Kæbeled og hovedpine - Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi
Kæbeled og hovedpine - Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi
Kæbeled og hovedpine - Fagforum for Muskuloskeletal Fysioterapi
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Kæbeled</strong> <strong>og</strong> <strong>hovedpine</strong><br />
Temporomandibular<br />
disorders (TMD)<br />
Temadag om <strong>hovedpine</strong><br />
Skejby 26.11.2009<br />
Danske Fysioterapeuter<br />
Anne Louise Kiær, exam.MT<br />
Holbæk Fysioterapeut<br />
• Def.: “ a collective term that embraces a number of clinical<br />
problems that involve the masticatory muscles, the TMJ<br />
(t (temporomandibular dib l jjoint), i t) and d th the associated i t d structures” t t ”<br />
AAOP (Am. Academy of Orofacial Pain)<br />
• andre betegnelser: craniomandibular disorders (CMD),<br />
craniofacial dysfunctions m.fl.<br />
Kliniske guidelines<br />
Mange behandlerprofessioner :<br />
tandlæger<br />
orthodonter<br />
fysioterapeuter<br />
kiropraktorer<br />
osteopater<br />
= mange kliniske tilgange,<br />
ingen kliniske guidelines <strong>for</strong> fysioterapeuter<br />
(Jones & Rivett 2004)<br />
budskabet<br />
• Hvordan bid- <strong>og</strong><br />
kæbeledsdysfunktioner<br />
disponerer til <strong>hovedpine</strong><br />
• kæbeled <strong>og</strong> g dets strukturer<br />
• bidtyper, der stimulerer til<br />
neuromuskulært problem<br />
• holdningens indflydelse på<br />
kæbefunktion <strong>og</strong> dermed<br />
<strong>hovedpine</strong><br />
Almindelige tegn <strong>og</strong><br />
symptomer på CMD<br />
• Smerte / ømhed i kæbeleddet, tyggemuskler, ansigtsregion, øre region, skulder <strong>og</strong> nakke<br />
• klik klik, knæk eller knasende lyd under åbning <strong>og</strong> lukning af munden eller tygning<br />
• låsning eller låsning<strong>for</strong>nemmelse af leddet med deviation eller sideglidning af mandiblen<br />
ved åbning eller lukning af munden<br />
• Begrænset gab eller lukning af munden<br />
• Besvær eller ubehag under tygning<br />
• Følelse af et ubehageligt sammenbid<br />
<strong>for</strong>ekomst af<br />
craniofaciale dysfunktioner<br />
• Hos 25% af den industrialiserede verdens befolkning <strong>og</strong><br />
kun en lille del behøver behandling.<br />
De Kanter et al 1993, Carlsson & Magnusson 1999<br />
26-11-2009<br />
1
Incidens<br />
• 10% af en population < 18 år oplever svært<br />
nedsat funktionsevne hver dag.<br />
Litt.studie 24 epid. studier, Le Resche 1997<br />
• PPrevalens l CMD hhos bbørn 77-15 15 åår 22-6% 6%<br />
Drangsholt/LeResche 1999<br />
• Smerte fra CMD 1,5-2,5 hyppigere hos kvinder<br />
Lupton 1969, Deubner 1977, von Korff et al 1993, Lemka 1999,<br />
McGrath/Koster 2001<br />
Incidens kvinder/mænd<br />
• Kvinder højere <strong>for</strong>ekomst end<br />
mænd af:<br />
• smerte fra CMD 1,5-2,5<br />
hyppigere hos kvinder<br />
Lupton 1969, Deubner 1977, von Korff et<br />
al 1993, Lemka 1999, McGrath/Koster<br />
2001<br />
• craniofaciale (cr.f.) smerter<br />
uden direkte årsag i cr.f.<br />
region<br />
Ætiol<strong>og</strong>i 1<br />
Craniomandibulære Dysfunktioner (CMD)<br />
• hovedparten CMD er multi multi-faktorielle faktorielle<br />
• strukturelt-funktionelle<br />
• psyko-sociale (kopingstrategier, gule flag)<br />
• systemiske (patol<strong>og</strong>ier: RA, psoriasisarthrit, mm)<br />
Carlsson & Magnusson 1999, Dworkin &<br />
Burgess 1987, Okeson 2005<br />
Incidens børn/unge<br />
<strong>hovedpine</strong><br />
• 14-21% drenge <strong>og</strong> 26-28% piger fra<br />
5 - 15 år har <strong>hovedpine</strong> eller<br />
ansigstssmerter min. 1/ugen.<br />
(Tværsnitsstudie n= 2358 skolebørn,<br />
Bandell-Hoekstra et al 2001)<br />
• = stigning på 6 % fra ´85 til ´01 (ifht<br />
lignende studie af Passhier & Orlebeke)<br />
• Prevalens CMD hos børn 7-15 år 2-<br />
6% (Drangsholt/LeResche 1999)<br />
• ovennævnte undersøgt 21 epid. studier<br />
<strong>og</strong> fandt stor variation i <strong>for</strong>ekomsten af<br />
CMD i studierne<br />
mastikationssystemets<br />
funktioner<br />
• tygning<br />
• synkning<br />
• tale<br />
• parafunktioner som sammenbid,<br />
tænderskæren, hovedets holdning<br />
• det neuromuskulære system<br />
kontrollerer disse funktoner samt<br />
interaktion med øvrige regioner<br />
Ætiol<strong>og</strong>i CMD 2<br />
• habituelle bevægelser (orale uvaner)<br />
• mal-okklusion<br />
• “behavioural” faktorer/<br />
bevægelsesmønstre<br />
• muskeldysfuntion<br />
• hormonel indflydelse<br />
• emotionel-affektive reaktioner<br />
f.eks. stress <strong>og</strong> angst<br />
Behandling bør tilstræbes<br />
at være:<br />
• Multidisciplinær<br />
• MMultistrukturelt lti t kt lt<br />
• Indvidualiseret den enkelte patient<br />
• Greene 2001<br />
26-11-2009<br />
2
klassifikation<br />
• Stor risiko <strong>for</strong> at kronisk <strong>hovedpine</strong> eller facial smerte ikke<br />
passer i traditionelle klassificeringsskemaer (IHS, IASP)<br />
pgra pg kompleksiteten p af smertemekanismer <strong>og</strong> g<br />
utilstrækkelig viden om <strong>for</strong>værrende/vedligeholdende<br />
faktorer<br />
Det<br />
funktionelle<br />
samspil<br />
eksempel:<br />
kæbens bevægelser<br />
retroinklineret profil<br />
(øget højcerv. lordose)<br />
protruderende<br />
mandibulær bevægelse<br />
dysfunktion<br />
pr<strong>og</strong>ression:<br />
intrartikulær patol<strong>og</strong>i<br />
Woda & Pionchon 2000<br />
hovedets position<br />
tungens bevægelser<br />
pharynx/larynx =><br />
respirationssystem<br />
tænder<br />
Ansigt assymetri<br />
M. Rocabado,<br />
Kæbe <strong>og</strong> holdning<br />
• Ændringer i de okklusale <strong>for</strong>hold ændringer af kæbens<br />
holdning <strong>og</strong> funktion såvel som den generelle holdning.<br />
Kaufman 1980, Rocabado 1983, Malofsky et al 1989, Huggare & Raustia 1992,<br />
Esposito et al 1993, Kopp & Plato 1996, Plato & Kopp 1996, Fink et al 2003<br />
• Craniocervical dysfunktion påvirkninger af<br />
kæbeleddet, kæbens position, okklusion af tænder<br />
Balters 1964, Schöttl 1991, Capurso et al 1992, Kopp & Plato 1995, Slavicek 2000<br />
craniomandibulær <strong>og</strong> cervical dysfunktion<br />
suboccipitale trekant/triangel<br />
symmetri/a<strong>hovedpine</strong><br />
- ansigtsmerte<br />
dynamisk cr cr. DSTMJ<br />
muskulatur<br />
kondyl/discus subluxation<br />
discus/temporal subluxation<br />
Resultater af undersøgelse<br />
af vertikal asymmetri af ansigtet<br />
42% muskuloskeltal <strong>hovedpine</strong><br />
26% hovepine af blandet oprindelse<br />
3% andre neurol<strong>og</strong>iske diagnoser<br />
M. Rocabado, dr. prof.<br />
samme side: lang ramus - høj orbit orbit.<br />
(dreng)<br />
konkl:<br />
<strong>for</strong>bindelse mellem hoved- <strong>og</strong> ansigtsmerter <strong>og</strong> de tætte variationer,<br />
der relaterer morfol<strong>og</strong>i af kranium <strong>og</strong> mandibel<br />
M. Rocabado,...<br />
26-11-2009<br />
3
kort ramus - høj orbit. =<br />
craniovertebral årsag<br />
krydsbid til kort side<br />
Kroppen adapterer til hovedets position<br />
mandibel samme position som C1<br />
dame<br />
Hypotesekategorier<br />
• 1) patobiol<strong>og</strong>iske mekanismer<br />
• 2) kilder til bevægedysfunktion<br />
• 3) vedligeholdende/<strong>for</strong>værrende faktorer<br />
• 4) kontraindiktationer <strong>og</strong> risikofaktorer ved<br />
funktionel undersøgelse <strong>og</strong> behandling<br />
• 5) personlig smerteoplevelse <strong>og</strong> handling/tackling<br />
• 6) management<br />
• 7) pr<strong>og</strong>nose<br />
click each<br />
hypotesekategorier<br />
• output mekansimer<br />
• sympatisk/parasymp.<br />
• motorisk ns. ns<br />
• neuroendokrine system<br />
• neuroimmune system<br />
• descenderende impulser<br />
M. Rocabado<br />
mekanisk entrapment neuropati<br />
Lokaliseret regional inflammation af<br />
perifer nerve pgra. mekanisk irritation af nabostrukturer<br />
kompression af det suboccipitale funktionelle rum ved posterior rotation af kraniet<br />
mekanisk suboccipital <strong>hovedpine</strong><br />
hypotesekategorier<br />
• 1) patobiol<strong>og</strong>iske mekanismer<br />
• vævsheling <strong>og</strong> patol<strong>og</strong>i<br />
• smertemekanismer<br />
• input mekanismer<br />
• output mekansimer<br />
hypotesekategorier<br />
• 2) kilder til bevægedysfunktion ved nociceptiv smerte<br />
• muskler<br />
• led<br />
• bindevæv, kapsler, ligamenter<br />
• neurodynamik (perif. nerver)<br />
• visc. strukturer, kar<br />
26-11-2009<br />
4
Ledhoved: Caput - condylus mandibulae<br />
Ledkapsel: meget løs ant., post . <strong>og</strong> med.<br />
Anatomi<br />
<strong>Kæbeled</strong>det<br />
Diskus: fibrocartilaginøst væv opdeler i øvre <strong>og</strong> nedre ledkamre<br />
Ledskål: Fossa mandibularis - Tuberculum articulare<br />
Hyppigste patol<strong>og</strong>ier 1<br />
subluxationer<br />
midlertidig midlertidig diskus<strong>for</strong>skydning<br />
klik/knæk typisk u/smerte<br />
ikke “farlig”, mange har det<br />
Hyppigste patol<strong>og</strong>ier 3<br />
• degenerationer<br />
diskus går i stykker<br />
Arthrose<br />
Arthritter<br />
symptomer<br />
• hvile- <strong>og</strong> g funktionsmerter<br />
• nedsat mobilitet i fl. retninger<br />
• smerter ledkapslen<br />
• knas/krepetition<br />
• låsnings<strong>for</strong>nemmelse<br />
discus<br />
følger caput mand. bevægelser<br />
<strong>for</strong>skydning ant/post/med/(lat)<br />
discus - patol<strong>og</strong>ier medfører<br />
muskulær dysfunktion <strong>og</strong><br />
<strong>hovedpine</strong><br />
Hyppigste patol<strong>og</strong>ier 2<br />
dislokationer<br />
ingen lyddannelse<br />
diskus bliver mast<br />
permanenet diskus<strong>for</strong>skdn.<br />
anteriort<br />
posteriort<br />
medialt, sjældent lat.<br />
nedsat sidedev. => ujævn gabe-lukkebevægelse<br />
Muskler lukkefunktion<br />
m. masseter<br />
m. temporalis (vertikale fibre)<br />
m. pterygoideus med.<br />
nedsat gabeevne<br />
nedsat lukkeevne<br />
smerter post. led<br />
øresmerte<br />
26-11-2009<br />
5
Muskler<br />
gabefunktion<br />
m. digastricus<br />
suprahyoide mm.<br />
infrahyoide mm.<br />
m. pterygoideus lat.<br />
platysma (hudmuskel)<br />
Tungens bevægelser<br />
• Tungens egne muskler/<br />
suprahyoide muskler<br />
• infrahyoide muskler<br />
• fixerer tungebenet<br />
• cervikal fleksion<br />
Kæbens optimale position<br />
Muskler<br />
Translatoriske<br />
bevægelser<br />
Fremadglidning eller protrusion Sidedeviation<br />
m. masseter p. superficialis<br />
mm. pte. lat. et med.<br />
Tilbageglidning eller retrudering<br />
m. temporalis p. post.<br />
suprahyoide mm.<br />
unilateral tilbageglidning<br />
neurol<strong>og</strong>i<br />
Kommunikerende grene plx.<br />
cervikalis fra C1-C3 til :<br />
nn. Hyp<strong>og</strong>lossus (XII)<br />
infrahyoidmuskulatur<br />
Mandibel - cervikal columna<br />
det sagittale plan<br />
•Cx Extension => retrudering (kæben trækkes tilbage)<br />
• => tandkontakt større post., mangler ant.<br />
•Cx Fleksion => protrudering (kæben “skydes” frem)<br />
• => mindre kontakt post., øget ant<br />
26-11-2009<br />
6
Sagittale<br />
holdningstyper<br />
Kyfotisk-lordotisk<br />
sway-back<br />
fl flatback b k<br />
normal Kendal, S. Sahrman<br />
columnas kurver<br />
hoved prot/retrah.<br />
hoved F/E<br />
skl/OE<br />
Mandiblen - holdning i frontal frontal plan<br />
• Højre vs. venstre<br />
assymmetrier:<br />
• hovedtilt<br />
• skulderlinie<br />
• scoliose/-r<br />
• crista illica<br />
• benlængde - knælinie<br />
Det klassiske mønster:<br />
Cervikal LF mod den høje<br />
skulder => kæbedeviation<br />
til modsatte side<br />
eller<br />
kæbedeviation følger C1-<br />
rotation Rocabado<br />
kort ve. ben<br />
sin.k. scoliose<br />
th. Mb. Scheuerman<br />
høj ve. skl<br />
Cx/hovedtilt ve.<br />
kæbedeviation hø.<br />
Protraheret hoved/cerv. paradox m. tilt til højre,<br />
sin.k. scoliose, høj ve. skulder<br />
26-11-2009<br />
7
elativt<br />
HYPERmobilt<br />
TMJ<br />
AV!<br />
kæbedeviation til venstre<br />
relativt<br />
HYPOmobilt<br />
TMJ<br />
sagittal ændring - tandmangel<br />
bidtyper<br />
• Åbent bid<br />
• maxillært overbid<br />
• mandibulært underbid<br />
• Dybt bid<br />
• Krydsbid<br />
• Saksbid<br />
• Lige bid<br />
Frontal holdningseperate seperate points appear as<br />
one<br />
hoved shift/tilt højre<br />
kæbedeviation til venstre<br />
scalenicus syndrom<br />
<strong>hovedpine</strong><br />
Normal okklusion<br />
horisontalt <strong>og</strong> vertikalt overbid 2-<br />
2,5 mm<br />
kontakt med alle tænder<br />
bidtyper<br />
26-11-2009<br />
8
Åbent bid<br />
Manglende kontakt i okklusion<br />
1) Ant. åbent bid i front<br />
Tunge/læbeaktivitet øges, lukker gap.<br />
Tilsvarende suboccipital aktivitet<br />
2) Lateralt åbent bid: ml. pre-/molarer<br />
Dybt bid m. lingual inklination af <strong>for</strong>tænder<br />
• Funktion:<br />
• Funktionelt frit rum er begrænset pgra stejlt<br />
inklinerede øvre <strong>for</strong>tænder. Dårlig protrusion.<br />
• mandibel skal retruderes ved okklusion => konkav<br />
profil<br />
• Symptom:<br />
• ofte hypertrof tyggemuskulatur <strong>og</strong> orale<br />
ringmuskulatur, der medfører lingual inklination af<br />
<strong>for</strong>tænder<br />
• Hyperaktivitet i m. temp. post., m. digastricus, øget<br />
muskeltonus craniocervikal region, atlantoaxiale<br />
lig/dens<br />
• Risiko <strong>for</strong> leddegenration => ufysiol<strong>og</strong>isk<br />
belastning af led<br />
Åbent bid - maxillært overbid<br />
• Funktion:<br />
• kan se fint ud, men ingen kontakt med <strong>for</strong>tænder, kun kontakt<br />
posteriort => ringe <strong>for</strong>hold <strong>for</strong> tygning/sammenbid<br />
• <strong>Kæbeled</strong>dene står protruderede = “dobbelt bid”<br />
• Få kontakter = øgede aktivitets perioder, lavere kraft<br />
=><br />
medfører svage muskler, utrætning (Møller & Bakke)<br />
• Symptomer:<br />
• overload af vertikale <strong>og</strong> post. fibre i tyggemuskler <strong>og</strong> suboccipitalt<br />
reduceret funktion af bid <strong>og</strong> tygning, taledysfunktioner, tandsmerter,<br />
<strong>hovedpine</strong><br />
1 2 3 click<br />
highlight subj title<br />
• risiko <strong>for</strong> leddegeneration<br />
change arrows<br />
Dybt bid<br />
Vertikalt overbid > 3 mm<br />
(typisk >5-6 mm)<br />
Overtænder går ned i gingiva<br />
Undertænder kan ramme ganen<br />
26-11-2009<br />
9
Krydsbid<br />
• 1 eller flere nedre molarer<br />
overlapper de øvre lateralt<br />
• ttypisk i k <strong>og</strong>så å underkæbe d k b<br />
krydser midten til samme<br />
side som krydsbid<br />
• extremt krydsbid<br />
• lige bid: <strong>for</strong>tænder oppe <strong>og</strong><br />
nede rammer lige på<br />
• hvis der er kontakt, stærk IP<br />
• hvis lige bid er <strong>for</strong>kert ifht<br />
Cx => ubalance<br />
Hyperaktivitet<br />
med tandkontakt<br />
•Bruksisme<br />
• tænderskæren<br />
• tandpres<br />
Lige bid<br />
• mandibulært underbid:<br />
funktionelt åbent bid<br />
• Nedre <strong>for</strong>tænder <strong>for</strong>an øvre,<br />
+/ +/- protrudering af<br />
mandiblen<br />
• Ved stor mellemrum ml.<br />
tandbuer:<br />
• artikulations- <strong>og</strong><br />
muskelproblemer<br />
Underbid<br />
HyperFunktion<br />
med tandkontakt<br />
muskelaktivitet<br />
neurol<strong>og</strong>isk aktivitet<br />
uden tandkontakt<br />
flere muskler involverede<br />
større neurol<strong>og</strong>isk styring<br />
Hyperaktivitet uden<br />
tandkontakt<br />
• Læbebid<br />
• bid i negle, tyggegummi, blyanter etc.<br />
• Kindbid<br />
26-11-2009<br />
10
tandmangel<br />
• tungen stabiliserer ml. tandrækker,<br />
stor tungeaktivitet<br />
• sammenfald af kæbeled<br />
• stort tandslid<br />
• lange aktiv.perioder i<br />
tyggemuskler, udtrætning<br />
• øget muskulær aktivitet<br />
suboccipitalt<br />
anamnese<br />
Lokale <strong>og</strong> globale Sx<br />
Tænder<br />
tidl. tandregulering,<br />
restaurering/<br />
proteser, traumer,<br />
tandudtræk/tandmangel<br />
Hormonelle <strong>for</strong>andringer<br />
Psyko-sociale <strong>for</strong>hold<br />
Medicinindtag<br />
Undersøgelse<br />
ansigtsmerte<br />
<strong>hovedpine</strong> -placering/karakter<br />
tandpine/- hypersenstivitet<br />
kæbesmerter/-træthed<br />
tunge-/gummeømhed<br />
øresmerte/-susen/ -prop, tinnitus<br />
svimmelhed, kvalme<br />
globulus<strong>for</strong>nemmelse<br />
synkebesvær<br />
smerte i OE<br />
Døgnrytme<br />
varighed, styrke<br />
lettende/<strong>for</strong>værrende faktore<br />
Anamnese<br />
Inspektion<br />
holdning<br />
tyggeapparatet<br />
fysiurgisk undersøgelse<br />
Bevægemønstre<br />
kæbe<br />
kroppen<br />
Ledtest<br />
Vævsundersøgelse<br />
fysiurgisk us 2<br />
Undersøgelsens mål<br />
Vævsdiagnose<br />
Funktionsdiagnose<br />
Ressourcevurdering<br />
Behandlingsplan<br />
• Manuel funktionel analyse:<br />
• palpation af relevant muskulatur<br />
• aktive - passive fysiol<strong>og</strong>iske <strong>og</strong> accesoriske<br />
bevægelser <strong>for</strong> smerte <strong>og</strong> bevægelighed, symmetri<br />
• palpation af ledstrukturer<br />
• kapsel<br />
• retro-laminære rum<br />
• neurol<strong>og</strong>isk us<br />
• funktionel observation af okklusion <strong>og</strong> tandstatus<br />
26-11-2009<br />
11
kliniske test<br />
• tandlæge/læge<br />
• rgt af kæbeled/columna<br />
• blodprøver<br />
• scintigrafi<br />
• bidaftryk - model af okklussion<br />
• UL (læge/fys)<br />
konklusion på anamnesen<br />
SIN<br />
• Skal tp være varsom i US?<br />
• Smerteniveau<br />
• Irrtabilitet<br />
• “Nature”<br />
• US lokalt/generelt udfra<br />
symptomområde <strong>og</strong> pt´s<br />
ressourcer<br />
inspektion<br />
tyggeapparatet<br />
Rødme/hævelse/varme => tendinitis, hæmartron<br />
Habituelle bevægelser<br />
Position af underkæbe/hoved under samtale<br />
Højt os hyoideum (“knækhage”) => øget tungeaktivitet<br />
Tunge “blondekant” => pgra tungepres<br />
a-/symmetri i ansigt, kæbekontur, profil<br />
Røde flag<br />
Def: “Røde flag” :<br />
“traumatiske, neoplastiske <strong>og</strong><br />
inflammatoriske processer, der<br />
kræver øjeblikkelig medicinsk<br />
opmærksomhed”<br />
Kontraindiktationer <strong>og</strong> risikofaktorer ved<br />
funktionel undersøgelse <strong>og</strong> behandling<br />
generel<br />
inspektion<br />
HHoldningsanalyse ld i l<br />
sagittalt plan<br />
frontalt plan<br />
GH (gen. health)<br />
specifikt bidfunktion<br />
primær tyggeside<br />
habituelle bevægelser /hyperaktivitet<br />
Uændret/spredning af nedsat sensibilitet<br />
på kind<br />
Spontan p <strong>for</strong>værring g af natlige g symptomer, y p ,<br />
som ikke mindskes/påvirkes af holdning<br />
eller bevægelse<br />
Lammende <strong>for</strong>nemmelse af ganen<br />
Vægttab uden kendt årsag<br />
Træthed uden kendt årsag<br />
Boissonault, 1995<br />
wait<br />
bruksisme (tænderskæren/tandpres) Nat/dag<br />
bid i tunge, læbe, kind, negle, hår, blyanter,<br />
tyggegummi, pibe etc.<br />
tungepres mod gane eller tænder, sutterefleks<br />
Bede pt være detektiv på sig selv!<br />
title<br />
click blue<br />
click first red<br />
click <strong>for</strong> 2nd red + 3 white<br />
click<br />
final red<br />
26-11-2009<br />
12
Ømhed<br />
Mobilitet<br />
Lyddannelse<br />
Supplerende<br />
undersøgelser<br />
Ydre undersøgelse<br />
Vævsundersøgelse<br />
Palpation<br />
kapselømhed i kæbeled<br />
skeletale strukturer (<strong>for</strong>m (<strong>for</strong>m, a-/symmetri)<br />
condyl<br />
temporalt<br />
kvantitativt<br />
kvalitativt<br />
wait<br />
kvalitet /kvantitet muskel: <strong>for</strong>kortede, svage<br />
smerteniveau<br />
triggerpunkter (Simon-Travel)<br />
Mønstre ifht funktionen?<br />
Ledtest kæbeled<br />
Accesoriske bevægelser<br />
Fysiol<strong>og</strong>iske bevægelser - aktive/passive +/- OP<br />
åbne-lukke ( ca. 45 mm)<br />
pro-/retrud. (10-12 mm)<br />
sidedeviation (sv.t. 1.5 tand)<br />
kvantitet: store normale udsving<br />
kvalitet : ujævnt gab, deviation under gab<br />
specifik vævsundersøgelse<br />
• Mastikationsmuskler<br />
(tyggeapparatets muskler)<br />
• supra- <strong>og</strong> infrahyoidmuskler<br />
• cervikalcolumna<br />
• muskulatur<br />
• in-/stabilitet/sikkerhedstest<br />
Bevægemønstre<br />
hyper/hypomobilitet<br />
kæbeled<br />
Cx<br />
Beightons score<br />
stabilitetstests Cx/Lx<br />
•Hængselsbevægelse - i<br />
NEDRE ledkammer<br />
•om horisontal akse<br />
gennem caput<br />
Test:<br />
Tungespids i post. i ganen.<br />
Gab op uden caput glider<br />
frem på tuberc. Føl med 2<br />
fingre på TMJ.<br />
26-11-2009<br />
13
Glide bevægelse<br />
i ØVRE ledkammer<br />
Test:<br />
pro- /retrudering<br />
Tungen bag nederste<br />
<strong>for</strong>tænder, skyd<br />
underkæben frem <strong>og</strong><br />
mærk at diskus <strong>og</strong> caput<br />
glider frem på tub.<br />
articulare<br />
Ledtests (siddende/liggende)<br />
Accessoriske bevægelser<br />
(a.m. Maitland)<br />
ant/post/med/lat<br />
ttraktion kti<br />
konklusion på<br />
undersøgelse<br />
Leddegeneration<br />
knas, krepetition<br />
endfeel<br />
Myofasciel dysfunktion: Hyperaktivitet, habituelle bevægelser<br />
Holdnings-/bevægedysfunktion → Mastikationssystemet<br />
Mastikationssystemet → Holdnings/bevægedysfunktion<br />
Okkusale <strong>for</strong>hold: bidtyper, tandstilling <strong>og</strong> - status<br />
side<strong>for</strong>skel<br />
+/- smerte<br />
image 1st<br />
words auto<br />
Rotations-<br />
bevægelse<br />
om vertikal akse gennem caput<br />
mandibulae<br />
smertemekanismer<br />
ofte længerevarende smerteperioder<br />
somatosensorisk smerte<br />
mekanisk<br />
refereret smerte<br />
central smerte<br />
Infektion/inflammatorisk/kemiske smerte<br />
wait<br />
Differential<br />
diagnoser<br />
(de vigitgste)<br />
• scalenius anticus syndrom<br />
• tinnitus<br />
• trigeminusneuralgi<br />
26-11-2009<br />
14
M. temporalis tendinit<br />
OBS! diff.diag.: trigeminusneuralgi<br />
fysiurgisk indfaldsvinkel<br />
• Lokal us/behandling<br />
• akut smertebeh., reponering af discus<br />
• vævskvalitet: f.eks aktivitetsniveau, længde,<br />
irritabilitet/smertereaktion, atrofi, degeneration<br />
• Global us/beh.<br />
• initial smertebehandling<br />
• ophæve holdningsændringer/dysfunktioner i bevægeapparatet<br />
• opnå stabilitet vha neuromuskulær styring<br />
• smertehåntering<br />
behandling af CMD<br />
• multi-strukturelle - multi-disciplinære<br />
behandlingstilgange, dvs. samarbejde<br />
mellem professioner<br />
• individualiseret behandling<br />
• fysioterapi/manuel terapi kan være en vigtig<br />
del af den ikke-invasive tilgang<br />
Behandling<br />
• vævspatol<strong>og</strong>i<br />
• smertevidenskab<br />
• pt involvering<br />
• re-vurdering/-test<br />
pr<strong>og</strong>nose<br />
• svært, men meget vigtigt<br />
• angst, frygt, depression, katastroficering<br />
kan reduceres ved tidlig info om mulig<br />
varighed af symptomer<br />
• Moseley 2000<br />
Fysiurgiske<br />
indfaldsvinkler<br />
26-11-2009<br />
Holdning : lokalt ~ generelt (udv, tilegnet, påført)<br />
Funktion : lokalt ~ generelt ( udv, tilegnet, påført)<br />
NNeurol<strong>og</strong>iske l i k f<strong>for</strong>hold h ld : perifert, if t CNS, CNS socialt, i lt sm “ “set t up” ”<br />
Vævskvalitetter : muskellængde, spænding/tonus, degeneratione<br />
Balancer : fx reponering af disloceret led,<br />
akut vævsskade i msk, tab af støttezoner<br />
15
Relationen<br />
kæbe(-led) ~ rygsøjlen<br />
Typisk<br />
<strong>for</strong>løb<br />
<strong>for</strong><br />
styret proces<br />
• Kæberelationer på skeletalt <strong>og</strong><br />
muskulært niveau påvirker andre<br />
steder<br />
undersøgelser<br />
bidfunktionel<br />
fysiurgisk<br />
Tandlægen Fysioterapeuten<br />
skinne<br />
eliminere dysfunktioner<br />
korrektion af skinne<br />
udspænde <strong>for</strong>kortede strukturer<br />
optræne svage strukturer<br />
bestemmelse af pts egentlige bid,<br />
hovedholdning mv<br />
opbygning, indslibning,<br />
ortodonti mv<br />
Aktive Proces<br />
Vedligeholdelse<br />
etablere stabilitet <strong>og</strong> holdning<br />
Redskab<br />
Skinner<br />
Releksændrindringer fx frigørelse<br />
Afprøve funktionsmønstre fx balanceret artikulation<br />
eller hjørnetandsføring osv<br />
Påvirke / arbejde med holdning fx post cranie rotationer,<br />
position af UK, øge arbejdshøjde<br />
Aflastning af strukturer under fx patol<strong>og</strong>isk destruktion<br />
& reponeringer v/fx (sub)luxationer & overføre fx slid<br />
til SKI frem<strong>for</strong> tandsubstans<br />
bidskinne behandling<br />
• Mål med beh.<br />
• eliminere mal-okklusion<br />
• guide mandiblen til optimale<br />
ffysiol<strong>og</strong>iske i l i k position iti f<strong>for</strong> kkæbeled, b l d<br />
tænder <strong>og</strong> tyggeapparatets strukturer<br />
• Skinnetyper<br />
• styrende (specialiseret)<br />
• RFS (alm. reflexfrigørende), glat<br />
• NTI - på <strong>for</strong>tænder<br />
Behandling - bevidstgørelse<br />
• ÆNDRE HABITUELLE MØNSTRE!<br />
• hyperaktivitet med kæbe/tunge<br />
• bruge feed-back er svært (Grindcare), huskesedler<br />
• holdning<br />
• korrigerende tape ryg/skuldre, hælkile, indlæg, støttende<br />
puder o.lign.<br />
• vedligeholdende faktorer<br />
• smertemekanismer, stressfaktorer, hormoner,<br />
kopingstrategier<br />
26-11-2009<br />
16
manuel behandling<br />
• Ledmobilisering<br />
• <strong>Kæbeled</strong>:<br />
• Akut dis-/subluxation: reponering af discus<br />
• Subakutte dis dis-/subluxationer, /subluxationer kapselstramning<br />
• Caudal traktion, accessoriske bevægelser<br />
• Cervikalt:<br />
• passive, aktive øvelser<br />
• Udspænding<br />
• MFR, MET, neurodynamisk<br />
www.bidfunktion.com<br />
selvtræning<br />
26-11-2009<br />
17
Dysfunktion i systemet<br />
leddegeneration<br />
neurol<strong>og</strong>isk plan<br />
holdningsændring<br />
funktionsændring<br />
rod i systemet<br />
lille dysfunktion<br />
pludselig stor neurol<strong>og</strong>isk output<br />
Neurol<strong>og</strong>iske perspektiv<br />
Tænder -tunge funktion er en del af hoved hals<br />
ubalancer give smerter<br />
management<br />
• Vurdering af kort- <strong>og</strong> langsigtede mål ang. smerte, dysfunktion etc.<br />
• tilstrækkelig selv-behandlende strategier<br />
• muskel/ledkontrol øv., holdningkorrigerende øv.<br />
• selvmobilisering<br />
• af-/udspænding<br />
• korrektion af uvaner<br />
• flere strategier ad gangen:<br />
manuel terapi, øvelsesterapi, mundtlig kommunikation<br />
IHS klassifikation<br />
Diagnostic criteria:<br />
•Recurrent pain in one or more regions of the head and/or face fulfilling criteria C and<br />
DX-ray,<br />
•Evidence<br />
MRI<br />
that<br />
and/or<br />
pain<br />
bone<br />
can be<br />
scintigraphy<br />
attributed to<br />
demonstrate<br />
the TMJ disorder,<br />
TMJ disorder<br />
based on at least one of the<br />
following:<br />
•pain is precipitated by jaw movements and/or chewing of hard or tough food<br />
•reduced reduced range of or irregular jaw opening<br />
•noise from one or both TMJs during jaw movements<br />
•tenderness of the joint capsule(s) of one or both TMJs<br />
A.Headache resolves within 3 months, and does not recur, after successful treatment<br />
of the TMJ disorder<br />
Comment:<br />
Pain from the temporomandibular joint or related tissues is common. It is due to the<br />
so-called temporomandibular joint disorders (eg, disk displacements, osteoarthritis,<br />
joint hypermobility) or rheumatoid arthritis, and may be associated with myofascial<br />
pain and headache.<br />
Interessegruppe <strong>for</strong><br />
Craniomandubulære dysfunktioner<br />
tværfagligt <strong>for</strong>um til vidensdeling <strong>og</strong><br />
netværksdannelse ml ml. ff.eks. eks tandlæger<br />
<strong>og</strong> fysioterapeuter<br />
www.muskuloskeletal.dk<br />
under MIG<br />
26-11-2009<br />
18
) perifer neur<strong>og</strong>en: ikke stim/respons. Ex: trigeminus neuralgi. Årsag<br />
demyelinisering el. abnorm AIGS. Lokal/ref./paræstesi.<br />
output mekansimer<br />
sympatisk/parasymp.<br />
• input mekanismer<br />
motorisk ns.<br />
neuroendokrine • a) nociceptive: system stimulus-respons mek. Ex: irriteret ledkapsel =><br />
neuroimmune lokal system sm ved palpation <strong>og</strong> bevægelse.<br />
descenderende impulser<br />
• b) perifer neur<strong>og</strong>en: ikke stim/respons. Ex: trigeminus neuralgi.<br />
Årsag demyelinisering el. abnorm AIGS.<br />
Lokal/ref./paræstesi.<br />
• output mekansimer<br />
• sympatisk/parasymp.<br />
• motorisk ns.<br />
• neuroendokrine system<br />
Vedligeholdende/<strong>for</strong>værrende faktorer<br />
• tidligere oplevelser<br />
• humør<br />
• følelser<br />
• læreprocesser<br />
• viden<br />
• væremåde<br />
• neurobiol<strong>og</strong>iske egenskaber<br />
Andre symptomer<br />
ved TMJ disorders<br />
diffuse smerter temporalt, øre, mandibel (Naeije, van<br />
Loon 1988, Okeson 1995)<br />
muskelsmerter :<br />
diffuse i området<br />
pos. triggerpoints (Fricton et al. 1985) => referred pain<br />
stivhed, “trætte” kæber<br />
temporalistendinti<br />
centrale smertemekanismer<br />
• centrale mekanismer<br />
• uafh af bevægelse, afh følelsr <strong>og</strong> k<strong>og</strong>nitive faktorer. Ex. atypisk ansigtel.<br />
tandsm., ngl tinnitus<strong>for</strong>mer<br />
• mange positive iti ttests t<br />
• ROM kan være i.a., uden klin. tegn<br />
• ingen stimulus- respons karakteristika<br />
• årsager. k<strong>og</strong>nitive, patol<strong>og</strong>iske, affektive<br />
Klinisk ræsonnering<br />
• 1960 <strong>og</strong> -´70´erne : fys/manueltp koncetper specifikke led <strong>og</strong><br />
muskelteknikker (Evjenth/Hamburg 1984, Maitland 1986)<br />
• nu: hypotese guidede modeller : undersøgelse <strong>og</strong> analyse af<br />
bevægedysfunktion, resultat heraf kan pege mod <strong>for</strong>skellige<br />
behandlingsmetoder. Pgra usikre tests (validitet, pr<strong>og</strong>nose, ætiol<strong>og</strong>i):<br />
kli kliniske i k ræssoneringsmodel i d l : overvejeleser j l om f<strong>for</strong>skellige k lli tilgange: il<br />
• anatomisk, biomekanisk, biopsykosocialt etc.<br />
• pt er individuel <strong>og</strong> central<br />
Head posture & symptoms & signs<br />
of TMD<br />
• Cranielle dimensioner - hvd position - bidkraft ----- TMD<br />
• 96 børn (51F,45M) 7-13 år<br />
• us 37 variable: hp; ansigts sm; kn; kæbe mob; msk ømhed; k-leds ømhed +<br />
Helkimos anamnestiske & dysfunktions index.<br />
• Hoved i (mirror position) rtg<br />
•<br />
• MSK ømhed - long face + lav bidkraft - SWAYBACKS<br />
HP HP - større maxillgd + maxillær pr<strong>og</strong>nati<br />
• KYFOTISK-LORDOTISK<br />
• European J of Orthodontics 2001,Apr,23(2):179-92 Sonnesen L, Bakke M & Solow<br />
B<br />
26-11-2009<br />
19
Head posture<br />
& symptoms<br />
& signs signs g<br />
of TMD<br />
Growth changes<br />
in head posture<br />
related to<br />
to<br />
craniofacial<br />
development<br />
European J of Orthodontics<br />
2001, Apr, 23 (2) : 179 ~ 92<br />
Sonnesen L, Bakke M & Solow B<br />
Premature contacts in<br />
the immediate physio-<br />
relaxed l d occlussion l i<br />
Longitudinal study<br />
by<br />
Solow & Siersbæk-Nielsen<br />
1986<br />
Voreaux P, Robellaz C<br />
Chirugien Dentaire Francaise<br />
1986 maj 15, 56 (338) p 45 ~ 50<br />
Head posture<br />
& craniofacial<br />
morphol<strong>og</strong>y h l<br />
Cervical &<br />
craniocervical<br />
posture as predictor of<br />
craniofacial growth<br />
growth<br />
Physiotherapy<br />
in diagnosis<br />
& treatment<br />
of myofacial myofacial pain<br />
pain<br />
dysfunction syndrome<br />
Cross sectional study<br />
by<br />
Solow & Tallgren<br />
1976<br />
Predictive Study<br />
by<br />
Solow & Siersbæk-Nielsen<br />
1992<br />
Trott PH, Goss AN<br />
Int J Oral Surg<br />
1978 aug 7(4) : 360 ~ 5<br />
26-11-2009<br />
20
Udvikling af craniomandibulær<br />
dysfunktion<br />
• genetisk indflydelse<br />
• dysfunktionel okklusion, da tænder kan modvirke fri<br />
bevægelse af underkæben<br />
• mal-okklusion fra barnalder kan <strong>for</strong>tsætte til permanent<br />
bid<br />
• inkongruente tandbuer<br />
• narresutter, tommelsutning<br />
• når væksten stopper, mindre adaptation i systemet<br />
Bidtyper<br />
Angel klassifikation<br />
• Angel Class I: Normal okklusion<br />
• Angel Class II 1/2: Overbid<br />
• Angel Class III: Underbid<br />
• Andre typer: Dybt bid<br />
• Åbent bid<br />
• Kryds bid<br />
• Saksbid<br />
Incidens børn/unge<br />
• meta-analyse af 21 studier viste<br />
stor variation af<br />
craniomandibulære smerter hos<br />
børn <strong>og</strong> unge<br />
(Drangsholt/LeResche 1999):<br />
• 0,7% af alle børn 11-16 år<br />
oplever svær smerte (Sieber<br />
1997)<br />
• til 18,6% i finske børn 12-15 år<br />
(Heikinheimo 1989)<br />
26-11-2009<br />
21
Kvinder<br />
• Hormonelle ændringer hos kvinder kan <strong>for</strong>klare højrere<br />
prevalens af craniofacielle smerter. Kopp 2001<br />
IHS: 11.6<br />
ICD-10: G44.846<br />
International Headache Society<br />
Klassifikation af <strong>hovedpine</strong><br />
Headache attributed to disorder of teeth, jaws or related<br />
structures [K00-K14]<br />
Diagnostic criteria:<br />
•Headache accompanied by pain in the teeth and/or jaw(s)<br />
and a d fulfilling u g criteria c te a C and a d D<br />
•Evidence E id of f di disorder d of f teeth, t th jaws j or related l t d structures t t<br />
•Headache and pain in teeth and/or jaw(s) develop in<br />
close temporal relation to the disorder<br />
•Headache and pain in teeth and/or jaw(s) resolve within<br />
3 months after successful treatment of the disorder<br />
Comment:<br />
Disorders of the teeth usually cause toothache and/or<br />
facial pain, and those causing headache are rare. Pain<br />
from the teeth may be referred, however, and cause<br />
diffuse headache. The most common cause of headache is<br />
periodontitis or pericoronitis as the result of infection or<br />
traumatic irritation around a partially-erupted lower<br />
wisdom tooth.<br />
Definitioner<br />
IP intercuspidations position<br />
SP struktur position<br />
Laterotrusion<br />
Protrusion<br />
Retraktion<br />
IHS klassifikation<br />
11.7 Headache or facial pain attributed to temporomandibular joint (TMJ) disorder<br />
[K07.6]<br />
Diagnostic criteria:<br />
• Tilbagevendende smerte i et eller flere områder af hovedet <strong>og</strong>/eller ansigt<br />
opfyldende<br />
DISORDER<br />
kriterium C <strong>og</strong> D samt DX-ray, MRI <strong>og</strong>/eller kn<strong>og</strong>leskintigrafi, der viser TMJ<br />
• Evidens/bevis på at smerte kan være attributed/skyldes TMJ disorder, baseret på<br />
mindst en af følgende:<br />
1.<br />
eller<br />
Smerter<br />
seje fødeemner<br />
fremkommer/<strong>for</strong>værres ved kæbebevægelser <strong>og</strong>/eller ved tygning af hårde<br />
2. Nedsat eller ujævn gabebevægelse<br />
33. LLyddannelse dd l f fra et eller ll begge b kæbeled k b l d under d kæbebevægelser<br />
k b b l<br />
4. Ømhed af ledkapsel(-er) i et eller begge kæbeled<br />
C. Hovedpine <strong>for</strong>svinder inden<strong>for</strong> 3 mdr., uden recidiv, efter succesful behandling<br />
kæbeledsdysfunktion/ TMJ disorder<br />
D....<br />
Kommentar:<br />
Smerte fra kæbeleddet eller relaterede vævsstrukturer er<br />
common/almindeligt?/hyppigt <strong>for</strong>rekommende. Det skyldes det såkaldte<br />
kæbeledssdysfunktion (f.eks. diskus <strong>for</strong>skydning, osteoarthritis, led hypermobilitet)<br />
eller rheumatoid arthritis, <strong>og</strong> kan være associeret med myofasciel smerte <strong>og</strong><br />
<strong>hovedpine</strong>.<br />
ICD-10<br />
11.2.1<br />
Cervic<strong>og</strong>enic headache [M99] G44.841<br />
Previously used terms: Cervical headache<br />
Coded elsewhere<br />
.<br />
Diagnostic criteria:<br />
•Pain, referred from a source in the neck and perceived in one or<br />
more regions of the head and/or face, fulfilling criteria C and D<br />
•Clinical, laboratory and/or imaging evidence of a disorder or lesion<br />
within the cervical spine or soft tissues of the neck known to be be, or<br />
generally accepted as, a valid cause of headache1 •Evidence that the pain can be attributed to the neck disorder or<br />
lesion based on at least one of the following:<br />
1.demonstration of clinical signs that implicate a source of pain in<br />
the neck2 •abolition of headache following diagnostic blockade of a cervical<br />
structure or its nerve supply using placebo- or other adequate<br />
controls3 A.Pain resolves within 3 months after successful treatment of the<br />
causative disorder or lesion<br />
26-11-2009<br />
22
IHS 11.2.2<br />
Headache attributed to retropharyngeal tendonitis [M79.8]<br />
ICD-10: G44.842<br />
Diagnostic criteria:<br />
A.Unilateral or bilateral non-pulsating pain in the back of the neck, radiating to<br />
the back of the head or to the whole head and fulfilling criteria C and D<br />
B.Swollen prevertebral soft tissues, in adults measuring >7 mm at the level<br />
between C1 and C4 (special x-ray technique may be required)<br />
C.Pain is aggravated severely by bending the head backwards<br />
D.Pain is alleviated within 2 weeks of treatment with non-steroidal anti-<br />
inflammatory drugs in their recommended doses<br />
Comments:<br />
Body temperature and erythrocyte sedimentation rate (ESR) are usually<br />
elevated. Although retroflexion of the neck most consistently aggravates pain,<br />
this also usually happens with rotation and swallowing. The transverse<br />
processes of the upper three vertebrae are usually tender to palpation.<br />
In several cases amorphous calcific material has been aspirated from the<br />
swollen prevertebral tissues. Thin calcification in prevertebral tissues is best<br />
seen on CT.<br />
Upper carotid dissection should be ruled out.<br />
klinisk ræsonnering<br />
• Fys. diagnose omfatter typisk:<br />
• mobilitets-/bevægelses- <strong>og</strong> statusdiagnose baseret på<br />
ICF-klassifikation (WHO ( 2001) )<br />
• evaluere fund hos enkelte pt: bevægelsesdysfunkt, tidl.<br />
historie, personlig opfattelse af problem, før<br />
behandlingsplan lægges (Hengeveld 1998/99)<br />
• Ved kroniske cr.f. smertesyndromer af ukendt årsag<br />
anbefales stærkt at bruge non-invasive teknikker us/beh.<br />
(Green 2001)<br />
patobiol<strong>og</strong>iske mekanismer i craniofacial <strong>og</strong><br />
mandibular regionen<br />
• Hovedparten p af symptomer y p er svære at klassificere:<br />
<strong>hovedpine</strong> +/- svh, tinnitus, atypisk tandpine af længere<br />
varighed, ubehagelige <strong>for</strong>nemmelser i ansigtet<br />
• Potentielle hypoteser <strong>for</strong> smertemekanismer: summation,<br />
accumulation, interfens. Woda & Pionchon 2000<br />
waves<br />
IHS : 11.2.3<br />
ICD-10 G44.841<br />
Headache attributed to craniocervical dystonia [G24]<br />
Diagnostic criteria:<br />
•Sensation of cramp, tension or pain in the neck, radiating to the back of the head<br />
or to the whole head and fulfilling criteria C and D<br />
•Abnormal movements or defective posture of neck or head due to muscular<br />
hyperactivity<br />
•Evidence that pain is attributed to muscular hyperactivity based on at least one of<br />
the following:<br />
•demonstration of clinical signs that implicate a source of pain in the hyperactive<br />
muscle (eg, pain is precipitated or exacerbated by muscle contraction, movements,<br />
sustained i d posture or external l pressure) )<br />
•simultaneous onset of pain and muscular hyperactivity<br />
•Pain resolves within 3 months after successful treatment of the causative disorder<br />
Comment:<br />
Focal dystonias of the head and neck accompanied by pain are pharyngeal<br />
dystonia, spasmodic torticollis, mandibular dystonia, lingual dystonia and a<br />
combination of the cranial and cervical dystonias (segmental craniocervical<br />
dystonia). Pain is caused by local contractions and secondary changes.<br />
Klinisk ræsonnering<br />
• fys <strong>og</strong> manuel tp bør lægge vægt på analyse, <strong>og</strong> hvis<br />
relevant, behandling af bevægedysfunktioner <strong>for</strong> cr.f<br />
dysfunktion <strong>og</strong> smerter (KGNF 1992)<br />
Dybt bid<br />
26-11-2009<br />
23
Anatomi<br />
• TMJ er det eneste led i menneskekroppen, der ikke<br />
hovedsageligt er styret af muskelkraft, men <strong>og</strong>så af<br />
tændernes position<br />
litteratur<br />
Carlson, Magnusson(1999): Temporomandibular Disorders in the General Dental Practice. Quintessence Disorders in the General<br />
Dental Practice Publishing Co. 1. udg. Ch. 4 –11 11<br />
European J of Orthodontics 2001,Apr,23(2):179-92 Sonnesen L, Bakke M & Solow B<br />
*Kaufman 1980<br />
Rocabado 1983<br />
Malofsky et al 1989Huggare & Raustia 1992<br />
Esposito et al 1993<br />
Kopp & Plato 1996, Plato & Kopp 1996<br />
Fink et al 2003<br />
Balters 1964<br />
Schöttl 1991<br />
Capurso et al 1992<br />
Kopp & Plato 1995<br />
Slavicek 2000<br />
Gabebevægelse<br />
hængsel (ca. 20 mm)<br />
fremadglidning<br />
ca. 45...mm<br />
Sidedeviation<br />
tilbageglid-rotation i samme side<br />
fremadglid i modsatte side<br />
ca. 10-12 mm, sv.t. 1-1.5 tand<br />
referencer:<br />
Gary D. Hack (1), Peter Ratiu (2), John P. Kerr (2), Gwendolyn F. Dunn (3), Mi Young Toh (4)<br />
Visualization of the Muscle-Dural Bridge in the Visible Human Female Data Set<br />
Test:<br />
Tungen bag nederste<br />
<strong>for</strong>tænder, gab op, mærk<br />
at caput <strong>og</strong> diskus glider<br />
frem på tub. articulare<br />
Test:<br />
Glid kæben ud til siden<br />
med lille åbning<br />
26-11-2009<br />
title 1st<br />
image 2nd<br />
2nd block = fast individual<br />
24
Change language