Rapport jan'03 - Polis

På den ene side indsnævrer de beskrevne initiativer i en vis grad amternes handlefrihed,
men på den anden side formaliserer aftalerne primært nogle klare tendenser,
der allerede tegnede sig i (sommetider enkeltstående) decentrale initiativer.
Den danske decentraliserings-model har altid været underlagt centralt fastlagte
økonomiske rammer – der ganske vist blev forhandlet – men i sidste instans fastlagt
af regeringens økonomiske politik under hensyn til det samlede økonomiske
råderum. Det er udvalgets vurdering, at den stramme økonomi i 1980’erne har
været med til at skabe bl.a. ventelister og utilsigtet, at visse behandlingsområder
måske er faldet bagud, men at de seneste års markante tilførsel af ressourcer
har bidraget til at rette op på dette. I de senere år er de økonomiske rammer
udvidet bl.a. med henblik på målrettede initiativer som f.eks. gennemførelse
af hjerteplanen og kræftplanen. Den betydelige indsats for bl.a. at sikre bedre
bygningsmæssige rammer for psykiatri-patienter (ene-stuer) ser udvalget som et
tredje eksempel på, at enighed om at forbedre forholdene for en patientgruppe
er fulgt op med en udvidelse af de økonomiske rammer.
Endelig vurderer udvalget, at reglerne om frit sygehusvalg, kan have haft en
harmoniserende virkning på service- og udgiftsniveauet i landets amter og H:S,
jf. afsnit 7.4. Dette kan have medført en tendens til, at forskelle i serviceniveauet
udlignes mellem amterne.
Udvalget kan sammenfattende konstatere, at der kan identificeres en række initiativer
(oftest taget af amterne), der har resulteret i, at de enkelte amters autonomi
i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er blevet mindsket noget, uden
dog afgørende at fjerne grundlaget for decentralisering. Der er således fortsat
mulighed for en rimelig grad af forskellighed, hvor der kan tages lokale hensyn
– lige fra prioritering mellem forskellige behandlingsområder over serviceniveau
til beslutning om sygehusstruktur. Det frie sygehusvalg har dog medført, at amterne
i stigende grad koordinerer indførelsen af nye behandlingstilbud.
7.3. Nogle begrundelser for et decentralt sundhedsvæsen
For mange serviceydelser er brugernes udnyttelse af tilbuddet ofte størst, når man
bor tæt på produktionsstedet. Jo længere borte man bor fra f.eks. skadestuen, det
lokale sygehus eller den praktiserende læge, jo mindre bruger man disse ydelser.
Når det drejer sig om offentligt finansierede og/eller producerede ydelser, er
det et overordnet planlægningsspørgsmål, hvor stort et geografisk område – og
dertil hørende befolkningsunderlag – én eller flere institutioner skal dække. Det
drejer sig med andre ord om forsynings- eller produktionssiden og bæredygtigheden
af befolkningsgrundlaget, jf. afsnit 7.5.
Der skal også være en overordnet styring af institutionerne i et geografisk område.
Udvalget peger på to idealtyper af styringsmodeller: Den ene er en central
model med tilhørende direktorater eller styrelser. Modellen kendes bl.a. fra
politiet, retskredse, stiftsamter, arbejdstilsynskredse og embedslægekredse, hvor
landet er opdelt i et antal kredse, som er ledet af en embedsmand. Den politiske
styring sker centralt via minister og Folketinget. Denne styringsmodel har den
fordel, at den i princippet kan sikre ensartet kvalitet, ydelser og tildelingskriterier
overalt 2 . Det er imidlertid udvalgets vurdering, at modellen kan blive tung
og bureaukratisk, og at den ikke er velegnet til at håndtere brugerreaktioner.
En anden styringsmodel er at lade serviceydelserne administrere af lokale beslutningstagere,
dvs. lokale politiske råd eller institutionsbestyrelser. Det er
udvalgets opfattelse, at dette kan gøre ordningen mere fleksibel end den centrale
model, idet den lettere kan indfange brugerønsker og tilpasses lokale forhold,
men det kan samtidig blive vanskeligere at sikre ensartet kvalitet og de samme
ydelsestilbud overalt. Styringsmodellens hovedbegrundelse kan dog netop være,
at man ønsker at sikre muligheden for lokale forskelle bestemt af særlige forhold
og lokalbefolkningens ønsker.
Valget af styringsmodel afhænger bl.a. af ydelsernes karakter og grundholdningen
til inddragelse af lokale ønsker og behov. Udvalget mener, at nogle ydelser
som f.eks. folkeskolen, sundheds- og sociale ydelser kræver nærhed af politiske
beslutningstagere, der på vegne af brugerne kan sikre tilpasning til lokale forhold,
mens andre ydelser som f.eks. rets- politi- og tilsynsydelser lettere kan
administreres uden lokal involvering.
Det er desuden udvalgets opfattelse, at betydningen af politisk nærhed er størst,
når der er tale om dagligt forbrug af en ydelse, som f.eks. på børnepasnings- og
folkeskoleområdet. På den måde vil kravet om politisk nærhed til sygehusvæsenet
typisk være mindre end kravet om nærhed til f.eks. den praktiserende læge.
Desuden mener udvalget, at krav til den faglige kvalitet på sygehusområdet stiller
større krav om befolkningsunderlag end de fleste andre velfærdsområder.
Den traditionelle teoretiske og praktiske begrundelse for kommunalt selvstyre
er, at et decentraliseret system skaber den bedst mulige overensstemmelse mellem
lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige tilbyder,
jf. boks 7.2 3 .
2 Praktiske erfaringer fra det statslige område viser imidlertid at der kan være relativt store forskelle i f.eks. ventetider til sagsbehandling mellem
statslige institutioner.
3 Jf. bl.a. fremstillingen i Forvaltning og stat (Peter Bogason, 1997), Retfærdighed eller økonomi i den offentlige sektor (Jørgen Lotz, 1986), Kommunernes
Finansiering (Jørgen Lotz, 1980) og Forholdet mellem stat og kommuner – teori og praksis (Jørgen Lotz, Nationaløkonomisk Tidsskrift 1998)
110 111