HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE
HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE
HAVARIKOMMISSIONEN FOR CIVIL LUFTFART OG JERNBANE
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>HAVARIKOMMISSIONEN</strong><br />
<strong>FOR</strong> <strong>CIVIL</strong> <strong>LUFTFART</strong><br />
<strong>OG</strong> <strong>JERNBANE</strong><br />
Meddelelser fra Havarikommissionen:<br />
Ingen<br />
IN<strong>FOR</strong>MATION 12/2007<br />
December 2007<br />
FLYVEHAVARIER/FLYVEHÆNDELSER<br />
Langebjergvænget 21<br />
4000 Roskilde<br />
Telefon 38 71 10 66<br />
Telefax 38 71 92 31<br />
E-mail aaib@hcl.dk<br />
web site www.hcl.dk<br />
ISSN 1902-3006<br />
Rapporter/Redegørelser:<br />
HCLJ510-000057 MD-82 LN-RLR 18. april 2005<br />
HCLJ510-000456 ATR 42-500 OY-CIL 30. januar 2004<br />
Foreløbige Rapporter/Redegørelser:<br />
Ingen<br />
Svævefly, ultralette luftfartøjer og balloner:<br />
Ingen<br />
§138 sager:<br />
HCLJ510-000013 Lufttrafikhændelse SE-GPD / OY-BGN 28. januar 2005<br />
HCLJ510-000021 REIMS – F172 OY-BUE 20. marts 2005<br />
HCLJ510-000063 Lufttrafikhændelse LN-RDQ / D-ECKR 23. maj 2005<br />
HCLJ510-000080 REIMS – F172 OY-AHY 19. juni 2005<br />
HCLJ510-000085 REIMS – F172 OY-RPJ 9. juli 2005<br />
HCLJ510-000098 Lufttrafikhændelse Ukendt / Ukendt 15. august 2005<br />
HCLJ510-000100 ANTONOV – AN-12 LZ-VEB 11. august 2005<br />
HCLJ510-000134 Lufttrafikhændelse Ukendt / Ukendt 25. oktober 2005<br />
HCLJ510-000136 Lufttrafikhændelse OY-KHE / OY-OOO 30. oktober 2005<br />
HCLJ510-000138 Lufttrafikhændelse N75IK / OY-BIU 28. oktober 2005<br />
HCLJ510-000177 BOEING – 737-800 EI-DAS 6. februar 2006<br />
HCLJ510-000179 Lufttrafikhændelse Ukendt / SE-LTF 10. februar 2006<br />
HCLJ510-000333 Lufttrafikhændelse Ukendt / Ukendt 6. februar 2007<br />
HCLJ510-000352 Lufttrafikhændelse OY-HGP / OY-CBU 10. april 2007<br />
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) har bl.a. til formål at undersøge flyvehavarier og flyvehændelser med henblik på<br />
at forebygge sådanne. Undersøgelserne omfatter flyvehavarier og flyvehændelser, hvor civile luftfartøjer er indblandet, over eller på dansk<br />
territorium samt uden for dansk territorium, hvor dansk registrerede civile luftfartøjer er indblandet, med mindre det med fremmed stat er<br />
aftalt, at denne foretager undersøgelsen. Når et flyvehavari eller en flyvehændelse er indtruffet, skal HCLJ snarest underrettes herom. Når<br />
HCLJ har afsluttet sin undersøgelse udarbejdes en rapport eller redegørelse, der kan indeholde rekommandationer om eventuelle<br />
forebyggende forholdsregler. Undersøgelserne har alene et flyvesikkerhedsmæssigt sigte og tager ikke sigte på at placere skyld eller ansvar.<br />
Eftertryk med kildeangivelse må offentliggøres uden særskilt tilladelse.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000366 REIMS – F172 OY-DGP 5. maj 2007<br />
HCLJ510-000368 Lufttrafikhændelse Ukendt / Køretøj 29. november 2004<br />
HCLJ510-000406 BELLANCA – 8KCAB OY-LEN 21. juli 2007<br />
HCLJ510-000408 Lufttrafikhændelse Ukendt / Ukendt 22. juli 2007<br />
HCLJ510-000413 Lufttrafikhændelse OY-HIE / D-ALSD 1. august 2007<br />
HCLJ510-000418 PIPER – PA 28-140 OY-BDU 11. august 2007<br />
HCLJ510-000442 CESSNA - 172 (T-41) OY-CHD 2. oktober 2007<br />
HCLJ510-000443 CESSNA – 182 OY-SFU 6. oktober 2007<br />
HCLJ510-000450 REIMS – F172 OY-RPJ 25. oktober 2007<br />
HCLJ510-000457 Lufttrafikhændelse OY-GGG / Ukendt 2. oktober 2003<br />
HCLJ520-000007 RAINS INC – S-6 COYOTE 9-102 26. juli 2005<br />
HCLJ520-000030 Lufttrafikhændelse 9-207 / OY-PRG 13. oktober 2007<br />
HCLJ530-000022 FIRST STRIKE AVIATION INC 8-189 11. februar 2006<br />
HCLJ530-000023 AERONAUTICA UMBRA – SF-<br />
25 FALKE<br />
OY-XZG 11. februar 2006<br />
HCLJ530-000047 SCHLEICHER – ASK – 13 OY-PJX 8. oktober 2006<br />
HCLJ530-000056 SCHEMPP-HIRTH-DUO<br />
DISCUSS<br />
OY-XVN 16. juli 2007<br />
HCLJ530-000057 HOFFMANN FLUGZEUGBAU- OY-XUH 11. september 2007<br />
FRIESACH<br />
DIMONA<br />
GMBH - H-36<br />
2
3<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
ACC Area Control Centre LDA Landing Distance Available<br />
ADF Automatic Direction-Finding equipment mag Magnetisk<br />
AFIS Aerodrome Flight Information Service METAR Aviation routine weather report<br />
Agl Above ground level MHz Megahertz<br />
AIC Aeronautical Information Circular Mph Statute miles per hour<br />
AIP Aeronautical Information Publication MSL Mean Sea Level<br />
AIS Aeronautical Information Services MTOM Maximum Take-off Mass<br />
Amsl Above menn sea level Nm Nautical miles<br />
ATIR Air Traffic Incident Report OM Operations Manual<br />
ATIS Automatic Terminal Information Service PFT Periodisk flyvetræning<br />
ATPL Airline Transport Pilot’s Licence PHPL Private Helicopter Pilot’s Licence<br />
ATS Air Traffic Service PPH Pounds per hour<br />
BL Bestemmelser for Civil Luftfart<br />
PPL Private Pilot’s Licence<br />
C Celcius Psi Pounds per square inch<br />
CAS Calibrated Airspeed<br />
QFE Atmospheric pressure at aerodrome<br />
CAVOK Ceiling and Visibility OK<br />
elevation<br />
CPL Commercial Pilot’s Licence<br />
QNH Altimeter sub-scale setting to obtain<br />
CTA Control Area<br />
elevation on the ground<br />
DME Distance Measuring Equipment RCC Rescue Co-ordination Centre<br />
DMI Danmarks Meteorologiske Institut REK Rekommandation<br />
ETOPS Extended range operations by turbine- RPM Revolutions per minute<br />
engined aeroplanes<br />
SID Standard Instrument Departure<br />
FL Flight Level SPL Supplementary Flight Plan Message<br />
<strong>FOR</strong> Flight Occurrence Report SSR Secondary Surveillance Radar<br />
Ft Fod TAF Terminal Aerodrome Forecast<br />
G Tyngdeacceleration TAS True airspeed<br />
GS Ground speed TIA Traffic Information Area<br />
HCL Havarikommissionen for Civil Luftfart TIZ Traffic Information Zone<br />
HCLJ Havarikommissionen for Civil Luftfart og TMA Terminal Control Area<br />
Jernbane TOM Take-off Mass<br />
HPa Hektopascal TWR Tower<br />
ICAO International Civil Aviation Organization UL Ultralet<br />
IFR Instrument Flight Rules USG US gallons<br />
ILS Instrument Landing System UTC Coordinated Universal Time<br />
IMC Instrument Meteorological Conditions VHF Very high frequency (30-300 MHz)<br />
KIAS Knots indicated airspeed VFR Visual Flight Rules<br />
km/t Kilometer i timen VMC Visual Meteorological Conditions<br />
Kt Knob VOR VHF Omnidirectional Radio Range<br />
Lb Pounds ZFM Zero Fuel Mass
HCLJ Information 12/2007<br />
Rapporter over flyvehavarier og flyvehændelser har følgende indhold:<br />
Oversigt<br />
Synopsis<br />
1. Faktuelle oplysninger<br />
1.1 Flyvningens historie<br />
1.2 Tilskadekomst af personer<br />
1.3 Skade på luftfartøjet<br />
1.4 Andre skader<br />
1.5 Oplysninger om personel<br />
1.6 Oplysninger om luftfartøjet<br />
1.7 Meteorologiske oplysninger<br />
1.8 Navigationshjælpemidler<br />
1.9 Kommunikation<br />
1.10 Oplysninger om flyvepladsen<br />
1.11 Flight recorders<br />
1.12 Vrag og havaristed<br />
1.13 Medicinske og patologiske oplysninger<br />
1.14 Brand<br />
1.15 Overlevelsesaspekter<br />
1.16 Test og forskning<br />
1.17 Oplysninger om organisation og ledelse<br />
1.18 Supplerende oplysninger<br />
1.19 Specielle undersøgelsesmetoder<br />
2. Analyse<br />
3. Konklusion<br />
4. Rekommandationer<br />
5. Bilag<br />
Redegørelser over flyvehavarier og flyvehændelser vil i relevant omfang være tilpasset<br />
rapportformatet.<br />
4
HCLJ510-000057 Hændelse<br />
REDEGØRELSE<br />
Luftfartøj: MD-82 Registrering: LN-RLR<br />
Motor(er): 2 Pratt & Whitney JT8D-<br />
219<br />
5<br />
Flyvning: Rute, IFR<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Besætning: 6 – ingen tilskadekomne Passagerer: 100 – ingen<br />
tilskadekomne<br />
Sted: Københavns Lufthavn<br />
Kastrup (EKCH)<br />
Dato og tidspunkt: 18.4.2005 kl. 2025 UTC<br />
Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) fik meddelelse om hændelsen fra Statens<br />
Luftfartsvæsen d. 19.4.2005 kl. 1345 UTC.<br />
Flyvningens historie.<br />
Flyvningen, hvorunder hændelsen indtraf, var en ruteflyvning til Københavns Lufthavn Kastrup<br />
(EKCH). Luftfartøjet anfløj bane 04L, og under landingen kom de underste thrust reverser doors i<br />
kontakt med banen. Begge motorers underste thrust reverser doors blev beskadigede på den forreste<br />
del, hvor skrabemærker og bukninger af metallet blev konstateret. Da thrust reverserne blev valgt ind<br />
igen, kunne højre thrust reverser door ikke komme tilbage i lukket position. Indikationerne i cockpit<br />
viste ”stowed” på venstre thrust reverser, mens højre thrust reverser forblev i ”transit”-positionen.<br />
Havarikommissionens undersøgelser.<br />
FDR udlæsning. Se bilag 1.<br />
Flight Operations Manual (FOM).<br />
Thrust reverseren på en MD-80 type består af to bevægelige dele, der åbner henholdsvis opad og<br />
nedad, inden de føres sammen ved udstødningen og danner en barriere, der vender udstødningen<br />
fremad. Selskabets FOM angiver følgende for anvendelsen af thrust reversere:<br />
”After main gear touchdown, with aircraft heading under control, and after nose lowering has<br />
commenced, the engines shall be set in reverse thrust”.<br />
Ifølge selskabets FOM vil nederste thrust reverser door komme i kontakt med banen ved en pitch<br />
indstilling på +8° eller mere (”The lower reverser buckets will contact the runway at approximately 8°<br />
ANU (Attitude Nose Up)”).
HCLJ Information 12/2007<br />
Skader på luftfartøjet.<br />
Der opstod skader på begge motorers underste thrust reverser doors. Skaderne var isoleret til nederste<br />
reverser door’s forreste del. Skaderne bestod i kraftige skrabemærker samt bøjning af thrust reverser<br />
doors forreste del (se billede herunder). Bøjningen på højre motors thrust reverser door forhindrede<br />
denne i at blive parkeret efter endt brug (jf. tabellen med FDR-udlæsninger hvoraf det fremgår, at<br />
højre motors reverser viste konstant ”trans”), hvorimod venstre motors thrust reverser door kunne<br />
parkeres efter brugen (stow).<br />
Analyse<br />
Det fremgår af udlæsningen, at på det tidspunkt hvor radiohøjdemåleren viste ca. 5-6 fod, registreredes<br />
der en pitch indstilling på 8-9° på Pitch Att#1. Dette var en pitch som ifølge FOM’en ville få thrust<br />
reverserens døre til at komme i kontakt med banen. Proceduren for anvendelsen af thrust reverserer<br />
angav, at disse først må anvendes efter landingen og når luftfartøjets kurs var under kontrol samt, at<br />
næsen var på vej ned. Jf. FDR’en var næsen på vej ned, men var ikke sænket tilstrækkelig til at undgå<br />
kontakten med banen.<br />
Spoilers kom ud, og luftfartøjets pitch-indstilling øgedes momentant fra 7,6° til 7,7°, hvilket<br />
indicerede, at luftfartøjet var landet (”wheel spinn-up”). Samtidig hermed viste reverserpositionen, at<br />
thrust reversers var valgt, og at de var i transition. Da thrust reverserne igen blev valgt ind, kunne kun<br />
den venstre thrust reverser returnere til udgangsstillingen. Den højre thrust reverser kunne ikke<br />
returneres til og låses i udgangsstillingen.<br />
6<br />
Skrabemærker<br />
og bukning
7<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Havarikommissionens vurderinger<br />
Det er Havarikommissionens opfattelse, at såvel overskridelsen af den angivne begrænsning i pitch på<br />
8° ANU under landingen, som den utilstrækkelige formindskelse af luftfartøjets pitchindstilling inden<br />
thrust reverserene blev valgt, var årsagen til, at thrust reverser doors kom i kontakt med banen.<br />
Bilag 1.<br />
FDR udlæsning.<br />
Havarikommissionen har blandt andet undersøgt udlæsningerne fra luftfartøjets Flight Data Recorder<br />
(FDR), og nedenfor er gengivet et udsnit af recorderens udvisning for følgende parametre:<br />
Tid, radiohøjdemåler, IAS, squat switch, Pitch#1, Pitch#2, reverserposition motor 1, reverserposition<br />
motor 2 samt spoileres position<br />
Note: Tabellen nedenfor viser kun data for de sidste 100 fod.<br />
Radar- Revers Revers Spoil Spoil<br />
Tid-UTC højde IAS Squat Pitch ° Pitch ° Pos. Pos. Pos. Pos.<br />
Hh:mm (feet) (kts) Sw Att#1 Att#2 Eng. 1 Eng. 2 LH Out RH In<br />
20:25 91 136 3,7 4,2 Stow 0 0<br />
79 134 Air 4,6 4,6 stow 0 0<br />
71 135 4,6 4,2 Stow 0 0<br />
60 134 Air 4,2 3,5 stow 0 6,3<br />
20:25 50 134 3,6 3,5 Stow 0 1,9<br />
38 134 Air 4 4,2 stow 0 2,3<br />
27 133 4,7 4,9 Stow 0 7,2<br />
17 130 Air 5,7 6,3 stow 0 7,3<br />
20:25 9 126 7,8 8,4 Stow 0 2,9<br />
5 124 Air 9 8,4 stow 0 4,9<br />
6 125 8 7,4 Stow 34,1 57,8<br />
4 127 Air 7,6 7,4 transt 55,6 57,8<br />
20:25 4 123 7,7 7,4 Deploy 55,6 58,2<br />
3 121 Air 6,8 5,6 deploy 58,8 58,1<br />
2 117 5,2 4,9 Deploy 42,6 58,4<br />
2 113 Air 4,5 4,2 deploy 46,1 58,1<br />
20:25 2 110 4,3 4,2 Deploy 46,1 58,4<br />
2 108 Air 3,9 3,5 deploy 40,5 58,5<br />
1 108 3,2 2,8 Transt 44,7 58,4<br />
1 106 Air 2,6 2,5 deploy 42,6 58,5<br />
20:25 1 103 1,8 1,4 Stow 42,9 58,5<br />
1 102 Air 1 0,7 transt 43,6 58,4<br />
0 101 0,4 0 Stow 42,9 58,5<br />
0 104 Air 0 0 transt 43,6 58,3<br />
20:25 0 101 0 0 Stow 46,8 58,3<br />
-1 100 Air -0,6 -1,1 transt 47,5 58,7
HCLJ Information 12/2007<br />
HCL510-000456 Hændelse<br />
REDEGØRELSE<br />
Luftfartøj: ATR 42-500 Registrering: OY-CIL<br />
Motor(er): 2 Pratt & Whitney PW127E Flyvning: Ruteflyvning, IFR<br />
Besætning: 3 – ingen tilskadekomne Passagerer: 41 - ingen tilskadekomne<br />
Sted: Aarhus Lufthavn (EKAH) Dato og tidspunkt: 30.1.2004 kl. 0707 UTC<br />
Alle tider i denne redegørelse er UTC.<br />
Havarikommissionen for Civil Luftfart (HCL) fik meddelelse om hændelsen fra operatøren d. 30.<br />
januar 2004 kl. 1005.<br />
Flyvningens historie<br />
Flyvningen, hvorunder hændelsen indtraf, var en ruteflyvning fra Aarhus Lufthavn (EKAH) til<br />
Københavns Lufthavn Kastrup (EKCH). Det var første flyvning den pågældende dag, og luftfartøjet<br />
havde været parkeret udendørs hen over natten. De meteorologiske forhold natten mellem d. 29. januar<br />
2004 og d. 30. januar var således, at der dannedes is på luftfartøjet (let dis og rimtåge). I løbet af natten<br />
forekom der nedbør i form af snebyger, temperaturen faldt til -12° C, og der akkumuleredes mellem to<br />
og fire millimeter rimfrost på luftfartøjet.<br />
Fartøjschefen mødte de-/anti-icing personalet ved luftfartøjet og instruerede dem om, at de-/antiicingen<br />
først skulle begynde, når passagererne var kommet om bord. Under forberedelserne til<br />
flyvningen konstaterede fartøjschefen imidlertid, at de-/anti-icingen var blevet startet, inden<br />
passagerne var kommet om bord. Fartøjschefen afbrød de-/anti-icing processen og spurgte de-/antiicing<br />
personalet om, hvad de brugte til de-icing. Der blev svaret, at man foretog en ”One-step” Type I<br />
(45/55 (Kilfrost DF+)) de-icing. Fartøjschefen annullerede de-icingen, fordi den valgte type ikke måtte<br />
anvendes i en ”One-step” procedure ved temperaturer under -8° C (på dette tidspunkt var temperaturen<br />
-11° C). Fartøjschefen beordrede derefter en ny de-/anti-icing (igen efter passagererne var kommet om<br />
bord), og denne gang som en ”Two-step” procedure bestående af en indledende de-icing efterfulgt af<br />
en anti-icing. Denne blev udført med en Type I 45/55 og en Type 2 100 % (Kilfrost ABC II+). De-<br />
/anti-icingen blev foretaget med en de-/anti-icing vogn af mærket Vestergaard Elefant. Vognen forlod<br />
garagen kl. 0630 med en væsketemperatur på 85° C på Type 1 væsken. De-icingen begyndte mellem<br />
kl. 0630 og 0645. For den anvendte de-icing vogn, og med en væsketemperatur på 85° C da vognen<br />
forlod garagen, var der et temperaturtab på 1° C pr. time ved en temperaturforskel til omgivelserne på<br />
85° C. De-icing væsken (Type 1) skulle mindst have en temperatur på 70° C i tanken og mindst 60° C<br />
ved dysen, hvilket var fastsatte laveste temperaturbegrænsninger for de-icing. Den anvendte Type 2<br />
var kold. Ved de-icingen med Type 1 blev der anvendt 215 liter væske, og ved anti-icingen med Type<br />
2 blev der anvendt 102 liter væske.<br />
Starten blev foretaget på bane 10R fra intersection Y, hvilket giver en til rådighed værende start-<br />
/stopdistance på 2353 meter (TODA/ASDA) og et startløb på 2128 meter (TORA). Startbanen var<br />
forurenet (”contaminated”). Beregning af startpræstationerne gav følgende hastigheder: V1 = 97 knob,<br />
Vr = 104 knob og V2 = 111 knob. Ved Vr initieredes rotationen, men fartøjschefen følte, at højderoret<br />
virkede meget tungt, da han forsøgte at rotere luftfartøjet. Ved næsten fuldt rorudslag var der ingen<br />
8
9<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
tegn på at luftfartøjet ville rotere. Ved V2 + 10 knob (dvs. 121 knob) besluttede fartøjschefen at<br />
afbryde starten. Luftfartøjet returnerede herefter til forpladsen, hvor området omkring højderor og<br />
stabilisator blev inspiceret fra de-icer vognens kurv. Man fandt ingen belægninger eller<br />
væskeansamlinger på flader eller i åbningen mellem højderor og stabilisator. Efter en fornyet de-/antiicing<br />
(forbrug ved anden de-/anti-icing: 208 liter Type 1 Kilfrost DF+ og 70 liter Type 2 Kilfrost ABC<br />
II+) startede luftfartøjet og gennemførte flyvningen uden yderligere hændelser.<br />
De-/anti-icing<br />
Kontrakthaveren, der forestod de-/anti-icingen, var ny i relation til denne opgave. Kontrakthaveren<br />
havde med virkning fra 1. januar 2004 overtaget de-/anti-icingen fra den hidtidige kontrakthaver på<br />
Aarhus Lufthavn. Man havde overtaget de-/anti-icing udstyret, men ikke overtaget den tidligere<br />
kontrakthavers personale. Personalet, der skulle udføre opgaven, var derfor nyt og uden erfaring i<br />
relation til de-/anti-icing af luftfartøjer. Den tidligere kontrakthaver forestod undervisningen af den<br />
nye kontrakthavers personale. Denne undervisning var AEA-certificeret, og med efterfølgende prøve.<br />
Foruden den nævnte AEA-undervisning, blev den nye kontrakthaver undervist/briefet om specielle<br />
forhold for ATR-typen. Undervisningen blev afholdt d. 29. december 2003 og gennemført af en<br />
instruktør fra operatøren. I perioden fra undervisningen d. 29. december 2003 og til hændelsen d. 31.<br />
januar 2004 havde firmaet gennemført syv de-/anti-icing procedurer på ATR luftfartøjer – heraf var de<br />
seks udført på ATR-42 og en på ATR-72. De-/anti-icingen på den aktuelle ATR-42 var den ottende.<br />
Det fremgik af dokumentationen for de otte gennemførte de-/anti-icinger, at tre personer hver havde<br />
gennemført to de-/anti-icinger af ATR-42 luftfartøjer og at to personer hver havde gennemført én.<br />
Ifølge dokumentationen havde to personer deltaget i de-/anti-icing af luftfartøjet i det aktuelle tilfælde.<br />
Det fremgik desuden af kontrakthaverens dokumentation, at man med det formål hurtigt at opbygge et<br />
erfaringsgrundlag, havde to mand på ved de fleste de-/anti-icing opgaver i starten. Dette var et led i<br />
personalets generelle indøvning.<br />
Masse og Balance<br />
Ifølge de udførte beregninger var luftfartøjets startmasse (TOM) 17.571 kg og tyngdepunkts-indeks<br />
var -26. Ved denne masse var maksimalt forreste tyngdepunkt -26. Luftfartøjets tyngdepunkt (CG) var<br />
således på den forreste begrænsning.<br />
Kontrol og stabilitet<br />
Ifølge ”Aerodynamics for Naval Aviators”:<br />
The required controllability determines the forward CG limit,<br />
the required stability determines the aft CG limit.<br />
Herved skal forstås, at den forreste tyngdepunktsbegrænsning er fastlagt ud fra hensyn til, at<br />
luftfartøjet skal kunne kontrolleres – dvs. at højderoret kan producere kraft nok til de ønskede<br />
manøvrer. Den bagerste tyngdepunktsbegrænsning fastlægges ud fra den grad af stabilitet (statisk<br />
stabilitet), luftfartøjet skal have – jo mere bagud tyngdepunktet ligger, jo mindre stabilt er luftfartøjet.<br />
Når et aktuelt tyngdepunkt ligger på den forreste begrænsning (= luftfartøjet er næsetungt), stiller dette
HCLJ Information 12/2007<br />
krav til, at roret kan producere en stor kraft for at hæve næsen som f.eks. ved en rotation i forbindelse<br />
med start. Såfremt tyngdepunktet kommer længere frem end forreste begrænsning, kan dette betyde, at<br />
der er utilstrækkelig aerodynamisk kraft til rådighed, for den ønskede manøvre. Såfremt<br />
tyngdepunktsbegrænsningerne overskrides er luftfartøjet ikke luftdygtigt.<br />
Ved en start med tyngdepunktet placeret på forreste begrænsning vil højderoret skulle præstere en<br />
kraft tæt på dets designede maksimum.<br />
Gennemgang og analyse af luftfartøjets Digital Flight Data Recorder (DFDR) ved fabrikanten viste, at<br />
der for den aktuelle start var tale om et effekttab på op til 30 % på luftfartøjets højderor sammenlignet<br />
med referencedata samt rekorderinger fra adskillige starter med samme luftfartøj.<br />
Beregning af startdistancer efter brug af Type 2/Type 4 anti-icing væsker<br />
Operatøren har i Flight Operations Manual anført følgende forholdsregler ved anvendelsen af Type<br />
2/Type 4 anti-icing væsker:<br />
According to ATR 72 & ATR 42 AFM, the use of Type II & IV de-icing fluids penalizes<br />
TOD/ASD by an increase in distances by 25% for all ATR 72, and 20% for all ATR 42. (Refer to<br />
FCOM and AFM)<br />
To calculate these penalties in the TODC apply the following procedure:<br />
- In the TODC input Parameters, go to the page “Specials”<br />
- Under “Runway shortening” enter 360 M<br />
Note The 360 meter penalty is a conservative value and valid for all ATR variants and valid for<br />
all airports up to 2000 feet pressure altitude<br />
De-/anti-icing procedure<br />
Proceduren for den gennemførte de-/anti-icing var ifølge kontrakthaveren:<br />
Procedure<br />
Normalprocedure for luftfartøjstypen inkl. company procedurer<br />
1. Højre vinge<br />
2. Højre højderor, overside og underside<br />
3. Venstre højderor, overside og underside<br />
4. Venstre vinge<br />
5. Flyets krop fra vinge- og haleposition<br />
6. Cpt. påser afisningen fra jorden<br />
10
11<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Operatørens bestemmelser for de-/anti-icing<br />
Operatøren havde i selskabets Flight Operations Manual (FOM) udgivet omfattende bestemmelser og<br />
instruktioner for de-/anti-icing af operatørens luftfartøjer. Ifølge disse (Chapter 6, page 9 udgivet Nov<br />
03) fremgik det blandt andet, at fartøjschefen var ansvarlig for de-/anti-icingen af luftfartøjet. I samme<br />
FOM fremgik det imidlertid af et andet afsnit, at den kvalificerede handling-agent under normale<br />
omstændigheder var ansvarlig for den korrekte og altomfattende de-/anti-icing af luftfartøjet, samt for<br />
den visuelle kontrol efter denne. Denne visuelle inspektion kunne dog udføres af besætningen.<br />
Operatørens procedure for kontrolfladernes placering under de-/anti-icing fulgte fabrikantens<br />
angivelser. Disse, der var anført som en “WARNING”, angav<br />
”Maintain control column at full forward position during whole operation and engage gust lock”.<br />
Aerodynamiske forhold<br />
Forudsætningen for opnåelse af positiv statisk stabilitet på et konventionelt luftfartøj er haleplanets<br />
(“horizontal stabilizer”) evne til at producere negativ opdrift – dvs. opdrift, der trykker halen ned. Til<br />
opnåelse af denne effekt er haleplanets krumning (”camber”) enten symmetrisk eller har størst<br />
krumning på undersiden af haleplanet. Højderoret ændrer ved sine bevægelser denne krumning, alt<br />
efter hvor meget opdrift og i hvilken retning, der ønskes – dette styres ved pilotens bevægelser af<br />
styreorganerne. Når piloten ønsker at hæve luftfartøjets næsestilling (”pitch attitude”) bevæger han<br />
styreorganerne bagud, hvilket får højderoret til at bevæge sig opad, hvorved krumningen på<br />
haleplanets underside forøges, og der produceres en ”opdrift” i nedadgående retning – halen trykkes<br />
nedad (den såkaldte ”tail-down force”). Haleplanets evne til at producere den mængde opdrift, der<br />
svarer til pilotens bevægelser af styreorganerne afhænger af – som det er tilfældet for alle luftfartøjets<br />
styreorganer samt vinger - at overfladerne er rene og fri for belægninger af enhver art. Belægninger,<br />
hvad enten det er is, sne, insekter eller anden form for fremmedlegemer, vil i større eller mindre grad<br />
reducere styreorganernes eller vingernes evne til at producere den kraft, der ønskes. Is er i denne<br />
forbindelse særlig alvorligt, idet isaflejringer på vinger og styreorganer både øger luftfartøjets vægt,<br />
ødelægger profilernes glatte overflader samt ændre vingernes og styreorganernes krumning, hvilket<br />
ændrer luftfartøjets præstationer og manøvreegenskaber på en måde, der ikke lader sig forudsige.<br />
Såvel opdrift som modstand ændres helt uforudsigeligt således, at beregnede præstationshastigheder<br />
(f.eks. stallhastigheden VS, markante starthastigheder såsom VMCG, V1, Vr og V2 samt VMCA) ikke er<br />
rigtige. Den beskyttelse disse hastigheder er udtryk for, vil derfor ikke længere være til stede.<br />
Hvor styrefladerne (krængror, sideror og højderor) er hængslede, er dette ofte designet, så der er en<br />
åbning mellem den faste del som f.eks. haleplanet (”stabilizer”) og den bevægelige del (”elevator”).<br />
Åbningen er bl.a. designet for at tillade luft at passere fra den ene side af rorfladen til den anden. Dette<br />
er tilsigtet og begrundet med ønsket om at styre grænselaget (dvs. den del af luften, der strømmer helt<br />
tæt på luftfartøjets overflader). Såfremt denne åbning bliver blokeret mistes kontrollen med<br />
grænselaget, hvilket ændrer rorfladernes effektivitet og dermed luftfartøjets manøvredygtighed.
HCLJ Information 12/2007<br />
Iværksatte foranstaltninger<br />
Operatøren foranledigede, at der blev afholdt et møde med repræsentanter fra operatøren, fabrikanten,<br />
de-/anti-icing kontrakthaveren på Århus Lufthavn, Havarikommissionen og Statens Luftfartsvæsen.<br />
Mødet havde til formål at afdække de mulige årsager til hændelsen, specielt med fokus på de-/antiicingen<br />
procedurer (valg af metode, udførelsen og valg af væsketyper), rotationsteknik med ATR<br />
luftfartøjer når man oplevede ”tunge kontroller” samt gennemgang og diskussion af aerodynamiske<br />
forhold for typen.<br />
Proceduren, der foreskrev, at højderoret skulle være i fuld fremme position (”nose-down”), blev<br />
specielt diskuteret. Det var de flestes overbevisning, at denne procedure kunne være medvirkende til,<br />
at anti-icing væske kunne ophobe sig i åbningen mellem den horisontale stabilisator og elevator.<br />
Derved kunne der opstå en restriktion i højderorets frie bevægelighed og dermed bidrage til<br />
fornemmelsen af ”tunge kontroller”.<br />
Problemer med gen-frysning efter de-icing som følge af fortynding af de-icer væsken blev ligeledes<br />
diskuteret. Effekten af de ændringer til elevators profil, der kunne opstå ved genfrysning, blev drøftet.<br />
Genfrysning kan finde sted, når de-icer væsken bliver fortyndet som følge af smeltningen af den is<br />
eller sne, den er designet til at smelte. Alkoholkoncentrationen kan derved blive så lav, at væsken ikke<br />
længere er beskyttet mod genfrysning. Genfrysning kan føre til dannelsen af en ”is-bræmme” i det<br />
område, der ligger lavest, og hvor væsken naturligt vil løbe hen og samles i et dryp-område (se skitsen<br />
Fig. 1). Dannelsen af sådan en ”is-bræmme” giver problemer på flere fronter – luftens laminare<br />
strømning forstyrres, så der dannes hvirvler og muligvis separation, tilførelsen af høj-energi luft fra<br />
oversiden bliver helt eller delvist forhindret, hvilket øger muligheden for separation af grænselaget på<br />
lav-trykssiden af profilet, og endelig kan dannelsen af is skabe forhindringer for højderorets frie<br />
bevægelighed. Samlet set kan luftfartøjet miste sin højderorskontrol i en grad, der gør luftfartøjet<br />
umuligt at kontrollere i pitch.<br />
Fabrikanten har efterfølgende udsendt revision til FCOM og JIC for de-/anti-icing. Revisionen fjerner<br />
den ”WARNING”, der angav ”Maintain control column at full forward position during whole<br />
operation and engage gust lock”. Revisionen har nu ændret dette således, at de-/anti-icing af den<br />
horisontale stabilisator og elevator sker med elevator i forskellige positioner samt, at åbningen mellem<br />
stabilisatoren og elevator ”shall be free from any contaminants”. Denne revision gælder for alle ATR<br />
modeller.<br />
12
Potentiel dannelse af is-<br />
bræmme ved gen-frysning<br />
13<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Fig. 1 Principskitse af en horisontal stabilisator med højderor (her vist med control column i<br />
fuld aft position = nose-up)<br />
Note- Skitsen er alene en principskitse og ikke en korrekt billedlig gengivelse af ATRluftfartøjets<br />
horisontale stabilisator og højderor.<br />
Havarikommissionens vurderinger<br />
Mulig ophobning af<br />
de-/anti-icing væske<br />
De-/anti-icingen<br />
De-/anti-icing af luftfartøjer på Århus Lufthavn var pr. 1. januar 2004 overtaget af et nyt firma uden<br />
forudgående erfaring med de-/anti-icing af luftfartøjer. Kontrakthaveren havde overtaget de-icing<br />
udstyret fra den hidtidige kontrakthaver, men personalet var nyt og uden erfaring med de-/anti-icing af<br />
luftfartøjer. På tidspunktet for hændelsen havde firmaet akkumuleret en måneds erfaring hermed, og<br />
herunder syv de-/anti-icinger af ATR-luftfartøjer – den aktuelle var den ottende de-/anti-icing af et<br />
ATR-luftfartøj.<br />
Ifølge kontrakthaverens optegnelser blev den aktuelle de-/anti-icing udført af to personer, hvoraf den<br />
ene var under oplæring. Samme procedurer var tidligere anvendt, men fremgik ikke af papirerne, da<br />
alene den ansvarlige for de-/anti-icingen kvitterede for det udførte arbejde.<br />
Det fremgik af indberetningerne til Havarikommissionen, at de-icingen blev startet, før passagererne<br />
var kommet om bord, hvilket var i modstrid med fartøjschefens instruks. Ligeledes fremgik det, at den<br />
valgte procedure (”One-step” de-icing med Type I væske) ikke var den korrekte procedure henset til<br />
de herskende temperaturforhold og de-icer væskens sammensætning og deraf følgende begrænsninger.<br />
Fartøjschefen stoppede de-icingen og bad om en ”Two-step” de-/anti-icing, efter passagererne var<br />
kommet om bord. Hvorledes overgangen fra den delvist gennemførte ”One-step” de-icing til en ”Twostep”<br />
procedure blev gennemført, har det ikke været muligt at få detaljeret kendskab til. Det er derfor
HCLJ Information 12/2007<br />
ikke dokumenteret, om ”Two-step” proceduren blev startet helt forfra, eller om det blev antaget, at den<br />
del af ”One-step” proceduren, der allerede var gennemført, blev betragtet som delvist dækkende første<br />
del (”step”) af ”Two-step” proceduren. Forbruget af de-icing væske antydede, at dette kunne have<br />
været tilfældet. Der blev samlet brugt 215 liter de-icing væske ved den delvise ”One-step” de-icing<br />
plus den efterfølgende fulde ”Two-step” de-/anti-icing. Dette var stort set samme forbrug som ved den<br />
de-/anti-icing, der blev gennemført efter den afbrudte start. Efter den afbrudte start blev der forbrugt<br />
208 liter de-icing væske. Havarikommissionen har fået oplyst, at et forbrug på lidt over 200 liter deicing<br />
væske var normalt forbrug ved de-icing af ATR luftfartøjer.<br />
Første startforsøg<br />
Luftfartøjets manglende evne til at rotere til den korrekte næsestilling for start – selv ved en hastighed,<br />
der lå 17 knob (16%) over den beregnede rotationshastighed – viste, at højderorets effekt var<br />
reduceret. Fabrikantens efterfølgende undersøgelser viste, at højderoret i den aktuelle situation havde<br />
ca. 30% mindre effekt end under normale omstændigheder. Det er Havarikommissionens opfattelse, at<br />
dette kun kan tilskrives en utilstrækkelig de-/anti-icing af luftfartøjets horisontale stabilisator og<br />
højderor. Den højderorskraft, der var nødvendig, kunne derfor ikke produceres. Faktorer, der kunne<br />
have medvirket til dette effekttab, var utilstrækkelig de-/anti-icing, ophobning af rester af indtørret<br />
Type 2 anti-icing væske i åbningen mellem stabilisatoren og højderoret samt evt. genfrysning og<br />
dannelsen af en is-bræmme, der dels ville virke som en ”spoiler” og dels kunne medvirke til de<br />
oplevede restriktioner til højderorets bevægelser.<br />
Tyngdepunktets beliggenhed<br />
Tyngdepunktsberegningerne viste, at dette lå på den forreste begrænsning. Da tyngdepunktet således<br />
lå inden for de fastsatte begrænsninger, er det Havarikommissionens vurdering, at tyngdepunktets<br />
placering ikke havde indflydelse på luftfartøjets manglende evne til at rotere. Dette understøttes af, at<br />
luftfartøjet i andet startforsøg – efter fornyet de-/anti-icing og med samme tyngdepunktsplacering –<br />
startede uden problemer med rotationen.<br />
Andet startforsøg<br />
Luftfartøjet blev, efter den afbrudte start, de-/anti-icet på ny og igen under anvendelsen af en ”Twostep”<br />
procedure. Starten blev herefter foretaget uden yderligere hændelser.<br />
Det er Havarikommissionens opfattelse, at dette (understøttet af det dokumenterede væskeforbrug)<br />
indicerer, at dele af den første ”One-step” de-icing kan være blevet betragtet som dækkende for den<br />
første del af den efterfølgende ”Two-step” procedure. Havarikommissionen har set dokumentation for<br />
et eventuelt yderligere forbrug ud over det antal liter de-icer væske der normalt medgår til en de-icing<br />
af ATR luftfartøjstypen.<br />
Konklusion<br />
Følgende er efter Havarikommissionens opfattelse faktorer, der har haft indflydelse på hændelsen.<br />
Utilstrækkelig de-/anti-icing, gen-frysning eller ophobning af indtørret anti-ice væske kan have været<br />
årsagen til, at luftfartøjet ikke kunne roteres ved første startforsøg.<br />
14
15<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Proceduren for rorenes placering under de-/anti-icingen var uhensigtsmæssig, idet en effektiv rensning<br />
i åbningen mellem den horisontale stabilisator og elevator ikke var mulig.
HCLJ Information 12/2007<br />
§ 138 sager<br />
Efter gennemførsel af indledende undersøgelser og evaluering af de tilgængelige data vedrørende<br />
nedenstående flyvehavarier og flyvehændelser er Havarikommissionen nået til den konklusion, at<br />
yderligere undersøgelser ikke vil lede til rekommandationer af forebyggende karakter, eller vil<br />
afdække forhold af væsentlig betydning for flyvesikkerheden. Med henvisning til lov om luftfart § 138<br />
har Havarikommissionen fravalgt at foretage yderligere undersøgelser af følgende sager.<br />
HCLJ510-000013 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: EKRK<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
28-01-2005 / Kl. 09:38:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: SE-GPD<br />
Luftfartøjstype: PIPER - PA-28<br />
Flyvningens formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: Taxi<br />
Sidste afgangssted: Sweden - ESMS : Malmo/Sturup<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: OY-BGN<br />
Luftfartøjstype: PIPER - PA-28<br />
Flyvningens formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: Approach<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Efter landing på bane 21 fik fartøjschefen i SE-GPD instruktion om at holde før bane 11 på rullevej<br />
A. SE-GPD krydsede stoplininen til bane 11. OY-BGN fik instruktion om at afbryde<br />
slutindflyvningen til bane 11.<br />
16
HCLJ510-000021 Incident<br />
Dato: 20-03-2005 Tidspunkt:<br />
17<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Kl. 14:55:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
None Sted: Ved Tølløse<br />
Registrering: OY-BUE Fase: En route<br />
Luftfartøjstype: REIMS - F172 Formål: Aerial Work - Commercial -<br />
Aerial advertising<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
Flyvningen, hvorunder hændelsen indtraf, var en lokal bannerslæbflyvning fra Københavns Lufthavn<br />
Roskilde (EKRK). Luftfartøjet var under indflyvning til EKRK på en position ca. omkring Tølløse i<br />
ca. 700-800 fod, da motoren begyndte at gå ujævnt og sætte ud. Efter få sekunder gik motoren i stå<br />
med "windmilling" propel. Fartøjschefen afgav MAYDAY melding til Roskilde kontroltårn og<br />
frigjorde samtidig banneret. Få sekunder efter banneret var frigjort, startede motoren igen.<br />
Fartøjschefen fik uopfordret klarering til at stige til 3000 fod i Roskilde TMA. Landing blev<br />
foretaget i EKRK på bane 11 uden yderligere hændelser. Banneret, der blev slæbt, var af en ny type<br />
for operatøren. Hidtil havde operatøren udført bannerslæbflyvning med bannere på maksimalt 80m2,<br />
men det aktuelle banner var forøget med 25 % til 100m2. Det er Havarikommissionens vurdering, at<br />
den operationelle planlægning, der blev foretaget inden den aktuelle flyvning, ikke havde taget højde<br />
for det merforbrug af brændstof, som et banner med 25 % større areal ville medføre.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000063 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: 3,5 nm syd for AAL VOR<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
23-05-2005 / Kl. 11:41:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: LN-RDQ<br />
Luftfartøjstype: DE HAVILLAND - DHC8-400<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - Domestic - Passenger<br />
Flyveregler: IFR<br />
Flyvningens fase: En route<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKYT : Alborg<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: D-ECKR<br />
Luftfartøjstype: Unknown - (not coded)<br />
Flyvningens formål:<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: En route<br />
Sidste afgangssted: Unknown - (not coded)<br />
Planlagt landingssted: Unknown - (not coded)<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Under udflyvning fra EKYT fik piloterne i LN-RDQ først præsenteret en Traffic Collision<br />
Avoidance System (TCAS) Traffic Advisory (TA) og efterfølgende en TCAS Resolution Advisory<br />
(RA). Piloterne i LN-RDQ udførte afværgemanøvrer i overensstemmelse med den præsenterede<br />
TCAS RA. Piloterne havde ikke modtaget trafikinformationer om D-ECKR. Den mindste<br />
henholdsvis horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 0,5<br />
nm og 700 fod.<br />
18
HCLJ510-000080 Incident<br />
Dato: 19-06-2005 Tidspunkt:<br />
19<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Kl. 19:00:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Minor Sted: Ejstrupholm<br />
Registrering: OY-AHY Fase: En route<br />
Luftfartøjstype: REIMS - F172 Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning:<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
1<br />
Efter afsætning af faldskærmspringere i ca. 10 500 fod gik luftfartøjet ned mod Ejstrupholm. Under<br />
nedgang sprang den højre dør op og blev revet af. Luftfartøjet landede uden yderligere hændelser.<br />
HCLJ510-000085 Incident<br />
Dato: 09-07-2005 Tidspunkt:<br />
Kl. 10:10:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Minor Sted: EKRK<br />
Registrering: OY-RPJ Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: REIMS - F172 Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning:<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
1<br />
Under landing fik propellen kontakt med banen.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000098 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: Ca. 20 nm syd for EKCH<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
15-08-2005 / Kl. 08:30:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: FOKKER – 100<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International –<br />
Flyveregler: IFR<br />
Passenger<br />
Flyvningens fase: Take-off<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup<br />
Planlagt landingssted: Unknown - (not coded)<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: DE HAVILLAND - DHC8-400<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International -<br />
Flyveregler: IFR<br />
Passenger<br />
Flyvningens fase: Approach<br />
Sidste afgangssted: Germany - EDDH : Hamburg<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
I forbindelse med en udflyvning (F100) fra og indflyvning (DH8D) til EKCH opstod en<br />
underskridelse af gældende radaradskillelsesminima (5 nm og 1000 fod). Den mindste henholdsvis<br />
horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 3,2 nm og 800<br />
fod.<br />
20
HCLJ510-000100 Incident<br />
Dato: 11-08-2005 Tidspunkt:<br />
21<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Kl. 21:30:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Unknown Sted: EKKA<br />
Registrering: LZ-VEB Fase: Standing<br />
Luftfartøjstype: ANTONOV - AN-12 Formål: Commercial Air Transport -<br />
Scheduled revenue ops -<br />
International - Cargo<br />
Flyveregler: IFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning:<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
Ved opstart af en motor på venstre vinge opstod der brand. Motorbranden blev slukket af<br />
tilstedeværende jordpersonel. Et nyt startforsøg medførte ligeledes en motorbrand med efterfølgende<br />
slukning. Flyvebesætningen foretog selv reparationer på luftfartøjet. Jordpersonel konstaterede, at<br />
demonterede motorskærme ikke blev genmonteret. Luftfartøjet startede fra EKKA kl. 2246 UTC.<br />
Det har efterfølgende ikke været muligt for Havarikommissionen at indhente yderligere oplysninger.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000134 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: EKEB<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
25-10-2005 / Kl. 09:32:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: CANADAIR - CL-604<br />
Flyvningens formål: State flights - Military<br />
Flyveregler: IFR<br />
Flyvningens fase: Approach<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKYT : Alborg<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: EUROCOPTER FRANCE - AS 332 (SUPER PUMA)<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - Domestic - Passenger<br />
Flyveregler: IFR<br />
Flyvningens fase: Take-off<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKEB : Esbjerg<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKGF : Thyra ost<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Under udflyvning fra bane 26 i EKEB drev luftfartøjet (AS32) utilsigtet nord for den forlængede<br />
centerlinie, hvorved der opstod en underskridelse af gældende radaradskillelsesminima (3 nm og<br />
1000 fod) til et andet luftfartøj (CL60), der fulgte ATC instruktioner for en afbrudt indflyvning til<br />
bane 26. Den henholdsvis horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet præsenteret<br />
til at være 1,2 nm og 700 fod.<br />
22
HCLJ510-000136 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: VOR KOR 112,800 MHz<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
30-10-2005 / Kl. 08:08:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: OY-KHE<br />
Luftfartøjstype: MCDONNELL-DOUGLAS - MD80 SERIES<br />
23<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International -<br />
Flyveregler: IFR<br />
Passenger<br />
Flyvningens fase: En route<br />
Sidste afgangssted: United Kingdom - EGLL : London/Heathrow<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: OY-OOO<br />
Luftfartøjstype: Luftballon - (not coded)<br />
Flyvningens formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: En route<br />
Sidste afgangssted: Unknown - (not coded)<br />
Planlagt landingssted: Unknown - (not coded)<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Luftballon OY-OOO steg i København TMA gennem klareret flyvehøjde, hvilket medførte en<br />
underskridelse af gældende radaradskillelsesminima (5 nm og 1000 fod). Den henholdsvis<br />
horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet præsenteret til at være 1 nm og 500<br />
fod.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000138 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: EKRK<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
28-10-2005 / Kl. 11:28:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: N75IK<br />
Luftfartøjstype: REIMS - F172<br />
Flyvningens formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: Taxi<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde<br />
Planlagt landingssted: Unknown - (not coded)<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: OY-BIU<br />
Luftfartøjstype: REIMS - F172<br />
Flyvningens formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: Approach<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
N75IK fik ATC instruktion om at holde ved venteposition bane 11. Efter et landende luftfartøj kørte<br />
N75IK uden ATC tilladelse ind på bane 11. Derfor fik OY-BIU instruktion om at afbryde<br />
slutindflyvningen på ca. 1 nm finale.<br />
24
HCLJ510-000177 Incident<br />
Dato: 06-02-2006 Tidspunkt:<br />
25<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Kl. 08:44:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
None Sted: EKAH<br />
Registrering: EI-DAS Fase: Taxi<br />
Luftfartøjstype: BOEING - 737-800 Formål: Commercial Air Transport -<br />
Scheduled revenue ops -<br />
International - Passenger<br />
Flyveregler: IFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 6<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
105<br />
Bremseværdierne på bane 28L blev rapporteret til at være 36, 37 og 38. Efter landing på bane 28L<br />
blev piloterne anmodet om at vende luftfartøjet for at køre ad rullevej E til standpladsen. Under<br />
vendingen kom næsehjulet ud over siden af banen, hvor det sank ned i sneen og græsset.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000179 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: EKRK<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
10-02-2006 / Kl. 12:40:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: SIKORSKY - SH 3 SERIES<br />
Flyvningens formål: State flights - Military<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: Taxi<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKRN : Bornholm/Ronne<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: SE-LTF<br />
Luftfartøjstype: DIAMOND - DV-20 (KATANA)<br />
Flyvningens formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: Take-off<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKRK : Kobenhavn/Roskilde<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
S61 krydsede stoplinien til bane 21, mens DA40 udførte touch and go på bane 03.<br />
26
HCLJ510-000333 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: 20 nm sydvest for EKYT<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
06-02-2007 / Kl. 18:25:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: BOEING - 757-300<br />
27<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International -<br />
Flyveregler: IFR<br />
Passenger<br />
Flyvningens fase: En route<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKYT : Alborg<br />
Planlagt landingssted: United Kingdom - EGKK : London/Gatwick<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: DORNIER - 328<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International -<br />
Flyveregler: IFR<br />
Passenger<br />
Flyvningens fase: En route<br />
Sidste afgangssted: Unknown - (not coded)<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKBI : Billund<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Under hændelsesforløbet opstod en underskridelse af gældende radaradskillelsesminima (5 nm og<br />
1000 fod). Den mindste henholdsvis horisontale og vertikale separation blev på radarskærmbilledet<br />
præsenteret til at være 3,0 nm og 300 fod.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000352 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: Syd for BGJN<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
10-04-2007 / Kl. 17:57:00<br />
Klassifikation: Fravalgt D) Risk not determined<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: OY-HGP<br />
Luftfartøjstype: EUROCOPTER FRANCE - AS 350 (ECUREUIL/ASTAR)<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - Domestic - Passenger<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: En route<br />
Sidste afgangssted: Greenland (Denmark) - BGJN : Jakobshavn<br />
Planlagt landingssted: Greenland (Denmark) - BGCH : Christianshab<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: OY-CBU<br />
Luftfartøjstype: DE HAVILLAND - DHC7<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - Domestic - Cargo<br />
Flyveregler: IFR<br />
Flyvningens fase: Approach<br />
Sidste afgangssted: Greenland (Denmark) - BGSF : Sondre stromfjord<br />
Planlagt landingssted: Greenland (Denmark) - BGJN : Jakobshavn<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
OY-HGP fløj vandret ligeud i 2000 fod på en sydlig kurs. AFIS operatøren havde informeret om<br />
indkommende og konfliktende trafik (OY-CBU) på en nordlig kurs i 2000 fod.<br />
28
HCLJ510-000366 Incident<br />
Dato: 05-05-2007 Tidspunkt:<br />
29<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Kl. 11:20:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
None Sted: EKRN<br />
Registrering: OY-DGP Fase: Approach<br />
Luftfartøjstype: REIMS - F172 Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning:<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
1<br />
Efter afsætning af faldskærmsspringere rapporterede fartøjschefen, at motoren var stoppet, og at han<br />
begyndte at udføre en glidning ind mod EKRN. Efter udførelse af nødprocedurerne rapporterede<br />
fartøjschefen, at motoren delvist kørte igen. Luftfartøjet landede uden yderligere hændelser. Det var<br />
efterfølgende fartøjschefens opfattelse, at der var tale om karburatorisning.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000368 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: EKCH<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
29-11-2004 / Kl. 22:15:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: BOEING - 737-800<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International -<br />
Flyveregler: IFR<br />
Passenger<br />
Flyvningens fase: Take-off<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup<br />
Planlagt landingssted: Sweden - ESGG : Goteborg/Landvetter<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering:<br />
Luftfartøjstype: Køretøj - (not coded)<br />
Flyvningens formål:<br />
Flyveregler:<br />
Flyvningens fase: Taxi<br />
Sidste afgangssted:<br />
Planlagt landingssted:<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Et køretøj fik kl. 2210:44 UTC tilladelse til at køre ind på bane 22L for at udføre arbejde i nærheden<br />
af banen. Kl. 2214:57 fik en B737 tilladelse til ad rullevej V2 at køre ind på bane 22L og starte.<br />
Køretøjet var på daværende tidspunkt ikke klar af bane 22L.<br />
30
HCLJ510-000406 Incident<br />
Dato: 21-07-2007 Tidspunkt:<br />
31<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Kl. 14:55:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Minor Sted: Over Roskilde Fjord<br />
Registrering: OY-LEN Fase: En route<br />
Luftfartøjstype: BELLANCA - 8KCAB Formål: General Aviation - Flight<br />
DECATHION<br />
Training/Instructional - Dual<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 2<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
I forbindelse med udførelse af et loop under kunstflyvningstræning overtog flyveinstruktøren<br />
kontrollen med luftfartøjet fra flyveeleven, da luftfartøjets flyvefart steg mere end ønsket. Under<br />
forsøget på at bringe luftfartøjet tilbage til vandret ligeud flyvning var flyvefarten 160 mph og Gpåvirkningen<br />
5,5. Under udretningen forlod et loftsvindue luftfartøjet. Luftfartøjet returnerede til<br />
Roskilde Lufthavn (EKRK) uden yderligere hændelser.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000408 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: EKCH RWY 04R<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
22-07-2007 / Kl. 14:54:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: BOEING - 737-700<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International -<br />
Flyveregler: IFR<br />
Passenger<br />
Flyvningens fase: Take-off<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup<br />
Planlagt landingssted: Netherlands, Kingdom Of The - EHAM : Amsterdam/Schiphol<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: AIRBUS INDUSTRIES - A321<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - International -<br />
Flyveregler: IFR<br />
Flyvningens fase: Taxi<br />
Passenger<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKCH : Kobenhavn/Kastrup<br />
Planlagt landingssted: Ireland - EIDW : Dublin<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Piloterne i B737 fik tilladelse til at køre ind på bane 04R ad rullevej B1. Piloterne i A321 fik<br />
tilladelse til ad rullevej B3 at køre ind på bane 04R og starte . Piloterne i B737 svarede tilbage på<br />
tilladelsen til piloterne i A321 og startede. Flyvelederen gav piloterne i A321 instruktion om at<br />
stoppe før bane 04R, da piloterne i B737 uden tilladelse havde begyndt startløbet.<br />
32
HCLJ510-000413 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: Søndre Strømfjord CTR<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
01-08-2007 / Kl. 12:53:00<br />
Klassifikation: Fravalgt C) No risk of collision<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: OY-HIE<br />
Luftfartøjstype: BELL HELICOPTER - 222<br />
33<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Scheduled revenue ops - Domestic - Passenger<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: En route<br />
Sidste afgangssted: Greenland (Denmark) - BGGH : Godthab<br />
Planlagt landingssted: Greenland (Denmark) - BGSF : Sondre stromfjord<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: D-ALSD<br />
Luftfartøjstype: AIRBUS INDUSTRIES - A321<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Non-scheduled revenue ops - International -<br />
Flyveregler: IFR<br />
Passenger<br />
Flyvningens fase: Take-off<br />
Sidste afgangssted: Greenland (Denmark) - BGSF : Sondre stromfjord<br />
Planlagt landingssted: Germany - EDDV : HANNOVER<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Kl. 1250:57 fik piloterne i D-ALSD tilladelse til at starte på bane 28 i Søndre Strømfjord (BGSF) og<br />
sætte kurs mod sydvest. Kl. 1251:15 rapporterede piloterne i OY-HIE, at luftfartøjet var på en<br />
position ca. 8 nm sydvest for BGSF i 2500 fod med kurs mod BGSF. Den laterale grænse for Søndre<br />
Strømfjord CTR var 10 nm. Piloterne i OY-HIE fik tilladelse til at fortsætte VFR flyvningen ind mod<br />
BGSF. Flyvelederen gav trafikinformationer til piloterne i henholdsvis OY-HIE og D-ALSD.<br />
Piloterne i OY-HIE rapporterede, at de havde visuel kontakt med D-ALSD. Piloterne i D-ALSD<br />
rapporterede, at de havde en Traffic Collision Avoidance System (TCAS) præsentation af OY-HIE.<br />
Ved første radarpræsentation af OY-HIE bedømte flyvelederen den henholdsvis horisontale og<br />
vertikale separation til at være 3 nm og 0 fod. De involverede luftfartøjer udførte ikke<br />
afværgemanøvrer, og Havarikommissionen vurderer begivenheden til at være uautoriseret<br />
indtrængen i kontrolleret luftrum.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000418 Incident<br />
Dato: 11-08-2007 Tidspunkt:<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Minor Sted: EKHS<br />
Registrering: OY-BDU Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: PIPER - PA 28-140<br />
CHEROKEE CRUISER<br />
Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
34<br />
Kl. 16:15:00 UTC<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
1<br />
Under slutindflyvningen lå luftfartøjet for lavt og ramte en banemarkeringskegle ved begyndelsen af<br />
landingsbanen.<br />
HCLJ510-000442 Incident<br />
Dato: 02-10-2007 Tidspunkt:<br />
Kl. 14:55:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Minor Sted: 7 nm NE EKYT<br />
Registrering: OY-CHD Fase: En route<br />
Luftfartøjstype:<br />
Flyveregler:<br />
CESSNA - 172 (T-41) Formål: General Aviation - Flight<br />
Training/Instructional -<br />
Check<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 2<br />
Passagerer: 0<br />
Flyvningens historie.<br />
Flyvningen, hvorunder hændelsen indtraf, var planlagt som lokal VFR skoleflyvning ud fra Sindal<br />
Flyveplads (EKSN). Efter ca. 15 minutters flyvning løsnede motorskærmen sig, hvorved den kom i<br />
kontakt med propellens bagside. Fartøjschefen havde bemærket at noget ramte frontruden, hvorefter<br />
en lugt af røg havde bredt sig i kabinen. Fartøjschefen sendte et nødopkald til Aalborg TWR, som<br />
gav tilladelse til at flyve direkte ind til bane 26R på Aalborg Lufthavn (EKYT). Under den<br />
resterende del af flyvningen ind til EKYT forekom der vibrationer i luftfartøjet. Luftfartøjet blev<br />
landet på EKYT uden at yderligere hændelser indtraf. Efterfølgende blev det konstateret, at skruerne<br />
til fastgørelse af den øverste del af motorskærmen manglede. en tilbageværende skrue sad løs.<br />
Propellens to blade var beskadiget ved bladroden som følge af kontakten med motorskærmens<br />
forreste del.
HCLJ510-000443 Incident<br />
Dato: 06-10-2007 Tidspunkt:<br />
35<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Kl. 07:40:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Minor Sted: Haslev<br />
Registrering: OY-SFU Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype:<br />
Flyveregler:<br />
CESSNA - 182 Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
0<br />
Under landing på en privat bane ved Haslev hønsede luftfartøjet 50 - 100 m, før det blev sat på den<br />
400 m lange bane. Det lykkedes ikke for fartøjschefen, som var alene ombord, at bringe luftfartøjet<br />
til standsning før baneenden. Luftfartøjet standsede få meter efter baneenden, hvor næsehjulet sank<br />
ned i blød jord med mindre skader på propellen til følge.<br />
HCLJ510-000450 Incident<br />
Dato: 25-10-2007 Tidspunkt:<br />
Kl. 13:45:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Minor Sted: EKRK<br />
Registrering: OY-RPJ Fase: Taxi<br />
Luftfartøjstype: REIMS - F172 Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning:<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
1<br />
Fartøjschefen fik instruktion om at køre til opvarmningsområdet bane 11 via rullevej A og B.<br />
Luftfartøjet kørte ad rullevej D. Et indkommende luftfartøj havde fået instruktion om at køre ad<br />
rullevej F og D. Fartøjschefen i OY-RPJ forsøgte at vende luftfartøjet på rullevej D. Under<br />
vendingen kom luftfartøjet ud over siden af rullevejen, hvorved propellen ramte en rullevejslampe.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ510-000457 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: EKKA<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
02-10-2003 / Kl. 08:09:00<br />
Klassifikation: Fravalgt B) Safety not assured<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: OY-GGG<br />
Luftfartøjstype: CESSNA - 650 CITATION VII<br />
Flyvningens formål: Commercial Air Transport - Non-scheduled revenue ops - International -<br />
Flyveregler: IFR<br />
Passenger<br />
Flyvningens fase: Approach<br />
Sidste afgangssted: Netherlands, Kingdom Of The - EHAM : Amsterdam/Schiphol<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKKA : Karup (Mil)<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: UKENDT<br />
Luftfartøjstype: MILITARY<br />
Flyvningens formål: State flights - Military<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: Approach<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKKA : Karup (Mil)<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKKA : Karup (Mil)<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Under slutindflyvningen (ILS) til bane 27 fik piloterne i OY-GGG en Traffic Collision Avoidance<br />
System (TCAS) Traffic Advisory (TA) efterfulgt af en TCAS Resolution Advisory (RA). Piloterne<br />
afbrød slutindflyvningen og udførte herefter en visuel indflyvning til bane 27. Årsagen til TCAS TA<br />
og RA i OY-GGG var en militær helikopter under hover på finalen til bane 27.<br />
36
HCLJ520-000007 Accident<br />
Dato: 26-07-2005 Tidspunkt:<br />
37<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Kl. 13:50:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Substantial Sted: Ved Skudelev<br />
Registrering: 9-102 Fase: En route<br />
Luftfartøjstype: RANS INC - S-6 COYOTE<br />
2<br />
Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning:<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
1<br />
Under vandret ligeud flyvning gik motoren i stå. Ved den efterfølgende nødlanding ramte luftfartøjet<br />
et markdige, tippede rundt over næsepartiet og endte på ryggen.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ520-000030 Lufttrafikhændelse<br />
Sted: EKHG<br />
Dato/Tidspunkt<br />
(UTC):<br />
13-10-2007 / Kl. 14:00:00<br />
Klassifikation: Fravalgt D) Risk not determined<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: 9-207<br />
Luftfartøjstype: RANS INC - S-6 COYOTE 2<br />
Flyvningens formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: Approach<br />
Sidste afgangssted: Unknown - (not coded)<br />
Planlagt landingssted: Denmark - EKHG : Herning/Skinderholm<br />
Luftfartøjet:<br />
Registrering: OY-PRG<br />
Luftfartøjstype: MORANE SAULNIER - MS 880/1 RALLYE-CLUB<br />
Flyvningens formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Flyvningens fase: Take-off<br />
Sidste afgangssted: Denmark - EKHG : Herning/Skinderholm<br />
Planlagt landingssted: Unknown - (not coded)<br />
Beskrivelse af hændelsesforløbet:<br />
Bane i brug var bane 27. To svævefly var på kort finale til bane 27 (græs). 9-207 var på kort finale til<br />
bane 27 (asfalt). Fartøjschefen i 9-207 observerede, at OY-PRG kørte ind på bane 09 (asfalt) og<br />
forsøgte forgæves at etablere radiokontakt med OY-PRG. OY-PRG startede efterfølgende på bane 09<br />
(asfalt). Ved passage af OY-PRG vurderede fartøjschefen i 9-207 den horisontale distance til at være<br />
200 fod.<br />
38
HCLJ530-000022 Accident<br />
Dato: 11-02-2006 Tidspunkt:<br />
39<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Kl. 12:00:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Destroyed Sted: Brønderslev<br />
Registrering: 8-189 Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: FIRST STRIKE AVIATION<br />
INC<br />
Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning:<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
Efter flere forgæves startforsøg sprang motoren pludseligt i gang med høje motoromdrejninger. Det<br />
var ikke muligt for to mand at holde luftfartøjet tilbage, der efter et kort startløb ubemandet kom i<br />
luften. Luftfartøjet fløj ca. 15 minutter ubemandet, før det havarerede.<br />
HCLJ530-000023 Incident<br />
Dato: 11-02-2006 Tidspunkt:<br />
Kl. 11:20:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Minor Sted: EKVB<br />
Registrering: OY-XZG Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: AERONAUTICA UMBRA -<br />
SF-25 FALKE<br />
Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning:<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
1<br />
Under udfladningen ramte luftfartøjets højre hjulskærm en banekantlampe. Dele fra lampen slog hul<br />
på den bageste del af højre vinge.
HCLJ Information 12/2007<br />
HCLJ530-000047 Accident<br />
Dato: 08-10-2006 Tidspunkt:<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Substantial Sted: EKKL<br />
Registrering: OY-PJX Fase: Take-off<br />
Luftfartøjstype: SCHLEICHER - ASK-13 Formål: General Aviation - Flight<br />
Training/Instructional - Solo<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
40<br />
Kl. 14:15:00 UTC<br />
Flyvebesætning:<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
2<br />
Under træning i afbrudt start kom startwiren i kontakt med luftfartøjets side- og højderor. Sideroret<br />
blev revet af, og højderoret blev beskadiget. Under den efterfølgende landing lavede luftfartøjet et<br />
ground loop.<br />
HCLJ530-000056 Accident<br />
Dato: 16-07-2007 Tidspunkt:<br />
Kl. 10:28:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Substantial Sted: Ved Sunds<br />
Registrering: OY-XVN Fase: Landing<br />
Luftfartøjstype: SCHEMPP-HIRTH - DUO<br />
DISCUSS<br />
Formål: General Aviation - Pleasure<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning: 1<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
1<br />
I forbindelse med en udeladning på en kartoffelmark lavede luftfartøjet et ground loop.
HCLJ530-000057 Incident<br />
Dato: 11-09-2007 Tidspunkt:<br />
41<br />
_ HCLJ Information 12/2007<br />
Kl. 13:30:00 UTC<br />
Skader på luftfartøj:<br />
Luftfartøjet.<br />
Minor Sted: RWY 29 i EKRK<br />
Registrering: OY-XUH Fase: Take-off<br />
Luftfartøjstype: HOFFMANN<br />
FLUGZEUGBAU-<br />
Formål: General Aviation - Pleasure<br />
FRIESACH GMBH - H-36<br />
DIMONA<br />
Flyveregler: VFR<br />
Personskade. Fatal Serious Minor None Unknown<br />
Flyvebesætning:<br />
Passagerer:<br />
Flyvningens historie.<br />
1<br />
I forbindelse med touch and go på bane 29 kom luftfartøjet ud over siden af banen. Propellen kom i<br />
kontakt med jorden.