Klinisk Sygepleje nr.3 2004 - Klinisksygepleje - Munksgaard
Klinisk Sygepleje nr.3 2004 - Klinisksygepleje - Munksgaard
Klinisk Sygepleje nr.3 2004 - Klinisksygepleje - Munksgaard
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
4<br />
Kopiering ikke tilladt – © <strong>Munksgaard</strong> Danmark 18. årgang · nr. 3 · august <strong>2004</strong> KLINISK SYGEPLEJE<br />
SUNDHED Peter Thybo<br />
Sygdom er, hvordan man<br />
har det – sundhed er,<br />
hvordan man ta’r det<br />
For centuries the aim of medical science has been to cure and prevent diseases.<br />
This effort has been founded on natural science and technological development<br />
which has influenced the understanding of the concept of health. Traditionally<br />
health has been conceived of as a biological function of the body, as a healthillness<br />
dichotomy where pathogenesis has prevailed.<br />
But health is much more than absence of illness. Aaron Antonovsky’s research<br />
has led to the Salutogenetic idea: The theory of the origin and genesis of health.<br />
Salutogenesis focusses on the learning processes of real life. From this point of<br />
view, new paths within the field of healthwork can be explored. Pedagogical<br />
awareness and thinking, however, are demanded from a health system which, in<br />
spite of its name, still focusses on illness.<br />
Key words:<br />
health, empowerment, learning, pedagogy<br />
Hensigten med denne artikel er at<br />
præsentere et mere nuanceret syn<br />
på sundhed som begreb samt de<br />
perspektiver, det kan få for sundhedsarbejdet.<br />
I århundreder har den medicinske<br />
forskning haft til formål at helbrede og<br />
forebygge sygdomme. Indsatsen har ganske<br />
naturligt været præget af medicinens<br />
forankring i naturvidenskab og den teknologiske<br />
udvikling, hvilket har sat sit<br />
præg på opfattelsen af, hvad sundhed er:<br />
I traditionel forstand er sundhed overvejende<br />
knyttet til kroppens biologi i en<br />
rask-syg-dikotomi, hvor patogenesen,<br />
læren om sygdommenes opståen og udvikling<br />
har været i højsædet.<br />
Men sundhed er meget mere end blot<br />
fravær af sygdom. Vægtige bidrag til en<br />
mere nuanceret sundhedsforståelse er<br />
bl.a. givet af Aaron Antonovsky (1923-<br />
1994), der indtil sin død var professor i<br />
medicinsk sociolog ved det sundhedsvi-<br />
denskabelige fakultet, Ben Gurion University<br />
of Negev i Israel. Han nåede gennem<br />
mange artikler og bøger at påvirke en hel<br />
verdens forståelse for nogle af de psykosociale<br />
mekanismer, herunder stress, som<br />
har indflydelse på vores fysiske helbred.<br />
Men det, der for alvor gør Antonovsky interessant<br />
i sundhedssammenhænge, er, at<br />
han fik en spændende idé, som skulle vise<br />
sig at åbne op for nye vinkler til forståelsen<br />
af sundhed og dermed også nye muligheder<br />
i sundhedsarbejdet.<br />
En undren<br />
Aaron Antonovsky havde ingen anelse<br />
om, at den undersøgelse, han gik i gang<br />
med i begyndelsen af 1970’erne, skulle<br />
bidrage til nye måder at opfatte sundhed<br />
på. Han forskede i medicinsk sociologi og<br />
© <strong>Munksgaard</strong> Danmark. Denne side er omfattet af lov om ophavsret. Uanset evt. aftale med Copy-Dan<br />
er det ikke tilladt at kopiere eller indscanne siden til undervisningsbrug eller erhvervsmæssig brug.
stress, og det egentlige formål med den<br />
nye undersøgelse var at finde ud af, hvordan<br />
israelske kvinder tilpassede sig overgangsalderen<br />
både fysisk og psykisk. Undersøgelsen<br />
havde endvidere et blik for<br />
stress og helbredstilstand, idet man i<br />
1960’erne var begyndt at blive mere opmærksom<br />
på sammenhænge mellem psykiske<br />
belastninger og helbredet. I de mange<br />
interview med kvinderne spurgte Antonovsky<br />
også, om de havde været i koncentrationslejr<br />
under anden verdenskrig.<br />
Ikke overraskende viste det sig, at en<br />
langt større procentdel af de kvinder, som<br />
havde stærke traumatiske oplevelser med<br />
sig fra krigstiden, også var dem, der gav<br />
udtryk for, at de ikke havde den livskvalitet,<br />
de kunne ønske sig.<br />
Men Antonovsky mødte imidlertid en<br />
gang imellem nogle kvinder, der på trods<br />
af deres oplevelser i koncentrationslejrene,<br />
havde formået at komme videre i tilværelsen,<br />
og som udtrykte tillid til og glæde<br />
ved livet. Gruppen var lille, men stor nok<br />
til, at Antonovsky begyndte at interessere<br />
sig for den: Havde disse kvinder monstro<br />
nogle fællestræk, der gjorde, at de klarede<br />
sig bedre i livet end andre kvinder?<br />
Langsomt gik det op for Antonovsky, at<br />
han var begyndt at vende formålet med<br />
sin forskning. Udgangspunktet havde været<br />
at uddybe årsager til sygdommenes<br />
opståen og udvikling, men nu gjaldt det<br />
om at finde årsager til sundhedens opståen<br />
og udvikling. Et par ideer var opstået:<br />
Sundhed er ikke blot fravær af sygdom,<br />
og hvad nu hvis sundhed oven i<br />
købet har sine egne mekanismer. Det var<br />
banebrydende tænkning på det tidspunkt,<br />
hvor man traditionelt rettede forskningen<br />
mod behandling og forebyggelse af sygdom<br />
som et biologisk fænomen.<br />
Den salutogenetiske idé<br />
I dag omtales Antonovsky som en af pionererne<br />
inden for forskningen i sundhed,<br />
ikke mindst pga. hans centrale begreb<br />
den salutogenetiske idé: læren om sund-<br />
hedens opståen og udvikling (saluto =<br />
sundhed; genese = opståen, udvikling). I<br />
dag står idéen som et vægtigt supplement<br />
til sundhedssystemets kendte og<br />
nødvendige interesse for patogenese:<br />
læren om sygdommenes opståen og udvikling.<br />
Det er således to vidt forskellige,<br />
men lige nødvendige perspektiver i arbejdet<br />
for sundhed: salutogenese med fokus<br />
på liv og sundhed og patogenese med fokus<br />
på krop og sygdom.<br />
I deres roste bog om sundhedsfremme<br />
skriver Jensen & Johnsen:<br />
„... Antonovsky repræsenterer på mange<br />
måder en kopernikansk vending indenfor<br />
sundhedsforskningen. På lignende<br />
måde som Kopernikus inden for<br />
astronomien vendte opmærksomheden<br />
fra jorden som verdens centrum til solen,<br />
foreslår Antonovsky, at vi vender<br />
opmærksomheden fra sygdom til<br />
sundhed“ (1, s. 96).<br />
Egentlig bygger Antonovskys begreber på<br />
en meget gammel tanke, som måske blot<br />
er blevet gemt eller glemt i den rivende<br />
udvikling af den europæiske kultur. Allerede<br />
for små tusinde år siden skrev Hildegard<br />
von Bingen (1098-1179), at:<br />
„... sundhed er ikke en fast definerbar<br />
norm eller et legemligt og sjæleligt eller<br />
socialt velbefindende, men en aktiv<br />
realisering af den livsmulighed, der<br />
findes i alt liv“ (2, s. 83).<br />
Men lad os vende tilbage til nutiden og<br />
resultaterne. Hvad var det, Antonovsky<br />
fandt ud af?<br />
Læreprocesser giver følelse af<br />
sammenhæng<br />
På baggrund af mange års forskning udgav<br />
Antonovsky i 1987 bogen Unravelling<br />
the Mystery of Health. Bogen blev oversat<br />
til dansk i 2000 under titlen Helbredets<br />
mysterium. Her præsenterer han sine bud<br />
© <strong>Munksgaard</strong> Danmark. Denne side er omfattet af lov om ophavsret. Uanset evt. aftale med Copy-Dan<br />
er det ikke tilladt at kopiere eller indscanne siden til undervisningsbrug eller erhvervsmæssig brug.<br />
5<br />
KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang · nr. 3 · august <strong>2004</strong> Kopiering ikke tilladt – © <strong>Munksgaard</strong> Danmark
6 på, hvad der opretholder og genopretter<br />
vores sundhed; hvad der er menneskets<br />
almene modstandskraft. Det drejer sig<br />
ganske enkelt om at have en følelse af<br />
sammenhæng i sit liv (på engelsk „sense<br />
of coherence“, forkortet SOC). Eller med<br />
andre ord jo højere følelse af sammenhæng<br />
man har i sit liv, jo sundere er man,<br />
fordi det giver robusthed til bedre at<br />
takle de udfordringer og knubs, livet giver.<br />
Antonovsky bruger udtrykket stressorer<br />
om alle de oplevelser, man bliver udsat<br />
for nærmest dagligt og ikke har et automatisk<br />
svar på. Det vil sige, at man skal<br />
problemløse for at handle sig ud af situationen<br />
og dermed enten komme af med<br />
eller lære at håndtere en given stressor. At<br />
leve i balance med livet og sig selv er således<br />
hele tiden et dynamisk forhold, man<br />
skal arbejde for. På den måde har sundhed<br />
efter Antonovskys mening noget at<br />
gøre med, hvor god man er til at mestre<br />
sit liv (3).<br />
Med sin holdningen til psykens indflydelse<br />
på sundhedstilstanden er Antonovsky<br />
på linje med adskillige andre forskere,<br />
der har påpeget denne betydning, fx<br />
„psychological hardiness“ (Kobasa et al.<br />
1985), „self-efficacy“ (Bandura 1977),<br />
„self-esteem“ (Cohen & Lazarus 1983),<br />
„personal control“ (Steptoe & Appels<br />
1989). Raeburn & Rootman forsøger at<br />
samle alle disse udtryk i et overbegreb,<br />
som de kalder „personal empowerment“<br />
(Raeburn & Rootman 2001).<br />
Følelse af sammenhæng er imidlertid<br />
desværre ikke noget, der kommer gratis.<br />
Det skal læres gennem det levede liv – og<br />
helst grundlægges i opvæksten. Læreprocessen<br />
udfolder sig bedst, når man har en<br />
global tillid til, at tilværelsen er meningsfuld,<br />
begribelig og håndterbar, hvilket er<br />
tre andre centrale begreber hos Antonovsky.<br />
Jo bedre vi er til at føle tilværelsen<br />
som meningsfuld, begribelig og håndterbar<br />
på trods af modgang, traumatiske oplevelser<br />
og handicap, jo bedre præmisser<br />
gives følelsen af sammenhæng og derfor<br />
sundheden (Fig. 1).<br />
At det meningsfulde kan opstå, når<br />
man deler sine oplevelser med andre, ind-<br />
Kopiering ikke tilladt – © <strong>Munksgaard</strong> Danmark 18. årgang · nr. 3 · august <strong>2004</strong> KLINISK SYGEPLEJE<br />
Delagtighed giver<br />
meningsfuldhed<br />
Følelse af<br />
sammenhæng<br />
Forudsigelighed Belastningsbalance<br />
giver giver<br />
begribelighed håndterbarhed<br />
Figur. 1. Ovenstående figur blev præsenteret på<br />
Ringkøbing Amts temakonference om sundhedsplanlægning<br />
i 2001 (4). Den illustrerer de tre forskellige<br />
livslange læreprocesser, som Antonovsky<br />
mener er flettet ind i hinanden, og som, hvis kvaliteten<br />
af læreprocesserne er i orden, styrker mennesket<br />
i kraft af større følelse af sammenhæng i<br />
livet. Det drejer sig om:<br />
1. Oplevelsen af forudsigelighed lægger grunden<br />
til begribelighed<br />
2. Den rette belastningsbalance lægger grunden<br />
til håndterbarhed<br />
3. Delagtighed i resultatet giver meningsfuldhed.<br />
drager den personlige livshistorie i mestringsteorien.<br />
Det er et aspekt, som<br />
Antonovsky imidlertid ikke uddyber videre<br />
i sine skrifter, men det er netop igennem<br />
fortællingen om sit livsforløb set i et<br />
langtidsperspektiv fra nuet med en skuen<br />
bagud og forestillinger om fremtiden, at<br />
mennesket oplever og forstår sit liv i sammenhæng.<br />
Livsfortællingen er således<br />
selvforståelsens smeltedigel, og fortællingen<br />
har en værdi, der ikke bør underkendes<br />
i arbejdet for sundhed. I et samfund,<br />
hvor det er moderne at være postmoderne<br />
og „surfe rundt på overfladen“, kan<br />
livsfortællingen imidlertid have trange<br />
kår. Psykologen Svend Aage Madsen udtrykker<br />
det således:<br />
„Det er en forvirret tid og en forvirret<br />
verden. Ved du hvorfor? Fordi ingen lytter<br />
mere. Ingen har tid til at lytte længe-<br />
© <strong>Munksgaard</strong> Danmark. Denne side er omfattet af lov om ophavsret. Uanset evt. aftale med Copy-Dan<br />
er det ikke tilladt at kopiere eller indscanne siden til undervisningsbrug eller erhvervsmæssig brug.
e. Derfor får man aldrig styr på sig selv,<br />
fordi man aldrig får fortalt sit liv. Det tager<br />
nemlig lang tid. Man må prøve sig<br />
frem, indtil ens liv finder sin rette form.<br />
Når man ikke får lejlighed til det, forbliver<br />
det hele usammenhængende, uforarbejdet,<br />
uforståeligt“ (5, s. 267).<br />
Flodmetaforen<br />
For at illustrere, hvordan Antonovsky forestiller<br />
sig betydningen af følelse af sammenhæng<br />
i vores liv, tager han afsæt i<br />
det billede, sundhedssystemet ofte bruger<br />
om sig selv, nemlig flodmetaforen. Her<br />
betragtes patienterne som mennesker, der<br />
er faldet eller måske selv sprunget i en rivende<br />
flod og som er i færd med at drukne.<br />
Sundhedsarbejdernes opgave er<br />
(tørskoede) at stå på en bro tværs over<br />
floden og fiske de uheldige op af vandet,<br />
hvilket illustrerer behandlingen. Forebyggelse<br />
drejer sig om at gå imod strømmen<br />
og finde ud af, hvorfor menneskene falder<br />
i floden, og forsøge at forhindre det.<br />
Antonovsky angriber imidlertid den<br />
måde at forklare tingene på. Han mener,<br />
at man hverken falder, springer eller bliver<br />
skubbet i floden; tværtimod er vi alle født<br />
i floden. Floden er nemlig selve livets<br />
flod, som vi på ethvert tidspunkt befinder<br />
os i. Nogle mennesker kommer ret nænsomt<br />
igennem floden og kan måske bunde<br />
det meste af vejen, hvorimod andre<br />
bliver ført hen mod farlige passager med<br />
dybt vand, klippeskær og strømhvirvler,<br />
der truer med at trække dem ned under<br />
vandet. Derfor drejer det sig om, hvor<br />
man befinder sig i floden, hvor godt man<br />
har lært at svømme, og hvor udholdende<br />
man er! I denne metafor er det ganske<br />
vist stadig sundhedssystemets opgave at<br />
forhindre folk i at drukne, men ikke ved<br />
at trække dem op på land, for det giver<br />
ingen mening i Antonovskys univers. Derimod<br />
er det opgaven at lære de nødstedte<br />
at svømme bedre. Det er især følelsen af<br />
sammenhæng i livet, der giver gode<br />
svømmere.<br />
At skelne mellem helbred og<br />
sundhed<br />
Man kan måske på nuværende tidspunkt<br />
høre indvendinger fra skeptikerne: Vrøvl –<br />
kan en høj følelse af sammenhæng i mit<br />
liv fx forhindre mig i at blive syg, få ondt<br />
i ryggen eller brække et ben? Hertil svarer<br />
Antonovsky, at det kan det naturligvis<br />
ikke, men – og det er et vigtigt men – at<br />
man må adskille sundhed og sygdom, for<br />
de to begreber hører til i hver deres dimension.<br />
Hvad mener han med det?<br />
Piet Heins velkendte gruk: „Sygdom er,<br />
hvordan man har det – sundhed er, hvordan<br />
man ta’r det“ er et godt eksempel på<br />
en skelnen mellem sygdom og sundhed.<br />
Det at være rask er ikke det samme som<br />
at være sund, og at være syg er ikke det<br />
samme som at være usund. Syg-raskdikotomien<br />
handler om helbredet og<br />
knytter sig overvejende til kroppen og<br />
dens biologi. I denne forbindelse hentes<br />
der viden fra naturvidenskaben, der søger<br />
forklaringer på fænomener. „Sundusund“<br />
knytter sig derimod til det levede<br />
liv, idet sundhed handler om vitalitet, dvs.<br />
glæden ved og lysten til at leve samt følelsen<br />
af at kunne håndtere hverdagslivets<br />
mangfoldige udfordringer og situationer.<br />
Her hentes viden først og fremmest fra<br />
hermeneutikken, der søger forståelsen af<br />
fænomener og livssituationer (Fig. 2).<br />
På baggrund af forskellen mellem helbred<br />
og sundhed mener Antonovsky, at<br />
man må gøre op med den traditionelle<br />
måde at anskue begrebet sundhed på.<br />
Opfattelsen må nuanceres og præciseres,<br />
for når man taler om sundhed i det daglige,<br />
er der som regel noget andet på spil.<br />
Tag som eksempel de gode råd fra diverse<br />
folkesundhedskampagner, fx stop rygning,<br />
spis mindre fedt, og tag trapperne.<br />
Den brede befolkning er vant til at forbinde<br />
eksemplerne med sundhed, hvilket<br />
heller ikke er direkte forkert, for det er jo<br />
„sundt“ at dyrke motion, men eksperternes<br />
råd knytter sig til helbredet med henblik<br />
på bl.a. at forebygge hjerte-kar-lidelser<br />
og rygproblemer. Således er rådene<br />
© <strong>Munksgaard</strong> Danmark. Denne side er omfattet af lov om ophavsret. Uanset evt. aftale med Copy-Dan<br />
er det ikke tilladt at kopiere eller indscanne siden til undervisningsbrug eller erhvervsmæssig brug.<br />
7<br />
KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang · nr. 3 · august <strong>2004</strong> Kopiering ikke tilladt – © <strong>Munksgaard</strong> Danmark
8<br />
Kopiering ikke tilladt – © <strong>Munksgaard</strong> Danmark 18. årgang · nr. 3 · august <strong>2004</strong> KLINISK SYGEPLEJE<br />
USUND<br />
Svag følelse af sammenhæng<br />
(svag følelse af begribelighed,<br />
håndterbarhed og meningsfuldhed)<br />
SYG<br />
Dårligt helbred<br />
først og fremmest adresseret til kroppen i<br />
biologisk forstand. Den af Antonovsky eftersøgte<br />
psykosociale sundhed bliver desværre<br />
ikke tilgodeset direkte, men ligger<br />
mere indforstået under devisen „En sund<br />
sjæl i et sundt legeme“. Det gamle græske<br />
postulat bliver imidlertid bekræftet af<br />
forskning inden for psykoneuroimmunologi:<br />
Der er sammenhænge den anden<br />
vej, altså fra humøret til helbredet.<br />
Inden for psykoneuroimmunlogi arbejdes<br />
der med mekanismer, som befinder<br />
sig i spændingsfeltet mellem psykologi og<br />
biologi. Nærmere bestemt drejer det sig<br />
om samspillet mellem psyken, nervesystemet<br />
og immunsystemet. Interessen går<br />
især på psykens indflydelse på biologiske<br />
processer med stress, kriser, traumer på<br />
den ene side og „det gode humør“ på<br />
den anden. I forlængelse heraf forsøger<br />
man at måle effekten af psykisk intervention,<br />
fx visualisering og hypnose, i forhold<br />
til forskellige inflammatoriske lidelser<br />
og funktionen af immunsystemet.<br />
Bobby Zachariae, forskningsprofessor ved<br />
psyko-onkologisk afdeling på Aarhus Uni-<br />
versitetshospital, har gennem en årrække<br />
arbejdet ihærdigt med psykoneuroimmunologi<br />
og udgivet talrige forskningsartikler<br />
om emnet (6-8). Og billedet er tydeligt:<br />
Helbredet hos tilfredse mennesker er<br />
generelt bedre end helbredet hos mennesker,<br />
der ikke er tilfredse med tilværelsen.<br />
Derfor er pointen, at man med fordel kan<br />
adskille begreberne helbred (med sit biologiske<br />
perspektiv) og sundhed (med sit<br />
psykosociale perspektiv), idet man herigennem<br />
paradoksalt nok kan få et bedre<br />
overblik over sammenhænge og på den<br />
måde bedre kan målrette indsats og midler<br />
inden for sundhedsarbejdet.<br />
Projekt Styrke- &<br />
Sundhedsprofil<br />
SUND<br />
Stærk følelse af sammenhæng<br />
(stærk følelse af begribelighed,<br />
håndterbarhed og meningsfuldhed)<br />
RASK<br />
Godt helbred<br />
Figur 2. Om man er syg eller rask, er knyttet til krop og helbred og drejer sig om, hvordan man har det.<br />
Sundhed er knyttet til livet og drejer sig om, hvordan man ta’r det. En stærk følelse af sammenhæng i<br />
livet giver en psykisk robusthed, der gør, at man bedre kan klare de svære situationer og kriser, livet kan<br />
byde. Derfor kan man godt være syg og sund på én gang, fx være forkølet, samtidig med at man oplever<br />
en stærk følelse af sammenhæng og dybest set er tilfreds med tilværelsen. Omvendt kan man også<br />
være rask og usund på en og samme tid, dvs. at det fysiske helbred er fint, men man er ikke tilfreds med<br />
sit liv, savner måske mål og mening og har generelt svært ved at håndtere sin livssituation (1, s. 97).<br />
Efter Antonovskys mening bør man generelt<br />
vende opmærksomheden fra sygdom<br />
til sundhed. I stedet for at fokusere på,<br />
hvad det er, der gør folk syge, bør man<br />
fokusere på, hvad det er, der holder dem<br />
© <strong>Munksgaard</strong> Danmark. Denne side er omfattet af lov om ophavsret. Uanset evt. aftale med Copy-Dan<br />
er det ikke tilladt at kopiere eller indscanne siden til undervisningsbrug eller erhvervsmæssig brug.
aske. Man bør have et blik for ressourcer<br />
og handlemuligheder, som sigter efter at<br />
mobilisere det overskud, der gør folk robuste<br />
over for livets stressorer.<br />
Opmærksomhed på ressourcer kan give<br />
et tiltrængt modspil til den risikotænkning,<br />
der præger sundhedsarbejdet. Det<br />
bekræftes bl.a. af nye erfaringer fra Projekt<br />
Styrke- & Sundhedsprofil, hvor undertegnede<br />
var projektleder. 1 Projektet er<br />
et sundhedsfremmeprojekt gennemført af<br />
sundhedsafdelingen i Ikast Kommune i<br />
samarbejde med Sundhedsfremmeafdelingen<br />
i Ringkøbing Amt. Ikast Kommune<br />
har som den første i landet forsøgt at afdække<br />
et lokalområdes ressourcer på<br />
både individ-, gruppe- og lokalsamfundsplan<br />
i et sundhedsperspektiv. Bording er<br />
det udvalgte lokalområde, og omdrejningspunktet<br />
i projektet har været, hvad<br />
det er, borgerne i området selv mener, der<br />
er sundt for dem.<br />
Projektet, som Kommunernes Landsforening<br />
netop har udnævnt til at være ét<br />
ud af ti mønsterprojekter i Danmark inden<br />
for „ægte“ borgerinvolvering og borgerdemokrati<br />
i et kommunalt udviklingsarbejde,<br />
førte frem til, at der kunne tegnes<br />
en styrkeprofil for lokalområdet. Profilen<br />
er fremkommet gennem en lang<br />
række interview, der er analyseret med<br />
Grounded Theory-metoden, og indeholder<br />
seks forskellige karakteristika, som<br />
borgerne har vurderet som ressourcer og<br />
styrker i deres dagligdag i forhold til egen<br />
sundhed. Borgerne, unge som ældre,<br />
fremhævede, at lokalområdet bl.a. var karakteriseret<br />
ved 1) et stærkt og udbredt<br />
netværk på tværs af alder og interesser, 2)<br />
gode rammer og overskuelig samfundsstruktur,<br />
samt 3) at områdets ildsjæle<br />
med deres store personlige engagement<br />
kan samle grupper af borgere og „få ting<br />
til at ske“. Den fundne styrkeprofil blev<br />
endvidere perspektiveret med en mindre<br />
undersøgelse af borgernes følelse af sammenhæng<br />
målt ud fra Antonovskys spørgeskema.<br />
Den stærke borgerinvolvering i projektet<br />
samt analysen af styrkeprofilens indre<br />
„liv“ og dynamik har i dag vist sig som et<br />
vigtigt ressourceorienteret supplement til<br />
det samme områdes sundhedsprofil, der<br />
traditionelt og lidt misvisende tager udgangspunkt<br />
i helbred og risikofaktorer.<br />
Således perspektiverer og udfordrer de to<br />
profiler hinanden i et mere nuanceret syn<br />
på sundhed, hvilket har åbnet op for nye<br />
og spændende muligheder i det videre<br />
sundhedsarbejde i Ikast Kommune, hvor<br />
borgerne helt anderledes kan involveres<br />
(9-11).<br />
Sundhedens relativitet<br />
Projekt Styrke- & Sundhedsprofil afslørede,<br />
at såvel individer som lokalsamfund<br />
rummer både skjulte og forskellige ressourcer,<br />
som kan styrke individuel og kollektiv<br />
oplevelse af sammenhænge i livet.<br />
Interviewene viste også en mangfoldighed<br />
inden for sundhed: Mennesker har forskellige<br />
temperamenter, personligheder,<br />
drømme og mål, hvilket gør, at fru Jensen<br />
og hr. Nielsen ikke altid har samme opfattelse<br />
af, hvad der er sundt. De kan godt<br />
blive enige om, at det er sundt at spise<br />
frugt, dyrke motion og lade være med at<br />
ryge, men det er sundhed på biologiens<br />
præmisser, og derfor rettet mod det fysiske<br />
helbred. Når snakken derimod drejer<br />
sig om, hvad der giver sammenhæng og<br />
overskud i livet, bliver sandhederne langt<br />
mere komplekse og individuelle. Disse<br />
forskelle kom fx tydeligt til udtryk i interview<br />
med henholdsvis pensionister i det<br />
lokale dagcenter og skoleelever i de to 9.<br />
klasser på Bording Skole. Begge grupper<br />
sagde samstemmende, at „man bliver<br />
holdt øje med i Bording“, hvilket pensionisterne<br />
følte som social tryghed, hvorimod<br />
eleverne opfattede kendsgerningen<br />
som en form for social kontrol.<br />
Sundhed er derfor et yderst personligt<br />
anliggende; den er relativ i forhold til det<br />
enkelte menneske, den situation, man befinder<br />
sig i, og påvirket af de erfaringer,<br />
gode som dårlige, der er gjort gennem livet.<br />
Styrkeprofilen fra Projekt Styrke- &<br />
Sundhedsprofil viser imidlertid også nogle<br />
© <strong>Munksgaard</strong> Danmark. Denne side er omfattet af lov om ophavsret. Uanset evt. aftale med Copy-Dan<br />
er det ikke tilladt at kopiere eller indscanne siden til undervisningsbrug eller erhvervsmæssig brug.<br />
9<br />
KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang · nr. 3 · august <strong>2004</strong> Kopiering ikke tilladt – © <strong>Munksgaard</strong> Danmark
Kopiering ikke tilladt – © <strong>Munksgaard</strong> Danmark 18. årgang · nr. 3 · august <strong>2004</strong> KLINISK SYGEPLEJE<br />
10 sammenfaldende udtalelser på tværs af<br />
alder, køn og holdninger, som alle grupper<br />
vægter positivt, og det er en vigtig<br />
pointe i et fremtidens sundhedsarbejde,<br />
der stræber efter at bedre borgernes forudsætninger<br />
for at kunne tackle livet i<br />
alle aldersklasser.<br />
Naturvidenskabens magt<br />
og afmagt<br />
Mangfoldigheden og sundhedens relativitet<br />
sætter en grænse for videnskabeliggørelsen<br />
af sundhed. Derfor kan man ikke<br />
lave en egentlig sundhedsvidenskab, hvilket<br />
dog ikke er ensbetydende med, at<br />
sundhedsomsorgen og sundhedsfagligheden<br />
bliver uvidenskabelig. For at folde<br />
begrebet sundhed ud og skabe sig viden<br />
om og forståelse for mekanismerne bag<br />
må man imidlertid drage videre ad forskningens<br />
fænomenologiske og hermeneutiske<br />
veje. Det betyder først og fremmest<br />
at tale med borgerne i øjenhøjde i det<br />
område, hvor de lever deres liv, og hvorudfra<br />
deres forforståelse springer, som det<br />
blev forsøgt i Projekt Styrke- & Sundhedsprofil.<br />
Metoden står i kontrast til de naturvidenskabelige<br />
sandheder, der samtidig indeholder<br />
den evidensbaserede forsknings<br />
svaghed at ville forklare alt, for selve livet<br />
har (heldigvis) mere at byde på end det,<br />
der kan opfanges af naturvidenskab. Naturvidenskaben<br />
fylder imidlertid meget i<br />
sundhedssystemet, hvilket en gang imellem<br />
kan give problemer. Som hovedpointe<br />
og appetitvækker skriver den norske professor<br />
i filosofi Hjørdis Nerheim på bagsiden<br />
af sin fremragende bog Vitenskab og<br />
kommunikasjon om patienten Tone, der<br />
bliver gidsel i sundhedssystemets snævre<br />
logik, fordi det ikke magter at give hende<br />
en diagnose:<br />
„Tone [bliver] en person prisgitt logikken<br />
i et velutviklet moderne behandlingssystem,<br />
der den andres symptomer<br />
beskrives i et nøkternt-observerende<br />
vitenskapsspråk uten at det bliver klart<br />
hva som feiler henne: Tone mangler en<br />
diagnose, og er således fratatt identitet<br />
i strengt klinisk forstand“ (12).<br />
Sundhedssystemet og dets forankring i<br />
naturvidenskaben fratager således utilsigtet<br />
Tone følelsen af sammenhæng i en situation,<br />
hvor hun aldrig har haft mere<br />
brug for den.<br />
At udvikle sundhedsarbejdet er derfor<br />
bl.a. at udvikle behandlersproget til at<br />
omfatte mere end blot naturvidenskab.<br />
Eksemplet med patienten Tone fremhæver<br />
behovet for en større pædagogisk<br />
parathed og tænkning inden for et sundhedssystem,<br />
der navnet til trods stadig<br />
har et patogenetisk og derfor – efter Antonovskys<br />
mening – et paradoksalt syn på<br />
sundhed.<br />
Sundhedsarbejdet i<br />
spændingsfeltet mellem<br />
naturvidenskab og<br />
hermeneutik<br />
Forskere forholder sig også kritisk til Antonovskys<br />
teorier (13-15). Det svenske<br />
Forskningsrådsnämnden har fx bedt 15<br />
forskere med sociologen Thomas Kumlin i<br />
spidsen om at se nærmere på Antonovskys<br />
centrale begreb: følelse af sammenhæng.<br />
Her konkluderes det, at Antonovskys<br />
teorier ikke er uden videnskabelige<br />
problemer, og at hans overvejende psykosociale<br />
definition på sundhed er for<br />
snæver. Det har Antonovsky også selv været<br />
inde på, men alligevel er mange forskere<br />
verden over enige om, at Antonovsky<br />
har fat i noget centralt, og at hans<br />
teorier giver et tiltrængt og vigtigt skub<br />
videre i forståelsen af sundhed.<br />
Med en generelt øget opmærksomhed<br />
på sundhedens kompleksitet kan det<br />
næste skridt i arbejdet for sundhed i Danmark<br />
blive stort. Af samme grund skal<br />
man passe på ikke at miste balancen undervejs.<br />
Det er ikke nok blot at skue fremad,<br />
idet fremskridt med succes beror på,<br />
© <strong>Munksgaard</strong> Danmark. Denne side er omfattet af lov om ophavsret. Uanset evt. aftale med Copy-Dan<br />
er det ikke tilladt at kopiere eller indscanne siden til undervisningsbrug eller erhvervsmæssig brug.
at man kender det fundament, man sætter<br />
af fra. En kritisk stillingtagen omkring<br />
sundhedssystemets selvforståelse er ønskværdig,<br />
da man i arbejdet for sundhed<br />
må starte med at studere sin egen skygge<br />
i stedet for at søge det evige lys. Refleksioner<br />
over egen praksis er et nødvendigt<br />
middel til at forstå udvikling, kontraster<br />
og den mangfoldighed, der ligger i arbejdet<br />
for sundhed.<br />
Fundamentet for det traditionelle<br />
sundhedsarbejde er først og fremmest opbygget<br />
gennem århundreders medicinsk<br />
forskning. Naturvidenskaben har indtil videre<br />
været eneherskende og har givet især<br />
lægerne en betydelig social magt, hvilket<br />
har præget samarbejdet med borgerne.<br />
En fremragende gennemgang og analyse<br />
af kulturen bag medicinhistorien er givet i<br />
Roy Porters Ve og Vel – Medicinens historie<br />
fra oldtid til nutid (16). Men for at<br />
sundhedsarbejdet kan udvikle sig, skal<br />
borgerens opfattelse omkring „det gode<br />
liv“ inddrages. Hermed tegnes et sundhedsarbejde,<br />
der ligger i spændingsfeltet<br />
mellem naturvidenskabens forklaringer og<br />
hermeneutikkens forståelse af mennesket<br />
og dets liv. Begge dele er vigtige, for<br />
spændingsfeltet ligger samtidig i mødet<br />
mellem sundhedsarbejderens fag og borgerens<br />
sag. Borgerinddragelse kan give<br />
sundhedssystemet et udfordrende modspil,<br />
der – hvis det bliver håndteret korrekt<br />
– kan bringe nytænkning ind i måden<br />
at arbejde med sygdom og især<br />
sundhed på (17-18).<br />
En idé til det videre samarbejde om<br />
sundhed kan være at se mødet med borgeren<br />
som et møde mellem to eksperter:<br />
Sundhedsarbejderen, der med udgangspunkt<br />
i sin faglige ekspertise behandler<br />
og underviser, og borgeren, der med sin<br />
personlige ekspertise lærer og handler på<br />
baggrund af ny forståelse af egen situation.<br />
Det er et samarbejde, der stiller krav<br />
til sundhedsarbejderens pædagogiske<br />
tæft, kreativitet og kommunikative kompetence,<br />
specielt med henblik på evnen til<br />
at lytte (19).<br />
At inddrage teorier som Antonovskys i<br />
sundhedsarbejdet er at inddrage uhyre<br />
komplekse problemstillinger, hvor det er<br />
svært at finde sandheder. Med disse teorier<br />
lægges der op til, at fremtidens sundhedsarbejde<br />
er et janushoved med blikket<br />
vendt i to forskellige retninger: ét blik for<br />
risici i medicinverdenens videnskabelige<br />
perspektiv og ét blik for sammenhængsfølelse<br />
og muligheder i et eksistentielt<br />
livsperspektiv. Her vil den pædagogiske<br />
tænkning blive sat på en afgørende<br />
prøve, når sundhedsarbejderen skal kunne<br />
kende forskel på de to perspektiver henholdsvis<br />
som „fejlfinder“ og „talentspejder“.<br />
Begge perspektiver har deres eksistensberettigelse<br />
i arbejdet for sundhed,<br />
men det er sundhed i et livsperspektiv, vi<br />
især kan takke Antonovsky for. Om de<br />
professionelle sundhedsarbejdere i den<br />
fremtidige udvikling af sundhedsarbejdet<br />
er villige til at sætte magten på spil i en<br />
øget inddragelse af borgerne, må tiden<br />
vise.<br />
„And the end of all our exploring<br />
will be to arrive where we started and<br />
know the place for the first time“<br />
T.S. Elliot (1888-1965)<br />
Four Quartets, final section<br />
Fysioterapeut, PD<br />
Peter Thybo<br />
Sundhedscentret<br />
Frisenborgparken 26<br />
7430 Ikast<br />
peter-thybo@webspeed.dk<br />
www.peterthybo.dk<br />
Note<br />
1. Det er muligt at downloade Projekt Styrke-<br />
& Sundhedsprofil på www.peterthybo.dk.<br />
Klik ind under „Projekter“. I projektets teoridel<br />
bliver bl.a. Antonovsky præsenteret.<br />
På hjemmesiden findes også flere publicerede<br />
anmeldelser af bøger brugt i projektet.<br />
Litteratur<br />
01. Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i<br />
teori og praksis. Ringkøbing: Sundhedsfremmeafdelingen,<br />
Ringkjøbings Amt;<br />
2002.<br />
© <strong>Munksgaard</strong> Danmark. Denne side er omfattet af lov om ophavsret. Uanset evt. aftale med Copy-Dan<br />
er det ikke tilladt at kopiere eller indscanne siden til undervisningsbrug eller erhvervsmæssig brug.<br />
11<br />
KLINISK SYGEPLEJE 18. årgang · nr. 3 · august <strong>2004</strong> Kopiering ikke tilladt – © <strong>Munksgaard</strong> Danmark
Kopiering ikke tilladt – © <strong>Munksgaard</strong> Danmark 18. årgang · nr. 3 · august <strong>2004</strong> KLINISK SYGEPLEJE<br />
12 02. Kjærulff K. Den ildfyldte kraft: Middelalderens<br />
mystik hos Hildegard af Bingen.<br />
København: Gyldendal; 1992.<br />
03. Antonovsky A. Helbredets mysterier.<br />
København: Hans Reitzels Forlag; 2000.<br />
04. Thybo P, Motsi S. Postermateriale til Ringkjøbing<br />
Amts temakonference om sundhedsplanlægning<br />
2001. Ikast: Sundhedsafdelingen,<br />
Ikast Kommune; 2001.<br />
05. Eriksen FH. Rationalitet og poesi i skolen.<br />
I: Reinskolen N, Pedersen HC (red) Pædagogiske<br />
grundfortællinger. Århus: Kvan;<br />
1999.<br />
06. Zachariae B. Psykoneuroimmunologi:<br />
Stress, sygdomsrisiko og psykologisk behandling.<br />
I: Hjørting-Hansen E et al., eds.<br />
Odontologi 94. København: <strong>Munksgaard</strong>s<br />
Forlag; 1994: 149-62.<br />
07. Zachariae B. Mind, immunity, and psychological<br />
intervention. Experimental studies<br />
and clinical perspectives. I: Johannesen H,<br />
Launsø L, Olesen SG, Staugaard F, eds.<br />
Studies in alternative therapy (1). Contributions<br />
from the Nordic countries. Odense:<br />
Odense University Press; 1994: 227-<br />
39.<br />
08. Zachariae B. Evnen til selvregulering:<br />
sundhed i biopsykosocialt perspektiv. I:<br />
Hansen HP, Ramhøj P, eds. Tværvidenskabeligt<br />
perspektiv på sundhed og sygdom.<br />
København: Akademisk Forlag; 1997:<br />
253-77.<br />
09. Thybo P. Projekt Styrke- & Sundhedsprofil<br />
– Et udviklingsprojekt omkring sundhedsfremme<br />
i et lokalområde. Projektrapport.<br />
Ikast: Sundhedsafdelingen, Ikast Kommune;<br />
2002.<br />
10. Thybo P. Projekt Styrke- & Sundhedsprofil.<br />
Danske Fysioterapeuters Geronto-<br />
Geriatrisk Nyhedsbrev; 2002; 3: 8-13.<br />
11. Thybo P. Projekt Styrke- & Sundhedsprofil.<br />
I: Barslund L, Gaba M, Jensen P, Hagel<br />
A, eds. Op på cyklen igen – en bog om rehabilitering.<br />
København: Ergoterapeutforeningen;<br />
2003: 76-9.<br />
12. Nerheim H. Vitenskap og kommunikasjon<br />
– Paradigmer, modeller og kommunikative<br />
strategier i helsefagenes vitenskapsteori.<br />
Oslo: Universitetets Forlag; 1995.<br />
13. Kumlin T. Korruptionen av den existensiella<br />
insikten: en när(synt)läsning av den salutogenetiska<br />
modellen. I: Forskningsrådsnämnden.<br />
Röster om KASAM – 15 forskare<br />
granskar begreppet Känsla av sammanhang.<br />
Uppsala: Ord & Vetande; 1998.<br />
14. Due PE, Holstein BE. „Sense of coherence“,<br />
socialgruppe og helbred i en dansk<br />
befolkningsundersøgelse. Ugeskr Læger<br />
1998: 160 (51): 7424-8.<br />
15. Tishelman C. Några kritiske refleksioner<br />
över vårt ukritiske bruk af KASAM [känsla<br />
av sammanhang]. Vård i Norden 1996: 16<br />
(1): 33-8.<br />
16. Porter R. Ve og Vel – Medicinens historie<br />
fra oldtid til nutid. København: Forlaget<br />
Rosinante; 2000.<br />
17. Thybo P. Fysioterapi i spændingsfeltet<br />
mellem naturvidenskab og hermeneutik.<br />
Skive: Skive Seminarium; 2001.<br />
18. Thybo P. Hvem har sandheden om sundheden?<br />
Om sundhed, sygdom og livsstil.<br />
Danske Fysioterapeuters Geronto-Geriatriske<br />
Fagforum 2003; (3): 6-10.<br />
19. Thybo P, Fredens K. Den terapeutiske tanke<br />
– nye roller i det fysioterapeutiske arbejde.<br />
Danske Fysioterapeuter 1998; (21):<br />
4-10.<br />
© <strong>Munksgaard</strong> Danmark. Denne side er omfattet af lov om ophavsret. Uanset evt. aftale med Copy-Dan<br />
er det ikke tilladt at kopiere eller indscanne siden til undervisningsbrug eller erhvervsmæssig brug.