Download ansøgning og forhåndtilsagn her. - ihi Bupa

More documents

Recommendations

Info

ihi Bupa rejseforsikring ANSøgNiNg Om DæKNiNg AF KRONiSK ELLER EKSiSTERENDE SygDOm Efternavn Fødselsdato (dd/mm/åå) 10) Blod-/infektiøse-/immunsygdomme f.eks. unormale blodprøver, højt kolesteroltal, anæmi, hepatitis A-B-C, malaria, enhver autoimmun sygdom, HiV og andre relaterede symptomer/sygdomme 11) Øjen-, øre-, næse- og halssygdomme f.eks grå stær, grøn stær, synshandicap, øreinfektioner, døvhed, betændte mandler og andre relaterede symptomer/sygdomme 12) psykiatriske/psykologiske lidelser f.eks. tvangshandlinger eller spiseforstyrrelser, skizofreni, depression, stress, angst, narkotika-/ alkoholafhængighed, andre relaterede symptomer/sygdomme 13) Andre sygdomme, forstyrrelser eller lidelser 14) har du, eller har du haft et forbrug af medicin, på recept eller anvist på anden måde? 15) er du under nogen form for behandling, eller har du brug for, eller regner du med at få brug for, nogen form for vurdering, undersøgelse eller behandling af nogen nuværende eller tidligere sygdom eller lidelse, som ikke allerede er nævnt i dette spørgeskema? 16) har du inden for de seneste seks måneder oplevet nogen tegn eller symptomer på sygdomme eller lidelser, uanset om du har konsulteret nogen læge eller andet sundhedsfagligt personale i forbindelse hermed? 17) højde meter/Centimeter: 18) Vægt Kilogram: ihi Bupa ° Palægade 8 ° 1261 København K ° Danmark ° Tel: +45 70 20 70 48 ° Fax: +45 33 32 25 60 ° E-mail: rejse@ihi-bupa.com ° www.ihi-bupa.com 24-timers alarmservice ° Tel: +45 70 23 24 61 ° E-mail: emergency@ihi-bupa.com ihi Bupa er brandnavnet for Bupa Denmark, filial af Bupa Insurance Limited, England. CVR 31602742. Bupa Insurance Limited, er registreret i England nr. 3956433 JA NEJ JA NEJ JA NEJ JA NEJ JA NEJ JA NEJ JA NEJ N.B. Hvis du oplever eventuelle andre symptomer ud over de ovenfor beskrevne, før du modtager dine policedokumenter, bedes du venligst omgående informere os. Undladelse af dette kan have indflydelse på din dækning. Hvis der ikke er plads nok, bedes du anvende et separat ark papir og indikere, at du har gjort dette, ved at sætte et flueben her Hvis du har sat et flueben her, bedes du angive, hvor mange sider du har vedlagt denne Helbredserklæring __________ Fortsættes på næste side > 388D3-45v1.2_ihi Bupa Års- & Enkeltrejse_DAN_Forhåndstilsagn
ihi Bupa rejseforsikring ANSøgNiNg Om DæKNiNg AF KRONiSK ELLER EKSiSTERENDE SygDOm Efternavn Fødselsdato (dd/mm/åå) C) AnsØgers underskriFt din erklæring Erstatninger og andre ydelser kan nægtes udbetalt, og i nogle tilfælde kan forsikringen endda være ugyldig, hvis du undlader at anføre fuldstændige oplysninger om alle væsentlige forhold, som kunne have betydning for vores vurdering og accept af denne ansøgning. Hvis du er i tvivl om, hvorvidt nogle bestemte forhold er væsentlige, bør du anføre dem. Det tilrådes, at du registrerer alle de oplysninger, du afgiver til os i forbindelse med denne ansøgning, herunder breve. Hvis din helbredstilstand ændrer sig, efter at helbredserklæringen er underskrevet, skal du øjeblikkelig underrette ihi Bupa herom. Der kan blive stillet krav om, at du til ihi Bupa udleverer lægeerklæringer om din ændrede helbredstilstand og eventuelle andre eksisterende sygdomme. med henblik på nedenstående erklæring er det afgørende, at der afgives fuldstændige oplysninger. Undertegnede erklærer hermed, at de af mig afgivne oplysninger efter min bedste overbevisning er korrekte og fuldstændige, og at jeg, ud over de over for ihi Bupa fuldstændigt oplyste sygdomme, er helt sund og rask og ikke lider eller har lidt af nogen tilbagevendende sygdom eller fysisk lidelse. Jeg erklærer, at jeg har læst Forsikringsbetingelserne og denne Helbredserklæring, og accepterer, at Forsikringsbetingelserne sammen med Policedokumentet (og ansøgningsformularerne) udgør den med ihi Bupa indgåede forsikringsaftale. Jeg erklærer endvidere, at jeg ikke er fast boede i USA. Jeg bekræfter, at jeg har læst den nedenfor anførte Erklæring om beskyttelse af personoplysninger, og giver udtrykkeligt mit samtykke til, at ihi Bupa kan anvende de udleverede personoplysninger på den anførte måde og til de anførte formål. erklæring om beskyttelse af personoplysninger Formål: indhentede personoplysninger vil blive anvendt af ihi Bupa til at behandle dine skadeanmeldelser, opkræve præmier, udbetale erstatninger, administrere din police samt afsløre og forebygge forsikringssvig eller uberettigede anmeldelser. Hvis ihi Bupa ikke accepterer din ansøgning, kan dine oplysninger blive opbevaret hos os. Hemmeligholdelse: ihi Bupa overholder gældende lovgivning om databeskyttelse og retningslinjer for hemmeligholdelse af helbredsoplysninger. Al korrespondance vedrørende din police vil blive fremsendt til forsikringstageren. Alle forsikrede, der er dækket af policen, har ret til at få adgang til korrespondancen og andre oplysninger, som er fremsendt af ihi Bupa eller er tilgængelige på www.ihi.com ved indlogning på min Side. ihi Bupa benytter sig af tredjemand til at behandle oplysninger på vegne af ihi Bupa, og dine personoplysninger kan blive behandlet inden for eller uden for EU. ihi Bupa har ret til at udveksle dine oplysninger inden for Bupa-koncernen. Hvis du har en sundhedsforsikring hos et selskab i Bupa koncernen eller et andet forsikringsselskab, har ihi Bupa ret til at indhente oplysninger om dit helbred fra dette selskab og udveksle oplysninger med selskabet med henblik på at vurdere din aktuelle forsikringsansøgning. Helbredsoplysninger: ihi Bupa kan rekvirere og udveksle oplysninger om din egen helbredstilstand og behandling med de personer, som er involveret i behandlingen af dig (herunder bl.a. din behandlende læge og dit sygehus) og disses befuldmægtigede, og eventuelt med den person eller organisation, som måtte være ansvarlig for at dække dine behandlingsomkostninger, eller disses befuldmægtigede, som ihi Bupa måtte anse for nødvendige. Telefonsamtaler: med henblik på en løbende forbedring af vores kundeservice vil din telefonsamtale blive optaget og vil muligvis blive aflyttet. Forskning: ihi Bupa har ret til at anvende anonymiserede eller aggregerede data og kan videregive sådanne data til andre i forskningsmæssigt eller statistisk øjemed. Svig: Oplysninger, herunder optagede telefonsamtaler, kan videregives til andre med henblik på at forebygge eller afsløre forsikringssvig eller uberettigede anmeldelser. Navne og adresser: ihi Bupa sørger for, at navne og adresser på kunder ikke er tilgængelige for andre organisationer (bortset fra ovennævnte tilfælde). Løbende orientering: ihi Bupa vil holde dig løbende orienteret om sine produkter og tjenesteydelser, som ifølge ihi Bupas egen vurdering kan være af interesse for dig. Lovgivningen om databeskyttelse giver dig ret til at se alle dokumenter og oplysninger, som ihi Bupa har registreret om dig. Kontaktadresse: Såfremt du ikke ønsker at modtage oplysninger om vores produkter og tjenesteydelser, eller hvis du ønsker at se en udskrift af de personoplysninger, vi opbevarer om dig, bedes du skrive til Bupa group information Protection manager på adressen Bupa House, 15-19 Bloomsbury Way, London WC1A 2BA, England eller på DataProtection@Bupa.com. dato (dd/mm/åå) underskrift ihi Bupa ° Palægade 8 ° 1261 København K ° Danmark ° Tel: +45 70 20 70 48 ° Fax: +45 33 32 25 60 ° E-mail: rejse@ihi-bupa.com ° www.ihi-bupa.com 24-timers alarmservice ° Tel: +45 70 23 24 61 ° E-mail: emergency@ihi-bupa.com ihi Bupa er brandnavnet for Bupa Denmark, filial af Bupa Insurance Limited, England. CVR 31602742. Bupa Insurance Limited, er registreret i England nr. 3956433 Fortsættes på næste side > 388D3-45v1.2_ihi Bupa Års- & Enkeltrejse_DAN_Forhåndstilsagn
Page 1: ihi Bupa rejseforsikring ANSøgNiNg

Download ansøgning og forhåndtilsagn her. - ihi Bupa

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?