Rapport jan'03 - Polis

sygehusområdet. Det grundlæggende spørgsmål, udvalget rejser her, er, om der
fortsat er accept af den forskellighed, som er decentraliseringens raison d’etre.
I afsnit 7.4. beskriver udvalget, hvordan kravet til den faglige bæredygtighed har
bevæget sig i opadgående retning siden 1970’erne, hvor man med inddelingsreformen
fastslog, at det nødvendige befolkningsgrundlag for drift af et sygehusvæsen
er ca. 200-250.000 indbyggere.
I afsnit 7.5. belyses de styringsmæssige konsekvenser af, at der i 1993 blev indført
frit sygehusvalg i Danmark.
Endelig vurderes i afsnit 7.6. selvforsyningsgradens betydning som begrundelse
for den hensigtsmæssige regionsstørrelse uden hensyntagen til decentralisering.
7.2. Udviklingen i det kommunale selvstyre på sygehusområdet
Det amtskommunale selvstyre på sygehusområdet virker inden for de rammer,
der fastsættes af Folketinget, regeringen og de centrale sundhedsmyndigheder
via regler, handlingsplaner og aftaler mv.
Disse rammer kan være mere eller mindre snævre, alt afhængig af karakteren og omfanget
af den statslige styring. Amternes autonomi kan dermed variere over tid.
I perioden fra 1970 til først i 1980’erne blev mange sygehusopgaver lagt ud fra
staten til amtskommunerne, udligningsordninger og bloktilskud blev justeret,
og refusioner faldt bort, jf. kapitel 2.
Frem til først i 1990’erne havde de enkelte amter betydeligt råderum vedrørende
opgaveløsningens form og indhold. Efter udvalgets opfattelse er der i de senere
år igangsat en række initiativer på sygehusområdet, der har mindsket amternes
autonomi i opgavevaretagelsen noget 1 .
I 1980 begyndte de årlige økonomiforhandlinger mellem staten og amterne (og
primærkommunerne), og i 1984 kom det udvidede totalbalanceprincip, (DUT).
DUT-princippet indebærer, at hvis regeringen eller Folketinget pålægger amterne
nye opgaver, skal der følge finansiering med, dvs. at hvis staten ændrer amternes
kompetencer og pligter via love, regler eller pålæg, må centralmyndigheden også
sikre finansiering, f.eks. via bloktilskuddet, særlige puljer eller tilladelse til at hæve
de kommunale skatter. På den måde opfyldes decentraliseringens grundlæggende
princip om sammenfald mellem kompetence og økonomisk ansvar.
1 Dette er også berørt i den seneste rapport fra Det Økonomiske Råds Formandskab (foråret 2002):
”På sundhedsområdet, som er amtskommunernes vigtigste opgavefelt, synes Folketingets accept af variation mellem de ydelser, borgerne kan benytte,
at være yderst begrænset. Ligeledes betyder borgernes mulighed for at vælge behandling på sygehuse, der ligger uden for, men finansieres
af, bopælsamtet, at amtsrådene har begrænsede muligheder for at prioritere mellem de behandlinger, borgerne kan benytte. Hvis der fra centralt
hold ikke er accept af forskelle i prioriteringer mellem behandlinger eller i serviceniveau, forsvinder et vægtigt argument for en amtskommunal
organisering og finansiering af sundhedsområdet.”, p. 177 .
Omdrejningspunktet for ændringer i amternes autonomi på sygehusområdet
kan ses på indholdet og karakteren af økonomiforhandlingerne. Tendensen har
været, at man gradvist har bevæget sig fra rene økonomiforhandlinger til også
at medtage krav til serviceniveau og forholdsvis konkrete initiativer. Oprindelig
var de årlige økonomiaftaler hovedsageligt udtryk for et ønske om at styre den
samlede offentlige økonomi. Styringen har i perioder været særlig håndfast,
hvilket er kommet til udtryk ved anvendelse af f.eks. bøde- og deponeringsordninger,
hvis ikke rammerne blev overholdt. I takt med at sundhedsvæsenet fik
øgede økonomiske rammer fra først i 1990’erne, blev det koblet sammen med
forskellige udbygningsplaner eller koordinerede målrettede initiativer, som parterne
aftalte finansieringen af ved de årlige forhandlinger.
Udvalget finder, at det afgørende i forhold til spørgsmålet om amternes autonomi
ikke er, hvem der har taget diverse initiativer, men derimod om tiltagene
på nogle felter giver mindre plads til lokale forskelle i opgavevaretagelsen.
En stor del af initiativerne har været rettet mod at reducere ventetider til behandling,
jf. boks 7.1.
Boks 7.1. Eksempler på sundhedsinitiativer i økonomiaftaler
Der er igennem de senere år fastlagt mere snævre rammer for maksimale,
acceptable ventetider til behandling i sygehusvæsenet, f.eks.:
• I 1993 blev fastsat en målsætning om at nedbringe ventetiden til maksimalt
3 måneder fra henvisning til behandling
• I 1999 blev der indført maksimale grænser for ventetider for behandling
af livstruende sygdomme
• Fra 1. juli 2002 har patienter fået frit valg til vederlagsfri behandling på
private og udenlandske sygehuse, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke
har kunnet tilbyde behandling inden for 2 måneder
Også på kvalitetsområdet er der tale om fælles initiativer, der gradvist er
blevet mere bindende. Først kom Sundhedsstyrelsens Nationale Strategi for
Kvalitetsudvikling fra 1993, som lagde op til stor decentral autonomi i
implementeringen. Med aftalen om amternes økonomi for 2003 blev det
aftalt, at parterne på sundhedsområdet skal udvikle og etablere en landsdækkende
dansk kvalitetsmodel med standarder for bl.a. fysiske rammer,
udstyr, processer og resultater.
Der er endvidere igangsat initiativer på mere specifikke områder. Den nationale
kræftplan fra år 2000 er et eksempel på, at det centrale niveau har taget
initiativ til en opprioritering af et specifikt behandlingsområde med forholdsvis
detaljerede anbefalinger for, hvilke initiativer amterne kan gennemføre for at
forbedre både kvalitet og service på området. Med de mange specifikke anvisninger
på, hvilke behandlingsregimer som bør tilbydes de enkelte typer af
kræftpatienter, er der samtidig lagt op til et forholdsvis ensartet serviceniveau
i alle amter.
108 109