />
Behandler:<br />
“Kan man sige, at du er god til at træffe beslutninger og holde<br />
ved dem?”<br />
Patient:<br />
“Ja – måske.”<br />
Behandler:<br />
“Er det en egenskab ved dig, som du vil kunne bruge i forbindelse<br />
med at holde op?”
Til patienten, som netop er holdt op:<br />
Behandler:<br />
“Nu har du været røgfri lige siden i går! Hvad gør du egentlig for<br />
at lade være med at tage en cigaret?”<br />
REFERENCER<br />
1 Damkjær H. Hvorfor ikke bare holde op? Tobak i Sundhedsplanlægningen. Statusrapport<br />
– 10 års udvikling. Fakta og synspunkter. København: Kræftens Bekæmpelse,<br />
Tobaksskaderådet & Hjerteforeningen, 1998: 10-1.<br />
2 Shazer SD, Insoo KB, Eve L et al. Korttidsterapi: Målrettet udvikling af løsninger. Fokus<br />
<strong>på</strong> familien 1987; 15: 25-42.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
103
104
kapitel 10<br />
Sundhedspersonalets betydning<br />
DETTE KAPITEL indeholder en kort omtale af nogle af de faktorer, som<br />
har betydning for sundhedspersonalets forebyggende indsats over for<br />
rygere blandt patienter og <strong>på</strong>rørende. Det drejer sig om uddannelse,<br />
systematiske <strong>på</strong>mindelser, organisation og barrierer.<br />
Mange faktorer er af betydning for, om det sundhedsfaglige personale<br />
aktivt forholder sig til patienters rygevaner. Nedenfor beskrives kort<br />
de væsentligste af disse faktorer, og kapitlet skal derfor alene ses som<br />
en introduktion til området.<br />
UDDANNELSE<br />
Som det tidligere er omtalt i denne bog, bør sundhedspersonalets<br />
rolle i relation til tobak være systematisk at<br />
♦ identificere tobaksforbrug hos alle patienter med kontakt til <strong>sygehus</strong>et<br />
♦ informere patienterne om hvad deres tobaksforbrug betyder for<br />
behandling og prognose<br />
♦ kende metoder til rygeafvænning og kunne bruge disse i rådgivning<br />
af patienterne.<br />
En væsentlig forudsætning for at kunne varetage disse opgaver er uddannelse.<br />
Der er større sandsynlighed for at sundhedspersonale, som<br />
har modtaget uddannelse, udfører rygeophørsintervention korrekt,<br />
ligesom der er en lille, men bedre effekt af rådgivning gennemført af<br />
uddannet personale sammenlignet med ikke-uddannet (1). Denne undersøgelse<br />
er nærmere gennemgået i en statusartikel i Ugeskrift for<br />
Læger (2). Undersøgelsen viste desuden, at personale, der har modtaget<br />
uddannelse, hyppigere går aktivt ind og rådgiver om rygeophør,<br />
foretager opfølgende samtaler, udleverer selvhjælpsmateriale og ordinerer<br />
nikotinsubstitution end personale, der ikke har modtaget undervisning.<br />
Andre undersøgelser støtter dette (3).<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
105
106 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Undersøgelser fra USA viser, at selv en kort uddannelse af personalet<br />
i metoder til rådgivning om rygeophør medfører, at flere patienter får<br />
relevant vejledning (3). I Australien fandtes en 2-timers workshop for<br />
praktiserende læger tilstrækkelig til at sikre, at 93% af lægerne kunne<br />
bruge det program, der var workshoppens emne (4, 5).<br />
METODER TIL UDDANNELSE<br />
Der er de sidste år udviklet og evalueret flere metoder til undervisning<br />
af forskellige grupper blandt sundhedspersonale. Selv meget korte<br />
undervisningsforløb har vist sig effektive. Effektiviteten øges, hvis der<br />
sker en opfølgning efter afslutningen af den egentlige uddannelse.<br />
Praktisk vejledning, øvelser og seminarer har større effekt end traditionelle<br />
forelæsninger (6, 7, 8, 9).<br />
Uddannelse af det sundhedsfaglige personale<br />
Som led i <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong> som modelhospital for forebyggelse er<br />
der udviklet et uddannelsesprogram til en systematisk indsats, herunder<br />
forebyggelsessamtaler med rygere. Uddannelsens målgruppe er<br />
det kliniske personale. Uddannelsesprogrammet fremgår af bilag 1, og<br />
forhold af betydning for uddannelsen beskrives nærmere i kapitel 11.<br />
Rygestopinstruktør-uddannelsen<br />
Rygestopinstruktør-uddannelsen er et 3-dages kursus, hvor deltagerne<br />
tilegner sig viden om metoder til rådgivning om rygeophør. Kurset<br />
sætter instruktøren i stand til at gennemføre rygeafvænning i grupper<br />
såvel som individuelle forløb. Elementerne i kurset er:<br />
♦ Helbredsfordele ved rygeophør<br />
♦ Rådgivning om rygeophør i grupper<br />
♦ Individuel rådgivning om rygeophør<br />
♦ Rygningens psykologi<br />
♦ Nikotin, abstinenser og kuliltemåling<br />
♦ Nikotinsubstitution<br />
♦ Vægt og rygeophør<br />
♦ Praktiske øvelser<br />
♦ Der undervises <strong>på</strong> kurset af læge, psykolog, diætist og en erfaren<br />
rygestopinstruktør.<br />
STOP tilbyder rygestopinstruktør-kurser i hele Danmark. Som et led<br />
i STOP- kampagnen er der gennem de sidste 5 år uddannet godt 1.000<br />
rygestopinstruktører i Danmark (STOP er et samarbejde mellem
Tobaksskaderådet, Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse og Danmarks<br />
Lungeforening).<br />
I Københavns Kommune tilbyder Center for Rygeafvænning tilsvarende<br />
rygestopinstruktørkurser til sundhedspersonalet <strong>på</strong> hospitalerne<br />
i H:S.<br />
Korte kurser<br />
STOP og Center for Rygeafvænning tilbyder endvidere efteruddannelseskurser<br />
for rygestopinstruktører i gruppeprocesser, den motiverende<br />
samtale m.m.<br />
STRUKTUR<br />
Uddannelse alene fører ikke automatisk til bedre rådgivning om rygeophør.<br />
Strukturen i organisationen må tilpasses, så personalet systematisk<br />
mindes om at optage tobaksanamnese, give information samt<br />
intervenere overfor rygningen. Det er ligeledes af betydning, at indsatsen<br />
dokumenteres og evalueres systematisk og ensartet. Endelig er<br />
det <strong>på</strong>vist, at effekten af indsatsen forbedres ved at indføre en fast rutine<br />
vedrørende opfølgningsbesøg (7, 10, 11). Opfølgning med tilbagemelding<br />
fra de læger, som havde gennemgået uddannelsen i Australien,<br />
forøgede sandsynligheden for, at lægen gennemførte intervention<br />
med henblik <strong>på</strong> motivation eller rygestop (6).<br />
ORGANISATION<br />
Sundhedspersonalets muligheder for at intervenere over for rygere<br />
blandt patienterne samt resultatet heraf afhænger af mange faktorer i<br />
organisationen. Her tænkes først og fremmest <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong>ets tobakspolitik,<br />
herunder hvilke regler for røgfrihed, der gælder, og hvilke tilbud<br />
om indsats over for rygere <strong>sygehus</strong>et har valgt til henholdsvis personale,<br />
patienter og <strong>på</strong>rørende. Ledelsens opbakning, tilførsel af nødvendige<br />
ressourcer samt organisationens kultur generelt er andre faktorer<br />
af betydning. Alt dette er yderligere beskrevet i “Røgfrit <strong>sygehus</strong><br />
– definition og strategi for implementering” (13).<br />
ANDRE FAKTORER<br />
Der findes flere årsager til, at de sundhedsprofessionelle ikke rutinemæssigt<br />
yder hjælp til rygeophør hos patienterne. Eksempelvis har<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
107
108 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
behandlerens egne rygevaner betydning. Desuden er mangel <strong>på</strong> viden<br />
om tobakkens skadelige virkning, manglende kompetence i rådgivning<br />
om rygeophør samt manglende tiltro til egen evne til at <strong>på</strong>virke<br />
patientens vaner af betydning (14).<br />
I et studie fra 1994 angav 79% af medlemmerne i Sveriges lægeforening,<br />
at manglende tid er en barriere for forebyggende indsatser (14).<br />
Personalets rygevaner<br />
Tobaksskaderådet undersøgte i 1996 sundhedspersonalets rygevaner<br />
og holdninger til rygning (15). Undersøgelsen viste, at for samtlige personalegrupper<br />
med undtagelse af social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere<br />
og portører var andelen af rygere betydelig lavere end i resten<br />
af befolkningen. Mellem 16 og 22% af læger, fysioterapeuter, sygeplejersker<br />
m.fl. ryger dagligt sammenlignet med 33% i hele befolkningen.<br />
Antallet af rygere i disse personalegrupper er faldende.<br />
En anden dansk undersøgelse (16) om betydningen af personalets rygevaner<br />
i forhold til de holdninger og den rådgivning, de giver til patienter<br />
om rygeophør, viser bl.a., at <strong>sygehus</strong>personale, der ryger, ikke<br />
rådgiver om rygeophør lige så ofte som det ikke-rygende personale.<br />
Samtidig mener flere blandt personalet, som ryger, at rådgivning om<br />
rygeophør falder uden for deres arbejdsopgaver. Udenlandske undersøgelser<br />
støtter dette.<br />
En litteraturgennemgang (17) bekræfter, at der er sammenhæng mellem<br />
sygeplejerskers egne rygevaner og i hvor høj grad, de <strong>på</strong>tager sig<br />
opgaven at rådgive patienten om rygeophør.<br />
Handlekompetence<br />
Om sundhedsmedarbejdere rådgiver patienter om rygeophør beror<br />
bl.a. <strong>på</strong>, om de tror <strong>på</strong> egen evne til at rådgive, <strong>på</strong> nytten heraf samt <strong>på</strong><br />
at de oplever at have den fornødne viden og kvalifikationer til at varetage<br />
en sådan rådgivning (18). Med andre ord handler det om tiltro<br />
til egen evne til at <strong>på</strong>virke og forandre patientens helbredsvaner, hvilket<br />
også støttes af et dansk studie, der viser, at den største barriere for<br />
at rådgive om tobak er manglende tiltro til egne kvalifikationer (16).<br />
I retningslinjerne fra AHCPR (19), se kapitel 1, findes bl.a. en gennemgang<br />
af litteraturen vedrørende metoder til ændring af medarbejdernes<br />
adfærd, og hvordan de <strong>på</strong>virker resultaterne af rygestoparbejdet<br />
(20).
Nogle, men ikke alle, af ovennævnte elementer er kort gennemgået i<br />
figur 10.1 nedenfor.<br />
Figur 10.1<br />
Elementer af betydning for sundhedspersonalets forebyggende<br />
indsats over for rygere<br />
Uddannelse<br />
Kompetence<br />
Faglig integration<br />
Medarbejderens<br />
• Self-efficacy<br />
• Motivation<br />
• Viden<br />
• Behov for forandring<br />
Sygehusets<br />
• Organisation<br />
• Normer og kultur<br />
• Retningslinier<br />
Patientens<br />
• Self-efficacy<br />
• Sociale situation<br />
• Viden<br />
• Køn<br />
Omgivelsernes<br />
• Love og regler<br />
• Normer og holdninger<br />
• Medie<strong>på</strong>virkning<br />
Struktur<br />
Systematisk indsats<br />
Dokumentation/evaluering<br />
Modificeret fra Ockene JK og Zapka J.<br />
Changing provider behaviour: provider education and training (20)<br />
Organisation<br />
Politikker<br />
Ressourcer<br />
Påvirkning af medarbejderen<br />
• Opmærksomhed – viden<br />
• Holdninger – motivation<br />
• Hensigter – evner<br />
Medarbejderens adfærd<br />
• Følge retningslinier<br />
• Konsistens – kvalitet<br />
• Loyalitet overfor tobakspolitik<br />
Påvirkning af patienten<br />
• Opmærksomhed – viden<br />
• Holdninger – motivation<br />
• Hensigter – evner<br />
Patientens adfærd<br />
• Ændring af stadie i rygeophør<br />
• <strong>Rygeophør</strong><br />
REFERENCER<br />
1 Silagy C, Lancaster T, Fowler G, et al. Effectiveness of training health professionals<br />
to provide smoking cessation interventions (Cochrane review). In: The Cochrane<br />
Library, Issue 2, 1998. Oxford: Update Software, updated quarterly.<br />
2 Lous J. Støtte og rådgivning, nikotinsubstituering og clonidin virker fremmende <strong>på</strong><br />
rygeophør. Ugeskr Læger 1997; 159: 5783-6.<br />
3 Fiore MC, Jorenby DE, Schensky AE, et al. Smoking status as the new vital sign: effect<br />
on assessment and intervention in patients who smoke. Mayo Clin Proc 1995; 70: 209-<br />
13.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
109
110 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
4 Manley M, Epps RP, Husten C, et al. Clinical interventions in tobacco control. A National<br />
Cancer Institute training program for physicians. JAMA 1991; 266: 3171-3.<br />
5 Richmond R, Mendelsohn C, Kehoe L. Family physicians´ utilization of a brief smoking<br />
cessation program following reinforcement contact after training: A randomized trial.<br />
Prev Med 1998; 27: 77-83.<br />
6 Ewart CK, Li VC, Coates TJ. Increasing physicians´ antismoking influence by applying<br />
an inexpensive feedback technique. J Med Educ 1983; 58: 468-73.<br />
7 Roceh AM, Eccleston P, Sanson-Fisher R. Teaching smoking cessation skills to senior<br />
medical student: a block randomised controlled trial of four different approaches.<br />
Prev Med 1996; 25: 251-8.<br />
8 Kottke TE, Solberg LI, Brekke ML, et al. A controlled trial to integrate smoking cessation<br />
advice into primary care practice. J Fam Pract 1992; 34: 701-8.<br />
9 Sanci LA, Coffey CM, Veit FC, et al. Evaluation of the effectiveness of an educational<br />
intervention for general practitioners in adolescent health care: randomised controlled<br />
trial. BMJ; 320: 224-30.<br />
10 Strecher VJ, O´Malley MS,Villagra VG, et al. Can residents be trained to counsel patients<br />
about quitting smoking? Results from a randomized trial. J Gen Intern Med 1991; 6:<br />
9-17.<br />
11 Cohen S, Stokey G, Katz B, et al. Encouraging primary care physicians to help smokers<br />
quit. Ann Intern Med 1989; 110: 648-52.<br />
12 Davis DA, Thomson MA, Oxman A, et al. Evidence for the effectiveness of CME. A review<br />
of 50 randomized controlled trials. JAMA 1992; 268: 1111-7.<br />
13 Netværk af forebyggende <strong>sygehus</strong>e i Danmark. Røgfrit <strong>sygehus</strong> - definition og strategi<br />
for implementering. København: Netværk af forebyggende <strong>sygehus</strong>e i Danmark. Udgivelse<br />
nr. 3, 2001.<br />
14 Metoder för rökavvänjning. SBU-rapport nr. 138. Stockholm: Statens beredning för<br />
utvärdering av medicinsk metodik, Folkhälsoinstitutet, 1998.<br />
15 Nielsen PE, Falk J, Danielsen US. Rygevaner og holdninger til tobaksproblemet blandt<br />
sundhedspersonalet i Danmark i 1996. Ugeskr Læger 2000; 162/31.<br />
16 Willang I. Rygning og forebyggelse i <strong>sygehus</strong>regi. Hvad betyder individuelle rygevaner<br />
for personalets viden, holdning og rådgivningspraksis relateret til rygning [Master<br />
afhandling]. Københavns Universitet, 2000.<br />
17 Sejr HS, Lobatto KH, Hansen BK. Gør som jeg siger - ikke som jeg gør. Sygeplejersken<br />
2000; 1: 54-8.<br />
18 Thompson SC, Schwankovsky L, Pitta J. Counselling patients to make lifestyle changes:<br />
the role of physician self-efficacy, training and beliefs about causes. Fam Pract 1993;<br />
10: 70-5.<br />
19 AHCPR smoking cessation guideline: Its goals and impact. Tobacco Control 1997; 6<br />
(suppl 1): S1-S105.<br />
20 Ockene JK, Zapka J. Changing provider behaviour: provider education and training.<br />
Tobacco Control 1997; 6 (suppl 1): S62-S79.<br />
.
kapital 11<br />
Forebyggelsessamtaler<br />
– et eksempel<br />
I DETTE KAPITEL gives en kort beskrivelse af arbejdet med at implementere<br />
den systematiske indsats i <strong>sygehus</strong>regi over for patienter, som<br />
ryger. Den praktiske gennemførelse og redskaberne hertil præsenteres.<br />
SYSTEMATISK INDSATS<br />
På <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong> er der siden 1996 arbejdet med udvikling og<br />
implementering af en systematisk indsats over for rygere blandt patienterne<br />
(1, 2). Målet er, at alle patienter, som ryger dagligt, tilbydes en<br />
forebyggelsessamtale om tobak, se definition i kapitel 8.<br />
Det teoretiske grundlag for forebyggelsessamtalerne er teorierne om<br />
ændringsprocesser i personlig adfærd, se kapitel 3, og elementer i kommunikation,<br />
som er virksomme ved kort intervention, se kapitel 7 (3).<br />
Implementering i flere afsnit <strong>på</strong> hospitalet viser, at forebyggelsessamtalerne<br />
kan gennemføres som en naturlig del af det kliniske arbejde.<br />
JOURNALSKEMA SOM REDSKAB<br />
Med udgangspunkt i stadierne i ændringsprocesser i personlig adfærd<br />
er der udviklet kliniske retningslinjer, figur 11.1, og et tilhørende journalskema<br />
til brug for læger og plejepersonale i den daglige kliniske<br />
praksis. Journalskemaet er med til at sikre, at indsatsen er systematisk,<br />
synlig, dokumenterbar, evaluerbar og ensartet <strong>på</strong> hospitalet. Til at<br />
understøtte indsatsen er der udviklet pjecer til patienter og <strong>på</strong>rørende<br />
om hospitalets tobakspolitik, vejledning i brug af nikotinprodukter<br />
og information om hospitalets rådgivning om rygeophør.<br />
Journalskemaet og pjecerne er tilgængelige <strong>på</strong> www.kliniskenhedforsygdomsforebyggelse.dk<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
111
112 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Figur 11.1<br />
Retningslinjer for rådgivningen om tobak<br />
Ja<br />
Grad af nikotinafhængighed<br />
Ingen aktuelle overvejelser om at<br />
holde op<br />
1. Oplys om risici/fordele<br />
2. Tilbyd rådgivning om ophør,<br />
herunder nikotinerstatning<br />
3. Tilbyd Rygestop-guide<br />
4. Tilbyd folder om:<br />
Ambulalatoriet for <strong>Rygeophør</strong><br />
Center for Rygeafvænning<br />
Sund-By butik<br />
5. Anbefal samtale med egen læge<br />
Ryger<br />
Overvejer at holde op<br />
Overvejer at holde op<br />
1. Oplys om fordele<br />
2. Rådgiv om ophør, herunder<br />
nikotinerstatning<br />
3. Udlever Rygestop-guide<br />
4. Udlever folder om:<br />
Ambulalatoriet for <strong>Rygeophør</strong><br />
Center for Rygeafvænning<br />
Sund-By butik<br />
5. Anbefal samtale med egen læge<br />
Lægens opgave<br />
Lægens opgave i forbindelse med journaloptagelse er at informere<br />
patienten om betydningen af tobaksrygning i forhold til patientens<br />
sygdom, behandling og prognose. Herefter identificeres patientens<br />
forbrug. Ved et dagligt tobaksforbrug informeres patienten om rygeophørs<br />
betydning. Patientens nikotinafhængighed vurderes ved gennemførelse<br />
af Fagerströms test, se kapitel 4. Patienten tilbydes nikotinerstatning<br />
efter behov og eget ønske om produkter, se kapitel 5. Lægen<br />
afslutter med at spørge til patientens overvejelser om rygeophør og<br />
ordinere en forebyggelsessamtale ved plejepersonalet.<br />
Ved afslutning af behandling overføres oplysninger om forebyggelsessamtalen,<br />
rådgivnings- behandlingstiltag via epikrisen til patientens<br />
egen læge.<br />
Plejepersonalets opgave<br />
Plejepersonalets opgave er at gennemføre forebyggelsessamtalen. I<br />
praksis tilpasses tidspunktet for samtalen patientens kliniske tilstand,<br />
Nej<br />
Stop<br />
Vil gerne holde op<br />
1. Oplys om følger ved at holde op<br />
2. Rådgiv om ophør, herunder<br />
nikotinerstatning<br />
3. Udlever Rygestop-guide<br />
4. Henvis til:<br />
Ambulalatoriet for <strong>Rygeophør</strong><br />
Center for Rygeafvænning<br />
Sund-By butik<br />
5. Anbefal samtale med egen læge<br />
Retningslinjer for rådgivningen om tobak – forebyggelsessamtalen – er<br />
målrettet de tre første stadier i ændringsprocessen
ligesom det er væsentligt, at samtalen foregår <strong>på</strong> et tidspunkt i behandlingsforløbet,<br />
hvor patienten psykisk har ressourcer til det. Forebyggelsessamtalen<br />
målrettes det stadie i rygeophørsprocessen, hvor<br />
den enkelte patient befinder sig, se kapitel 8. De patienter, der ønsker<br />
professionel hjælp til rygeophør, kan henvises til yderligere rådgivning<br />
i hospitalets centrale “Ambulatorium for <strong>Rygeophør</strong>”. I ambulatoriet<br />
tilbydes hjælp til rygeophør både individuelt og i grupper. Af<br />
andre henvisningsmuligheder er Københavns Kommunes “Center for<br />
Rygeafvænning” og “Sund By”.<br />
PATIENTERNES REAKTIONER<br />
Når forebyggelsessamtalerne foregår respektfuldt med udgangspunkt<br />
i patienternes viden, følelser og holdninger til deres tobaksforbrug, viser<br />
erfaringen, at patienterne gerne vil tale om deres rygning. Flere<br />
ønsker at holde op med at ryge, og her har det vist sig væsentligt, at<br />
hospitalet umiddelbart støtter med tilbud om nikotinsubstitution og<br />
henvisning til professionel hjælp til rygeophør.<br />
PERSONALETS REAKTIONER<br />
Barriererne for den systematiske indsats og forebyggelsessamtalerne<br />
om tobak har vist sig primært at ligge hos personalet og ikke hos patienterne:<br />
♦ For lægegruppen udgøres de væsentligste barrierer af manglende<br />
kendskab til den seneste evidensbaserede viden om rygnings og<br />
rygeophørs betydning for sygdom, behandling og prognose. Desuden<br />
mangler kompetence til at optage tobaksanamnese og behandle<br />
nikotinabstinenser.<br />
♦ For plejepersonalet drejer barriererne sig overvejende om frygt for<br />
patienternes reaktioner, frygt for at belaste dem unødigt og manglende<br />
kompetence til samtale om rygevaner og rådgivning om rygeophør.<br />
Barriererne kan imødegås ved uddannelse af personalet og via en<br />
strategi for implementering, se nedenfor.<br />
Plejepersonale, som er uddannet og har opnået sikkerhed i gennemførelse<br />
af forebyggelsessamtalen, har skiftet holdning og lægger nu<br />
vægt <strong>på</strong>, at patienterne er velinformerede og selv træffer valget, om de<br />
vil fortsætte med at ryge eller ej.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
113
114 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
UDDANNELSE<br />
På flere afdelinger har der som introduktion til opgaven været afholdt<br />
temamøder med præsentation af evidensbaseret viden om helbredsrisici<br />
ved rygning og helbredsfordele ved rygeophør.<br />
To forskellige modeller for den egentlige uddannelse af hospitalets<br />
personale har været gennemført:<br />
Model 1:<br />
Det ideelle forløb er at uddanne den samlede gruppe af tværfagligt<br />
sundhedspersonale afdelingsvis således, at der opnås fælles opfattelse<br />
af betydning og indhold af indsatsen. Se uddannelsesprogram<br />
i bilag 1.<br />
Model 2:<br />
Med udgangspunkt i samme program som i model 1 har der været<br />
afholdt nøglepersonkurser for flere afdelinger ad gangen. Nøglepersonerne<br />
har været kliniske sygeplejespecialister og afdelings- og<br />
overlæger. Kursusdeltagerne har efterfølgende haft ansvaret for at<br />
uddanne læger og plejepersonale samt at implementere indsatsen<br />
lokalt i eget afsnit. Det har vist sig at være en vanskelig opgave for<br />
nøglepersonerne at løfte.<br />
Der er udviklet undervisningsmateriale til kursusforløbene.<br />
IMPLEMENTERING<br />
I forbindelse med implementeringen af den systematiske indsats i de<br />
enkelte afsnit har flere faktorer vist sig at have betydning. De væsentligste<br />
faktorer er:<br />
♦ ledelsesmæssig opbakning til motivering, uddannelse og kvalitetsudvikling<br />
♦ tværfaglig indsats fra læge- og plejepersonale<br />
♦ ressourcer til uddannelse<br />
♦ lokal tværfaglig implementeringsgruppe med ledelse og medarbejdere<br />
til at opfange og handle <strong>på</strong> behov og problemer i processen<br />
♦ lokal tilpasning af redskaberne til egen klinisk hverdag<br />
♦ understøttende tobakspolitik for personale, patienter og <strong>på</strong>rørende<br />
<strong>på</strong> hospitalet (4)<br />
♦ integrering af uddannelsen i introduktionen af nyansatte læger og<br />
plejepersonale.
Generelt har det været af betydning, at der har været nedsat en central<br />
evalueringsgruppe med tværfaglig repræsentation af ledelsen ved de<br />
kliniske afdelinger. Gruppen har haft til opgave at beskrive patientforløb,<br />
følge implementeringen samt etablere og evaluere en model<br />
for kvalitetsudvikling, som kan anvendes ved akkreditering.<br />
REFERENCER<br />
1 På vej mod god klinisk praksis for forebyggelsessamtaler. Alkohol, tobak, netværk.<br />
<strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong>, 1997.<br />
2 Forebyggelse <strong>på</strong> hospitalet. Statusrapport 1994-1997. <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong> som modelhospital<br />
for det forebyggende sundhedsarbejde. <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong>, 1998: 35-41, 67-<br />
77.<br />
3 Mundt K, Kann A. Forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol. Sygeplejersken 2000;<br />
2: 34-40.<br />
4 Kann A, Mundt K. Frisk luft over <strong>Bispebjerg</strong> <strong>Hospital</strong> - om arbejdet for et røgfrit miljø.<br />
Sygeplejersken 2000; 1: 39-43.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
115
116
kapitel 12<br />
Anbefalinger<br />
I DETTE KAPITEL præsenteres:<br />
♦ anbefalinger for det sundhedsfaglige personale i den kliniske afdeling<br />
♦ anbefalinger for rygestopinstruktører<br />
♦ særlige opgaver for rygestopinstruktører i den kliniske afdeling<br />
♦ særlige opgaver for rygestopinstruktører i den centrale enhed for ryge-<br />
ophør<br />
Ved implementering af anbefalingerne <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong>ene vil der være lokale<br />
forhold, som kan medføre en anderledes opgavefordeling, end<br />
den der fremgår af anbefalingerne. Selv om redaktionsgruppen vurderer,<br />
at den anbefalede opgavefordeling er den bedste, kan <strong>sygehus</strong>og<br />
afdelingsledelser, som fordeler ansvar og kompetence, vælge en anden.<br />
Etablering af en central enhed for rygeophør <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong>et anbefales,<br />
idet de opgaver, som er henlagt hertil, ellers vanskeligt kan løses.<br />
Det vigtigste er, at opgaverne bliver løst i et tværfagligt samarbejde, så<br />
patienterne tydeligt oplever samtalen om rygevaner og hjælp til rygeophør<br />
som en integreret del af behandlingen forankret i den enkelte<br />
patients sundhedsproblem.<br />
ANBEFALINGER FOR DET SUNDHEDSFAGLIGE PERSONALE I<br />
DEN KLINISKE AFDELING<br />
(læger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og sygehjælpere)<br />
Personalets opgaver overfor alle ambulante og indlagte patienter er<br />
at:<br />
1. Udspørge om rygevaner (se kap. 4 s. 41-43). Som minimum skal<br />
enhver patient kunne inddeles i:<br />
a. ryger<br />
b. lejlighedsvis ryger<br />
c. rygeophør fra dato ,eller<br />
d. aldrig-ryger.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
117
118 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
2. Registrere tobaksrelaterede sygdomme og symptomer, herunder<br />
registrere planlagte operationer og andre behandlinger, hvor rygning<br />
er af betydning for resultatet.<br />
3. Give kort information om tobak til alle patienter:<br />
a. opmuntre aldrig-rygere og eks-rygere til fortsat rygeabstinens<br />
b. give alle rygere kort information om tobaksforbrugets og rygeophørs<br />
betydning for sundhed og for den aktuelle sygdom, behandling<br />
og prognose.<br />
4. Udspørge alle rygere om deres overvejelser om rygeophør (kap. 4<br />
s. 45) for herved at kunne inddele rygerne i:<br />
a. rygere i før-overvejelsesstadiet (ingen aktuelle planer om rygeophør),<br />
b. rygere i overvejelsesstadiet (ambivalente rygere), og<br />
c. rygere i forberedelsesstadiet (ønsker rygeophør aktuelt).<br />
5. Vurdere alle rygere for tobaksafhængighed og risiko for abstinenser<br />
ved at gennemføre Fagerströms test (kap. 4 s. 44). Ordinere og følge<br />
nikotinsubstitutionsbehandling eller anden medicinsk behandling<br />
(kap. 5 s. 51-58) for patienter som<br />
♦ umiddelbart ønsker at holde op med at ryge<br />
♦ ønsker midlertidigt rygeophør for at nedsætte risikoen for<br />
komplikationer (fx inden en operation)<br />
♦ af forskellige grunde (fx narkose, intensivbehandling, eller<br />
“Røgfrit <strong>sygehus</strong>”) ikke er i stand til at ryge under indlæggelsen.<br />
6. Motivere rygere, som ikke har aktuelle planer om rygeophør<br />
(før-overvejelsesstadiet) ved at give en forebyggelsessamtale (kap. 8<br />
s. 84-86), hvor man<br />
♦ med udgangspunkt i patientens egen viden informerer om<br />
tobaksforbrugets og rygeophørs betydning for den aktuelle<br />
sygdom og sundhed i det hele taget<br />
♦ hjælper patienten med at opregne fordele og ulemper ved<br />
rygning<br />
♦ tilbyder relevant pjecemateriale eller andet rådgivningsmateriale<br />
♦ tilbyder at orientere om patientens muligheder for støtte til<br />
rygeophør.
7. Motivere rygere, som er ambivalente (overvejelsesstadiet) ved at<br />
give en forebyggelsessamtale (kap. 8 s. 86-88), hvor man<br />
♦ med udgangspunkt i patientens egen viden informerer om<br />
rygeophørs betydning for den aktuelle sygdom og sundhed<br />
i det hele taget<br />
♦ støtter patienten til afklaring af sin ambivalens ved anvendelse<br />
af balanceskema (kap. 8 s. 87)<br />
♦ orienterer om patientens muligheder for støtte i form af<br />
rådgivning og/eller farmakologisk behandling i forbindelse<br />
med rygeophør<br />
♦ udleverer relevant pjecemateriale eller andet rådgivningsmateriale.<br />
8. Støtte rygere, som ønsker rygeophør (forberedelsesstadiet) med at<br />
gennemføre dette ved at give en forebyggelsessamtale (kap. 8 s. 88-<br />
89), hvor man<br />
♦ med udgangspunkt i patientens egen viden informerer om nikotinabstinenser,<br />
psykiske, vanemæssige og sociale reaktioner<br />
ved rygeophør<br />
♦ informerer om de forskellige muligheder for støtte i form af<br />
rådgivning og/eller farmakologisk behandling i forbindelse<br />
med rygeophør og resultaterne heraf<br />
♦ giver patienten valgmulighed mellem at få støtte til rygeophør<br />
eller holde op med at ryge <strong>på</strong> egen hånd<br />
♦ henviser rygere, som ønsker støtte til rygeophør, til afdelingens<br />
rygestopinstruktør (eller evt. til <strong>sygehus</strong>ets centrale enhed<br />
for rygeophør)<br />
♦ kan støtte de rygere, som ikke ønsker henvisning til rygestopinstruktør,<br />
i rygeophøret (kap. 8 s. 88-93)<br />
♦ udleverer rygestopguiden fra STOP.<br />
9. Dokumentere aktiviteterne under punkt 1-8 systematisk.<br />
10. Meddele den primære sundhedssektor patientens rygestatus og stadie<br />
i rygeophør, hvilken behandling og rådgivning, der er givet,<br />
samt den fremtidige behandlingsplan.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
119
120 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
ANBEFALINGER FOR RYGESTOPINSTRUKTØRER I DEN KLINI-<br />
SKE AFDELING OG DEN CENTRALE ENHED FOR RYGEOPHØR<br />
Rygestopinstruktørers opgaver i forhold til patienterne er at:<br />
1. Gennemføre struktureret rådgivning om rygeophør i et planlagt<br />
individuelt forløb eller i grupper (kap. 5 s. 47-51 og kap. 8 s. 88-93)<br />
I forberedelsen og gennemførelsen støtte patienten i at<br />
♦ erkende tidligere erfaringer ved rygestopforsøg – “hvad virkede,<br />
og hvad var svært”<br />
♦ erkende de situationer, hvor rygetrang eller vaner medfører<br />
risiko for tilbagefald, og finde måder at håndtere disse situationer<br />
<strong>på</strong><br />
♦ inddrage familie og venner i rygeophøret<br />
♦ anerkende sit rygestop<br />
♦ planlægge hvordan risikoen for vægtstigning håndteres (kap. 5<br />
s. 50-51)<br />
♦ fastsætte stopdato.<br />
2. Gennemføre vurdering af fysisk afhængighed ved Fagerströms test<br />
(kap. 4 s. 44).<br />
3. Gennemføre CO-måling i udåndingsluft og evt. andre relevante<br />
undersøgelser i forhold til den aktuelle sygdom (fx lungefunktionsundersøgelse,<br />
EKG eller ankelblodtryksmåling) (kap. 5 s. 49).<br />
4. Tilbyde og administrere medicinsk behandling (efter lægeordination)<br />
i form af nikotinsubstitution eller bupropion (kap. 5 s. 51-58).<br />
5. Arrangere systematisk opfølgning ved<br />
♦ rygeophør<br />
♦ ved tilbagefald.<br />
6. Systematisk registrere rygeophør – aktiviteterne og resultaterne<br />
heraf.<br />
7. Meddele den primære sundhedssektor patientens rygestatus og stadie<br />
i rygeophør, hvilken behandling og rådgivning, der er givet,<br />
samt den fremtidige behandlingsplan.
SÆRLIGE OPGAVER FOR RYGESTOPINSTRUKTØRER I DEN<br />
KLINISKE AFDELING<br />
Opgaver i forhold til det øvrige sundhedsfaglige personale:<br />
1. Undervise og vejlede i teori og praktisk gennemførelse af identifikation,<br />
vurdering af nikotinafhængighed, brug af nikotinprodukter eller<br />
bupropion, forebyggelsessamtaler og rådgivning om rygeophør.<br />
2. Vedligeholde afdelingens kompetence eventuelt i samarbejde med<br />
en central enhed for rygeophør.<br />
3. Udvikle forebyggelsessamtaler om tobak og rygeophørsbehandlingen.<br />
4. Koordinere de enkelte afdelingers rygeophørsaktiviteter, herunder<br />
koordinere lokale aktiviteter med aktiviteter ved den centrale enhed<br />
for rygeophør.<br />
SÆRLIGE OPGAVER FOR RYGESTOPINSTRUKTØRER I DEN<br />
CENTRALE ENHED FOR RYGEOPHØR<br />
Den centrale enhed for rygeophør kan bestå af:<br />
♦ forebyggelseskonsulenter, som også har andre forebyggelsesopgaver<br />
end rygeophørsaktiviteter, eller<br />
♦ centralt ansatte rygestopinstruktører, der har rygeophørsaktiviteter<br />
for hele <strong>sygehus</strong>et som deres arbejdsområde, eller<br />
♦ et forum af rygestopinstruktører fra afdelingerne, eller<br />
♦ kombinationer heraf.<br />
Opgaver for den centrale enhed for rygeophør i forhold til <strong>sygehus</strong>et:<br />
1. Medvirke til at udarbejde forslag til <strong>sygehus</strong>ets tobakspolitik og deltage<br />
i arbejdet med vedtagelse, implementering og fastholdelse heraf.<br />
2. Gennemføre medicinsk behandling og rådgivning om rygeophør<br />
for personalet.<br />
3. Sikre kvalitetsudvikling af rygeophørsaktiviteterne <strong>på</strong> <strong>sygehus</strong>et.<br />
4. Skabe et forum for erfaringsudveksling og faglig udvikling for <strong>sygehus</strong>ets<br />
rygestopinstruktører – og for det øvrige personale.<br />
5. Deltage i den egentlige patientbehandling i det omfang som aftales<br />
med afdelingerne<br />
♦ i forbindelse med særlige rygeophørsaktiviteter (fx patientrådgivning<br />
i grupper) (se kap. 5 s. 47-51 og kap. 8 s. 88-93)<br />
♦ i forbindelse med <strong>på</strong>begyndelse af nye tiltag (fx begynde anvendelse<br />
af bupropion som farmakologisk hjælpemiddel)<br />
(se kap. 5 s. 57-58)<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
121
122 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
♦ ved behandling af patienter med særlige behov (se kap. 6).<br />
6. Sikre uddannelse af nye rygestopinstruktører.<br />
7. Opsamle og formidle viden om <strong>sygehus</strong>ets rygeophørsaktiviteter<br />
og resultaterne heraf.<br />
8. Indsamle informationer om rygeophørsaktiviteter andetsteds (nationalt/internationalt)<br />
og indbygge erfaringer herfra i de lokale aktiviteter.
Bilag 1<br />
Undervisning for den samlede gruppe af<br />
tværfagligt sundhedspersonale i de kliniske<br />
afdelinger<br />
Målet er, at den samlede gruppe af tværfagligt sundhedspersonale opnår<br />
viden om rygeophørsprocessen, helbredsrisici ved tobaksforbrug,<br />
fordele ved rygeophør, nikotinafhængighed, medicinsk behandling<br />
og tilbud om rådgivning ved rygeophør.<br />
Undervisningen gennemføres over 1 ⁄2 dag.<br />
Program:<br />
11 ⁄2 time: Præsentation og kort om egne erfaringer <strong>på</strong> tobaksområdet.<br />
Dokumentation for betydning af indsats <strong>på</strong> tobaksområdet.<br />
Barrierer for samtale om tobak.<br />
Ændringsprocesser i personlig adfærd.<br />
Gennemgang af forebyggelsessamtalen om tobak.<br />
1 time: Helbredsrisici ved tobaksforbrug og helbredsfordele ved<br />
ophør.<br />
11 ⁄2 time: Nikotinabstinenser og medicinsk behandling.<br />
Tilbud om rådgivning om rygeophør.<br />
SUPPLERENDE UDDANNELSE AF PLEJEPERSONALET I DE<br />
KLINISKE AFDELINGER<br />
Formålet er at udvikle plejepersonalets kompetence til at gennemføre<br />
forebyggelsessamtaler om tobak ud fra teorier om ændringsprocesser<br />
i personlig adfærd og ved hjælp af elementer i kommunikation, som<br />
er virksomme ved kort intervention.<br />
Uddannelsen består af et undervisnings- og vejledningsforløb.<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
123
124 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Undervisning:<br />
Målet er, at plejepersonalet opnår forståelse for teorier om ændringsprocesser<br />
i personlig adfærd og elementer i kommunikation, som er<br />
virksomme ved kort intervention.<br />
Undervisningen gennemføres procesorienteret med udgangspunkt i<br />
personlige og faglige erfaringer.<br />
Program:<br />
11 ⁄2 dag: Undervisning og træning i brug af teorier om ændringsprocesser<br />
i personlig adfærd og elementer i kommunikation,<br />
som er virksomme ved kort intervention, som<br />
redskab ved forebyggelsessamtaler.<br />
Træning i forebyggelsessamtaler om tobak.<br />
Vejledning:<br />
Målet er, at plejepersonalet<br />
♦ får bearbejdet mulige personlige og faglige barrierer i relation til<br />
gennemførelse af forebyggelsessamtaler<br />
♦ kan identificere den enkelte patients stadie i rygeophørsprocessen<br />
♦ kan anvende teorier om ændringsprocesser i personlig adfærd og<br />
elementer i kommunikation, som er virksomme ved kort intervention,<br />
ved gennemførelse af forebyggelsessamtaler<br />
♦ kan time forebyggelsesindsatsen i forhold til patientens pleje- og<br />
behandlingsforløb.<br />
Vejledningen gennemføres indledningsvis som individuel direkte vejledning<br />
i relation til den enkelte sundhedspersons gennemførelse af<br />
forebyggelsessamtalerne. For at opnå erfaring med forskellige typer<br />
samtaler skal der gennemføres 8-10 samtaler med direkte vejledning.<br />
Efterfølgende foregår vejledningen i gruppe som indirekte vejledning.<br />
Gruppen mødes 1 time ugentlig over en periode <strong>på</strong> 8 uger. Herefter<br />
evalueres forløbet, og der tages stilling til yderligere behov for vejledning.
Ordforklaring<br />
Acetylkolin • transportstof i hjernen<br />
Anamnese • sygehistorie<br />
Apati • ufølsomhed, sløvhed<br />
Autonome nervesystem • fællesbetegnelse for de dele af nervesystemet,<br />
der ikke står under viljens indflydelse. Opdeles i det sympatiske<br />
og det parasympatiske nervesystem<br />
Cost-effectiveness • en sundhedsøkonomisk analysemodel, der giver<br />
svar <strong>på</strong>, hvordan man bruger de til rådighed værende midler bedst<br />
muligt<br />
Cochrane • et internationalt samarbejde i hvilket der udarbejdes systematiske,<br />
opdaterede oversigter over alle relevante videnskabelige<br />
undersøgelser af effekten af behandlinger, undersøgelser, forebyggelse<br />
og pleje i sundhedsvæsenet<br />
Dopamin • transportstof i centralnervesystemet<br />
Eksponere • udsætte for<br />
Ekstrapyramidale • symptomer udløst af specifikke nervebaner i<br />
centralnervesystemet, karakteriseret ved ændringer i muskeltonus og<br />
abnorme bevægelser<br />
Evidens • den bedst tilgængelige dokumenterede viden<br />
Insufficiens • utilstrækkelighed, indskrænket funktion<br />
Intervention • indgriben, planlagt handling<br />
Konsensus • skabe enighed om<br />
Korrelere • svare til, høre sammen med<br />
Kumulere • ophobe, samle<br />
RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
125
Metaanalyser • en systematisk forskning i forskningsresultater, hvor<br />
man ved denne overordnede forskning uddrager en samlet konklusion<br />
Monitorere • følge systematisk gennem løbende målinger<br />
Parasympatiske nervesystem • den del af det autonome nervesystem,<br />
der fremmer “genopbygning” i organismen samt styrer almindelige<br />
funktioner som fx fordøjelse<br />
Perifer • ligger langt fra centrum, typisk <strong>på</strong> arme og ben<br />
Placenta • moderkage<br />
Plasmakoncentration • koncentrationen i blodvæsken<br />
Polycykliske kulbrinter • kemiske forbindelser, hvor kulstofmolekylerne<br />
danner en ringform<br />
Randomisere • inddele efter et tilfældighedsprincip<br />
Receptor • en, som optager noget<br />
Rekommandation • anbefaling<br />
Sedativ • sløvende<br />
126 RYGEOPHØR PÅ SYGEHUS<br />
Self-efficacy • tiltro til egen evne til at ændre adfærd<br />
Sidestrømsrøg • den røg, der afgives direkte fra glødezonen til omgivelserne<br />
og som derfor ikke inhaleres<br />
Signalstof • et stof, der formidler overgangen af nerveimpulser<br />
Sympatiske nervesystem • den del af det autonome nervesystem, der<br />
kan sætte organismen i “kampberedskab”<br />
Synapse • forbindelsesflade mellem to nerver<br />
Trimester • ca. tre måneder af et svangerskab<br />
Ulcus • kronisk sår (ulcera er flertalsformen)