Rapport jan'03 - Polis

Kommunernes indsats i forebyggelsen, genoptræning og plejeområdet påvirker
sygehusforbruget. Således har sygehusenes indsats betydning for kommunernes
udgifter til pleje mv.
Erfaringer fra et kommunalt forankret sundhedsvæsen kendes fra Finland, hvor
ansvaret for sundhedsvæsenet er forankret i 450 kommuner, jf. boks 11.2.
Boks 11.2. Organiseringen af sundhedsvæsenet i Finland
Udvalget finder ikke, at den finske kommunemodel umiddelbart kan overføres
til danske forhold, men den beskrives alligevel kort for at illustrere den eneste
fungerende kommunemodel i verden.
Kommunerne har det overordnede ansvar for at tilbyde borgerne både sygehusydelser
og primære sundhedsydelser.
Kommunerne finansierer sundhedsvæsenet over kommuneskatten kombineret
med statslige tilskud, som har været aftagende i de senere år.
Kommunerne er obligatoriske medlemmer af et af de 20 sygehusdistrikter,
der står for den specialiserede sygehusdrift og betaler et aktivitetsuafhængigt
bidrag hertil, men kan frit vælge, hvilke sygehuse de vil indgå aftale med
om behandling af kommunens borgere.
Kommunerne inden for hvert distrikt udpeger politikere – delvist i forhold til
indbyggertal – som repræsentanter til det lokale sygehusdistrikts-råd, der
typisk består af ca. 20 medlemmer.
Distriktsrådet vedtager det samlede budget for distriktet og kan selv i et vist
omfang optage lån til investeringer. Rådet beslutter beføjelser og
dispositionsmuligheder for sygehusene, og der er ikke centrale retningslinjer
herfor. I praksis er der stor forskel på, hvordan distrikterne styrer sygehusene.
Kommunerne og de enkelte sygehuse indgår relativt generelle kontrakter/
budgetter for det kommende år. Afregningsformen mellem sygehus og kommune
varierer, men en del bruger lokale DRG-takster.
Kommunerne har endvidere ansvaret for det sociale område og en stor del af
uddannelsesområdet mv. Der er kun to skatteudskrivende niveauer
i Finland – staten og ca. 450 kommuner. Med en samlet befolkning på ca. 5
mill. indbyggere er der således tale om små kommuner med at stort ansvarsområde.
Et særligt kendetegn ved det finske sundhedsvæsen er de kommunalt organiserede
sundhedscentre, der varetager de primære sundhedsopgaver (tandlæge,
praktiserende læge mv.). Det er her vigtigt at fremhæve, at
de praktiserende læger er kommunalt ansatte. Ud over normale primære
sundhedsopgaver forestår sundhedscentrene behandling og pleje af en
betydelig del af de medicinske og ”lettere” kirurgiske patienter, der ikke har
behov for specialiseret sygehusbehandling.
Sundhedscentrene, der ofte har 30-60 senge, er således en aflastning af de
specialiserede sygehuse både ved at nogle indlæggelser kan undgås, og ved
at nogle patienter hurtigere kan hjemtages eller overføres til mindre specialiseret
behandling, pleje og genoptræning i regi af sundhedscentrene.
De mindre kommuner har ikke selv sundhedscentre, men indgår i kommunale
fællesskaber.
Udgiftsstyring
Der er to spørgsmål. Dels den samlede nationale udgiftsstyring, dels udgiftsstyringen
på kommunalt niveau.
For så vidt angår den nationale udgiftsstyring antages det, at det foregår som
nu, dvs. ved årlige forhandlinger med regeringen, hvor man dog i forhold til
de nuværende primærkommunale forhandlinger må forvente en betydelig vægt
på sundhedspolitiske forhold og relativt detaljerede aftaler, jf. hvad der i dag er
praksis vis-a-vis amterne.
En samling af det økonomiske ansvar vil give kommunerne incitamenter til
en bedre og mere koordineret indsats, fordi kommunerne selv vil opnå en
økonomisk gevinst, hvis indsatsen f.eks. resulterer i et mindre sygehusforbrug.
Endvidere vil kommunerne kunne opnå besparelser på sygedagpenge og andre
sociale ydelser, såfremt de sundhedsopgaver, kommunerne finansierer, er hensigtsmæssigt
tilrettelagt.
Udvalget konkluderer således, at det vil være en prioriteringsmæssig styrke at
samle de store velfærdsmæssige ydelser på samme skatteudskrivende niveau.
Endvidere finder udvalget, at sygehusregioner, der dækker et større geografisk
område, formentlig vil kunne svække de lokale alliancemuligheder og medvirke
til, at planlægning og investeringsbeslutninger træffes ud fra overordnede faglige
og økonomiske hensyn til kvalitet og effektivitet.
Under alle omstændigheder stiller det krav til sammensætningen af bestyrelsen
for regionen, hvis der skal undgås uhensigtsmæssige ”alliancer”, som kan føre
til en uhensigtsmæssig dimensionering og fordeling af kapaciteten i regionen,
jf. ovenfor.
Frit valg
Det lægges til grund, at det nuværende frie valg til alle offentlige sygehuse (og
til private og udenlandske ved mere end to måneders ventetid) som minimum
opretholdes. Det frie valg svækker kommunernes forhandlingsposition over for
sygehusene. At patienterne kan gå uden om kommunens ’foretrukne’ sygehuse
svarer imidlertid til det nuværende frie valg ud af eget amt, og givet at kommunerne
ikke enkeltvis kan differentiere serviceniveauet, vil det i praksis ikke indebære
problemer, der adskiller sig markant fra, hvad man ser i regionsmodellen.
148 149