spastikeren 5/2012 - Spastikerforeningen
spastikeren 5/2012 - Spastikerforeningen
spastikeren 5/2012 - Spastikerforeningen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
! !<br />
<strong>Spastikerforeningen</strong><br />
Landsforeningen for cerebral parese<br />
Ansøgningsskema til fonden<br />
(hvis du søger for en anden - fx dit barn med cerebral parese - skal du skrive barnets oplysninger, men du skal selv skrive under<br />
nederst i skemaet)<br />
Navn<br />
Adresse<br />
Postnr. og by CPR-nummer<br />
Telefon Mobil<br />
Email: Vil gerne modtage foreningens nyhedsbrev<br />
Bank Reg.nr. Kontonummer<br />
Send ikke bilag med ansøgningen<br />
Begrundelse for ansøgningen: Sæt kryds ud for den kategori, du søger til, og skriv en kortfattet, konkret beskrivelse af,<br />
hvad der søges til:<br />
( ) Uddannelse og studierejser ( ) Træning og behandling<br />
( ) Hjælpemidler/hjælpeforanstaltninger ( ) Rejser og ferieophold<br />
( ) Andet/mindre projekter<br />
Jeg erklærer ved min underskrift, at oplysningerne i ansøgningen er korrekte, og at de må videregives til fonden.<br />
Jeg bekræfter, at ansøger har cerebral parese.<br />
Dato<br />
Ansøgers underskrift<br />
Ansøgningsfrist den 5. november <strong>2012</strong> kl. 14 – svar på ansøgningen kan forventes inden udgangen af <strong>2012</strong><br />
Ansøgningsskemaet sendes med post til: <strong>Spastikerforeningen</strong>, Strandboulevarden 47B, 2100 København Ø<br />
eller scannes (husk underskrift) og mailes til bc@spastik.dk<br />
Protektor: Hendes kongelige Højhed prinsesse BENEDIKTE