Demens og delir - Nationalt Videnscenter for Demens
Demens og delir - Nationalt Videnscenter for Demens
Demens og delir - Nationalt Videnscenter for Demens
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
• 09.00-10.00: Hvad er <strong>delir</strong>?<br />
<strong>Demens</strong> <strong>og</strong> <strong>delir</strong><br />
– Niels Bo Nielsen, overlæge ved Regionspsykiatrien Vest, Herning.<br />
• 10.00-10.30: Kaffepause.<br />
• 10.30-10.50: Pleje af <strong>delir</strong>øse patienter.<br />
– Bent Noe, distriktssygeplejerske ved Regionspsykiatrien Vest, Herning.<br />
• 10.50-11.10: Følgevirkninger af <strong>delir</strong>.<br />
– Lisbeth Uhrskov, ledende overlæge, lektor, ph.d. MSC ved Gerontopsykiatrisk<br />
Afdeling, Aarhus Universitetshospital Risskov.<br />
• 11.10-11.30: Viden om demens <strong>og</strong> <strong>delir</strong> anvendt i<br />
kommunal praksis.<br />
– Line Folsgaard Petersen, konsulent ved Udviklingsenheden, <strong>Demens</strong>centrum<br />
Aarhus.<br />
• 11.30-12.00: Spørgsmål <strong>og</strong> diskussion.
Hvad er <strong>delir</strong>?<br />
<strong>Demens</strong>dagene 2011<br />
Tirsdag d. 3. maj kl. 9-10.<br />
Niels Bo Nielsen<br />
Overlæge Regionspsykiatrien Herning
Delir<br />
•De=af<br />
• Lirius= spor (i marken), plovfure<br />
• Delir= afsporet<br />
• (Febervildelse)
Delir ICD-10: F05<br />
• Organisk psykosyndrom<br />
• Delirium tremens<br />
• Abstinens <strong>delir</strong><br />
• Delir ved psykiatriske tilstande f.eks. Mani.
Delir ”neglect”<br />
• ORGANISK PSYKIATRI!<br />
• Somatik: Bemærker ofte kun de hyperaktive. Pt.<br />
med stille <strong>delir</strong> bliver ofte opfattet som dumme,<br />
dvaske, uinteresserede.<br />
• Psykiatri: Ser oftest kun de hyperaktive, som<br />
somatikerne udbeder tilsyn på.<br />
• Lærebøger: Delir oftest omtalt meget kort!<br />
• Forslag til nyt navn: Akut hjerne insufficiens.
Hvad er <strong>delir</strong>?<br />
• Diagnoser jf. ICD-10 <strong>og</strong> DSM-IV<br />
• Tests<br />
• Typer af <strong>delir</strong><br />
• Hyppighed<br />
• Årsager<br />
• Neurofysiol<strong>og</strong>iske <strong>for</strong>andringer<br />
• Undersøgelser<br />
• Behandling<br />
• Pr<strong>og</strong>nose
Delir jf. ICD-10<br />
•A. Bevidsthedsuklarhed i <strong>for</strong>m af nedsat<br />
opfattelse af omgivelserne <strong>og</strong> svækket<br />
opmærksomhed.<br />
•B: K<strong>og</strong>nitive <strong>for</strong>styrrelser:<br />
1 svækkelse af umiddelbar genkaldelse <strong>og</strong><br />
korttidshukommelse med relativt bevaret<br />
langtidshukommelse<br />
• 2 desorientering i tid, sted <strong>og</strong> egne data.
Delir jf. ICD-10<br />
•C. Psykomotorisk <strong>for</strong>styrrelse med > 1 af<br />
følgende:<br />
1 hurtige skift fra hypo- til hyperaktivitet<br />
2 øget reaktionstid<br />
3 øget eller nedsat talestrøm<br />
4 tendens til sammenfaren
Delir jf. ICD-10<br />
•D. Forstyrret nattesøvn med > 1 af<br />
følgende:<br />
1 søvnløshed eller inverteret søvnrytme<br />
2 natlig <strong>for</strong>værring af symptomerne<br />
3 urolige drømme <strong>og</strong> mareridt, evt. med<br />
hypnopompe hallucinationer eller illusioner
Diagnose jf. ICD-10<br />
•E. Akut indsætten <strong>og</strong> fluktuerende <strong>for</strong>løb<br />
• F. Evidens <strong>for</strong> hjerneorganisk ætiol<strong>og</strong>i
Delir jf. DSM-IV<br />
• A. Disturbance of consiousness (i.e., reduced<br />
clarity of awareness of the environment) with<br />
reduced ability to focus, sustain or shift<br />
attension.<br />
• B. A chance in c<strong>og</strong>nition or the development of a<br />
perceptual disturbance that is not better<br />
accounted <strong>for</strong> by a preexcisting, established or<br />
evolving dementia.
Delir jf. DSM-IV<br />
• C. The disturbance develops over a short period<br />
of time (usually hours to days) and tends to<br />
fluctuate during the course of the day.<br />
• D. There is evidence from the history, physical<br />
examination or laboratory findings that the<br />
disturbance is caused by the direct physiol<strong>og</strong>ical<br />
consequences of a general medical condition.
K<strong>og</strong>nitive funktioner som kan<br />
være påvirkede ved <strong>delir</strong>
Adfærds<strong>for</strong>styrrelser<br />
Psykotiske symptomer<br />
• Hverken ICD-10 eller DSM-IV beskriver<br />
hallucinationer (ofte syns-),<br />
vrang<strong>for</strong>estillinger eller andre<br />
adfærds<strong>for</strong>styrrelser
Psykotiske symptomer <strong>og</strong><br />
adfærds<strong>for</strong>styrrelser<br />
• Hallucinationer. Ofte syns-<br />
• Vrang<strong>for</strong>estillinger<br />
• Irritabilitet<br />
• Aggression
Ad diagnosen <strong>delir</strong><br />
• ICD-10<br />
• DSM-IV<br />
• Anvendelse af skalaer:<br />
– Til diagnose bl.a.:<br />
• Confusion Assessment Methode CAM<br />
• NEECHAM Confusion Scale<br />
• Delirium Observation Scale DOS<br />
• Confusion Assessment Methode ICU CAM-ICU<br />
• C<strong>og</strong>nitive test <strong>for</strong> <strong>delir</strong>ium CTD (i ICU)<br />
• Intensive Care Delirium Screening Checklist (i ICU)<br />
• NEECHAM Confusion scale (i ICU)
Ad diagnosen <strong>delir</strong> <strong>og</strong><br />
sværhedsgrad<br />
• ”Severity” scales<br />
– Delirium Rating Scale 10 items.<br />
– Delirium Rating Scale-98-R (DRS)<br />
– Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS)<br />
– Confusional State Evaluation (CSE)<br />
– Delirium Severity Scale (DSS)<br />
– Delirium Index (DI)<br />
– Delirim-O-Meter (DOM)<br />
– MMSE<br />
– Delirium Detection Score (DDS) til ICU
CAM<br />
Confusion Assessment Methode<br />
1: Acute onset or fluctuating course<br />
<strong>og</strong><br />
2: Inattention<br />
<strong>og</strong><br />
3: Disorganized thinking<br />
eller<br />
4: Altered level of consciousness
Delirium Rating Scale DRS<br />
• Temporal onset<br />
• Perceptual disturbances<br />
• Hallucinations<br />
• Delusions<br />
• Psychomotor behavior<br />
• C<strong>og</strong>nitive status<br />
• Physical disorder<br />
• Sleep-wake cycle disturbance<br />
• Lability of mood<br />
• Variability of symptoms<br />
10 items<br />
• Der kan scores fra 0 til 2,3, max 4 på hvert item. Max score 32<br />
• Scoring kræver øvelse.
Delirium Rating Scale DRS-R-98<br />
• 1 Forstyrrelse i søvn-vågencyklus<br />
• 2 Perceptions<strong>for</strong>styrrelser <strong>og</strong> hallucinationer<br />
• 3 Vrang<strong>for</strong>estillinger<br />
• 4 Affektlabilitet<br />
• 5 Spr<strong>og</strong><br />
• 6 Tanke <strong>og</strong> proces <strong>for</strong>styrrelser<br />
• 7 Motorisk rastløshed<br />
• 8 Motorisk hæmning<br />
• 9 Orientering<br />
• 10 Opmærksomhed<br />
• 11 Korttidshukommelse<br />
• 12 Langtidshukommelse<br />
• 13 Rum-retningsevner<br />
• 14 Debut af symptomer<br />
• 15Fluktuation af symptomsværhedsgrad<br />
• 16 Fysisk sygdom<br />
• Der kan scores 0-3 (2) max 41
Anvendelse af skalaer<br />
• World wide anbefales anvendelse af<br />
skalaer <strong>for</strong> ikke at overse <strong>delir</strong>, specielt det<br />
stille <strong>delir</strong>!
Svær diagnostik <strong>og</strong><br />
differentialdiagnoser<br />
• Samtidigt <strong>delir</strong> hos psykotiske patienter<br />
• Samtidigt <strong>delir</strong> hos demente<br />
• Depression<br />
• Lewy bodie demens<br />
• Maniske tilstande<br />
• Blandingstilstande hos pt. med bipolær lidelse<br />
• Epilepsi
Typer af <strong>delir</strong><br />
(organisk psykosyndrom)<br />
• Hyperaktive (15-25%): Desorientering,<br />
vrang<strong>for</strong>estillinger, agitation, hallucinationer<br />
• Hypoaktive (19-32%): Sløvhed, øget søvn,<br />
langsom i tankegang <strong>og</strong> aktiviteter<br />
• Mixed (42-58%)<br />
Am. Psychiatry 2000
Prevalence and risk settings<br />
• General population (>55 years):1,1%<br />
• General hospital admissions: 9-30%<br />
• Elderly general hospital admissions: 5-55%<br />
• Elderly accident and emergency attenders: 16-<br />
32%<br />
• Cancer patients (terminal stages): 25-40%<br />
• Postop. Patients: 5-75%<br />
• Intensive care unit patients: 12-60%<br />
• Nursing home residents: up to 60%<br />
Young J, Delirium MBJ, 2007,34: 842-846
Prevalence of <strong>delir</strong>ium in different<br />
patient populations<br />
• Medical in-patients 5-42% 27 studies<br />
• General surgery 9-14% 3 studies<br />
• Orthopedic: Hip fract. 5-52% 8 studies<br />
• Orthopedic elective 5-41% 6 studies<br />
• Cardiothoracic 7-34% 5 studies<br />
• Gastrointestinal 36% 1 studie<br />
• ICU 22-87%<br />
Source: Delirium in old age 2002
Disponerende faktorer til <strong>delir</strong><br />
(baseline)<br />
• <strong>Demens</strong><br />
• Forud bestående nedsat c<strong>og</strong>nition<br />
• Alder<br />
• Cerebral atrofi<br />
• Sygdoms sværhedsgrad<br />
• Syns - eller høre handicaps<br />
• Nedsat almen funktion<br />
• Ortopædisk, thorax eller aneurysme kirurgi
Disponerende faktorer til <strong>delir</strong><br />
• Frakturer<br />
• Forbrændinger<br />
• Lav uddannelse<br />
• Rygning<br />
• Tidligere <strong>delir</strong><br />
• Tidligere apoplexi<br />
•DM<br />
• Malnutrition<br />
(baseline)
Primary etiol<strong>og</strong>ical factors <strong>for</strong> <strong>delir</strong>ium in<br />
previously healthy older medical patients<br />
• Infektion 43%<br />
• Stroke/TCI 25%<br />
• Cardiac event 18%<br />
• Drug related 12%<br />
• Others 2%<br />
• Every second patient had two or more<br />
possible etiol<strong>og</strong>ical factors!<br />
(Rahkonen et al. 2000)
Udløsende årsager til <strong>delir</strong><br />
• Nedsat nyrefunktion<br />
• Unormal Na+, K+, Ca+ <strong>og</strong> bs<br />
• Hypoxi<br />
• Hypercapni<br />
• Malnutrition<br />
• Hyper - eller hypotermi<br />
• Infektioner obs. UVI<br />
• Uræmi<br />
• Anæmi
Udløsende årsager til <strong>delir</strong><br />
• Lever insufficiens<br />
• Opstart af mere end 3 medicaminae inden<strong>for</strong> 24<br />
timer<br />
• Benzodiazepiner, kortikosteroider, opioider,<br />
anticholinergica, kemoterapeutiske midler,<br />
Parkinson midler, spasmolytica, NSAID mv.<br />
• Mangel på søvn.<br />
• Megen uro<br />
• Vinduesløse sygehusstuer<br />
M.Cankurtaran, 2008
Delir neurofysiol<strong>og</strong>isk<br />
• Få <strong>og</strong> små undersøgelser, mest case studies.<br />
• Svært at få patienter med hyperaktivt <strong>delir</strong> til at<br />
medvirke/samarbejde.<br />
• Svært at få in<strong>for</strong>meret samtykke.<br />
• Inhom<strong>og</strong>en patientgruppe.<br />
• Vurdere på blodets eller spinalvæskens indhold,<br />
hvad, der sker i hjernen. (+ billeddiagnostik).<br />
• Dyre<strong>for</strong>søg.<br />
• Er <strong>delir</strong> i virkeligheden flere syndromer?
Delir neurofysiol<strong>og</strong>isk<br />
• Virkning af ”noxer”:<br />
– Direkte på receptorsites (f.eks anticholinergika).<br />
– Dysregulering af transmittersystemer.<br />
– Direkte på cellens stofskifte, oxydativ metabolisme).<br />
– Indirekte via påvirkning af immunsystemet med deraf<br />
følgende øgning af cytokiner i blodet, med deraf<br />
følgende øgning af blod-hjernebarrierens<br />
permeabilitet.
Neurotransmitterkoncentration:<br />
Ændringer ved <strong>delir</strong><br />
• Nedsat mængde acetylcholin<br />
• Øget mængde dopamin<br />
• Glutamat overskud<br />
• Nedsat GABA<br />
• Serotonerge fluktuationer
Delir neurofysiol<strong>og</strong>isk<br />
EEG<br />
• Nedsættelse eller udfald af den posteriore dominante<br />
rytme.<br />
• Generaliseret theta eller delta ”slow-wave” activity.<br />
• Dårligt organiseret baggrundsrytme<br />
• Mangel på respons på åbning <strong>og</strong> lukning af øjne.
Delir<br />
billeddannende undersøgelser<br />
PET:<br />
Få undersøgelser visende varierende regionale<br />
områder med nedsat metabolisme.<br />
SPECT:<br />
Få undersøgelser visende <strong>for</strong>styrret cerebral<br />
perfusion især frontalt <strong>og</strong> parietalt hos en stor del af<br />
patienter med <strong>delir</strong>,<br />
men n<strong>og</strong>le med <strong>delir</strong> havde normalt blodflow. Mere<br />
end 50 % af gamle uden <strong>delir</strong> eller demens havde<br />
<strong>for</strong>styrret perfusion. (Anette Hylen Randhoff, Bergen)
Behandling<br />
• Korrektion af somatiske mis<strong>for</strong>hold.<br />
• Rydde op i medicin.<br />
• Pleje<br />
• Medicin?
Finde <strong>og</strong> behandle årsag!<br />
• Somatisk undersøgelse incl. neurol.us.<br />
• EKG<br />
• Puls <strong>og</strong> BT<br />
• Urin stix<br />
• Væsketal <strong>og</strong> Ca+<br />
• Infektionstal<br />
• Levertal<br />
• Hæmatol<strong>og</strong>i
Finde <strong>og</strong> behandle årsag<br />
• Bs<br />
• Stofskifteprøver<br />
• B12<br />
• D vit<br />
• Evt. rtg. us. af thorax<br />
• Evt. CT/MR af cerebrum<br />
• Evt. EEG<br />
• Evt. Lumbalpkt.<br />
• Mv.
Medicin<br />
• Gennemse medicinliste <strong>og</strong> rydde op.<br />
• Obs:<br />
– Anticholinerge midler<br />
– Histamin-2-blocking agents<br />
–Analgetica<br />
– Sedativa, hypnotica<br />
– Cardiovasculære farmaca<br />
– Cortikosteroider<br />
– Parkinsonmidler<br />
– > 3 nye stoffer på < 24 timer
Sundhedsstyrelsen 2007<br />
• 5.3.4 Akut <strong>delir</strong><br />
• Delir er hjernens reaktion på somatisk overbelastning <strong>og</strong><br />
opstår som en følge af legemlig eller psykisk sygdom,<br />
abstinens, <strong>for</strong>giftning eller bivirkninger ved medicinsk<br />
behandling. Delir <strong>for</strong>ekommer hyppigst hos svage eller<br />
somatisk syge ældre patienter. Behandling af <strong>delir</strong> bør<br />
rettes mod udløsende årsager som fx infektioner, anæmi<br />
<strong>og</strong> væske- <strong>og</strong> elektrolyt<strong>for</strong>styrrelser, <strong>og</strong> ikke mindst<br />
hyponatriæmi. Der kræves nøje medicin- <strong>og</strong><br />
misbrugsanamnese. Potentielt <strong>delir</strong>skabende medicin<br />
skal omlægges eller om muligt seponeres. N<strong>og</strong>le<br />
patienter er præget af hyperaktivitet, handletrang,<br />
negativisme eller angstvoldende <strong>og</strong> dramatisk<br />
hallucinatoriske oplevelser.
Sundhedsstyrelsen 2007<br />
• Den primære intervention i disse tilfælde er<br />
intensiverede plejetiltag <strong>og</strong> eventuelt fast vagt. Simpel<br />
motorisk uro <strong>og</strong> ændret adfærd i <strong>for</strong>bindelse med <strong>delir</strong><br />
responderer i visse tilfælde på behandling med<br />
antipsykotiske lægemidler.<br />
• Behandling med antipsykotisk lægemidler er herudover<br />
kun indiceret hos <strong>delir</strong>øse patienter, der er konstant <strong>og</strong><br />
tydeligt affektprægede <strong>og</strong> <strong>for</strong>pinte eller så vredladne, at<br />
behandling <strong>og</strong> pleje ikke kan gennemføres uden risiko<br />
<strong>for</strong> patient eller omsorgspersonale. Behandling bør<br />
begrænses til ganske få dage i små doser. P.n.<br />
behandling med antipsykotiske lægemidler bør undgås.
Medicinsk behandling<br />
• Tidligere anvendte man stort set kun Serenase.<br />
• Nyere undersøgelser vedr. Zyprexa, Risperdal,<br />
Seroquel, Abilify viser, at disse farmaka er<br />
ligeværdige med Serenase <strong>og</strong> ikke så tilbøjelige<br />
til at <strong>for</strong>årsage ekstrapyramidale bivirkninger.<br />
• Fast dosering.<br />
• Start med små doser, især hos ældre.<br />
• ALDRIG benzodiazepiner, kun ved abstinenser<br />
eller kramper.
Undersøgelse vedr. profylaktisk behandling<br />
af <strong>delir</strong> med Zyprexa<br />
• 400 patienter, mindst 65 år gamle, randomiseret, dobbeltblindet<br />
undersøgelse.<br />
• Knæ- eller hofte alloplastik.<br />
• Olanzapin eller placebo 5 mg lige inden <strong>og</strong> efter indgrebet.<br />
• Incidens af <strong>delir</strong> i olanzapin gruppen: 14,3 %, i placeb<strong>og</strong>ruppen:<br />
40,2 %; (p
Medicinsk behandling?<br />
• Cochrane Database Syst. Rev. 2008, jan:<br />
– Ingen evidens fra kontrollerede undersøgelser på<br />
effekt af donepezil<br />
• Enkelte case stories, hvor der har været effekt af<br />
cholinesterasehæmmende behandling<br />
• Memantin (Ebixa)? Stabiliserer calcium effluksen<br />
• Epo? (opregulering af BDNF, neuroplasticitet <strong>og</strong><br />
neur<strong>og</strong>enese)<br />
• Clonidin (Catapressan)?
Delir <strong>og</strong> ECT<br />
• Kan overvejes ved livstruende <strong>delir</strong>, der<br />
ikke kan brydes med korrektion af<br />
udløsende årsager, pleje <strong>og</strong> antipsykotika.
Forløb af <strong>delir</strong><br />
• Delir er associeret med:<br />
– Nedsat c<strong>og</strong>nitiv funktion, evt. langvarigt<br />
– Øget risiko <strong>for</strong> udvikling af demens<br />
– Længere indlæggelsestid<br />
– Øget efterfølgende institutions<strong>for</strong>brug<br />
– Øget risiko <strong>for</strong> død
Varighed af <strong>delir</strong><br />
• Ved udskrivelse: 44,7%<br />
• Efter 1 måned: 32,8%<br />
• Efter 3 måneder: 25,6%<br />
• Efter 6 måneder: 21%<br />
Martin G. Cole, International Psych<strong>og</strong>eriatrics Aug. 2009
Konklusion<br />
• Delir er et symptom/syndrom!!<br />
• Delir er en alvorlig selvstændig faktor vedr.<br />
pr<strong>og</strong>nosen!<br />
• Opgaven er at finde de patienter, der har <strong>delir</strong>.<br />
(ICD-10, CAM, MMSE?)<br />
• At undersøge <strong>for</strong>, finde <strong>og</strong> behandle fysisk<br />
sygdom <strong>og</strong> rydde op i toxiske påvirkninger.<br />
• Støttende pleje <strong>og</strong> evt. medicin.
Fremtid/ønsker<br />
• Bedre screening af patienter i risiko <strong>for</strong> at udvikle<br />
<strong>delir</strong>. (Risikovurdering ved indlæggelse).<br />
• På sigt måske muligt med blodprøve(r), (S100B<br />
lignende stoffer?)<br />
• Løbende screening (tests) specielt af udsatte pt.<br />
• Forbedre den plejemæssige indsats.<br />
• Mulighed <strong>for</strong> <strong>for</strong>ebyggelse med medicin<br />
(antipsykotika, antiinflamatorica, andet?)<br />
• Bedre medicin til behandling af erkendt <strong>delir</strong>.
Indlæggelse i psykiatrisk afdeling<br />
• Hvis undersøgelse <strong>og</strong> behandling kun er muligt<br />
ved tvang, må patienten dobbeltindlægges, så<br />
psykiatriloven kan anvendes.<br />
• Patienten er bedst stillet ved at <strong>for</strong>blive i<br />
somatisk afdeling, da det er lægerne der, der er<br />
eksperter i den somatiske udløsende tilstand.
Og så lige<br />
• En tidligere psykisk rask mand på 80 år bliver<br />
meget sjældent pludseligt psykotisk eller udvikler<br />
skizofreni.<br />
• Hvis han pludseligt får hallucinationer handler<br />
det om <strong>delir</strong>!!
Gode artikler på nettet om <strong>delir</strong><br />
• Delirium, A Syndrome of Cerebral<br />
Insufficiency, George L. Engel and John<br />
Romano, J. Neuropsychiatry Clin. Neurosc. 16:<br />
526-538, November 2004.<br />
• The neuroinflammatory hypothesis of<br />
<strong>delir</strong>ium, Joaquim Cerejeira et al. Acta<br />
Neuropathol<strong>og</strong>ica 119: 737-754 2010.