PEG Percutan Endoskopisk Gastrostomi - e-Dok
PEG Percutan Endoskopisk Gastrostomi - e-Dok
PEG Percutan Endoskopisk Gastrostomi - e-Dok
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>PEG</strong><br />
<strong>Percutan</strong> <strong>Endoskopisk</strong> <strong>Gastrostomi</strong><br />
(Ernæringssonde gennem huden til mavesækken)<br />
De sundhedsfaglige råd for medicinsk og kirurgisk gastroenterologi,<br />
neurologi og pædiatri.<br />
1
2<br />
Patient-label<br />
Afdelings stempel<br />
Udgivet af det sundhedsfaglige råd i medicinsk gastroenterologi<br />
1. udgave maj 2000.<br />
Kopiering er tilladt med kildeangivelse
<strong>Percutan</strong> <strong>Endoskopisk</strong> <strong>Gastrostomi</strong><br />
<strong>PEG</strong><br />
<strong>Percutan</strong> endoskopisk gastrostomi (<strong>PEG</strong>) er et stort fremskridt<br />
inden for langvarig enteral ernæring. Flere patienter opnår bedre<br />
ernæringstilstand, når de ernæres via <strong>PEG</strong> sammenlignet med<br />
ernæring gennem nasogastrisk sonde (Park et al., 1992; Norton et<br />
al., 1996). Med <strong>PEG</strong> oplever patienterne også en bedre livskvalitet,<br />
bedre komfort, større bevægelighed og større kosmetiske fordele<br />
sammenlignet med nasogastrisk sonde (Cappell and Iacovone,1996;<br />
Lees,1997).<br />
Det er ønsket med disse kliniske retningslinier at øge forståelsen<br />
omkring <strong>PEG</strong> med hensyn til<br />
• etiske krav og beslutningsprocessen før anlæggelse<br />
• metoder og procedurer ved anlæggelse<br />
• pleje efter anlæggelse<br />
• ernæring<br />
• medicinadministration<br />
• sociale hjælpeforanstaltninger<br />
De kliniske retningslinier henvender sig først og fremmest til<br />
personale, som plejer og behandler patienter, der enten skal have<br />
eller har fået anlagt <strong>PEG</strong>. Pjecen kan dog også læses af patienter<br />
og pårørende, om end der er en del fagudtryk.<br />
På vegne af det sundhedsfaglige råd i medicinsk gastroenterologi<br />
Overlæge Jeppe Hansen<br />
3
4<br />
Medlemmer af <strong>PEG</strong> udvalget<br />
• Bak, Line. Klinisk diætist, Ernæringsenheden, H:S Rigshospitalet<br />
• Hansen, Jeppe (formand). Overlæge, Intern Medicinsk Klinik B,<br />
H:S Frederiksberg Hospital<br />
• Kok, Karin. Klinisk diætist, Pædiatrisk Ernæringsenhed, H:S<br />
Rigshospitalet<br />
• Meisner, Søren. Overlæge, Kirurgisk Gastroenterologisk afd. K, H:S<br />
Bispebjerg Hospital<br />
• Møller, Pia. Sygeplejerske, Neurologisk afd., H:S Rigshospitalet<br />
• Nørskov, Bente. Klinikoversygeplejerske, Intern Medicinsk Klinik<br />
B, H:S Frederiksberg Hospital<br />
• Petersen, Gitte. Ernæringssygeplejerske, Pædiatrisk<br />
Ernæringsenhed, H:S Rigshospitalet<br />
• Porsager, Jette. Afdelingssygeplejerske, Endoskopiafsnittet, H:S<br />
Hvidovre Hospital<br />
• Pærregaard, Anders. Overlæge, Pædiatrisk afd., H:S Hvidovre<br />
Hospital<br />
• Ronneby, Helle. Klinisk diætist, Ernæringsenheden, H:S<br />
Rigshospitalet<br />
• Schmidt, Marianne. Klinisk oversygeplejerske, Neurologisk afd.,<br />
H:S Bispebjerg Hospital<br />
• Sørensen, Troels. Overlæge, Apopleksiklinikken, H:S Hvidovre<br />
Hospital<br />
• Towity, Anni. Sygeplejerske, Endoskopiafsnit C, H:S<br />
Rigshospitalet<br />
Ad hoc medlemmer:<br />
• Schrøder, Allan. Farmaceut, Lægemiddelinformationscentralen, H:S<br />
Apoteket<br />
• Holm, Pia. Socialrådgiver, H:S Frederiksberg Hospital
Indholdsfortegnelse<br />
Indledning Side 3<br />
Oversigt over udvalgets sammensætning Side 4<br />
Indholdsfortegnelse Side 5<br />
Etiske overvejelser før <strong>PEG</strong> Side 7<br />
Indikationer og kontraindikationer Side 9<br />
Indikationer Side 9<br />
Kontraindikationer Side 10<br />
Flowchart over beslutningsprocessen Side 11<br />
Procedure Side 12<br />
Udstyr Side 12<br />
Teknik Side 12<br />
Pull-teknik Side 13<br />
Push-teknik Side 13<br />
Fjernelse af <strong>PEG</strong>-sonde Side 14<br />
Skift af <strong>PEG</strong>-sonde Side 14<br />
Komplikationer Side 15<br />
Antibiotikaprofylakse Side 16<br />
Kliniske retningslinjer for sygepleje Side 18<br />
Problemstilling Side 18<br />
Mål Side 18<br />
Modtagelse af pt. efter anlæggelse af <strong>PEG</strong> Side 18<br />
Kontrol af sonden Side 18<br />
Mundpleje Side 19<br />
Hudpleje Side 19<br />
Ernæringsindgift Side 20<br />
Medicinindgift Side 21<br />
5
6<br />
Hvis sonden er tilstoppet Side 21<br />
Hvis sonden falder ud Side 21<br />
Hygiejne Side 21<br />
Udskrivelse af patienten Side 22<br />
Sondeernæring Side 23<br />
Energi- og proteinbehov hos voksne Side 24<br />
Energi- og proteinbehov hos børn Side 24<br />
Tabel over energibehov og proteinbehov Side 25<br />
Tabel over væskebehov til børn og unge Side 25<br />
Valg af præparat Side 26<br />
Indgift af sondeernæring Side 26<br />
Kontinuerlig indgift Side 26<br />
Bolusindgift Side 27<br />
Opfølgning Side 28<br />
<strong>PEG</strong> og lægemidler Side 29<br />
Miksturer og dråber Side 29<br />
Tabletter og kapsler Side 29<br />
Injektionsvæsker Side 30<br />
Blandbarhed Side 30<br />
Information fra Socialrådgiver Side 31<br />
Sondeernæring Side 31<br />
Tilskud til remedier Side 31<br />
Øvrige tilskudsmuligheder Side 32<br />
Sondeernæringsprodukter, oversigt Side 33<br />
Referencer Side 37
Etiske overvejelser før <strong>PEG</strong><br />
Ved overlæge Anders Pærregaard og overlæge Troels Sørensen<br />
Patienterne skal tilbydes sufficient ernæring, også når der foreligger<br />
tilstande med forstyrret spise- eller synkefunktion. I disse tilfælde<br />
må enteral ernæring foretrækkes frem for parenteral ernæring.<br />
Nasogastrisk sondeernæring opleves ubehageligt for patienterne, og<br />
langvarig brug skal begrænses. I små undersøgelser er der set en<br />
bedret overlevelse ved <strong>PEG</strong> frem for nasogastrisk sonde (Park et al.,<br />
1992; Norton et al., 1996; Duncan et al., 1996; Bourdel-Marchasson<br />
et al., 1997). <strong>PEG</strong> er at foretrække frem for anden gastrostomi (Grant,<br />
1988). Den operative risiko ved <strong>PEG</strong> varierer fra sted til sted. Den<br />
konkrete operative risiko ved <strong>PEG</strong> skal være kendt lokalt, så den kan<br />
relateres til den risiko, der er ved anden ernæringsform (Cowen et<br />
al., 1997). En løbende produktionskontrol gerne i form af en central<br />
database til kvalitetssikring må være et krav.<br />
Det må i det enkelte tilfælde overvejes, på hvilket tidspunkt, det er<br />
mest hensigtsmæssigt at anlægge <strong>PEG</strong>. Undersøgelser tyder på, at<br />
den terapeutiske gevinst er størst ved en anlæggelse tidligt i forløbet<br />
(Fertl et al. 1998). Dette må ses i forhold til, at der så vil blive<br />
anlagt flere temporære <strong>PEG</strong> sonder.<br />
<strong>PEG</strong> til patienter med persisterende vegetative tilstande eller patienter<br />
med progredierende malign lidelse (herunder terminale AIDS patienter)<br />
kan opfattes som udsigtsløs livsforlængende behandling (Wicks et<br />
al., 1992). Det må dog ikke få karakter af passiv eutanasi at unddrage<br />
disse patienter tilbud om <strong>PEG</strong>.<br />
Hvis patienten er inhabil (eksempelvis pga. hjerneskade), må<br />
beslutningen om <strong>PEG</strong> bero på en diskussion med den pågældende<br />
patients nærmeste pårørende eller værge. Endelig bør der tages hensyn<br />
til, om den pågældende patient tidligere har ytret sig herom, evt i<br />
form af et livstestamente. Det må i beslutningsprocessen tages i<br />
7
8<br />
betragtning, at det kan være vanskeligt at stille en sikker prognose<br />
i de første uger efter en hjerneskade (Fertl et al., 1998).<br />
De nævnte forhold må i hvert tilfælde afvejes individuelt før<br />
beslutning om anlæggelse af <strong>PEG</strong>.<br />
De etiske overvejelser skal inddrages i informationen om <strong>PEG</strong> til patient<br />
og pårørende/værge. Beslutningen om <strong>PEG</strong> skal foretages i samråd<br />
med patienten og de pårørende/værgen og skal ske efter informeret<br />
samtykke og være i overensstemmelse med gældende dansk lovgivning.<br />
De etiske overvejelser, man må gøre sig før beslutning om evt.<br />
anlæggelse af <strong>PEG</strong>, er kun sparsomt behandlet i litteraturen, se f.eks.<br />
Goodhall, 1997 eller Rabeneck et al., 1997.
Indikationer og kontraindikationer<br />
Ved overlæge Anders Pærregaard og overlæge Troels Sørensen<br />
Tilbud om <strong>PEG</strong> gives af speciallæge i den afdeling hvor patienten er<br />
indlagt. Beslutningen bør forud være diskuteret med gastroenterolog<br />
eller de læger der, på pågældene hospital, udfører <strong>PEG</strong>.<br />
Stamafdelingen stiller indikationen for anlæggelse af <strong>PEG</strong> under<br />
hensyntagen til patientens samlede sygdomsbillede og prognose.<br />
Der bør generelt være forventning om, at patienten kan opnå en<br />
gunstig effekt af <strong>PEG</strong> på såvel fysiologi (oftest ernæringstilstand)<br />
som livskvalitet (Rabeneck et al., 1997; Kirby et al., 1995).<br />
Der skal foreligge informeret samtykke fra patienten eller - såfremt<br />
denne ikke er i stand dertil - fra nære pårørende eller værge.<br />
Indikationer<br />
I det følgende anføres eksempler på konkrete kliniske tilstande, der<br />
kan føre til beslutning om anlæggelse af <strong>PEG</strong>. Listen skal ikke opfattes<br />
som en „positivliste“, men alene som eksempler (Rabeneck et al.,<br />
1997; Kirby et al., 1995).<br />
1. Synkebesvær:<br />
a. kroniske neurologiske lidelser. Hos voksne typisk amyotrofisk<br />
lateralsclerose, hjernestammeapopleksi, og følger efter svær<br />
cerebral hypoksi. Hos børn typisk cerebral parese, men også andre<br />
mere sjældne neurologiske lidelser<br />
b. svære ansigtstraumer<br />
c. tumorer i ØNH-gebetet<br />
d. tilstande med behov for kronisk respiratorbehandling<br />
2. Øget energibehov/særlige krav til diæt:<br />
a. I særlige tilfælde til børn med følgende lidelse: onkologisk<br />
sygdom med langvarig intensiv kemoterapi, medfødte<br />
metaboliske lidelser med behov for speciel diæt eller risiko<br />
for hypoglycæmi, mb. Crohn, HIV-infektion, føtalt alkohol<br />
9
10<br />
syndrom, korttarms patienter, kronisk uræmi, cystisk fibrose<br />
og kongenit mb. cordis.<br />
b. Endvidere til udvalgte voksne med svære om end temporære<br />
spiseproblemer efter apopleksi eller kranietraume samt patienter<br />
med onkologiske lidelser med forventet længere overlevelse ved<br />
sufficient ernæring.<br />
3. Medicinindgift<br />
I særlige tilfælde hos børn med svære compliance problemer i<br />
forbindelse med medicinsk behandling af TB og HIV infektion.<br />
Kontraindikationer<br />
• Fremskredet cancer<br />
• Fremskredet AIDS<br />
• Terminal fase af dødelig sygdom<br />
• Permanent vegetativ tilstand (med mindre <strong>PEG</strong> er af<br />
betydning for palliativ medicinering)<br />
• Manglende informeret samtykke<br />
• Øsofagus obstruktion<br />
• Massiv ascites<br />
• Aktivt gastrisk ulcus<br />
• Betydende lokal patologi i duodenum<br />
• Total gastrectomi<br />
• Portal hypertension<br />
• Ukorrigeret, betydende koagulopati<br />
• Peritonitis<br />
• Sepsis<br />
• Svær fedme<br />
• Visse større tidligere abdominaloperationer
Beslutningsdiagram for anlæggelse af <strong>PEG</strong><br />
Ernæringsproblem pga<br />
synkebesvær<br />
(se punkt 1)<br />
Ja<br />
Kronisk (> 30 dage)<br />
Ja<br />
Tilstanden er psykisk betinget<br />
Nej<br />
Permanent vegetativ tilstand<br />
Nej<br />
Andre faktorer, der reducerer<br />
livskvaliteten<br />
Nej<br />
Nej<br />
Nej<br />
Ja<br />
Ja<br />
<strong>PEG</strong> normalt ikke indiceret, men kan komme på<br />
tale ved specielle medicineringsproblemer,<br />
særlige krav til diæt eller specielle behov<br />
defineret, punkt 2 og 3<br />
<strong>PEG</strong> normalt ikke indiceret, men kan overvejes,<br />
hvis komplikation til anden ernæringsmåde står i<br />
rimeligt står i rimeligt forhold forhold til operative til operative risiko risiko<br />
<strong>PEG</strong> normalt ikke indiceret, da det ikke vil<br />
bidrage til en løsning af det reelle problem<br />
<strong>PEG</strong> normalt ikke indiceret, da det ikke vil øge<br />
livskvaliteten<br />
Ja <strong>PEG</strong> sjældent indiceret (videnskab efterspurgt)<br />
<strong>PEG</strong> induceret hvis:<br />
1) Ernæringstilstanden kan vedligeholdes eller bedres<br />
2) Livskvaliteten vil øges<br />
11
12<br />
Procedure<br />
Ved overlæge Jeppe Hansen, overlæge Søren Meisner,<br />
afdelingssygeplejerske Jette Porsager og klinisk diætist Helle Ronneby<br />
Mange medicinske og kirurgiske gastroenterologer bliver i dag<br />
anmodet om at anlægge <strong>PEG</strong>. Det behøver ikke nødvendigvis at<br />
blive udført på højt specialiserede afdelinger (Horton et al., 1991),<br />
blot det sker af rutinerede læger, som er vant til at udføre indgrebet.<br />
Herved øges effektiviteten, og antallet af komplikationer minimeres<br />
(Lowe et al., 1997).<br />
Anlæggelse af <strong>PEG</strong> på børn skal ske på hospitaler med en børneafdeling.<br />
Udstyr<br />
Gastroskoper med ligekiggende eller sidekiggende optik kan anvendes.<br />
<strong>PEG</strong> udføres optimalt af 2 læger og 2 sygeplejersker. Den ene læge<br />
udfører den endoskopiske procedure assisteret af den ene sygeplejerske,<br />
medens den anden læge udfører placeringen af gastrostomisonden<br />
endoskopisk kontrolleret og assisteret af den anden sygeplejerske.<br />
Anlæggelse af <strong>PEG</strong> bør foretages med godkendt kommercielt tilgængeligt<br />
udstyr. Udstyret findes i færdigpakkede sæt både til pull-<strong>PEG</strong> og til<br />
push-<strong>PEG</strong>.<br />
Teknik<br />
Patienten skal være fastende og tørstende og vil blive sederet.<br />
Proceduren kan dog også foretages i generel anæstesi, hvilket ofte vil<br />
være ønskeligt hos børn. <strong>PEG</strong> anlægges med steril teknik.<br />
Forprøver i form af blodtypebestemmelse, hæmoglobin (≥ 6,0 mmol/<br />
l), trombocytter (≥ 40x10 9 /l) og koagulationsfaktor II, VII og X vurderet<br />
med normotest (≥ 0,40 arbejdsenheder) bør foreligge.<br />
Med patienten i venstre sideleje, føres gastroskopet gennem pharynx<br />
og øsofagus til ventriklen. Ventriklen tømmes for sekret og insouffleres<br />
med luft. Der udføres oversigts-oesophagogastroduodenoskopi,
patienten vendes til rygleje, og endoskopet rettes mod forvæggen af<br />
ventriklen. På det sted, hvor der er positiv diafanoskopi<br />
(gennemskinnelighed for lys), palperes med en finger, og man sikrer<br />
sig, at finger-indentationen i ventriklen er synlig. Det pågældende<br />
sted på abdominalvæggen markeres, og der lægges lokalbedøvelse i<br />
bugvæggen. Man skal sikre sig korrekt placering ved at føre den tynde<br />
lokalanalgesi kanyle gennem ventrikelvæggen, således at kanylen skal<br />
ses i ventriklen af endoskopøren. Der anlægges en passende hudincision,<br />
stor nok til at sonden kan passere, og herigennem føres en kanyle til<br />
ventriklen under endoskopisk kontrol.<br />
Procedure ved pull-<strong>PEG</strong><br />
Uden på stålkanylen er der en plasticskede, som lades in situ, når<br />
stålkanylen straks efter indføring i ventriklen fjernes. Gennem<br />
plasticskeden føres en stærk tråd ind i ventriklen, som gribes via<br />
endoskopet med gribeinstrument (biopsitang eller slynge) og trækkes<br />
sammen med skopet op gennem øsofagus og ud gennem munden.<br />
Der bindes en <strong>PEG</strong>-sonde til tråden. Sonden er konisk tilspidset og<br />
forsynet med en indvendig stoppeplade. Sonden trækkes ved hjælp<br />
af snoren ned gennem øsofagus og ind i ventriklen og ud på abdomen,<br />
således at stoppemekanismen kommer til at ligge op mod forreste<br />
ventrikelvæg. Udvendig forsynes sonden med en plasticplade, som<br />
ligger an mod huden, således at ventrikel- og abdominalvæggen holdes<br />
sammen. For at undgå lokal irritation og evt. infektion samt<br />
afløbshindring er det vigtigt, at denne plasticplade ikke ligger helt<br />
ind til huden (SADE-håndbogen, 1997).<br />
Procedure ved push-<strong>PEG</strong><br />
Igennem punkturkanylen føres en stiv guidewire med en blød spids.<br />
Over denne guidewire føres en trokar, uden på hvilken der er en<br />
plasticskede (peel-away skede). Trokaren føres ind i ventriklen, så trokar<br />
og plastikskede kan ses i endoskopet. Herefter fjernes guidewire og<br />
trokar. Igennem plasticskeden føres <strong>PEG</strong>-sonden, og når sonden er på<br />
plads (kontrolleret endoskopisk), aktiveres fiksationsmekanismen.<br />
Herefter fjernes peel-away skeden, sonden trækkes an mod forreste<br />
13
14<br />
ventrikelvæg og fikseres med udvendig fiksation til huden (SADEhåndbog,<br />
1997).<br />
Fjernelse af sonde<br />
Selvom der er anlagt en <strong>PEG</strong>-sonde kan patienterne, hvis det er muligt,<br />
indtage mad oralt. For en del patienter vil de problemer der førte til<br />
anlæggelse af <strong>PEG</strong> aftage i en sådan grad, at sufficient kost kan indtages<br />
på den naturlige måde. Når dette er sikkert, kan man fjerne sonden<br />
permanent.<br />
Sonder af push-typen fjernes ved at desoufflere ballonen i ventriklen<br />
og tage sonden ud. Sonder af pull-typen kan fjernes enten endoskopisk<br />
eller ved at klippe sonden over i hudniveau og lade ventrikeldelen<br />
passere intestinalt. Det sidste er dog ikke helt uden problemer, specielt<br />
hos børn (Yaseen, 1996) eller hos patienter, som tidligere har fået<br />
foretaget laparotomi. Her bør man overveje at fjerne sonden endoskopisk<br />
(Coventry et al., 1994). Den afklippede del af sonden kan sidde fast i<br />
pylorus og give anledning til opkastninger eller sidde fast i tyndtarmen<br />
og give anledning til ileus. Der er også set øsofagus-perforation og<br />
gastrokutane fistler, hvor man har fundet sondemateriale i selve fistlen.<br />
Hvis sonde-stumpen ved inspektion af afføringen ikke er set passeret<br />
efter 14 dage, bør der udføres oversigt over abdomen og røntgen af<br />
thorax.<br />
Hos de patienter, hvor man ønsker at fjerne sonden endoskopisk,<br />
overklippes sonden i hud-niveau, efter at den via endoskopet er grebet<br />
med en slynge, og stumpen fjernes via øsofagus sammen med<br />
endoskopet. Stomaet vil oftest lukke i løbet af 24 timer og skal blot<br />
være dækket af et plaster eller en forbinding.<br />
Skift af sonde<br />
Ved skift af sonde vælger lægen, om den nye sonde skal være af pusheller<br />
pulltypen.<br />
Først fjernes den eksisterende sonde.<br />
Hvis man vælger pull-typen, anlægges den i princippet som ved den
primære anlæggelse. Skiftet skal foretages endoskopisk og skal derfor<br />
ske på sygehus eller endoskopiafsnit, men kræver ikke indlæggelse.<br />
Ved skift af sonde kan man dog med fordel vælge sonde af typen push,<br />
herunder de såkaldte “knapper”.<br />
De nye sonder er fabrikeret således, at de blot kan indføres i det<br />
etablerede stoma, evt. efter forudgående bouginering. Ved første skift<br />
fra pull- til push-type kræves der dog endoskopisk skift for at fjerne<br />
ventrikeldelen af sonden (med mindre man ønsker at lade den del af<br />
sonden der er i ventriklen passere intestinalt). Herefter behøver<br />
fremtidige skift ikke at ske på endoskopiafsnit, men dog fortsat af<br />
personale, som har kendskab til gastrostomisonder. Skift af sonder af<br />
push-typen vil efter oplæring også kunne udføres af sygeplejerske på<br />
plejehjem eller i hjemmet af hjemmesygeplejerske eller evt. af<br />
pårørende.<br />
Der er ikke videnskabeligt begrundede tidsintervaller for skift af sonde.<br />
Det anbefales dog, at man fastsætter et tidsinterval, således at<br />
plejepersonale og pårørende har noget at rette sig efter. Skift af sonde<br />
er betinget af, hvilken sondetype der er anvendt, og af mekaniske eller<br />
hygiejniske årsager (lækage eller misfarvning af sonden betinget af<br />
den medicin, der gives heri).<br />
Komplikationer<br />
Klinisk randomiserede undersøgelser har ikke kunnet påvise nogen<br />
forskel i komplikationsfrekvensen mellem pull- og push-typen. Det<br />
anbefales dog , hvor det er muligt , at anlægge sonde af pull-typen<br />
ved den primære <strong>PEG</strong>-procedure, fordi der ved push-typen ser ud til at<br />
være mere alvorlige komplikationer. Når først kanalen til ventriklen er<br />
dannet, vil der ikke være forskel i hyppigheden og sværhedsgraden af<br />
komplikationer mellem de to typer af sonder.<br />
Risikoen for komplikationer ved <strong>PEG</strong> varierer meget i den tilgængelige<br />
litteratur. Hyppigheden afhænger bl.a. af patientens grundliggende<br />
sygdom samt af patientens alder, morbiditet og ernæringstilstand. Til<br />
nogle patienter kræves der push-typen, til andre kræves pull-typen.<br />
Den sygdom, som afgiver indikation for <strong>PEG</strong>-sondetypen, giver også<br />
15
16<br />
anledning til særlige komplikationer. Den angivne hyppighed af<br />
komplikationer inden for de seneste år varierer stærkt, fra nogle ganske<br />
få procent og helt op til 80 procent (Bourdel-Marchassoni, 1997).<br />
Mortaliteten afhænger også af grundsygdommen, som afgiver<br />
indikationen for <strong>PEG</strong>, men angives at ligge mellem 0 og 4 procent<br />
(Petersen and Kruse, 1997; Panos et al., 1994).<br />
Infektion<br />
Den hyppigste komplikation til <strong>PEG</strong> er infektion, som kan variere fra<br />
lidt lokal rødme uden feber til massiv infektion med septikæmi,<br />
peritonitis og abscesdannelse. De letteste lokale infektioner kræver<br />
per oral antibiotikum, medens de sværere infektioner kræver parenteral<br />
antibiotisk terapi samt evt. kirurgisk intervention. Foruden lokale<br />
infektioner ses der også lungeinfektioner, som allerede kan opstå et<br />
par dage efter anlæggelse af <strong>PEG</strong>. Der er en tendens til, at infektioner<br />
i lungerne hyppigere ses hos patienter, som inden anlæggelse af <strong>PEG</strong><br />
allerede har haft lungeinfektion. Refluks-sygdom spiller muligvis en<br />
rolle, og cisaprid (Prepulsid ® ) har været forsøgt med nogen effekt<br />
(Satori, 1994).<br />
Andre komplikationer<br />
Perforation af nærliggende organer ses, om end sjældent. Herved<br />
kan der opstå fistler mellem tarm/hud og mellem ventrikel/tarm.<br />
Fistlerne kan kompliceres af abscesdannelse og give anledning til<br />
nogle af de mere svære infektioner. Perforation af hepar er en meget<br />
sjælden komplikation. Ved pull-teknik kan der ses implantation af<br />
celler fra primærtumor (cancer i larynxområdet) i stomaet. Det vides<br />
ikke helt sikkert, om disse metastaser forringer patientens prognose.<br />
Det anbefales, at <strong>PEG</strong> anlægges, efter at patientens primærtumor er<br />
behandlet (Baker, 1995; Thorburn, 1997).<br />
Antibiotika profylakse<br />
European Society of Gastrointestinal Endoscopy har i 1998 udarbejdet<br />
guidelines for antibiotika-profylakse ved gastrointestinal endoskopi
(Rey, 1998).<br />
Det anbefales heri bl. a. at alle patienter, som skal have foretaget<br />
<strong>PEG</strong>, skal have:<br />
Til voksne<br />
Cefotaxime 2 g eller et ækvivalent stof parenteralt 30 min. før<br />
indgrebet.<br />
Hos neutropene patienter (neutrofilocytter < 0,1 x 10 9 /liter) skal<br />
der tillige suppleres med metronidazol 7,5 mg/kg i.v.<br />
Til børn<br />
Cefotaxime 50 mg/kg, max. 2 g eller et ækvivalent stof parenteralt<br />
30 min før indgrebet. Hos neutropene patienter (neutrofilocytter<br />
< 0,1 x 10 9 /liter) skal der tillige suppleres med metronidazol 7,5<br />
mg/kg i.v.<br />
17
18<br />
Kliniske retningslinjer for sygepleje<br />
til patienter efter anlæggelse af <strong>PEG</strong><br />
Ved klinikoversygeplejerske Bente Nørskov, ernæringssygeplejerske Gitte Petersen,<br />
klinisk oversygeplejerske Marianne Schmidt, sygeplejerske Anni Towity og<br />
sygeplejerske Pia Møller<br />
Problemstilling<br />
Efter anlæggelse af <strong>PEG</strong> er der risiko for komplikationer f.eks. i form af<br />
infektion, tarmperforation og blødning. Sygeplejen kræver viden om<br />
god klinisk praksis vedrørende observation, hudpleje, ernæringsindgift<br />
og hygiejne.<br />
Mål<br />
At patienter med <strong>PEG</strong> undgår komplikationer og sikres en dokumenteret,<br />
ensartet og kvalificeret pleje og behandling indenfor H:S.<br />
God klinisk praksis for<br />
Modtagelse af patienten efter anlæggelsen<br />
• Patienten modtages straks ved ankomsten af en sygeplejerske eller<br />
andet sygeplejefagligt personale som er udannet til <strong>PEG</strong>. Almentilstanden<br />
vurderes og beskrives: bevidsthedsniveau, farver,<br />
respiration, smerter, puls, BT og temperatur samt vurdering af<br />
indstikssted.<br />
• Smertestillende medicin tilbydes efter ordination.<br />
Kontrol af sondens beliggenhed<br />
• De første 14 dage, hvor kanalen mellem ventrikel og hud etableres,<br />
holdes udvendig og indvendig fikseringsplade tæt sammen (dog uden<br />
stramning), således at ventriklen hæfter sig til bugvæggen. Derved<br />
dannes en kort kanal til huden. Dette forebygger lækage til bughulen<br />
samt hudproblemer pga. udsivning af ventrikelindhold langs sonden.<br />
• I journalen skal det noteres, ved hvilken markering sonden er i hudniveau.<br />
Hvis der ikke er fortrykte markeringer på sonden anvendes<br />
vandfast spritpen til markering. Der skal være en afstand på 2 - 5 mm
mellem huden og den udvendige fikseringsplade. De første 14 dage<br />
er det vigtigt at sonden dagligt trækkes an til den angivne markering.<br />
Der kan være forhold, der medfører at markeringen må ændres, f.eks.<br />
ødem eller vægtøgning.<br />
• Hvis forholdene ved kontrollen er uændrede, skal sondens placering<br />
ikke kontrolleres yderligere. Ved usikkerhed om sondens placering<br />
aspireres på sonden ved hjælp af en Janetsprøjte. Ved tvivl om<br />
anvendelighed af sonden tilkaldes læge.<br />
Mundpleje<br />
• Pga. nedsat fødeindtagelse pr. os, kan der opstå ubehag fra dårlig<br />
ånde, tørre slimhinder, irritation, spytsten eller svampeinfektioner.<br />
Dette forebygges ved god mundpleje. For at undgå caries kan det<br />
anbefales at patienten ofte har noget at sutte på, f.eks. syrlige<br />
drops.<br />
Hudpleje omkring stomien<br />
• Omkring sonden vaskes dagligt med vand og evt. en uparfumeret, pHneutral<br />
sæbe. De første 14 dage gøres dette ved at fikseringspladen<br />
løftes let, og huden omkring stomien rengøres og tørres med en vatpind<br />
eller gazeswab. Efter 14 dage, når kanalen er etableret, løsnes<br />
fikseringspladen dagligt under rengøring.<br />
• For at undgå at indvendige stopplade vokser fast i ventrikelslimhinden<br />
(Sheers,1998), skal det kontrolleres at sonden frit kan drejes i kanalen<br />
Forbinding er ikke nødvendig.<br />
• Hudomgivelserne tilses dagligt for tegn på infektion: rødme, hævelse,<br />
sekretion og smerter. Ved tegn på infektion måles temperatur, der<br />
podes og læge skal tilse patienten.<br />
• Siven af ventrikelsekret undgås ved at sonden er trukket an mod<br />
ventrikel væggen. Ved vedvarende siven af ventrikelsekret tilkaldes<br />
læge. Ved hudproblemer, der skyldes ventrikelsekret, kan duodermplade<br />
eller en vandskyende salve f.eks. blød zink pasta anvendes.<br />
• Hypergranulationsvæv toucheres med lapis, fjernes mekanisk eller<br />
behandles med steroidsalve efter ordination (Gottrup, 1996). Ved<br />
rødme, svien, hudløshed evt. hvide belægninger omkring stomien skal<br />
svampeinfektioner overvejes. Evt. antimycotisk creme påføres uden<br />
okkluderende forbinding efter lægeordination.<br />
19
20<br />
• Ved vedvarende hudproblemer kan stomisygeplejerske eller<br />
dermatolog kontaktes.<br />
• Brusebad kan benyttes.<br />
• Karbad, svømmebassin og havbad kan benyttes efter 14 dage.<br />
Hos immunsuprimerede patienter kan dette dog ikke tilrådes.<br />
Ernæringsindgift<br />
Opstart af ernæringsindgift<br />
• Patientens energibehov udregnes individuelt (se afsnittet<br />
”sondeernæring” side 23).<br />
• Indgiftsmetoden (bolus/kontinuerlig) vurderes individuelt<br />
udfra patientens tilstand (f.eks. ventrikelretention, konfusion,<br />
pareser og afasi).<br />
• Lejring i forbindelse med sondeernæring: for at undgå<br />
aspiration lejres patienten med 45 grader eleveret hovedgærde<br />
under ernæringsindgift og ½ time efter, ALDRIG FLADT.<br />
• Før indgift aspireres på sonden. Manglende aspirat kan skyldes,<br />
at sonden er placeret højt i ventriklen. Man skal være<br />
opmærksom på patientens almentilstand m.h.p. kvalme, opkast,<br />
opstød og hikke. Ved ventrikelretention (> 50 % af sidst givne<br />
dosis) vurderes mængden af sondeernæring individuelt.<br />
• Sonden skylles med 20 ml vand før og efter indgift for at undgå<br />
tilstopning. Hos børn må mængden af skyllevæske tilpasses<br />
barnets væskebehov.<br />
• Reaktion på sondeernæring observeres (kvalme, diarre, opstød,<br />
opkastning og hikke). Årsagen til reaktionen søges og der<br />
handles herpå.<br />
Voksne<br />
(sonde anlagt i lokalanæstesi ): 2 timer efter anlæggelse af<br />
sonden indgives 50 ml tempereret postevand fra den kolde<br />
vandhane. Efter 4 timer uden gener følges individuel<br />
ernæringsplan.<br />
Børn<br />
(sonde anlagt i fuld anæstesi ): Indgift til børn er individuel.<br />
Tidspunkt for opstart er afhængig af tilstanden efter opvågning.
Medicinindgift<br />
(se også afsnittet „<strong>PEG</strong> og lægemidler“ side 29)<br />
• Der vælges fortrinsvis mikstur. Hvis dette ikke er muligt,<br />
foretrækkes knuste tabletter opslemmet i vand.<br />
• Sonden skylles med 20 ml vand før og efter indgift for at undgå<br />
tilstopning. Hos børn tilpasses mængden af vand barnets<br />
væskebehov.<br />
Hvis sonden er stoppet til<br />
• Fremmedlegemer må aldrig indføres i sonden, da det kan medføre<br />
perforation af ventriklen.<br />
• Konnektoren kontrolleres og renses.<br />
Ved delvis tilstopning:<br />
Der benyttes små sprøjter (1, 2 eller 5 ml). Herved opnås et<br />
større tryk. Sonden kan skylles med:<br />
1. kulsyreholdige væsker f.eks. danskvand<br />
2. pankreon fra en kapsel opslemmet i 5 ml vand, sprøjtes ind i<br />
sonden og virker i ca. 2 timer. Herefter skylles sonden med<br />
vand<br />
3. 5 ml ananas juice, sprøjtes ind i sonden og virker i ca. 2 timer.<br />
Herefter skylles sonden med vand (Hansen, 1984).<br />
Ved total stop:<br />
Hvis stoppet sidder yderst i sonden, kan denne del klippes af og<br />
en ny konnektor monteres. Hvis dette ikke er muligt, må sonden<br />
skiftes.<br />
Rengøring af sonden:<br />
• Sonden, fikseringspladen og kliklåsen rengøres dagligt.<br />
Konnektoren kan aftages ved behov og vaskes med varmt vand<br />
og evt. sulfo. Brug evt. en tandbørste. Hvis konnektoren tages af<br />
for ofte, kan sonden blive udvidet, så utæthed opstår. Klip evt.<br />
få mm af sonden, så vil konnektoren igen sidde tæt. Løsdelene<br />
udskiftes ved behov.<br />
Hvis sonden falder ud<br />
• Sker dette inden 14 dage efter anlæggelse, hvor kanalen endnu ikke<br />
er etableret, kontaktes lægen eller skadestuen straks.<br />
21
22<br />
• Sker det efter 14 dage føres et blødt kateter ind i gastrostomien, så<br />
kanalen holdes åben. Dette skal gøres straks, da kanalen lukker sig<br />
indenfor få timer. Kontakt herefter det sted, hvor sonden er anlagt.<br />
Hygiejniske forholdsregler ved sondeernæring<br />
• Almindelige hygiejniske forholdsregler vedr. håndtering af<br />
madvarer overholdes ( håndvask etc.).<br />
• Sprøjter skiftes x 1 daglig. Skylles efter brug og opbevares tørt.<br />
• Ernæringssæt skiftes én gang daglig.<br />
Opbevaring/holdbarhed af sondeernæring.<br />
• Uåbnet ved 5 - 25 grader - se udløbsdato.<br />
• Ved bolus indgift: I køleskab 24 timer efter anbrud.<br />
• Ved kontinuerlig indgift i lukket system: 24 timer ved<br />
stuetemperatur.<br />
• Ved kontinuerlig indgift i glasflasker eller poser: Højst 8 timer<br />
ved stuetemperatur.<br />
Udskrivelse<br />
• Information til patient og pårørende om dagligdagen med en<br />
<strong>PEG</strong> sonde.<br />
• Vurdere behov og kontakte hjemmeplejen m.h.p. hjælp.<br />
• Orientere om døgndækkende kontaktmuligheder ved<br />
problemer med sonden eller ernæringen.<br />
• Vurdering af behov for hjælpemidler (f.eks. fikseringsplader,<br />
sprøjter, konnektor, slanger).<br />
• Medgive hjælpemidler inklusiv et blødt kateter af passende<br />
størrelse og en klemme.<br />
• Ernæringsplan medgives. Kontakt til klinisk diætist ved behov.<br />
• Etablere kontakt til socialrådgiver m.h.p. tilskud til<br />
sondeernæring og utensilier.<br />
• Bestilling af sondeernæring (leveringstid 2 - 3 dage) og medgiv<br />
ernæringsrecept. Medgiv ernæring og overledningssæt til levering<br />
er etableret. Information til patienten om fremtidig bestilling.<br />
• Læge udskriver ernæringsrecept (grøn recept). Recepten kan sendes<br />
til det firma hvis ernæringsprodukt man ønsker at anvende eller<br />
også indleveres recepten på nærmeste apotek.
Sonderernæring<br />
Ved kliniske diætister Line Bak, Karin Kok og Helle Ronneby.<br />
Behovet for energi og protein vil under sygdom være øget. Det er<br />
derfor ikke ligegyldigt hvilken form for sondeernæring der anvendes,<br />
da der kan opstå både kvantitative og kvalitative problemer. Til<br />
patienter med specifikke sygdomstilstande f.eks. diabetes,<br />
nyrepåvirkning, stråleskadet tarm, sygdomme i pankreas,<br />
fedtmalabsorption, korttarmssyndrom samt leversygdomme, skal der<br />
tages yderligere hensyn til sammensætningen af sondekost. Der findes<br />
sondeernæring med ændret energi-, protein-, fedt- og mineral profil.<br />
Ved sondeernæring kan der opstå problemer med diarré. De<br />
hyppigste årsager til dette er:<br />
1. for hurtig indgift af sondekost (sæt indløbshastigheden ned)<br />
2. kontamination af sondekosten (optimer hygiejne ved håndteringen<br />
af sondekost)<br />
3. behandling med antibiotika (undersøg fæces for tarmpatogene<br />
bakterier, specielt Clostridium difficile)<br />
Diarré uden kendt årsag kan stoppes med lægeordineret stoppemiddel<br />
(Cataldi-Betcher 1983).<br />
Blendet mad kan ikke anbefales, da risikoen for kontaminering er<br />
stor på grund af forarbejdning og håndtering. For at dække et<br />
energibehov på 8000 kJ, kan volumen nemt blive mere end 4-5 l.,<br />
idet der skal tilsættes store væskemængder, for at den blendede mad<br />
skal have en konsistens, der kan passere sonden (Anderton 1988).<br />
Det er afgørende for en vellykket sondeernæring, at man accepterer,<br />
at indløbet skal tage den nødvendige tid. Det er vigtigt med<br />
tålmodighed, da det kan være nødvendigt med et langsommere indløb.<br />
Hver patient har sin egen individuelle tolerance for, hvor stor et<br />
volumen pr. time der kan tilføres, uden at der opstår gener i form af<br />
diarré og mavekneb.<br />
Generelle retningslinier for administration af sondeernæring kan gives,<br />
men der skal altid lægges en individuel plan (Cabré 1993, Bowling<br />
1994, Kirby 1995).<br />
23
24<br />
Energi og protein behov hos voksne<br />
Energibehov<br />
Behovet for energi beregnes udfra alder, vægt, højde, aktivitetsniveau<br />
samt evt. stressfaktor. 120 kJ (29 kcal) pr. kg kropsvægt vil ofte<br />
være tilstrækkeligt. Hos patienter, der er udsat for større traume<br />
eller feber, er behovet øget med 10-30%.<br />
Er patienten undervægtig, er det nødvendigt med en større indgift<br />
af energi for at sikre vægtøgningen. Øges indgiften yderligere med<br />
30 %, opnås en vægtøgning på ca. 1/2 kg pr. uge (Veterinær- og<br />
Fødevaredirektoratet.).<br />
Proteinbehov<br />
Behovet for protein kan variere. Som hovedregel vil 1-1,5 g pr. kg<br />
legemsvægt være tilstrækkeligt.<br />
Vitamin og mineral behov<br />
Behovet for vitaminer og mineraler vil almindeligvis dækkes ved en<br />
sondeernæring der svarer til energibehovet.<br />
Væskebehov<br />
Behovet for væske er 30-40 ml pr. kg legemsvægt. Sondeernæringen<br />
beregnes som væske.<br />
Energi og proteinbehov hos børn<br />
Energibehov<br />
Energibehovet hos syge børn varierer, bl.a. fordi der er betydelige<br />
forskelle imellem behovet ved de forskellige sygdomme. Ved nogle<br />
sygdomme er det basale energibehov øget, samtidig med at den fysiske<br />
aktivitet er nedsat. Et godt udgangspunkt for beregning af energibehov<br />
er derfor det raske barns energibehov pr. kg kropsvægt. I løbet af<br />
behandlingen kan det være nødvendigt at korrigere energi indtaget<br />
afhængigt af ændringerne i barnets vægt.<br />
Proteinbehov<br />
Der er også stor variation i syge børns proteinbehov. Meget tyder<br />
på, at behovet er øget ved en række sygdomme. Derfor er det<br />
rimeligt at give en protein mængde svarende til det raske barns
ehov plus 50 %.<br />
Vejledende værdier for raske børns energi- og proteinbehov fremgår<br />
af tabellen, der også indeholder tal for det syge barns proteinbehov.<br />
Dagligt behov for energi og protein hos børn og unge<br />
Energibehov<br />
kJ (kcal)/kg<br />
Væskebehov pr kg legemsvægt hos børn<br />
Proteinbehov<br />
raske<br />
Proteinbehov<br />
syge<br />
Alder Drenge Piger g/kg g/kg<br />
0-3 mdr. 450 2,1 3,2<br />
3-6 mdr. 410 1,3 2,0<br />
6-12 mdr. 400 1,1 1,7<br />
1-3 år 400 1,0 1,5<br />
4 år 385(92) 370(88) 1,0 1,5<br />
5 år 370(88) 360(86) 1,0 1,5<br />
6 år 355(85) 340(81) 1,0 1,5<br />
7 år 340(81) 320(76) 1,0 1,5<br />
8 år 315(75) 290(69) 1,0 1,5<br />
9 år 298(71) 260(62) 1,0 1,5<br />
10 år 265(63) 230(55) 1,0 1,5<br />
11 år 250(60) 215(51) 1,0 1,5<br />
12 år 240(57) 200(48) 1,0 1,5<br />
13 år 225(54) 190(45) 1,0 1,5<br />
14 år 200(48) 170(41) 1,0 1,5<br />
15 år 190(45) 165(39) 1,0 1,5<br />
16 år 185(44) 165(39) 1,0 1,5<br />
17 år 180(43) 160(38) 1,0 1,5<br />
18 år 180(43) 155(37) 1,0 1,5<br />
3-5 kg 6-10 kg 11-20 kg 21-30 kg 31-40 kg 41-50 kg<br />
150 ml 100 ml 95 ml 65 ml 50 ml 45 ml<br />
25
26<br />
Valg af præparat<br />
Valg af præparat hos voksne<br />
Almindeligvis anvendes et standardprodukt. Til patienter med særlige<br />
behov, kontaktes den kliniske diætist, så der kan vælges et<br />
sondeernæringsprodukt, som tager højde for patientens specifikke<br />
behov (se side 33 og 34).<br />
Valg af præparat hos børn<br />
Børn under 7 kg eller 1 år får modermælk/modermælkserstatning<br />
evt. i mere koncentreret opløsning.<br />
Børn over 1 år får sondeernæringsprodukt som specielt tilpasses<br />
barnets behov. Man vil som oftest anbefale et produkt med højt<br />
energiindhold, fordi volumen er en begrænsende faktor.<br />
Til børn med særlige behov kontaktes den kliniske diætist.<br />
Indgift af sondeernæring<br />
Sondekost kan gives som kontinuerlig indgift eller som bolus. Det<br />
er altid den individuelle situation, der bestemmer hvordan<br />
sondeernæringen gives (Benya 1991, Cataldi-Betcher 1983).<br />
Kontinuerlig indgift<br />
Kontinuerlig indgift nedsætter hyppigheden af diarre. Jo mindre<br />
mængde sondekost pr. time, jo mindre diarre.<br />
Ernæringsplan for kontinuerlig indgift til voksne:<br />
1. dag max. 500 ml gives med højst 50 ml pr. time (18 dråber<br />
pr. min.)<br />
2. dg max. 1000 ml gives med højst 50 ml pr. time (18 dråber<br />
pr. min.), hvis 1. dag er forløbet uden problemer<br />
3. dag max. 1500 ml gives med højst 100 ml pr. time (36<br />
dråber pr. min.), hvis 2. dag er forløbet uden problemer.<br />
4. dag patientens individuelle behov gives med 100 ml pr. time<br />
(36 dråber pr. min.), hvis 3. dag er forløbet uden<br />
problemer
Ernæringsplan for kontinuerlig indgift til børn:<br />
Eksempel:<br />
2 årigt barn. Energibehov 5860 kJ (1400 kcal)<br />
sondeernæringsprodukt: 6,3 kJ(1,5 kcal)/ml i alt 950 ml/døgn<br />
sondeernæringen administreres med pumpe.<br />
1. døgn 20 ml/time. Efter 3 timer standses pumpen. Pause<br />
1/2 time, hvorefter der kan aspireres. Hvis intet<br />
aspirat fortsættes efter samme plan uden ændret<br />
hastighed for infusion<br />
2. døgn mængden øges til 30 ml/time. Der stoppes 4 gange<br />
i døgnet, hvor der aspireres efter 1/2 times pause<br />
3. døgn mængden øges til 40 ml/time. Fortsat pause 2 gange<br />
for at aspirere.<br />
Bolusindgift<br />
Bolusindgift gør patienten uafhængig af stativer og evt. pumpe,<br />
men kan ikke anbefales, hvis der er diarre. Nogle patienter kan<br />
efter en startperiode med kontinuerlig indgift fortsætte med<br />
bolusindgift.<br />
Det kan dog være svært at give mere end 200 ml sondekost pr.<br />
gang, da større mængder ad gangen kan give diarre. Det kan være<br />
vanskeligt for plejepersonalet eller for patienten selv, at give måske<br />
mere end 8 gange sondekost pr. døgn. Dette vil kunne medføre, at<br />
patienten ikke får tilstrækkelig mængde energi og protein.<br />
Ernæringsplan for bolusindgift til voksne<br />
1. dag 5 x 100 ml sondekost<br />
2. dag 8 x 125 ml sondekost<br />
hvis 1.dag er forløbet uden problemer<br />
3. dag 8 x 190 ml sondekost<br />
hvis 2.dag er forløbet uden problemer<br />
4. dag dagsbehovet delt over 8-10 måltider<br />
hvis 3. dag er forløbet uden problemer.<br />
27
28<br />
Ernæringsplan for bolusindgift til børn<br />
Barn med samme energibehov som eksemplet med kontinuerlig<br />
administration:<br />
sondeernæringsprodukt: 6,3 kJ(1,5 kcal)/ml i alt 950 ml/døgn<br />
sondeernæringen gives de første 8 gange hver 3. time<br />
der aspireres før næste portion gives. Hvis der er er mere end<br />
15 ml aspirat, må man holde længere pause, før man giver<br />
næste portion.<br />
1. døgn: 30 ml/hver 3.time<br />
2. døgn: 60 ml/hver 3.time<br />
3. døgn: 100 ml/hver 3.time<br />
Derefter gives 160 ml 6 gange i døgnet eller 190 ml 5 gange i<br />
døgnet.<br />
Opfølgning<br />
Børn og voksne<br />
Ernæringsplanen justeres efter patienternes tilstand og behov.<br />
Justering aftales med diætist. Patienterne bør vejes og børn tillige<br />
måles regelmæssigt.
<strong>PEG</strong> og lægemidler<br />
Ved farmaceut Allan Schrøder,<br />
Administration af lægemidler i sonder er vanskelig, da der ikke<br />
findes lægemidler, som er fremstillet direkte til dette formål.<br />
Når et lægemiddel ønskes administreret via en sonde, er der en<br />
række forhold, der skal vurderes først:<br />
• Fungerer mavetarmkanalen?<br />
• Findes lægemidlet som mikstur eller dråber?<br />
• Kan lægemidlet - tablet/kapsel knuses og opslæmmes?<br />
• Kan man eventuelt anvende et injektionspræparat?<br />
Hvis patienten kan ernæres med sondeernæring, kan lægemidler<br />
gives via sonden.<br />
Miksturer og dråber<br />
Findes lægemidlet som mikstur eller dråber bør dette anvendes.<br />
Nogle miksturer kan dog være så tyktflydende, at det kan være<br />
nødvendigt at fortynde dem lidt. Fortynd kun den enkelte dosis for<br />
ikke at påvirke doseringsnøjagtigheden.<br />
Dråber er typisk højkoncentrerede, og bør fortyndes med ca. 20 ml<br />
vand for at forbedre doseringsnøjagtigheden.<br />
Brusetabletter, tabletter, kapsler, afdelte pulvere og resoribletter<br />
Hvis lægemidlet findes som brusetabletter er det ofte et godt valg.<br />
Vær dog opmærksom på, at denne type præparater ofte indeholder<br />
store mængder natriumbikarbonat. Vær opmærksom på, at højt<br />
indtag af natrium kan være uhensigtsmæssig til patienter med<br />
hypertension, hjerte- og/eller nyreinsufficiens.<br />
Tabletter (almindelige) kan knuses selvom de er overtrukket. Den<br />
knuste tablet opslæmmes i ca. 20 ml. vand, og bør henstå lidt tid,<br />
hvorved overtrækket normalt går i opløsning.<br />
29
30<br />
“Almindelige” kapsler (to delte) og afdelte pulvere kan åbnes og<br />
hældes i ca. 20 ml vand.<br />
Enterotabletter, enterokapsler eller depotformuleringer (slowrelease)<br />
må som hovedregel ikke knuses, og kan derfor ikke gives i<br />
sonde.<br />
Resoribletter må ikke gives i sonde, da doseringen i såfald bliver<br />
unøjagtig og eventuelt for lav. Resoribletter gives på sædvanlig vis<br />
under tungen. Bevidstløse patienter med svælgrefleks bør dog ikke<br />
gives resoribletter.<br />
Injektionsvæsker<br />
Injektionsvæsker er ofte et dyrt alternativ til perorale præparater.<br />
Ikke alle injektionsvæsker indeholder lægemiddelstoffet på en kemisk<br />
form, der kan absorberes fra mavetarmkanalen. Injektionsvæsker bør<br />
derfor ikke gives i sonde.<br />
Blandbarhed/kompatibilitet, lægemidler sammen med sondeernæring<br />
Lægemidler må ikke blandes med sondeernæring. Stabiliteten<br />
af såvel lægemiddel som sondeernæring kan påvirkes. Dette kan<br />
give tilstopning af sonden. Sondeernæringen kan også påvirke<br />
lægemidlets absorption i tarmen.<br />
Ved tvivl<br />
KONTAKT LÆGEMIDDELINFORMATIONEN PÅ<br />
TLF. 3545 4557
Information fra socialrådgiver<br />
Ved socialrådgiver Pia Holm<br />
Sondeernæring<br />
Under indlæggelse på sygehus afholdes udgiften til sondeernæring<br />
af sygehuset. Efter ophold på sygehus ydes der fra sygesikringen et<br />
tilskud på 60 % af udgiften til lægeordineret sondeernæring og diverse<br />
remedier. Tilskuddet opnås ved enten at købe sondeernæringen hos<br />
en af de leverandører, som sygesikringen har indgået aftale med,<br />
således at tilskuddet er fratrukket ved køb eller ved selv at betale<br />
den fulde pris og efterfølgende mod kvitteret regning at få de 60 %<br />
refunderet via sygesikringen.<br />
Sondeernæringen ordineres af en læge, som på en speciel blanket<br />
(grøn recept) skriver, hvilken ernæring der skal bruges samt mængde,<br />
dosering og anvendelse. Der kan kun ordineres sondeernæring, som<br />
er godkendt af Veterinær- og Fødevaredirektoratet og som står på<br />
listen over tilskudsberettigede ernæringspræparater. Ordinationen er<br />
gyldig i maximum 6 måneder og udleveres til patienten eller<br />
indtelefoneres til den ønskede leverandør.<br />
Tilskud til remedier<br />
I forbindelse med indtagelse af sondeernæring er det nødvendigt at<br />
benytte diverse remedier. Fx. sondeflasker, overledningssæt, sonder,<br />
sprøjter og ernæringspumpe. Patienter, som har hjemmesygepleje,<br />
vil få disse ting udleveret gratis. Til patienter, der ikke har<br />
hjemmesygepleje, ydes et tilskud på 60 % af udgiften til nødvendige<br />
remedier.<br />
Sonden, som patienten får lagt på sygehuset, betales af sygehuset.<br />
Reserveernæringssonde er også en sygehusudgift - selvom den<br />
eventuelt udskiftes af hjemmesygeplejen. Visse steder i landet, bl.a.<br />
på Rigshospitalet er det praksis, at den sonde som udskiftes af<br />
personale på hospitalet betales af hospitalet. Sonder som udskiftes<br />
af forældrene i hjemmet betales via sygesikringen (60%) og kommunen<br />
31
32<br />
(40%).Ernæringspumper kanlejes af firmaet. Anses i visse situationer<br />
for behandlingsredskaber og udleveres da af sygehuset.<br />
Øvrige tilskudsmuligheder<br />
I særlige situationer vil der være mulighed for at søge yderligere<br />
individuelle økonomiske tilskud igennem den sociale lovgivning.<br />
Til hjemmeboende børn med fysisk eller psykisk handicap og til<br />
børn, som lider af en indgribende kronisk eller langvarig lidelse,<br />
kan merudgifterne søges dækket via Lov om Social Service §§ 28 og<br />
29 (f.eks. merudgift til kost, medicin og forældres tabte<br />
arbejdsfortjeneste). Merudgiften til kost er udgiften udover<br />
almindelig kostudgift fratrukket Sygesikringens dækning.<br />
Til voksne kan der søges om økonomisk hjælp efter Lov om Aktiv<br />
Socialpolitik § 82, Lov om Social Service §84 eller Pensionslovens §17.<br />
Til patienter i terminalfase kan der søges om økonomisk hjælp i<br />
henhold til Lov om Social Service § 107.<br />
Nogle af disse tilskud ydes afhængigt af ansøgerens økonomiske<br />
situation, medens andre ydes ud fra ikke-økonomiske kriterier.<br />
Patienter som får ordineret sondeernæring, rådes til at søge<br />
vejledning om individuelle tilskudsmuligheder via afdelingens<br />
socialrådgiver.<br />
Indenrigsministeriets cirkulære nr. 21 af 20. Februar 1975 om afgrænsningen<br />
af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsnet.<br />
Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 268 af 11. Maj 1998 om tilskud efter<br />
sygesikringsloven til sondeernæring og andre ernæringspræparater m.m.<br />
Sundhedsministeriets vejledning nr. 73 af 11. Maj 1998 om tilskud fra den<br />
offentlige sygesikring til lægeordinerede ernæringspræparater (sondeernæring<br />
m.v.).<br />
Sundhedsministeriet: Offentligt tilskud til ernæringspræparater. Folder. 1998.<br />
Lov nr. 454 af 10. Juni 1997 om social service.<br />
Lov nr. 455 af 10. Juni 1997 om aktiv socialpolitik.<br />
Lov nr. 217 af 16. Maj 1984 om social pension.
Produkt<br />
navn<br />
Nutrison<br />
Standard<br />
Nutrison<br />
Energirig<br />
Nutrison<br />
Low<br />
energy<br />
Nutrison<br />
Multi<br />
Fiber<br />
Nutrison<br />
Soya<br />
Nutrison<br />
Low<br />
Sodium<br />
Nutrison<br />
Pepti<br />
Nutrison<br />
Intensive<br />
Nutrison<br />
Conc. 75<br />
Nutrison<br />
MCT<br />
Sondeernæring<br />
Firma Indhold pr. 100 ml. Pris<br />
per<br />
Bemærkninger<br />
Energi Protein Fedt Kulhy- 1000<br />
kcal/kJ gram gram drat ml<br />
gram Kr<br />
Nutricia 100/420 4,0 3,9 12,3 43 Bruges som<br />
standard hvis der<br />
ikke er særlige<br />
problemer<br />
Nutricia 150/630 6,0 5,8 18,4 52 Bruges ved øget<br />
energi- og<br />
proteinbehov<br />
Nutricia 75/315 3,0 2,9 9,2 39 Bruges ved opstart<br />
efter langvarig faste<br />
eller TPN<br />
Nutricia 100/420 4,0 3,9 12,3 47 Bruges ved<br />
tarmregulering<br />
Nutricia 100/420 4,0 3,9 12,3 43 Bruges ved<br />
mælkeprotein<br />
intolerance og<br />
diarre uden kendt<br />
årsag<br />
Nutricia 100/420 4,0 3,9 12,3 51 Bruges ved<br />
hjerteinsuffiens,<br />
hypertension og<br />
ødem<br />
Nutricia 100/420 4,0 1,0 18,8 57 Bruges ved<br />
malabsorption og<br />
diarre uden kendt<br />
årsag<br />
Nutricia 125/525 6,2 4,9 13,6 68 Bruges ved sepsis,<br />
alvorlige<br />
infektioner,<br />
brandsår og<br />
multiple traumer<br />
Nutricia 200/840 7,5 10,0 20,1 107 Bruges ved stærkt<br />
øget energibehov<br />
samt<br />
væskerestriktion<br />
Nutricia 100/420 4,0 3,3 12,6 55 Bruges ved<br />
alvorlige<br />
fordøjelses- eller<br />
absorptionsforstyrre<br />
lser<br />
33
34<br />
Produkt<br />
navn<br />
Medasond Fresobin<br />
Standard<br />
Medasond Fresobin<br />
Energy<br />
Fresobin<br />
Medasond<br />
Isofiber<br />
Survimed<br />
OPD<br />
Nutrodrip<br />
Standard<br />
Nutrodrip<br />
Energi<br />
Nutrodrip<br />
Protein<br />
Nutrodrip<br />
Intensiv<br />
Nutrodrip<br />
Fiber<br />
sando- Sandosour<br />
source ce GI-<br />
GI-control Control<br />
Firma Indhold pr. 100 ml. Pris<br />
per<br />
Bemærkninger<br />
Energi Protein Fedt Kulhy- 1000<br />
kcal/kJ gram gram drat ml<br />
gram Kr<br />
Frese- Meda 100/420 3,8 3,4 13,8 46 Bruges som<br />
nius-Kabi<br />
standard hvis der<br />
ikke er særlige<br />
problemer<br />
Frese- Meda 150/630 5,6 5,8 18,8 54 Bruges ved øget<br />
nius-Kabi<br />
energi- og<br />
proteinbehov<br />
Frese- Meda 100/420 3,8 3,4 13,8 50 Bruges ved<br />
nius-KabiFrese-<br />
Meda<br />
nius-Kabi<br />
100/420 4,5 2,6 15,0 68<br />
tarmregulering<br />
Bruges ved tidlig<br />
postoperativt<br />
jejunal ernæring,<br />
svær malabsorption<br />
og opstart efter<br />
TPN<br />
NC 110/440 4,1 3,5 14,2 46 Bruges som<br />
Nielsen<br />
standard hvis der<br />
ikke er særlige<br />
problemer<br />
NC 160/670 5,7 6,2 20,0 54 Bruges ved øget<br />
Nielsen<br />
energi- og<br />
proteinbehov<br />
NC 120/480 6,6 4,0 14,8 54 Bruges ved øget<br />
Nielsen<br />
behov for protein<br />
NC 110/ 440 4,3 3,6 14,0 72 Bruges til “ problem”<br />
Nielsen<br />
patienter<br />
NC<br />
Nielsen<br />
100/420 3,8 3,4 13,6 51 Bruges ved diarre<br />
NC<br />
Nielsen<br />
110/420 4,1 3,5 14,4 62 Bruges ved diarre<br />
Oplysningerne stammer fra firma produkt information<br />
Nutricia A/S<br />
Hejrevang 21 G<br />
3450 Allerød<br />
Tlf.: 7021 0709<br />
Fax: 4810 0900<br />
Fresenius-Kabi<br />
Bredgade 71<br />
1260 København K<br />
Tlf: 3318 1600<br />
NC Nielsen<br />
Postboks 62<br />
2605 Brøndby<br />
Tlf.: 4344 4000<br />
Fax: 4344 4005
Navn/firma<br />
Indhold pr. 100<br />
ml<br />
OVERSIGT OVER MODERMÆLKSERSTATNINGER,<br />
SÆRLIGE PRÆPARATER OG SONDEERNÆRING TIL BØRN<br />
Energi<br />
kj/kcal<br />
Protein<br />
g/E%<br />
Kulhydrat<br />
g/E%<br />
Fedt<br />
g/E%<br />
Hydrolysater til spædbørn. Anvendes kun i samarbejde med læge eller klinisk diætist<br />
Pregestemil<br />
Gea<br />
Nutramigen<br />
Gea<br />
Profylac<br />
Alk<br />
Pepdite 0-2 MCT<br />
Nutricia<br />
Pepdite 0-2<br />
Nutricia<br />
NAN HA I<br />
Nestlè<br />
Prosobee<br />
Gea<br />
Alder Speciel anvendelse<br />
Bemærkninger<br />
280/67 1,9/11 9,3/56 2,7/36 Fra fødslen Fedtmalabsorption<br />
40% af fedtindhold er MCT<br />
fedtstof<br />
280/67 1,9/11 9,3/56 2,6/35 Fra fødslen Malabsorption<br />
Allergi<br />
277/66 1,5/9 7/42 3,3/45 Fra fødslen Malabsorption<br />
Allergi<br />
285/68 2,1/12 8,9/52 2,7/36 Fra fødslen Fedtmalabsorption<br />
85% af fedtindhold er MCT<br />
fedtstof<br />
296/70 2,1/12 7,8/45 2,7/36 Fra fødslen Malabsorption<br />
Allergi/intolerans<br />
280/67 1,6/10 7,4/44 3,4/46 Fra fødslen Kan ikke anvendes ved<br />
komælksallergi<br />
Kun delvist hydrolyseret.<br />
Den profylaktiske effekt<br />
overfor udvikling af<br />
komælksallergi diskuteres<br />
283/68 2,0/12 6,6/40 3,6/48 Fra fødslen Allergi/intolerans<br />
Sojabaseret (helprotein)<br />
Hydrolysater til børn fra 2 år og opefter. Anvendes kun i samarbejde med læge eller klinisk diætist<br />
Pepdite 2+ MCT<br />
Nutricia<br />
Pepdite 2+<br />
Nutricia<br />
380/90 2,8/12,4 11,8/52 3,6/36 Fra 2 år Fedtmalabsorption<br />
85% af fedtindhold er MCT<br />
369/88 2,8/12,7 11,4/52 3,5/36 Fra 2 år Malabsorption<br />
Allergi/intolerans<br />
Sondeernæring til børn fra 1 - 10 år. Anvendes i samarbejde med klinisk diætist<br />
Nutrodrip Jun.<br />
N.C. Nielsen<br />
Nutrison Pæd.<br />
Energirig<br />
Nutricia<br />
30. november 1999<br />
512/120 2,6/9 16,9/56 4,7/35 Fra 1 år Kan drikkes<br />
Højt energiindhold<br />
630/150 3,4/9 18,8/50 6,8/41 Fra 1 år Højt energiindhold<br />
35
36<br />
OVERSIGT OVER MODERMÆLKSERSTATNINGER,<br />
SÆRLIGE PRÆPARATER OG SONDEERNÆRING TIL BØRN<br />
Navn/firma<br />
Energi Protein Kulhydrat Fedt Alder Bemærkninger<br />
Indhold pr. 100 ml kj/kcal g/E% g/E% g/E%<br />
Ammemælk<br />
Modermælkserstatning<br />
281/67 0,9/5 7,3/44 3,8/51 0-12 mdr. Holdbarhed: Frisk 3<br />
døgn i køleskab,<br />
frosset 3 mdr. i<br />
fryser<br />
Blå Allomin<br />
Beauvais<br />
280/67 1,5/9 7,1/43 3,4/44 0-12 mdr.<br />
Nan 1/Nestlé 280/67 1,5/9 7,6/45 3,4/44 0-12 mdr.<br />
Babymælk 288/69 1,5/9 7,5/45 3,5/46 0-12 mdr.<br />
Nidina/Nestlé 280/67 1,8/11 6,9/41 3,6/48 0-12 mdr. Øget indhold af<br />
protein (kasein)<br />
Særlige modermælkspræparater, fuldgyldige<br />
Aptamil m. Milupan<br />
Milupa<br />
Syrnet Allomin<br />
Beauvais<br />
Gul Allomin<br />
Beauvais<br />
Tilskudsblandinger<br />
Allomin tilskudsblanding<br />
Beauvais<br />
281/67 1,5/8,4 7,2/43 3,6/48 0-3 mdr. Indeholder omga 6<br />
og omega 3<br />
fedtsyrer<br />
280/67 1,5/9 7,2/43 3,5/47 0-12 mdr. Indeholder<br />
citronsyre<br />
280/67 1,5/9 7,2/43 3,5/47 Fra 3 mdr. 15% af lactosen er<br />
udskiftet med<br />
risstivelse<br />
270/65 1,6/10 7,5/46 3/42 Fra 4 mdr. Øget jernindhold,<br />
øget kalkindhold,<br />
16% af lactosen er<br />
udskiftet med<br />
risstivelse<br />
NAN 2/Nestlé 280/67 2,2/13 7,9/47 2,9/39 Fra 4 mdr. Øget jernindhold,<br />
øget proteinindhold,<br />
øget kalkindhold<br />
Modermælkserstatning til præmature. Anvendes kun i samarbejde med læge eller klinisk diætist<br />
Pre Nan/Nestlé 335/80 2,3/14 8,6/50 4,2/53 Indtil<br />
vægten er<br />
2,5 - 3,0 kg<br />
30. november 1999<br />
Øget indhold af<br />
protein samt visse<br />
vit. og min.<br />
Indeholder omega 6<br />
og omega 3 fedtsyrer
Referencer<br />
Anderton, A et al.(1988) The effect of handling procedures on microbial<br />
contamination of enteral feeds. Journ. of Hospital Infection. 11 11, 11 364-372.<br />
American Gastroenterological Association , Technical Review on Tube-feeding for<br />
enteral Nutrtion (1995). Gastroenterology 108 108, 108 1282-1301<br />
Baker G. (1995) Support Care Cancer; 5 55,<br />
5 313-316<br />
Benya, R. et al.(1991) Enteral Alimetention: Administration and complication. . Journ.<br />
of the American College of Nutrition 10 10, 10 209-219<br />
Bourdel-Marchasson, I., Dumas, F., Pinganaud, G., Emeriau, J.P. and Decamps, A.<br />
(1997) Audit of percutaneous endoscopic gastrostomy in long-term enteral<br />
feeding in a nursing home. Int. J. Qual. Health Care 9, 9, 9, 297-302.<br />
Cabré, E. (1993) Complications of enteral feeding. Nutrition 9, 1-9.<br />
Cataldi-Betcher, Emma L (1983) Complications occurring during nutrition support:<br />
A prospective study. JPEN. 7, 546-552.<br />
Cappell, M.S. and Iacovone, F.M.J. (1996) The safety and efficacy of percutaneous<br />
endoscopic gastrostomy after recent myocardial infarction: a study of 28 patients<br />
and 40 controls at four university teaching hospitals. Am.J.Gastroenterol. 91 91, 91 91<br />
1599-1603.<br />
Coventry, B.J., Karatassas, A., Gower, L. and Wilson, P. (1994) Intestinal passage of the<br />
<strong>PEG</strong> end-piece: is it safe? J.Gastroenterol.Hepatol. 9, 311-313.<br />
Cowen, M.E., Simpson, S.L. and Vettese, T.E. (1997) Survival estimates for patients<br />
with abnormal swallowing studies. J. Gen. Intern. Med. 12 12, 12 88-94.<br />
Duncan, H.D., Walters, E. and Silk, D.B. (1996) <strong>Percutan</strong>eous endoscopic gastrostomy<br />
feeding after acute dysphagic stroke. Mortality associated with nasogastric tube<br />
feeding was high. BMJ. 312 312, 312 973-974.<br />
Fertl, E., Steinhoff, N., Schofl, R., Potzi, R., Doppelbauer, A., Muller, C. and Auff, E.<br />
(1998) Transient and long-term feeding by means of percutaneous endoscopic<br />
gastrostomy in neurological rehabilitation. Eur. Neurol. 40 40, 40 27-30.<br />
Friedenberg, F., Jensen, G., Gujral, N., Braitman, L.E. and Levine, G.M. (1997) Serum<br />
albumin is predictive of 30-day survival after percutaneous endoscopic gastrostomy.<br />
JPEN. J. Parenter. Enteral. Nutr. 21 21, 21 72-74.<br />
37
38<br />
Gottrup, F. og Olsen, L. Sår. Munksgårds forlag 1996<br />
Goodhall, L. (1997) Tube feeding dilemmas: can artificial nutrition and hydration be<br />
legally or ethically withheld or withdrawn? J. Adv. Nurs. 25 25, 25 217-222.<br />
Grant, J.P. (1988) Comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy with Stamm<br />
gastrostomy. Ann. Surg. 207 207, 207 598-603.<br />
Hansen, L (1984) Levnedsmiddellære. Gyldendals forlag .<br />
Horton, W.L., Colwell, D.L. and Burlon, D.T. (1991) Experience with percutaneous<br />
endoscopic gastrotomy in a community hospital. Am.J.Gastroenterol. 86 86, 86 168-170.<br />
Kaw, M. and Sekas, G. (1994) Long-term follow-up of consequences of percutaneous<br />
endoscopic gastrostomy (<strong>PEG</strong>) tubes in nursing home patients. Dig. Dis. Sci. 39 39 39, 39 738-<br />
743.<br />
Kirby, D.F., Delegge, M.H. and Flemming, C.R (1995) American Gastroenterological<br />
Association Tecnical Review on Tube Feeding for Enteral Nutrituion.<br />
Gastroenterology 108 108 108, 108 1282-1301.<br />
Lees, J. (1997) Nasogastric and percutaneous endoscopic gastrostomy feeding in head<br />
and neck cancer patients receiving radiotherapy treatment at a regional oncology<br />
unit: a two year study. Eur.J.Cancer Care (Engl.) 6, 45-49.<br />
Lowe, J.B., Page, C.P., Schwesinger, W.H., Gaskill, H.V. and Stauffer, J.S. (1997)<br />
<strong>Percutan</strong>eous endoscopic gastrostomy tube placement in a surgical training program.<br />
Am.J.Surg. 174 174 174, 174 624-627.<br />
Norton, B., Homer-Ward, M., Donnelly, M.T., Long, R.G. and Holmes, G.K. (1996) A<br />
randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and<br />
nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ. 312 312, 312 13-16.<br />
Park, R.H., Allison, M.C., Lang, J., Spence, E., Morris, A.J., Danesh, B.J., Russell, R.I.<br />
and Mills, P.R. (1992) Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy<br />
and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphasia.<br />
BMJ. 304 304, 304 1406-1409.<br />
Panos, M.Z., Reilly, H., Moran, A., Reilly, T., Wallis, P.J., Wears, R. and Chesner, I.M.<br />
(1994) <strong>Percutan</strong>eous endoscopic gastrostomy in a general hospital:<br />
prospective evaluation of indications, outcome, and randomised comparison<br />
of two tube designs. Gut 35 35 35, 35 35 1551-1556.<br />
Petersen, T.I. and Kruse, A. (1997) Complications of percutaneous endoscopic<br />
gastrostomy. E EEur.J.Surg.<br />
E 163 163, 163 351-356.
Rabeneck, L., McCullough, L.B. and Wray, N.P. (1997) Ethically justified, clinically<br />
comprehensive guidelines for percutaneous endoscopic gastrostomy tube<br />
placement. Lancet 349 349, 349 496-498.<br />
Rey, J.R., Axon, A., Budzynska, A., Kruse, A. and Nowak, A. (1998) Guidelines<br />
of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (E.S.G.E.) antibiotic<br />
prophylaxis for gastrointestinal endoscopy. European Society of<br />
Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy. 30 30, 30 318-324.<br />
SADE håndbog v/Lars Aabakken (sekretær) (1997), 67-70<br />
Satori S. (1994) Support Care Cancer 3 3 , 188-90<br />
Sheers, R. Chapman, S. (1998) ”The buried bumper syndrome: a complication of<br />
percutaneos endoscopic gastrostomy”. GUT 43 43 , 586<br />
Thorburn, D., Karim, S.N., Soutar, D.S. and Mills, P.R. (1997) Tumour seeding<br />
following percutaneous endoscopic gastrostomy placement in head and neck<br />
cancer. Postgrad.Med.J. 73 73, 73 430-432.<br />
Veterinær- og Fødevaredirektoratet (1999) Anbefalinger for den danske<br />
institutionskost 2. udgave, 1. oplag, januar.<br />
Wicks, C., Gimson, A., Vlavianos, P., Lombard, M., Panos, M., Macmathuna, P.,<br />
Tudor, M., Andrews, K. and Westaby, D. (1992) Assessment of the percutaneous<br />
endoscopic gastrostomy feeding tube as part of an integrated approach to<br />
Enteral feeding. Gut 3 33313-616.<br />
3<br />
Yaseen, M., Steele, M.I. and Grunow, J.E. (1996) Nonendoscopic removal of<br />
percutaneous endoscopic gastrostomy tubes: morbidity and mortality in<br />
children. Gastrointest.Endosc. 44, 44, 44, 235-238.<br />
39
40<br />
Ved problemer med <strong>PEG</strong>-sonden :<br />
I dagtimerne på hverdage rettes henvendelse til afdelingen hvor sonden<br />
er anlagt.<br />
Hospital :<br />
Afdeling :<br />
Telefonnr. :<br />
I aften og nattetimerne,<br />
weekend og helligdage rettes<br />
henvendelse til nærmeste<br />
skadestue<br />
(Se i øvrigt side 21 nederst)