Rapport jan'03 - Polis

I næste afsnit gennemgås de centrale forhold, der skal være til stede i sundhedsvæsenet
for at øget konkurrence (om kvalitet og patienter) mellem leverandører
er hensigtsmæssigt.
4.4. Betingelser for konkurrence mellem leverandører
Hvorvidt en ydelse skal produceres på mere konkurrencelignende vilkår bør
bl.a. afhænge af følgende kriterier:
• Muligheden for (kontraktligt) at specificere ydelsen
• Antallet af leverandører og ”kvaliteten af leverandørmarkedet”, jf.
kapitel 5. Følgende faktorer har særlig betydning herfor:
o Kapitalomkostninger – er der store kapitalomkostninger forbundet
med produktionen, vil nye udbydere have vanskeligt ved at
etablere sig. Dermed vil konkurrencen mellem udbyderne generelt
blive svækket
o Ingen øvrige stordriftsfordele – enhedsomkostningerne må ikke
være systematisk aftagende med stigende produktionsniveau, da
der i så fald kun vil være grundlag for én eller få udbydere
o Hyppigheden – Hvor ofte/sjældent finder behandlingen sted, herunder
krav til patientunderlag
• Forsyningssikkerhed – Hvor nødvendigt er det at have produktionen
tæt på – og dermed om der er en reel lukningstrussel for sygehuset
Muligheden for (kontraktligt) at specificere ydelsen
Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse kontraktligt vil stille
større krav til overvågning og regulering af indhold i form af detaljerede behandlingsplaner,
centrale kvalitetssystemer mv., hvilket vil øge transaktionsomkostningerne.
Dette kan tale for, at der indgås kontraktlige forpligtelser over en længere årrække.
Gevinsten ved at udlicitere ansvaret for produktionen skal dog fortsat stå
mål med omkostningerne. Samtidig kan kontraktlige forpligtelser over længere
perioder medvirke til at fastlåse markedsstrukturen, og dermed begrænse den
reelle konkurrence, især på markeder hvor antallet af potentielle leverandører
er begrænset.
Gevinsten ved konkurrence mellem forskellige sygehuse vil være størst på behandlingsområder
med klart definerede ydelser og med lille risiko for indikationsskred.
Antallet af leverandører
Et andet aspekt ved konkurrencen er antallet af leverandører som ”markedet”
giver basis for. Jo mere kompliceret en behandling er, jo større vil investeringen
i uddannelse og behovet for produktionsspecifik viden være, og jo færre aktører
vil der være basis for.
Store dele af sygehusproduktionen er karakteriseret ved produktionsspecifik
viden, som kan svække muligheden for effektiv konkurrence mellem forskellige
udbydere. Relativt få udbydere vil være i stand til at rejse den fornødne kapital
og viden til at opbygge sygehuse, der kan varetage alle kernefunktioner inden
for en række områder.
Særligt på det akutte område og for de højtspecialiserede behandlinger vil der
være tale om betydelige initiale investeringer, hvilket gør det vigtigt at sikre en
høj kapacitetsudnyttelse af et dyrt kapitalapparat. Størrelsen af kapitalinvesteringer
skal desuden afvejes over for størrelsen af patientunderlag. Jo mindre et
patientunderlag, jo færre udbydere vil der alt andet lige være plads til. Samtidig
vil kravet til lægefaglig specialisering, kvalitet i behandlingen kunne indebære et
eksplicit krav om patientunderlag, dvs. regulering af antallet af udbydere.
Omvendt vil der på en række områder også kunne være tale om stordriftsulemper.
Specialiseringen kan blive så stor, at den hindrer fleksibilitet og omstillingsevne
i forhold til ændrede behandlingsforudsætninger som følge af ny teknologi mv.
Desuden vil den administrative overskuelighed aftage i takt med større enheder,
og der kan være faldende logistikfordele, stigende udgifter til kontrol mv.
Forsyningssikkerhed
Forsyningssikkerhed er især et krav på akutområdet, hvor der er behov for en vis
geografisk dækning.
”Lukningstruslen”, og dermed én af de væsentlige drivkræfter bag konkurrence,
vil desuden ofte hæmmes af et geografisk hensyn til at sikre en vis geografisk
dækning af de mest almindelige behandlinger.
På sådanne områder vil lukning af sygehuse (med varige underskud) i praksis
kunne vise sig vanskeligt som følge af dels økonomiske konsekvenser for det berørte
lokalområde på grund af mistede arbejdspladser, dels af patienternes ønske
om at blive behandlet på det nærmeste sygehus.
Disse faktorer kan bidrage til, at sygehusene reelt får et geografisk monopol.
4.4.1. Områder hvor der er mulighed for leverandørkonkurrence
Udgifterne til sygehusvæsenet udgjorde godt 46 mia. kr. i 2001. Den DRGopgjorte
produktionsværdi i sygehusvæsenet beløber sig til 33,2 mia. kr. i 2000,
jf. tabel 4.1 3 .
3 De såkaldte tilrettede driftsudgifter, der dækker DRG-systemets områder (ekskl. psykiatri og langtidsmedicin) og udgiftsarter (ekskl. kapitalinve-
66 67
steringer).