SØULYKKESRAPPORT STEVNS POWER ... - Søfartsstyrelsen
SØULYKKESRAPPORT STEVNS POWER ... - Søfartsstyrelsen
SØULYKKESRAPPORT STEVNS POWER ... - Søfartsstyrelsen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>SØULYKKESRAPPORT</strong><br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
Kæntring og forlis i forbindelse med<br />
ankerhåndtering den 19. oktober 2003<br />
Dato 28. juni 2004<br />
Opklaringsenheden<br />
SØFARTSSTYRELSEN<br />
Vermundsgade 38 C<br />
2100 København Ø<br />
Tlf. 39 17 44 00<br />
Fax 39 17 44 16<br />
CVR-nr. 29 83 16 10<br />
oke@dma.dk<br />
www.sofartsstyrelsen.dk<br />
ØKONOMI- OG<br />
ERHVERVSMINISTERIET<br />
Formålet med undersøgelsen er at tilvejebringe oplysninger om de faktiske omstændigheder ved ulykken og at klarlægge de<br />
årsager og det begivenhedsforløb, som har ført til ulykken, med henblik på at der af <strong>Søfartsstyrelsen</strong> eller andre kan<br />
træffes foranstaltninger for at reducere risikoen for gentagelser. Undersøgelsen sigter ikke mod at tage stilling til<br />
strafferetlige eller erstatningsretlige aspekter ved ulykkerne.
Indholdsfortegnelse<br />
1. Resumé ................................................................................................................4<br />
2. Dataindsamling............................................................................................4<br />
3. Søulykken .........................................................................................................5<br />
4. Skibet.....................................................................................................................6<br />
5. Besætningen ...................................................................................................9<br />
6. Hændelsesforløbet..................................................................................10<br />
Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på CASTORO OTTO. ............10<br />
Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på MÆRSK TERRIER ...........17<br />
Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på INSPECTOR......................18<br />
Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på OIL TRADER....................19<br />
7. Supplerende oplysninger om ankerhåndtering ..........19<br />
Ankerhåndteringen på CASTORO OTTO.........................................................................19<br />
Betjening af spil på CASTORO OTTO .............................................................................21<br />
Generelt om ankerhåndteringsskibe, der arbejder for CASTORO OTTO.........................22<br />
Observation af en flytning af anker nr. 10 .........................................................................22<br />
Manøvrering på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> i forbindelse med ankerhåndtering ...........................23<br />
Ankerhåndteringsspil, guidepins og hajkæber på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> ...............................25<br />
Vagttørn og procedurer under ankerhåndtering .................................................................27<br />
Kommunikation i forbindelse med forliset ........................................................................28<br />
Oplysninger om anker, bøje, pennant wire og brudsted på pennant wire. .........................29<br />
Navigation i forbindelse med rørlægningen.......................................................................30<br />
Oplysninger om <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s fart agterover på ulykkestidspunktet .....................31<br />
Indhivningshastighed på ankerspil nr. 10...........................................................................34<br />
Oplysninger om tidligere problemer for <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> på grund af for høj<br />
indhivningshastighed..........................................................................................................34<br />
8. Supplerende undersøgelser............................................................35<br />
Oplysninger om brændstof, smøreolie, ballast- og ferskvand samt reservedele om bord på<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>..............................................................................................................35<br />
Stabilitetsbog......................................................................................................................35<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s stabilitet den dag ulykken indtraf.....................................................35<br />
Oplysninger om agterligt trim............................................................................................37<br />
Styremaskinen på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> ................................................................................37<br />
Oplysninger om <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> – Indretning ..............................................................38<br />
Redningsmidler ..................................................................................................................38<br />
Syn......................................................................................................................................38<br />
Værftsophold......................................................................................................................38<br />
Kvalitetsstyring og procedurer...........................................................................................39<br />
Sikkerhedsmøder................................................................................................................40<br />
Oplysninger fra undervandsoptagelserne (ROV – Remote operated vehicle) ...................41<br />
Andre oplysninger..............................................................................................................41<br />
9. Opklaringsenhedens bemærkninger .....................................42<br />
Side 2
Hændelsesforløbet kronologisk..........................................................................................42<br />
Faktorer der har eller kan have haft betydning for hændelsesforløbet...............................43<br />
Procedurer for samarbejde om sikkerhed...........................................................................43<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>..............................................................................................................43<br />
Ankerhåndteringen ved forliset..........................................................................................45<br />
Menneskelige faktorer........................................................................................................47<br />
Andre mulige omstændigheder ..........................................................................................50<br />
Redningsmidler og overlevelseschancer ............................................................................50<br />
10. Konklusion.................................................................................................50<br />
11. Anbefalinger.............................................................................................51<br />
12. Bilag .................................................................................................................53<br />
Side 3
1. Resumé<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> arbejdede som ankerhåndteringsskib for rørlægningsfartøjet CASTORO<br />
OTTO, som var ved at lægge en rørledning ud for Nigerias kyst. Denne opgave var<br />
påbegyndt i september 2003, men <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> havde de foregående to år arbejdet<br />
regelmæssigt for CASTORO OTTO.<br />
Den 19. oktober 2003 sidst på eftermiddagen skulle <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> flytte anker nr. 10 til<br />
en ny position. Skibet sejlede hen til ankerbøjen, tog denne om bord og hev ind på wiren, så<br />
ankeret blev løftet fri af havbunden. Dette blev meddelt til CASTORO OTTO, hvorefter<br />
man herfra begyndte at hive ind på ankerwiren. <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> fulgte med agterover i<br />
takt med der blev hevet ind.<br />
Da der var hevet ca. 2/3 af den længde ankerwire, som skulle hives ind, påbegyndte<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> et drej, mens skibet fortsat gik agterover. Dette skete for at få wiren til at<br />
vise rigtigt i forhold til den nye ankerposition, og var en helt normal fremgangsmåde.<br />
Under dette drej, hvor der fortsat blev hevet på ankerwiren fra CASTORO OTTO, kom<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s fart agterover op på mindst 6-8 knob, hvilket er højt under<br />
ankerhåndtering, og trækket i wiren blev mere og mere tværskibs pga. drejet.<br />
Drejet, den relativ høje fart og det tværskibs træk i wiren bevirkede, at skibet krængede, og<br />
da det samtidigt havde et lavt fribord agter, kom der vand på dækket i bagbord side agter.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kaldte ”stop pulling” over VHF radioen, men skibet krængede mere over.<br />
På CASTORO OTTO havde man set, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> krængede og stoppede<br />
indhivningen på wiren. <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> krængede imidlertid helt over og vendte rundt. I<br />
løbet af kun ca. et minut var kun stævnen af skibet over havoverfladen.<br />
Redningsbåde var på ulykkesstedet i løbet af ganske få minutter, men selv om det var lyst og<br />
godt vejr i området, blev ingen af de 11 besætningsmedlemmer fundet.<br />
2. Dataindsamling<br />
Alle <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s besætningsmedlemmer omkom ved forliset. Det har derfor ikke<br />
været muligt at få sikre oplysninger om, hvad der skete på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> umiddelbart<br />
før forliset.<br />
Opklaringsenheden rejste dagen efter ulykken til Nigeria og videre ud til CASTORO OTTO,<br />
hvor Opklaringsenheden talte med besætningsmedlemmer og vidner samt undersøgte den<br />
anvendte praksis for ankerhåndtering.<br />
Opklaringsenheden var om bord på det andet ankerhåndteringsskib MÆRSK TERRIER,<br />
som ikke var involveret i ulykken. Besætningen havde imidlertid været vidne til ulykken, da<br />
skibet lå kun ca. 600 meter fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
Side 4
Opklaringsenheden var om bord på specialskibet INSPECTOR, der udførte<br />
undervandsoptagleser i forbindelse med rørlægningsarbejdet. Flere besætningsmedlemmer<br />
var vidne til ulykken, og skibet gennemførte desuden flere undervandsoptagelser af vraget af<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, både før og efter Opklaringsenheden kom frem til ulykkesstedet. Disse<br />
optagelser har været af stor værdi for opklaringsarbejdet.<br />
Opklaringsenheden har efterfølgende talt med eller været i kontakt med tidligere<br />
besætningsmedlemmer på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
Opklaringsenheden har fået oplysninger fra rederiet om driften af <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
Opklaringsenheden har fået oplysninger fra SAIBOS om CASTORO OTTO.<br />
Opklaringsenheden har talt med flere eksperter i ankerhåndtering fra andre rederier, samt<br />
instruktørerne på Maersk Training Centre, som underviser i ankerhåndtering.<br />
Opklaringsenheden takker hermed alle for den hjælp Enheden har modtaget samt for den<br />
imødekommenhed har udvist.<br />
Ulykkens art: Kæntring og forlis.<br />
3. Søulykken<br />
Ulykkessted: Vestafrika – ud for Nigeria.<br />
Position 03°57,8 N - 007°18,1 Ø.<br />
Ulykkestidspunkt: Den 19. oktober 2003 kl. 17.15 lokal tid (UTC +1).<br />
Omkomne: 11.<br />
Vejrforhold: Ifølge CASTORO OTTO: Vind SSØ 14 knob, sø SSØ 0,5 meter, dønning<br />
WSW 1 meter.<br />
Ifølge INSPECTOR: Det var godt vejr og der var en lang rolig<br />
dønning, da ulykken indtraf.<br />
Ifølge MÆRSK TERRIER: SV 4 m/s, sø og dønning 0,5 meter.<br />
Strømforhold: Ifølge besætningen på CASTORO OTTO: Strømmen gik i ca. SSØlig<br />
retning med ca. 1 knobs fart. Strøm registreres ikke om bord på<br />
CASTORO OTTO. Der er ikke strømmåler om bord.<br />
Strømmen ved havbunden går, ifølge oplysninger fra INSPECTOR,<br />
normalt fra nordøst til sydvest, men det kan være meget forskelligt.<br />
Strømmen i overfladen på ulykkesdagen var østsydøst.<br />
Side 5
4. Skibet<br />
Skibets navn: <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
Hjemsted: Svendborg<br />
Kontrolnummer/Kendingsbogstaver: D 3913 / OZZO2<br />
IMO nummer: 7523178<br />
Skibstype: Lastskib - ankerhåndtering / supply<br />
Byggeår og værft: 1976 – Odense Staalskibsværft<br />
Tonnage: 766 BT – tidligere 499,44 brt.<br />
Længde / bredde / dybde:<br />
Længde overalt:<br />
Dybgang til sommer lastelinie:<br />
40,43 m / 12,00 m / 6,00 m<br />
45,17 m<br />
4,96 m<br />
Maskineffekt: 5884 kW. (2 X 12 Cyl V diesel 4 T-e 8000 HK<br />
AtlasMAK). Bowthruster 300 HK<br />
Pæletræk: 100 tons<br />
Besætning: 11<br />
Rederi/ejer: Partrederiet Stevns Multi Ships II<br />
Operatør: Nordane Shipping A/S<br />
Klasse: Lloyds Register - +100A1, Tug ICE Class 3,<br />
+LMC<br />
Fartsområde: Fart på alle have (A1 + A2 + A3).<br />
Klassifikationsselskabet havde sidst været om bord på skibet den 14. august 2003 i Las<br />
Palmas i forbindelse med værftsophold. Alle skibets certifikater var gyldige.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var ikke omfattet af regler om ISM, da skibet på byggetidspunktet blev<br />
målt til 499,44 brt.<br />
Skibet har tidligere været registreret under følgende navne:<br />
MÆRSK BEATER 1976-85 – dansk register.<br />
MAERSK BEATER 1985-93 – Bahamas.<br />
SEA WOLF 1993-97.<br />
SEAWARD FOX 1997-2000 – fransk register.<br />
Side 6
Generalarrangement af <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> se bilag 1.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
Skibet blev købt af rederiet og registreret i Dansk Internationalt Skibsregister i november<br />
2000 under navnet <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
Odense Stålskibsværft byggede i 1976-77 fem søsterskibe til MÆRSK BEATER.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> virkede som ankerhåndteringsskib for CASTORO OTTO under<br />
rørlægningsarbejde i Sortehavet i perioderne 15. juli til 30. november 2001 og 7. februar til<br />
18. marts 2002. I Sortehavet var vanddybden 400-800 meter. <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> deltog<br />
desuden i bugseringen af CASTORO OTTO gennem Bosporusstrædet til Sicilien i perioden<br />
6. juni til 3. juli 2002.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> virkede igen som ankerhåndteringsskib for CASTORO OTTO under<br />
rørlægningsarbejde ved Pointe Noire på Vestafrika i perioden 15. september 2002 til 12. juli<br />
2003.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> begyndte at udføre ankerhåndteringsarbejde for CASTORO OTTO ved<br />
Nigeria den 1. september 2003.<br />
Side 7
Data på CASTORO OTTO:<br />
CASTOTO OTTO er et af verdens største rørlægningsfartøjer. Udover rørlægningsopgaver<br />
udfører fartøjet også ”heavy lift” opgaver. Fartøjet har kun begrænset<br />
fremdrivningsmaskineri og bliver normalt bugseret, når det skal flyttes over større afstande.<br />
Derrick Lay Vessel CASTORO OTTO.<br />
Hjemsted: Monrovia – Liberia<br />
IMO nr.: 7422001<br />
Kaldesignal: ELBY6<br />
Længde og bredde overalt: 191,40 og 38,60 meter<br />
Moulded depth: 15,30 meter<br />
BT: 33862 t<br />
NT: 10158 t<br />
Skibstype: Kran- og rørlægningsfartøj (derrick pipe lay vessel)<br />
Fremdrivningsmaskineri: 2x4000 HK.<br />
Byggeår: 1976<br />
Besætning: Ca. 200 personer arbejdede om bord.<br />
Ejer: SAIBOS Costrucoes Maritimas<br />
Klassifikationsselskab: AB RI NV<br />
CASTORO OTTO.<br />
Side 8
5. Besætningen<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
Skibsføreren: Påmønstrede 6. august 2003. Født 1946. Dansk. Skibsførereksamen 1969.<br />
Gyldige sønæringsbeviser: Bevis som skibsfører (SKF), Generelt certifikat som<br />
radiooperatør (SGOC).<br />
Kvalifikationsbeviser: Transport af farligt gods 1999, Brug af ARPA 1999, § 16<br />
sikkerhedskurser 1996, Specialkursus for olie-, gas og kemikalietankskibe 1989,<br />
Tankrensning med råolie og inertgas 1989, Specialkursus for kemikalietankskibe 2. del<br />
1988.<br />
1969-88: Ansat i Em. Z. Svitzer A/S på bugser-, supply- og ankerhåndteringsskibe.<br />
1990-2000: Skibsfører i vagtskibe (Esvagt), bulkskibe, containerfeeder skibe og heavy lift<br />
skibe (T & C).<br />
2000: Ansat i Nordane Shipping A/S. Var skibsfører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> siden<br />
ansættelsen.<br />
Overstyrmanden: Påmønstrede 15. oktober 2003. Født 1949. Dansk.<br />
Gyldige sønæringsbeviser: Bevis som sætteskipper. Generelt certifikat som radiooperatør<br />
(SGOC).<br />
Kvalifikationsbeviser: Transport af farligt gods 1999, Radarobservation og plotning 1998,<br />
Brug af ARPA 1998, Specialkursus for olietankskibe 2. del 1995, Specialkursus for olie-,<br />
gas og kemikalietankskibe 1988. § 16 sikkerhedskurser. Brandbekæmpelse.<br />
Sygdomsbehandlerbevis.<br />
1978-85 og 1987-88: Styrmand i coasterflåden.<br />
1985-87 og 1988-2000: Skipper i bugserbåde.<br />
2000 til 30. marts 2003: Skipper i coasterflåden.<br />
Han var nyansat i rederiet. Han havde ikke erfaring fra ankerhåndteringsskibe.<br />
Styrmanden: Påmønstrede 28. august 2003. Født 1955. Dansk. Sætteskippereksamen 2000.<br />
Gyldige sønæringsbeviser: Bevis som sætteskipper. Generelt bevis som radiooperatør<br />
SGOC.<br />
Kvalifikationsbeviser: Sygdomsbehandler. Forebyggelse af brand og brandbekæmpelse<br />
1998, Vagtholdsbevis 1988, Befaren skibsassistent 1986.<br />
Ansat i rederiet den 21. januar 2003, hvor han påmønstrede <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> og var<br />
ombord til juni 2003.<br />
Maskinchefen: Påmønstrede 22. januar 2003. Født 1954. Filippinsk.<br />
Sønæringsbevis: RC Chief Engineer (kode PC). STCW Re. III/2.<br />
Kvalifikationsbeviser: § 16 sikkerhedskursus 2002, Kursus i Dansk Søfartslovgivning 2002.<br />
Havde været på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> siden 2000, da skibet blev købt.<br />
Maskinmesteren: Blev ansat og påmønstrede den 22. januar 2003. Født 1953. Filippinsk.<br />
Certifikat som Second Engineer officer, no limitations, STCW III/2<br />
Han havde tidligere udelukkende sejlet på oceangående slæbebåde og<br />
ankerhåndteringsskibe.<br />
Motormanden: Påmønstrede 22. januar 2003. Født 1967. Filippinsk.<br />
STCW reg. III/4.<br />
Han havde haft 3 udmønstringsperioder på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> á 10-11 måneders varighed.<br />
Side 9
Befaren matros: Påmønstrede 28. august 2003. Født 1955. Filippinsk. Han havde tidligere<br />
været mønstret på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> i perioden 1. november 2001 til 18. oktober 2002.<br />
Befaren matros: Påmønstret 15. oktober 2003. Født 1948. Filippinsk.<br />
STCW reg. II/4<br />
Kok: Påmønstret 15. oktober 2003. Født 1955. Filippinsk.<br />
Besætningsmedlem fra Congo, der deltog i ankerhåndtering: Påmønstrede 28. august 2003.<br />
Født 1970.<br />
Ifølge hyrekontrakten blev besætningsmedlemmet påmønstret ifølge krav fra congolesiske<br />
myndigheder for arbejde i congolesisk farvand. Ifølge hyrekontrakten var han ikke skikket<br />
til udkig. Der er ikke anført stilling, sønæringsbevis og lægeundersøgelse på hyrekontrakten.<br />
Ifølge rederiet havde besætningsmedlemmet været i lignende arbejde tidligere.<br />
Besætningsmedlem fra Congo, der deltog i ankerhåndtering: Påmønstrede 28. august 2003.<br />
Født 1974. Havde tidligere været påmønstret <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> i perioden 16. september<br />
2002 til 8. januar 2003.<br />
Ifølge hyrekontrakten blev besætningsmedlemmet påmønstret ifølge krav fra congolesiske<br />
myndigheder for arbejde i congolesisk farvand. På hyrekontrakten er ikke anført stilling,<br />
sønæringsbevis, lægeundersøgelse og om besætningsmedlemmet var skikket til udkig.<br />
Bemandingsfastsættelse udstedt af <strong>Søfartsstyrelsen</strong> den 17. november 2000:<br />
Skibsfører – II/2 Sætteskipper<br />
Overstyrmand – II/2 Styrmand af 3. grad<br />
Maskinchef – III/3 Skibsmaskinist af 1. grad<br />
Maskinmester – III/3 Skibsmaskinist af 2. grad<br />
2 befarne skibsassistenter – II/4 Vagtholdsbevis<br />
(De to befarne skibsassistenter kan erstattes af 2 befarne matroser)<br />
Rederiet har samarbejdet med et forhyringsbureau på Filippinerne – Crystal Shipping – i 14<br />
år. Når rederiet skal bruge nye besætningsmedlemmer, meddeler de forhyringsbureauet,<br />
hvilke kvalifikationer de pågældende skal have. Forhyringsbureauet sender derefter forslag<br />
om, hvem der kan ansættes med oplysninger om, hvilke skibe de pågældende har været<br />
mønstret på.<br />
6. Hændelsesforløbet<br />
Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på CASTORO OTTO.<br />
Rørlægningsfartøjet CASTORO OTTO påbegyndte i september 2003 lægningen af et 8<br />
tommer gasrør fra lagertankskibet (floating production storage and offloading vessel)<br />
JAMESTOWN til oliefeltet Okpoho P/ma.<br />
Side 10
CASTORO OTTO blev flyttet fremover ved hjælp af 12 ankre, mens røret blev lagt. Til at<br />
flytte disse ankre var ankerhåndteringsskibene <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> og MÆRSK TERRIER<br />
chartret.<br />
CASTORO OTTO med de 12 ankre.<br />
Side 11
Rørene blev sejlet ud til CASTORO OTTO af bl.a. lastskibet OIL TRADER. På CASTORO<br />
OTTO blev rørene svejst sammen og kørt ud over en ”stinger” agter.<br />
Specialskibet INSPECTOR var chartret til at kontrollere rørets placering på havbunden.<br />
Dette foregik ved hjælp af en ROV – Remote Operated Vehicle – udstyret med<br />
undervandskamera. INSPECTOR lå derfor normalt ca. 300 meter agten for CASTORO<br />
OTTO.<br />
Den 19. oktober 2003 kl. 1645 lå CASTORO OTTO på position ca. 03°57’ N - 007°18’ Ø<br />
og var fortsat i gang med at lægge gasledningen.<br />
Vanddybden i området var 75 meter. Havbundens øverste lag bestod af et flere meter tykt<br />
lag mudder.<br />
En overstyrmand, en 3. styrmand, tre spiloperatører, og to ingeniører, der stod for<br />
udregningen af positioner, var på vagt, da ulykken indtraf. Overstyrmanden havde<br />
kommandoen og alle var på broen bortset fra 3. styrmanden, som stod ude agter i bagbord<br />
side ved ankerspil nr. 10 for at holde øje med ankerspillet og wiren.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> havde den 19. oktober flyttet 16 ankre for CASTORO OTTO og havde<br />
kort forinden afsluttet flytningen af anker nr. 9.<br />
MÆRSK TERRIER var ved at flytte anker nr. 2, og lå ca. 30-40 grader på bagbord bov af<br />
CASTORO OTTO. INSPECTOR lå ca. 300 meter agten for CASTORO OTTO, og var i<br />
gang med ROV-optagelser af rørledningen. OIL TRADER lå fortøjet på styrbord side af<br />
CASTORO OTTO i færd med at overføre rør.<br />
CASTORO OTTO og de assisterende skibe kommunikerede på VHF kanal 71, som var den<br />
fælles arbejdskanal. Alle skibene lyttede desuden på VHF kanal 16.<br />
Overstyrmanden på CASTORO OTTO kommunikerede med 3. styrmanden på en bærbar<br />
radio indstillet på kanal P1.<br />
Kl. ca. 1645 gav overstyrmanden på CASTORO OTTO besked til <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> om at<br />
anker nr. 10 skulle flyttes. Anker nr. 10 lå i en afstand af ca. 1300 meter fra CASTORO<br />
OTTO’s bagbord låring.<br />
Ingeniørerne fik besked fra overstyrmanden, om at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> gik mod anker nr. 10,<br />
hvorefter de indsatte den nye position for anker nr. 10 på en navigationsskærm, der også var<br />
til rådighed for overstyrmanden og om bord på de to ankerhåndteringsskibe.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> sejlede hen til ankerbøjen, tog den om bord og hev ind på pennant wiren.<br />
Kl. ca. 1705 meddelte <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, at ankeret var fri af bunden. Overstyrmanden på<br />
CASTORO OTTO svarede <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, at CASTORO OTTO ville begynde at hive<br />
hjem på ankerwiren. CASTORO OTTO begyndte at hive på ankerwiren kl. ca. 1710.<br />
Da de på CASTORO OTTO begyndte at hive på ankerwiren, var der 1260 meter wire ude<br />
ifølge instrumenterne på spilpulten. Når denne længde wire er ude på en vanddybde på 75<br />
meter, ligger en stor del af wiren på havbunden.<br />
Side 12
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> og CASTORO OTTO ved begyndelsen af ankerhåndteringen.<br />
På CASTORO OTTO blev ankerwiren ifølge overstyrmanden og spiloperatøren hevet hjem<br />
med normal hastighed. Ankerspillet var som ved almindelig praksis sat på ”high speed”, og<br />
der blev hevet hjem med en hastighed, så dynamometeret på spilpulten viste ca. 15 metriske<br />
tons. Trækket kom maksimalt op på 20 metriske tons. Spiloperatøren, som betjente spil nr.<br />
10, holdt øje med dette på dynamometeret. Der var ikke frit udsyn fra spilpultene, der er<br />
samlet i bagbord side på broen. Ved spilpultene var der placeret en bærbar radio indstillet på<br />
kanal P1. Formålet med den transportable radio var at 3. styrmanden, som stod agter i<br />
bagbord side på CASTORO OTTO for visuelt at holde øje med<br />
ankerhåndteringsoperationen, kunne advare broen, dvs. overstyrmanden og spiloperatøren,<br />
hvis det blev nødvendigt. Dette gav brovagten (overstyrmanden og spiloperatøren) mulighed<br />
for at koncentrere sig om instrumenterne. Ved ulykken gav 3. styrmanden straks besked til<br />
broen på CASTORO OTTO, så snart han blev klar over, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var i<br />
vanskeligheder. Spiloperatøren stoppede straks indhivningen.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> manøvrerede agterover ned mod CASTORO OTTO, mens der blev hevet<br />
ind på wiren på CASTORO OTTO. Der skulle hives så meget ind på ankerwiren, så den<br />
omtrent var fri af bunden, således at ankerwiren, når den blev lagt på ny, fulgte en ret linie<br />
fra CASTORO OTTO til den nye position for ankeret. Ankerwiren måtte ikke ligge i en<br />
bugt på havbunden, da man derved kunne risikere, at den gravede sig ned i mudderet. I det<br />
aktuelle tilfælde skulle der hives, indtil der var 500-600 meter wire ude, før der igen skulle<br />
fires på ankerwiren, så <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kunne sejle ud mod den nye position.<br />
Side 13
Spilpultene på CASTORO OTTO.<br />
Ifølge overstyrmandens oplysninger var der ingen obstruktioner på havbunden, som kunne<br />
fange ankerwiren. Overstyrmandens oplysninger om havbunden kom fra en undersøgelse<br />
udført af INSPEKTOR, før CASTORO OTTO påbegyndte rørlægningen.<br />
Da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kom nærmere CASTORO OTTO, og efterhånden som ankerwiren<br />
blev kortet op, begyndte <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> at ændre kurs ved at bakke i en bue for at<br />
komme nærmere den linie, ankerwiren skulle følge til den nye position. Dette var normal<br />
fremgangsmåde for at få ankerwiren til at følge en ret linie og ikke i en bue fra CASTORO<br />
OTTO til den nye position for ankeret.<br />
3. styrmanden stod som nævnt agter i bagbord side ved ankerspil nr. 10. Alt så normalt ud,<br />
mens ankerwiren blev hevet ind. Ifølge hans visuelle observering, var der ikke mere<br />
træk/spænding i ankerwiren end normalt. Han så ingen personer på dækket på <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong>.<br />
Pludselig kl. ca. 17.15 så 3. styrmanden, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> begyndte at krænge til<br />
bagbord og lidt agterover, dvs. <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> fik mere agterligt trim. Han så sort røg<br />
komme op af skorstenen, som om der blev foretaget en manøvre med maskinen.<br />
Side 14
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s sejlads under flytning af anker nr. 10.<br />
3. styrmanden kaldte højt i den bærbare radio til broen på CASTORO OTTO, at de skulle<br />
stoppe med at hive på ankerwiren. Han talte italiensk, da han kaldte op, idet brovagten og<br />
han selv er italienere og bruger italiensk som internt arbejdssprog om bord på CASTORO<br />
OTTO.<br />
Overstyrmanden på CASTORO OTTO hørte, at 3. styrmanden over den bærbare radio på<br />
italiensk gentagne gange kaldte højt, at de skulle stoppe med at hive på ankerwiren.<br />
Overstyrmanden var straks klar over, at der var noget galt og beordrede spiloperatøren til at<br />
stoppe indhivningen. Spiloperatøren, som også havde hørt 3. styrmandens opkald, stoppede<br />
straks indhivningen.<br />
Overstyrmanden gik ud gennem en dør lige bag ham til en udendørs bro, hvorfra han så at<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> lå med krængning til bagbord og havde vand på dækket agter i bagbord<br />
side. Umiddelbart efter krængede <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> helt over på siden og sank meget<br />
hurtigt med agterskibet først. Spiloperatøren så det samme gennem et vindue. Det gik meget<br />
Side 15
hurtigt og inden der var gået et minut, lå skibet vertikalt i vandet med kun stævnen over<br />
vandoverfladen.<br />
3. styrmanden så også, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> i det samme kæntrede og lå på bagbord side<br />
med 90 graders slagside. Agterskibet sank derefter meget hurtigt.<br />
Da ulykken indtraf, lå <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> i afstand knap 600 meter fra CASTORO OTTO’s<br />
bagbord låring. På dette tidspunkt var der 590 meter ankerwire ude ifølge instrumenterne på<br />
spilpulten. Med 590 meter ankerwire mellem CASTORO OTTO og <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har<br />
ankerwiren sandsynligvis ikke rørt bunden.<br />
Skibsføreren på CASTORO OTTO var på sit kontor, da ulykken indtraf. Han fik besked kl.<br />
ca. 17.15 og gik straks på broen. Kun stævnen af <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var over vandet, da han<br />
kom på broen. Føreren overtog kommandoen på broen og ledelsen af redningsaktionen.<br />
CASTORO OTTO sendte straks en stor gummibåd til ulykkesstedet, for at søge efter<br />
besætningsmedlemmer fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>. Gummibåden, som lå i vandet da ulykken<br />
indtraf, var fremme få minutter senere, men ingen af <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s<br />
besætningsmedlemmer blev fundet. MÆRSK TERRIER og INSPECTOR var også fremme<br />
ved ulykkesstedet kort efter og deltog i eftersøgningen.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> efter kæntringen.<br />
Side 16
Fire redningsflåder, en EPIRB, redningsveste og redningskranse blev fundet ved det<br />
havarerede og synkende skib. Ankerbøjen, som havde været trukket op på agterdækket, var<br />
kommet fri af pennant wiren og flød ligeledes op.<br />
Overstyrmanden på CASTORO OTTO mener, at han så en eller to personer i <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong>’s styrehus før ulykken indtraf.<br />
Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på MÆRSK TERRIER<br />
På MÆRSK TERRIER var de netop ved at afslutte flytningen af anker nr. 2, da ulykken<br />
indtraf. Overstyrmanden og 2. styrmanden sad i stolene agter på broen, hvor der er udsyn<br />
over agterdækket. De kunne ikke se <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> derfra.<br />
Kl. 17.15 hørte de en person råbe ”Stop pulling” fem gange over VHF radioen på kanal 71.<br />
Sproget var engelsk, men det er overstyrmandens opfattelse, at vedkommende havde dansk<br />
accent, og at opkaldet kom fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
2. styrmanden løb hen til et vindue længere fremme på broen, hvorfra han kunne se, at<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var kæntret og lå på siden.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> lå 500-700 meter fra MÆRSK TERRIER, på MÆRSK TERRIER’s<br />
styrbord side.<br />
Da overstyrmanden kom hen til vinduet lå <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> med ca. 60 graders<br />
krængning, og få sekunder senere lå <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> med 90 graders krængning.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> krængede videre rundt så bunden blev synlig, og skibet begyndte at<br />
synke med agterskibet. Skruen på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> blev ikke observeret af<br />
overstyrmanden eller 2. styrmanden på MÆRSK TERRIER og ankerwiren kunne heller ikke<br />
observeres.<br />
En skibsassistent og en maskinmester, der befandt sig på agterdækket af MÆRSK<br />
TERRIER, var også vidner til kæntringen. Maskinmesteren så <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> krænge 70<br />
grader til bagbord, hvorefter han løb til broen for at alarmere. Da han næste gang så skibet<br />
mindre end et minut senere, var kun stævnen over vandet. Da skibsassistenten første gang så<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> efter kæntringen, havde skibet bunden i vejret.<br />
Fra overstyrmanden så skibet første gang med 60 graders krængning til skibet lå vertikalt i<br />
vandet med kun stævnen over vandoverfladen, gik der ca. 1 minut.<br />
Overstyrmanden så vandet sprøjte ud af et koøje, da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> lå på siden.<br />
Overstyrmanden aktiverede generalalarmen på MÆRSK TERRIER og vendte MÆRSK<br />
TERRIER rundt for at gå til undsætning.<br />
Kl. 17.19 var en gummibåd fra CASTORO OTTO ved <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, der kun havde<br />
bakken over vandet.<br />
Kl. 17.21 satte MÆRSK TERRIER en redningsbåd i vandet og deltog i eftersøgningen, og<br />
der kom yderligere en gummibåd fra CASTORO OTTO til stedet. Ingen<br />
besætningsmedlemmer fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> blev observeret.<br />
Side 17
Kl. 17. 46 sank <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
MÆRSK TERRIER<br />
Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på INSPECTOR<br />
Overstyrmanden på INSPECTOR havde vagt, da ulykken indtraf. På VHF kanal 71 hørte<br />
han råb på engelsk, og han blev klar over, at der var noget galt på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>. Han så<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kæntre og synke med agterskibet. Han var meget chokeret og overrasket<br />
over, at det gik så hurtigt.<br />
Lederen ROV-operationerne på INSPECTOR så over mod <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, kort før<br />
skibet kæntrede, og kunne se at der var noget galt. Agterskibet på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> lå<br />
meget lavt. Der kom røg op af skorstenen, som om der blev givet fuld kraft frem.<br />
Agterdækket ved bagbord låring kom under vand, og <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> fortsatte agterover.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> væltede derefter rundt, nærmest tippede over. Det hele skete på få<br />
sekunder.<br />
INSPECTOR tog hurtigt ROV’en om bord og sejlede over til <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, som lå<br />
med kun stævnen over vandet. Fra INSPECTOR blev ROV’en hurtigt sat ud igen i forsøg på<br />
at finde besætningsmedlemmer fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>. De nåede at optage video gennem<br />
vinduerne i styrehuset i 4-5 minutter og observerede på videooptagelsen ryggen af en livløs<br />
person. Inden de kunne foretage videre, begyndte <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> imidlertid at synke, og<br />
de måtte trække ROV’en væk fra skibet.<br />
Side 18
Lederen af ROV-operationerne udarbejdede en tegning, der viser situationen ved<br />
kæntringen, som han så den.<br />
Hændelsesforløb baseret på oplysninger fra besætningen på OIL TRADER.<br />
OIL TRADER sejler rør ud til CASTORO OTTO. Da ulykken skete, lå OIL TRADER<br />
fortøjet til styrbord side af CASTORO OTTO. På OIL TRADER kunne de derfor ikke se<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, som lå på bagbord side af CASTORO OTTO.<br />
1. styrmanden på OIL TRADER var på broen, da ulykken indtraf, og hørte på VHF kanal<br />
71, at der blev råbt ”stop pulling” tre gange. Føreren på OIL TRADER kom først på broen<br />
efter ulykken.<br />
7. Supplerende oplysninger om ankerhåndtering<br />
Ankerhåndteringen på CASTORO OTTO<br />
Normalt er det en overstyrmand, der har kommandoen på CASTORO OTTO ved<br />
ankerhåndtering. Der er to overstyrmænd om bord, som deler vagten. Føreren tager kun<br />
kommandoen, når der skal udføres særlige operationer, hvilket ikke var tilfældet, da ulykken<br />
indtraf. Ud over overstyrmanden er der også en styrmand på vagt for at assistere<br />
overstyrmanden.<br />
Side 19
CASTORO OTTO.<br />
Når CASTORO OTTO lægger rørledning, er det normalt, at der er to ankerhåndteringsskibe,<br />
der arbejder med at flytte ankre. CASTORO OTTO har 12 ankre ude, når der lægges<br />
rørledning. Ankrene anvendes dels til at holde CASTORO OTTO i position, dels til at hive<br />
fartøjet fremover i takt med at rørledningen lægges. CASTORO OTTO bliver i princippet<br />
varpet frem, når der lægges rørledning.<br />
De 12 ankre skal løbende flyttes fremefter, efterhånden som arbejdet skrider frem. I<br />
gennemsnit foretages der 15 ankerflytninger pr. døgn af hvert ankerhåndteringsskib.<br />
CASTORO OTTO lægger op til 3,6 km rørledning i døgnet.<br />
Der er også to ingeniører på vagt på broen på CASTORO OTTO. Ingeniørerne udregner og<br />
oplyser til overstyrmanden hvilke ankre, der skal flyttes, og hvor de skal ligge.<br />
Når et anker skal flyttes, kalder overstyrmanden på CASTORO OTTO det<br />
ankerhåndteringsskib, som skal flytte ankeret og beder skibet om at løfte/flytte (relocate)<br />
ankeret. Et anker vejer ca. 20 tons. Ankerhåndteringsskibet sejler derefter hen til ankerbøjen,<br />
tager den om bord og begynder at hive ind på pennant wiren. Pennant wiren går fra ankeret<br />
til ankerbøjen. Mellem ankeret og pennant wiren er der 4 meter kæde.<br />
Når ankeret er fri af bunden og løftet så langt op, som det skal, kalder<br />
ankerhåndteringsskibet CASTORO OTTO og siger, at CASTORO OTTO kan begynde at<br />
hive (recover/pull) hjem på ankerwiren. Ankeret skal hives helt op på dækket af<br />
ankerhåndteringsskibet, hvis en rørledning skal passeres. Det er overstyrmanden på<br />
CASTORO OTTO, som giver besked, hvis ankeret skal helt op på dækket af<br />
ankerhåndteringsskibet.<br />
På CASTORO OTTO begynder man ikke at hive på ankerwiren, før ankerhåndteringsskibet<br />
har sagt, at de er klar, eller før CASTORO OTTO har spurgt, om skibet er klar og har fået<br />
bekræftelse på dette.<br />
Side 20
Normalt står der en person ved spillet (klydset/fairlead) på CASTORO OTTO for at holde<br />
øje med wiren.<br />
Det er normal procedure, at ankerhåndteringsskibet kalder CASTORO OTTO op, hvis der<br />
hives for hurtigt/meget på ankerwiren.<br />
Når der er hevet det ind på ankerwiren, som der skal, beordrer overstyrmanden spillet<br />
stoppet og giver besked til ankerhåndteringsskibet. Overstyrmanden giver derefter<br />
ankerhåndteringsskibet besked om at sejle mod den nye position, hvor ankeret skal placeres.<br />
Fra CASTORO OTTO fires der nu ud på ankerwiren.<br />
Betjening af spil på CASTORO OTTO<br />
Ankerspillene betjenes fra broen på CASTORO OTTO. På spillet kan der hives med enten<br />
”low speed” eller ”high speed”. ”High speed” giver større indhivningshastighed og lavere<br />
trækkraft. ”Low speed” giver lavere indhivningshastighed, men større trækkraft.<br />
Low speed anvendes kun, når ankeret er på plads på havbunden, og CASTORO OTTO skal<br />
hives frem i takt med at rørledningen udlægges. Når spillet kører på ”low speed” holder<br />
spiloperatøren dynamometeret på ca. 50 metriske tons, men trækket kan komme op på 100<br />
metriske tons.<br />
Besætningen på CASTORO OTTO har forklaret, at når et anker skal flyttes, hvilket var<br />
tilfældet ved forliset, sættes spillet altid på ”high speed”. Der køres med to spilmotorer. Med<br />
to motorer kan der hives med ca. 20 tons.<br />
Dynamometer/tensionmeter på spilpulten.<br />
Når der hives hjem på ankerwiren i forbindelse med flytning af et anker, holder<br />
spiloperatøren øje med, at dynamometeret på spilpulten holder sig på ca. 15 metriske tons og<br />
Side 21
maksimalt kommer op på 20 metriske tons. Trækket kan momentvis komme op til ca. 30<br />
metriske tons, hvis der er modstand på wiren. Spiloperatøren styrer indhivningen ved at<br />
betjene ”Speed” reguleringen. Kommer trækket over ca. 30 metriske tons, stopper spillet<br />
automatisk med at hive, og der er risiko for at ankerwiren løber ukontrollabelt ud, hvorved<br />
wiren kan mistes eller beskadiges. Spiloperatøren er derfor normalt meget forsigtig med ikke<br />
at komme over 20 metriske tons på dynamometeret.<br />
Der er ikke frit udsyn for spiloperatørerne ved spilpultene, der er samlet i bagbord side på<br />
broen. Spiloperatøren har sin opmærksomhed fæstnet på instrumenterne på spilpulten,<br />
særligt dynamometeret. Han ser kun lejlighedsvis ankerhåndteringsskibet.<br />
Generelt om ankerhåndteringsskibe, der arbejder for CASTORO OTTO<br />
Når der kommer besked fra CASTORO OTTO om at flytte et anker, sejler<br />
ankerhåndteringsskibet hen til den pågældende ankerbøje og tager bøjen op på dækket.<br />
Pennant wiren, som går gennem bøjen, kobles til spillet på ankerhåndteringsskibet, og der<br />
hives på pennant wiren, til ankeret er godt klar af havbunden. Nogle gange tager de ankeret<br />
helt op på dækket. Dette sker altid, hvis skibet under ankerhåndteringen skal passere noget,<br />
som kan beskadiges, fx rør, kabler eller andre ankerwirer. Det er CASTORO OTTO, som<br />
giver besked, hvis ankeret skal helt op på dækket.<br />
Når ankeret er løftet i den ønskede højde over havbunden eller er taget på dæk, begynder<br />
ankerhåndteringsskibet at manøvrere agterover ned mod CASTORO OTTO samtidig med,<br />
at der på CASTORO OTTO hives ind på ankerwiren.<br />
Ankerhåndteringsskibet kan bakke lidt med maskinen i begyndelsen for have lidt fart<br />
agterover, når CASTORO OTTO starter indhivningen af ankerwiren. Når indhivningen fra<br />
rørlægningsfartøjet er i gang, har skibet normalt maskinen stående på lidt frem, mens<br />
CASTORO OTTO trækker skibet agterover. Dette sker for at holde lidt igen, så ankerwiren<br />
kommer mere fri af havbunden.<br />
Det er normalt, at ankerhåndteringsskibet styres med de to skruer, mens rorene står<br />
midtskibs, når skibet har fart agterover under ankerhåndtering.<br />
Det er ikke unormalt at ankerhåndteringsskibets fart agterover er 5-7 knob. Med denne fart<br />
har thrustere normalt ingen effekt.<br />
Observation af en flytning af anker nr. 10<br />
Opklaringsenheden overværede få dage efter ulykken en flytning af anker nr. 10, der blev<br />
udført af MÆRSK TERRIER. Ankerhåndteringen blev udført på stort set samme måde,<br />
som <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var i færd med, da ulykken indtraf. Da ankerhåndteringen<br />
påbegyndtes, var der over 1000 meter ankerwire ude og dynamometeret på spilpulten viste<br />
ca. 30 metriske tons. Dynamometerets visning aftog til ca. 15 metriske tons, da der var ca.<br />
700 meter ankerwire ude. En repræsentant fra SAIBOS oplyste, at trækket i begyndelsen var<br />
højt, fordi wiren lå på havbunden.<br />
Da MÆRSK TERRIER kom nærmere CASTORO OTTO, ændrede ankerhåndteringsskibet<br />
kurs ved at bevæge sig agterover i en bue for at få ankerwiren længere fremefter i forhold til<br />
CASTORO OTTO. Dette skete på samme måde, som vidnerne har fortalt, at <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong> manøvrerede, da ulykken indtraf.<br />
Side 22
MÆRSK TERRIER under flytning af anker nr. 10.<br />
Manøvrering på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> i forbindelse med ankerhåndtering<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> havde to skruer, to ror og en thruster forude. Navigatøren havde et<br />
maskinhåndtag på hver side, når han sad i stolen agter på broen. Rorene blev styret med en<br />
tiller, der blev betjent af navigatøren med knæene.<br />
Når skibet var oppe i fart, havde thrusteren ingen effekt, og den har sandsynligvis ikke været<br />
anvendt, da ulykken indtraf.<br />
En tidligere skibsfører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har oplyst til Opklaringsenheden, at det var<br />
normalt, at man hev ankeret helt op til rullen agter. Hvis ankeret hænger 40 meter under<br />
rullen, som det sandsynligvis har været tilfældet ved forliset, er det sværere at manøvrere<br />
skibet agterover.<br />
En anden tidligere skibsfører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har oplyst, at det var normalt, at ankeret<br />
kun blev løftet nogle meter over havbunden under ankerhåndteringen, hvis vanddybden var<br />
lav som ved Nigeria.<br />
Ifølge informationer fra CASTORO OTTO var det ikke usædvanligt eller unormalt at<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> flyttede ankeret, mens det hang ca. 40 meter under rullen. Dette, at have<br />
ankeret hængende over havbunden, hvor der ikke er undervandshindringer, er normal<br />
praksis.<br />
En tidligere fører har forklaret, at når <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> manøvreredes agterover under<br />
ankerhåndtering, stod rorene normalt midtskibs. Der blev holdt lidt igen med maskinen,<br />
dvs. at den stod på ca. 1/3 kraft frem. Det var en balanceakt at holde skibet på kursen<br />
agterover. De to skruer, men også rorene blev brugt til at holde skibet på kursen agterover.<br />
Side 23
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> på værft i Las Palmas.<br />
Hvis der kom vand på agterdækket, var det normalt at give mere kraft frem på maskinerne<br />
og samtidigt at kalde CASTORO OTTO op på kanal 71 for at få dem til at stoppe med at<br />
hive. Der hang en VHF på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> lige ved stolen på agterbroen.<br />
Det var ikke praksis på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> at fire hurtigt ud på pennant wiren, hvis der kom<br />
vand på agterdækket.<br />
Når <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> manøvreredes og blev trukket agterover med stor fart kunne rorene<br />
ikke altid forblive i midtskibspositionen, men kunne blive presset til den ene eller anden<br />
side. Navigatøren måtte modvirke dette ved at betjene tilleren, der sad, så navigatøren<br />
kunne betjene den med knæene.<br />
En anden tidligere fører har forklaret, at når han skulle dreje skibet som i den aktuelle<br />
situation under ankerhåndtering, mens skibet manøvrerede og blev trukket agterover, skulle<br />
der gives styrbord ror, bagbord maskine skulle på bak og styrbord maskine skulle stå på<br />
langsom frem. Hvis der opstod en situation under et drej, mens skibet gik agterover, hvor<br />
dækket ved bagbord låring arbejdede sig ned i vandet, skulle man ikke køre frem på bagbord<br />
maskine, men stille håndtagene i neutral. Agterenden ville derved komme ud af vandet, hvis<br />
der var lukket vandtæt, og skibets agterende ville blive trukket mod CASTORO OTTO.<br />
Samme fører har oplyst, at et ankerhåndteringsskib kan manøvreres på flere måder, og at<br />
erfaring i manøvrering under ankerhåndtering er meget vigtig.<br />
Side 24
Agterbroen på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
Ankerhåndteringsspil, guidepins og hajkæber på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
Midtskibs agten for apteringen var slæbe- og ankerhåndteringsspillet placeret. Der var<br />
separate tromler på spillet til hhv. slæbewire og ankerhåndtering (pennant wire). Spillet<br />
kunne betjenes både fra broen og fra dækket.<br />
Der var quick release på den tromle på spillet, hvor slæbewiren sad. Quick release udløstes<br />
ved at aktivere en knap på broen.<br />
Der var ikke quick release på på den tromle på spillet, der anvendtes under ankerhåndtering<br />
til pennant wiren. Under ankerhåndteringen var tromlen til pennant wiren koblet ind. Når<br />
håndtaget til tromlen til pennant wiren blev stillet på neutral, gik bremsen automatisk på.<br />
Når man firede, tog det mindre end 5 sekunder, før bremsen på tromlen automatisk var helt<br />
løsnet. Der kunne fires meget hurtigt på tromlen.<br />
Et tidligere besætningsmedlem har oplyst, at der på et tidspunkt var problemer med<br />
betjeningen af spillet fra broen. Rederiet og en tidligere skibsfører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har<br />
bekræftet dette. Spillet blev repareret før værftsopholdet i Las Palmas.<br />
Side 25
En tidligere skibsfører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har oplyst, at det var praksis, at pennant wiren<br />
gik gennem hajkæberne i forbindelse med ankerhåndtering. På <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> blev<br />
guidepins ikke anvendt under ankerhåndtering. Hajkæberne holdt pennant wiren i position<br />
og fungerede som et klyds. Wiren kunne ikke hoppe ud af hajkæberne, men man kunne godt<br />
fire wiren ud gennem kæberne.<br />
Hajkæberne var hydrauliske og kunne kun betjenes fra broen, ikke fra dækket. Der var<br />
betjeningsknapper til at køre kæberne op af og ned i dækket, og der var knapper til at åbne<br />
og lukke kæberne, når de var oppe. Hajkæberne af fabrikatet Ulstein, var de originale fra<br />
nybygningstidspunktet.<br />
Når man sad i stolen på agterbroen, havde man overblik over spillet.<br />
En anden tidligere fører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har forklaret, at de normalt anvendte de<br />
hydrauliske guide pins i stedet for hajkæberne, når han var om bord.<br />
Overstyrmanden på MÆRSK TERRIER havde tidligere på eftermiddagen den dag ulykken<br />
skete set, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> slingrede noget i forbindelse med en ankerhåndtering, hvor<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> sejlede agterover. Ifølge overstyrmanden, som tidligere havde sejlet på<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, kan man ikke styre agterover, hvis hajkæberne ikke virker. Der<br />
foreligger dog ikke nogen oplysninger om, at der skulle have været problemer med<br />
hajkæberne på skibet.<br />
Samme type hajkæber, som på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
Ifølge overstyrmanden på MÆRSK TERRIER anvendes hajkæberne på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
til at holde wiren, når der under ankerhåndtering sejles agterover. På andre<br />
ankerhåndteringsskibe anvendes de hydrauliske ”guidepins” til at holde wiren i position.<br />
Side 26
Hajkæberne på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var indrettet således, at kæberne forblev låst, hvis<br />
hydraulikken svigtede.<br />
Hajkæberne blev overhalet ved sidste værftsophold i juni 2003.<br />
Vagttørn og procedurer under ankerhåndtering<br />
Der blev gået toskiftevagt på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, når skibet udførte ankerhåndtering, som<br />
følger: 00-06, 06-12, 12-18 og 18-24. Vagttørnen, som blev gået under ankerhåndtering, var<br />
slået op på broen og i messen.<br />
Normalt spisetid var17.30 for frivagten og 18.00 for den vagt, der lige var blevet afløst.<br />
Der var altid to besætningsmedlemmer på broen, to besætningsmedlemmer på dækket og et<br />
besætningsmedlem i maskinen under ankerhåndtering. En navigatør havde kommandoen på<br />
broen og manøvrerede skibet. Det andet besætningsmedlem på broen – en navigatør eller<br />
motormanden – skulle betjene ankerhåndteringsspillet.<br />
Skibsføreren og en styrmand var under ankerhåndtering på broen 06-12 og 18-24. En<br />
styrmand og motormanden var på broen 00-06 og 12-18. Det vides ikke hvem der var på<br />
broen på ulykkestidspunktet kl. 17.15. Rederiet og en tidligere skibsfører mener, at<br />
førstestyrmanden, der havde erfaring med ankerhåndtering, og motormanden har været på<br />
vagt 12-18, og at skibsføreren delte vagten med overstyrmanden, der var påmønstret få dage<br />
tidligere, og ikke havde erfaring med ankerhåndtering.<br />
En tidligere skibsfører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har oplyst, at der normalt var to<br />
besætningsmedlemmer på dækket under ankerhåndtering. Når de var færdige med deres<br />
arbejde med bøjen og ankeret, gik de væk fra arbejdsdækket, og ventede fremme på højde<br />
med spillet, indtil de igen havde opgaver på arbejdsdækket. Det var normal procedure, at de<br />
blev ude, dvs. at de ikke gik ind i apteringen, før ankerhåndteringen af det pågældende anker<br />
var helt afsluttet.<br />
Matroserne havde en bærbar radio med på dækket. Der var også et højtaleranlæg, som kunne<br />
høres på hele skibet, herunder på arbejdsdækket. En højtaler sad over spillet. Betjeningen af<br />
højtaleranlægget sad på broen.<br />
Matroserne var iført arbejdsveste (oppustelige redningsveste), sikkerhedshjelm og<br />
sikkerhedsstøvler, når de arbejdede på dækket under ankerhåndtering.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> havde bemandet maskinrum. Maskinchefen var på vagt i maskinen 06-12<br />
og 18-24. Første maskinmester var på vagt 00-06 og 12-18 og var derfor sandsynligvis på<br />
vagt på ulykkestidspunktet.<br />
En tidligere skibsfører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har oplyst, at under ankerhåndtering skulle de<br />
to luger på agterdækket være lukkede, dvs. lugen til styremaskinen og nødudgangen fra<br />
maskinrummet. Vandtætte døre skulle også være lukkede. Døre til apteringen skulle være<br />
lukkede under ankerhåndtering og var i øvrigt altid lukkede pga. aircondition.<br />
Der var en instruktionsbog om bord, der bl.a. indeholdt instruktion om ankerhåndtering.<br />
Side 27
Rederiet begyndte på med at udføre ankerhåndtering, da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> blev købt. Da<br />
rederiet ikke havde erfaring i ankerhåndtering, ansatte man en skibsfører, der havde mange<br />
års erfaring som skibsfører i ankerhåndteringsskibe. Det var samme skibsfører, der var om<br />
bord på ulykkestidspunktet.<br />
Da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> i september 2003 påbegyndte opgaven som ankerhåndteringsskib for<br />
CASTORO OTTO ved Nigeria, var skibsfører og overstyrmand fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> om<br />
bord på CASTORO OTTO for at blive orienteret om arbejdsopgaven. Det var desuden<br />
normalt, at skibsføreren jævnligt kom om bord på rørlægningsfartøjet for at få en briefing.<br />
Kommunikation i forbindelse med forliset<br />
Kommunikation mellem CASTORO OTTO og <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> i forbindelse med<br />
håndteringen af anker nr. 10 var følgende:<br />
Kllokken ca. 16.45: CASTORO OTTO bad <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> om at løfte anker nr. 10.<br />
Klokken ca. 17.05: <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> meddelte CASTORO OTTO, at ankeret var fri af<br />
havbunden.<br />
Klokken ca. 17.10: CASTORO OTTO meddelte <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, at de begyndte at hive<br />
på ankerwiren.<br />
Hverken overstyrmanden eller andre på CASTORO OTTO havde efterfølgende<br />
kommunikation med <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, og da ulykken indtraf, blev der fortsat hevet ind på<br />
ankerwiren.<br />
Overstyrmanden på CASTORO OTTO hørte ikke opkald fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> på VHF<br />
kanal 71, da ulykken indtraf. Overstyrmanden og spiloperatøren fik besked fra 3.<br />
styrmanden over en bærbar radio indstillet på kanal P1, om at de skulle stoppe med at hive,<br />
fordi <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var i vanskeligheder. Spiloperatøren stoppede straks indhivningen.<br />
Det er ikke muligt at fastslå, om opkaldet fra 3. styrmanden kom samtidigt eller ganske få<br />
sekunder efter opkaldet fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>. Ifølge informationerne om, hvad vidnerne så,<br />
da de hørte opkaldet fra enten <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> eller 3. styrmanden, må opkaldene være<br />
kommet næsten samtidigt.<br />
Officerer, spiloperatører og ingeniører på CASTORO OTTO er italienere og anvender<br />
italiensk som internt arbejdssprog om bord. Når der kommunikeres med<br />
ankerhåndteringsskibene, tales der engelsk.<br />
Radiooperatøren på CASTORO OTTO hørte, at der blev råbt ”stop pulling” fra <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong>, men han var ikke klar over, at der var ved at ske en ulykke, idet han regnede med,<br />
at det var normal kommunikation. Radiooperatøren er placeret et dæk under broen.<br />
Umiddelbart efter kl. 17.15 blev radiooperatøren og føreren på CASTORO OTTO orienteret<br />
om ulykken. Radiooperatøren lytter på VHF kanal 16 og 71 (dual watch).<br />
En af de ingeniører, som står for positionsberegningerne og er placeret ved deres udstyr i<br />
styrbord side af broen på CASTORO OTTO, hørte at der over radioen blev råbt ”stop<br />
pulling”. Han så derefter ud af vinduet, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> krængede til bagbord over<br />
mod CASTORO OTTO.<br />
Overstyrmanden og styrmanden på MÆRSK TERRIER havde ikke hørt nogen<br />
kommunikation mellem <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> og CASTORO OTTO, før de hørte, at der blev<br />
råbt ”stop pulling” på kanal 71.<br />
Side 28
Oplysninger om anker, bøje, pennant wire og brudsted på pennant wire.<br />
Ankeret vejer 20 tons. Ankerwiren vejer i vandet 20 kg pr. meter. Pennant wiren, der blev<br />
anvendt, var 180 meter i ubrudt tilstand. Der er 4 meter kæde mellem ankeret og pennant<br />
wiren.<br />
Anker nr. 10 blev bjærget den 20. oktober om aftenen – ca. et døgn efter ulykken. Længden<br />
af den del af den brudte pennant wire fra brudstedet til 4 meterkæden på ankeret, blev<br />
opmålt til 40 meter.<br />
På optagelserne fra en ROV (Remote Operated Vehicle) kan man se den brudte pennant<br />
wire, og det ser ud til, at pennant wiren er brudt ved hajkæberne. Dette betyder, at ankeret<br />
har hængt 40-50 meter under <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> under ankerhåndteringen.<br />
Ankergrejernes placering under ankerhåndtering.<br />
Pennant wiren går gennem et rør i bøjen. Da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> lå og malflød vertikalt med<br />
kun stævnen over havoverfladen kom bøjen op. På dette tidspunkt gik pennant wiren ikke<br />
længere gennem bøjen, hvilket betyder at pennant wiren må have været brudt.<br />
Side 29
Foto, der viser hvordan pennant wiren går gennem bøjen på agterdækket<br />
Ifølge den forrige skibsfører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> vejer ankerbøjerne ca. 1,5 tons.<br />
Navigation i forbindelse med rørlægningen<br />
På CASTORO OTTO anvendtes British Admiralty Chart no. 1860 til almindelig<br />
navigation. Til rørlægningsarbejdet blev anvendt særlige kort, hvori der anvendes UTM<br />
koordinater til at angive positioner.<br />
Skærmbilleder anvendt i forbindelse med navigation<br />
Side 30
Der var to ingeniører (surveyors) fra ingeniørfirmaet FUGRO på broen på CASTORO<br />
OTTO, da ulykken indtraf. FUGRO er et firma, der står for udregning af positioner.<br />
Ingeniørerne styrer positioneringen af CASTORO OTTO, så rørledningen bliver lagt<br />
korrekt. Dette indbefatter udregningerne af, hvor ankrene skal placeres. Dette lægges ind på<br />
et skærmbillede, som både overstyrmanden på CASTORO OTTO og navigatørerne på de to<br />
ankerhåndteringsskibe har til rådighed under arbejdet. Fra ankerhåndteringsskibene sendes<br />
signaler til systemet om position, kurs og fart, så skibenes bevægelser kan aflæses direkte på<br />
skærmbilledet, når skibene udfører ankerhåndtering.<br />
Det er overstyrmanden, som beslutter, hvilke ankre, der skal flyttes for at kunne manøvrere<br />
CASTORO OTTO som krævet for at holde stringeren over rørlægningspositioen. For at<br />
bestemme hvor meget et anker kan flyttes og havbundens egnethed med hensyn til mulige<br />
hindringer på havbunden, vil overstyrmanden holde tæt kontakt med ingeniørerne.<br />
Oplysninger om <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s fart agterover på ulykkestidspunktet<br />
Det vides ikke præcist, hvor lang tid der gik, fra man begyndte at hive på ankerwiren til<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kæntrede.<br />
Ingeniørerne om bord på CASTORO OTTO har efterfølgende kunne rekonstruere <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong>’s spor (track). Ifølge tidsintervallet på sporet, blev der hevet på ankerwiren i 198<br />
sekunder, dvs. 3 minutter og 18 sekunder, men ingeniøren, der har rekonstrueret sporet, er<br />
ikke sikker på, at tidsintervallet er korrekt. Han er derimod sikker på, at positionerne er<br />
korrekte. Ifølge ingeniørernes log, hvor tidspunkterne blev noteret manuelt, blev der hevet<br />
på ankerwiren fra kl. 17.14, og <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kæntrede kl. 17.18.<br />
I CASTORO OTTO’s logbog har overstyrmanden noteret, at de begyndte at hive på<br />
ankerwiren kl. 17.10, og at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kæntrede 17.15. På MÆRSK TERRIER blev<br />
det noteret, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kæntrede kl. 17.15.<br />
Ud fra oplysningerne må det antages, at der blev hevet på ankerwiren 4 til 5 minutter, før<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kæntrede.<br />
Fra ingeniørernes data har man <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s præcise spor, under indhivningen af<br />
ankerwiren, som kan ses på print nedenfor.<br />
Side 31
Print af spor (track) fra ingeniørerne på CASTORO OTTO<br />
Side 32
Print af track fra ingeniørerne på CASTORO OTTO. Den angivne fart, der er indsat på<br />
printet af ingeniørerne, er ifølge dem selv sandsynligvis sat for højt.<br />
Side 33
Distancen mellem <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> og CASTORO OTTO (bagbord låring) var 1228<br />
meter, da ankeret blev løftet. Distancen mellem <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> og CASTORO OTTO<br />
(hækken) var 611 meter, da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kæntrede. Dette giver en difference 617<br />
meter. Da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> bevægede sig agterover i en bue, mens der blev hevet på<br />
ankerwiren, er den sejlede distance lidt længere – i alt ca. 650 meter.<br />
Hvis man regner med, at der blev hevet på ankerwiren i 4 minutter, før <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
kæntrede, giver dette en gennemsnitsfart på ca. 5,3 knob agterover. Hvis man regner med, at<br />
der blev hevet på ankerwiren i 5 minutter, før <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kæntrede, giver dette en<br />
gennemsnitsfart på ca. 4,2 knob agterover.<br />
Informationerne fra ingeniørerne viser, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s fart agterover var ca. 1/3<br />
højere end gennemsnitsfarten, da skibet kæntrede. Der er derfor ikke urealistisk at antage, at<br />
STEWNS <strong>POWER</strong>’s fart agterover var mellem 6 og 8 knob, da skibet kæntrede.<br />
Medvirkende til at farten har været højere umiddelbart før kæntringen, kan have været, at<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> i stedet for manøvrere agterover lige mod CASTORO OTTO,<br />
manøvrerede agterover i en bue. Hvis der er blevet hevet med konstant hastighed<br />
på ankerspillet må <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s fart agterover være øget, efterhånden som kursen<br />
blev mere parallel med CASTORO OTTO’s.<br />
Indhivningshastighed på ankerspil nr. 10<br />
Måleren på instrumentpanelet til spil nr. 10 stod på 1260 meter wire, da de begyndte at hive<br />
på ankerwiren og 583 meter wire, da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kæntrede. Dette giver en difference<br />
på 677 meter. Hvis der blev hevet på ankerwiren i 4 minutter, blev der i gennemsnit hevet på<br />
wiren med 169 meter/minut. Hvis der blev hevet i 5 minutter, blev der i gennemsnit hevet på<br />
wiren med 135 meter/minut.<br />
Oplysninger om tidligere problemer for <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> på grund af for høj<br />
indhivningshastighed<br />
Ifølge føreren på MÆRSK TERRIER var der den 19. oktober – på ulykkesdagen – om<br />
formiddagen en situation mellem <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> og CASTORO OTTO. <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong> var ved at flytte et anker. <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kaldte CASTORO OTTO op og sagde<br />
at de havde problemer, fordi de trak for hurtigt på ankerwiren.<br />
På INSPECTOR lyttes der også på VHF kanal 71. Om lørdagen, dagen før ulykken, hørte<br />
føreren på INSPECTOR, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> bad CASTORO OTTO om ikke at trække så<br />
hårdt.<br />
Overstyrmanden på INSPECTOR havde flere gange ved tidligere ankerhåndteringer hørt<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> sige til CASTORO OTTO, at CASTORO OTTO ikke skulle trække så<br />
hårdt.<br />
En tidligere navigatør har oplyst, at han som styrmand på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> havde deltaget<br />
i et møde om bord på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, hvor det blev besluttet at påtale overfor<br />
CASTORO OTTO, at det nogle gange gik for hurtigt under ankerhåndtering. Han havde hørt<br />
den nu afdøde skibsfører påtale dette overfor CASTORO OTTO over VHF radioen.<br />
Side 34
Besætningen på CASTORO OTTO har ingen erindring om, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> flere<br />
gange før ulykken har anmodet dem om ikke at hive så hårdt (eller hurtigt) under indhivning<br />
af ankerwire.<br />
I referaterne fra sikkerhedsmøderne på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> er der ikke omtale af for hård<br />
/hurtig indhivning af ankerwire.<br />
8. Supplerende undersøgelser<br />
Oplysninger om brændstof, smøreolie, ballast- og ferskvand samt reservedele om bord på<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
CASTORO OTTO får hver dag oplysning om ankerhåndteringsskibenes beholdning af olie<br />
og vand.<br />
Den 18. oktober kl. 24 meddelte <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, at de om bord havde 10985 liter<br />
smøreolie, 336 M/T fuel oil og 36 tons ferskvand.<br />
En styrmand, der afmønstrede den 15. oktober, har oplyst, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> bunkrede 4-<br />
5 dage før han afmønstrede. De begyndte med at forbruge brændstof fra tank nr. 1.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> bruger 4-5 tons fuel oil i døgnet under ankerhåndtering.<br />
Styrmanden har endvidere oplyst, at de agterste ballasttanke var fyldt. Han er sikker på at<br />
tankene 24 styrbord og bagbord var fyldt, og han mener, at ballasttank 23 også var fyldt. De<br />
agterste ballasttanke var fyldt for at få hækrullen længere ned.<br />
På dækket i styrbord side var der placeret en reserveslæbewire, som vejede 20 tons.<br />
Reserveslæbewiren havde altid været om bord.<br />
En tidligere skibsfører har oplyst, at tank 8 og 9 altid var tomme. Han har også oplyst, at det<br />
var normalt, at der var ballast i de tre agterste tanke 23 og 24 styrbord og bagbord, når der<br />
var brugt brændstof fra de agterste tanke. Man fyldte ballast i disse tanke for at få rullen<br />
agter længere ned, hvorved det blev lettere at få bøjer og ankre om bord.<br />
Stabilitetsbog<br />
I forbindelse med indflagningen af <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> blev der udarbejdet en ny<br />
stabilitetsbog af NIELS MOSBERG ApS dateret 21. januar 2001. Stabilitetsbogen blev<br />
godkendt af klassifikationsselskabet.<br />
Stabilitetsberegningerne bygger på en letvægts og krængningsprøve gennemført i 1998, da<br />
skibet hed SEAWARD FOX.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s stabilitet den dag ulykken indtraf.<br />
Det vides ikke præcist, i hvilke tanke fuel oil og ballastvand var placeret. På baggrund af<br />
oplysningerne fra CASTORO OTTO om den mængde fuel oil, smøreolie og ferskvand der<br />
aftenen før var om bord på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, samt den afmønstrede styrmands oplysninger<br />
Side 35
om ballast og forbrug af fuel oil fra tank nr. 1, er den kondition udregnet, som skibet<br />
sandsynligvis var i den 19. oktober, før ankerhåndteringen blev påbegyndt. Kræfterne fra<br />
ankeret og wiren er derfor ikke indregnet i konditionen. Udregningen er foretaget af NIELS<br />
MOSBERG ApS.<br />
Udregningen bygger på følgende antagelser:<br />
F.O. tank aft. pos. 1 center - 53,20 tons (fuld tank 94,58 tons).<br />
F.O. tank aft. pos. 2 ps and 3 sb – næsten fulde, i alt 97,62 tons.<br />
F.O. DB. Tanks pos. 4 ps, pos. 5 sb and pos. 6 ps, pos. 7 sb all fulde, i alt 169.17 tons.<br />
F.O. wingtank aft sb+ps and forward sb+ps - tomme.<br />
F.O. storagetank sb+ps - tomme.<br />
F.O. serv.tank aft and sett. tank forward – i alt 11.98 tons.<br />
F.O. i alt 331.97 tons.<br />
Lub.oil – I alt 9.88 tons.<br />
W.B. tank pos. 23 aft center - tom.<br />
W.B. tank pos. 24 aft sb+ps - fulde, i alt 72,78 tons.<br />
W.B. topside sb+ps – tomme.<br />
W.B. DB forward sb+ps – tomme.<br />
W.B. forepeak – tom.<br />
F.W. tank sb+ps – 34,00 tons (fulde tanke 57,20 tons).<br />
Hydr. Oil sb+ps – 1,15 tons<br />
Crew, stores and prov. - 15 tons.<br />
Buoy on deck 2,00 tons.<br />
Pennant wire – 1,6 tons.<br />
Bilag 2 viser tankplaner for <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
Såfremt konditionen var som antaget ovenfor, ville trimmet være som følger:<br />
Draught at corresponding mark: For 3,85 meter, agter 5,38 meter, trim 1,53 meter agterover.<br />
Stabilitetskriterier ville være opfyldt som følger:<br />
Arealet under GZ-kurven op til 30° var 0,090 radianmeter – krav min. 0,055 radianmeter.<br />
Arealet under GZ-kurven op til 40° var 0,137 radianmeter – krav min. 0,090 radianmeter.<br />
Arealet under GZ-kurven mellem 30° og 40 ° var 0,047 radianmeter – krav 0,030<br />
radianmeter.<br />
Den maksimale stabilitetsarm GZm forekommer ved 39° - krav min 25°.<br />
Stabilitetsarmen GZ mellem 30° og 40° var 0,278 m - krav min. 0,20 m.<br />
Den tværskibs metacenterhøjde GMt var 0,721 m – krav 0,15 m.<br />
(No weathertight openings would be submerged at 40°).<br />
Side 36
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s GZ-kurve den dag skibet forliste.<br />
Oplysninger om agterligt trim<br />
Overstyrmanden på MÆRSK TERRIER så, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var trimmet meget<br />
agterover. Han har selv tidligere sejlet på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, og han mener, at skibet var<br />
trimmet usædvanligt meget agterover. 4-5 dage før ulykken så han, at dybgang for på<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var præcis 4,00 meter, og at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kun havde 0,30 meter<br />
fribord agter.<br />
Ifølge skibsføreren på MÆRSK TERRIER havde <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> et unormalt stort<br />
agterligt trim de sidste 3-4 dage før ulykken indtraf. Dybgang for på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var<br />
4,00 meter og fribordet agter var max 0,50 meter. Besætningen på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> havde<br />
ikke nævnt noget om det agterlige trim til besætningen på MÆRSK TERRIER, når de talte<br />
sammen over radioen.<br />
Føreren på INSPECTOR så lørdag den 18. oktober, at rullen agter på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var<br />
i vandoverfladen.<br />
Styremaskinen på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
Ifølge besætningen på CASTORO OTTO gav <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> den 19. oktober ved 9<br />
tiden besked om, at de havde problemer med styremaskinen. Fem minutter senere gav<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> besked om, at problemet var løst. Dette blev noteret i logbogen på<br />
CASTORO OTTO.<br />
Side 37
Føreren på MÆRSK TERRIER oplyste, at han kl. ca. 09.00 den 19. oktober havde hørt over<br />
radioen, at man på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> ville gå i styremaskinen for rutinemæssig inspektion.<br />
Føreren på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> havde sagt til føreren på MÆRSK TERRIER, at alt var i<br />
orden.<br />
Oplysninger om <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> – Indretning<br />
På <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var der vandstandsalarm i styremaskinerummet og maskinrummet.<br />
Ved spillet var der vandtætte døre til stores rummene i styrbord og bagbord side. Der var en<br />
gennemgang mellem storesrummene og maskincasingen, men der var ikke dør i denne<br />
gennemgang.<br />
Et tidligere besætningsmedlem på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har oplyst, at disse døre stod åbne, da<br />
han var om bord.<br />
Bag spillet i både styrbord og bagbord side kunne man gå 3-4 trin op, hvorfra der var<br />
indgang til aptering og i bagbord side dør til nedgang til maskinrum. Dørene til aptering var<br />
altid lukkede af hensyn til aircondition.<br />
Redningsmidler<br />
Der kom fire flåder op efter forliset. Alle flåder blæste op, som de skulle. <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong>’s EPIRB kom også op. Flåderne, EPIRB’en, redningskranse og redningsveste, der<br />
flød op, blev efterfølgende taget om bord på CASTORO OTTO.<br />
Syn<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> blev i forbindelse med indflagningen i 2001 synet af <strong>Søfartsstyrelsen</strong> og<br />
klassifikationsselskabet Lloyd’s Register of Shipping. <strong>Søfartsstyrelsen</strong>s syn omfattede bl.a.<br />
syn på arbejdsmiljømæssige forhold om bord.<br />
Klassifikationsselskabets sidste fire mellemliggende syn blev afsluttet 16. januar 2002, 3.<br />
juni 2002, 21. februar 2003 og 14. august 2003. Der var ingen udestående krav.<br />
Værftsophold<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var på værft og i dok i juni måned 2003 i Pas Lalmas, hvor skibet også<br />
blev synet af klassifikationsselskabet.<br />
Under værftopholdet blev bl.a. følgende opgaver udført:<br />
• Bottom and vertical sides – Cleaning, blasting and painting.<br />
• Pneumatic test to avoid space (trykprøvning af voidspace mellem styremaskine og<br />
brændolietanke).<br />
• Rudder pintles and tailshaft clearance recording (måling af skrueakselslør).<br />
• Seachests grid – inspection, clean, scrap, paint.<br />
• Cathodic protection.<br />
• Valves. Bottom sea suction valves inspection, grinding, new gaskets, new bolts and<br />
nuts (i alt 6 butter fly ventiler)<br />
• Strainer (søfilter udskiftet).<br />
• Deck. To crop and renewal bulwark stays on deck (lønningsstøtter udskiftet).<br />
Side 38
• Bottom. Renew steel plates – 1.090 kgs.<br />
• Nozzle port and starboard. Welding cracks (Revner i skruedysser).<br />
• Side fender. Repair.<br />
• TOW PINS – Support guide, hydraulic pins, Shark Jaw (fuldstændig overhaling af<br />
hajkæber og hydrauliske ”guidepins”).<br />
• Anchor Handling Winch (nye hydraulikmotorer).<br />
• Four liferafts. Check and issue certificates.<br />
• Echosounder. New one installed.<br />
• M.E. Turboblower rotor ?<br />
• Tailshaft and propeller-controlable pitch (en skrueaksel blev trukket)<br />
• Sterntube (eftersyn)<br />
• Propeller. Repair one propellerblade.<br />
• Rudder. Remove rudder blade and refit.<br />
• Main engine cooling sea water piping. New pipes.<br />
• Main switch board. Winch control system.<br />
• Fixed block.<br />
• Several works. Cleaning of all fuel tanks. Cleaning and coating of freshwater tanks.<br />
Steelrepair in water ballast tank (forepeak). Repair of stearing gear (Eftersyn af<br />
styremaskine samt udskiftning af bolt.<br />
Et tidligere dæksbesætningsmedlem har oplyst, at brændstoffet nogle gange blev forurenet<br />
af søvand.<br />
Rederiet har oplyst, at tankene på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var i ordentlig stand og godkendt af<br />
klassifikationsselskabet. Så vidt det vides har <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> ikke haft maskinstop på<br />
grund af søvand i brændstoffet. Tankene blev trykprøvet på værft i Tyrkiet i 2002. På værft i<br />
Las Palmas blev der konstateret en læk mellem den agterste tørtank og en brændstoftank.<br />
Dette blev repareret.<br />
En tidligere skibsfører har ikke kendskab til søvand i brændstoffet.<br />
Kvalitetsstyring og procedurer<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var ikke omfattet af regler om ISM, da skibet på byggetidspunktet blev<br />
målt til 499,44 brt. Rederiet er ISM certificeret, og man arbejdede på også at få <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong> certificeret. På <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var man begyndt at anvende dele af ISM<br />
systemet, men man rapporterede ikke til rederiet.<br />
I rederiets Safety Management System (SMS) findes bl.a. oplysninger om følgende:<br />
• Minimumskrav til skibsførere ansat i rederiet.<br />
• Instruktion til forhyringskontoret (crewing agency) om at sikre, at<br />
besætningsmedlemmer er kvalificerede, har relevante certifikater, har<br />
tilfredsstillende sundhedstilstand, tilstrækkelig erfaring iht. regler og har relevante<br />
kurser og uddannelse.<br />
• Instruktion til nye besætningsmedlemmer (familiarisation on board) –<br />
Sikkerhedslister for hhv. dæksbesætning, navigations- og maskinofficerer.<br />
Ankerhåndtering er ikke specifikt nævnt i rederiets Safety Management System,<br />
Rederiet har ikke nedskrevne procedurer om ankerhåndtering og lignende arbejder på<br />
rederikontoret. Sådanne procedurer fandtes udelukkende om bord.<br />
Side 39
Arbejdsmiljømanual med arbejdspladsvurderinger for <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> fandtes om bord.<br />
Dette bekræftes af <strong>Søfartsstyrelsen</strong>s syn på arbejdsmiljømæssige forhold om bord den 6.<br />
februar 2001. En tidligere fører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, som var med til at udarbejde<br />
skriftlige arbejdspladsvurderinger på skibet har oplyst, at der blev udarbejdet en særlig<br />
instruks om dæksarbejdet under ankerhåndtering.<br />
CASTORO OTTO er ISM certificeret. Der er ombord på CASTORO OTTO generelle<br />
procedurer for ankerhåndtering.<br />
Sikkerhedsmøder<br />
Der var blevet afholdt otte sikkerhedsmøder om bord på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> mellem 21.<br />
oktober 2001 og den 2. oktober 2003.<br />
Ved sikkerhedsmøderne blev følgende, der havde relation til ankerhåndtering, omtalt:<br />
21. oktober 2001: En arbejdsulykke, hvor en befaren matros havde brækket en finger, da han<br />
satte en krog på pennant wiren, mens der blev hevet ind på wiren fra broen. Årsagerne til<br />
ulykken blev drøftet. Skibsføreren indskærpede vigtigheden af god planlægning af arbejdet,<br />
instruktion samt at man skulle spørge igen, hvis man ikke havde forstået en forklaring.<br />
Risiko for wirebrud blev drøftet. Det blev indskærpet at man skulle stå udenfor ”cargo rail”,<br />
på broen skulle man søge at reducere trækket ved at fire og/eller manøvrere med maskinen<br />
og ingen måtte opholde sig på dæk under indhivning/udfiring af ankre. Forbedring af<br />
kommunikation under ankerhåndtering mellem bro og dæk samt mellem bro og maskine<br />
blev drøftet.<br />
9. februar 2002: Sikkerhed ved ankerhåndtering blev gennemgået af overstyrmanden, og han<br />
påpegede vigtigheden af at være forsigtig ved arbejdet på dæk og på broen. Skibsføreren<br />
erindrede om, at vandtætte døre skulle holdes lukkede under ankerhåndtering.<br />
Overstyrmanden påpegede, at instruktion af besætningsmedlemmerne stadig var afgørende<br />
for sikkerheden.<br />
17. april 2002: Ankerhåndtering blev omtalt af skibsføreren. Vigtigheden ved sikkert arbejde<br />
og færdsel på dækket blev indskærpet, da der var kommet nye besætningsmedlemmer om<br />
bord, som ikke tidligere havde arbejdet med denne type grej. God orden og surring af løst<br />
grej i forbindelse med ankerhåndtering blev drøftet. Det blev indskærpet, at vandtætte døre<br />
skulle holdes lukkede under operationer.<br />
30. september 2002: Sikkerhed ved ankerhåndtering blev gennemgået af skibsføreren. Der<br />
var enighed om, at sikkerheden var blevet bedre siden sidste møde. Kontrol af<br />
arbejdsredningsveste og vigtigheden af at give nye besætningsmedlemmer instruktion om<br />
ankerhåndtering blev drøftet. Det blev indskærpet at vandtætte døre skulle holdes lukkede<br />
under operationer.<br />
16. april 2003: Medlemmerne af sikkerhedsgruppen var tilfredse med sikkerheden på<br />
dækket, men alle var enige om, at der var behov for bedre kommunikation mellem dæk og<br />
bro.<br />
2. oktober 2003: Alle medlemmer var enige om, at sikkerheden ved arbejdet om bord<br />
generelt var god. To ting kunne forbedres. Det blev indskærpet, at alle som arbejdede på<br />
dækket til søs skulle have redningsvest på – også officererne, samt at VHF<br />
Side 40
kommunikationen mellem bro og dæk skulle forbedres under alle former for operationer.<br />
Udmønstringsperioden blev drøftet. Alle var enige om, at 12 måneders udmønstring ( for de<br />
udenlandske besætningsmedlemmer) var for meget, sikkerheden taget i betragtning. Dette<br />
gjaldt særligt i forbindelse med ankerhåndtering, men også generelt..<br />
Oplysninger fra undervandsoptagelserne (ROV – Remote operated vehicle)<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> lå på havbunden på kurs 230 grader.<br />
De øverste ca. 2-4 meter af havbunden bestod af mudder. Optagelserne viste, at de agterste<br />
5-6 meter af dækket på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> er dækket at et ca. 1 meter tykt lag mudder. Dette<br />
er sandsynligvis sket ved at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har ramt havbunden vertikalt med<br />
agterskibet først og derefter lagt sig på havbunden ”på ret køl”, hvorved agterdækket har<br />
”gravet” mudderet op. De fleste synlige skader på skibes lønning, skanseklædning og dæk er<br />
sandsynligvis opstået ved denne første kontakt med havbunden.<br />
Man kunne se pennant wiren fra spillet og agterover. Helt agter i bagbord side, hvor wiren<br />
kommer ud af mudderet, var wiren brudt.<br />
Hajkæberne kunne ikke ses på ROV optagelserne pga. mudderet.<br />
Ror og skruer kunne ikke ses, idet de var nede i mudderet.<br />
De hydrauliske ”guidepins”, som kunne køres op af dækket, var nede, idet toppen af den<br />
styrbord dog var ca. 5 cm over dæksniveau.<br />
Det så ikke ud til, at der var skader på hækrullen.<br />
Der var ikke synlige skrabemærker på oversiden af det rød/hvide ”cargo rail” i bagbord side.<br />
Pennant wiren har derfor sandsynligvis ikke på noget tidspunkt hængt over denne.<br />
Luge til styremaskinen var lukket, og vingemøtrikker var sat på. Lugen var næsten helt<br />
dækket af mudder.<br />
Nødudgangslugen til maskinrummet var klappet i, men den har tilsyneladende været åben,<br />
idet der er et sling i klemme mellem luge og karm. Vriderne på lugen stod tværskibs.<br />
Reserveslæbewiren, som var placeret på dækket i styrbord side var væk.<br />
Ankeret blev fundet den 19. oktober efter ulykken af INSPECTOR. Afstanden mellem<br />
stedet, hvor de fandt ankeret efter ulykken og bagbord låring på CASTORO OTTO (hvor<br />
ankerspil 10 er placeret) var ca. 600 meter.<br />
Afstanden mellem stedet, hvor de fandt ankeret, og vragpositionen var ca. 200 meter.<br />
Andre oplysninger<br />
En ingeniør på INSPECTOR havde i Point Noire den 3. eller 4. september 2003 overværet,<br />
at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> pludselig fik slagside, mens skibet lå langs kaj i havnen.<br />
Side 41
Styrmanden, der afmønstrede få dage før forliset, har oplyst, at de på det pågældende<br />
tidspunkt i Point Noire lastede nogle rør, som vejede 21 tons stykket. Det var disse rør, som<br />
fik skibet til at krænge under lastningen, men der var ingen problemer.<br />
9. Opklaringsenhedens bemærkninger<br />
Hændelsesforløbet kronologisk<br />
1.september 2003 påbegyndte <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> ny ankerhåndsteringsopgave for<br />
CASTORO OTTO ud for Nigerias kyst.<br />
15. oktober afløstes overstyrmanden, en befaren matros og kokken på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
18. oktober hørte skibsføreren på INSPECTOR på VHF kanal 71, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> bad<br />
CASTORO OTTO om ikke at trække så hårdt.<br />
19. oktober om formiddagen hørte skibsføreren på MÆRSK TERRIER, at <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong> kaldte CASTORO OTTO op, fordi denne hev for hurtigt ind på ankerwiren.<br />
19. oktober ca. kl. 16.45 gav CASTORO OTTO besked til <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> om, at anker<br />
nr. 10 skulle flyttes.<br />
• Klokken ca. 17.05 gav <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> besked til CASTORO OTTO om, at<br />
ankeret var fri af bunden.<br />
• Klokken ca. 17.10 begyndte CASTORO OTTO at hive på ankerwiren. <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong> fulgte med på en kurs agterover.<br />
• Ca. tre minutter senere påbegyndte <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> et drej, mens skibet fortsat<br />
blev manøvreret agterover og der fortsat blev hevet ind på ankerwiren, for at komme<br />
nærmere den linie ankerwiren skulle følge til den nye ankerposition.<br />
• Klokken ca. 17.15 krængede <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> til bagbord og tog vand på dækket i<br />
bagbord side agter.<br />
• Klokken ca. 17.15 hørtes over VHF kanal 71 ”Stop pulling, stop pulling, stop<br />
pulling….”<br />
• Klokken ca. 17.15 så 3. styrmanden på CASTORO OTTO, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
krængede bagbord over og fik et mere agterligt trim. Sort røg kom op af skorstenen.<br />
Han kaldte straks broen og oplyste at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> havde problemer.<br />
Spiloperatøren på CASTORO OTTO stoppede straks indhivningen. Overstyrmanden<br />
og spiloperatøren på CASTORO OTTO så derefter, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var<br />
krænget bagbord over og havde vand på dækket agter. Umiddelbart efter krængede<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> helt over og sank med agterskibet først.<br />
• Ca. et minut senere lå <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> vertikalt i vandet med kun stævnen over<br />
vandoverfladen.<br />
• Klokken ca. 17.19 var en gummibåd fra CASTORO OTTO fremme ved<br />
ulykkesstedet.<br />
• Klokken ca. 17.21 satte MÆRSK TERRIER en redningsbåd i vandet og deltog i<br />
eftersøgningen.<br />
• Klokken ca. 17.40 udsatte INSPECTOR skibets ROV ved det malflydende vrag.<br />
• Klokken ca. 17.46 sank <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>. Ingen af <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s<br />
besætningsmedlemmer blev fundet.<br />
Side 42
Faktorer der har eller kan have haft betydning for hændelsesforløbet<br />
Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s forlis skyldtes en række<br />
sammenfaldende årsager. En række af disse årsager er dokumenterede eller sandsynlige, når<br />
man tager informationerne i betragtning. Andre mulige årsager har ikke kunnet be- eller<br />
afkræftes. De omhandlede årsagssammenhænge er analyseret nedenfor.<br />
Procedurer for samarbejde om sikkerhed<br />
Både dagen før og tidligere på ulykkesdagen opstod der ifølge flere udsagn situationer, hvor<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> måtte bede CASTORO OTTO om at stoppe indhivningen af ankerwiren.<br />
Der havde også før været situationer, hvor dette skete.<br />
Efter de opståede situationer burde man både på CASTORO OTTO og på <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong> have erkendt, at der var et sikkerhedsmæssigt problem. Både føreren på <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong> og føreren på CASTORO OTTO have reageret i overensstemmelse med dette og<br />
have aftalt, hvad der skulle gøres for at undgå lignende situationer.<br />
Samarbejdet mellem <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> og CASTORO OTTO foregik bl.a. ved at<br />
skibsføreren og overstyrmanden fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var om bord på CASTORO OTTO<br />
for at blive orienteret om den nye arbejdsopgave, da arbejdet ved Nigeria blev påbegyndt.<br />
Opklaringsenheden kan konstatere, at dette ikke var tilstrækkeligt, da der flere gange før<br />
forliset opstod situationer som nævnt ovenfor.<br />
Efter Opklaringsenhedens opfattelse har ulykken vist, at der har været et behov for at aftale<br />
faste procedurer mellem <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> og CASTORO OTTO om, hvad der skulle<br />
gøres, hvis ankerhåndteringen gik for hurtigt, f.eks.:<br />
• at dette skulle betragtes som en near miss hændelse,<br />
• at det straks skulle rapporteres til skibsførerne på både CASTORO OTTO og<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>,<br />
• at de to skibsførere sammen skulle klarlægge hændelsen og aftale forholdsregler for<br />
at undgå gentagelser, inden ankerhåndteringen blev fortsat,<br />
• at det blev rapporteret til rederierne og<br />
• at der om nødvendigt blev fastsat eventuelle grænser for maksimal<br />
indhivningshastighed eller en maksimal fart på ankerhåndteringsskibet.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong><br />
Stabilitet og trim<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s stabilitet i den sandsynlige kondition, skibet havde umiddelbart før<br />
ankerhåndteringen blev påbegyndt, er blevet beregnet. Skibet opfyldte alle<br />
minimumsstabilitetskriterier.<br />
Den udregnede stabilitet er ikke den stabilitet, skibet havde i forlissituationen, idet den<br />
kraftpåvirkning, der kom fra ankeret og indhivningen på ankerwiren, ikke er indregnet.<br />
I det øjeblik, der kom vand på dækket og vandet trængte ned i maskinrummet, er <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong>’s stabilitet blevet forringet. Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at denne<br />
forringelse af stabiliteten har haft væsentlig betydning for, at skibet kæntrede.<br />
Side 43
Før ankerhåndteringen blev påbegyndt, havde <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> et fribord agter på ca. 50<br />
cm. Under ankerhåndteringen var fribordet endnu mindre på grund af vægten af ankeret og<br />
wiren samt indhivningen på wiren.<br />
Et lavt fribord agter gjorde det nemmere at tage bøjer og ankre på dæk. Det gav imidlertid<br />
også vandet lettere adgang til dækket, og i ulykkessituationen, hvor skibet gik agterover med<br />
høj fart, er vandet blevet skovlet op på dækket. Det har ikke været muligt at fastslå, om<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> havde et lavere fribord agter end normalt, men skibsføreren og<br />
overstyrmanden på MÆRSK TERRIER, der begge kendte <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, mener at<br />
skibet havde et meget lavt fribord agter.<br />
En tidligere skibsfører på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> har oplyst, at der blev fyldt ballast i de agterste<br />
ballast tanke, når der var blevet brugt brændstof fra de agterste brændstoftanke.<br />
Overstyrmanden, der afmønstrede har oplyst, at der den 15. oktober var ballast i de agterste<br />
ballasttanke, selvom der fortsat var en betydelig mængde brændstof i de agterste<br />
brændstoftanke.<br />
En anden tidligere skibsfører har oplyst, at det ved Nigeria var normalt med et lavt fribord<br />
agter, fordi vejret i området næsten altid var godt. Hvis skibet skulle arbejde i Nordsøen,<br />
ville man ikke trimme agterskibet så langt ned.<br />
Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> burde have haft større fribord<br />
agter, uanset at dette ville gøre arbejdet med bøjer vanskeligere.<br />
Luger og døre<br />
ROV optagelserne viser, at der var en strop i klemme mellem lugen og lugekarmen, der var<br />
nødudgangen fra maskinen. Uanset om lugen har stået åben eller om den vagthavende<br />
maskinmester, som normalt opholdt sig ved kontrolpanelet ikke langt fra nødudgangen i<br />
maskinrummet, har åbnet lugen for at komme ud, må det antages, at store vandmængder er<br />
trængt ned i maskinrummet ad denne vej. Når agterskibet sank så hurtigt som tilfældet var,<br />
er der sandsynligvis meget hurtigt trængt store vandmængder ind i skibet.<br />
På ROV optagelserne var det ikke muligt at se, om de vandtætte døre til storesrummene i<br />
styrbord og bagbord side var åbne. Fra storesrummene er der direkte adgang til<br />
maskincasingen. Et tidligere besætningsmedlem har oplyst, at disse døre stod åbne under<br />
ankerhåndtering, mens han var om bord.<br />
Af referaterne fra flere af sikkerhedsmøderne fremgår, at der blev gjort opmærksom på, at<br />
vandtætte døre skulle holdes lukkede under ankerhåndtering.<br />
Det kunne tyde på, at opmærksomheden på at holde luger og døre lukkede, har været nedsat<br />
på ulykkestidspunktet, muligvis på grund af det generelle gode vejr i området.<br />
I ankerhåndteringssituationer er det helt afgørende, at alle luger og vandtætte døre holdes<br />
lukket i tilfælde af, at der skulle komme vand på dækket.<br />
På baggrund af ROV optagelsen og i betragtning af, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> sank med<br />
agterskibet i løbet af kun ca. 1 minut, mener Opklaringsenheden, at nødudgangen til<br />
maskinrummet og muligvis også døre var åbne, da skibet sank.<br />
Side 44
Det burde have været sikret at luger og vandtætte døre var lukkede, før hver ankerhåndtering<br />
blev påbegyndt.<br />
Mulige tekniske fejl<br />
Udover at rorene utilsigtet kunne gå til den ene eller anden side, når skibet gik agterover,<br />
hvis navigatøren ikke modvirkede dette med tilleren, kan der være opstået en teknisk fejl på<br />
styremaskinen. Rorene kan have slået ud til den ene side, hvis styremaskinen i forbindelse<br />
med den store fart agterover, har fået en defekt - fx hvis en hydraulikslange er hoppet af.<br />
Opklaringsenheden har ingen oplysninger om, at dette skulle være sket, og det var ikke<br />
muligt på ROV optagelserne at se rorenes stilling.<br />
Opklaringsenheden har søgt klarlagt om stabiliteten kunne være blevet forringet på grund af<br />
tæring i tankskodder. Hvis olie eller ballastvand utilsigtet var løbet fra en fuld til en tom<br />
tank, ville stabiliteten forringes ved de opståede frie væskeoverflader. Det har ikke været<br />
muligt at be- eller afkræfte denne teori.<br />
Rullen med reserveslæbewiren kan i forbindelse med krængning til bagbord have revet sig<br />
løs og rullet til bagbord og agterover. Da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var på værft i Tyrkiet blev der<br />
lavet en ny wirerulle samt fundament og holder til denne. Wire med rulle vejede ca. 28 tons.<br />
På ROV optagelserne er rullen ikke længere på sin plads. Det er dog efter<br />
Opklaringsenhedens opfattelse mest sandsynligt, at rullen først har revet sig løs på efter<br />
skibet fik stor krængning eller senere.<br />
Hvis hajkæberne utilsigtet havde åbnet sig, så pennantwiren var kommet ud af kæberne og<br />
op på ”cargo rail” i bagbord side, ville det kunne give en farlig situation på grund af<br />
tværskibs træk. Opklaringsenheden finder det imidlertid usandsynligt, at hajkæben skulle<br />
have åbnet sig. Dels vil hajkæberne ikke åbne sig ved et eventuelt hydrauliksvigt og dels<br />
viste ROV optagelserne ingen mærker eller spor efter pennantwiren på det relativt nymalede<br />
”cargo rail”.<br />
Ankerhåndteringen ved forliset<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s manøvrer<br />
Der er ingen præcise informationer om, hvordan maskinerne, bovthrusteren og rorene blev<br />
anvendt om bord på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> under den sidste ankerhåndteringsmanøvre.<br />
Ifølge oplysninger fra tidligere besætningsmedlemmer og andre ankerhåndteringsfolk kan<br />
det være foregået på følgende måde:<br />
Der blev hovedsaligt manøvreret med de to maskiner. Rorene har i begyndelsen stået<br />
midtskibs. Thrusteren er ikke blevet anvendt efter indhivningen blev påbegyndt, da den er<br />
relativt lille og ikke har effekt, når skibet kommer op i fart.<br />
Efter nogle ankerhåndteringsfolks opfattelse er det vanskeligere at manøvrere et skib<br />
agterover, når ankeret hænger 40 meter nede. Det er efter deres opfattelse lettere at<br />
manøvrere skibet, hvis ankeret er hevet op til rullen. Ifølge de oplysninger<br />
Opklaringsenheden har fået, var det normal praksis kun at løfte ankeret godt fri af<br />
havbunden. Ankeret blev kun taget på dæk, hvis det skulle flyttes over en rørledning eller<br />
lignende.<br />
Samtidigt med at indhivningen blev påbegyndt, kan der været blevet bakket lidt med<br />
maskinerne for at få bevægelse i skibet, men umiddelbart herefter har maskinerne formentlig<br />
Side 45
stået på langsom frem, mens skibet er blevet trukket agterover ved indhivningen på<br />
ankerwiren.<br />
Man kan se på sporet (side 33) at farten agterover blev lavere umiddelbart før drejet blev<br />
påbegyndt. Sandsynligvis er der på dette tidspunkt blevet givet lidt mere frem på maskinerne<br />
på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> for at strække wiren, så den kom mest muligt fri af havbunden.<br />
Da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> skulle dreje ca. 3 minutter efter ankerhåndteringsmanøvren var<br />
påbegyndt, kan dette enten være sket ved at der blev taget omdrejninger fra bagbord<br />
maskine, eller at der blev bakket med bagbord maskine. En sådan manøvre sammen med<br />
indhivningen af ankerwiren fra CASTORO OTTO har bevirket øget fart agterover. Rorene<br />
kan have stået midtskibs eller der kan være blevet givet styrbord ror i forbindelse med<br />
drejet. At rorene i forbindelse med stor fart agterover kunne slå ud, hvis dette ikke blev<br />
modvirket af tilleren, kan have vanskeliggjort manøvreringen af skibet, og særligt hvis<br />
navigatøren ikke havde stor erfaring.<br />
Da der kom vand på dækket i bagbord side og skibet krængede, blev der sandsynligvis slået<br />
fuld kraft frem på maskinerne for at sejle skibet ud af vandet, hvilket er en almindelig fulgt<br />
praksis. Flere vidner så sort røg komme op af skorstenen på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, hvilket<br />
kunne indikere, at der blev kørt frem på maskinerne. En tidligere skibsfører på <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong> har oplyst, at det efter hans mening var bedre at stille maskinerne på stop, hvis der<br />
kom vand på dækket i forbindelse med et drej.<br />
Når et ankerhåndteringsskib bevæger sig agterover med lavt fribord agter og relativ høj<br />
hastighed vil skibet blive påvirket kraftigt af vand, der kommer på dækket. Vandet vil blive<br />
skovlet om bord med stor kraft i det øjeblik dækket kommer under vand. Når påvirkningen<br />
desuden sker i den ene side, som det var tilfældet ved ulykken, vil skibet krænge.<br />
Drejemanøvren betød, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> kom til at ligge næsten parallelt med<br />
CASTORO OTTO, da ulykken indtraf, hvorfor trækket i wiren har været fra hajkæben agter<br />
mod bagbord. Dette forhold har bidraget til, at skibet krængede og bagbord side af<br />
agterdækket kom under vand.<br />
Indhivningshastighed på CASTORO OTTO og <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s fart agterover<br />
Ifølge oplysningerne fra CASTORO OTTO blev der hevet hjem på ankerwiren med en jævn<br />
kraft på ca. 15 metriske tons. Der er ikke dokumentation for at der skulle være blevet hevet<br />
hjem med mere kraft end de ca.15 metriske tons, som var normalt.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> havde et pæletræk på ca. 100 tons. Erfarne ankerhåndteringsfolk har<br />
forklaret til Opklaringsenheden, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> til enhver tid kunne have stoppet<br />
spillet på CASTORO OTTO alene ved at sætte begge maskiner på fuld kraft frem, uanset<br />
om der på CASTORO OTTO blev hevet med væsentligt mere end de 15 tons, som er nævnt<br />
ovenfor.<br />
Det spor, som <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> fulgte fra ankerhåndteringen blev påbegyndt til ulykken<br />
indtraf, er bevaret. Tidsforløbet er dog ikke er kendt helt præcist.<br />
Sporet viser, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> påbegyndte et drej ca.1-2 minutter før kæntringen. Det<br />
kan fastslås, at farten agterover blev øget efter drejet var påbegyndt og indtil kæntringen<br />
indtraf. Tidsforløbet kendes ikke nøjagtigt, men det er ud fra de foreliggende oplysninger<br />
ikke urealistisk at antage, at farten var mellem 6 og 8 knob og måske endda højere, da skibet<br />
Side 46
kæntrede. Dette er en høj fart agterover for et skib beskæftiget med ankerhåndtering og<br />
særligt i forbindelse med et drej.<br />
Efter Opklaringsenhedens opfattelse var de direkte årsager til <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s høje fart<br />
agterover både, at der blev hevet for hurtigt ind på wiren på CASTORO OTTO og de<br />
manøvrer med maskinen, der blev foretaget på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> i forbindelse med drejet.<br />
Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at de indirekte årsager til den høje fart er en holdning<br />
blandt besætningerne på både rørlægningsfartøjet og ankerhåndteringsskibet om, at det skal<br />
gå hurtigt. At spare et par minutter i den fase af ankerhåndteringen, hvor skibet går agterover<br />
må imidlertid være af ringe betydning i relation til den øgede sikkerhedsmæssige kontrol<br />
over situationen.<br />
Kommunikation i ulykkesøjeblikket<br />
Da de på MÆRSK TERRIER hørte, at der fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> blev råbt ”stop pulling”<br />
løb 2. styrmanden hen til et vindue og så, at <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> krængede over. Der er derfor<br />
højst gået få sekunder, fra der blev råbt ”stop pulling” til skibet krængede bagbord over, hvis<br />
skibet ikke allerede krængede, da der blev råbt ”stop pulling”.<br />
3. styrmanden på CASTORO OTTO så <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> krænge til bagbord, hvilket han<br />
straks meddelte over en bærbar radio til broen. 3. styrmanden stod ude agter på CASTORO<br />
OTTO, hvor han havde frit udsyn til <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>. Overstyrmanden og spiloperatøren<br />
på broen på CASTORO OTTO hørte 3. styrmandens opkald og så derefter <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong> krænge og kort efter kæntre. Indhivningen blev stoppet straks, da 3. styrmanden<br />
kaldte op, dvs. da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> krængede, men før skibet kæntrede og lagde sig på<br />
siden.<br />
Overstyrmanden på CASTORO OTTO hørte ikke, at der fra <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> blev råbt<br />
”stop pulling”, men sammenholdt med oplysningerne fra MÆRSK TERRIER må det<br />
antages, at 3. styrmanden på CASTORO OTTO alarmerede broen om <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s<br />
krængning samtidigt med, at der blev råbt ”stop pulling” eller ganske få sekunder senere.<br />
En mulighed er, at overstyrmanden ikke hørte, at der blev råbt ”stop pulling”, fordi 3.<br />
styrmanden samtidigt kaldte op på den bærbare radio for at alarmere broen om <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong>’s krængning. Overstyrmanden bar den bærbare radio, mens VHF radioen, der var<br />
indstillet på kanal 71, var placeret nogle meter fra det sted han stod.<br />
Menneskelige faktorer<br />
Fatigue<br />
Hele besætningen på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> bortset fra kokken gik 2-skifte vagt.<br />
Ankerhåndteringen foregik døgnet rundt fra begyndelsen af september. Besætningen havde<br />
maksimalt 6 timer fri ad gangen i denne periode. Der var hele døgnet støj om bord i<br />
forbindelse med ankerhåndtering, hvor der blev manøvreret med maskinen, brugt<br />
bovthruster og taget bøjer på dæk.<br />
Manøvrering af et skib i forbindelse med ankerhåndtering er en meget krævende opgave, der<br />
hele tiden kræver deltagernes fulde opmærksomhed. Dette gælder ikke mindst med henblik<br />
på sikkerheden for de besætningsmedlemmer, der arbejder på dækket, men også ved selve<br />
manøvreringen af skibet.<br />
Side 47
Ifølge et referat fra sikkerhedsmøder afholdt på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, blev de lange<br />
udmønstringer for den udenlandske besætning drøftet, som værende et muligt<br />
sikkerhedsmæssigt problem bl.a. i forbindelse med ankerhåndtering.<br />
Der er Opklaringsenhedens opfattelse, at det ikke kan udelukkes, at opmærksomheden hos<br />
navigatøren eller andre besætningsmedlemmer ved forliset har været nedsat på grund af<br />
træthed/fatigue, men det er ikke muligt at fastslå dette.<br />
Bestemmelser om hviletid er fastsat i Bekendtgørelse nr. 515, af 28. juni 2002, om<br />
søfarendes hviletid mv. Såfremt besætningen har gået 2-skiftet vagt som beskrevet ovenfor,<br />
er hviletidsbestemmelserne blevet overholdt.<br />
CASTORO OTTO<br />
Overstyrmanden på CASTORO OTTO og spiloperatøren, der kørte spil nr. 10, havde lang<br />
erfaring med ankerhåndtering om bord på CASTORO OTTO.<br />
Også besætningen på CASTORO OTTO gik 2-skiftet vagt. Som på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> er<br />
det et krævende arbejde kontinuerligt at gennemføre ankerhåndteringer. Den pågældende<br />
dag var der gennemført 16 ankerhåndteringer alene med <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>. Dertil kommer<br />
de ankerhåndteringer, der blev udført af MÆRSK TERRIER. Det kan derfor heller ikke<br />
udelukkes på CASTORO OTTO, at opmærksomheden har været nedsat pga. træthed/fatigue.<br />
Besætningsmedlemmernes erfaring - Instruktion og oplæring i ankerhåndtering<br />
Skibsføreren, der var om bord på ulykkestidspunktet, havde lang erfaring med<br />
ankerhåndtering. Styrmanden havde sammenlagt syv måneders erfaring med<br />
ankerhåndtering. Overstyrmanden var imidlertid påmønstret fire dage før ulykken, og han<br />
havde ikke tidligere erfaring med ankerhåndtering. Den nye overstyrmand havde dog<br />
erfaring fra slæbebåde. Motormanden, der også var på broen som spiloperatør under<br />
ankerhåndtering, havde haft tre lange udmønstringsperioder på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
Der er ingen tvivl om, at manøvrering af et skib i forbindelse med ankerhåndtering er en<br />
særdeles krævende opgave, som stiller krav til navigatørens kunnen og erfaring.<br />
Der har ikke været muligt af fastslå, hvem der havde vagt på broen på ulykkestidspunktet ca.<br />
kl. 17.15. Skibsføreren var med stor sandsynlighed på vagt om formiddagen, idet han på<br />
dette tidspunkt talte med skibsføreren på MÆRSK TERRIER. Normalt ville overstyrmanden<br />
gå vagt sammen med motormanden på ulykkestidspunktet.<br />
Instruktionen til besætningen om ankerhåndtering foregik efter påmønstring. Arbejdet på<br />
dækket i forbindelse med ankerhåndtering var beskrevet i forbindelse med udarbejdelse af<br />
skriftlige arbejdspladsvurderinger. Der var ikke skrevne procedurer for, hvordan oplæringen<br />
i manøvreringen af skibet i forbindelse med ankerhåndtering skulle foregå.<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var ikke omfattet af regler om ISM certificering og rederiets ISM system.<br />
Rederiets ISM system, som var kendt om bord på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, indeholdt<br />
instruktioner om oplæring af nye besætningsmedlemmer i generel sikkerhed (familiarisation<br />
on board), men indeholdt ikke oplysninger specifikt om instruktion i ankerhåndtering.<br />
Om bord fandtes en arbejdsmiljømanual, der indeholdt arbejdspladsvurderinger bl.a. om<br />
ankerhåndtering, samt en bog om ankerhåndtering og bugsering. Der var ikke konkrete<br />
procedurer om oplæring af brovagten i ankerhåndtering om bord på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>.<br />
Side 48
Skibsføreren, der havde lang erfaring i ankerhåndtering og havde opstartet ankerhåndtering i<br />
rederiet, da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> blev købt, har efter al sandsynlighed påbegyndt oplæringen<br />
af overstyrmanden, da han påmønstrede den 15. oktober. Det vides ikke, hvor langt<br />
overstyrmanden var nået i denne oplæring, da ulykken indtraf.<br />
Rederiet sendte en overstyrmand, der var ny i rederiet, som havde erfaring med slæbebåde,<br />
men var uerfaren i ankerhåndtering om bord på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>, hvor arbejdsopgaverne,<br />
herunder manøvrering af skibet under ankerhåndtering, var krævende. Skibet var på dette<br />
tidspunkt i gang med en arbejdsopgave, hvor overstyrmanden straks måtte indgå som en del<br />
af vagtholdet.<br />
Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at rederiet skulle have sikret sig, at der om bord var<br />
tilstrækkelige ressourser og tid til at oplære overstyrmanden, inden han skulle indgå i den<br />
normale vagttørn.<br />
Det er Opklaringsenhedens opfattelse, at det er yderst vigtigt, at brovagten præcist ved, hvad<br />
der skal gøres, hvis der opstår en farlig situation. Dette kræver oplæring og erfaring.<br />
På <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var det ikke normal praksis at fire ud på pennant wiren, hvis der<br />
opstod en farlig situation. Det var muligt at fire ud på pennantwiren, så ankeret ville gå i<br />
bund, men det vides ikke, om besætningen i den aktuelle situation havde tid til at gøre dette.<br />
Efter Opklaringsenhedens opfattelse burde der have været procedurer for instruktion og<br />
oplæring af brovagten, bl.a. i at håndtere situationer med vand på dæk. F.eks. at det kunne<br />
have været en fast opgave for den person på broen der betjente spillene, at han skulle være<br />
parat til at fire ud på pennantwiren med høj hastighed efter ordre fra den vagthavende.<br />
Den øvrige besætning<br />
Den øvrige danske og filippinske besætning havde erfaring med ankerhåndtering, bortset fra<br />
en filippinsk befaren matros, der påmønstrede den 15. oktober. Der er ingen informationer<br />
om hans erfaring med ankerhåndtering.<br />
De to besætningsmedlemmer fra Congo indgik i ankerhåndteringsarbejdet på dækket. Deres<br />
stillingsbetegnelse og dato for helbredsundersøgelse fremgik ikke af hyrekontrakten /<br />
besætningsskemaet. Opklaringsenheden er ikke bekendt med, at de to<br />
besætningsmedlemmer fra Congo havde nogen maritim uddannelse, som var anerkendt af<br />
<strong>Søfartsstyrelsen</strong>. Ifølge en kontrakt mellem den søfarende og firmaet ”La Congolaise des<br />
Services” var de søfarende fundet helbredsmæssigt egnet som ”homme de pont” (bromand)<br />
iht. Congolesisk lovgivning. Dette anerkendes ikke af <strong>Søfartsstyrelsen</strong>. <strong>Søfartsstyrelsen</strong> har<br />
oplyst, at de to besætningsmedlemmer ved påmønstring skulle have instruktion i henhold til<br />
Bekendtgørelse nr. 772 om instruktion af nymønstrede søfarende, idet de ikke indgik i den<br />
besætning, der var krævet iht. besætningsfastsættelsen.<br />
Da disse to besætningsmedlemmer endvidere deltog i ankerhåndteringen på dækket skulle<br />
de ved tiltrædelse desuden have instruktion i dette arbejde i henhold til Teknisk forskrift om<br />
arbejdets udførelse, regel 5 og ovennævnte Bekendtgørelse nr. 772 om instruktion af<br />
nymønstrede søfarende. Det samme var gældende for de andre besætningsmedlemmer, der<br />
deltog i ankerhåndteringen. Dette kunne fx ske ved at følge rederiets ISM system<br />
(familiarisation on board) samt instruktion iht. arbejdsmanualen (APV) om ankerhåndtering.<br />
Der er ikke dokumentation for i hvilket omfang dette er sket.<br />
Side 49
Opklaringsenheden har fået oplyst, at besætningsmedlemmerne fra Congo normalt talte og<br />
forstod engelsk. Der er dog ingen præcise oplysninger om sprogkundskaberne hos de to<br />
congolesere, der var om bord på ulykkestidspunktet.<br />
Rederiet og skibsføreren har ansvar for at hyrekontrakten bliver rigtigt udfyldt og ansvar for<br />
at korrekt udfyldt besætningsskema bliver indsendt til <strong>Søfartsstyrelsen</strong>.<br />
<strong>Søfartsstyrelsen</strong> kontrollerer kun stikprøvevis om besætningsskemaet er korrekt udfyldt,<br />
f.eks. om stillingsbetegnelse og dato for helbredsundersøgelse udfyldt.<br />
Referater af sikkerhedsmøderne på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> indikerer, at man om bord har været<br />
fokuseret på, at arbejdet på agterdækket skulle foregå sikkert.<br />
Andre mulige omstændigheder<br />
Ankerwiren kan have fisket noget på havbunden, hvorved trækket og trækretningen<br />
momentant kan have ændret sig. Forundersøgelser udført af INSPECTOR før rørlægningen<br />
blev påbegyndt, samt sonarbilleder af havbunden efter ulykken, viser imidlertid ingen tegn<br />
på hindringer på havbunden.<br />
Redningsmidler og overlevelseschancer<br />
Der har været rejst spørgsmål om, hvorfor det ikke lykkedes for nogen af<br />
besætningsmedlemmerne at komme op til overfladen efter kæntringen. Det er<br />
Opklaringsenhedens opfattelse, at kæntringen var meget voldsom og gik meget hurtigt.<br />
Besætningsmedlemmerne har efter al sandsynlighed alle været inde i skibet og er blevet<br />
væltet omkuld. Dertil kommer, at alle øjenvidner har oplyst, at skibet sank meget hurtigt<br />
med agterskibet, så kun det forreste af stævnen var over overfladen. Dette skete på ca. 1<br />
minut.<br />
Der kom meget hurtigt både til ulykkesstedet. Redningsflåderne og skibets EPIRB kom til<br />
overfladen. Det var lyst, vejret var godt og der var kun ringe sø. Det er derfor<br />
Opklaringsenhedens klare opfattelse, at hvis nogen besætningsmedlemmer var kommet fri af<br />
vraget og til overfladen, var de blevet fundet.<br />
10. Konklusion<br />
<strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> forliste, da skibet i forbindelse med flytning af et anker manøvrerede<br />
agterover, samtidigt med at der blev hevet ind på ankerwiren på CASTORO OTTO. Skibet<br />
var i et drej med relativ høj fart agterover, da det krængede til bagbord og fik vand på<br />
dækket agter i bagbord side. Farten agterover bevirkede, at vandet oversvømmede dækket<br />
og forstærkede krængningen, så skibet meget hurtigt kæntrede. Vandet strømmede hurtigt<br />
ind i maskinrummet, så skibet mindre end et minut efter kæntringen lå med kun stævnen<br />
over vandoverfladen.<br />
Side 50
Efter Opklaringsenhedens opfattelse har følgende faktorer med stor sandsynlighed<br />
medvirket til kæntringen og forliset:<br />
• Hverken på <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> eller på CASTORO OTTO blev der taget initiativer<br />
til at sikre ankerhåndteringen, efter <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> både den foregående dag og<br />
samme dag havde gjort opmærksom på, at der blev hevet for hurtigt på ankerwiren.<br />
• Procedurer for samarbejde om sikkerhed mellem CASTORO OTTO og <strong>STEVNS</strong><br />
<strong>POWER</strong> var mangelfulde.<br />
• Drejemanøvren og trækket fra wiren, da <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var drejet og lå næsten<br />
parallelt med CASTORO OTTO, bidrog til at skibet krængede og fik vand på<br />
dækket.<br />
• <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s fart agterover var høj. Dette skyldes sandsynligvis dels høj<br />
indhivningshastighed på CASTORO OTTO, og dels <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s<br />
maskinmanøvrer i forbindelse med drejet.<br />
• <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> var trimmet meget agterover for at lette håndteringen af<br />
ankerbøjer. Trimmet agterover blev øget af kræfterne fra ankerwiren og ankeret.<br />
Dette medførte et lavt fribord agter, som gav vandet let adgang til dækket.<br />
• En åben luge og muligvis åbne vandtætte døre betød, at vandet trængte ned i<br />
maskinrummet. Agterskibet sank derfor meget hurtigt.<br />
• <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>’s stabilitet blev forringet, da skibet fik vand på dæk og vandet<br />
trængte ned i maskinrummet.<br />
Det har ikke været muligt at fastslå, om de følgende faktorer har haft indflydelse på<br />
hændelsesforløbet:<br />
• Manglende erfaring hos den navigatør, der manøvrerede <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong> på<br />
ulykkestidspunktet.<br />
• Svigt/fejl på styremaskinen, så rorene utilsigtet er gået til styrbord.<br />
• Et øjebliks uopmærksomhed hos den navigatør, der manøvrerede <strong>STEVNS</strong> <strong>POWER</strong>,<br />
på grund af træthed/fatigue.<br />
• Reservewiren på 28 tons kan have revet sig løs og derved bidraget til skibets<br />
krængning.<br />
• Ankerwiren kan have fisket en genstand på havbunden, hvorved trækretningen<br />
momentant er blevet ændret.<br />
11. Anbefalinger<br />
Opklaringsenheden anbefaler, at der for ankerhåndteringsskibe, udarbejdes skriftlige<br />
procedurer i forbindelse med ankerhåndtering:<br />
• Om samarbejde med det fartøj der skal arbejdes for.<br />
• Om forholdsregler ved nødsituationer under ankerhåndtering.<br />
• Om opfølgning på near miss og utilsigtede hændelser.<br />
• Om uddannelse og oplæring af navigatører og spiloperatører i ankerhåndtering.<br />
• Om kontrol af luger og vandtætte døre, før ankerhåndtering påbegyndes.<br />
Opklaringsenheden anbefaler, at der for rørlægningsfartøjer udarbejdes skriftlige procedurer<br />
i forbindelse med ankerhåndtering:<br />
Side 51
• Om samarbejde med det fartøj der udfører ankerhåndtering.<br />
• Om forholdsregler ved nødsituationer under ankerhåndtering.<br />
• Om opfølgning på near miss og utilsigtede hændelser.<br />
Opklaringsenheden har talt med en række søfolk, der er eller har været beskæftiget på<br />
ankerhåndteringsskibe, som arbejder for rørlægningsfartøjer. Der er tilsyneladende en kultur<br />
på både ankerhåndteringsskibe og rørlægningsfartøjer, der tilsiger at man arbejder hurtigt og<br />
effektivt, når der udføres ankerhåndtering. Rørledningen skal være lagt inden en bestemt<br />
dato, og på ankerhåndteringsskibet vil man også gerne have skibet chartret til næste opgave.<br />
Det er imidlertid helt klart, at de to eller tre minutter ekstra, det i den aktuelle situation ville<br />
have taget at udføre manøvren og hive ind på ankerwiren i et langsommere tempo, er<br />
fuldstændig uden betydning for det samlede tidsforløb. Alternativt kunne man have hevet<br />
mere længde ind på ankerwiren, hvorved ankerhåndteringsskibet kun skulle udføre et<br />
mindre drej, mens det gik agterover, for at få wiren til at ligge rigtigt.<br />
Opklaringsenheden skal derfor endelig anbefale alle rørlægningsfartøjer og<br />
ankerhåndteringsskibe, der arbejder for disse, at man bliver enige om, at de relativt korte<br />
faser under flytning af et anker, hvor der er en særlig risiko, foregår i et forsvarligt tempo.<br />
Lars Gerhard Nielsen<br />
Opklaringschef<br />
Side 52
Bilag 1 – Generalarrangement:<br />
12. Bilag<br />
Side 53
Side 54
Side 55
Bilag 2 – tankplaner:<br />
Side 56
Side 57