Rapport jan'03 - Polis

Det Rådgivende Udvalgs konklusioner og anbefalinger
• Marked og konkurrence har generelt en positiv effekt på produktivitet
mv., men på sundhedsområdet er de nødvendige forudsætninger for
at etablere et traditionelt marked med konkurrence ikke til stede i tilstrækkeligt
omfang
• Den manglende forudsætning for effektiv konkurrence skyldes bl.a. en
(ofte geografisk betinget) manglende mulighed for at vælge en alternativ
leverandør. I takt med indførelse af funktionsbærende enheder kan
dette på en række områder blive endnu vanskeligere
• Bestillermyndighedens forhandlingsmuligheder er desuden i nogen
grad begrænset på grund af det frie sygehusvalg
• En køber-sælger model kan være forbundet med øgede administrative
omkostninger til kontraktforhandlinger, afregning mv. Omfanget vil
bl.a. afhænge af, om der udformes meget specifikke kontrakter eller,
om der anvendes en form for blokkontrakter
• De udenlandske erfaringer med omfattende køber-sælger modeller
tilsiger tilbageholdenhed mht. at indføre noget tilsvarende i Danmark.
Derimod kan modellen evt. introduceres på afgrænsede områder som
f.eks. visse planlagte operationer, jf. kapitel 4 og 5
I de næste to afsnit beskrives kort de internationale erfaringer med køber-sælgermodeller
med henblik på en vurdering af, om der er elementer, der kan indgå i
en dansk sammenhæng.
Spørgsmålet er herefter i 4. afsnit: Hvordan organiseres bestiller/myndighedssiden
bedst i en model med øgede frihedsgrader til sygehusene, frit sygehusvalg og fravær
af konkurrencebetingelser på store dele af sygehusaktiviteten.
Afslutningsvis fremlægges udvalgets samlede overvejelser om køber-sælger-modellerne.
6.2. Forventede effekter og forudsætninger for køber-sælger-modeller
Det overordnede kritikpunkt af den traditionelle integrerede model er som
nævnt modellens sammensmeltning af myndighed og leverandør, hvilket indebærer
utilstrækkelige incitamenter til produktivitet og kvalitet.
I reformer i England, New Zealand og Sverige er der derfor sket en opdeling i
henholdsvis:
• ’Køber-rollen’, hvor købermyndigheden på vegne af borgerne køber
(indgår aftaler om) ydelser fra indbyrdes konkurrerende sygehuse.
Køber-myndigheden kan være organiseret forskelligt. Det centrale
er, at den er uafhængig af leverandør-rollen
• ’Leverandør-rollen’, hvor sygehusene får langt større selvstændighed,
f.eks. i retning af selvejende institutioner, med egne bestyrelser m.m.
De forventede effekter af en køber-sælger model er ifølge modellens fortalere,
idet sammenligningsgrundlaget hele tiden er et integreret sygehussystem:
• Øget produktivitet
• Muligvis lavere samlede udgifter
• Bedre kvalitet
• Mere lydhørhed over for køber-ønsker og
• Større dynamik og vilje til fornyelse
Forudsætningerne for at disse effekter indfinder sig i større eller mindre grad er, at:
• Der er en vis grad af konkurrence mellem leverandører, som køberen
kan udnytte til at presse prisen/øge kvalitetsniveauet via interne markeder
• Større dispositionsfrihed til sygehusene, således at involvering i driften
fra de politiske bevillingsgivere holdes på et minimum
• Sygehusene drives bedre dels pga. konkurrence, dels pga. den professionalisering,
der sker af bestyrelses- og ledelsesarbejdet og den øgede
dispositionsfrihed
• Sygehusene får de rigtige incitamenter til i indbyrdes konkurrence at
efterkomme købernes krav til lavest mulige omkostninger
Større dispositionsfrihed til sygehusene, professionalisering af sygehusledelsen
og incitamenter er faktorer, som vedrører leverandørsiden, som er diskuteret i
kapitel 5. I forhold til bestillersiden er konkurrence det afgørende element. Det
er konkurrencen mellem leverandører, der fremtvinger forbedringer vha. pres
fra bestillerne.
6.3. Udenlandske erfaringer med bestiller-udfører modeller
Det engelske sundhedsvæsen er statsligt. I 1991 indførtes i England en køber-sælger
model. Sygehusene blev gjort til selvejende institutioner med egne
bestyrelser, og 14 statslige regioner havde ansvaret for at købe sundhedsydelser
til regionens borgere. Desuden var de praktiserende læger, som administrerede
praksisbevillinger (såkaldte ”fund-holders”), købere af en mindre del af sygehusydelserne.
Formålet var at skabe et ’internt marked’, hvor køberne udbød sygehusbehandlingen
i licitation, og sygehusene så skulle byde på behandlingen, hvorefter bestilleren
skulle indgå kontrakt med det eller de sygehuse, der tilbød den bedste
kvalitet til den laveste pris. Ved på denne måde at anvende markedslignende
instrumenter håbede man at få højere produktivitet, bedre kvalitet, lavere samlede
omkostninger.
Den engelske model er blevet stærkt modificeret under Blair-regeringen,
men har fortsat et element af køber-sælger princippet dog uden betoning
102 103