Download ansøgning og forhåndtilsagn her. - ihi Bupa
Download ansøgning og forhåndtilsagn her. - ihi Bupa Download ansøgning og forhåndtilsagn her. - ihi Bupa
ihi Bupa rejseforsikring ANSøgNiNg Om DæKNiNg AF KRONiSK ELLER EKSiSTERENDE SygDOm Efternavn Fødselsdato (dd/mm/åå) d) Oplysninger FrA BehAndlende læge Diagnose: Dato for sygdommens/lidelsens opståen (dato for første symptom) (dd/mm/åå): Type og omfang af given behandling: Sygehusindlæggelse/behandling hos læge i forbindelse med sygdommen eller følger/komplikationer af denne inden for de sidste 6 måneder før afrejsen fra Danmark: Aktuel medicinsk behandling: ændringer i medicineringen inden for de sidste 4 måneder før afrejse fra Danmark: Er der planlagt undersøgelser eller behandling? Ja Nej Kommentarer i øvrigt: e) lægens underskriFt Og stempel underskrift og stempel dato Bemærk at eventuelt honorar for lægeerklæring betales af ansøgeren. ihi Bupa ° Palægade 8 ° 1261 København K ° Danmark ° Tel: +45 70 20 70 48 ° Fax: +45 33 32 25 60 ° E-mail: rejse@ihi-bupa.com ° www.ihi-bupa.com 24-timers alarmservice ° Tel: +45 70 23 24 61 ° E-mail: emergency@ihi-bupa.com ihi Bupa er brandnavnet for Bupa Denmark, filial af Bupa Insurance Limited, England. CVR 31602742. Bupa Insurance Limited, er registreret i England nr. 3956433 NULSTiL ALLE FELTER 388D3-45v1.2_ihi Bupa Års- & Enkeltrejse_DAN_Forhåndstilsagn
- Page 1 and 2: ihi Bupa rejseforsikring ANSøgNiNg
- Page 3: ihi Bupa rejseforsikring ANSøgNiNg
<strong>ihi</strong> <strong>Bupa</strong> rejseforsikring<br />
ANSøgNiNg Om DæKNiNg AF KRONiSK<br />
ELLER EKSiSTERENDE SygDOm<br />
Efternavn Fødselsdato (dd/mm/åå)<br />
d) Oplysninger FrA BehAndlende læge<br />
Diagnose:<br />
Dato for sygdommens/lidelsens opståen (dato for første symptom) (dd/mm/åå):<br />
Type <strong>og</strong> omfang af given behandling:<br />
Sygehusindlæggelse/behandling hos læge i forbindelse med sygdommen eller følger/komplikationer af denne inden for de sidste 6 måneder før afrejsen<br />
fra Danmark:<br />
Aktuel medicinsk behandling:<br />
ændringer i medicineringen inden for de sidste 4 måneder før afrejse fra Danmark:<br />
Er der planlagt undersøgelser eller behandling? Ja Nej<br />
Kommentarer i øvrigt:<br />
e) lægens underskriFt Og stempel<br />
underskrift <strong>og</strong> stempel dato<br />
Bemærk at eventuelt honorar for lægeerklæring betales af ansøgeren.<br />
<strong>ihi</strong> <strong>Bupa</strong> ° Palægade 8 ° 1261 København K ° Danmark ° Tel: +45 70 20 70 48 ° Fax: +45 33 32 25 60 ° E-mail: rejse@<strong>ihi</strong>-bupa.com ° www.<strong>ihi</strong>-bupa.com<br />
24-timers alarmservice ° Tel: +45 70 23 24 61 ° E-mail: emergency@<strong>ihi</strong>-bupa.com<br />
<strong>ihi</strong> <strong>Bupa</strong> er brandnavnet for <strong>Bupa</strong> Denmark, filial af <strong>Bupa</strong> Insurance Limited, England. CVR 31602742. <strong>Bupa</strong> Insurance Limited, er registreret i England nr. 3956433<br />
NULSTiL ALLE FELTER<br />
388D3-45v1.2_<strong>ihi</strong> <strong>Bupa</strong> Års- & Enkeltrejse_DAN_Forhåndstilsagn
Change language