Rapport jan'03 - Polis

Leverandørkonkurrence
I den mest ”potente” form kan sygehusene over for bestilleren (’køberen’) konkurrere
på pris og kvalitet om at opnå kontrakter eller i en lidt blødere form om
at opnå godkendelse som (et evt. begrænset antal) leverandører.
I det første tilfælde vil der være tale om lokalt fastsatte prisaftaler. Anvendelsen
af sådanne ”decentrale” forhandlinger beror på en tro på, at man decentralt kan
forhandle en lavere takst, end man alternativt vil kunne fastsætte centralt, jf.
kapitel 6.
Det skal her bemærkes, at bestiller er hæmmet af en række faktorer så som frit
sygehusvalg og lokale monopolsituationer, der svækker bestillers forhandlingssituation.
Ofte vil patientens tilskyndelse til at fravælge sygehuset ikke være sammenfaldende
med den bevilgende myndigheds prishensyn 1 – og givet det frie
sygehusvalg vil det svække den bevilgende myndigheds mulighed for at anvende
pris- og kvalitetsinstrumentet.
I den lidt blødere form vil konkurrencen gå på anvendelsen af incitamenter,
der øger tilskyndelsen for det enkelte sygehus til at tiltrække patienter gennem
konkurrence på behandlingskvaliteten og serviceniveauet, herunder ventetiden
til behandling og undersøgelse 2 . Der er imidlertid en risiko for, at fraværet af
kvalitetsindikatorer p.t. svækker patienternes valgmulighed og dermed sygehusenes
incitament til kvalitetsforbedringer. Ligeledes er sådanne former for konkurrence
alene en samfundsøkonomisk fordel, såfremt det samtidig sikrer, at der
ikke sker utilsigtede ændringer i visitationen, og at produktivitetsforbedringer i
betydeligt omfang kommer køberen til gode.
Med udvidelsen af frit sygehusvalg er der samtidig åbnet for en større inddragelse
af private leverandører, som på nogle områder kan fremme konkurrencen,
primært på det elektive område. Hvorvidt private leverandører kan bidrage til
en bedre løsning af sygehusopgaven, og hvorvidt de offentlige sygehuse via
større frihedsgrader er konkurrencedygtige, er spørgsmål, der bliver nærmere
behandlet i næste kapitel.
Udbudskonkurrence
Udbud indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt
i udbud. Sygehusene konkurrerer derefter om at vinde kontrakten. Man taler
om konkurrence om markedet snarere end i markedet, idet vinderen af udbudet
får et tidsbegrænset monopol på opgaven.
Udbudskonkurrence kan f.eks. være relevant i forhold til varetagelsen af de
akutte beredskaber, som det f.eks. kendes fra Stockholm. Problemet ved at anvende
udbudsinstrumentet for komplicerede ydelser med relativt få potentielle
1 Da patienterne ikke stilles over for en pris, vil valget af sygehus ikke være betinget af, hvilket sygehus der kan levere en given behandling til den
laveste omkostning for samfundet. Dette illustrerer endnu engang, at konkurrence på sygehusområdet ikke svarer til den almindelige opfattelse af
konkurrence.
2 Konkurrence på behandlingskvaliteten forudsætter, at sygehusene kan offentliggøre egentlige indikatorer for behandlingskvaliteten, som patien-
terne kan benytte under det frie sygehusvalg.
leverandører kan være fastlåsning af markedet, herunder kan store investeringer
i produktionsapparat mv. gøre det omkostningsfuldt for bestiller at skifte leverandør.
Det vil bl.a. afhænge af transaktionsomkostningernes størrelse, hvorvidt
der bør gennemføres udbud eller ej, jf. næste afsnit.
Sammenligningskonkurrence
”Sammenligningskonkurrence” indebærer, at man offentliggør nøgletal om
sygehusene, f.eks. kvalitetsindikatorer, enhedsomkostninger og produktivitet.
Synlighed omkring omkostningerne og kvaliteten er i sig selv ønskelig og kan
anvendes til at presse de lavt-præsterende udførere til forbedringer. Sammenligningskonkurrence
vil være relevant uanset hvilken organisatorisk model, herunder
afregningsprincipper, der i øvrigt tages i anvendelse. Det anvendes i udstrakt grad
i England, jf. boks 4.2.
Boks 4.2. Eksempel på anvendelse af sammenligningskonkurrence i England
Med introduktionen af »The NHS Plan« i sommeren 2000 har de engelske
sundhedsmyndigheder lanceret en ny strategi, hvor ens standarder for alle
sygehuse samt belønning på baggrund af relative præstationer udgør kernen.
Et nyt evalueringsprincip, det såkaldte stjernesystem, sætter sygehusene i en
form for konkurrencesituation. Sygehusene konkurrerer ikke direkte med
hinanden, men derimod om at opfylde nogle centralt opstillede mål. Begrebsmæssigt
er der altså tale om en sammenligningskonkurrence.
Et sygehus belønnes eller straffes ved, at ledelsens frihed til at træffe beslutninger
udvides eller indskrænkes. Konkret er der i forbindelse med gennemførslen
af Stjernesystemet oprettet en fond (The Performance Fund),
fra hvilken alle sygehuse modtager en sum penge. Beløbet er uafhængigt af,
hvordan sygehuset klarer sig, men råderetten over midlerne er bundet op på
antallet af stjerner som sygehuset tildeles. Eksempelvis kan et sygehus,
der har fået tre stjerner, frit disponere over pengene. Sygehuse, der er tildelt
færre stjerner, skal have godkendt, hvordan de bruger pengene. I yderste
instans (nul stjerner) bliver sygehuset sat under administration, hvilket kan
lede til at sygehusledelsen afskediges, hvis der i en aftalt periode ikke rettes
op på de kritiserede forhold.
Ifølge den første resultatanalyse er der som følge af systemet opnået markante
forbedringer blandt andet med hensyn til dødsrater for kræft- og hjertesygdomme,
bedre mad, grundigere rengøring samt reduktion af ventetiden
med en tredjedel for hjerteoperationer.
Instrumentet kan eventuelt kombineres med anvendelsen af kontante belønninger
for at opnå gode præstationer.
Ved vurdering af øget konkurrence på sundhedsområdet bør effekten ikke
vurderes i forhold til den økonomiske teoris idealbillede om ”den fuldkomne
konkurrence”, som selv de mest velfungerende markeder ikke lever op til. Vurderingen
bør baseres på, om de opstillede målsætninger kan realiseres bedre end
inden for rammerne af det nuværende system.
64 65