15.07.2013 Views

spastikeren 5/2012 - Spastikerforeningen

spastikeren 5/2012 - Spastikerforeningen

spastikeren 5/2012 - Spastikerforeningen

SHOW MORE
SHOW LESS

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

! !<br />

<strong>Spastikerforeningen</strong><br />

Landsforeningen for cerebral parese<br />

Ansøgningsskema til fonden<br />

(hvis du søger for en anden - fx dit barn med cerebral parese - skal du skrive barnets oplysninger, men du skal selv skrive under<br />

nederst i skemaet)<br />

Navn<br />

Adresse<br />

Postnr. og by CPR-nummer<br />

Telefon Mobil<br />

Email: Vil gerne modtage foreningens nyhedsbrev<br />

Bank Reg.nr. Kontonummer<br />

Send ikke bilag med ansøgningen<br />

Begrundelse for ansøgningen: Sæt kryds ud for den kategori, du søger til, og skriv en kortfattet, konkret beskrivelse af,<br />

hvad der søges til:<br />

( ) Uddannelse og studierejser ( ) Træning og behandling<br />

( ) Hjælpemidler/hjælpeforanstaltninger ( ) Rejser og ferieophold<br />

( ) Andet/mindre projekter<br />

Jeg erklærer ved min underskrift, at oplysningerne i ansøgningen er korrekte, og at de må videregives til fonden.<br />

Jeg bekræfter, at ansøger har cerebral parese.<br />

Dato<br />

Ansøgers underskrift<br />

Ansøgningsfrist den 5. november <strong>2012</strong> kl. 14 – svar på ansøgningen kan forventes inden udgangen af <strong>2012</strong><br />

Ansøgningsskemaet sendes med post til: <strong>Spastikerforeningen</strong>, Strandboulevarden 47B, 2100 København Ø<br />

eller scannes (husk underskrift) og mailes til bc@spastik.dk<br />

Protektor: Hendes kongelige Højhed prinsesse BENEDIKTE

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!