†rsm¿de 2003- Abstract - DKCS
†rsm¿de 2003- Abstract - DKCS
†rsm¿de 2003- Abstract - DKCS
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
ÅRSMØDE <strong>2003</strong><br />
Nyborg Strand<br />
<strong>Abstract</strong>s
Forord<br />
Kære mødedeltager!<br />
Velkommen til nye og gamle medlemmer af SteriKlubben<br />
Mødested og omgivelser er for de fleste kendte og værdsatte.<br />
Også ved valg af emner til årsmøde <strong>2003</strong> har vi kunnet vælge aktuelle emner,<br />
om ikke dagsaktuelle, så årsaktuelle. En række emner har haft pressens og<br />
politikernes bevågenhed, f.eks. SARS og nosokomiel gastroenteritis. Andre<br />
emner er nogle, der giver os faglige udfordringer i det daglige arbejde. Her<br />
har vi inden for steriliseringscentralernes område valgt erfaringer og nye tendenser.<br />
Endvidere omfatter programmet infektioner ved indsættelse af fremmedlegemer.<br />
Herudover byder vi på vanligt hyggeligt samvær.<br />
Samtidig skal der lyde en tak til vore bidragydere: foredragsholdere, posterforfattere<br />
og udstillere.<br />
God fornøjelse!<br />
Bestyrelsen<br />
3
Klubbens bestyrelse<br />
4<br />
Sygehusapoteker Ole Andersen<br />
Horsens sygehus, 8700 Horsens<br />
tlf. 79 27 47 21 fax. 79 27 49 32<br />
e-mail oan@hs.vejleamt.dk<br />
Konsulent, sygeplejerske Pia Hilsberg<br />
Saugskær alle 4, 5700 Svendborg<br />
Tlf. 62 20 63 18 fax 62 20 63 17<br />
e-mail hilsberg@post.tele.dk<br />
Hygiejnesygeplejerske Lene Junker<br />
Infektionshygiejnisk enhed 6701<br />
Rigshospitalet, 2100 København Ø<br />
Tlf. 35 45 55 72 fax 35 45 68 69<br />
e-mail lenejunker@rh.dk<br />
Teknisk chef Niels Marcussen<br />
Kolding sygehus, 6000 Kolding<br />
Tlf. 75 53 20 00 fax 75 36 34 63<br />
e-mail nma@ks.vejleamt.dk<br />
Indkøbskonsulent Michelle Priess<br />
H:S Fællesindkøb<br />
Rigshospitalet, 2100 København Ø<br />
Tlf. 35 45 59 99 fax 35 45 59 91<br />
e-mail m.priess@rh.dk<br />
Ledende overlæge Steffen Strøbæk, formand<br />
Afdelingen for infektionsforebyggelse<br />
Centralsygehuset i Esbjerg, 6700 Esbjerg<br />
Tlf. 79 18 24 40 fax 79 18 24 42<br />
e-mail sst@ribeamt.dk<br />
Professor, overlæge, dr. med. Steen Walter<br />
Urologisk afd. L<br />
Odense Universitetshospital, 5000 Odense C<br />
Tlf. 65 41 22 29 fax 65 91 98 72<br />
e-mail steenwalter@dadlnet.dk
Program og indholdsfortegnelse<br />
Onsdag den 5. november<br />
13.30 Registrering.<br />
14.00 Kaffe, the og udstillingsbesøg.<br />
14.30 Årsmødet åbnes.<br />
Formand for Folketingets sundhedsudvalg<br />
Birthe Skaarup, MF (Dansk Folkeparti).<br />
FØRSTE SESSION<br />
Mødeleder: Steffen Strøbæk<br />
15.00 Sygehushygiejne gennem 30 år. ........................................................11<br />
Overlæge Ole Bent Jepsen, Statens Serum Institut.<br />
15.45 Kaffe, the og udstillingsbesøg.<br />
16.30 SARS epidemien.................................................................................13<br />
Direktør Nils Strandberg Pedersen, Statens Serum Institut.<br />
17.15 En europæisk model for kvalitetsstyring i sundhedssektoren. ..........14<br />
Direktionsassistent Torben Abildgaard Pedersen, Dansk Standard.<br />
18.30 Middag<br />
AFTENFOREDRAG<br />
Mødeleder: Lene Junker.<br />
20.00 Kursusreservelæge Peter Lund Madsen, Bispebjerg hospital. ..........15<br />
5
Program og indholdsfortegnelse<br />
Torsdag den 6. november.<br />
6<br />
NOSOKOMIEL GASTROENTERITIS<br />
Mødeleder: Lene Junker.<br />
09.00 Forekomst af tarmpatogene bakterier i Danmark. .............................17<br />
Overlæge dr. med Kåre Mølbak, Statens Serum Institut.<br />
09.50 Viral gastroenteritis – calici-, rota- og adenovirus. ........................... 20<br />
Professor, overlæge dr. med Hans Jørn Kolmos,<br />
Odense Universitetshospital.<br />
10.20 Kaffe, the og udstillingsbesøg.<br />
11.00 Nosokomiel gastroenteritis forårsaget af ......................................... 21<br />
Clostridium difficile og Clostridium perfringens infektion.<br />
Hygiejneoverlæge Leif Percival Andersen, Rigshospitalet.<br />
11.30 Infektionshygiejniske foranstaltninger til begrænsning .................... 22<br />
af nosokomiel gastroenteritis.<br />
Hygiejnesygeplejerske Laura Bækhøj, Århus Universitetshospital.<br />
12.00 Frokost.<br />
INFEKTIONER VED INDSÆTTELSE AF FREMMEDLEGEMER<br />
Mødeleder: Steen Walter.<br />
13.30 Infektioner ved indsættelse af fremmedlegemer i karkirurgien.......... 23<br />
Overlæge Ole Michael Nielsen, Hillerød sygehus.<br />
14.00 Infektioner ved indsættelse af fremmedlegemer i thoraxkirurgien .... 25<br />
Overlæge Lars Ib Andersen, Odense Universitetssygehus.<br />
14.25 Kaffe, the og udstillingsbesøg.<br />
15.10 Infektioner ved indsættelse af fremmedlegemer .............................. 27<br />
i orthopædkirurgien.<br />
Overlæge Torben Sandberg Sørensen, Frederiksberg hospital.<br />
15.35 Infektioner ved indsættelse af fremmedlegemer i urologien. ............ 29<br />
Professor Steen Walter, Odense Universitetshospital.
Program og indholdsfortegnelse<br />
FRIE FOREDRAG<br />
Mødeleder: Ole Andersen<br />
16.00 KEN Kvalitetssikringsprincip – Hvorfor? Hvordan? Hvornår?. ......... 31<br />
Kvalitetschef Ib Rosted, KEN A/S.<br />
18.30 ÅRSMØDEMIDDAG<br />
Fredag den 7. november.<br />
08.45 Generalforsamling.<br />
Erfaringer og nye tendenser indenfor sterilisationsområdet<br />
Mødeleder: Pia Hilsberg.<br />
09.30 Mikrobiologisk kvalitet av forbruksmateriale .................................... 33<br />
i sykehusproduksjon.<br />
Resultater av en undersøgelse – Potensial for kvalitetsforbedringer?<br />
Souchef Linda Ashurst, Rikshospitalet, Oslo.<br />
09.55 Dataloggere – Funktion og anvendelse. ........................................... 34<br />
Salgsingeniør Peter Nielsen, Palcon Instruments A/S<br />
10.15 Kaffe, the og udstillingsbesøg<br />
10.50 Brug af dataloggere eller datalogning via temperaturelementer. ...... 35<br />
Souchef Jørn Hansen, Universitetssygehuset i Herlev<br />
11.15 Outsourcing af sygehusenes egenproduktion af sterilt udstyr. ......... 36<br />
Rådgivende ingeniør Steen Clausen, Birch & Krogboe.<br />
11.40 Reprocessering af medicinske produkter ......................................... 37<br />
– En mulighed for kvalitetsforbedring samt økonomisk besparelse.<br />
Dipl.-Ing. Nikou Ghassemieh, Vanguard, Tyskland.<br />
11.55 Mødet afsluttes.<br />
12.00 Frokost.<br />
7
Program og indholdsfortegnelse<br />
8<br />
POSTERS<br />
Arrangør: Ole Andersen.<br />
Nosokomielle infektioner hos hjerteopererede patienter. ................. 39<br />
Reservevelæge Zitta Harboe (1),<br />
stud.pub.hel. Anne Mortensen (1), overlæge Kirsten Eliasen (2),<br />
hygiejnesygeplejerske Margrethe Meyer (1),<br />
hygiejnesygeplejerske Lene Junker (1),<br />
overlæge Leif Percival Andersen (1).<br />
(1) Infektionsmedicinsk enhed, Rigshospitalet.<br />
(2) Hjerteintensiv afd. Rigshospitalet.<br />
Opsporing og forsøg på udryddelse af MRSA i<br />
daginstitution for multihandikappede børn. ..................................... 40<br />
Reservelæge Jens Ulrik Stær Jensen (1),<br />
overlæge Leif Percival Andersen (2), afdelingslæge Elsebeth<br />
Tvenstrup Jensen (3), hygiejnesygeplejerske Margrethe Meyer (2),<br />
hygiejnesygeplejerske Lene Junker (2),<br />
hygiejnesygeplejerske Mette Christensen (3),<br />
embedslæge Tove Rønne (4), overlæge Ole Bent Jepsen (3).<br />
(1) Klinisk mikrobiologisk afd. Rigshospitalet, (2) Infektionsmedicinsk<br />
enhed, Rigshospitalet, (3) Statens Serum Institut, (4) Embedslægeinstitutionen<br />
for København og Frederiksberg.<br />
Erfaringer fra en håndhygiejnekampagne. ........................................ 41<br />
Hygiejnesygeplejerske Lene Junker,<br />
hygiejnesygeplejerske Margrethe Meyer,<br />
overlæge Leif Percival Andersen,<br />
infektionsmedicinsk enhed, Rigshospitalet.<br />
Sterilcentraluddannelse – gennemførelse af første pilothold. .......... 43<br />
Sterilcentralchef Mette Helmig von der Osten, Universitetshospitalet i<br />
Herlev og sygeplejerske, konsulent Pia Hilsberg, Svendborg<br />
Høring om udkast til informationsmateriale<br />
om infektionshygiejne ved brug af dræn. ......................................... 44<br />
Hygiejnesygeplejerske Dorte Buhl,<br />
Den Centrale afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut.<br />
Rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper ......................... 45<br />
i dagkirurgisk center.<br />
Louise Steen, specialeansvarlig sygeplejerske,<br />
Dagkirurgisk center i Varde.<br />
Infektionshygiejnisk audit som uddannelsesredskab. ...................... 47<br />
Torben Slotsbjerg, overlæge, Kirsten kristoffersen,<br />
hygiejnesygeplejerske og Bettina Lundgreen,<br />
ledende overlæge, Hygiejneorganisationen Hvidovre Hospital.
Program og indholdsfortegnelse<br />
UDSTILLERE PÅ ÅRSMØDET <strong>2003</strong><br />
Apodan Nordic A/S<br />
B. Braun Medical A/S<br />
Becton Dickinson A/S<br />
Brenntag Desinfektion<br />
Coloplast Danmark A/S<br />
Deb Swarfega A/S<br />
Georg Larsson A/S<br />
Getinge A/S<br />
Heva-Health Care A/S<br />
Johnson Diversey<br />
Kebo Care A/S<br />
Kendan A/S<br />
KEN maskinfabrik A/S<br />
Kiritec Aps<br />
L.J.Medical Aps<br />
MIELE A/S<br />
3M A/S<br />
MEDI PLAST<br />
Môlnlycke Health Care A/S<br />
N.C.Nielsen Hospitalsudstyr A/S<br />
Nordic Medical Supply Aps<br />
OPITEC A/S<br />
Poul Hartmann A/S<br />
Plum A/S<br />
Rûsch Danmark A/S<br />
Scantrolley<br />
Simonsen & Weel A/S<br />
Statens Serum Institut<br />
SSL-Health Care Denmark A/S<br />
Streamline Aps<br />
Tamro Medlab A/S<br />
Vanguard Scandinavia<br />
9
Årsmødet åbnes<br />
Mødeleder: Steffen Strøbæk.<br />
Birthe Skaarup, formand for Folketingets sundhedsudvalg, MF (Dansk Folkeparti)<br />
dfbisk@ft.dk<br />
ÅBNINGSTALE<br />
Sygehusvæsenet fylder forståeligt nok meget i befolkningens bevidsthed. Netop derfor<br />
raser befolkningen, når sparekniven svinges over sygehusene, som vi har set det<br />
gennem de sidste par år. Særligt de små sygehuse har været i kikkerten. Men det at få<br />
nedlagt sygehuset i lokalområdet er nær en katastrofe for områdets beboere, da mulighederne<br />
for at yde hurtig og effektiv patientbehandling i nærområderne dermed forringes.<br />
Jeg mener, der bør være lige og fri adgang for alle borgere til at vælge sundhedsydelse<br />
og behandlingssted, uanset hvor i landet man er bosat. Så når man oplever en spirende<br />
interesse for centralisering af sygehusvæsenet, er det på tide at råbe vagt i gevær. Alt<br />
stort er ikke nødvendigvis godt. Mange mindre sygehuse ligger nemlig inde med stor<br />
ekspertise, som uvægerligt vil gå tabt, såfremt tidens mantra om mere centralisering<br />
skal følges. Jeg mener dog sagtens, at centralisering af ekspertise på visse sygehuse<br />
kan gå i spænd med at bibeholde den geografiske spredning af sygehuse.<br />
Dansk Folkeparti har i mange år arbejdet på at få etableret en hygiejne-ordning på landets<br />
sygehuse.<br />
Sidste gang vi bragte ønsket op i Folketinget var i marts måned <strong>2003</strong>. Det vi ønsker er<br />
at indføre en landsdækkende uvildig kontrol af hygiejnestandarden på de danske sygehuse.<br />
Hvis denne gennemføres, pålægges regeringen inden den 1. marts 2004 at forberede<br />
en landsdækkende hygiejnekontrol - med restauranterne og butikkernes<br />
smiley-ordning som forbillede, da denne har været en stor succes. Det samme system,<br />
mener vi, er anvendeligt i sygehussektoren.<br />
Der er nemlig stadig alt for mange infektioner på de danske sygehuse - her i landet<br />
hvert år ca. 80.000 sygehusinfektioner, og det er ikke acceptabelt. I mange tilfælde<br />
fører sårinfektioner til forlængelse af indlæggelsen med op til 14 dage, mens andre<br />
infektioner som f.eks. urinvejsinfektioner og nedre luftvejsinfektioner kan forlænge<br />
sygehusopholdet med 6-7 dage. Det er også en kendsgerning, at sygehusenes medarbejdere<br />
kan rammes af infektioner, f.eks. roskildesyge på grund af den ringe hygiejnekontrol.<br />
Det er både dyrt og forlænger andre patienters ventetid på behandling.<br />
Dansk Folkepartis forslag vil betyde, at ansvaret for hygiejnen stadig ligger på det<br />
enkelte sygehus eller sygehusafdeling. Men kontrollen flyttes til en uvildig og neutral<br />
instans, der har specialviden inden for sygehushygiejne. Det er så meningen, at kontrolrapporterne<br />
skal offentliggøres ved opslag på sygehusafdelingen, i dagspressen og<br />
på internettet.<br />
For både patienter og pårørende er det af afgørende betydning, at det er let at kontrollere,<br />
hvorvidt det enkelte sygehus lever op til de berettigede forventninger om såvel<br />
renlighed som omhyggelighed i behandlingen af patienter. Derfor er det oplagt at få<br />
iværksat sådanne retningslinier for hygiejnen og gerne samtidig med, at der ses på<br />
andre kvalitetsforbedringer på sygehusområdet.<br />
Regeringen har nu lovet at forberede en offentliggørelse af data for kvaliteten på<br />
områder som f.eks. hygiejnestandard, patientsikkerhed, medicinering og antallet af<br />
reoperationer. Derefter vil der inden udgangen af <strong>2003</strong> over for Folketinget blive<br />
fremlagt en status for arbejdet med kvalitetsmodellen. Så det ser vi i Dansk Folkeparti<br />
og på sygehusenes og patienternes vegne frem til.<br />
10
Første Session<br />
Mødeleder: Steffen Strøbæk.<br />
Ole Bent Jepsen, overlæge, dr.med.<br />
Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut<br />
obj@ssi.dk<br />
SYGEHUSHYGIEJNE GENNEM 30 ÅR<br />
Indlægget beskriver Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejnes start og udvikling<br />
fra 1978 og indtil nu.<br />
Sundhedstyrelsens rolle og krav til afdelingen beskrives og afdelingens strategi for<br />
opfyldelse de udstukne opgaver omtales.<br />
Samarbejdet med WHO skabte en international platform og placerede CAS i universet<br />
med mulighed for at knytte forbindelser til kolleger i en lang række lande – Grønland<br />
ikke at forglemme.<br />
Dette samarbejde har bevirket at CAS inden for sit fag har kunnet deltage eller lede<br />
flere EU projekter.<br />
Det er min opfattelse at CAS i samarbejdet med sygehusenes hygiejne organisationer<br />
har opfyldt en lang række af de forventninger som Sundhedsstyrelsen og sygehusene<br />
måtte have til os.<br />
De over 150 publikationer som vi har offentliggjort i danske og internationale tidsskrifter<br />
er skabt og skrevet af afdelingens medarbejdere og samarbejdende kolleger i<br />
Danmark og i udlandet. Den dygtige stab af medarbejdere som i længere eller kortere<br />
perioder har været ansat i CAS har gjort afdelingen til en solid troværdig institution.<br />
Uden deres dygtighed, entusiasme, energi og loyalitet havde afdelingen ikke opnået<br />
den position den besidder i dag. Fusionen med antibiotika og resistens afsnittet bør<br />
vise sig som en styrkelse af den samlede kompetence. Inden jeg forlader afdelingen<br />
og overlader ansvaret til andre vil jeg se lidt frem i tiden på nogle af de behov og<br />
opgaver som formentlig kommer i fokus og må håndteres.<br />
11
Unique i hele verden<br />
ES<br />
• Luft og Bakterietæt<br />
• Hygiejnisk<br />
• Miljøvenligt<br />
• Økonomisk<br />
• Hudvenlige produkter<br />
• Opfylder alle behov<br />
• Let at anvende<br />
Garanti for sikker hudpleje<br />
Foersom<br />
Foersom Sterisol<br />
Bygmarken 7<br />
3250 Farum<br />
FRI FOR<br />
KONSERVERINGSMIDDEL<br />
Tlf.: 4495 1322 · 4495 3751<br />
Web: www.foersom.dk · E-mail: foersom@foersom.dk
Nils Strandberg Pedersen, direktør, dr.med.<br />
Statens Serum Institut<br />
nsp@ssi.dk<br />
SARS EPIDEMIEN<br />
I november måned 2002 opstod der i den folkerige Sydkinesiske provins, Guandong<br />
en epidemi af atypisk lungebetændelse, der ikke responderede på sædvanlig antibiotisk<br />
behandling. Først 11. februar <strong>2003</strong> bliver WHO orienteret om epidemien, der primært<br />
har ramt hospitalsansatte og givet anledning til 305 tilfælde heraf 5 dødsfald.<br />
Den 21 februar besøger en syg kinesisk læge et hotel Hong Kong og smitter her 10<br />
hotelgæster, der få dage efter bringer smitten videre til Vietnam, Singapore, Canada.<br />
SARS er en realitet, og WHO udsender en "global alert".<br />
Efter en enestående indsats, under ledelse af WHO, var SARS epidemien fem måneder<br />
efter bekæmpet. Over 8000 personer i 32 lande blev ramt, med 900 dødsfald til<br />
følge. SARS blev den første globale epidemi i det 21 århundrede og illustrerer, hvilken<br />
vidtrækkende betydning en ny infektion kan have økonomisk, socialt, politisk og<br />
sundhedsmæssigt i en tæt forbundet og mobil verden.<br />
I mangel på diagnostik, vaccine og behandling, lykkedes det kun at bekæmpe epidemien<br />
under anvendelse af klassiske metoder. Det centrale var at få afbrudt smittespredningen.<br />
For at gøre dette skulle SARS-mistænkte patienter identificeres, hvorfor<br />
der blev indført en bred case definition baseret på mulig eksponering og enkle symptomer.<br />
Mistænkte patienter blev isoleret under opretholdelse af strikte hygiejniske forholdsregler.<br />
Det var afgørende, at personalet beskyttede sig mod dråbe- og kontaktsmitte,<br />
og på alle involverede afdelinger verden over blev hygiejneprocedurerne skærpet<br />
til et hidtil ukendt niveau. Kontakter mellem personalet blev begrænset, og der<br />
blev indført stramme restriktioner for adgang og besøg på ramte sygehuse. Trods forholdsregler<br />
var 20% af alle SARS- smittede hospitalsansatte. Isolation, karantæne,<br />
rejserestriktioner, helbredsscreening af fly passagerer blev hverdag.<br />
Nu er SARS epidemien overstået i denne omgang. Men den Corona-virus der forårsager<br />
SARS er stadig tilstede blandt dyr i Sydkina, og epidemien kan vende tilbage<br />
med fornyet styrke. Det er vigtigt, at de mange initiativer der blev taget for at styrke<br />
smitteberedskabet også i Danmark følges op og afsluttes. Kun hvis dette sker, vil vi<br />
stå bedre rustet, hvis SARS eller en anden infektionstrussel dukker op.<br />
13
Torben Abildgaard Pedersen, direktionsassistent, civilingeniør, lic.techn.<br />
Dansk Standard tap@ds.dk<br />
EN EUROPÆISK MODEL FOR KVALITETSSTYRING I SUNDHEDSSEKTOREN<br />
En generisk standard som ISO 9001, der handler om ideel ledelse af en organisation<br />
eller en virksomhed, er elsket af nogle og hadet af andre. Tit forlyder det, at standarden<br />
nok er velegnet i det kommercielle erhvervsliv, men at den ikke er egnet i fx<br />
sundhedssektoren, hvor patienten, patientforløbet og de traditionelle processer som<br />
undersøgelse, diagnostik, forebyggelse, behandling, pleje og rehabilitering skal være i<br />
fokus.<br />
Sundhedsstyrelsen har taget konsekvensen, og lader som bekendt for tiden udvikle en<br />
særlig Dansk KvalitetsModel for Sundhedsvæsnet med krav til generelle forløb, sygdomsspecifikke<br />
forløb og organisation.<br />
Parallelt hermed findes en anden udviklingsproces i standardiseringsregi. EU Kommissionens<br />
fælleseuropæiske standardiseringsorgan Comité Européen de Normalisation<br />
(CEN) har under svensk projektledelse har taget initiativ til etablering af en særlig<br />
teknisk specifikation, der skal fortolke ISO 9001 til brug for de europæiske sundhedsvæsener:<br />
TS ISO 9001 Health Care. Udviklingen af dette dokument er langt fremme,<br />
og bliver formentlig endelig godkendt og udgivet inden udgangen af 2004.<br />
Ud over de klassiske krav til organisation, ledelse, ressourcestyring, processtyring og<br />
monitorering, analyse og forbedring fra ISO 9001 vil den tekniske specifikation komme<br />
til at indeholde et meget stort antal fortolkende noter, der forklarer, hvordan en<br />
sundhedsfaglig organisation – hvad enten der er tale om et sygehus eller en almen<br />
lægepraksis – kan efterleve standardens krav, ligesom der vil være indføjet et halvt<br />
hundrede supplerende sundhedssektorspecifikke krav. De ekstra krav omhandler fx<br />
emner som involvering af sundhedsfagligt personale i beslutningsprocesser, stillingsog<br />
jobbeskrivelser, gennemførelse af medarbejderudviklingssamtaler, autorisation af<br />
personale, håndtering af fortrolige sundhedsoplysninger, journalføring, håndtering af<br />
utilsigtede hændelser, beskyttelse af patienters rettigheder og sikkerhed, kommunikation<br />
med og involvering af patienter i behandlings- og plejeforløb, risikoanalyse,<br />
paramedicinske undersøgelser, patientvurdering, kliniske retningslinier, håndtering af<br />
nødsituationer, beredskab, forsyningssikkerhed, administration af medicinsk udstyr,<br />
hjælpemidler og lægemidler, administration af blod og blodprodukter, forebyggelsesprocesser<br />
i forbindelse med infektionshygiejne og meget andet, som man fx kender<br />
det fra Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals.<br />
Den europæiske model vil antagelig forblive en frivillig specifikation for i hvert fald<br />
danske sygehuse, men grundet det omfattende internationale samarbejde på det medicinske<br />
område er der antagelig betydelig grund til, at også danske sundhedsaktører er<br />
bevidste om i et eller andet omfang at tilpasse sig modellen, der passer som hånd i<br />
handske med fx de danske infektionshygiejnestandarder og i øvrigt forventes at blive<br />
forenelig med den føromtalte særlige danske model med obligatorisk status. Mit råd<br />
til sygehussektoren er, at man er sig alle elementer i fremtidens kravgrundlag bevidst,<br />
når man alligevel er i gang med eller i nær fremtid skal påbegynde det uundgåelige<br />
kvalitetsudviklingsprojekt. Det integrerede system der tager højde for alle kendte<br />
udviklinger frem mod 2015 må være løsningen.<br />
14
Kursusreservelæge Peter Lund Madsen<br />
Bispebjerg Hospital.<br />
15
Er den steril?<br />
En validering giver ikke<br />
alene dokumentation, det<br />
giver også sikkerhed...<br />
Som en af verdens førende udviklere<br />
og producenter af desinfektions- og<br />
sterilisationsudstyr, er Getinge klar<br />
over vigtigheden af, at systemerne lever<br />
op til de gældende krav.<br />
Derfor er Getinge også på forkant med<br />
validerings- og testløsninger med skriftlig<br />
dokumentation på resultatet. En validering<br />
bør udføres løbende og kan gennemføres<br />
på nye såvel som ældre autoklaver,<br />
vaskemaskiner og bækkenskyllere.<br />
Bliv 100% sikker på udstyret, ring til<br />
Getinge i dag på telefon 4593 2727 eller<br />
kig ind på www.getinge.dk<br />
Getinge Danmark A/S<br />
Firskovvej 23 · DK-2800 Lyngby<br />
Telefon: 4593 2727 · Telefax: 4593 4120<br />
www.getinge.dk
Nosokomiel gastroenteritis<br />
Mødeleder: Pia Hilsberg.<br />
Kåre Mølbak, overlæge, dr.med.<br />
Epidemiologisk Afdeling, Statens Serum Institut<br />
km@sss.dk<br />
FOREKOMST AF TARMPATOGENE BAKTERIER I DANMARK<br />
I Danmark er infektioner med tarmpatogene bakterier i reglen forårsaget af zoonotiske<br />
bakterier, dvs bakterier der overføres fra dyr til mennesker. I de fleste tilfælde<br />
smittes patienterne fra fødevarer, men smitten kan også ske ved direkte kontakt med<br />
dyr og gennem vand. Almindeligt forekommende zoonotiske bakterier er Campylobacter,<br />
Salmonella, Yersinia enterocolitica og verotoksinproducerende Escherichia<br />
coli, figur 1.<br />
Campylobacter er den hyppigste zoonose. Fra 1992 til 2001 steg antallet af registerede<br />
tilfælde fra 1.139 til 4.620 tilfælde. Campylobacter infektioner kan ikke alene give<br />
anledning til svær mave-tarminfektion med ofte blodig diarré, men ledsages hyppigt<br />
af autoimmune reaktioner som for eksempel ledsmerter og ledhævelse, og Guillian-<br />
Barré syndrom, som giver anledning til ofte alvorlige lammelser. Den vigtigste kilde<br />
til Campylobacter er fjerkræ. Gennem de senere år er forbruget af fjerkræ i Danmark<br />
steget, ligesom at der har været en tendens til øget konsum af fersk og udskåret fjerkræ<br />
i forhold til frosne produkter. Det er sandsynligt, at denne adfærdsændring forklarer<br />
stigningen, men der kan også være andre faktorer der medvirker til stigningen.<br />
Den glædelige nyhed er at for første gang i mange år ser det i <strong>2003</strong> ud til at Campylobacter-kurven<br />
er knækket, formentlig som følge af en lang række interventioner i<br />
produktion og slagtning af slagtekyllinger. Således er præliminære tal for <strong>2003</strong> ca.<br />
30% lavere end 2002.<br />
Udviklingen af humane Salmonella-infektioner har været præget af op- og nedture.<br />
Den første "salmonella-bølge" kom i slutningen af 80’erne, og skyldtes især Salmonella<br />
Typhimurium i slagtekyllinger. Den "anden bølge" kulminerede i 1993 og skyldtes<br />
salmonella infektioner fra svinekød. Samtidig steg antallet af infektioner med Salmonella<br />
Enteritidis fra æg op gennem 90’erne, og denne "tredje bølge" kulminerede i<br />
1997, hvor over 5.000 tilfælde af salmonella infektioner blev registreret, hvoraf _<br />
skyldtes S. Enteritidis, med æg som den hyppigste smittekilde. Gennem forskellige<br />
handlingsplaner, gennemført i fjerkræ-, svine- og ægge-produktionen, er incidencen<br />
af humane salmonella-infektioner reduceret kraftigt i de senere år; i 2002 blev 2.071<br />
tilfælde registreret.<br />
Antallet af infektioner med Yersinia enterocolitica er reduceret fra i perioden 1985 til<br />
2002, og i 2002 blev 240 tilfælde registreret. Det vigtigste reservoir for er svin, og det<br />
er sandsynlig, at en bedre hygiejne på svineslagterierne er en af de forhold, som er<br />
årsag til dette fald. Man kan dog også spekulere på, om ændringer i diagnostik, bakterierne<br />
eller befolkningens immunstatus spiller en rolle. Det er karakteristisk, at halvdelen<br />
af infektioner med Yersinia enterocolitica findes hos børn under 5 år.<br />
17
De fleste E. coli bakterier er som bekendt ikke sygdomsfremkaldende så længe de<br />
befinder sig i tarmen. Men blandt E. coli finder man også flere forskellige diaré-fremkaldende<br />
typer. Mest omtalt er de verotoksin-producerende E. coli (VTEC) som i de<br />
seneste år er erkendt som årsag til alvorlig tarmsygdom såvel som extraintestinal sygdom.<br />
Alvorlige komplikationer til VTEC infektion er HUS, hæmolytisk uræmisk syndrom,<br />
som bl.a. er karakteriseret ved nyresvigt. Gruppen af VTEC omfatter E. coli<br />
O157, og det naturlige reservoir er først og fremmest kvæg og andre drøvtyggere. I<br />
Danmark har vi hidtil været forskånet for større udbrud med VTEC, men erfaringer<br />
fra udlandet viser, at infektioner kan skyldes ikke gennemstegt hakket oksekød eller<br />
kødprodukter, upasteuriseret mælk samt grøntsager og lignende forurenet med gødning.<br />
Kontakt med dyr eller gødning har også vist sig at være en hyppig smittekilde,<br />
ligesom person-til-person smitte forekommer relativt hyppigt. Overvågning for VTEC<br />
infektioner er i de senere år blevet intensiveret, og i perioden 1997 til 2002 er antallet<br />
af registrerede infektioner steget fra 33 til 141.<br />
De diarré-fremkaldende E. coli er ikke begrænset til VTEC – der er mange andre sygdomsfremkaldende<br />
typer af E. coli. Der findes for eksempel E. coli som kan producere<br />
enterotoxiner, og disse er væsentlige årsager til endemisk forekommende diarré i ulande<br />
og rejsediarré. En gruppe, som vi hyppigt finder hos danske små- og spædbørn<br />
er de såkaldte intiminproducerende E. coli, som kan være årsag til både akut og kronisk<br />
diarré.<br />
Betydning af antibiotika-resistens for noskomiel gastroenterit.<br />
Både i Danmark og internationalt er der set en stigning i andelen og antallet af Salmonella<br />
og Campylobacter som er resistente overfor antibiotika. Denne stigning er relateret<br />
til brug af antimikrobielle stoffer i landbruget. De sundhedsmæssige problemer i<br />
den forbindelse er blandt andet, at resistente bakterier alt andet lige vil have en selektiv<br />
fordel i økosystemer, hvor antibiotika bruges. Det er således påvist, at en af de vigtigste<br />
risikofaktorer for infektioner med resistente zoonotiske bakterier er brug af antibiotika<br />
– uanset årsag. Dermed kan infektioner med f.eks. resistente salmonella<br />
udgøre en komplikation hos patienter der i forvejen er i behandling for en eller anden<br />
infektion, og denne komplicerende salmonella infektion kan så medføre at prognosen<br />
for denne patient forværres. På samme måde kan antibiotikaforbrug blandt mennesker<br />
medvirke til at flere bliver syge med resistente bakterier. Derfor er der i hospitaler en<br />
særlig risiko for udbrud med resistente bakterier. Det er således karakteristisk, at nogle<br />
af de nyere hospitals-udbrud med Salmonella skyldes resistente former som f.eks.<br />
Salmonella Typhimurium DT104 og U302.<br />
De fleste infektioner med salmonella og campylobacter kræver ingen antimikrobiel<br />
behandling. Dog er der risiko for egentlige behandlingssvigt ved invasive infektioner<br />
forårsaget af bakterier der har udviklet resistens overfor de antibiotika, der typisk<br />
anvendes som førstevalgspræparat. Erfaringer med multiresistent, kinolonresistent S.<br />
Typhimurium DT104 viser, at dette kan være et reelt problem, også i Danmark.<br />
18
Konklusion<br />
Der kommer altid en sag til ! I det moderne risikosamfund har vi løst en lang række<br />
hygiejneproblemer, men samtidig opstår der nye. De brændende spørgsmål i starten af<br />
det nye årtusinde centrerer sig om betydningen af antibiotikaresistens, kontrol af campylobacter-infektioner,<br />
og de nye, "emerging infections" bl.a. på grund af tarmpatogene<br />
E. coli samt nye kilder til zoonotiske infektioner som frugt og salatgrønt. Zoonotiske<br />
bakterielle infektioner er årsag til store sundhedsmæssige og økonomiske omkostninger,<br />
men det faldende antal sygdomstilfælde af salmonella viser at bekæmpelse er<br />
mulig. Der er stadig store huller i vor viden, og blandt andet ville større viden om den<br />
reelle forekomst af disse infektioner og deres senfølger være ønskelig for at placere<br />
disse infektioner i det rette perspektiv for folkesundheden.<br />
Figur. Antal tilfælde af infektioner med Salmonella, Campylobacter og Yersinia<br />
enterocolitica registreret i Danmark, 1980 til 2002<br />
6000<br />
5000<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
0<br />
Antal registrerede tilfælde<br />
80 83 86 89 92 95 98 2001<br />
År<br />
Salmonella<br />
Campylobacter<br />
Yersinia<br />
19
Hans Jørn Kolmos, professor overlæge dr. med.<br />
Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital<br />
hans.joern@ouh.fyns-amt.dk<br />
VIRAL GASTROENTERITIS<br />
Calici-, rota- og adenovirus er vigtige årsager til gastroenteritis. De er alle såkaldt<br />
nøgne virus, dvs. de har en simpel opbygning bestående af nukleinsyre (DNA eller<br />
RNA) omgivet af en proteinskal (kapsid), som er vidtgående resistent for fysiske og<br />
kemiske påvirkninger. Det indebærer bl.a., at de kan overleve i miljøet (f.eks. i vand<br />
og levnedsmidler) og at de kan modstå påvirkningen fra ventrikelens syre og fordøjelsesenzymer.<br />
De har således ideelle biologiske forudsætninger til at forårsage gastroenteritis.<br />
Calicivirus omfatter bl.a. Norwalk virus og Norwalk-lignende virus, som nu har fået<br />
nyt navn og kaldes norovirus. Der er tale om en heterogen gruppe af virus, som kan<br />
underinddeles i flere genotyper og subtyper. De senere år har subtypen "Lordsdale"<br />
især været fremherskende. Calicivirus er den væsentligste årsag til de diaré udbrud<br />
("Roskildesyge"), som igennem de senere år hver vinter har plaget hospitaler og institutioner<br />
herhjemme såvel som i udlandet. Problemet har været stigende de seneste år,<br />
hvilket muligvis skal ses i sammenhæng med introduktionen af nye subtyper, som der<br />
ingen immunitet er imod. Hertil kommer, at virus er ekstremt smitsomt: den infektiøse<br />
dosis er i størrelsesordenen 10-100 viruspartikler, hvilket skal ses i sammenhæng<br />
med, at patienter udskiller op til 106 viruspartikler per g fæces eller opkast. Det<br />
er karakteristisk, at mindst halvdelen af de eksponerede bliver syge, og at personalet i<br />
forbindelse med hospitalsudbrud rammes lige så hyppigt som patienterne. Nyere<br />
undersøgelser har interessant nok vist, at nogle individer er resistente over for infektion<br />
med norovirus. Det drejer sig primært om individer med blodgruppe B, som<br />
mangler den receptor, som virus binder sig til på celleoverfladerne. Virus kan udskilles<br />
i fæces i flere uger efter overstået sygdom. Immuniteten efter overstået sygdom er<br />
kortvarig og begrænset til den subtype, som man har været inficeret med.<br />
Rota- og adenovirus giver også anledning til diaré udbrud i hospitaler, især i børneafdelinger.<br />
Op mod halvdelen af alle indlæggelseskrævende diaré tilfælde blandt<br />
spædbørn skyldes rotavirus, som på verdensplan er ansvarlig for ca. 1 million dødsfald<br />
per år.<br />
Det er fortsat uafklaret, hvorfor problemerne med virusdiaré er accelereret så voldsom<br />
på hospitalerne inden for de senere år. På Odense Universitetshospital har vi i den forløbne<br />
vintersæson lavet audit i afdelinger, hvor problemerne har været størst og mest<br />
vedholdende. Erfaringerne herfra viser, at manglende overholdelse af helt elementære<br />
forholdsregler i vid udstrækning kan forklare, hvorfor tingene kommer ud af kontrol.<br />
Hygiejnekomiteen nedsatte i foråret en ad hoc arbejdsgruppe, som havde til opgave at<br />
analysere de vedvarende problemer omkring virusdiaré. Gruppen har udarbejdet en<br />
handlingsplan mhp. at styrke indsatsen mod virus diaré i den kommende vintersæson.<br />
Handlingsplanen vil kort blive gennemgået.<br />
20
Overlæge Leif Percival Andersen, Infektionshygiejnisk Enhed 6701, Rigshospitalet.<br />
rh05864@rh.dk<br />
NOSOKOMIEL GASTROENTERITIS FORÅRSAGET AF CLOSTRIDIUM<br />
DIFFICILE OG CLOSTRIDIUM PERFRINGENS.<br />
Både Clostridium difficile og Clostridium perfringens er veldokumenterede årsager til<br />
nosokomiel gastroenterit. De er både beskrevet ved antibiotika associeret gastroenterit<br />
og ved spredning på sygehuse. De er begge sporedannende bakterier, der kan overleve<br />
i miljøet (paneler, gulve, kummer osv. på sygestuer og toiletter) i flere måneder og<br />
derved være årsag til en direkte spredning af infektionerne. De fjernes ikke ved<br />
almindelig rengøring og udvikler resistens mod klor, når det benyttes i lave koncentrationer<br />
til desinfektion. C. difficile er årsag til 10-20% og C. perfringens 5-10% af alle<br />
tilfælde af antibiotika associerede gastroenterit. Begge bakterier kan danne enterotoksin<br />
som forårsager gastroenterit. Ca. 80% a C. difficile stammer og 50% af C. perfringens<br />
stammer, der isoleres på hospitaler er toksinproducerende. C. difficile har to toksiner,<br />
der begge er betydende ved gastroenteritis, mens C. perfringens har 15 toksiner,<br />
hvoraf de fire er vigtige ved gastroenterit. Nyere undersøgelser har vist at brug af visse<br />
antibiotika (f.eks. ceftriazon) kan inducere toksin produktion hos C. difficile og<br />
hvis behandlingen med samme antibiotika fortsættes får patienterne gastroenterit. Da<br />
nosokomiel infektion med C. difficile er hyppigere og det er betydeligt lettere at påvise<br />
deres toksiner end C. perfringens er den meste litteratur om C. difficile, men det<br />
må forventes at med hensyn til nosokomiel gastroenterit er forholdene ret ens for de<br />
to bakterie arter.<br />
I en 3 årig periode fra januar 1999 til december 2001 blev C. difficile isoleret fra 776<br />
patienter (75% toksin positive ª 582 patienter) og C. perfringens fra 1144 patienter<br />
(60% toksin positive ª 686 patienter) med gastroenterit. Begge bakterie arter blev fundet<br />
samtidig hos 154 patienter. 35% af patienter med toksinproducerende C. difficile<br />
og 40% af patienterne med toksinproducerende C. perfringens havde stærkt forhøjet<br />
laktoferrin i fæces som tegn på en svær tarminflammation. I modsætning til Campylobacter<br />
jejuni, der stort set kun forekom i afsnit der modtog patienter med gastroenterit,<br />
forekom C. difficile og C. perfringens i mange forskellige afsnit. Ofte forekom<br />
de som småophobninger på 3-5 tilfælde som forsvandt spontant for siden at dukke op<br />
igen. En nærmere analyse af C. difficile i et enkelt afsnit viste at 75% af tilfældene var<br />
nosokomielle.<br />
På et hospital med et patientklientel som på Rigshospitalet, forekommer toksinproducerende<br />
C. perfringen ligeså hyppigt som toksinproducerende C. difficile. Epidemiologisk<br />
og sygdomsmæssigt ligner de to Clostridium arter hinanden. Det er derfor ligeså<br />
vigtigt både at overvåge C. difficile og C. perfringens hos patienter med gastroenterit.<br />
21
Laura Bekhøj, hygiejnesygeplejerske<br />
Århus Kommunehospital<br />
laura@akh.aaa.dk<br />
INFEKTIONSHYGIEJNISKE FORANSTALTNINGER TIL BEGRÆNSNING<br />
AF NOSOKOMIEL GASTROENTERITIS<br />
I en tid hvor interessen for forebyggelse samles om de specielle forholdsregler i forbindelse<br />
med nyopdagede infektioner, kan det være svært, at få den nødvendige<br />
opmærksomhed på de helt almindelige hygiejniske forholdsregler, men:<br />
Basal hygiejne gør en forskel.<br />
For eksempel afgør den, hvor stor den kommende vinters udbrud af nosokomiel<br />
gastroenteritis bliver.<br />
Indlægget vil sætte fokus på de infektionhygiejniske foranstaltninger, der er nødvendige<br />
for at afbryde smitteveje i forbindelse med nosokomiel gastroenteritis. Hvilke<br />
overvejelser og tiltag der skal iværksættes hvornår i forløbet.<br />
De vigtigste punkter er:<br />
Overblik over omfang.<br />
Adskille "syge" og "raske".<br />
Informere hygiejnesygeplejersken, samarbejdspartnere, m. fl.<br />
Diagnostik.<br />
Hygiejniske tiltag.<br />
Ophæve de iværksatte foranstaltninger.<br />
Forebygge gentagelser.<br />
22
Infektioner ved indsættelse af fremmedlegemer<br />
Mødeleder: Steen Walter.<br />
Overlæge dr. med Ole Michael Nielsen<br />
Kirurgisk afdeling, Hillerød sygehus<br />
INFEKTIONER VED INDSÆTTELSE AF FREMMEDLEGEMER I<br />
KARKIRURGI.<br />
Den måske mest frygtede af alle komplikationer i karkirurgi er den inficerede karprotese.<br />
I udlandet, specielt i England, huserer den meticillin-resistente staphylococcus<br />
aureus (MRSA) på de karkirurgiske afdelinger, et problem vi endnu har til gode i<br />
Danmark, heldigvis!<br />
I Danmark registreres al karkirurgisk operativ aktivitet i programmet KARBASE og<br />
data fra alle afdelinger samles centralt. Resultater som bl.a. infektionshyppighed<br />
offentliggøres årligt i en rapport. Vi ved derfor, -naturligvis med forbehold for korrekt<br />
dataindsamling-, at der i perioden 1997 til og med 2001 blev udført 30979 operationer<br />
på de karkirurgiske afdelinger i Danmark med 2% behandlingskrævende sårinfektioner<br />
og 0,7% dybe infektioner som involverede arteric anastomoser eller kunstige<br />
pulsårer. Tallene ser ud til at være nogenlunde konstante fra år til år.<br />
Mere interessant er det at se på antallet af dybe infektioner (eller "proteseinfektioner")<br />
som opstår i forbindelse med "rene" (ikke kontaminerede) operationer med implantation<br />
af arterieproteser lavet af kunststof, idet et sådant implanteret fremmedlegeme<br />
vanskeliggør behandlingen af infektionen. Såfremt der på karprotesen er dannet en<br />
såkaldt biofilm af bakterier kan man nemlig ikke behandle infektionen uden at fjerne<br />
protesen og så står patienten og karkirurgen med et nyt problem, hvordan får vi genetableret<br />
blodforsyningen efter protesen er fjernet?<br />
Det infektiøse agens er oftest staphylococcus aureus, sjældnere albus. I en del tilfælde<br />
drejer det sig om blandingsinfektion, hvor tarmbakterieflora også indgår; dette er hyppigst<br />
ved de tidlige infektioner.<br />
Omkring halvdelen af alle tilfælde opstår sidst i forløbet, ikke sjældent flere år efter<br />
operationer, og her er det kliniske billede ofte sløret og uklart. Anvendelse af billeddiagnostik<br />
med CT-/MR- og ultralydscanning må ofte kombineres med skintigrafi,<br />
fistulografi og prøvepunkturer for at sandsynliggøre diagnosen, som dog i enkelte<br />
tilfælde ultimativt stilles ved reoperationen.<br />
Behandlingen er fjernelse af den inficerede protese og samtidig anlæggelse af ny<br />
blodforsyning udenfor det inficerede felt, men dette er langt fra altid muligt. Balancen<br />
mellem hensynet til at fjerne det inficerede materiale og hensynet til at patienten ikke<br />
dør af indgrebet er ofte hårfin. Som regel kan man dog komme igennem med fjernelse<br />
af den inficerede protese og samtidig ny rekonstruktion i in-situ, det vil sige i det<br />
oprindelige inficerede felt. Det går underligt nok godt nærmest hver gang.<br />
Der anvendes rutinemæssigt profylaktisk antibiotika ved proteseimplantationer som<br />
ofte foregår på operationsstuer med laminar air-flow for at mindske risikoen for kontaminering<br />
af implantatet, fordi behandlingen af proteseinfektioner er så belastende<br />
for patienten at forebyggelse er alfa og omega.<br />
23
Unikt flush-system – Infektionsforebyggende,<br />
da det forhindrer residual urin i systemet<br />
og tømmer hurtigt.<br />
Tilbageløbsventil – Infektionsforebyggende.<br />
Findes både i prøveudtag<br />
og i posen.<br />
Ventil safe – Infektionsforebyggende, da muligheden<br />
for overførelse af bakterier fra gulv og omgivelser til<br />
bundventilen, mindskes væsentligt.<br />
Tørkammer – Infektionsforebyggende, der kan ikke<br />
dannes biofilm i kammeret.<br />
Goretex filter -<br />
infektionsforebyggende,<br />
da det sikrer hurtig tømning<br />
af posen<br />
UnoMeter TM 500 FF forebygger<br />
infektioner hos din patient<br />
HUSK at mere end halvdelen af de hospitalserhvervede infektioner er<br />
urinvejsrelaterede. Derfor er UnoMeter TM 500 FF en optimal løsning til dig<br />
og dine patienter, da det besidder mange tekniske detajler, så din patient<br />
bliver beskyttet optimalt mod urinvejsinfektioner.<br />
UnoMeter TM 500 FF giver dig en præcis måling af urinproduktionen hver<br />
gang, da den unikke dobbeltlumen slange, sikrer at urinen ikke staser i<br />
slangen.<br />
Sidste nyt: UnoMeter TM 500 FF har fået en ny måleskala med større tal,<br />
så det er lettere for dig at aflæse målingerne på kammeret.<br />
Unomedical a/s · Engmosen 1 · 3540 Lynge · Danmark · Tlf. 4816 7030 · Fax 4816 7035<br />
E-mail: sales-dk@unomedical.com · www.unomedical.com/dk-salg<br />
Tilbageløbsventil<br />
Dobbeltlumen slange –<br />
sikrer præcis måling af<br />
urinproduktion hver<br />
gang.
Overlæge dr. med. Lars Ib Andersen, Odense Universitetshospital<br />
INFEKTIONER VED INDSÆTTELSE AF FREMMEDLEGEMER I<br />
THORAXKIRURGIEN<br />
For den del af thoraxkirurgien som omfatter lungekirurgi, spiserørskirurgi og mediastinalkirurgi,<br />
forekommer infektion ved implantation af fremmedlegemer praktisk<br />
ikke i nævneværdig grad. Således repræsenterer dette ikke noget problem i den<br />
thoraxkirurgiske hverdag.<br />
Hjertekirurgi:<br />
1. Rørprotese infektion<br />
2. Prostetisk endokardi (kunstig klapproteseinfektion).<br />
Ad punkt 1: En rørproteseinfektion som led i mediastinitis. Forekommer overordentligt<br />
sjældent hos aneurisme- og dissektionsopererede patienter (ca. under 1%). Årsagen<br />
er ikke sikker, men operationslængde samt operativ teknik foruden patientens<br />
tilstand præoperativt er nok de afgørende faktorer. Behandlingen er kirurgisk revision<br />
med solid målrettet antibiotisk terapi og hvis blottet protese, da udskiftning med biologisk<br />
materiale om muligt (xenografts/homografts f.eks. ved aortalidelser).<br />
(Kasus: Patient behandlet med arcus-protese og klap plus ascendens rørprotese med<br />
postoperativ infektion, Linezolid-behandlet).<br />
Ad punkt 2: Prostetisk endokardit. Hyppigheden af dette er 1 til 4% af patienter med<br />
kunstige klapper i det første år efter operationen og ca. 1% om året herefter. Der foretages<br />
i Danmark i alt mellem 750 og 1000 klapimplantationer pr. år på de 5 offentlige<br />
hjertecentre samt 1 privat.<br />
Risikofaktorer: - Patienter med kompliceret nativ endokarditis (N.E.),<br />
som behandles med en operation med kunstig klap.<br />
- Kunstig klap i sig selv.<br />
- Dårlig tandstatus.<br />
- Urinvejsinfektion.<br />
- Svigt af antibiotisk profylakse i efterforløbet.<br />
NB: "peroperative prostetisk endokardit" er overordentligt sjælden.<br />
Bakteriologi: - Stafylokokker (50% af de tidlige prostetiske endokarditter<br />
(under 2 måneder efter operation).<br />
- Streptokokker (viridans som ved N.E.)<br />
Diagnose: Klinik gennem anamnese, temperaturforhøjelse og<br />
hjertemæssigt/hæmodynamisk.<br />
Undersøgelser: TTE-TEP (ekkokardiografi).<br />
- Venyler plus dyrkning plus resistens.<br />
25
Behandling: Antibiotika i samarbejde med klinisk mikrobiologisk afdeling. Kirurgisk<br />
revision (skift af klap), herunder indikationer for kirurgi, som er<br />
for N.E.: hæmodynamisk, embolisk, behandling af infektion. Specielt<br />
ved prostetisk endokardit findes indikationer som perivalvulær<br />
endokarditis, randlækage med insufficiens og klapløsning.<br />
Valg af klaptype (mekanisk/biologisk/xenografts/homografts) diskuteres.<br />
Komplikationer til prostetisk endokarditis behandling omtales.<br />
Prognosen er alvorlig: 20 til 50% mortalitet indenfor det første år efter operation og<br />
behandling i det hele taget.<br />
Der vil blive vist lysbilleder af native og prostetiske endokarditter.<br />
26
Overlæge Torben Sandberg Sørensen.<br />
Frederiksberg hospital<br />
INFEKTION VED INDSÆTTELSE AF FREMMEDLEGEMER I<br />
ORTHOPÆDKIRURGI.<br />
Ved orthopædkirurgiske operationer indsættes ofte større fremmedlegemer (metalskinner,<br />
skruer, marvsøm, ledproteser). Det er almindeligt antaget, at fremmedlegemet<br />
i sig selv øger risikoen for efterfølgende infektion. Risikoen for infektion er i<br />
øvrigt afhængig af regionen, hvori der opereres, af patientens grundsygdom og af evt.<br />
komplicerende lidelser.<br />
Det er ganske veldokumenteret, at risikoen for infektion kan nedsættes ved at forbedre<br />
hygiejnen på operationsstuer (f.eks. ved anvendelse af laminar ventilation og bakterietætte<br />
operationstekstiler) og ved administration af antibiotika i forbindelse med det<br />
operative indgreb. Ved optimal profylakse vil man således f. eks. hos patienter med<br />
hoftearthrose kunne implantere kunstige hofteled med en risiko for efterfølgende<br />
infektion på under 1 /2%.<br />
Behandling af en etableret infektion omkring et større fremmedlegeme er en specialistopgave.<br />
Behandlingen er ikke evidensbaseret, der foreligger stort set ingen kontrollerede<br />
undersøgelser på området. Der er dog enighed om, at behandlingen er en kombination<br />
af kirurgisk revision og antibiotika. Det vil ofte være nødvendigt at fjerne det<br />
inficerede fremmedlegeme.Ved inficerede ledproteser foretages oftest udskifningsoperation<br />
i to seancer. Ved første operation fjernes den indsatte protese, og der foretages<br />
sufficient knogle- og bløddelsrevision. Ved anden operation, efter uger til måneder,<br />
indsættes en ny protese. Med et sådant behandlingsprincip vil man f. eks. kunne<br />
sanere infektioner hos 80-90% af patienterne med inficerede hofte- eller knæproteser.<br />
27
28<br />
NYHED FRA INDIKATORLABORATORIET<br />
Ud over CE-mærkede biologiske indikatorer<br />
kan Indikatorlaboratoriet nu også levere<br />
KEMISKE INDIKATORER<br />
til dampsterilisering og tør varme sterilisering.<br />
Det er multiparameter indikatorer til kontrol<br />
af temperatur, tid og for dampindikatorens vedkommende<br />
også af dampkvalitet.<br />
Kom og besøg vores stand og hør nærmere.
Steen Walter,<br />
Urologisk afdeling L. Odense Universitetshospital.<br />
INFEKTIONER I URINVEJENE AF FREMMEDLEGEMER.<br />
Der er desværre mange fremmedlegemer, der indføres i urinvejene. Mange patienter<br />
får et uretralkateter. Mange bliver kateteriseret kortvarigt, men får alligevel et fremmedlegeme<br />
indført i blære, ureter eller nyre.<br />
I de urinveje, der normalt er sterile, bliver et fremmedlegeme grobund for inkrustationer<br />
og biofilm.<br />
Instrustationerne består af urater, mono-oxalater og calcium oxalater. Bakterier, specielt<br />
proteus mirabilis vokser i denne biofilm.<br />
Bakterier på biofilmen overlever antiotisk behandling, og kan modstå 1000 til 1500<br />
gange normal dosis.<br />
Der er behov for yderligere forskning for at diagnostisere disse komplikationer og for<br />
at behandle og forebygge biofilm og infektioner relateret til fremmedlegemer i urinvejene.<br />
Der kan derved minskes morbiditet og de høje omkostninger, der er i relation<br />
til bakterier i urinvejene i relation til fremmedlegemer.<br />
Man skal også huske at urinvejssten er et fremmedlegme, der kan opbevare mange<br />
bakterier.<br />
Protester placeret udenfor urinvejene f.eks. kontinens- eller impotens-apparatur giver<br />
sjældent infektionsproblemer.<br />
29
Mild cremesæbe<br />
Varenr. 2409<br />
CUTAN HYGIEJNE SYSTEM<br />
- Patienternes sikkerhed er i dine hænder<br />
Med CUTAN HYGIEJNE SYSTEM har Deb udviklet en komplet serie af hudhygiejneprodukter<br />
til vask, desinfektion og hudpleje.<br />
Produkterne omfatter sæbe, hånddesinfektion samt en fugtighedsgivende creme, der alle<br />
leveres i 1 ltr. lukket patronsystem, som hindrer indtrængen af mikroorganismer.<br />
Til produkterne er udviklet en hygiejnisk albuebetjent dispenser i rustfrit stål.<br />
Dispenseren nedtages let fra væggen, og kan autoklaveres eller vaskes i opvaskemaskine.<br />
Dispenser,<br />
albuebetjent<br />
Varenr. 4309<br />
Dispenser<br />
Varenr. 4308<br />
Extra mild cremesæbe<br />
Varenr. 2459<br />
Flydende<br />
hånddesinfektion<br />
Varenr. 2708<br />
Varenr. 4320<br />
Bøjle<br />
Hånddesinfektion gel<br />
Varenr. 2709<br />
Flydende<br />
hånddesinfektion,<br />
125 ml. Varenr. 2725<br />
Kirurgisk<br />
hånddesinfektion<br />
Varenr. 2712<br />
Eudermol, 75 ml.<br />
Varenr. 3375<br />
Hudcreme<br />
Varenr. 3309<br />
Deb Swarfega A/S, Teglværksvej 6, 5620 Glamsbjerg,<br />
Tlf. 64 72 24 00, e-mail: deb@deb.dk, www.deb.dk
FRIE FOREDRAG<br />
Mødeleder: Ole Andersen.<br />
Kvalitetschef Ib Rosted, KEN A/S<br />
KEN KVALITETSSIKRINGSKONCEPT<br />
HVORFOR?, HVORDAN?, HVORNÅR?<br />
Rengøring og desinfektion er et vigtigt led på instrumenter og andre utensiliers vej fra<br />
den ene patient, evt. over sterilisering, til det anvendes igen på den næste patient.<br />
Det er derfor afgørende, at de desinficerende opvaskemaskiner fungerer som de skal.<br />
Desværre har det vist sig, at dette ikke altid er tilfældet, idet der ved eftersyn på sygehusenes<br />
skyllerum er set et betydeligt antal maskiner, hvor grundlæggende funktioner<br />
ikke har virket i længere tid.<br />
Det kan der være mange årsager til, men hovedårsagen er efter al sandsynlighed<br />
manglende opmærksomhed.<br />
Et kvalitetssikringssystem øger opmærksomheden, idet der sættes "fokus" på processen<br />
gennem fastlæggelse af ansvar og krav om dokumentation.<br />
Men på hvilket niveau skal man lægge sig?<br />
Der er flere steder, hvor der kan hentes inspiration.<br />
For eksempel ISO 9001 Kvalitetsledelsessystemer, den nye DS 2451 Styring af<br />
infektionshygiejne i sundhedssektoren samt den kommende standard om desinficerende<br />
opvaskemaskiner, prEN ISO 15883.<br />
KEN Kvalitetssikringskoncept er et enkelt og jordnært system, der sikrer, at de<br />
grundlæggende forhold for opvaskemaskinens funktion er i orden.<br />
Hovedindholdet er:<br />
Præcision af ansvarsforhold<br />
Daglig maskinkontrol<br />
Forebyggende eftersyn<br />
Uddannelse<br />
Dokumentation af udførte handlinger<br />
Ligesom andre systemer, er der ingen garanti for et tilfredsstillende resultat. Men der<br />
er en stor sandsynlighed for en højere og mere ensartet kvalitet af den desinficerende<br />
opvask.<br />
Systemet er meget lidt ressourcekrævende, og det vil kunne danne grundlag for en<br />
eventuel senere certificering, hvor den desinficerende opvask ønskes at indgå.<br />
31
3M Data Logger<br />
Til daglig og præcis<br />
kontrol af tid-temperatur for<br />
vaskemaskiner/dekontaminatorer
Erfaringer og ny tendenser indenfor sterilisationsområdet.<br />
Mødeleder: Pia Hilsberg.<br />
Linda Ashurst, Rådgiver, Avdeling for sykehushygiene, Rikshospitalet, Norge<br />
linda.ashurst@rikshospitalet.no<br />
EN UNDERSØKELSE AV FORBRUKSMATERIALE I SYKEHUSPRODUKSJON<br />
Resultater av en undersøgelse - Potensial for kvalitetsforbedringer?<br />
Kvalitetskrav til medisinsk utstyr<br />
’Risiko’ kan bety forskjellige ting for forskjellige personer, men i helsesektoren har vi<br />
et spesielt forhold til ordet. Helsepersonell arbeider daglig med risikohåndtering, "risk<br />
management", risikoanalyse er en integrert del av medisinsk behandling.<br />
Hvis man skal snakke om risiko og kvalitet, er det klart at publikum forventer at sykehusprodusert<br />
utstyr skal holde den samme kvalitet som utstyr produsert i industriell<br />
målestokk. Strenge krav stilles til validerte metoder i industri, de grunnleggende krav<br />
i Direktivet 93/42/EØF om Medisinsk Utstyr, sier at "utstyr må fremstilles på en slik<br />
måte at det ikke skal kompromittere pasientens eller brukerens sikkerhet." I Norge<br />
gjelder Forskrift om smittevern i helseinstitusjoner for sykehusproduksjon, det står<br />
"det skal etableres skriftlige prosedyrer for kvalitetssikring av sterilforsyning,…inkludert<br />
renhetsgrad før sterilisering". I praksis blir måling av renhetsgrad (bioburdenbestemmelse)<br />
før sterilisering sjelden eller aldri benyttet i sykehusproduksjon i Norge.<br />
Forbehandling av utstyr og bioburden<br />
I motsetning til instrumenter blir ikke forbruksmateriale vasket og desinfisert før sterilisering.<br />
Forbehandling fjerner og dreper mikroorganismer og reduserer bioburden<br />
til det minst mulige. Også steriliseringsprosesser har sine begrensninger, høy bioburden<br />
på utstyr kan overskride sikkerhetsmarginer for prosessen. Utgangspunktet før sterilisering<br />
burde være noenlunde likt for ulike utstyrstyper som skal steriliseres. Dette<br />
sikrer at resultatet også blir likt, "sterilt".<br />
Resultat av undersøkelsen<br />
Denne undersøkelsen viser at enkelte forbruksmaterialer ble feilaktig vurdert av helsepersonell<br />
og tilfredsstilte ikke krav til lav bioburden før sterilisering. Totalt ble 17<br />
produkter som brukes til operative inngrep testet, 7 var medisinsk utstyr og 10 var<br />
alminnelige husholdningsartikler som ble brukt til medisinske formål. Resultatene<br />
viste store forskjeller i bioburden, CFU (Colony Forming Units, både på de ulike produktene<br />
og mellom produkter av samme type. Illustrerende for dette er egenproduserte<br />
avnavlingssett. Tre sett fra ulike sykehus viste store forskjeller i bioburden, henholdsvis<br />
53.000 CFU, 239 CFU og 17 CFU per produkt. Det ble hovedsakelig funnet<br />
Gram-positive mikroorganismer, sporedanndende bakterier og sopp.<br />
Diskusjon<br />
Funn av til dels store forekomster av mikroorganismer og sporedannende bakterier på<br />
sykehusprodusert utstyr er vanlig. Sporer er meget resistent for fysikalske og kjemiske<br />
prosesser og er følgelig høyst uønsket i rent produksjonsrom. Resultatene understreker<br />
behovet for å benytte bioburdenbestemmelse i risikoanalyse av steril produksjon.<br />
Det er også nødvendig med økt bevissthet blant helsepersonell, omkring renhetsgrad<br />
ved utvelgelse av materiale til medisinske formål. Når framstillingsprosessen kan<br />
være så forskjellige mellom industri- og sykehusproduksjon, kanskje har sykehuset<br />
potensial for kvalitetsforbedring?<br />
33
Peter A. Nielsen<br />
Palcon Instruments A/S, Skovlytoften 26 B, 2840 Holte<br />
pan@palcon.dk<br />
DATALOGGERE – FUNKTION OG ANVENDELSE<br />
En datalogger kan sammenlignes med et måleudstyr til en hvilken som helst parameter,<br />
temperatur, tryk, luftfugtighed eller andet, hvortil der er knyttet én eller anden<br />
form for registrering af det målte. En skriver hvor man får en papirstrimmel med en<br />
kurve for et temperaturforløb er en simpel form for datalogger. Dataloggeren lagrer<br />
målingerne elektronisk sammen med information om tidspunkt for måling. Hvor et<br />
"almindeligt" måleudstyr normalt består af særskildte følere og udlæsnings-enheder,<br />
indeholder en datalogger til f. eks. temperaturmåling både selve temperaturføleren,<br />
måle-kredsløb og registrering af måledata. Den kan derfor placeres på steder og i miljøer<br />
hvor det normalt kan være vanskeligt at registrere målinger, eksempelvis i kølerum,<br />
frysere, varmeskabe, vaskemaskiner, autoklaver etc.<br />
Skriver til temperaturmåling Dataloggere til temperatur m.m.<br />
Til en datalogger hører et PC program, der anvendes til programmering af loggeren<br />
før brug, dvs. start- og sluttidspunkt, måleinterval, måleenheder og eventuel skalering.<br />
Efter måling anvendes programmet til at hente data fra loggeren og præsentere dem,<br />
enten i tabelform med angivelse af de eksakte tidspunkter der er foretaget en måling<br />
og med den tilhørende måleværdi, eller i grafisk form, eksempelvis en kurve for et<br />
temperatur eller trykforløb.<br />
Ligeledes kan i de mere avancerede typer logger software få udlæst beregnede relaterede<br />
værdier som f0 værdi e.a.<br />
I forbindelse med autoklaver anvendes dataloggere typisk som et valideringsværktøj,<br />
dvs. til en udmåling af autoklaven som en sikkerhed for at den er funktionsdygtig før<br />
egentlig brug / pro-duktion. I tvivlstilfælde er en datalogger en let måde at verificere<br />
funktion, temperatur / tidsforløb fremfor en opstilling med "løse" temperaturfølere,<br />
instrumenter m.m., ligesom det er let at lade loggeren indgå under egentlig produktion<br />
hvis der er behov for dokumentation af en given proces.<br />
Ved anskaffelse af en datalogger er det vigtigt at gøre sig klart hvad det er man skal<br />
måle på, og ikke mindst, hvad kravene er til målingerne mht. nøjagtighed og måleintervaller<br />
idet dette i forbindelse med prisen er en væsentlig faktor.<br />
Dataloggeren er et måleudstyr, og som sådant skal det med jævne intervaller (typisk 1<br />
år) kalibreres, dvs sammenlignes med en sporbar reference. Dette gøres typisk på<br />
akkrediterede laboratorier – Teknologisk Institut, Risø o.a. Hvis man disponerer over<br />
flere loggere kan det i nogle tilfælde betale sig, selv at investere i reference udstyr til<br />
kalibrering af disse.<br />
34
Jørn Hansen, Souschef, Sterilcentralen, Universitetshospitalet i Herlev.<br />
jrha@herlevhosp.kbhamt.dk<br />
BRUG AF DATALOGGERE ELLER DATALOGNING VIA<br />
TEMPERATURELEMENTER.<br />
For måling af temperaturer i autoklavekammer, instrumentbakker og poser har det<br />
igennem mange år været almindeligt at benytte termoelementer eller pt.100 elementer.<br />
Disse var indført via kabel igennem kammervæggen på autoklaven og derefter fastgjort<br />
på diverse emner i autoklavekurvene. Igennem disse kabler logges data til en<br />
linieskriver eller computer.<br />
Med muligheden for datalogning med dataloggere er der imidlertid kommet nye<br />
muligheder samt en mere brugervenlig måde at udføre sine målinger på.<br />
Jeg vil her i mit indlæg prøve at komme ind på hvilke overvejelser vi har gjort os på<br />
Sterilcentralen i Herlev med hensyn til disse muligheder.<br />
I mit indlæg vil jeg komme ind på emner som:<br />
Service i forbindelse med validering<br />
Valideringsudstyr:<br />
Datalogger eller datalogning via kabler?<br />
Kalibrering :<br />
Kalibrering af følere på autoklave! Kan vi selv udføre den?<br />
Validering :<br />
Validering af autoklaveprogrammer! Kan vi selv udføre den?<br />
35
Steen Clausen, Rådgivende ingeniør, Birch & Krogboe A/S stc@birch-krogboe.dk<br />
OUTSOURCING AF SYGEHUSENES EGENPRODUKTION AF STERILT UDSTYR.<br />
En stor del af sterilcentralerne på de danske sygehuse er af ældre dato og bygningsmæssigt<br />
præget af den tid, hvor de blev bygget. Det tekniske udstyr, de er forsynet<br />
med, er flere steder blevet fornyet, og i forbindelse med denne fornyelse er man<br />
begyndt at foretage validering af de enkelte autoklaver.<br />
Der er dog stadig langt til det punkt, hvor man har en sterilcentral med en gennemvalideret<br />
sterilproces, der kan leve op til de rekommandationer, som sundhedsstyrelsen<br />
er kommet med og som især er ved at komme med som krav.<br />
Der skal derfor investeres betydelige beløb i de kommende år for at bringe sterilproduktionen<br />
på de enkelte sygehuse op på niveau med de krav, som blandt andet vil<br />
komme til denne produktion, herunder ikke mindst kravet om sporbarhed.<br />
En af de muligheder, der findes for sygehusejerne til at løse dette problem, er at outsource<br />
produktionen af egenproduktionen af sterilt udstyr til ekstern leverandør.<br />
Dette er sket i en række lande som Australien, England, Sverige samt Tyskland, og det<br />
er med baggrund i erfaringer fra sidstnævnte land, at jeg vil beskrive en model for en<br />
sådan outsourcing.<br />
I 2002 blev NORDISK STERILISERINGS KONSORTIUM – NSK - etableret med<br />
det formål at markedsføre og etablere sterilfabrikker i først Danmark og senere Norden.<br />
Konsortiet består af en række af Danmarks førende selskaber inden for sygehusplanlægning<br />
og -byggeri:<br />
MT Højgaard A/S, landets største entreprenørselskab med over 6000 ansatte<br />
Birch & Krogboe A/S, det største ingeniørfirma inden for sygehusbyggeri i Danmark<br />
S&I arkitekter K/S, som har forestået opførelse af en lang række sygehuse i Danmark<br />
VHR Gruppen, som har specialiseret sig inden for Human resources.<br />
Nordisk Steriliserings Konsortium har efterfølgende i <strong>2003</strong> i samarbejde med de to<br />
markedsførende firmaer i Tyskland inden for ekstern produktion af sterilt udstyr til<br />
sygehuse: VANGUARD og HOSPITECH etableret et driftsselskab:<br />
NORDIC HOSPITAL SERVICE A/S - NHS -<br />
med det formål, at man på privat initiativ i nært samspil med det offentlige sygehusvæsen<br />
vil skabe en effektivisering og kvalitetsforbedring inden for den nordiske sundhedssektor<br />
inden for blandt andet udførelsen af sygehusenes egenproduktion af sterile<br />
artikler.<br />
Dette foreslås sat i værk ved at etablere sterilfabrikker, hvor en række sygehuse inden<br />
for et geografisk område får mulighed for at få produceret deres egenproduktion af<br />
sterilt udstyr. Erfaringer fra Tyskland indikerer, at et sådant område ikke bør være<br />
større, end at køretiden fra det fjerneste afhentningssted ikke overstiger 1 time.<br />
Fabrikken vil skulle opfylde de højeste hygiejnekrav inden for EU, betjene sig af de<br />
nyeste steriliseringsformer, bruge miljørigtige løsninger med vægt på ressourcebesparende<br />
løsninger og med anvendelse af en effektiv logistik ved indretning af fabrikken.<br />
Medarbejderne på fabrikken vil få en ny specialuddannelse som steriltekniker, og der<br />
vil blive anvendte specialdesignede arbejdspladser.<br />
36
Nikou Ghassemieh, Dipl.-Ing., Vanguard AG Medical Services for Europe<br />
ghassemieh@vanguard.de<br />
REPROCESSERING AF MEDICINSKE ENGANGSPRODUKTER – EN MULIGHED<br />
FOR KVALITETSFORBEDRING SAMT ØKONOMISK BESPARELSE<br />
Hvert år går hundrede af millioner af euro tabt, fordi mange hundrede tusinde fuldt funktionsdygtige<br />
medicinske produkter bliver kasseret efter blot at være brugt en gang – sådanne produkter<br />
omfatter alt fra simple diagnostiske produkter til meget komplekse instrumenter til kardiologi<br />
eller kirurgi. Imidlertid kan sådanne dyrebare produkter nu reprocesseres uden at gå på<br />
kompromis med sikkerhed og kvalitet, og bruges med præcis samme tillid, som når nye produkter<br />
benyttes. Desuden opnås en betragtelig økonomisk besparelse.<br />
VANGUARD er en højteknologisk virksomhed, der arbejder med reprocessering, sterilisation<br />
og relaterede opgaver til sundhedssektoren. Virksomheden tilbyder sine kunder et komplet og<br />
attraktivt servicetilbud med levering af medicinske produkter – fra afhentning af brugte<br />
medicinske produkter til levering af istandsatte og funktionsdygtige medicinske produkter.<br />
VANGUARD har udviklet specifikke validerede procedurer for hvert produkt. Desuden foretages<br />
en risikoanalyse for hver produkttype under hensyntagen til produkttypens specielle<br />
egenskaber, dets brug og genanvendelse. De samme strenge krav til kvalitet og sikkerhed<br />
stilles naturligvis også til vore egne specialfaciliteter, maskiner og udstyr. Vores serviceydelser<br />
finder sted i vore moderne fabriksfaciliteter, som opfylder GMP krav. VANGUARD har, med<br />
henblik på at sikre den højest mulige kvalitet, introduceret et innovativt sporingssystem. Når<br />
de medicinske produkter modtages på vor fabrik, får hvert enkelt produkt tildelt sit eget<br />
ordrenummer og en permanent elektronisk identifikationskode. Dette gør det muligt, at hver<br />
leverance processeres individuelt. Desuden kan hvert trin i processen monitoreres, og alle relevante<br />
data overføres og gemmes i et unikt software program – en retrospektiv opfølgning er<br />
således også mulig. Systemet med identifikationskodning garanterer nøjagtig dokumentation,<br />
samt sikrer at et sygehus får sine egne medicinske produkter tilbage. Alle medicinske produkter<br />
gennemgår en individuel rengøringsprocedure, der er udviklet specielt for hver produkttype.<br />
Proceduren sikrer, at de medicinske produkter er rene, sterile og pyrogenfri (USP 24<br />
). Hvert eneste produkt bliver testet ved anvendelse af mikrobiologiske og funktionsduelige<br />
parametre. Detaljeret dokumentation af alle test resultaterne indsamles og registreres.<br />
VANGUARD’s protokoller og sikkerhedskrav er baseret på de strenge krav, der er fastsat af<br />
europæiske og internationale sundhedsmyndigheder hvad angår hygiejne, sikkerhed og funktionel<br />
integritet. VANGUARD har et kvalitetsstyringssystem, der er certificeret iflg. ISO 9001/<br />
ISO 13485.<br />
VANGUARD udfører i dag serviceydelser for mere end 400 sygehuse i Tyskland samt for<br />
sygehuse i f.eks. Holland, Italien og Schweiz. 1.5 mill. medicinske produkter er nu blevet<br />
reprocesseret på vore fabriksfaciliteter, og der har ikke været et eneste tilfælde af forsikringsanmeldelse.<br />
VANGUARD garanterer at de medicinske produkter, som er blevet resteriliseret og ompakket<br />
på vores fabrik, har den samme funktionsdygtighed og sikkerhed som nye medicinske produkter<br />
hvis de benyttes korrekt. VANGUARD påtager sig erstatningsansvar såvel overfor patienten<br />
som overfor sygehuset. Denne garanti understøttes af en produktforsikring på _ 25.56 mill.<br />
En industriel reprocessering af medicinske produkter - med VANGUARD’s kvalitets- og<br />
sikkerhedsstandarder - er en sikker, miljøvenlig og økonomisk løsning.<br />
37
Instrumenter • Operations udstyr • Teknik • Undervisning<br />
Kirurgiske instrumenter i topkvalitet: Stille Surgical, Sverige<br />
Generelle kirurgiske instrumenter: Reda og Biselli, Tyskland<br />
Keramisk coatede instrumenter: Fehling, Tyskland<br />
Billige kirurgiske instrumenter: Opitek eco-line<br />
(egen import, CE-mærket)<br />
Mærkningsudstyr til instrumenter: WHB Saurer, Tyskland<br />
Hvile- og Operationslejer: Lojer, Finland<br />
Armborde, lejer og tilbehør: Reison Medical, Sverige<br />
Trykaflastning: Oasis - Trulife, Irland<br />
(Silikone gel puder og madrasser)<br />
Senge afskærmning / Rum inddeling: Ropimex, Tyskland<br />
Naverland 2 • 2600 Glostrup • Telefon 39 66 16 44 • Fax 39 66 16 55<br />
E-mail: mail@opitek.dk • www.opitek.dk
POSTERS<br />
Arrangør: Ole Andersen.<br />
Reservelæge Zitta Harboe (1), stud. pub. hel. Anne Mortensen (1), overlæge Kirsten Eliasen<br />
(2), hygiejnesygeplerske Margrethe Meyer (1), hygiejnesygeplerske Lene Junker (1), overlæge<br />
Leif Percival Andersen (1).<br />
1. Infektionshygiejnisk Enhed, Rigshospitalet<br />
2. Hjerteintensiv afdeling, Rigshospitalet.<br />
NOSOKOMIELLE INFEKTIONER HOS HJERTEOPEREREDE PATIENTER.<br />
Indledning: Intensiv afdelinger betragtes højrisiko områder når det gælder nosokomielle<br />
infektioner. Det gælder især ventilator associerede pneumonier (VAP), hvor der i udlandske<br />
arbejdere beskrives infektionsrater på 10-20% med en motalitet på 20-50%. Også infektioner<br />
relateret til centrale venøse katetre (CVK), nosokomiel urinvejsinfektioner og gastroenteritter<br />
forekommer hyppigt hos patienter i intensiv afdelinger. Hos hjerteopererede patienter<br />
beskrives hyppigheden af postoperative sårinfektioner oftest at være 10-20%.<br />
Patienter og metoder: I forbindelse med en europæisk multicenter incidens undersøgelse af<br />
VAP hos hjerteopererede patienter i intensiv afdelinger af en måneds varighed (december<br />
2002) blev der på Rigshospitalet foretaget en undersøgelse af alle nosokomielle infektioner<br />
med en opfølgningstid på en måned efter ekstubation. 72 patienter indgik i studiet. I<br />
forbindelse med det europæiske studie evalueredes en lang række scorings systemer (NYHA,<br />
CCS, ASA, APACHE, SAPS m. fl.). Desuden blev operationstid, ekstrakorporal cirkulation,<br />
antal blodtransfusioner, intubationsdage, metoder til forhindring af VAP (venderegimer, sedation<br />
osv.) mv. registreret. Patienterne blev fulgt prospektivt i intensiv afdelingen, retrospektivt<br />
på stamafdelingen, ved spørgeskema og epikrise ved hospitaletsoverflyttelse samt ved<br />
spørgeskemaer til patienterne efter udskrivelse.<br />
Resultater: Gennemsnitsalderen for de patienter var 62,9 år (18-89 år) med en gennemsnitlig<br />
inkubationstid (dage på intensiv afdeling) på 1,5 dage (1-12 dage). To patienter døde i intensiv<br />
afdelingen og 2 efter udskrivelse herfra pga. hjerteproblemer og ikke infektioner. To (3%)<br />
patienter havde nosokomielle infektioner (UVI og gastroenterit) på stamafdelingen før operation<br />
og overflytning til intensiv afdeling. Ingen patienter havde nosokomiel infektion i intensiv<br />
afdelingen. Ti (14%) patienter havde nosokomiel eller potentiel nosokomiel infektion (5 VAP,<br />
1 UVI, 5 gastroenteritis, 2 CVK relaterede) og 6 (8%) patienter havde nosokomiel eller potentiel<br />
nosokomiel infektion (8 postoperative sårinfektioner, heraf en dyb, 1 CVK relateret) efter<br />
udskrivelse fra Rigshospitalet. I alt fik 18 (25%) af patienterne nosokomiel eller potentiel<br />
nosokomiel infektion. Ved brug af multiregresions analyse fandtes kun intubation i mere end 2<br />
døgn at være en risikofaktor for nosokomiel infektion.<br />
Diskussion: Den rutinemæssige peroperative antibiotikaprofylakse hos hjerteopererede<br />
patienter er cefuroxim 1,5 g x 3 dagligt i 48 timer, hvilket kan være forklaringen på at der ikke<br />
ses nosokomielle infektioner på intensiv afdelingen hvor den gennemsnitlige liggetid kun er<br />
36 timer. Af de nosokomielle infektioner i stamafdelingen skyldes 3 gastroenteritter norovirus<br />
og er således sæson bestemt, mens de to øvrige skyldes C. difficile. Kun en UVI, en pneumoni<br />
og en CVK infektion er bakteriologisk verificeret og opfylder kriterierne i råd og anvisninger.<br />
Denne pneumoni diagnosticeres 10 dage efter extubation og det kan diskuteres om den er ventilator<br />
relateret. Alle postoperative sårinfektioner, hvoraf kun en er dyb og opfylder kriterierne<br />
herfor, forekommer efter udskrivelsen. Selvom patientmaterialet er lille er hyppigheden af<br />
nosokomielle infektioner i intensiv afdelinger på Rigshospitalet langt lavere end beskrevet i litteraturen.<br />
39
Reservelæge Jens Ulrik Stær Jensen (1), overlæge Leif Percival Andersen (2), afdelingslæge<br />
Elsebeth Tvenstrup Jensen (3), hygiejnesygeplerske Margrethe Meyer (2), hygiejnesygeplerske<br />
Lene Junker (2), hygiejnesygeplerske Mette Christensen (3), embedslæge Tove Rønne<br />
(4), overlæge Ole Bent Jepsen (3).<br />
1. Klinisk mikrobiologisk afdeling, Rigshospitalet, 2. Infektionshygiejnisk Enhed, Rigshospitalet,<br />
3. Det Centrale Afsnit for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut, 4. Embedslægeinstitutionen<br />
for København og Frederiksberg.<br />
OPSPORING OG FORSØG PÅ UDRYDDELSE AF MRSA I DAGINSTITUTION FOR<br />
MULTIHANDIKAPPEDE BØRN<br />
Indledning: MRSA har tidligere primært været et problem blandt patienter der overflyttes fra<br />
udenlandske sygehuse, men i de senere år er MRSA fundet med stigende hyppighed blandt<br />
patienter uden udenlandsanamnese. Det ser ud til at disse "nye" MRSA kloner persisterer i<br />
befolkningen i modsætning til tidligere.<br />
Patienter og metoder: Indekspatienten var et lungesygt barn, som blev fulgt ambulant på<br />
Rigshospitalet og som havde MRSA i trachealsekret. Patienten var i en daginstitution for multihandikappede<br />
børn, hvoraf adskillige børn blev fulgt ambulant på Rigshospitalet. Derfor<br />
besluttedes det at screene hele daginstitutionens klientel og personale (30 børn fordelt på 5<br />
stuer og 60 personaler) for MRSA. Et barn med MRSA havde boet i en døgninstitution for<br />
handikappede, hvor 16 børn og 8 personaler ligeledes blev screenet for MRSA. Ved fund af<br />
MRSA blev familie og andre nære kontakter screenet for MRSA. I alt blev ca. 130 personer<br />
screenet for MRSA.<br />
MRSA blev identificeret rutinemæssigt og isolater af MRSA sendt til verifikation og typning<br />
på SSI. Efter relevant behandling i behandling i 1-2 uger afhængig af underliggende sygdom<br />
blev alle MRSA positive patienter screenet 3 og 10 dage efter behandlingens ophør. Seks<br />
måneder efter behandlingens ophør blev alle børn og pædagoger, som fortsat var tilknyttet<br />
institutionen, podet igen. Samme metoder og behandling som ovenfor nævnt blev benyttet.<br />
Resultater: Ved den primære screening fandtes MRSA hos 3 børn og en pædagog alle fra<br />
samme stue i primærinfektionen samt mødrene til to af børnene. Alle 6 MRSA var af samme<br />
type. Der fandtes ingen oplagt smittekilde, men en moster til et af børnene var bosiddende i<br />
England og havde været på 14 dage besøg hos familien omkring en måned tidligere og kunne<br />
være en mulig smittekilde. Efter behandling fandtes ikke MRSA hos nogen af de 6 personer.<br />
Ved screeningen 6 måneder efter første screening var alle personer der primært havde MRSA<br />
negative, men en pædagog som tidligere havde været negativ var nu koloniseret med MRSA.<br />
Hendes datter på 10 år var ligeledes koloniseret med MRSA. Efter den primære behandling<br />
var pædagogen fortsat koloniseret i svælg og håndeksem, hvorfor hun blev sat i behandling<br />
igen.<br />
Diskussion: Denne undersøgelse viser i lighed med tidligere undersøgelser at når institutionsbørn<br />
har MRSA kan adskillige børn og pædagoger i institutionen være koloniseret med<br />
MRSA. De screeningmetoder vi benytter er ikke 100% sensitive og det må derfor forventes at<br />
af og til ikke finder MRSA hos en person, der er koloniseret med MRSA. Dette kan også være<br />
tilfældet hos den sidste koloniserede pædagog i denne undersøgelse (typning af MRSA foreligger<br />
endnu ikke). Det viser dog betydningen af at re-screene en institution, hvor der har<br />
været flere tilfælde af MRSA. Den intervention der blev foretaget efter første screening synes<br />
at være effektiv og det kan godt betale sig at være aktiv med screening og behandling af kontakter<br />
til MRSA koloniserede personer, specielt i dette tilfælde hvor institutionsbørnene har en<br />
stor hospitalskontakt.<br />
40
Hygiejnesygeplejerske Lene Junker, hygiejnesygeplejerske Margrethe Meyer og overlæge<br />
Leif Percival Andersen.<br />
ERFARINGER FRA EN HÅNDHYGIEJNEKAMPAGNE.<br />
<strong>Abstract</strong> vist ved HIS møde i Edinburgh, september 2002.<br />
Introduktion<br />
I marts 2002 blev de 5 hospitaler i København (H:S) akkrediteret af International<br />
Joint Commission of Accreditation. Forud for det blev der i den forbindelse udpeget<br />
en række indsatsområder, herunder hygiejne. Indenfor hvert område (ernæring, hjertestop,<br />
medicinering og hygiejne) blev der udarbejdet 4 posters, der skulle cirkulere<br />
rundt på hospitalet i et halvt år. I Infektionshygiejnisk Enhed vedtog vi at lave en<br />
poster om håndhygiejne suppleret med en håndhygiejnekampagne. Rigshospitalet er<br />
et hospital med 1250 senge og er opbygget omkring 6 selvstændige kliniske centre.<br />
Kampagnen blev hovedsageligt baseret på de posters, der var udarbejdet og placeret<br />
centrale steder på hospitalet. Posterne beskrev kritiske områder, smitteveje og hvordan<br />
og hvornår der skal vaskes hænder. Ved hver poster var der mulighed for ansatte, patienter<br />
og deres pårørende at deltage i en quiz (find 8 ord i forbindelse med håndvask).<br />
Konkurrencens præmier blev sponsoreret af forskellige firmaer. Også opfølgningen<br />
(Håndbog i Infektionshygiejne, håndvaskevejledning ved håndvaskene, audit etc.)<br />
blev beskrevet.<br />
Efter kampagnen blev sæbe, desinfektionsmidler og cremer udskiftet og erstattet med<br />
ens midler for hele hospitalet.<br />
Resultater og diskussion<br />
Der var mange, der deltog i konkurrencen - både ansatte, patienter og pårørende. Der<br />
blev udtrukket i alt 24 præmier.<br />
Vi kunne konstatere, at et resultat af kampagnen var, at der var fokus på området, og<br />
at personalet var optaget af i praksis at demonstrere korrekt håndhygiejne, når vi gik<br />
sygehushygiejnisk audit. Der var dog fortsat ikke 100% komplience til den korrekte<br />
procedure. En af de mest iøjnefaldende fejl var, at man kom sæbe på tørre hænder,<br />
modsat det anbefalede, hvor det pointeres, at hænderne skal gøres våde, inden sæben<br />
påføres.<br />
Generelt blev kampagnen betragtet som en succes, men tidskrævende.<br />
Vi skrev om kampagnen og quizzen i nyhedsbrevet for Rigshospitalets ansatte "Indenrigs"<br />
og tog billeder af de glade vindere af de mange fine gaver, som var sponsoreret<br />
af forskellige firmaer.<br />
Vi takker firmaerne for denne sponsorering.<br />
41
WAGNER SteriSet Container System<br />
Én investering – et utal af fordele...<br />
Ingen brug af engangsmaterialer – ingen driftsomkostninger<br />
Qualitätsmanagement-System<br />
DIN EN ISO 9001/DIN EN 46001<br />
Wagner Steriset container system tilbyder dig den mest optimale sikkerhed, beskyttelse<br />
og effektivitet ved opbevaring og sterilisering af autoklaverbare produkter.<br />
Dobbelt beskyttelseslåg – dobbelt sikkerhed.<br />
Sikkert ventilsystem, ædelmetal som biobarriere.<br />
Er genanvendelig og ingen filtre skal udskiftes.<br />
Effektiv forsegling. Patenteret Thermoloc plombering.<br />
Anvendelig igen og igen. Ingen omkostninger og ingen affald.<br />
Wagner yder 10 års garanti. Steriset containersystemet<br />
vandt i 1998 konkurrencen “Golden SMM”* som et<br />
eksemplarisk produkt for medicinindustriens sikkerhed.<br />
* SMM = Germany Society for Safe Materials in Medicine e.V.<br />
Ringager 2 · DK-2605 Brøndby<br />
Tlf.: 70 13 13 17 · Fax: 70 13 13 18 · E-mail: nms@nordicmedicalsupply.com<br />
A SMG COMPANY
Sterilcentralchef Mette Helmig von der Osten, Universitetshospitalet i Herlev<br />
mehe@herlevhosp.kbhamt.dk<br />
og<br />
sygeplejerske, konsulent Pia Hilsberg, Svendborg<br />
hilsberg@post.tele.dk<br />
STERILCENTRALASSISTENTUDDANNELSE<br />
– GENNEMFØRELSE AF FØRSTE PILOTHOLD.<br />
Udviklingen i Danmark såvel som internationalt går i retning af at højne kvalitetsniveauet<br />
gennem standardisering af sterilcentralernes produktion i sygehussektoren.<br />
Dette ses i sammenhæng med, at der i sundhedssektoren i almindelighed er en stigende<br />
kvalitetsbevidsthed og et heraf afledt ønske om kvalitetsstyring. I 1993 kom Rådets<br />
Direktiv 93/42/EØF om medicinsk udstyr, og senere fulgte flere europæiske standarder,<br />
der fastsætter nærmere regler for fremstilling af sterilt udstyr. I 2000 udkom Kvalitetshåndbogen<br />
for sterilcentraler, der beskriver retningslinier både for produktkvaliteten<br />
og det kvalitetsstyringssystem, der sikrer kvalitet af sterilcentralernes arbejde.<br />
Der findes inden for området ingen systematisk tilrettelagt uddannelse. Nyt personale<br />
er blevet oplært via ældre medarbejderes oplæring gennem det daglige arbejde eller<br />
vha. lokale undervisningsseancer. Det fremtidige arbejde vil stille større krav til, at<br />
personalet har en grundlæggende teoretisk baggrundsviden, der gør det muligt at<br />
anskue arbejdsopgaverne i henhold til de krav, der stilles til produktkvaliteten, og at<br />
man kan arbejde inden for rammerne af et kvalitetsstyringssystem.<br />
Dette førte til at Sterilcentralen på Herlev Sygehus i 2001 tog initiativ til en henvendelse<br />
til Foreningen for Offentlige ansatte for herigennem at få etableret et uddannelsesforløb<br />
for portører og hospitalsmedhjælpere, da man aktuelt stod overfor et krav<br />
om en opgaveglidning de to faggrupper imellem.<br />
Foreningen for Offentlige ansatte fandt initiativet interessant og herefter fik det, der<br />
startede med et ønske om et lokalt uddannelsesbehov, følgende forløb:<br />
Maj 2001 Møde i Amtsrådsforeningen<br />
Juni 2001 Spørgeskemaundersøgelse vedr. behov til landets sterilcentraler<br />
Sep. 2001 Accepteret i Amtsrådsforeningen og videresendt til EPOS<br />
Nov. 2000 Diskuteret i Udvalget for Social- og Sundhedsområdet<br />
Sep. 2002 Accept fra Sundhedsstyrelsen<br />
Nov. 2002 Vedr. interessekonflikter godkendt af<br />
Industriens Arbejdsmarkedsuddannelser<br />
Nov. 2002 Endelig godkendelse af uddannelsesplan i EPOS<br />
Feb. <strong>2003</strong> Forelagt Undervisningsministeriet anbefalet til godkendelse i<br />
uddannelsesrådet.<br />
Feb. <strong>2003</strong> Undervisningsministeriet arbejder på at få gjort uddannelsen til en<br />
certifikatuddannelse, lovgivning eller påbud fra Sundhedsstyrelsen.<br />
2002/<strong>2003</strong> Forberedelse før udbud af uddannelse på Københavns Amt<br />
Social- og sundhedsskole.<br />
Sep. <strong>2003</strong> Første hold (pilot) hold afholdes på Social og sundhedsskolen i Herlev<br />
43
Hygiejnesygeplejerske Dorte Buhl<br />
Statens Serum Institut, Det Centrale Afsnit for Sygehushygiejne<br />
HØRING OM UDKAST TIL INFORMATIONSMATERIALE OM<br />
INFEKTIONSHYGIEJNE VED BRUG AF DRÆN.<br />
Informationsmaterialet er blevet til på initiativ af hygiejnesygeplejerske Kirsten<br />
Pedersen. Arbejdsgruppen har arbejdet med informationsmaterialet det sidste halve år<br />
og informationsmaterialet er klar til en høringsrunde. Høringsrunden kommunikeres<br />
ud via landets hygiejneorganisationer, der tager kontakt til relevante klinikere og den<br />
endelige version vil formentlig være klar ved årsskiftet <strong>2003</strong>/2004. Deltagere på årsmødet<br />
i Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne indbydes til at<br />
deltage i denne høring ved at kommentere udkastet.<br />
44
Louise Steen, specialeansvarlig sygeplejerske<br />
Dagkirurgisk Center, Centralsygehuset Esbjerg Varde<br />
RENGØRING OG DESINFEKTION AF FLEKSIBLE ENDOSKOPER<br />
I DAGKIRURGISK CENTER<br />
Baggrund:<br />
Dagkirurgisk Center ønsker at være blandt Europas førende indenfor dagkirurgi, og<br />
derfor også indenfor rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper.<br />
Statens Seruminstitut har udsendt nationale rekommandationer, som ikke er specifikke<br />
nok til daglig brug. Derfor ønskede vi at lave en overskuelig og lettilgængelig<br />
instruks for rengøring og desinfektion af fleksible endoskoper.<br />
Hovedparten af rengøringen og desinfektionen varetages af fire specielt oplærte logistikmedarbejdere.<br />
Formål:<br />
At lave en overskuelig og lettilgængelig instruks for rengøring og desinfektion af fleksible<br />
endoskoper, som følger nationale rekommandationer, og som samtidig sikrer<br />
kvaliteten af selve rengøringen og desinfektionen.<br />
Metode:<br />
• Gennemgang af relevant litteratur<br />
• Diskussioner i faglige fora<br />
• Studiebesøg på relevante afdelinger<br />
• Etablering af en arbejdsgruppe (én specialeansvarlig sygeplejerske, to sygeplejersker<br />
og fire logistikmedarbejdere).<br />
• Udarbejdelse, afprøvning og tilrettelse af en instruks<br />
• Indkøb af diverse udstyr<br />
• Indførelse af dokumentation af rengøring og desinfektion<br />
• Fotoserie af processen på WEB-site<br />
• Introduktion og indførelse af instruksen<br />
• Løbende supervision og evaluering af processen og instruksen<br />
Resultat:<br />
• En detaljeret og præcis instruks<br />
• Dokumentation af processen<br />
• Indrettelse af et separat rum til desinfektion<br />
• Fotoserie<br />
• Tilførelse af ressourcer<br />
Konklusion:<br />
Processen, og specielt indførelsen heraf, har taget lang tid (maj 2001 – maj <strong>2003</strong>), og<br />
har ofte været besværlig. Indførelsen har været dyr, både fordi der skulle indkøbes nyt<br />
udstyr, fordi der skulle indrettes et separat rum, og fordi der skulle tilføres arbejdskraft<br />
til rengøringen og desinfektionen processen.<br />
45
Torsten Slotsbjerg, overlæge, Kirsten Kristoffersen, hygiejnesygeplejerske, og<br />
Bettina Lundgren, ledende overlæge<br />
Hygiejneorganisationen, Hvidovre Hospital<br />
slotsbj@post6.tele.dk<br />
INFEKTIONSHYGIEJNISK AUDIT SOM UDDANNELSESREDSKAB<br />
Infektionshygiejnisk audit er en kvalitetsvurdering af i hvilken grad de infektionshygiejniske<br />
procedurer efterleves i afdelingerne.<br />
Ved sådanne audit kan Hygiejneorganisationen få et overblik over det infektionshygiejniske<br />
niveau på hospitalet og derved opdage behov for mere målrettet undervisning.<br />
Grundlaget for audit er hospitalets infektionskontrolprogram og de dertil hørende retningslinier.<br />
Audit foregår tværfagligt.<br />
I første halvår af <strong>2003</strong> er 14 sengeafdelinger på Hvidovre Hospital auditeret. Der er<br />
udvalgt 7 områder udfra<br />
• hvor vigtige de er for infektionsforebyggelse<br />
• om det er H:S satsningsområder<br />
• områder hvor det har vist sig at implementeringsgraden er dårligst.<br />
Erfaringen fra disse audit er, at når audit udføres af fag personer benyttes situationer,<br />
hvor personalet er fokuseret på audit processen til at gennemgå de fund, der er gjort<br />
og diskuterer sig frem til løsninger på eventuelle problemer.<br />
Den proces der opstår, når fag personer interviewer og derefter gennemgår observationer,<br />
er meget frugtbar mhp. at forandre uhensigtsmæssige vaner.<br />
Samtidig synliggøres eventuelle behov for en mere formel og målrettet undervisning.<br />
47
Nyborg Scantryk A/S · 65 31 04 58