SØULYKKESRAPPORT DANA ANGLIA Arbejdsulykke den 22 ...

SØULYKKESRAPPORT
DANA ANGLIA
Arbejdsulykke
den 22. januar 2000
OPKLARINGSENHEDEN
Vermundsgade 38 C
Postboks 2589
2100 København Ø
Tlf. 39 17 44 00
Fax 39 17 44 16
E-post oke@dma.dk
www.sofartsstyrelsen.dk
10. august 2000
Sag 199901557
Arkivkode 01.40.50

Sagsnr.: 199901557
Ulykkens art: Arbejdsulykke
1. Søulykken
Ulykkessted: Skibets maskinrum, mens skibet lå i dok i Gdansk, Polen
Ulykkestidspunkt: 22. januar 2000, klokken ca. 19.30
Tilskadekomne: 2. maskinmester alvorligt forbrændt ved skoldning på begge underarme
og hænder
2. Skibet
Skibets navn: DANA ANGLIA
Hjemsted: Esbjerg
Kontrolnummer / Kendingsbogstaver: A 351 / O Z Q S 2
IMO nummer: 7615414
Skibstype: Passagerskib (Ro-Ro færge)
Byggeår: 1978
Tonnage: 19321 GT
Længde / bredde / dybde: 142,99 m / 23,70 m / 16,52 m
Maskineffekt: 15298 kW
Rederi/ejer: D F D S A/S
Klasse: Bureau Veritas
Side 2 af 6

Sagsnr.: 199901557
3. Hændelsesforløbet
Dette afsnit er baseret på oplysninger i rapporter om arbejdsulykken fra skibets overstyrmand, der
på ulykkesdagen var øverste ansvarlige skibsofficer, mens skibsføreren var i Danmark. Endvidere
fra maskinchef og fra Opklaringsenhedens interview med og supplerende oplysninger fra den tilskadekomne
2. maskinmester:
Skibet var doksat ved Remontowa Dockyard, Gdansk, Polen for ombygning.
Under dokningen producerede skibets egne hjælpemotorer og generatorer elektricitet til skibets eget
forbrug. Kølevand (10 - 12 bar) til hjælpemotorerne blev leveret fra dokken sideløbende med vandtryk
til skibets brandledning. Kølevandstrykket til hjælpemotorerne blev reguleret/reduceret til ca. 3
bar ved hjælp af en ventil på vogndækket. Fra brandledningen blev der endvidere leveret vand - også
ved reduceret vandtryk - til kedelanlæggets kondensator. Den oliefyrede kedel var i drift til varmeforsyning.
Den 22. januar 2000, klokken ca. 19.20, mens 2. maskinmester (vagthavende) var i maskinkontrolrummet,
kom der alarm for lavt kølevandstryk på saltvandssystemet til hjælpemotorerne. Svigtende
kølevandsforsyning ville medføre automatisk stop af den hjælpemotor, der var i drift, og dermed
black-out i løbet af få minutter, hvis ikke kølevandsforsyningen hurtigt blev genoprettet.
2. maskinmester varskoede straks 1. maskinmester, der var på sit kammer, om den svigtende kølevandsforsyning.
1. maskinmester kom ned i maskinrummet, og de forsøgte først at regulere saltvandsgennemstrømningen,
hvorved de konstaterede, at der faktisk ikke var megen saltvandsforsyning
fra dokken.
2. maskinmester ville, inden han gik ned i dokken for at undersøge årsagen til trykfaldet, koble kølevandsforsyningen
fra kedelanlæggets kondensator til en anden hjælpemotor i den hensigt at kunne
starte denne, idet der stadig var noget tryk på brandledningen. Han formodede derfor, at denne forsyning
ville være mere effektiv. Kølevandsforbindelsen fra brandledning til kondensatoren var en
brandslange med STORZ-kobling. Han stoppede kedlen og lukkede for brandhydranten, der forsynede
kondensatoren med kølevand. Derefter lukkede han for kølevandsafgangen fra kondensatoren.
Da 2. maskinmester derefter - i en arbejdshøjde af ca. 180 cm - afmonterede brandslangen fra kondensatoren,
var der imidlertid opstået et overtryk af varmt vand og damp på kølevandssiden, som ved
afmonteringen sprøjtede ud og ramte 2. maskinmesters underarme, hænder, mave og ben, der blev
alvorligt forbrændt - især underarme og hænder.
2. maskinmester løb straks til maskinkontrolrummet, hvor han stak hovedet indenfor døren og fortalte,
at han var blevet forbrændt af kedelvandet. Han tog straks kedeldragten af, da den var meget
varm på grund af vandet, løb ud i værkstedet, tog vandslangen og begyndte afkølingen af de forbrændte
områder. 1. maskinmester kom til værkstedet og overtog afkølingen, efter at han havde fået
fat i mere hjælp.
Side 3 af 6

Sagsnr.: 199901557
Øvrige maskinmestre og styrmænd blev tilkaldt over bærbart VHF-udstyr for at hjælpe i situationen.
Skibets agent blev kontaktet, klokken 19.42, for at bistå i kommunikationen med ambulancetjenesten,
der kun talte polsk. På grund af sprogproblemerne var det vanskeligt at tilkalde en ambulance
direkte fra skibet.
Klokken 19.50 ankom en ambulance med tre reddere, der blev vist vej til værkstedets omklædningsrum,
hvor den tilskadekomne 2. maskinmester befandt sig. Om bord havde man hele tiden kølet de
forbrændte legemsdele med vand og isterninger.
Klokken 20.20 blev 2. maskinmester kørt med ambulancen til hospital i Gdansk sammen med en
person fra skibet, der virkede som tolk og støtte for den tilskadekomne .
Næste dag, søndag den 23. januar 2000, klokken 08.30 blev rederiet kontaktet og orienteret af overstyrmanden
om arbejdsulykken. Klokken 09.30 blev 2. maskinmester afhentet fra hospitalet af skibets
agent og bragt tilbage til skibet for at hente pas, penge og bagage. Han blev om bord hjulpet
med alt praktisk, inden han samme dag blev assisteret af skibets agent til lufthavnen i Gdansk. Klokken
12.15 fløj han uden ledsagelse til København, hvilket han selv så sig i stand til. Overstyrmanden
havde arrangeret med rederiet, at 2. maskinmester blev afhentet af taxi i Københavns lufthavn, hvorfra
han kørte til Rigshospitalet, hvor han blev indlagt på brandsårsafdelingen, som overstyrmanden
også havde været i kontakt med, til fortsat behandling.
4. Supplerende oplysninger
2. maskinmester:
2. maskinmester har sønæringsbevis som skibsmaskinmester af 1. grad, udstedt 22. juli 1997.
Ekstraordinært sikkerhedsudvalgsmøde om bord:
Skibsføreren, der på ulykkestidspunktet var i Danmark, kom tilbage til skibet, og den 25. januar 2000
afholdt skibets sikkerhedsudvalg ekstraordinært møde i anledning af denne ulykke.
Sikkerhedsudvalget gennemgik ulykkens forløb og baggrunden for denne. Sikkerhedsudvalget fandt,
at ulykken skyldes 2. maskinmesters egen disposition i at etablere kølevandsforsyning til hjælpemotoren
på denne måde. En forbindelse kunne være etableret fra en anden brandhydrant uden risiko.
Opvarmning af kølevandet:
Kølevandet på kondensatoren blev ophedet og kom under tryk, fordi der var lukket på både til- og
afgangssiden, samtidig med at der stadig strømmede varm damp igennem kondensatoren, der hurtigt
opvarmede den indespærrede kølevandsmængde - inden 2. maskinmester åbnede ved at afmontere
brandslangen. Det var nødvendigt også at lukke på kondensatorens kølevandsafgang, da der ellers
ville ske tilbageløb af kølevand fra hjælpemotoren igennem kondensatorens kølevandsside.
Side 4 af 6

Sagsnr.: 199901557
Man regulerede manuelt kølevandsmængden til kondensatoren, så afgangsvandet kun var lunkent.
Ved drift af den oliefyrede kedel er der under normale forhold ikke behov for meget kølevand, idet
dampen kondenserer ved afgivelse af sin energi i forbrugerne (varmevekslere), så der kun strømmer
kondensat tilbage til kondensatoren. Ved drift med udstødskedlen vil der typisk være en overproduktion
af damp i forhold til forbruget, og den overskydende damp, der ikke kondenserer ved afgivelse
af energi i forbrugerne, vil så kondenseres i kondensatoren.
2. maskinmester havde på et tidspunkt, hvor man havde demonteret kondensatrøret i en periode, erfaret,
at kun en begrænset mængde kondensat dryppede fra røret. Derfor undrer det ham, hvordan kølevandet
i dette tilfælde, hvor kun den oliefyrede kedel var i drift, kunne opnå så høj temperatur i de
få sekunder, som det tog ham at lukke de to ventiler og dreje STORZ-koblingen på brandslangen.
Forebyggende tiltag.
For at forebygge gentagelse har man om bord konstruktivt ændret arrangementet således, at det vil
være mindre sandsynligt, at en lignende ulykke kan ske igen. Kølevandstilgangen til kondensatoren
er ændret, sådan at den sidder i en bedre arbejdshøjde, og tilkoblingen sidder nu lodret ned, således
at vandet i givet fald vil falde ned på tanktoppen og ikke som før, sprøjte vandret ud i ca. 2 meters
højde. Endvidere er det overfor maskinbesætningen blevet indskærpet, at man ved evt. arbejde på
kondensatoren skal spærre for dampsiden og lade den køle af, inden man begynder at demontere kølevandstil-
eller afgang.
2. maskinmesters hjemrejse:
2. maskinmester oplevede det meget problematisk at håndtere sin bagage med sine svært forbrændte
hænder, da han i København skulle gå fra en taxi ind på Rigshospitalet, idet taxichaufføren ikke var
hjælpsom.
5. Opklaringsenhedens bemærkninger
Opklaringsenheden konstaterer, at situationen med svigtende kølevandsforsyning var af en karakter,
som 2. maskinmester var kompetent til at håndtere som vagthavende maskinmester uden særlig instruktion
eller aftale.
Arbejdsulykken kunne være undgået ved at rigge en anden brandslange til i stedet for den, som var
monteret på kondensatoren. Denne løsning ville antagelig have taget længere tid, og dermed var det
ikke sikkert, at et black out ville være undgået. Det er almindeligt, at man som maskinmester gør
meget for at undgå et black out.
Opklaringsenheden mener, at man om bord håndterede situationen med førstehjælp og tilkaldelse af
ambulance til den tilskadekomne 2. maskinmester hensigtmæssigt, men enheden undrer dog sig over,
at 2. maskinmester dagen efter arbejdsulykken rejste uledsaget fra Gdansk til København medbringende
bagage, mens hans hænder var alvorligt forbrændte.
Side 5 af 6

Sagsnr.: 199901557
6. Konklusion
Opklaringsenheden mener, arbejdsulykken skete, fordi 2. maskinmester i bestræbelserne for at undgå
black out i skibet valgte en uhensigtsmæssig fremgangsmåde ved at tage brandslangen fra kondensatoren
frem for at rigge en anden brandslange til.
Side 6 af 6