Rapport jan'03 - Polis

5.4.1. Principper for aktivitetsbaseret afregning
Styringen af det samlede udgiftsniveau er den store udfordring ved (øget) aktivitetsbaseret
afregning. Udgiftslofter kommer let under pres, og skaber dermed
også pres på mere generelle økonomiske målsætninger for den offentlige sektor.
Dels på grund af den øgede efterspørgselsorientering, dels på grund af de økonomiske
incitamenter det skaber på sygehusene.
Den konkrete udformning af en aktivitetsbaseret finansieringsmodel har derfor
afgørende betydning for, om der netto kan opnås positive effekter af aktivitetsbaseret
finansiering.
Bevillingsgiver påtager sig usikkerheden for opadgående udsving i aktiviteten,
der afviger fra budgetforudsætningen – omvendt får bevillingsgiver ”gevinsten”
ved en vigende aktivitet og sikkerhed for at få noget for pengene.
Aktivitetsfinansiering indebærer en bevægelse fra styring af de samlede udgifter
til at styre på enhedsomkostningerne i den forstand, at taksternes niveau og
struktur bliver afgørende for bl.a. aktivitetsvirkningerne. En sådan bevægelse fra
udbuds- mod mere efterspørgselsstyring vil reducere bevillingsgivers mulighed
for at styre de samlede udgifter på sygehusområdet.
Der er dog en række instrumenter, der kan bidrage til at sikre kontrol over de
samlede udgifter.
• En kombination af grundbevillinger og takster
• Et loft for den samlede afregning, der kan udbetales på baggrund af
præsteret aktivitet
• Variable takster, således at produktion ud over et givet niveau f.eks.
udløser en lavere afregningstakst, hvorved tilskyndelsen til yderligere
aktivitetsudvidelser kan begrænses (knæk-takster), men samtidig giver
mulighed for en samlet større aktivitet inden for afregningsloftet
Der er principielt intet til hinder for at indbygge flere af disse elementer i afregningen
i forhold til sygehusene. Udfordringen er at finde en ordning, der i
praksis er gennemskuelig og uden for store administrative omkostninger.
Med anvendelsen af et afregningsloft indbygges den væsentligste egenskab fra
rammestyringen, nemlig en direkte budgetsikkerhed. Holdbarheden af afregningslofter
kan dog ikke ses helt uafhængigt af taksternes niveau.
Ved takstfastlæggelsen og herunder især anvendelsen af knæk-takster skal man
være opmærksom på, at behandlingsudgifterne mellem forskellige patientgrupper
ikke følger samme omkostningsstruktur, og afpasse de respektive takster
derefter for at undgå skævvridninger af produktionen.
F.eks. udgør direkte afholdte medicinudgifter ved behandling af kræftpatienter
størstedelen af de samlede udgifter, mens langtidsmedicinske (geriatriske) patienters
behandlingsomkostninger overvejende er afhængig af plejeomfang og
indlæggelsesvarighed.
Der vil således være forskelle på, hvor lavt taksterne kan sættes for forskellige
behandlinger, hvis taksten som minimum skal give dækning af de materialeomkostninger
o.l., der er forbundet med at præstere en ekstra produktion. Tilsvarende
kan der være forskelle på, hvor stort et personaleforbrug, der knytter sig
til forskellige behandlinger, hvorfor lønandele i taksterne også vil skulle variere
mellem forskellige behandlinger.
5.4.2. Afregningsmodeller og de forskellige modeller for mere selvstændige
sygehuse
Afregningen mellem de bevilgende myndigheder og sygehusene kan i teorien
ske med udgangspunkt i alle tænkelige kombinationer af grundbevillinger og
aktivitetsafhængige indtægter. Dette vil principielt være uafhængigt af, hvilken
type af sygehuse der afregnes med, dvs. at det i teorien er uden betydning, om
der er tale om offentlige, selvejende eller private sygehuse.
I forhold til selvejende og private sygehuse har den bevilgende myndighed
imidlertid pr. definition ikke en direkte råderet over sygehuset og derfor
heller ikke mulighed for direkte at regulere den kapacitet, der anvendes via
særskilte investeringsbeslutninger eller flytning af kapaciteten. Denne formelle
frakobling af råderet og ejerskab til kapaciteten indskrænker principielt ikke
mulighedsrummet i forhold til, hvorledes afregningen kan sammensættes af
grundbevillinger henholdsvis aktivitetsafhængige midler, hvis alle omkostningselementer
i udgangspunktet er dækket heraf.
Fraværet af muligheder for direkte indgriben øger imidlertid kravene til specifikation
af betingelserne for afregningen. I situationer, hvor den bevilgende
myndighed f.eks. kun lejlighedsvist køber behandlinger af de selvejende eller
private sygehuse kan omkostningerne ved specifikation af kontrakter betyde, at
det vil være mest hensigtsmæssigt at anvende en ren stykprisafregning.
Fastlæggelsen af afregningstakster kan principielt tage udgangspunkt i fire forskellige
omkostningsbegreber, jf. tabel 5.1.
92 93