Claim to Relief from Danish Dividend Tax(1) - DSW

Eksemplar 1 ( Til de danske skattemyndigheder ) - Copy 1 (For the Danish Tax Authorities)
Eksemplar 2 ( Til de udenlandske skattemyndigheder ) - Copy 2 (For the Foreing Tax Authorities)
Eksemplar 3 ( Andragerens eksemplar ) - Copy 3 (Claimant's copy)
02.11 (gl.nr. U 20x)
06.003
Der skal indgives særskilt ansøgning for hvert enkelt selskab.
Include only one company on each form.
Selskaber
Corporate
shareholders
only
Personer
Persons
Attestation
Certification
I min egenskab af
In my capacity as
for selskabet (fulde navn),
der er hjemmehørende (fulde adresse)
of the company (full name),
which is a resident of (full address)
Undertegnede (fulde navn),
der har bopæl (fulde adresse)
I the undersigned (full name),
a resident of (full address)
Ansøgning om fritagelse for dansk udbytteskat (1)
Claim to Relief from Danish Dividend Tax (1)
Ansøger herved om fritagelse for dansk beskatning af de nedennævnte udbytter af
hereby claim relief from Danish taxation on the dividends from:
i (selskabets navn)
issued by (name of company)
af hvilke værdipapirer jeg/selskabet (2) er ejer/udbytteberettiget (2)
as the owner/usufructuary of said shares or participations (2)
Pålydende i DKK pr. aktie Generalforsamlingsdato Kuponens beløb i DKK Samlet udbytte i DKK Procent fritagelse Beløb, der søges tilbageog
-år (4) betalt, i DKK
Nominal value in DKK Maturity date and year of Dividend per coupon in Total dividends in DKK Percentage refund Refund claimed in DKK
per share dividend (4) DKK claimed
Tilbagesøgte beløb udbetales til bankkonto:
Clamed refunds are to be send to:
Bankens navn og beliggenhed
Name of the bank and it’s location
Attestation for udbetaling af udbytte (5)
Det attesteres, at det i kolonne 7 anførte udbytte er udbetalt efter fradrag af en udbytteskat på DKK:
Certification for payment of dividends (5)
This is to certify that the dividends stated in column 7 were paid after deduction of dividend tax at the
amount of DKK:
sted:
place:
stempel og underskrift
stamp and signature:
dato:
date:
I alt
total
•••••••••••• •••••••••••• ••••••••••••
(1) Ansøgningen oprettes i 3 eksemplarer. (5) Attestation skal afgives af det selskab, pengeinstitut eller anden
The claim must be made in triplicate. institution, der udbetaler det i kolonne 7 anførte udbytte.
(2) Det ikke gældende overstreges. Certification shall be given by the company, financial institution
Delete whichever is inapplicable.
(3) Aktier eller andelsbeviser, hvad enten de er udstedt på navn eller
til ihændehaveren.
Registered or bearer shares.
or any other institution paying the dividends stated in column. 7.
(4) I kolonne 4 skal altid anføres, fra hvilken dato og år udbyttet tidligst kunne hæves.
In column 4 should always be stated the first date and year on which the dividend
has been payable.
SWIFT
SWIFT
sted:
place:
underskrift
signature
Registreringsnummer
Registrations number
Kontonummer
Account number
dato:
date:

fornævnte selskab
the company
Jeg bekræfter herved at fornævnte
I certify the claimant
har bopæl/er hjemmehørende
is a resident of
og er berettiget til de på side 1 anførte udbytter.
and the beneficial owner of the dividends specified on page 1.
Myndighedens stempel - Official stamp
(1) Overstreg det ikke gældende
Delete whichever is inapplicable
Reserveret
For official use only
Reserveret de danske skattemyndigheder
For the use of the Danish Tax Authorities only
Attestation af/Certificate of
(skattemyndighedens navn) - (name of tax authority)
dato
date
underskrift
signature
••••••••••••
•••••••••••• ••••••••••••
Fremsendes i underskrevet stand direkte til
When signed to be forwarded directly to
ToldSkat Nordsjælland-Bornholm
Region Ballerup
Postboks 59
DK - 2750 Ballerup