Rapport jan'03 - Polis

5.2.3. Incitamenter og afregningssystemer
Valget af afregningssystem, dvs. den måde, hvorpå de bevilgede økonomiske
midler overføres til sygehusene, handler om, hvilke og hvor direkte incitamenter,
det er ønskeligt og muligt at etablere. Graden af dispositionsfrihed for sygehusene
har samtidig betydning for, i hvilket omfang incitamenter slår igennem
på organiseringen af sygehusvæsenet.
Rammestyring har hidtil været den dominerende finansieringsmetode i sygehussektoren.
Den umiddelbare styrke ved rammestyringsprincippet er, at det som
udgangspunkt sikrer en høj grad af budgetsikkerhed. Rammestyringsprincippet
er omvendt blevet kritiseret for ikke at rumme tilstrækkelige incitamenter for
det enkelte sygehus til at øge aktiviteten inden for de tildelte ressourcer. Dette
er blevet anvendt som argument for at indbygge mere direkte incitamenter i
afregningen.
Sådanne mere direkte incitamenter er integreret i takststyringsprincippet, der i
modsætning til rammestyring indebærer en automatisk kobling mellem bevillingernes
størrelse og den præsterede aktivitet.
Takststyring kan gennemføres på mange måder, fra fuld takstdækning af alle
udgifter til blandingsformer med f.eks. 50 pct. aktivitetsafhængige midler og 50
pct. rammebaseret basisbudget eller f.eks. med 10 pct. aktivitetsfinansiering og
90 pct. rammebaseret basisbudget, jf. den såkaldte 90/10-model, som var en del
af aftalen om finansloven for 1999. Hovedprincippet i takststyring er således, at
der i en eller anden grad sker en automatisk og umiddelbar tilpasning af bevillingernes
størrelse ud fra den præsterede aktivitet.
Udvalget finder, at den fordel, der generelt ligger i en synliggørelse af sygehusenes
omkostningsstrukturer, kan forstærkes, når sygehusenes indtægter i højere
grad end under rammestyringen afhænger af den præsterede aktivitet.
Udvalget ser dog en væsentlig udfordring i at inddæmme de indbyggede udgiftsdrivende
egenskaber ved den øgede automatik i afregningen. Udvalget
finder således, at hensynet til det samlede udgiftsniveau lægger begrænsninger
på, hvor stærke incitamenter til øget aktivitet, der samlet set kan indbygges i et
afregningssystem for sygehusene, jf. også, at et skattefinansieret sygehusvæsen
tilsiger, at den samlede udgiftsramme på området fastlægges gennem en politisk
prioritering.
Det er udvalgets vurdering, at de investeringstunge områder typisk kun vil blive
varetaget af offentligt ejede sygehuse, hvor der er mulighed for en mere direkte
styring via godkendelse af investeringsbeslutninger mv., hvorimod det i forhold
til afregningen med private og selvejende sygehuse kan være nødvendigt med
en mere direkte dækning for den anvendte kapital (forrentning og afskrivning)
gennem takster.
5.2.4. Amternes nuværende anvendelse af aktivitetsbestemt finansiering
Aktivitetsbestemt afregning af sygehusene sker primært i forbindelse med afregning
af fritvalgspatienter og lands- landsdelspatienter, mens anvendelsen af
aktivitetsbestemt finansiering kun i begrænset omfang anvendes ved afregning
af amtets egne patienter 3 .
En nylig undersøgelse viste, at amterne og H:S i 2001 afregnede 14,7 pct. af de
samlede driftsudgifter (budget 2001) på takstbasis. De 14,7 pct. dækker over, at
afregning for fritvalgspatienter og højt specialiserede patienter mellem amterne
udgjorde 13,5 pct. af driftsudgifterne, mens anvendelsen af takststyring for
afregning af indenamtspatienter alene udgjorde 1,3 pct. af de samlede budgetterede
driftsudgifter i 2001, jf. tabel 5.1.
Tabel 5.1. Andel af nettodriftsbudget anvendt til afregning på takstbasis i 2001 fordelt
på amter og patientgrupper, pct.
Egne borgere
på amtets egne
sygehuse
78 79
Fritvalgspatienter
Højtspecialiserede
patienter
H:S 1,2 5,2 0,1 6,5
Københavns Amt 0,5 10,0 6,6 17,1
Frederiksborg Amt 1,9 4,1 14,9 20,9
Roskilde Amt 0,3 5,9 20,4 26,6
Vestsjællands Amt 0,3 10,2 17,5 28,1
Storstrøms Amt 0,4 5,6 18,2 24,2
Bornholms Amt 0,0 1,6 24,0 25,6
Fyns Amt 0,5 2,0 2,7 5,3
Sønderjyllands Amt 1,0 3,7 15,3 20,0
Ribe Amt 0,2 6,0 13,2 19,4
Vejle Amt 0,7 3,0 17,5 21,1
Ringkjøbing Amt 2,1 3,5 17,8 23,5
Århus Amt 1,7 2,4 0,4 4,5
Viborg Amt 0,0 0,9 15,0 15,9
Nordjyllands Amt 4,7 5,6 0,9 11,3
Hele landet 1,3 5,0 8,5 14,7
Kilde: Figur 1.2. i Indenrigs- og Sundhedsministeriet: ”Aktivitetsbestemt finansiering i Danmark – foreløbige erfaringer, marts 2002.
Note: Fritvalgspatient – vedrører alene patienter, der er behandlet i andet amt end hjemamtet, og udtrykker derfor ikke antallet af patienter,
de selv har valgt sygehus.
3 I Indenrigs- og Sundhedsministeriets rapport ”Aktivitetsbestemt finansiering i Danmark – Foreløbige erfaringer” fra marts 2002 har man foretaget
en undersøgelse af amternes (inkl. H:S) foreløbige erfaringer med anvendelse af forskellige modeller for aktivitetsbestemt afregning. Rapporten
indeholder alene en beskrivelse af de forskellige modeller, som de enkelte amter har valgt at anvende, men ikke noget om ordningernes virkninger
på aktivitet, produktivitet mv.
I alt