Rapport jan'03 - Polis

to centrale årsager til, at alle sundhedsvæsener er karakteriseret ved kollektive
ordninger, der dækker dele eller hele udgiftsrisikoen for de omfattede borgere.
Det følger heraf, at:
• Sundhedsvæsener generelt er karakteriseret ved, at der er tre parter:
patienterne, leverandørerne/producenterne og den finansierende
tredjepart, jf. 1.-3. i figur 4.1.
• Der vil være tre grundlæggende økonomiske mekanismer, jf. A-C i
figur 4.1
A. Den enkelt patients egenbetaling
B. Den finansierende tredjeparts betaling til producenterne
C. Borgernes bidrag til den finansierende tredjepart i form af skatter,
forsikringspræmier, afgifter mv.
Figur 4.1.: De økonomiske mekanismer i sundhedsvæsenet
Indkomstskatter
A-giver/tager
bidrag
Præmier
Ejendomsskatter
C
1. Patienter
Befolkning
Finansieringssystem
3. Finansieringssystem
Offentligt
Non-profit
sygekasser
For-profit
forsikring
A
Egenbetaling
B
Afregningssystem
2. Leverandørerne
Praktiserende
læger
Faglig visitation
Sygehuse
• offentlige
• non-profit
• privatejede
• Rammebudget
• Kontrakt
• Aktivitetsbaseret afregning,
f.eks. pr. sengedag, DRG.
• Ydelsesbaseret afregning
• Pr. capita afregning
Den helt afgørende forskel i forhold til et traditionelt marked er den finansierende
tredjepart, dvs. den part der helt eller delvist betaler for patienternes be-
handling. Det direkte økonomiske mellemværende mellem bruger og producent
er fjernet – i særdeleshed for sygehusbehandling. Det ændrer på muligheden for
traditionel markedstænkning, men udelukker ikke brugen af markedslignende
mekanismer.
Grundlæggende kan der ikke være priskonkurrence, fordi prisen på sygehusbehandling
ofte er nul af hensyn til den fri og lige adgang, ligesom efterspørgslen
efter ydelser ofte er baseret på en forudgående faglig visitation. Den efterspørgselsmekanisme
og dertil hørende pris, som er en væsentlig forudsætning for et
traditionelt marked, er således fraværende.
I hele den vestlige verden har man ordninger, hvorefter borgerne obligatorisk bidrager
til denne tredjeparts-kasse (sygekasse, forsikringer eller skatteordninger,
som i Danmark). Kun USA afviger herfra med ca. 40 millioner mennesker uden
økonomisk dækning i tilfælde af sygdom.
Formålet med tredjeparts-finansieringen er at sikre lige og fri adgang til behandling.
Denne målsætning lægger også begrænsninger på, hvor meget man kan
gøre brug af egen-/brugerbetaling.
Normalt bidrages der til fællesskabskassen efter et ”evne-princip”, typisk en skat
eller (sygekasse)præmie, der er proportional med borgerens indkomst.
I denne rapport ses der ikke på alternative måder at finansiere det danske sundhedsvæsen
på, om end spørgsmålet om brugerbetaling tages op i afsnit 4.5.
Der fokuseres alene på konsekvensen af en finansierende tredjepart i henseende
til valg af afregningssystem, dvs. den metode til betaling for udført eller forventet
behandlingsaktivitet, og dermed forbundne incitamenter, og om tredjeparten
forsøger at bruge forskellige konkurrenceformer i forhold til producenterne.
I og med at der er en finansierende tredjepart, indgår der et politisk element, enten
direkte folkevalgte politikere som i skattefinansierede systemer, eller indirekte
i form af f.eks. sygekassebestyrelser. I sygekassesystemer som f.eks. det tyske,
sker der en politisk regulering af sygekasserne, bl.a. i form af økonomisk udligning.
I denne forstand er alle sundhedsvæsener politiske i deres grundstruktur,
hvilket er en markant afvigelse i forhold til en traditionel markedsmodel.
Producent- eller leverandør-systemet kan i princippet være organiseret på mange
forskellige måder, som i større eller mindre grad gør brug af markedslignende
mekanismer.
Der kan være tale om praktiserende læger, som er private erhvervsdrivende, som
vi kender det i Danmark (men ikke i Sverige). På sygehussiden kan det være
ordninger, som stort set kun har offentligt ejede og drevne sygehuse eller ordninger,
hvor der er tale om en blanding af offentlige sygehuse, andre non-profit
60 61