Rapport jan'03 - Polis

af konkurrenceelementet. I stedet tales der nu om samarbejde. En væsentlig
ændring er, at køberne nu er større grupper af praktiserende læger, såkaldte
primary care groups, med et befolkningsunderlag på 100-150.000 indbyggere,
og at aftalerne er flerårige. På det seneste har nogle hospitaler fået mulighed for
at blive endnu mere selvstændige – såkaldte Foundation Hospitals. Der er ikke
frit sygehusvalg i England.
Den engelske bestiller-udfører model har fungeret i mere end 10 år. Der er
imidlertid kun begrænset information om effekten. Det skyldes bl.a., at der
løbende er foretaget ændringer af modellen, at den blev indført landsdækkende
på én gang, og at den daværende regering ikke ønskede en egentlig evaluering
gennemført.
Modellen blev også indført i New Zealand, men er blevet afskaffet af en ny regering,
som mente, at reformen ikke gav de ønskede resultater mht. forbedring af
produktivitet, sundhedsstatus, sammenhæng i patientforløb, imødekommelse
af lokale og individuelle behov mv.
Modellen er blevet indført i dele af Sverige, herunder i Stockholm og Skåne.
6.4. Vurdering af køber-sælger-modellen
De udenlandske erfaringer med køber-sælger adskillelse kan i grove træk sammenfattes
således 2 :
• Der har ikke kunnet konstateres overbevisende produktivitetsforbedringer
– i bedste fald kun en svag stigning
• Der er ikke overbevisende tegn på øget kvalitet
• Det samlede udgiftsniveau er steget
• Transaktionsomkostningerne (administrationsomkostninger) er
steget, bl.a. som følge af opbygning af bestillerfunktionen og at sygehusene
har skullet opbygge omkostningsregnskaber og ledelsesinformationssystemer
• Der er muligvis enkelte positive effekter i England, hvor de praktiserende
læger har fungeret som bestillere af en mindre del af sygehusydelserne
(”fund-holders”). Dels har der tilsyneladende været en
større lydhørhed hos hospitalslæger overfor ”fund-holders”, dels har
”fund-holders” forsøgt at forbedre service for patienterne ved at tilbyde
flere ydelser i egen praksis 3
• Ifølge engelske erfaringer fører modellen ikke til ”cream-skimming”,
dvs. fravalg af de tunge patienter
• Det er vanskeligt at kombinere modellen med frit valg
2 Jf. bl.a. DSI’s rapport ”Fordele og ulemper ved køber/sælger modellen – teori og faktiske erfaringer i England, Sverige og New Zealand”. 2000.
3 Dette udgør dog kun en beskeden del af køber-sælger-modellen i NHS.
New Zealand, England og Sverige har nu i større eller mindre grad bevæget
sig væk fra de oprindelige intentioner og ambitioner med køber-sælger modellerne.
Konkurrence er en forudsætning for køber-sælger-modellens succes. Udvalget
vurderer, at det er tvivlsomt, om køber-sælger-modellen som en altomfattende
model vil have større succes i Danmark end i andre lande, givet at frit valg er
mere omfattende i Danmark, og givet at de geografiske forudsætninger for konkurrence
generelt ikke er større i Danmark.
Modellen kan introduceres på enkelte afgrænsede områder, hvor der er mulighed
for potentiel konkurrence. Det gælder primært visse planlagte operationer,
jf. kapitel 4 og 5.
6.5. Krav til bestillerrollen i en adskilt model
Hvordan bestillerfunktionen optimalt varetages i en adskilt model, hvor der
ikke kan etableres egentlig konkurrence, vil afhænge af, hvilken myndighed der
har ansvaret, samt størrelsen af denne myndighed.
Hvor bestiller ikke varetager produktionen, vil bæredygtigheden i første omgang
relatere sig til, om bestiller også finansierer ydelserne. En mulighed er en
tredeling: a) finansierende myndighed, der tildeler b) en bestillermyndighed et
budget, som så køber ydelser hos c) leverandørerne. Denne model kendes fra
de svenske modeller, hvor bestillermyndigheden, (ofte på kommuneniveau), får
tildelt et budget fra en overordnet myndighed (landstingskommunen).
Hvor »aktiv« en bestillermyndighed i en adskilt model skal være – dvs. hvor
detaljerede og sygehusspecifikke kontrakterne skal være – vil bl.a. afhænge af i
hvilken udstrækning bestillermyndigheden selv kan fastlægge serviceniveauet og
forhandle priser, samt om der kan skabes ”interne markeder” og konkurrence.
Udvalget forudsætter, at det frie sygehusvalg fastholdes. Kombinationen af frit
sygehusvalg og bestillerens muligheder for at forhandle kontrakter mv. giver
nogle principielle og praktiske vanskeligheder og begrænsninger. I en vis forstand
strider de to principper mod hinanden. At være køber betyder at træffe
forbrugsvalg på borgernes vegne med den køberstyrke, det giver over for sælgeren.
I princippet svækkes køberstyrken, hvis det er borgeren, der vælger behandlingssted.
Patienterne har samtidig ikke nogen tilskyndelse til at vælge sygehus
ud fra købermyndighedens omkostningshensyn.
Et problem ved at indgå aftaler uden at kende mængderne præcist er, at priserne
vil være højere end ved et på forhånd aftalt antal patienter. Udvalget mener
imidlertid, at det primære problem vedrører de sygehuse, en køber af den ene
eller anden grund vælger ikke at indgå aftale med. Disse sygehuse vil patienterne
stadig have adgang til i kraft af det frie valg. Det er derfor vigtigt, hvilken takst
104 105