Rapport jan'03 - Polis

Boks 7.2. Begrundelser for et decentraliseret system
Når et decentraliseret system skaber den bedst mulige overensstemmelse
mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige
tilbyder, skyldes det en række mekanismer:
For det første antages borgerne i højere grad at ”afsløre” deres sande præferencer
i et decentraliseret system via valg til lokale politiske råd, hvor der i
høj grad stemmes ud fra lokale temaer.
For det andet antages udbuddet af offentlige ydelser i højere grad at tilpasse
sig borgernes præferencer i et decentraliseret system. Dette skyldes, at der
er forskelle i borgernes præferencer for det offentlige service- og udgiftsniveau,
og at disse forskelle også antages at variere på tværs af større geografiske
regioner.
For det tredje antages borgeren at tilpasse sig udbudet, jf. den såkaldte Tiebout-effekt.
Det vil sige, at borgerne antages at bosætte sig i de kommuner,
hvor udbudet af offentlige ydelser svarer til deres ønsker og behov,
om end borgernes valg af kommune i praksis også påvirkes af mange andre
forhold end kommunernes service- og skatteniveau.
Den ovenfor beskrevne argumentation for det kommunale selvstyre forudsætter,
at virkningerne af en given offentlig aktivitet kan afgrænses til et bestemt
geografisk område, nemlig primærkommunen eller amtskommunen. Med andre
ord er det en forudsætning, at der trods forskelle i service ikke sker større
vandringer mellem amterne givet, at borgerne ikke selv bærer omkostningerne
ved at vælge tilbud i et naboamt.
Decentralisering – økonomisk, kompetencemæssigt og politisk – indebærer i
sin mest udstrakte form, at det lokale politiske råd har den fulde kompetence
til at tilrettelægge en ydelse, og samtidig selv må klare finansieringen af enhver
serviceforbedring i form af højere skatter eller ved at frigøre ressourcer gennem
tilpasninger på andre serviceområder.
I praksis vil bl.a. forskellige centrale krav vedrørende ydelser, deres administration
og tildeling, f.eks. kravene i sygehus- og sygesikringsloven og anvisninger
fra Sundhedsstyrelsen begrænse de lokale politiske råds muligheder for frit at
definere ydelserne.
Udvalget finder dog samlet set ikke grundlag for at anfægte den beskrevne begrundelse
for hensigtsmæssigheden af et decentraliseret kommunalsystem på
sygehusområdet.
Organiseringen af sygehusvæsenet skal ses i sammenhæng med organiseringen
af andre dele af sundhedsvæsenet, især praksissektoren og visse primærkommunale
ydelser. Det er udvalgets opfattelse, at princippet om decentralisering også
er relevant på disse områder.
Udvalget mener imidlertid, at den reducerede autonomi på sygehusområdet har
mindsket betydningen noget af at have et så decentraliseret sygehusvæsen, som
vi ser i dag. Der er dog fortsat amtsligt råderum for lokale prioriteringer. F.eks.
finder udvalget, at der stadig er vidtgående muligheder for lokalt at prioritere
indsatsen på tværs af specialer og behandlingsområder samt til at foretage en tilpasning
af sygehusstrukturen i overensstemmelse med lokale ønsker og behov.
Udvalget vurderer sammenfattende, at en decentral opgaveløsning på sygehusområdet
fortsat muliggør en realisering af målet om at skabe den bedst mulige
overensstemmelse mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser,
som det offentlige tilbyder. På den baggrund mener udvalget, at det ved vurderingen
af alternative modeller for organiseringen af sygehusvæsenet er relevant
at inddrage et princip om politisk nærhed. Det er således ønskeligt, at myndigheder,
der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, er
placeret på et politisk niveau, der er så tæt på de berørte borgere som muligt,
under hensyntagen til bæredygtighed.
Der henvises i øvrigt til kapitel 3, hvor der foretages en samlet beskrivelse af de
målsætninger og styringsmæssige hensyn, der efter udvalgets opfattelse skal lægges
til grund for vurderingen af de alternative modeller i kapitel 9-12.
7.4. Bæredygtighed: Det nødvendige befolkningsunderlag
I dette afsnit ser udvalget på spørgsmålet om det hensigtsmæssige befolkningsunderlag
for varetagelsen af basisniveauet i sygehusvæsenet. Der skelnes mellem
et basisniveau, hvor opgaverne varetages på lokal- og hovedsygehuse i modsætning
til det specialiserede niveau med lands- og landsdelssygehuse, jf. kapitel 8.
Det er en central politisk målsætning, at der er høj kvalitet i patientbehandlingen.
Det stiller krav om faglig bæredygtighed. Dermed menes, at de enkelte
sygehusfunktioner skal have det fornødne patientunderlag for, at personalet kan
udvikle og fastholde den nødvendige viden, rutine og erfaring med henblik på
at sikre kvalitet og produktivitet i patientbehandlingen, uddannelsen og forskningen.
7.4.1. Udviklingen i kravet om faglig bæredygtighed
Kravet til befolkningsunderlag har ændret sig siden inddelingsreformen i
1970’erne, hvor man antog, at det nødvendige befolkningsgrundlag for drift af
et sygehusvæsen, der skal varetage sygehusfunktioner på basisniveau svarende til
omkring 90 pct. af de opståede behov, var ca. 200-250.000 indbyggere.
Det er udvalgets vurdering, at den teknologiske udvikling og stigende krav til og
ønske om specialisering indebærer, at det optimale befolkningsunderlag for en
række specialer udvikler sig i opadgående retning.
112 113