Indholdsfortegnelse - Institut for Klinisk Medicin

Forord
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Denne mappe om palliation er skrevet ud fra, hvad der er aktuelt at vide i den palliative behandling af
patienter på afd.Y5 Århus Universitetshospital Skejby med gynækologiske cancerlidelser. Ind imellem
har vi patienter, der i behandlingen godt kan afvige fra ”standarden”, og her må vi konferere yderligere
med f.eks. anæstesilægerne eller den onkologiske bagvagt i f.eks. aften/nat/weekend. Se på vagtskemaet
i hængemappen på kontoret.
Ud over medicin i rammeordinationen skal anden medicin lægeordineres.
Instruksmappen er udarbejdet november 2007 af sygeplejerske Birgitte Mouritsen og sygeplejerske
Birgit Hessellund og godkendt af afdelingsledelsen afd. Y Århus Universitetshospital Skejby ved
overlæge Lone Keld Petersen.
Instruksmappen revideres efteråret 2009.
Indholdsfortegnelse
Forord .................................................................................................................................... 1
Kvalme .................................................................................................................................. 2
Obstipation ............................................................................................................................ 4
Tarmobstruktion .................................................................................................................... 5
Dyspnø ................................................................................................................................... 6
Mundpleje/mundtørhed ......................................................................................................... 8
Smertebehandling til palliative patienter: .............................................................................. 9
Primært tilstræbes peroral behandling. Da c.ovarie patienter ofte har nedsat mave-tarm
funktion/ilius, kan det være en fordel at benytte plastre eller s.c. inj. (se afsnit Instruks for
subcutan kanyleanlæggelse til s/c administration................................................................ 12
Medicinering de sidste levedøgn ......................................................................................... 14
Omregningeksempler på forskellige opoider ...................................................................... 16
Instruks for subcutan kanyleanlæggelse til s/c administration ............................................ 17
Væskebehandling ................................................................................................................ 18
Ernæring .............................................................................................................................. 19
Kognitive forstyrrelser/delirium .......................................................................................... 20
Fatigue...................................................................................................................................21
1/23

Kvalme
Årsag: Smerter
Obstipation
Tarmobstruktion
Forværring af smerter
Bivirkning af opoider og anden medicin, f.eks NSAID, antibiotika, digoxin.
Irritation af mavesækken, begyndende ulcus.
Hypercalcæmi (forhøjet ioniseret ca+).Viser sig også ved træthed,konfusion, tørst,
Cytostatika/strålebehandling
Angst og depression.
Øget kranielt tryk p.g.a. hjernemetastaser.
Behandling:
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Den akutte medicinske behandling/lindring af kvalmen foregår i følgende rækkefølge (jf. det palliative
team):
Primperan: Foruden at virke kvalmestillende øger det også peristaltikken i ventriklen og duodenum.
Har en god effekt, hvis det gives fast f.eks x 4 ½ time før måltiderne. Ved tabletindtag kan patienten
evt. selv administrere dette. Dosis primperan: 10 mg x4 + p.n i/v, s/c, per os eller supp. Vær
opmærksom på, at antikolinergika som buskopan blokerer primperans virkning = gives ikke ikke
samtidig! Bivirkning til primperan er motorisk uro Enkelte patienter kan få extrapyrimidale bivirkninger
som dystoni og kæbelåsning, men dette er yderst sjældent. Antidot hertil er akineton.
Vogalene: tbl. 10 mgx 3-4 stigende til 30mgx 3-4
Tbl eller inj. Serenase s/c 0.5-1 mg x2 samt p.n maks x 5 Bivirkning ved ældre viser sig ved
blodtryksfald. Endvidere kan patienten få en ”osteklokkefølelse” og sjældent extrapyrimidale
bivirkninger
Zofran. Bruges ikke så meget i den palliative behandling p.g.a tendens til opstipation.
Dosis: Tabl. Zofran 4 mgx3, supp Zofran 16 mg x1, inj Zofran 1 mgx3
Selve årsagen til kvalmen skal søges og behandles eller evt lindres, hvis andet ikke er muligt.
Behandling af obstipation. Se afsnit Obstipation side. 4
Behandling af tarmobstruktion. Se afsnit Tarmobstruktion side. 5
Behandling af smerter (indgift af opoid, perifert virkende og/eller neuroleptika for neurogene smerter) .
Se afsnit Smertebehandling til palliative patienter side. 9
Korticosteroider benyttes især ved påvirket almentilstand til at øge appetitten. Vær opmærksom på, at
nogle patienter kan have gener heraf i form af kroniske stærke sultfornemmelser. I disse tilfælde må
man overveje at seponere det igen.
Korticosteroider hæmmer desuden et evt. ødem ved tarmene hos patienten med subileus, hvorved der
bliver bedre passage. Subileus og deraf følgende kvalme svinder.
2/23

Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Dosis: Tbl. Prednison 25-50 mgx1 i et par uger eller Methylprednisolon 40 mg s/c eller i/v. Herefter
nedtrappes trods god effekt, så effekten igen kan gentages senere.
Inj. Buskopan. Antikolinergika, der ved kvalme efterfulgt af store opkastninger bruges til at ”sætte
tarmene i stå”. Virker ved at nedsætte tarmsekretionen, virker spasmeløsnende på den hyperaktive
tarmmuskulatur. Kan gives i op til 3 mdr. ved den palliative patient.
Dosis 20-30 mg s/c x 3 i døgnet. Der må ikke gives primperan samtidig, da dette modvirker Buskopans
effekt.
Antihistaminer ved mistanke om bevægeudløst kvalme.
Tbl. Marzine 25 mgx3
Supp Anautin 100mg x 3
Ved hypercalcæmi (oftest p.g.a. knoglemetastaser) rehydreres pt, hvis tilstanden er hertil (obs.ved for
lavt se-albumin kan pt ex få lungeødem). Der kan gives inj Aredia 15-90 mg i/v afhængig af se-
Calcium. Pt skal være velhydreret før behandlingen påbegyndes. Symptomerne normaliseres efter et
par dage, når den ioniserede calcium er i normalniveau. Tag blodprøver hver 14 dag og vær
opmærksom på patientens nyrefunktion, idet bifosfonat udskilles uomdannet via nyrene.
Ved medicinsk behandling af angst/uro benyttes inj. Dormicun 2,5-5 mg s/c p.n
Ved irritation af mavesækken/begyndende ulcus gives tbl. Pantoloc 40 mgx1
3/23

Obstipation
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Hyppighed hos uhelbredeligt syge i deres forløb er 60-90% . Obstipation er ofte ledsaget af
kvalme,opkastning, diarre, oppustethed, nedsat appetit og abdominalsmerter.
Årsager:
Opoidindgift, hvor der ikke suppleres/justeres med laxantia.
Tumorindvækst i mave/tarmkanalen
Nedsat drikke/mad indtag
Nedsat fysisk aktivitet
Depression
Behandling:
Laxantiabehandling. Der påbegyndes altid laksantiabehandling, når patienten starter smertebehandling
med opoider!! Ud fra tarmanamnese finjusteres denne i forløbet. Vær opmærksom på, om der evt. er
specielle hensyn m.h.t. laxantia. Hvis man f.eks formoder, at der er tumorindvækst i mave/tarmkanalen
eller tarmfissur/tarmlæsion i forbindelse med operation, må der som hovedregel ikke gives
peristaltikfremmende midler som primperan og picolondråber
Medicinsk behandling:
Movicolbrev opløst i f.eks ¾ glas æblejuice/vand x1-2 dgl Har patienten kvalme, kan dette være
vanskeligt at indtage.
Picolondråber 5-20 dr dgl. Gives når der er tarmlyde.
Laktulose 10-20 mlx1 dgl. Virker osmotisk, så husk at patienten skal have et godt væskeindtag.
Tbl. Primperan 10 mg x 4 + p.n før måltiderne. Udleveres evt. til selvadministration. Evt gives
suppositorie. Primperan virker både kvalmestillende og peristaltikfremmende
Glycerolstikpille til at fremme defækationsrefleksen
Paraffinolie til at ”smøre” tarmene med 15-20 ml x 1 dgl. Gives altid til patienter, som har fået
kemoterapi og/eller strålebehandling i området omkring tarmene, idet tarmenes slimproducerende
celler er ødelagte som bivirkning til behandlingerne.
Klyx med perilax
Fosfatklysma på rektalsonde evt forudgået af olieklysma aftenen før, hvis patienten er svært obstiperet.
Dette gives kun efter samråd med en læge, da det er anstrengende for patienten og ikke
hensigtsmæssigt, hvis patienten har en tarmobstruktion. Dette må så vidt muligt udelukkes først.
Sygeplejetiltag:
Tilbyde patienten god mad og drikke evt. bestille kræsekost fra dag til dag. Frugt, svesker evt.
sveskejuice 1-2 glas dagligt, nødder, abrikoser, rosiner, groft brød m.v. Opfordre til at drikke rigelig,
evt. benytte væskeskema.
Evt subcutan væske nogle dage afhængig af hvor patienten er i forløbet. Ved en forventet kort levetid
undgås dette som hovedregel.
Medvirke til mobilisation efter evne og behov. Optimere rammerne for toiletbesøget. Dagligt spørge ind
til patientens mave/tarmfunktion.
4/23

Tarmobstruktion
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
25-42 % af patienterne med ovariecancer får tarmobstruktion i forløbet. Enten som subileus, hvor der
kun en lille passage i tarmlumen, eller som komplet ileus, hvor aflukningen er total.
Vores gynækologiske patienter har oftest den mekaniske ileus.
Årsager kan være tumortryk, ødem i tarmvæggen ofte med skiftende lokalisation, benign afklemning
p.g.a tidligere kirurgi(adhærancer) eller følger fra tidligere strålebehandling.
Diagnostik:
Analyse af tarmanamnesen
Objektiv undersøgelse f.eks palpation, stet abdomen m.h.p tarmlyde.
Oversigt over abdomen. Viser, om det er obstipation eller obstruktion.
Symptomer på hvor obstruktionen sidder:
Obstruktion i duodenum:
ingen smerter, men eksplosive opkastninger. Patienten kan have normale tarmlyde.
Obstruktion i ileum:
Smerter i øvre abdomen. Opdrevet abdomen, patienten kaster op.
Obstruktion i colon:
Kolikagtige smerter. Fækulente opkastninger som tegn på at tarmkanalen er fyldt op. Stort, opdrevet
abdomen. Hyperaktive lyde.
Behandling:
Ved større mængder opkastning, nedlægges der ventrikelsonde til sug for at aflaste mave/tarmkanalen.
Senere intermitterende sug efter patientens tilstand. Der føres selvfølgelig væskeskema med ind- og
udgifter
Evt. rehydrering parenteralt alt efter om patienten er ved at nærme sig den terminale fase eller omfanget
af opkastninger. Ordineres altid af en læge. Se endvidere afsnit Væskebehandling side. 18.
Blødgørende afføringsmiddel. f.eks. movicol, hvis patienten ikke har mekanisk ileus.
Korticosteroider m.h.p at mindske et evt tarmødem, se præperat og dosis under kvalmebehandling. Vær
opmærksom på, at nogle patienter opnår en stærk sultfornemmelse ved prednisonbehandling.
Inj Buskopan 60-100 mg s.c /døgn. Nedsætter tarmsekretion, virker spasmeløsnende på
tarmmuskulaturen og ophæver primerans virkning. Kan gives op til 3 mdr. ved den palliative patient.
Virker dette ikke kan iflg. Det pall. Team forsøges inj. Octreotid i stedet.
Medicinsk behandling af kvalmen. Se afsnit Kvalme side. 2. Serenase er godt i disse tilfælde. Primperan
gives ikke ved mistanke om tarmobstruktion.
God mundpleje. Se afsnit Mundpleje/mundtørhed side. 8.
Optimer smertebehandling, da disse patienter kan være meget forpinte af tilstanden
5/23

Dyspnø
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
70% af terminalt syge cancerpatienter lider af åndenød indenfor de sidste 6 uger
Dyspnø også kaldet åndenød forståes som et symptom med et komplekst sammenspil af fysiske,
psykologiske, følelesesmæssige, spirituelle og funktionelle faktorer (Davids 1997)
Dyspnø kan inddeles i taledyspnø, funktionsdyspnø,ortopnø(dyspnø i liggende stilling), apnø.
Dyspnø er et subjektivt fænomen, så husk at spørge patienten, om hun føler sig dyspnøisk. Vi kan ikke
altid se dette. Omvendt kan en patient, som vi vurderer for meget dyspnøisk, vise sig ikke selv at føle
sig så dyspnøisk f.eks hvis patienten har KOL.
Årsager: Pleuraeksudat
Ascites
væskeretention
Hjerteinsufficiens/lungestase
Pneumoni
Lungeemboli
Evt. lungemetastaser
Smerter
Angst og uro
Kakeksi
Vena cava superior syndron p.g.a. tumor i mediastinum
De sidste levedøgn/timer har patienten ofte den terminale dyspnø, der er præget af en rallende/kogende
respiration. Pt har nedsat bevidsthed eller er bevidstløs.
Behandling/sygeplejemæssige tiltag
Vigtigt med en rolig tilstedeværelse, faglig autoritet
Lad patienten sætte ord på det.
God lejring – puder under armene, god stol(evt den blå ”flystol”).
Hjælp til en rolig respiration. Et godt fif er at holde en varm hånd under diaphragma og skulderen.
Herved ”flytter” man respirationen fra at være overfladisk hen mod en dybere respiration. Herefter kan
man bede patienten om at lave ”pursed lip breathing”, d.v.s. lave en pustelyd for spisede læber under
ekspirationen.
Gør brug af fysioterapeuten
Åben vinduet, så der kommer frisk luft Brug evt. en ventilator eller kolde vaskeklude til at dække
forsiden af ansigtet. Nyere undersøgelser har vist, at afkøling i innervationsområdet af 2,3 gren af 5
kranienerve reducerer oplevelsen af åndenød ( trigeminusnerven, der innerverer forsiden af ansigtet).
God respirationsassociation: bed patienten om at forstille sig at hun dufter til en blomst...giver en dyb
respiration.
Berøring, strygninger, massage, fodmassage og nærvær virker afledende og beroligende. Samtidig er
det nu påvist, at disse tiltag udløser oxytocin!
PEP fløjte
Evt. saltvandsforstøver (grøn maske, ligger i medicinrummet) med 5 ml Nacl isot. Kobles til ilt eller
atmosfærisk aggregat og efterfølges at lungefys.
Wisperflow evt. med ilt
Inddrag de pårørende. Forklar hvad der sker, og hvordan de kan bidrage til, at deres kære får optimale
forhold. Tilbyd de pårørende at blive medindlagt som støtte for patienten.
Afspænding – evt. relaxmusic/visualisering. Vigtigt med ro på stuen.
6/23

Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Hjælp patienten til at finde ud af, hvad der er godt, når åndenøden kommer. Sætte ord på .Hjælp
patienten til at økonomisere med kræfterne. Tilse patienten ofte, da det skaber tryghed.
Se artiklen bagerst i mappen om åndenød ( fra vores fysioterapeuter)
De sidste døgn eller timer, der er præget af en tiltagende bevidstløshed og tiltagende rallende/kogende
respiration skal man undgå mund- og svælgsugning og minimere væsketilførslen. Svælgsugning vil øge
spytsekretionen. Patienten er somnolent over i det bevidstløse og mærker ikke hertil, men for de
pårørende kan det være svært at se på. Så en god information til disse er meget vigtig!
Medicinsk behandling
Lindring/behandling af hjerteinsufficiens med f.eks diural
Lungeødem forsøges behandlet med diural
Antibiotisk behandling af evt pneumoni
Optimere smertebehandlingen
Ilttilskud på nasal katheter, hvis patienten føler det hjælper. Brug fugtet ilt ved længerevarende
behandling p.g.a udtørring af slimhinder.
Mucomystinhalation
Blodtransfusion
Udtømning af pleuraexudat/ ascitesvæske
”Røde dråber”
Dråberne er et morfinpræperat opslemmet i alkohol, hvor man udnytter morfinens bivirkning, nemlig
respirationsdæmpning. Gives profylaktisk og som anfaldsbehandling ved dyspnø og hoste Virker i løbet
af 4-5 min og har en virkningsvarighed på 3-4 timer Dråberne titreres op til effekt, det kan være op til
30 dråber x mange i døgnet. Dosis ved patienter i opoidbehandling:5-10 dråber, ikke opoidbehandlede
patienter 3-5 dråber. Dråberne skal holdes lidt i munden inden de synkes, kan evt gives på en
sukkerknald.
Røde dråber laves kun på Viby og Skanderborg apotek!
Hvis patienten er i stand til selv at administrere dråberne, er dette en god ide, da hun ikke føler sig så
afhængig af, at vi skal nå at komme. Dette kan skabe mere tryghed for patienten.
Ved angst og uro kan gives inj Dormicum 2,5-5 mg s/c p.n.
Tbl eller inj Morfin s/c 2,5-5 mg
Ved dødsrallen kan der gives et kraftigt antisekretorisk og antikolinergt middel, inj Robinul 0,2 mg s/c x
6. Robinul gives kun til ikke vågne patienter. Stoffet gives mest i forhold til de pårørende, som kan
have vanskeligt ved at være i situationen og er bange for at patienten bliver ”kvalt”. Pårørende kan
f.eks. støttes i situationen, ved at vi fortæller, at dødsrallen er en naturlig ”giv slip” lyd, idet
muskulaturen afslappes. At patienten er begyndende eller helt bevidstløs, at vi på patientens kropssprog
kan aflæse at patienten har ro på sig trods af dødsrallen.
7/23

Mundpleje/mundtørhed
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Mange palliative patienter er plaget af mundtørhed p.g.a opoidbehandlig, antidepressiv behandling eller
behandling med neuroleptika som alle har denne antikolinerge bivirkning. Andre årsager er nedsat
væskeindtag, øget mundrespiration og manglende brug af tyggemusklerne samt nedsat immunforsvar.
Angst og depression
Ofte ledsages mundtørheden af mundsvamp, hvor tungen bliver rød, hævet og evt. fissureret. Ved
mundsvamp sker der ofte en ændring i smagssansen: ”maden smager ikke som den plejer”. Nogle
patienter har også smerter i mundhulen samt synkebesvær p.g.a. mundsvamp.
Behandling/sygeplejemæssige tiltag:
Stimulation af spytsekretion med medicinsk tyggegummi.
Syrlig frugt,gerne frisk ananas der indeholder stoffer, som modvirker mundsvamp.
Isterninger evt. med ananas o.lign.
Bolcher
Rehydrering- tilbyde tynde væsker
Fugtet ilt
Specielle sugetbl. med appelsinsmag eller – xerodent, ligger i medicinrummet
Kunstig fremstillet spyt
God mundpleje med ”slikpinde” med dansk vand
Medicinsk behandling af mundsvamp:
Tbl Nizoral 200 mg x 1 dgl i 5 dage. Er der ikke tilstrækkelig effekt heraf eller er
mundsvampen massiv gives kapsel Diflucan 50 mgx1
Eller inj Diflucan 50mg x2 i/v
Obs!! Diflucan har interaktion med AK behandling
8/23

Smertebehandling til palliative patienter:
”Lov aldrig patienten smertefrihed, men smertelindring”.
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
I DK dør årligt16.000 af kræft, af disse vil 70-90 % få smerter i sygdommens mere fremskredne stadier.
70-80 % har smerter pga. invasiv tumor og/eller metastaser.
20 % har smerter relateret til behandlingen (kirurgi, kemoterapi eller
strålebehandling).
30-35 % har sekundære myogene smerter.
2-20 % har smerter uden tilsyneladende relation til kræftsygdommen.
(herunder f.ex kroniske smerter relateret til andre lidelser eller
”Den psykisk/åndelige/sociale lidelse”)
ca 40 % af alle kræftpatienter udvikler neurogene smerter i deres sygdomsforløb.
Hertil kommer smerter relateret til den almen svækkede tilstand så som:
- Smerter i brystkassen pga. svamp i mund el. spiserør.
- Obstipation
- Decubitus
- Motorisk uro pga. fyldt mavesæk og urinblære
- Refluks oesophagitis
- Blære og tarmspasmer
- Smerter i bevægapparatet
- Kvalme/opkastninger
- Træthed
- Søvnløshed
- Åndenød
- Hudkløe
- Depression/angst osv.
- Eksistentielle smerter.
Det vigtigste redskab i smertebehandlingen er at udarbejde en smerteprofil dels ved hjælp af
smerteanamnese/statusark i den palliative sygeplejejournal.
Beskrivelsen af smerterne er standardiseret for samtlige patienter:
Lokalisation, smertekvalitet (type), smerteintensiteten og den tidsmæssige profil.
Lokalisationen af smerterne skal beskrives meget præcist (evt. indtegnes på body card) ex. Højre hånds
anden finger. Er der flere typer af smerter kan de gives hvert sit nummer el. farve.
Smertekvaliteten opdeles i nociceptive (somatiske og viscerale) og neurogene (dysæstesier og
neuralgier) smerter.
Nociceptive somatiske: aktivering af smertereceptorer i hud, knogler og dybt væv.
Vellokaliseret, borende, murrende og skærende.
9/23

Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Nociceptive viscerale: aktivering af smertereceptorer fra indre organer, lungehinde og bughinde.
(ex. distension af et hulorgan, tarmspasmer, pleurit) Dybe, borende,
murrende, skærende, krampagtige, trykkende og dårlig Lokaliseret.
Neurogene: ødelæggelse af nervevæv. Brændende, sviende, stikkende, jagende og
elektrisk stød.
Klinisk smerteintensitet beskrives med VAS (Visuel Analog Skala, hvor det ene endepunkt – 0,
dækker ingen smerte og den anden ende - 10 dækker de værst tænkelige smerter.)
VAS målinger over f.ex 1-2 døgn kan give en kortlægning af f.ex gennembrudssmerter.
Tal med patienten om acceptabel VAS i hvile/aktivitet.
Smerter inddeles også efter Tid :
Akutte
Kroniske (smerter som har været tilstede i 2-6 mdr)
Gennembrudssmerter, som inddeles i 1) relateret til medicindosering, 2) Stimulus afhængige.
De stimulus afhængige smerter kan igen inddeles i :
”bevidst aktivitet”:allodynia,siddende,stående,gå,hoste.
”ubevidst aktivitet”: kolik,galdesten,nyresten,ischæmi.
De stimulus afhængige gennembrudssmerter er ofte kortvarige hvilket betyder, at medicinsk behandling
ofte ikke er den optimale smertebehandling idet smerterne ofte er forsvundet før den medicinske
virkning indtræder.
TÆNK ALTERNATIVE metoder : afspænding, massage, musik, lejring, afledning, information.
Akupunktur, psykolog, præst.
Gennembrudssmerter:
Ved medicinsk behandling af gennembrudssmerter gives ca. 15 % el. 1/6 af den samlede døgn
opioidmængde. Dette gives som hurtig-virkende opioid.
Det er vigtigt at ptt. selv i videst mulig omfang har adgang til P.N opioid.
F.eks. Oxynorm, actiq, morfin, metadon.
Skal der ske en øgning af den faste døgndosis opioid, skal der tillægges 25-30 % af den samlede
døgndosis.
ex: døgndosis på tbl contalgin 60 mg, samt et behov på tbl morfin 10 mg x 2-3 døgn, øges døgndosis
efter 24 timer med 15 mg/døgn tbl. contalgin.
Husk at nyopstået smerter er akutte og skal/kræver en udredning/evt. behandling.
Efter at have kortlagt smerteprofilen er målet med smertebehandlingen af kræftpatienter en
døgndækkende bivirkningsfri analgesi. I praksis må der findes et "balancepunkt" imellem lette smerter
og beskedne bivirkninger. Dette "balancepunkt" er patientens valg.
Opstil herefter, sammen med patienten, realistiske mål.
Herunder kan f.eks laves aftaler om hvilken VAS udløser PN. opioid og hvor meget.
Og evt forskellige mål, efter hvilken type smerte det er: akut, kronisk, gennembrud.
Eller mål som smertefri i hvile !, smertefri i aktivitet!, smertefri om natten!
10/23

Medikamentel smertebehandling:
Grundig patient information: Årsag til behandlingsvalg
Forventet virkning
Forventet bivirkninger
Dosering/intervaller
Opfølgning - løbende kontakt.
Årsag til behandlingsvalget sker på baggrund af smertekvaliteten/typen.
NB Det kan virke synergisk at bruge flere slags opioid.
Nociceptive somatiske smerter: Paracetamol (ved brug af Sup. gives 30-40 mg/kg)
NSAID
Depot-opioider
Anden behandling - Palliativ strålebehandling
Kemoterapi
Hormonterapi (herunder også steroidbeh.)
Bisphosphonater
evt. palliativ kirurgi
Nociceptive viscerale smerter:
Neurogene smerter:
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Paracetamol og NSAID har mindre god effekt.
Depotmorfin (1% får hallucinationer/mareridt)
Metadon (udskilles meget langsomt via nyrer, obs nyretal)
Oxycodon (oxycodon 1:1,5-2 morfin)
Fentanylplaster (25 ug/t = 60 mg/døgn morfin)
Norspan plaster findes i lavere dosis end fentanyl.
Palladon kapsler (stærke cancer smerter)
Ketogan, petidin (anvendes især ved tarmspasmer)
Anden behandling - Spasmolyticum, Buscopan (20 mg, 4-6 gange dagl.)
steroider, prednison.
Dysæstesier: Antidepressiva
Saroten 10-75 mg gives om aftenen pga sedation
Noritren 10-25 mg, 2-3 gange dagl.
Cymbalta 30-60 mg x 1. daglig
Rivotril bruges fremfor oxazepam til ptt. med neurogene
smerter, samt nervøsitet.
Neuralgier: Antikonvulsiva
Valproat (300-1500 mg x 1 dgl.),
carbamazepin (100-500 mg x 3 dgl). Alvorlige ineraktioner med
carbamazepin:Verapimil, Remeron, samt nedsætter virkningen af fluconazol.
Gabapentin (meget generende bivirkning som hunkommelsestab og
tonustab) 300-1800 mg/dgl
Kan ptt. ikke synke tbl: gives inj metadon 2,5 mg s/c x 2-3 døgn
Specialistniveau:
11/23

Dispenseringform:
Opioid-rotation til Metadon (fratrække 20 % af døgndosis)
Lidokainanalogerne ex. nuxiletin
Alkohol-blokader ved forventet restlevetid < 3 mdr.
Epidural eller spinal analgesi, marcain el. morfin
Kontinuerlig infusion af s-ketamin (intravenøs anæstesi)
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Primært tilstræbes peroral behandling. Da c.ovarie patienter ofte har
nedsat mave-tarm funktion/ilius, kan det være en fordel at benytte plastre
eller s.c. inj. (se afsnit Instruks for subcutan kanyleanlæggelse til s/c
administration
side. 17, samt Medicinering de sidste levedøgn side. 14)
Præparat valg:
Det er endnu ikke dokumenteret, at der er forskel på de forskellige opioiders analgetiske effekt.
Opioid rotation:
Der er forskel på opioidernes metabolisme og dermed på deres bivirkningsprofil.
Derfor vær meget opmærksom på indikationer for opioid rotation:
- Stor frekvens af bivirkninger
- Behov for ændringer i administrationsformen
- Tolerance udvikling (f.eks laves rotation så snart døgndosis morfin overstiger 500 mg/døgn)
- Oversete neurogene smerter
HUSK ved rotation fratrækkes 20 % af døgndosis
Ex konvertering af contalgin til s.c inj:
100 mg contalgin/døgn ~ 33-50 mg s.c/døgn
Konvertering contalgin/metadon:
Ved kontinuerlig administration:
Contalgin => Metadon
30-60 mg => 3:1
60-100 mg => 5:1
100-500 mg => 8:1
(pga lang T ½ på 40-100 timer)
Metadon p.o. til metadon s.c => 1:0,8
Se også skema fra Janssen-cilag
Ved nedsat nyrefunktion er oxycodon/fentanyl at foretrække da disse ikke udskilles herigennem.
Oxycontin/oxynorm har MÅSKE en effekt på viscerale og neurogene smerter.
Kodein og tramadol er prodrugs, dvs den analgetiske effekt beror på biotransformation via leverens
CYP2D6 til morfin. Omkring 7-10 % af befolkningen i den vestlige verden har nedsat aktivitet af dette
12/23

Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
enzym. Dette samt kraftige bivirkninger som dyspepsi og obstipation gør at disse præp. ikke er velegnet
i den palliative smertebehandling.
Til den medikamentielle smertebehandling med opioider hører altid laksantia. (se afsnit Obstipation
side. 4)
ANÆMI er ofte årsag til pludselig dårlig smertelindring hos palliative patienter.
OBS: Demente ptt. har ofte svært ved at udtrykke smerter, observationer kan være bevæger sig mindre,
vrede, irritabel, anspændt m.m.
Overalt i og udenpå kroppen findes opioid receptorer, derfor kan der sagtens opnåes smertelindring med
f.eks en opløsning af inj. morfin 10 mg i 10 ml Nacl. (dosis morfin kan øges til der opnåes lindring)
Kan f.eks bruges til smerter pga fissurer i mundhulen, hudmetastaser, vulvasår o.lign.
Til den medikamentielle smertebehandling hører alle de hjælpestoffer som virker på smerter
forbundet med den almen svækkede tilstand.
F.eks behandling af mundsvamp med Nizoral
behandling af blærekramper med detrusitol/vesicare osv.
HUSK: Man må ikke bruge p.n. Paracetamol samt p.n. NSAID til ptt. i Marevanbeh.
Feb. 2007/BH
13/23

Medicinering de sidste levedøgn
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Symptom Medicin Dosis Administrationsfor
m
Smerte Morfin
(fortsætte vanlig
behandling)
Dyspnoea
Dødsrallen /
sekretproblemer
2.5-5mg x 6, hvis patienten ikke
er i fast opoidbehandling.
Hvis patienten er i fast
opoidbehandling gives pn doser,
d.v.s. 1/6 af døgnforbruget af
morfika.
Se omregnings skema nedenfor
Oral/s.c./ bolus eller
kontinuerlig
Morfin 2.5-5mg x 6 individuel titration Oral/s.c. / bolus eller
kontinuerlig
5 – 20 pn
Oral
Røde dråber
Dormicum / midazolam
5-60 mg over 24 timer
Robinul 0.2 mg max x 6 s.c.
Uro / angst Dormicum / midazolam 2.5-5 mg s.c.
s.c. / i.v.
Kvalme / opkast Serenase 0.5 – max 5 mg ved kvalmebeh. Oral / s.c
Uro / Delirium
Medicin til akutte tilstande
Krampeanfald
Resiratorisk panik
Hæmoptyse
Blødning
Serenase/ haloperidol
Dormicum / midazolam
2.5-5 mg bolus /
5-40 mg over 24 timer
2.5-10 mg bolus eller
5-60 mg over 24 timer
Oral / Subcutan
Subcutan
Dormicum/midazolam 5-10 mg s.c. / i.v. kan titreres op
Evt. Stesolid
10 – 30 mg
rectalt
14/23

Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
15/23

Omregningeksempler på forskellige opoider
Omregningeksempler på forskellige opoider
Morfin
Oxycontin
Fentanylplaster
Contalgin
Actiq
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Tbl morfin mg Omregnet i mg til morfin s.c.
20 10
30 15
40 20
50 25
60 30
o.s.v
Kapsel oxycontin mg Omregnet i mg til tbl morfin
10 20
15 30
20 40
25 50
o.s.v.
Fentanylplaster mikrogr/tm Omregnet i mg til tbl morfin
12,5 30
25 60
50 120
75 180
o.s.v.
Tbl contalgin mg Omregnet i mg til tbl morfin
10 10
20 20
o.s.v.
Actiq ”slikpind” mikrogr. Omregnet i mg til tbl morfin
200 2
400 4
600 6
Kodein Tbl kodein Omregnet i mg til tbl morfin
16/23

Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
25-30 ca. 7-10
Konvertering til Metadon- se tidl.
Omregningseksempel:
Tbl morfin 60-100 mg pr døgn=ca 12-20 mg mixt metadon=9,6-16mg
s.c. Metadon
Instruks for subcutan kanyleanlæggelse til s/c administration
Indikation for subcutan admininstration:
-Alternativ til hyppig inj i/m , s/c og i/v,
-til døende patienter
-let og så godt som smertefri at etablere
Anlæggelsessted på kroppen:
-maveskind, forsiden af thorax, lår, overarme, nakke/skulderregionen. Stedet skal være rimelig
velvaskulariseret og ikke præget af ødemer
Forberedelse/materialer.
Tynd subcutan kanyle: ...........................................................................
En lille venflon eller butterfly kan til nød anvendes
Spritswabs
Tegaderm
kanylen sprøjtes inden anlæggelse igennem med NACL
Evt pumpe ...........................................
Anlæggelse:
Huden sprittes af
Der laves en hudfold og nålen føres ind, så der laves en vinkel af 45 grader. Hvis neoflon bruges, tages
den inderste stillette herefter ud.
Lav en rund ”krølle” på slangen og fikser herefter med tegaderm – se billed serien
Kanylen skiftes x 2 ugentlig til et nyt sted på kroppen. Hyppigere ved irritation. Kan i nogle tilfælde
godt holde i op til 6-7 dage.
Der skylles ikke efter med NACL mellem de forskellige præparater . Heller ikke efter endt indgift, da
lumen på kanyle og tilhørende slange er så lille (jf. Hospice Søholm instruks)
Enkeltdosis af medicinindgift max 3-4 ml s/c
Metadon kan virke lidt vævsirriterende.
Toleranceudvikling af medicinen ved den subcutane administration er væsentlig lavere end ved
17/23

Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
intravenøs administration!
.
Erfaringsmæssigt fra det palliative team påvirkes nedsættes optagelsen af medicinen kun, når patienten
er febril
Stesolid/Diazepam må ikke gives subcutant. Generelt gælder det, at præparater der ikke må gives
intramuskulært heller ikke må gives subcutant! Se artiklen ”Fastliggende kanyle til subcutan
medicinering” af Hanne Bredsdorff bagerst i mappen... den er rigtig god.
Væskebehandling
Dehydrering er en normal del i dødsprocessens fysiologi. Til det sidste kan patienten ofte indtage væske
peroralt. Gradvist nedsættes behovet for at spise og drikke. Den tiltagende faste øger patientens indhold
af endorfiner, kroppen vænner sig på en anden måde end hos den raske til den ændrede
elektrolytbalance,der er sket over længere tid. Tørstcenteret træder langsomt ud af funktion. Patientens
ADH stiger og basalmetabolismen falder, hvilket medfører at det kolloidosmotiske tryk i blodet falder.
Tilført væske vil resultere i ødemer
Det er meget vigtigt at få klarlagt, hvor patienten er i sit forløb. Behovet for væsketerapi er forskelligt
for patienten med en uhelbredelig sygdom men med en forventet længere levetid (længere end 4- 6 uger
j.v.f. Stein Kaasa) sat op mod patienten, der er terminal og har forventet kort levetid.
Det er uhensigtmæssigt at hydrere patienten med forventet kort levetid. Patienten skal naturligvis
tilbydes væske/knust is og fugtning af munden samt øvrigt indtag per os, men parenteral væske (i/v og
s/c) må frarådes ud fra de ulemper, som det vil kunne påføre patienten. Derfor er det også vigtigt at
koncentrere den subcutane medicinindgift.
Patienten med forventet kort levetid har ofte nedsat hjerte, lever eller lungefunktion og lav se albumin.
Hydrering vil kunne øge patientens gener i form af ødemer,lungestase, tiltagende ascites/ pleuravæske,
øget sekretion fra mund og svælg, tiltagende kvalme/opkastning ved dårlig tarmmotorik, forværring af
evt. diarre, vandladningsgener i form af hyppigere behov for bleskiftninger, hudirritation m.v.
Det er meget vigtigt, at forklare de pårørende grundigt vores overvejelser og argumenter for at undlade
at give patienten væske parenteralt. For dem er det jo uforståeligt, at deres kære ikke skal have væske
og kan opfattes, som at vi lader patienten tørste. Er det svært at opnå denne forståelse og situationen
”kører op” kan man være nødt til kompromiets kunst som at give et minimalt væsketilskud (under ½
liter!) for at pårørende kan holde ud at være i situationen! Der er mange afvejninger/dilemmaer i denne
sidste tid for patienten og de pårørende og os som plejepersonale.
Har patienten en forventet længere levetid og er påvirket af dehydrering (uden at kunne drikke) f.eks.
p.g.a. tarmobstruktion, kan patienten enten hydreres intravenøst eller subcutant. Evt.
væskepukkelmetoden, hvor der gives ½ til 1 liter væske subcutant over alt fra en halv time til natten
over (jf. Hospice Søholm). Således kan patienten være fri for tilkobling til slanger i dagtiden og f.eks.
udnytte friheden til et hjemmebesøg en sidste gang.
18/23

Ernæring
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Ernæring er en del af livets grundlag og har derfor fortsat betydning uanset hvor kort eller langt dette liv
måtte være. Mad og drikke forbindes med hygge, glæde og sociale kontakter.
I det palliative forløb gælder det om at stimulere appetitten frem for at sammensætte det
ernæringsrigtige måltid.
I det terminale forløb, hvor patienten oftest har kakeksi, ændrer kroppens metabolisme sig, så selv
optimal ernæring ikke har nogen effekt på ernæringsstatus. I forløbet hèr handler det om at afhjælpe
patientens eventuelle tørstfornemmelser og tørhed i munden. Se afsnit Mundpleje/mundtørhed side. 8.
Det er vigtigt at vide, hvor patienten vil spise. I sengen, stolen eller andet sted.
Har patienten lyst til at få børstet tænder før maden serveres. Måske vil patienten gerne vaskes først.
Måske vil patienten gerne spise sammen med pårørende. Disse kan købe madbillet i informationen og
give os besked herom dagen før, så vi kan bestille i køkkenet.
Undgå laksantia til måltiderne
Tilbyd små måltider. Brug tallerkener, der passer i størrelse.
Portionerne, som vi hælder op, er ofte for store - det er dejligt for patienten at kunne spise op engang
imellem.
Tilbyd ønskekost:
Køkkenet kan lave næsten alt.
Køkkenet kontaktes pr. telefon 8093058
Morgen senest kl. 6.45
Middag senest kl. 10.30
Aften senest kl. 16.30
DRIKKEFORSLAG
Lav evt. friskpresset appelsin f.eks. i et lille vinglas, det stimulerer appetitten. Kærnemælk, cultura,
kakao (måske med is eller flødeskum), proteindrik eller med et bedre klingende navn..energidrik!!
Protindrik fra Arla, som smager som cultura.
Milkshake med frugter.
Server eventuel drikken i høje glas, hvis patienten kan have det. Det ser appetitligt ud. Sæt evt. sugerør i
( herved bruges andre smagsløg)
MADFORSLAG
Suppe, kartoffelmos m. smør, kylling. Ofte er det bedre med hakket kød, f.eks. frikadelle (vi har oftest
også frikadeller i fryseren), risengrød, havregrød m. smørklat i, havresuppe evt. lavet på mælk, øllebrød
evt. med fløde. Omelet.
Kransekage til kaffen, chips, nødder m.v.( Se delikatessevognen i køkkenet)
Friske ananasstykker (forebygger også mundsvamp)
Hvis patienten klager over, at maden ikke rigtig smager, som det plejer, skal man være opmærksom på,
om dette kan skyldes mundsvamp. Mundsvamp giver også nedsat appetit, evt.
synkebesvær. Se evt. afsnit Mundpleje/mundtørhed side. 8.
VÆR KREATIV. BRUG FANTASIEN I DIN SERVERING TIL PATIENTEN
VIS PATIENTEN MADSEDLEN
VIS INSPIRATIONSGUIDEN FOR MAD OG MELLEMMÅLTIDER
19/23

Kognitive forstyrrelser/delirium
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Kognitive forstyrrelser viser sig ved problemer med hukommelse, planlægning,organisering,
abstrahering, opmærksomhed og at bearbejde information hurtigt. Det kan f.eks. være udløst af
hjernemetastaser, urinvejsinfektion, anæmi.
Forstyrrelserne ses ved demens, delirium, depression/mani og skizofreni.
På hospice Søholm laves på mistanke herom ofte en mini mental state examination for at be/afkræfte
det og graden heraf. Her nogle undersøgelses eksempler:
Patienten undersøges for orientering i tid og sted. Stav f.eks ”penge” bagfra, nævn 3 genstande som så
gentages af patienten. Regne med tallet 100 og trække 7 fra hele tiden. Følge opfordringer f.eks.at lukke
øjnene på opfordring eller skrive eget navn.
Delirium kendetegnes ved akut organisk psykosyndron, konfusion, vildelse og eksogen psykose. Over
50 % af patienterne husker disse episoder, som er hjernens reaktion på en biologisk overbelasting.
Patienten får nedsat koncentration, opmærksomhedssvækkelse, forstyrret døgnrytme med natteuro,
hallucinationer,mistolkning af omgivelser, vrangforestillinger,tankekaos. Apati/rastløshed, uro, angst,
vrede, tristhed. Den mellemmenneskelige kontakt præges af utryghed, fjendtlighed eller negativisme
(ligger f.eks. med fast tillukkede øjne).
Årsagerne kan være mange: somatisk sygdom, bivirkning/overdosering af medicin, abstinenser samt en
kombination af ovenstående.
Somatisk sygdom: infektioner (f.eks urinvejsinfektion hos ældre), dehydrering og
elektrolytforstyrrelser, anæmi og hypoxi.
Hjernemetastaser, hvor det hyppigste symptom er hovedpine, svimmelhed og kvalme. Diagnosen stilles
ved CT/MR scanning og behandles med steroider og/eller strålebehandling. De cerebrale symptomer
svinder efter 1-2 uger hos 50-60% ved strålebehandling. Det terminale forløb med hjernemetastaser er
meget svingende p.g.a. ødemet, der kommer og går i hjernen.
Delirium kan være hyper/hypo eller en blanding heraf. Undersøgelser har vist at særligt det hypoaktive
delir overses af op til 70% af sygeplejersker.
Risikofaktorene er demens, fremskreden sygdom, nedsat hørelse/syn, polyfarmaci. Diverse drop,
kathetre, sengehest m.v.
Vær opmærksom på medicinlisten: antikolinerg virkende medicin (antihistaminer, TCA, atropin),
benzodiazepiner, opoider, NSAID, steroid, antikonvulsive m.v.
Sygeplejen:
Lys, ro, tryghed, døgnrytme, enestue evt. med fast vagt. Vær opmærksom på om pt får nok væske. Få,
kendte personer. Værdig omgangstone. I mødet med den afvisende patient, følg dennes
vejrtrækning..ofte god effekt herved.
Farmakologisk behandling
Serenase 0.5 -1 mg stigende til 5mg x 4. Nedtrappes herefter over en uge. Vær opmærksom på, at det
ofte medfører blodtryksfald. Dette kan øge uro/delir symptomer.
Benzodiazepiner ved stærk uro eller angst. Altid ved abstinenssymptomer.
Risperdal 1-6mg eller det ofte foretrukne Zyprexa 2,5-20 mg. Dette virker mere sederende end
Risperdal og er desuden god til natlig uro.
20/23

Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
21/23

Fatigue
Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
Ordet fatigue betyder direkte oversat fra latin udmattelse.
Undersøgelser viser at mere end 90% af patienter i den palliative fase lider af fatigue.
Kræftpatienter vurderer fatigue som det symptom, der har størst negativ betydning for deres
hverdag og livskvalitet, større betydning end kvalme, depression og smerter (henvisning. 1,2).
FSK`s (faglig sammenslutning af kræftsygeplejersker) interessegruppe, der arbejder med
træthed/fatigue og som har lavet piecen ”Træthed” bruger Barbara Pipers definition af kronisk
fatigue:
”Kronisk fatigue opfattes af patienter som en ubehagelig, usædvanlig, unormal eller
overvældende tilstand, der involverer hele kroppen. Kronisk fatigue opleves som manglende
sammenhæng mellem antal eller art af fysiske, psykiske, sociale aktiviteter og træthedsgrad.
Kronisk fatigue formodes at vare længere end en måned, kan være kumulativ, uafhængig af
døgnrytme og er svær at afhjælpe med søvn og hvile. Kronisk træthed kan have en dyb negativ
påvirkning på livskvaliteten.”
Det er vigtigt, at vi kan differentiere mellem den almindelige træthed som vi kender fra os selv
som værende raske og den sygelige træthed. Vi skal søge at hjælpe patienter med at tilpasse sig
og håndtere den sygelige træthed.
Først skal vi erkende om det er et problem for patienten. Spørg f.eks.:
1. Er træthed et problem i din hverdag
2. Hvis ja, hvor alvorlig har den gennemsnitlig været den sidste uge på en skala fra 0 til
10.
3. Hvordan påvirker trætheden din evne til at fungere i hverdagen? F.eks ved vask,
påklædning, koncentration (i læsning, høre musik, TV, samtale), behov for hvile, besøg
opleves at give træthed og behov for søvn og hvile.
Behandling:
Behandling af underliggende årsager:
Reducer om mulig ikke essentiel medicin (opoider, sedativer og andre central virkende stoffer)
Behandl infektion
Behandl smerter og depression
Korriger skæve elektrolytter/dehydrering
Behandl søvnforstyrrelser (søvnhygiejne, omhyggelig anvendelse af hypnotika)
Behandl anæmi
Behandl hypercalcæmi
Farmakologisk behandling:
Ritalin 10 mg x2 evt. stigende til max 60 mg
22/23

Palliation, Skejby sygehus afd. Y5
23/23